II. — AMIÊT DEVOLUTION

J'ai réservé une description spéciale pour un mode d'hypertrophie qui n'est pas très rare, au dire de M. Simpson1, je veux dire l'hypertrophie qui est due à l'arrêt de l'évolution rétrograde que suit naturellement l'utérus après l'accouchement.

Il y a une hypertrophie ou une transformation progressive, comme di-

F»g. 1*3 (\. Fig. lU (••). Fig. 145 (—).

sait fiurdach, pendantla grossesse; il y aune atrophie ou une transfor-

(•) Fibres de l'utérus en état de gestation.

('"; Infiltration graisseuse des fibres musculaires et résorptiou graduelle de leurs éléments, pendait la

période dévolution, c'est-a-d re du retour de l'état de gestation à l'état de vacuité de l'utérus. (*••) Retour des libres musculaires à la dimtniioo qu'elles présentent lorsque l'utérus est à l'état de

vacuité.

» Ouv.cit., p. 462.

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. 625

mation régressive après l'accouchement. J'ai dit que ces deux phénomènes sont très-importants à connaître pour l'interprétation des maladies utérines.

Le travail de l'évolution rétrograde de l'utérus, bien étudié notamment en Allemagne et en Angleterre, s'opère par une résorption graduelle des éléments hypertrophiés. Ce travail se décompose en deux autres: une première modification, l'infiltration graisseuse des fibres musculaires surajoutées ou grossies, ou plutôt la substitution de la graisse aux éléments mômes de la fibre musculaire, qui ramène cette fibre à une forme élémentaire plus favorable à son absorption et à sa disparition définitive; un second acte de décomposition, la résorption successive des fibres qui ont subi cette infiltration graisseuse, et le retour graduel de l'organe à sa composition histologique et à ses dimensions normales.

Ce travail de retour, qui est par conséquent à la fois un travail de régression, de résorption et de retrait, est désigné en Angleterre sous le nom d'irwolution. Il peut arriver qu'il pèche par défaut, subinvolution de M. Simpson, ou par excès, superinvolution du même auteur. Dans le premier cas, l'utérus reste en partie ce qu'il était pendant la grossesse ou après l'accouchement : or, dans les conditions de vacuité où il se trouve, cet état est une vraie hypertrophie. Dans le second cas l'organe dépasse les limites de la diminution normale de volume, il devient tout petit, il s'atrophie.

L'hypertrophie de l'utérus par défaut d'évolution rétrograde est une hypertrophie pathologique par sa permanence, mais résultant d'une hypertrophie purement physiologique par son origine.

Le docteur West 1 me paraît ne pas donner une idée très-juste de cette hypertrophie par défaut d'involution (déficient involutiori). Les éléments du tissu propre de l'utérus, dit-il, étant devenus gras et n'étant qu'incomplètement résorbés, ceux qui sont destinés à les remplacer devenant également gras, l'utérus ne se réduit pas de volume et reste impropre, par cette altération de texture, à la conception et à la grossesse. Or, c'est justement le contraire qui arrive. Les éléments de l'utérus ne subissent pas les modifications propres à en faciliter la résorption. Il n'y a pas altération de texture de l'utérus, mais persistance dans le nombre et le volume de ses éléments textulaires. Il n'y a pas de transformation adipeuse de la matrice; il y a hypertrophie de cet organe, CesW-dire excès de volume par excès dénutrition, ou plutôt par un défaut de résorption qui équivaut à un excès d'assimilation.

Nous ne savons rien des causes, proprement dites, qui arrêtent la transformation régressive, l'absorption et l'involution des parois utérines. Les circonstances occasionnelles les plus favorables à l'action de Ses causes essentielles sont : la fatigue éprouvée par l'utérus chez les

^vr. cit., p. 92.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

femmes qui se lèvent trop tôt après l'accouchement, les avortements répétés, la métrite,

Diagnostic. — Cette maladie n'est pas très-rare. M. Simpson en cite trois cas, et j'ai eu l'occasion d'en observer moi-même trois autres trèscaractérisés. On pourra la soupçonner, si, en l'absence des signes de l'inflammation, de la congestion, etc., la malade éprouve, depuis la naissance de son dernier enfant, des désordres de menstruation, une dispo-

sition à des règles excessives ou trop fréquentes, un sentiment de pesanteur ou de plénitude dans le bassin, en un mot la plupart des symptômes rationnels d'un fibroïde de l'utérus, tandis que l'examen direct démontre l'absence d'une tumeur distincte, une augmentation de volume de l'organe égale dans tous les sens et rappelant à peu près le volume de l'utérus au troisième mois delà conception, la pénétration du cathéter à 9 ou 10 centimètres de profondeur, ou au delà, etc. Le défaut dévolution peut être accompagné de flexion, de prolapsus, de congestion permanente ou d'inflammation chronique.

Du reste le diagnostic se déduira de la constatation des signes suivants.

(*) Utérus d'une femme morle immédiatement après l'accouchement. Celte figure montre le ruluaw que l'organe peut conserver lorsqu'il y a arrêt dans le travail dévolution.

£. rtBMQBCKCH. tÊ

Fig. 146 (•).

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. 627

Signes subjectifs. — Gêne anormale dans la partie inférieure de l'abdomen; sensation fréquente de pesanteur dans la région utérine, ou de douleur dans le rectum et de gêne dans les contractions de la vessie ; faiblesse allant jusqu'à l'endolorissement dans tout le bas-ventre, engourdissement inusité des membres inférieurs, etc. Les malades attribuent habituellement ces premières sensations inaccoutumées à l'affaiblissement qui suit les couches, et attendent patiemment qu'elles disparaissent. Mais quelques mois se passent, sans apporter de changement dans leur état ; elles commencent à être étonnées et désappointées de ne pas se trouver débarrassées. Après la lactation, si elles ont pu nourrir, elles s'étonnent que leurs mois ne viennent pas régulièrement, ou que la menstruation soitprofuse et douloureuse. Une leucorrhée plus ou moins abondante s'ajoute quelquefois aux symptômes précédents. Enfin les malades finissent par se trouver dans un mauvais état de santé, difficile à endurer. Les toniques et les sédatifs les soulagent et leur donnent l'espoir de se relever. Mais le soulagement est incomplet ; non-seulement il faut du temps pour arriver à la guérison, mais il faut encore un traitement spécial. On ne peut l'instituer qu'après avoir déterminé d'une manière précise la nature de la maladie par un examen direct.

Quelquefois on découvre cette forme d'hypertrophie utérine par défaut d'évolution rétrograde, deux ou trois semaines, ou deux ou trois mois après l'accouchement : c'est ce qu'on peut appeler l'état aigu ou subaigu de la maladie. Mais il arrive souvent dans la pratique, comme je viens de le dire, de n'être appelé que lorsque la maladie est chronique, c'est-à-dire, lorsque plusieurs mois ou plusieurs années se sont écoulés depuis la date de la dernière couche ou du dernier avortement quia laissé l'utérus dans un état de subinvolution. Le degré ou l'étendue de l'hypertrophie varie à l'infini dans les différents cas. Souvent il peut être mesuré par l'époque des relevailles, à laquelle sont survenus l'arrêt dans Tinvolution utérine et la manifestation plus ou moins complète de cet arrêt; car plus cette époque est rapprochée de l'accouchement, plus le volume de la matrice sera considérable. En général la gravité des symptômes est proportionnée aux dimensions de l'organe hypertrophié.

Signes objectifs. — La palpation abdominale fait reconnaître l'utérus s'élevant dans le bassin jusqu'au-dessus du détroit supérieur. On voit des exemples d'hypertrophie assez considérable pour que l'utérus dépasse le pubis même de plusieurs centimètres. Le toucher fait reconnaître l'augmentation de volume de la portion vaginale du col, et dans les cas où l'hypertrophie est générale, une augmentation de volume et de poids de la totalité de l'organe.

Cet examen local donne habituellement un résultat satisfaisant, lorsque la malade est placée sur le dos. Il est quelquefois préférable de la faire coucher sur le côté. Dans toutes les circonstances, il importe d'exa-

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

miner avec les deux mains à la fois, et de combiner la palpation avec le toucher : il n'est peut-être pas de maladie utérine dans laquelle cette association soît plus utile. Quelquefois les parois abdominales sont trop épaisses pour que la palpation puisse donner une sensation distincte; plus rarement une sensibilité trop vive rend la pression insupportable à la malade.

Quand on tient ainsi l'utérus entre les deux mains, entre l'indicateur de celle qui touche, et trois ou quatre doigts ou toute la face palmaire de celle qui palpe, on peut reconnaître non-seulement l'existence, mais encore le degré de l'hypertrophie.

Ce qui prouve que la tuméfaction de l'utérus n'est pas due à l'existence de fibroïdes interstitiels, c'est la régularité de la forme. En effet, il est bien possible que cette augmentation de volume tienne à la présence de fibroïdes croissant dans les couches sous-muqueuses de la paroi utérine et se projetant vers la cavité de la matrice. Pour être sûr qu'il n'en est pas ainsi, il faut pratiquer le cathétérisme. Au lieu de s'enfoncer seulement à 6 ou 7 centimètres , l'instrument pénètre jusqu'à 8 ou 10, et dans quelques cas, jusqu'à 12 et 14 centimètres. Je l'ai vu dernièrement pénétrer chez une maladeà 14 centimètres, chez une autre à 16 ou 17. D'autres fois, la longueur de l'utérus ne dépasse pas de plus de 1 ou 2 centimètres la longueur ordinaire. C'est entre cesextrémes qu'on trouve le plus grand nombre de cas dans la pratique. Lorsque l'hypertrophie utérine dépend d'un défaut de l'involution naturelle, après des couches ou un avortement, l'instrument glisse d'ordinaire et pénètre tout d'un coup avec beaucoup de facilité, car l'orifice et le canal utérin sont anormalement béants. Quand l'augmentation de volume est due à la présence d'une tumeur dans la cavité utérine, l'extrémité du cathéter .rencontre un obstacle immédiatement après avoir traversé le canal cervico-utérin, et dans ce cas, il faut conduire l'instrument avec une certaine adresse pour le faire pénétrer doucement jusqu'au fond de l'organe. En outre, lorsque le cathéter est complètement introduit, on peut s'en servir pour sentir la présence du corps qui fait saillie dans la cavité, tandis que dans le cas de simple hypertrophie, la convexité de la sonde peut tourner dans toutes les directions contre la paroi utérine. Simpson conseille môme d'élever avec le cathéter le fond de l'utérus vers la paroi abdominale, où la main qui pratique la palpation pourra déterminer plus aisément la cause réelle de l'agrandissement de l'organe. Mais cette manœuvre doit être faite avec une grande prudence.

Le poids de l'organe ou des adhérences inflammatoires peuvent contribuer à retenir l'utérus hypertrophié dans un état de rétroflexion ; il faut être averti de cette complication et, pour la reconnaître, tourner la concavité du cathéter en bas et en arrière. Quelquefois le poids de la tumeur peut incliner la matrice vers l'une ou l'autre des fosses iliaques et faire croire à une tumeur inflammatoire de l'ovaire ou à un abcès. Le cathétérisme éclaire aussitôt la question. Je m'ensuis souvent servi avec

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES

un grand succès de diagnostic dans dépareilles circonstances, et je lui accorde tout à fait l'importance que lui donne M. Simpson : ce praticien attribue même aux premières applications qu'il fit de cet instrument la découverte de ce genre d'hypertrophie.

Traitement. — Simpson conseille d'employer les antiphlogistiques locaux dans la forme aiguë de l'arrêt de l'évolution rétrograde, et assure que la résorption de l'organe reprend son cours. Mais il nous parait qu'il confond ici l'hypertrophie qui résulte du défaut d'évolution avec la cause même, inflammation ou autre, qui produit ce défaut d'évolution et qui suspend momentanément le retrait de l'organe; en effet, il ajoute que les traces d'inflammation sont vite éloignées par ces moyens et que leur éloignement est suivi d'un soulagement rapide.

Alors même, ajoute-t-il, que toute inflammation semble éteinte, et lorsqu'une parait en subsister que les résultats, on trouve souvent, sans savoir pourquoi, qu'un traitement antiphlogistiquc local a pour effet de déterminer la résorption de l'organe hypertrophié et d'en amener finalement le rétablissement dans l'état normal. En conséquence, si la malade n'est pas trop faible , on commence par l'application de dix ou douze sangsues sur la portion vaginale du col, ou au périnée, ou autour de l'anus. Mais dans ces cas et dans la forme plus chronique, on retire les mêmes effets de l'application des contre-irritants àla surface externe de l'abdomen ou du sacrum, tels que pommade stibiée, huile de croton, badigeonnage deux ou trois fois par jour avec la teinture d'iode; mais le moyen par excellence, le plus efficace pour exciter la résorption de l'utérus, est le vésicatoire ordinaire aux cantharides, spécialement dans la forme chronique de la maladie et lorsque la vessie n'est pas irritable. On peut appliquer une série de petits vésicatoires sur la partie inférieure de l'abdomen, ou badigeonner une série de petites places, une tous les deux ou trois jours, avec un liquide vésicant, jusqu'à ce que l'utérus commence à éprouver une diminution manifeste de volume. J'étends habituellement le liquide vésicant, dit M. Simpson, sur on linge de la dimension d'une pièce d'argent de cinq francs, et je place successivement tout autour d'autres vésicatoires du même diamètre, à des intervalles de trois ou quatre jours, jusqu'à ce que le vésicatoire central soit entouré par un anneau de cinq ou six autres vésicatoires.

En même temps qu'on excite l'absorption par l'application des contre-irritants sur la surface cutanée, il faut essayer de provoquer le même mouvement, en tenant la portion vaginale du col constamment immergée dans une pommade mercurielle, ou à l'iodure de plomb, au bromure de potassium ou autres remèdes semblables propres à stimuler la faculté de résorption. On peut introduire ou faire introduire par la malade, chaque soir et chaque matin, des pessaires médicamenteux composés avec ces substances.

Les topiques'ne sont pas suffisants: il faut recourir à l'administration

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

interne des remèdes fondants et désobstruants. Parmi ceux-ci, les plus efficaces sont l'iodure et le bromure de potassium. Simpson préfère de beaucoup le bromure : ce médicament a l'avantage de pouvoir être administré beaucoup plus longtemps sans amener le marasme, comme l'iodure ; il peut donc être donné en toute sûreté pendant une longue période de temps; il est à la fois tonique et le meilleur désobstruant peut-être de toute la pharmacopée ; il possède en outre la propriété d'être particulièrement sédatif des organes génitaux. On peut, dans ce cas, l'administrer à plus haute dose que d'habitude, de 25 à 50 centigrammes, trois fois par jour.

Quelquefois les malades atteintes de cette espèce d'hypertrophie sont dans un état d'anémie et de débilitation. Il ne faut pas hésiter à ajouter alors aux résolutifs du fer, du manganèse et tout autre métal tonique, seul ou en combinaison avec les remèdes les plus spécifiques, et à essayer par tous les moyens de l'hygiène et du régime de relever la santé générale des malades.

On trouve des cas si rebelles, que la résorption ne commence pas ou ne paraît faire aucun progrès. Dans ces cas, on peut suivre avec persévérance le traitement institué par M. Simpson, sans obtenir aucun changement appréciable. Si néanmoins l'on parvient alors, par quelque moyen, à produire dans l'utérus une disposition inverse, c'est-àdire une tendance à augmenter encore de volume, on peut espérer, dit M. Simpson, que cette hypertrophie temporaire sera suivie d'une résorption qui marchera sans interruption jusqu'à ce que l'organe soit réduit à ses dimensions normales. Or, observe judicieusement M. Simpson, on peut produire, pour quelque temps, un pareil accroissement de volume de l'utérus en tirant parti des tendances physiologiques de cet organe à grossir et à se développer lorsque quelque corps étranger vient à s'y loger. On sait comment il commence à s'accroître lorsqu'il est stimulé par la présence d'un œuf, d'une tumeur fibroïde ou d'un caillot de sang dans sa cavité, et comment il se développe de la même manière lorsqu'un corps étranger, tel qu'une tente d'épongeou une bougie intrautérine, y est introduit artificiellement.

Sur ces remarques, qui sont pleines de justesse parce qu'elles reposent sur une base physiologique vraie, M. Simpson élève tout une méthode particulière de traitement pour ces cas d'hypertrophie rebelle. En introduisant successivement une série de petites tentes d 'éponge dans l'intérieur de la matrice, ou en faisant porter à la malade, pendant quelque temps, un pessaire intra-utérin, on peut éveiller dans l'utérus une tendance et même un état d'hypertrophie, et en profitant ensuite activement et énergiquement de la tendance de l'organe à subir la substitution graisseuse moléculaire et l'évolution rétrograde, dès qu'on retire le stimulus artificiel, on peut arriver, par l'usage des divers résolutifs et désobstruants ci-dessus mentionnés, repos, contre-irritants et bromure, à déterminer une telle activité, un tel progrès dans la résorp-

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. 63

tion, que l'utérus se réduit enfin à ses dimensions naturelles. Je crois qu'on y joindrait avec avantage l'usage du seigle ergoté et de l'électricité. M. Simpson dit que, dans quelques cas rebelles, il a été obligé de répéter de temps en temps l'application de celte méthode de traitement par l'irritation et l'hypertrophie artificielle de l'organe, avant d'arriver à une guérison complète.