DÉPLACEMENTS LATÉRAUX ET ÉLÉVATION DE L'UTÉRUS

Il n'est pas impossible d'observer, comme Goupil *, dans des cas trèsrares, une élévation normale ou congénitale de l'utérus, dépendant probablement à la fois de la brièveté de ses ligaments utéro-lombaires ou suspenseurs, d'une longueur anormale du vagin, de la taille élevée de la malade, quelquefois même de son extrême embonpoint, en un mot d'un concours de circonstances qui rendent plus sensible qu'il ne l'est en réalité le déplacement de l'utérus vers le haut. Il n'est pas impossible d'observer de* légers déplacements latéraux, tenant pareillement à une disposition congénitale, comme ceux dont parle M. Cruveilhier* et que les recherches de B. Freund 4 ont confirmé devoir être attribués à la position médiane, ou latérale gauche, ou plus exceptionnellement latérale droite de l'intestin rectum, différences de situation qui peu-

1 Œuvres chirurgicales , 1. 1, p. 492. Paris, 1777 .

* Bernutz et Goupil, Clinique médicale sur les maladies des femmes, t. II, p. 614. Paris, 1862.

3 Anat. descript,, Splanchnologic, p. 471. Paris, 1865. . 4 Die Lugeentwick * ung der Beckenorgane, etc. Breslau, 1804.

CHANGEMENTS DE SITUATION

vent entraîner les déplacements latéraux de l'utérus en sens inverse.

Mais, dans la plupart des cas, l'élévation de l'utérus et ses déplacements latéraux sont symptomatiques d'une maladie siégeant dans cet organe ou en dehors.

Les déplacements latéraux ne peuvent guère être produits que par le développement d'une tumeur dans l'excavation pelvienne, soit d'une hématocèle rétro-utérine, soit d'un phlegmon, d'une pelvi-péritonite, d'un kyste multiloculaire ou de toute autre maladie de l'ovaire, d'une maladie de la vessie ou du rectum, d'une tumeur des os du bassin, etc. Il est rare qu'ils ne se compliquent pas d'une certaine déviation. Le diagnostic en est facile. Quant au traitement, comme ils ne constituent pas une maladie, mais qu'ils sont seulement un symptôme, il faut remonter toujours à la détermination de la maladie qui les a causés, car c'est à elle que doit s'adresser le traitement.'

L'élévation de la matrice peut être également causée par une hémalocèle, une tumeur pelvienne ou une maladie quelconque en dehors de l'organe. Mais, à l'inverse des déplacements latéraux, elle est causée le plus souvent par le développement de l'utérus lui-môme ou tout au moins de ses annexes. Cette ascension est quelquefois le symptôme d'un état purement physiologique tel que la grossesse. D'autres fois elle dépend de l'augmentation de volume que peut donner à l'utérus un état pathologique variable, tel qu'un polype, une hypertrophie, une môle, et surtout un corps fibreux. Dans tous ces cas, c'est par le fait môme de sa tuméfaction que l'utérus, ne pouvant plus ôtre contenu dans l'excavation pelvienne, s'élève peu à peu au-dessus du détroit supérieur. Un kyste volumineux de l'ovaire, surtout s'il existe des adhérences entre ce dernier organe et l'utérus, peut entraîner la matrice dans un mouvement d'ascension analogue. Des adhérences péritonéalcs survenues à la suite des couches, entre le fond de l'utérus et les parois abdominales ou pelviennes, peuvent produire le môme effet.

Gomme symptôme, l'élévation de l'utérus doit toujours appeler l'attention du médecin, et lui faire chercher dans cet organe ou en dehors la cause du déplacement.

Il est évident que l'élévation de la matrice entraîne, à son tour, comme . conséquences la distension et l'allongement du vagin, quelquefois l'effacement de la portion vaginale du col, un agrandissement plus ou moins considérable des cavités utérines, et d'autres symptômes qui diffèrent avec la cause qui a déterminé l'ascension de l'utérus.

Le traitement ne s'adresse jamais qu'à la cause d'où dépend le déplacement.

§ 3. — cnuTE de l'utérus.

Les mots abaissement, descente et chute ou précipitation expriment trois degrés du môme déplacement de la matrice, c'est-à-dire du déplace-

724 MALADIES UTÉRINES W PiETlCULIER.

ment de haut en bas, connu également sou* noms de prolapsus et de procidence,

V abaissement peut aller jusqu'au copt#ct de la portion vaginale di| col avec le plancher pcrinéal. La descente est caractérisée parla présence du museau de tanche à la vulve. La chute ou précipitation supposç la matrice hors du vagin , dépassant le détroit inférieur et inêipe la vulve, et pendant plus ou moins bas entre les cuisses.

Cette maladie offre évidemment des différences très-grandes de de* gr£s, de formes, de complications, dont plusieurs ont été mises ei* lumière tout récemment. P?rmi les travaux qui ont le plus contribué k 4émontrer le mode de production du prolapsus utérin et à le distinguer 4?s maladies qui peuvent le simuler ou le compliquer, il faut citer ceux de Boivin et Dugès 1 sur le rôle que joue le relâchement des ligaments utéro-sacrés, le mémoire de M. Huguier * sur l'allongement hypertn>phique du col, les expériences de M. Legendre 3 sur les phénomènes qui se passent lorsqu'on exerce des tractions sur l'utérus d'un cadavre de manière à l'entraîner en bas.

L'observation des faits pathologiques démontre que l'abaissement peut porter à la fois sijr le corps et sur le col, c'est-à-dire sur l'utérus entier, ou seulement sur le col, par suite de l'hypertrophie longitudinale de ce segment inférieur de l'utérus ; la chute du col, qui n'est alors qu'un symptôme d'une maladie toute différente de celles qui produisent la chute de la matrice entière, est d'ailleurs incomplète lorsque tf\ypertrophie n'atteint que la partie vaginale, ou complète lorsque l'hypertrophie s'empare de sa portion sus-vaginale ou des deux à la fois,

D'autre part, la chute de l'utérus peut être simple ou compliquée ; elle est simple lorsque le museau de tanche occupe le sommet de l'invagination vaginale, que l'utérus est dans un état normal et qu'il n'est accompagné d'aucun autre organe dans son déplacement; elle est compliquée lorsque les organes voisins sont malades ou déplacés, ou bien lorsque l'utérus lui-même offre une modification, physiologique ou pathologique, ajoutant quelque importance au fait du déplacement. Les principales complications dépendant des organes voisins, sont : la cystocèle, les calculs vésicaux, la rectocèle, les tumeurs hémorrhoïdaires, les hernies intestinales même, dans des points plus ou moins éloignés. Les principales complications provenant de l'utérus sont : la grossesse, l'hypertrophie et l'allongement, l'engorgement, la congestion, le ramollissement, l'inflammation, les excoriations, les ulcères, la leucorrhée, les polypes, les déviations, les flexions et le renversement.

Tels sont les éléments qui doivent servir de base aux diverses indications, lorsqu'il s'agit d'instituer le traitement du prolapsus utérin. Mais il importe au succès de ce traitement et surtout au diagnostic de la ma-

» Ouvr. cit., I, 84.

« Mémoire cité. Paris, 1859.

* De la dtute de f utérus. Thèse de concours, p. 104. Paria, 1800.

CHANGEMENTS DE SITUATION. 725

ladic, de préciser les altérations anatomo-pathologiques que le prolapsus entrain ; dans l'utérus et dans les parties voisines.

Dans rabaissement et ta descente que Ton peut réunir avec quelques auteurs sous le nom de chute incomplète, l'utérus est encore contenu dans le bassin, et la maladie peut Être difficile à différencier de la simple hypertrophie longitudinale du corps, d'autant plus qu'il peut certainement y avoir des allongements hypertrophiques de cet organe sans prolapsus.

Dans la précipitation ou chute complète, l'utérus se trouvant hors du bassin, un vide a dû se produire dans la région'qu'il occupait, et par conséquent au-dessus de la matrice déplacée se présente un cul-de-sac contenant les trompes, les ovaires et une ou plusieurs anses intestinales ; en avant et en arrière de cet organe, sont les prolongements des culs-dcsac péritonéaux vésico-utérin et recto-utérin; le bas-fond de la vessie adhérant au col de la matrice, se trouve nécessairement entraîné dans sa descente et formé tu-devant de la matrice, dans la partie antérieure de la tumeur, au-dessous du canal de l'urèthre, un diverticulum ou une cavité accessoire de la

cavité vésicule qui se trouve Fi, 153 fSH

ritosfjdani bien des cas, bilo-

t par suite de la présence du fond de l'utérus au niveau du détroit tir du bassin ; le rectum peut suivre le déplacement de la matrice en arrière, comme la vessie le suit en avant.

La surface de la tumeur n'est autre que la muqueuse vaginale renversée sur clle-mftmc pjirunc sorte de déplacement comparable à celui qu'éprouve parfois la muqueuse intestinale, notamment celle du récit, et qui est désignée sous le nom d'invagination ; cette invagination des degrés en rapport avec ceux de l'abaissement même delà ma- Un ;* f.n-ul commencer par la partie supérieure, et c'est ce qui ari h plm wjuvent lorsque le déplacement porte de prime abord sur du défaut de ses ligaments suspenscurs; mais elle " aussi par la portion inférieure du vagin, lorsqu'elle se ndaïAibent du prolapsus utérin ou concurremment avec 4e la lazilé de la muqueuse vaginale, du relâchement de narties voisines, du défaut de résistance du plan-

eipitittoa dt rotéraf.

cher périnéal, etc. Lorsque la chute de la matrice est complète, l'invagination de la muqueuse vaginale Test aussi, et toute cette membrane est devenue extérieure, convexe, distendue par les organes précipités avec elle et auxquels elle forme une enveloppe commune. Les phénomènes qui se passent dans l'accomplissement de cet acte morbide sont donc comparables, à certains égards, à ceux qui se produisent dans les cas d'invagination ou de chute du rectum.

La cystocèle et la rectocèle, comme l'invagination vaginale, nonseulement compliquent souvent la chute de l'utérus, mais souvent aussi la précèdent. La tumeur en acquiert plus de volume ; le défaut de résistance du plancher périnéal, indiqué par l'apparition prématurée de ces complications, est une condition défavorable au traitement. Enfin, la présence dans la tumeur des culs-de-sac péritonéaux, situés en avant et en arrière de l'utérus, en est d'autant plus certaine et doit être prise en grande considération dans les cas où l'évidement du col, l'excision d'une portion de la tumeur ou la cautérisation du vagin paraîtraient indiqués.

Au centre de la tumeur se trouve le col utérin, présentant des aspects différents suivant qu'il est sain ou qu'il est le siège de quelques-unes des altérations que j'ai énumérées ci-dessus. Quelquefois il est trèsrétréci ; d'autres fois, sans être atteint d'aucun autre état pathologique, il se trouve affecté lui-même d'une sorte de renversement qui déplisse et expose au dehors une portion de la cavité cervicale, comme si l'invagination commencée sur la muqueuse vaginale se continuait peu à peu sur les parois utérines et en opérait le renversement1. Du reste je dirai, en parlant de l'inversion de la matrice, que cette inversion du col utérin peut se rencontrer quelquefois sans prolapsus ni abaissement de l'organe et même sans disposition apparente au renversement utérin proprement dit.

Les ligaments suspenseurs de l'utérus sont peut-être de tous les organes du système utérin ceux qui éprouvent les altérations les plus profondes. Ces ligaments, c'est-à-dire les fibres utéro-sacrées et utérolombaires recouvertes par les plis de Douglas, sont quelquefois rompus, plus souvent complètement relâchés, ne laissant apercevoir d'euxmêmes, comme vestiges, que quelques replis s'étalant en éventail dans l'excavation sacro-iliaque et se plissant lorsque l'utérus est reporté dans sa situation normale. Les ligaments larges peuvent être plissés, retenus par des brides, éprouvant les effets du déplacement, mais n'ayant pas contribué à le produire. Les ligaments ronds y prennent encore moins de part, n'ayant éprouvé aucune modification ni perdu leurs flexuosités ordinaires.

La vulve est très-distendue, sa commissure postérieure effacée, le périnée ou la cloison vulvo-rectale très-amincie.

1 Scanzoni, ouvr. cit., p. 105. — Jobert, Union m*!., 1858. — Le Gendre ouvr. cité, p. 64. — Dugès et Boivin, Atlas, pl. IX. flg. 8.

CHANGEMENTS DE SITUATION

La chute de la matrice tient donc moins à la matrice elle-même qu'aux organes qui la soutiennent et à ceux qui la maintiennent ou la retiennent dans sa situation. On peut dire d'elle comme de tous les déplacements, qu'elle est moins une maladie qu'un symptôme, symptôme de maladie ou de traumatisme des ligaments suspenseurs, symptôme d'un état pathologique des organes voisins, du plancher périnéal, de l'ouverlure vulvaire, etc. Aussi n'a-t-elle lieu généralement que sur des femmes à chairs flasques, après de nombreux accouchements, des déchirures périnéales ou des ruptures accidentelles des ligaments utérolombaires; il n'est pas rare de rencontrer, chez les malades qui en sontatteintes, des déplacements du même genre, attribuables aux mêmes dispositions fâcheuses de l'organisme. Telle est la coïncidence chez la même malade de la chute de l'utérus avec des hernies ; je connais notamment une dame qui se trouve atteinte simultanément de deux hernies inguinales, d'une hernie ombilicale, et d'un prolapsus utérin. Pourtant le prolapsus, du moins l'abaissement et la descente, peuvent être observés chez des jeunes filles *, soit par l'effet d'une disposition congénitale, d'une laxité originelle des ligaments, soit par l'effet d'une rupture brusque des ligaments utéro-lombaires ou du périnée dans une chute ou par un effort violent. De Graaf, Saviard, Mauriceau, Chopart et plusieurs auteurs récents en ont rapporté des exemples.

La largeur du bassin, l'amplitude et le relâchement du vagin disposent à la chute de l'utérus, de même que les tumeurs et l'augmentation de poids de la[matrice ; mais ces conditions physiologiques ou pathologiques ne suffisent pas pour la produire. Il faut qu'il y ait rupture ou relâchement des ligaments suspenseurs. La résistance de ces ligaments est le véritable obstacle à l'abaissement de l'utérus, la résistance du plancher périnéal et des parties voisines n'est qu'un obstacle secondaire à l'entier accomplissement de sa précipitation. De là l'impossibilité de rétablir la résistance des ligaments lombaires et par conséquent de guérir radicalement une femme atteinte de chute de matrice; de là la possibilité d'une simple cure palliative en rétablissant les résistances vaginale, vulvaire, pcrinéale, ou en y suppléant artificiellement.

Quant aux causes qui ont produit le déplacement, il ne faut pas songer à les atteindre ; ou bien elles ont cessé depuis longtemps, sans que l'effet en soit moins persistant, ou bien la nature et la persistance de ces causes déûent presque tous nos moyens d'action. Elles ne peuvent en effet se rapporter qu'à deux ordres, suivant que la maladie s'est produite brusquement ou avec lenteur. Dans le premier cas, une chute, un effort violent ont rompu les ligaments utéro-sacrés, soit par l'excès de la tension que l'utérus trop lourd a exercée sur eux, soit par l'énergie même delà contraction musculaire déployée dans cette occasion. Dans le second cas, la persistance d'action du poids de la matrice, la répé-

1 FI. Churchill, Diseases of Women, p. 431. Dublin, 186*. — Al. Monro, Edimb. méd. Essoys, IH, 282. — Nonat, ouvr. cité, p. 444. — Scanzoni, ouvr. cité, p. 111.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

tition des efforts produits par la constipation ou par telle autre action qui nécessite la position accroupie, la continuité de pression exercée sur les organes abdominaux et tendant à abaisser l'utérus (action en apparence légère, mais dont la persistance lente et continue accroît singulièrement la valeur) relâchent peu à peu les ligaments lombaires, y ôtent tout ressort, en augmentent la longueur, agissent dans le même sens sur la résistance périnéale et produisent aussi sûrement le déplacement irrémédiable de l'organe.

Les expériences de MM. Le Gendre 1 et Bastien permettent même de donner approximativement la mesure de la force qui est nécessaire pour produire l'abaissement et la chute de l'utérus et pour annihiler ou détruire la résistance de ses attaches. Avec une force de 20 à 25 kilogrammes ils ont pu amener le col utérin à la vulve. L'expérience de tous les jours prouve que l'on peut obtenir ce résultat par une distension des ligaments suspenseurs, sans qu'il en résulte une élongation permanente et encore moins une rupture de ces organes, puisque après les opérations de fistule vaginale, d'excision de polype, d'ablation de corps fibreux qui motivent cet abaissement du corps, on voit l'utérus abandonné à lui-même reprendre peu à peu sa position normale et la conserver indéfiniment. En appliquant à la traction exercée sur l'utérus une force de 50 kilogrammes, on oblige cet organe à dépasser la vulve et l'on produit le prolapsus. Agit-on lentement, on arrive au même résultat avec moins de force.

Diagnostic. — Signes subjectifs. — Lorsque la maladie ne s'est pas produite subitement, les malades ont éprouvé, avant l'apparition d'une tumeur à la vulve, des symptômes qui ont attiré leur attention : gêne, pesanteur, tiraillement dans les lombes, douleurs abdominales s'irradiant quelquefois du Côté des aines, embarras, pesanteur dans l'excavation pelvienne, quelquefois ténesme vaginal, envie fréquente d'uriner et d'aller à la garde-robe, ténesme vésical et rectal, augmentation de tous ces symptômes à l'époque menstruelle, éréthisme nerveux, troubles digestifs : tels sont les symptômes qui frappent d'abord leur attention.

La tumeur se montre-t-elle à la vulve, les symptômes précédents persistent, mais avec une diminution notable pendant que les malades sont en repos, et surtout couchées, et une augmentation non moins sensible lorsqu'elles sont debout depuis longtemps, qu'elles font des efforts ou qu'elles soulèvent des fardeaux. Un phénomène persistant, sur lequel MM. Cazalis et Le Gendre 2 ont justement attiré l'attention, c'est le ténesme vaginal, ou cette excitation à pousser, à expulser la tumeur, déterminée par la congestion chronique et par les douleurs vagues et sourdes qu'elle provoque dans la profondeur du bassin, comme il arrive

1 Ouvr. cité, p. 10».

* Le Gendre, ouvr. cité, p. 71.

CHANGEMENTS DE SITUATION

poor les tumeurs hémorroïdaires, épreintes qui ne sont peut-être pas sans influence sur la chute de la muqueuse vaginale. La tumeur ellemême n'est pas douloureuse, au moins dans la plupart des cas, et lors* qu'elle existe depuis un certain temps, l'action de l'air extérieur la rend souvent à peu près insensible.

■ Chez les femmes encore réglées il peut y avoir des arrêts et des irrégularités de menstruation, d'autres fois au contraire une augmentation et une prolongation de I'hémorrhagie ; la tumeur, facilement réductible pendant l'intermenstruation, peut devenir irréductible et subir on étranglement à l'époque menstruelle, comme M. Linas1 en a observé un exemple. La congestion entretenue dans l'utérus par sa déclivité ne détermine pas seulement des douleurs et des épreintes dans l'organe; mais elle en augmente le poids et le volume, en détermine l'hypertro* phie et tend à perpétuer le déplacement, quelquefois même elle amène des hémorrhagies passives, une hypersécrétion muqueuse et une véritable leucorrhée utérine, sans compter les altérations possibles des annexes.

Il ne faudrait pourtant pas croire que les rapports sexuels soient im* possibles à moins de l'irréductibilité de la tumeur ; l'intromission du pénis peut se faire, lorsque le décubitus dorsal a permis à la malade de refouler l'utérus dans l'excavation pelvienne : aussi n'est-il pas rare de voir des femmes, atteintes d'abaissement ou de descente de la matrice, devenir grosses et, par suite de l'ascension de l'utérus au-dessus de l'excavation pelvienne à partir du troisième mois, être momentanément délivrées de leur maladie, et même n'est-il pas impossible de voir la gestation s'opérer dans une matrice en prplapsus complet, que la malade est obligée de porter et de soutenir entre ses cuisses, pendant toute sa grossesse, jusqu'au moment où les seules contractions de cet organe accomplissent la partnrition. Des exemples en ont été rapportés par Wagner, Ghopart, M. Nonat *, etc.

Le ténesme vésical et la difficulté de la miction tiennent à la fois à la formation du diverticulum de la vessie et à la déviation du canal de l'urètbre qui, au lieu de se diriger vers le pubis, se porte en bas, vers le bas-fond de la vessie, entraîné par l'utérus : il en résulte que les malades, pour vider leur vessie, se livrent, dans la position accroupie si favorable au prolapsus, à des efforts aussi préjudiciables à leur état qu'infructueux pour la miction et se voient souvent obligées de se pencher en avant et de comprimer la cystocèle, pour déterminer une évacuation à peu près complète de l'urine. Ce liquide ne pouvant être poussé à une certaine distance par les raisons que je viens d'indiquer, coule sur la tumeur, irrite la muqueuse vaginale ét l'ulcère souvent sur plusieurs points et dans une étendue considérable , jusqu'à y produire même la gangrène et à causer une fistule vésico-vaginale 8. Enfin

1 Nonat, ouvr. cité, p. 448.

• Ouvr. cité, p. 4SI.

* Scanxoni, ouvr. cité, p. 108.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

la muqueuse vaginale peut devenir elle-même le siège d'une sécrétion mucoso-purulente et d'une concrétion des dépôts urineux qui donnent naissance à l'accumulation, surtout dans son diverticulum vaginal, d'un nombre plus ou moins considérable de calculs vësicaux f.

Du côté du rectum, comme du côté de la vessie, il y a douleurs, ténesme, épreintes, défécation difficile, constipation opiniâtre, inflammation et ulcération de la muqueuse par le contact des matières stercorales *, et dans le cas de rectocèle, accumulation dans le diverticulum intestinal des fèces que les malades sont obligées de repousser en refoulant la tumeur, pour qu'elles puissent sortir par l'anus.

Signes objectifs. — L'exploration directe parle toucher et par la vue en apprennent suffisamment pour rendre le diagnostic facile.

Le premier symptôme dont il est aisé de constater l'existence, c'est la présence d'une tumeur à la vulve ou en dehors d'elle. Cette tumeur piriforme, dirigée vers le sol, entourée à sa base des replis de la muqueuse vaginale, tient les grandes lèvres écartées ; la surface en est rouge ou rosée, sèche, lisse, quelquefois excoriée ; le sommet, conique ou légèrement renflé, présente un sillon transversal, orifice utérin, d'où suinte quelquefois du mucus ; la base semble parfois pédiculée par la constriction de l'anneau vulvaire; au-devant d'elle peut se découvrir le méat urinairc ; derrière elle, le périnée refoulé devient saillant et diminue dans son diamètre antéro-postérieur ; l'anus lui-même peut être saillant et livrer passage à une hernie de sa muqueuse.

Cette tumeur molle, dépressible, mobile en tous sens, aisée à retirer et à refouler, donne une sensation de résistance profonde. Elle se réduit complètement et se reproduit avec la plus grande facilité. Dans ce double mouvement, on constate aisément la réduction et l'invagination de la muqueuse vaginale. Quand le renversement du vagin n'est pas complet, on sent, même au-dessus de la tumeur, une rainure circulaire plus ou moins profonde, portion de muqueuse vaginale non renversée, sous laquelle on perçoit, comme dans le reste de l'étendue de la tumeur, la dureté caractéristique de l'utérus. Il n'est pas jusqu'au toucher rectal qui ne permette de compléter le diagnostic, en déterminant la position occupée par le fond de l'utérus au-dessous de l'excavation pelvienne, tandis que le cathétérisme vésical fait reconnaître la cystocèle et confirme, en s'associant au toucher rectal, le renseignement donné par ce dernier sur l'abaissement du fond de la matrice et sur l'absence de cet organe dans l'excavation.

La forme de la tumeur, représentant d'abord celle du col, puis devenant conique, entourée de plis à sa base, finit par devenir globuleuse et lisse, à mesure que son volume augmente. Ce volume peut devenir lui-même très-considérable, lorsqu'à la chute de l'utérus s'a-

1 Blandin, cité par Le Gendre, ouvr. cité, p. 70. * Huguier, Allongements hypertrophiques du col.

CHANGEMENTS DE SITUATION

joute celle du vagin, de la vessie, du rectum et des anses intestinales remplissant le cul-de-sac périionéal postérieur. Il peut atteindre les dimensions d'une tête de fœtus et môme d'adulte.

La coloration de la muqueuse vaginale dont la tumeur est recouverte, s'altère aussi peu à peu sous l'influence de la congestion qui la rend plus foncée, de l'exposition à l'air et du frottement qui répand sur elle une teinte grisâtre, enfin de l'irritation et de l'inflammation qui exulcèrent le voisinage de l'urèthre et les parties les plus déclives de la tumeur. L'impression continue de l'air extérieur ûnit par décolorer et dessécher celte membrane, au point de lui donner les caractères de la peau, sans l'empêcher néanmoins de recouvrer ses propriétés de muqueuse, pour peu que la tumeur soit maintenue réduite dans l'excavation pelvienne; mais si, au lieu d'être réduite, la tumeur ne fait qu'augmenter de plus eu plus de volume, tout en restant extérieure, sa muqueuse et les tissus sous-jacents se congestionnent, s'épaississent, s'hypertrophient et présentent, sur les parties inférieures et sur tous les points soumis au frottement, des ulcères irréguliers, déchiquetés, en nombre variable, s'étendant en larges plaques, fournissant peu de pus, quelquefois atteints de gangrène. A sa partie la plus déclive, l'orifice utérin oblitéré, ainsi que l'isthme ou la cavité du corps chez les femmes très-âgées, présente iu contraire, chez quelques autres encore jeunes et à constitution très-molle, cette dilatation et cette inversion particulières dont j'ai déjà parié, qui peuvent permettre une dilatation de l'ouverture du mu- Beau de tanche allant jusqu'à 5 centimètres de diamètre et par conséquent suffisante pour admettre l'extrémité môme du membre viril, comme les anciens auteurs nous en ont conservé des exemples.

La palpation et la percussion de la tumeur peuvent donner en avant une véritable sensation de fluctuation. La pression sur le môme point Eut sortir l'urine par le méat. La compression de la totalité de la tumeur,, non douloureuse dans les prolapsus chroniques, en diminue le volume et permet de sentir profondément une résistance produite par un organe cylindrique s'élargissant supérieurement, se terminant au niveau de la partie supérieure et étranglée de la tumeur, et offrant tous les caractères de l'utérus. Il n'est pas toujours aisé d'arriver jusqu'au-dessus du x>rps ; mais le col est d'alitant plus facile à percevoir à travers le vagin •enversé, qu'il est plus dur, plus long, plus cylindrique encore que dans 'état normal, surtout dans les cas nombreux où le déplacement du nnseau de tanche tient à l'allongement hypertrophique du col plus enîore qu'à la descente de l'utérus. La présence d'anses intestinales dans e cul-de-sac péritonéal postérieur est reconnue par le bruit particuier de gargouillement qui s'y développe au moment où on en fait la éduction.

Le cathétérisme vésical permet de constater la direction de l'urèthre

1 Hoguier, Âllong. hy périr .

732 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

vers la partie déclive de la tumeur (à ce point qu'il est quelquefois facilité par l'emploi d'une sonde d'homme dont on tourne en bas la concavité), l'existence et l'étendue du diverticulum de la cavité vésicale et par conséquent les limites inférieures de la cystocèle, enfin la limite supérieure de l'utérus au centre de la tumeur.

Le toucher rectal fait constater la rectocèle, la situation, les dévia-» tions ou les courbures de l'utérus et la tension des ligaments sus* penseurs de cet organe.

Enfin, le cathétérisme utérin permet dé déterminer, d'une manière encore plus précise que la palpation, le cathétérisme vésical et le toucher rectal, la limite supérieure de l'utérus, la longueur de son diamètre vertical et par conséquent l'absence ou le développement de l'hypertrophie longitudinale du col, enfin, les altérations diverses de direction de cet organe ou des segments qui le constituent. Je ne comprends pas le danger que M. Le Gendre 1 trouve à l'employer dans cette circonstance.

Diagnostic difffrentiel. — Les caractères que nous venons d'énumérer ne permettent guère de méconnaître une maladie aussi bien accusée que le prolapsus utérin. Il n'en est pour ainsi dire pas d'autre avec la* quelle on puisse le confondre- L'objet du diagnostic différentiel est donc moins de distinguer du prolapsus les autres tumeurs vulvaires on extra-vulvaircs, que de distinguer les cas simples des cas compliqués de chute de matrice et de déterminer la nature des diverses complications.

Des tumeurs nées sur le museau de tanche, dans le col, ou provenant de la cavité même du corps, font souvent saillie à la vulve ou en dehors, en entraînant peu à peu l'utérus , surtout lorsqu'elles sont volumineuses, et en déterminant un commencement d'invagination vaginale qui est une nouvelle chance d'erreur. Ces polypes, fibreux, muqueux, folliculaires (les premiers surtout), sont difficiles à distinguer du prolapsus par leur aspect extérieur, à cause des altérations dont la moqueuse vaginale est atteinte, lorsque la chute n'est plus récente, telles que ulcération, sécrétion muco-purulente, endurcissement, dessèchement de la surface qui prend les caractères du tégument externe, etc. Pourtant le prolapsus se laisse reconnaître à la forme conique qu'il affecte à son début, à la sensation que la pression fait éprouver, au centre de la tumeur, d'un corps dur ayant la forme et les dimensions de l'utérus; enfin, par-dessus tout, à l'existence de l'orifice du museau de tanche et à la pénétration du cathéter dans la cavité utérine. Ce dernier caractère différentiel paraît suffire ; il n'en est pourtant rien, car l'orifice peut être oblitéré ou tout à fait dissimulé, par exemple refoulé en avant par l'effet d'une rétroversion utérine coïncidant avec la chute, portant le fond de l'utérus à la partie la plus déclive de la tumeur, dans

1 Ouvr. cité, p 68.

CHANGEMENTS DE SITUATION

le cul-de-sac péritonéal postérieur, et son col en avant, contre le pubis. Le catbétérisme vésical et le toucher rectal contribueront à montrer alors l'absence de l'utérus dans l'excavation et à déterminer l'existence de la rétroversion dans la tumeur.

Quant aux autres tumeurs vulvaires ou extra-vulvaires, à la formation desquelles l'utérus ne participe pas, telles que la cystocèle, la rectocèle, les kystes des grandes lèvres et du vagin, le cathétérisme vésical, le toucher rectal et le toucher vaginal suffisent pour faire déterminer l'organe qui est déplacé, et pour donner la certitude que l'utérus est contenu dans l'excavation pelvienne et que le col occupe sa position normale au fond du vagin.

Mais il est une maladie qu'il importe surtout de distinguer de la chute de matrice ; car son évolution se fait sensiblement de la même manière, par le mécanisme de l'invagination ; lorsqu'elle est complète, elle peut se compliquer aussi de prolapsus et affecter la forme d'une tumeur arrondie, se précipitant hors de la vulve ; enfin les conséquences anatomiques de sa formation et plusieurs des symptômes qui la caractérisent, lui sont communs avec le prolapsus : c'est l'inversion utérine. H faut même songer que l'inversion utérine ne suppose pas nécessairement la propulsion d'une tumeur hors de la cavité vaginale, et que lorsque cette dernière circonstance se produit, c'est que le prolapsus ou la chute de l'organe s'ajoute à son renversement ; l'utérus n'est pas seulement retourné sur lui-même, il est encore précipité hors de l'excavation par l'allongement ou la rupture des ligaments sacrés. Or l'inversion se produit presque toujours brusquement par l'effet des tractions exercées sur le placenta adhérent, ou par suite des efforts violents d'expulsion du fœtus, d'une tumeur fibreuse ou d'un polype contenus dans l'utérus. La tumeur présente à la surface l'aspect tomenteuxet pointillé de la muqueuse utérine congestionnée, au lieu des rides de la moqueuse vaginale ; elle donne souvent lieu à des hémorrhagies menaçantes; elle est globuleuse, plus large à sa partie déclive que du côté de la volve où se trouve au contraire un pédicule étranglé ; au niveau de ce pédicule on perçoit les culs-de-sac vaginaux et les lèvres du museau de tanche, dont on peut suivre le contour avec le doigt, soit que le renversement ait porté sur elles-mêmes et la partie du vagin avoisinnnt leur insertion, soit qu'elles aient conservé leur position normale et qu'elles entourent d'une sorte d'anneau la portion du col renversée. Cette tumeur ne présente aucune trace d'orifice utérin. Enfin le toucher rectal, pas plus que le toucher vaginal et le cathétérisme vésical, ne permet, de constater la présence du corps de l'utérus, soit au niveau de la vulve, soit dans l'intérieur de la tumeur, en supposant que celle-ci soit restée assez grosse et assez molle pour être pénétrable.

La grossesse est citée par les observateurs comme une complication qu'il n'est pas très-rare de rencontrer, surtout lorsque la chute de l'utérus est incomplète et que la plus grande partie de l'organe est encore

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

contenue dans l'excavation. Les signes présomptifs de la grossesse, notamment la rapidité de développement de la tumeur utérine chez une femme, dont la jeunesse et la santé excluent l'idée de toute maladie, et plus tard les signes de certitude, ballottement, mouvements actifs et bruits du cœur du fœtus, ne peuvent laisser aucun doute sur l'existence de cette complication. 11 est évident que, dans le simple abaissement et dans la descente, comme dans la précipitation, le déplacement de la matrice est un obstacle à la marche régulière de la gestation. Si l'utérus ne peut pas être réduit ni s'élever, à mesure qu'il se développe, au-dessus de l'excavation pelvienne, des symptômes d'une certaine gravité, suivis souvent d'avortement ou de fausse couche, peuvent se développer. On a vu le fœtus mort rester quelque temps dans l'utérus entièrement précipité hors de la cavité abdominale, avant d'en être expulsé; dans quelques cas heureux, la grossesse s'est terminée régulièrement, et l'expulsion a eu lieu par la seule contraction de l'utérus.

Des calculs vésicaux ont été rencontrés dans le diverticulum du réservoir urinaire situé au-devant de l'utérus prolabé. Le cathétérisme vésical combiné avec les autres moyens de diagnostic permet au médecin de se rendre facilement compte de la coexistence de cette complication avec la chute de l'utérus.

Enfin, l'allongement hypertrophique du col est sans contredit la complication la plus fréquente du prolapsus utérin. Nous avons déjà vu, en parlant de l'hypertrophie, que M. Huguier regarde la plupart des cas de chute de matrice comme de simples renversements du vagin poussé peu à peu vers la vulve, au niveau et en dehors de cet orifice, par l'élongation progressive du col de la matrice.

C'est ici le lieu de vider la question de savoir si le vrai prolapsus utérin est positivement si rare qu'on doive le regarder presque toujours comme une simple apparence ou un symptôme de l'hypertrophie longitudinale du corps. — On ne peut se dissimuler qu'il n'y ait en réalité un très-grand nombre de cas (dont la proportion reste encore inconnue jusqu'à ce qu'on en ait produit des statistiques suffisantes), dans lesquels la tumeur vulvaire ou extra-vulvaire, prise pour une chute de matrice, n'est en réalité que le résultat de l'élongation progressive du col utérin. Depuis le beau travail de M. Huguier, tous les médecins qui ont eu soin de mesurer avec le cathéter la longueur des utérus abaissés ou précipités, n'ont pas manqué de constater que cette longueur dépasse de beaucoup, surtout dans la portion cervicale, les dimensions ordinaires de l'organe. Il n'est pas rare de compter 10, 12, 15 centimètres et plus encore sur la portion du cathéter qui a pénétré dans l'utérus, et de s'apercevoir alors que le fond de l'organe est en réalité bien plus haut qu'on ne l'aurait supposé d'abord, contenu dans l'excavation pelvienne, quelquefois presque dans sa situation normale, tandis qu'un long cylindre dur, résistant, y faisant suite, perceptible par la palpa-

CHANGEMENTS DE SITUATION

tion dans Taxe de la tumeur et se terminant au museau de tanche, est positivement constitué par le reste de l'organe, notamment par sa portion cervicale. Il est donc bien certain que la maladie signalée par Levret oubliée par la plupart des accoucheurs et des gynécologues, étudiée à nouveau sur une plus large échelle et définitivement démontrée par M. Huguier, doit occuper une place dans le domaine pathologique, et c'est à ce titre que je l'ai déjà décrite en traitant de l'hypertrophie de la matrice. Mais il faut bien remarquer aussi qu'une partie de cette élongation peut ôtre apparente ou momentanée, ainsi que l'a fait observer Aran *, après avoir mesuré dans plusieurs cas le même utérus alternativement avant et après la réduction du prolapsus et avoir montré que le même organe perdait toujours, après être rentré dans l'excavation, une partie de la longueur qu'on lui trouvait dans l'état de prolapsus, longueur qui tenait sans doute à l'efftlement qu'il avait subi par l'effet de son déplacement. L'hypertrophie longitudinale peut même, dans quelques cas, être consécutive à l'abaissement et en être l'effet au lieu de la cause. — D'autre part, il est bien certain que, quelque rares qu'ils puissent être, les cas de chute simple de l'utérus, sans le moindre allongement de l'organe, ont été très-positivement observés. Froriep 3 en a donné un remarquable dessin qui a été reproduit dans la thèse de M. Le Gendre. Depuis que mon attention est plus spécialement attirée sur ce point J'en ai aussi recueilli plusieurs cas, dans lesquels le cathétérisme ne donnant pas plus de 7 à 8 centimètres pour la longueur de l'utérus, et la palpation permettant de limiter très-exactement le fond de l'organe dans la partie supérieure de la tumeur, démontraient que la chute de la matrice était simple, c'est-à-dire sans l'allongement hypertrophique d'aucune de ses parties.

Il peut donc y avoir des chutes de matrice sans allongement du col. D'autres fois la chute de matrice est réelle, le fond de l'organe se rapproche plus ou moins du détroit inférieur et descend presque au niveau de la vulve ; les ligaments supérieurs sont allongés, distendus, ramollis ou rompus, et en même temps le col allongé, hypertrophié, exagère considérablement le volume et surtout la procidence de la tumeur. D'autre part il peut exister des cas où, le fond de l'utérus occupant à peu près sa situation normale, l'hypertrophie longitudinale du col est seule cause du renversement du vagin et de la tumeur sous-vulvaire qui simule parfaitement la précipitation de la matrice. Cette apparence tient à ce que l'élongation s'est faite surtout aux dépens des portions moyenne et inférieure du col; car j'ai vu deux cas dans lesquels l'hypertrophie ayant porté sur le corps de l'organe et sur la portion supérieure du col, c'est-à-dire au-dessus de l'attache des ligaments suspen-

* Sur un allongement considérable qui survient quelquefois au col de la matrice, dan 8 le Journal de médecine, de chirurgie et de pharmacie, de Roux, octobre 1775. 1 Ouvr. cité, p. 1034.

» Chirurgische Kupfertafeln, taf. 31C.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

seurs, le déplacement s'est fait en sens inverse et l'utérus s'est élevé au Heu de s'abaisser.

Il sera donc toujours facile, parles moyens d'exploration que je viens de rappeler, de décider si le prolapsus est simple, s'il est compliqué d'hypertrophie ou même si l'hypertrophie toute seule simule le prolapsus. —Dans l'hypertrophie de la portion sous-vaginale, la forme du museau de tanche, le degré médiocre de renversement du vagin, la difficulté de réduire la tumeur au point de l'empêcher d'être saillante au fond du canal vulvo-utérin, la continuité démontrée par le toucher entre cette tumeur et le reste de l'utérus, rendent le diagnostic facile. —•Dans l'hypertrophie de la portion sus-vaginale qui est plus fréquente, on peut ajouter aux autres éléments du diagnostic différentiel précédemment énumérés, le caractère qui se tire de la manière différente dont les tentatives de réduction agissent sur la tumeur, suivant que celle-ci est constituée par le prolapsus proprement dit ou par l'hypertrophie longitudinale. Lorsque le corps de la matrice est hors du bassin et de la vulve, c'est-à-dire dans le prolapsus vrai, la réduction est difficile au moment où l'on fait rentrer le fond de l'organe, après quoi le col remonte facilement dans l'excavation. Lorsqu'il y a allongement hypertrophique ou prolapsus simulé, l'utérus se laisse pousser aisément dans l'excavation jusqu'à ce que le museau de tanche ait atteint la vulve; mais il est alors difficile de le faire remonter plus haut, car le déplacement naturel s'est produit par l'élongation de haut en bas et, en cherchant à refouler l'organe, on éprouve une résistance naturelle de la part des attaches du vagin, de la vessie et surtout des ligaments utéro-sacrés qui sont vers les points supérieurs de la portion hypertrophiée.

Traitement. — Le prolapsus utérin constitue pour les femmes une maladie, qui est tout au moins incommode, alors même que par l'effet de l'âge et de l'habitude elle ne provoque plus les tiraillements lombaires et pelviens ou les autres douleurs qui la caractérisent au début : car elle empêche les femmes d'agir librement, de faire des efforts, de se livrer aux divers exercices du corps et elle est d'autant plus fâcheuse qu'elle est souvent incurable. Quand je dis incurable, j'entends d'une manière absolue, complète ; car il ne faut pas désespérer d amoindrir le mal ou, à défaut d'amélioration, de le pallier suffisamment. Mais la guérison entière et définitive n'est pas moins impossible par l'art que par la nature.

Je sais bien qu'on a admis la possibilité des guérisons spontanées. Scanzoni 1 pense que les péritonites qui se développent quelquefois à la suite destraumatismes, de la précipitation, ou de l'accouchement chez une femmeatteintede prolapsus, peuvent, en déterminant desadhérences entre le fond de l'utérus et quelque autre portion du péritoine viscéral ou

» Ouvr. cite, p. 100, 113.

CHANGEMENTS DE SITUATION

pariétal, devenir des moyens de suspension propres à retenir la matrice dans l'excavation. De môme les coarctations consécutives à une vaginite, en agissant en sens inverse, c'est-à-dire en empêchant l'utérus de tomber vers la vulve et de renverser le vagin, ou en d'autres termes en le soutenant par en bas, peuvent amener des cures naturelles.*Mais ces modes de guérison sont très-rares et peu propres à inspirer à l'art des procédés d'imitation. 9

II faut donc se contenter d'obtenir une cure palliative, ou tout au moins de rendre l'infirmité supportable, en empêchant le déplacement de se produire dans toute son étendue, sans pouvoir espérer habituellement de modifier la maladie elle-même, relâchement, rupture des attaches, etc., qui est la cause du déplacement. Du reste, la mesure de la curabilité du prolapsus va nous être fournie par l'étude des indications auxquelles cette lésion peut donner lieu et des moyens imparfaits dont nous pouvons disposer pour les remplir.

Les sources des indications thérapeutiques sont ici, comme partout, dans les éléments pathologiques dont l'association constitue le prolapsus. Or, dans le prolapsus, il faut admettre, avons-nous dit, deux états pathologiques distincts : abaissement simple d'un utérus normal, abaissement ou refoulement en bas du vagin par un utérus hypertrophié. Ces deux états se combinent souvent, aussi faut-il déterminer quel est celui qui précède l'autre dans cette combinaison ; car il peut arriver que ce soit tantôt l'un f t tantôt l'autre.

4° Prenons d'abord la chute utérine par abaissement simple, la seule, à vrai dire, qui devrait nous occuper ici. La cause du déplacement est étrangère à la matrice : elle réside dans l'abdomen au-dessus ou audessous de l'utérus : au-dessus, des tumeurs, une hydropisie, des pressions, des efforts peuvent pousser la matrice de haut en bas ; audessous, des hypertrophies, des tumeurs, des prolapsus du vagin peuvent l'attirer dans le même sens. L'utérus descend s'il y a relâchement ou rupture des ligaments suspenseurs, relâchement ou rupture du support périnéal.

Les indications sont au nombre de deux : une facile, réduire ; une difficile, maintenir.

La réduction peut se faire simplement, s'il n'y a pas d'autre obstacle qu'un prolapsus vaginal, par un taxis analogue à celui qu'on emploie pour la réduction des hernies. Elle peut nécessiter la destruction des obstacles qui s'opposent à ce qu'elle soit faite, la ponction dans l'ascite et dans les kystes de l'ovaire, l'application de ceintures pour soutenir l'abdomen contre les efforts violents, l'ablation de tumeurs vaginales, etc.

Pour maintenir la réduction, il faudrait agir sur les ligaments suspenseurs, pouvoir raccourcir les ligaments distendus et trop longs, réunir

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les ligaments séparés ou déchirés, rapprocher les faisceaux suspenseurs rompus, rendre la contractilité aux libres musculaires paralysées, dernier moyen qui pourrait seul être tenté au début. L'impossibilité d'agir efficacement, par ces moyens, sur les éléments morbides aux* quels ils s'adressent, a fait songer à maintenir la réduction en tonifiant le vagin et en agissant sur le périnée, notamment en soutenant la paroi périnéale à l'aide de ceintures, de pelotes; en suppléant au défaut de résistance de l'anneau vulvaire et du vagin par des soutiens intravaginaux, pessaires, hystérophores; en rétrécissant l'anneau vaginal ou vulvaire par l'excision circulaire, longitudinale ou en plis, suivie de cicatrisation adhésive ou inodulaire, par la cautérisation, par le pincement et la gangrène, par la ligature, la suture, ou par toute espèce de moyens capables d'opérer une perte de substance; enfin en obturant l'orifice vaginal, incomplètement par l'infibulation, ou complètement par la suture.

2 Dans le cas de chute utérine avec élongation, l'allongement peut porter sur le corps, sur le col ou sur l'isthme, et être produit par le développement de tumeurs, de polypes, de corps fibreux, ou par des altérations diverses du museau de tanche, par une inflammation hypertrophique, ou, plus souvent, par une hypertrophie pure et simple.

Les indications sont au nombre de deux : on peut remplir l'une on l'autre, suivant les cas. Ou bien on supprime la cause du prolapsus en nu menant l'utérus à ses dimensions normales, c'est-à-dire, en en favorisant la résorption, en enlevant les tumeurs développées à sa surface ou en réséquant son propre tissu, par excision, écrasement, cautérisation, ligature, etc. Ou bien on réduit l'utérus et on le maintient par une contention efficace, sans supprimer la cause môme de la chute; cette cure palliative est souvent suffisante, le refoulement de l'organe étant supporté par suite de l'habitude que le bassin a contractée de contenir des corps volumineux, surtout s'ils sont flexibles.

3° Dans l'association des deux états pathologiques précédents, ou des deux principales variétés du prolapsus, l'une joue toujours par rapport à l'autre le rôle de complication. Il e$t important de démêler, entre les deux, celle qui a précédé l'autre ou qui la domine, et celle qui en est la conséquence, alors même que cette dernière aurait acquis une importance majeure. Il faut attaquer d'abord, si l'on peut, l'élément primitif, puis s'occuper de l'élément secondaire qui est devenu permanent.

Ces indications, qui renferment tous les cas, étant posées, voyons comment on procède généralement au traitement du prolapsus, c'est-àdire de quelle manière on en opère la réduction et comment on la maintient, soit par des moyens artificiels et temporaires, dont l'ensemble

CHANGEMENTS DE SITUATION. 739

constitue un traitement palliatif, soit par des opérations et des modifications de tissu permanentes, dont l'ensemble constitue un traitement curatif.

I. Réduction. — Elle est facile et souvent spontanée : chez la plupart des malades, le décubitns horizontal suffit pour faire rentrer la tumeur, comme le démontrent d'ailleurs la possibilité du coït et la facilité de la fécondation dans ces cas-là ; chez un petit nombre d'autres malades, on voit s'ajouter aux dispositions favorables de la position horizontale, l'action naturelle des parois du vagin qui se contractent de bas en haut, remontent l'utérus et le font rentrer dans le bassin. Scanzoni 1 a rendu ce tait évident en projetant de l'eau froide sur un prolapsus ayant environ le volume du poing, qui rentra spontanément dans le bassin.

Si la réduction ne peut se faire spontanément par suite de l'augmentation de volume que la constriction de la vulve détermine dans la tumeur récente ou congestionnée, ou si Ton tient à essayer d'un moyen contentif chez une malade dont l'utérus ne remonte pas aisément et nécessiterait, pour rentrer, une trop longue attente de la femme dans la position horizontale, il faut opérer la réduction artificiellement, en pratiquant sur la tumeur une espèce de taxis comparable à celui qui est usité pour la réduction des hernies. La femme étant couchée sur le dos, la tête et les membres fléchis de manière à faire cesser toute pression abdominale, le bassin un peu élevé au besoin, on comprime la tumeur saisie à pleines mains, de manière à faire remonter successivement dans l'excavation les diverses parties qui la composent, soit que l'on commence par refouler l'utérus pour réduire ensuite le renversement vaginal, soit qu'on refoule d'abord la paroi vaginale au voisinage de la vulve ainsi que la cystocèle et la rectocèle. dans les cas où ces complications existent, pour repousser à leur suite la matrice dans l'excavation.

Le gonflement survenu dans la tumeur par l'effet de la congestion, du développement des phénomènes inflammatoires ou de la constriction de l'anneau vulvaire, n'est pas le seul motif qui détermine le praticien à se hâter pour entreprendre la réduction du prolapsus utérin. Un motif plus puissant encore est la complication d'une grossesse. Quoique, dans ce dernier cas, l'utérus irréductible ait pu être soutenu suffisamment par un bandage approprié pour atteindre sans accidents le terme de la gestation et expulser de sa cavité un fœtus vivant, il est prudent de mettre tout en œuvre pour tenter la réduction, avant que le volume du fœtus empêche le passage de la matrice à travers la vulve et le détroit inférieur. Il faut se rappeler que Mauriceau * a pu opérer dans un cas cette réduction au cinquième mois.

Si la réduction n'est pas facile, le pronostic n'est pas plus défavo-

« Ouvr. cit., 113.

* Observations sur la grossesse et P accouchement, Obs. 05, p. 78. Paris, 1728.

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rable. Pourvu qu'elle soit possible, on a d'autant plus de chance alors de la voir se maintenir, par la résistance de la vulve et du périnée. Mais encore faut-il qu'elle soit possible : il s'agit de déterminer la nature des obstacles qui l'empêchent ou la retardent, pour y appliquer un traitement approprié. S'il y a simplement de la congestion ou de l'œdème, la situation horizontale de la malade, l'élévation de la tumeur, les applications à sa surface du froid, des astringents, des styptiques en fomentations et sous diverses formes, suffisent pour faciliter la réduction. S'il y a une inflammation chronique, le repos, l'application des sangsues sur le col, les fomentations émollientes et l'emploi des autres moyens antiphlogisliques, parviennent le plus souvent à diminuer la tuméfaction inflammatoire, au point de permettre la réduction du prolapsus. Il ne faut pas croire que les ulcères et les autres altérations que nous avons signalées comme se développant fréquemment sur la muqueuse vaginale dans les anciens prolapsus, soient des contre-indications à la réduction, et nécessitent un traitement préalable, comme le conseille M. Scanzoni; il suffit le plus souvent que la muqueuse ne soit plus exposée, parle fait de la réduction, au contact de l'air, de l'urine, des vêtements, etc., pour qu'elle se guérisse spontanément et reprenne son aspect caractéristique» Ainsi, de toute façon et quels' que soient les obstacles qui se présentent, on peut dire que la réduction de la chute de matrice est généralement facile. Malheureusement elle ne persiste pas et dans ce cas plus encore que dans celui des hernies proprement dites, le difficile n'est pas de réduire la tumeur, mais de la maintenir réduite.

II. Contention. — Certains moyens de contention ont pour effet une cure simplement palliative, les autres ont pour but la cure radicale. On est d'autant plus porté à se contenter des premiers, que l'expérience de tous les jours démontre, à côté du danger qui accompagne les seconds, l'insuffisance de ces moyens à réaliser le but qu'ils prétendent atteindre. Les uns et les autres, notamment les moyens contentifs artificiels, peuvent être favorisés dans leur action par un traitement médical.

A. Traitement général ou médical. — Il doit agir contre la congestion chronique, l'engorgement et toutes les causes d'augmentation de poids de l'utérus et en même temps contre l'affaiblissement des tissus, la laxité des ligaments, le défaut de ton des parties molles en rapport avec l'utérus ou de l'organisme tout entier. Les fondants, les résolutifs associés aux reconstituants, aux toniques, à l'hydrothérapie, etc. constituent les principaux agents de ce traitement.

L'électricité et les douches froides exercent sur les fibres musculaires des ligaments suspeuseurs une action locale, dont l'association avec l'hydrothérapie générale et les toniques, lorsqu'elle est bien dirigée, peut produire les meilleurs effets. Si l'on essaye l'électricité, il faut porter un des pôles sur le col et l'autre sur les aines, et surtout sur la région

CHANGEMENTS DE SITUATION

sacro-dorsale au point d'attache des ligaments utéro-lombaires. Si Ton prescrit l'hydrothérapie, il faut combiner toujours l'hydrothérapie générale avec les douches en arrosoir ou en lames sur les lombes, les flancs, les aines, et ne pas craindre de prolonger la durée de ce traitement. Quoiqu'on ne puisse avoir aucune certitude sur le degré d'efficacité de ce mode de traitement, on fera bien de le tenter avec persévérance, s'il n'y a à cet égard aucune contre-indication; car je puis assurer qu'on lui doit de belles cures. Je vois encore une des premières malades auxquelles j'ai fait subir, il y a près de vingt ans, un traitement hydrothérapique d'environ six mois, pour une chute de matrice, qui rendait la marche absolument impossible et provoquait des attaques d'hystérie terribles : depuis ce temps, elle n'a plus de symptômes hystériques sérieux et elle marche aussi longtemps et presque aussi facilement qu'avant d'avoir été malade ; il est bon de noter qu'elle n'avait pu supporter aucun pessairc.

Ces moyens sont d'ailleurs les seuls qui puissent produire dans les tissus une modification naturelle capable de combattre la cause même de l'abaissement. Tous les autres moyens dits contentifs, soit les corps étrangers, soit les points d'appui naturels créés par des opérations chirurgicales aux dépens des tissus sous-jacenls à l'utérus, ne sont que des soutiens artificiels, quelquefois intolérables et souvent incapables de fournir à l'organe un appui suffisant pour suppléer à l'altération ou à l'inaction de ses ligaments suspenseurs.

B. Cure palliative. — Les moyens contentifs purement mécaniques se sont multipliés dans de telles proportions, qu'il suffirait de les énumérer pour trouver dans la longueur de cette liste la meilleure preuve de leur insuffisance. Ici, comme dans toutes les opérations chirurgicales remarquables par le nombre des procédés, l'apparence de la richesse ne saurait dissimuler la pauvreté réelle.

Ce n'est pas à dire pour cela que tous ces moyens ne remplissent plus ou moins le but mécanique qu'on se propose, qu'ils ne doivent ôtre connus du praticien et que chacun d'eux ou du moins chaque espèce ne réponde à quelque indication spéciale fournie par chaque fait particulier. Mais le contact de ces corps étrangers sur la muqueuse vaginale, l'embarras que leur volume cause dans l'excavation pelvienne, l'irritation, les sécrétions pathologiques et les autres altérations de tissu auxquelles leur présence donne lieu, les soins de toute espèce auxquelles leur introduction et leur entretien astreignent les femmes, la difficulté de leur application par les malades elles-mêmes, les chocs ressentis dans les mouvements par les organes voisins, les compressions douloureuses auxquelles il faut condamner d'autres parties pour les assujettir euxmêmes, les entraves qu'ils multiplient autour du tronc et des membres et qui gênent les mouvements, tout concourt à démontrer dans ces moyens un état d'imperfection, qui les rend intolérables à bien des

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malades. Le choix du pessaire doit varier suivant que la vulve et le périnée sont intacts et résistants, ou que ces organes ne peuvent prêter aucun point d'appui.

Quand la vulve et le périnée sont intacts, quand la contractilité du tissu fibro dartoïque et musculaire du vagin n'est pas éteinte, le moindre corps étranger assez doux à sa surface pour ne pas irriter la muqueuse, assez volumineux pour remplir l'intervalle qui sépare le museau de tanche dans sa situation normale du plancher périnéal, suffit pour remplir l'indication et soutenir l'utérus dans la position élevée qu'il a de la tendance à abandonner.

l°Dc tous ces pessaires le plus simple et souvent le meilleur est une éponge fine, qu'on peut imbiber de sucs astringents ou slyptiqueset qu'il faut avoir grand soin délaver tous les jours et môme d'ôter la niiit, tant que la malade est dans la position horizontale. Les pessaires, dont l'action se rapproche le plus de celle de l'éponge, sont les pessaires sphériques, qui pressent également par tous les points de leur surface et ont par cela môme l'inconvénient de changer la forme du vagin, de le

GALANTE

F.g. 154 H. Kig. 153 (••). Fig. 156 (•"}.

dilater dans tous les sens, d'exercer une compression fâcheuse sur des organes importants, notamment sur la vessie et le rectum. Dans le but d'éviter ces compressions douloureuses, on a imaginé les pessaires en bondon, élytroïdes, etc. qui conservent ju vagin sa forme, ou les pessaires en sablier, qui, par l'évidemcnt de leur partie moyenne, n'ont en réalité d'autres points d'appui que le col utérin d'une part, et le plancher périnéal ou l'anneau vulvaire de l'autre.

2° La difficulté de maintenir ces derniers dans le vagin, quoique la vulve offre un certain degré de résistance, et l'importance d'éviter la compression du rectum et de la vessie, malgré les inconvénients de la dilatation du vagin, ont amené la transformation des pessaires sphériques en pessaires discoïdes et ovalaires, percés au centre pour préserver l'utérus môme de leur contact et faciliter l'évacuation des glaires, surbaissés ou excavés en avant et en arrière pour éviter de comprimer le rectum et la vessie. Tels sont les pessaires en g imblette, en huit de chiffre* qu'on introduit dans le sens de la longueur et qu'on retourne ensuite

(*) Peutire en bondoo.

(**) Feuaire en gimblelte, eu huit de chiffre.

(••*) Pettaire à pétiole prenant point d'appui sur le pUncher périnéal.

VALANTE

dans le vagin de manière que leur grand diamètre soit transversal, que tout en prenant leur point d appui sur tout le pourtour de ce canal membraneux, ils en compriment surtout les parties latérales et qu'ils reposent sur le plancher périnéal et l'anneau vulvaire.

3* Enfin, pour éviter la distension du vagin en même temps que les compressions douloureuses de la vessie et du rectum dans les cas où la résistance du périnée est considérable, on a imaginé des pessaires excavés et à courte tige, tels que ceux de M. Uervez de Chégoin, de M.Simpson, etc. qui supportent le museau de tanche dans leur excavation et appuient sur le plancher périnéal par l'extrémité de leur pétiole.

Quand la vulve est agrandie, la fourchette déchirée, le périnée trèsaminci, il faut prendre nécessairement d'autres points d'appui.

!• En employant des pessaires d'une grandeur démesurée, on a pu espérer de prendre ce point d'appui, non plus sur le plancher périnéal, mais sur le détroit intérieur lui-même: malheureusement la dimension à donner à de pareils pessaires les rend intolérables.

2* En rendant élastiques les pessaires s/dténques et en les formant d'une enveloppe decaout houe pleine d air, rumm-'on le pratique du reste avec

raison pour les pessaires ovale, en gim'ricltc et presque de toutes formes, ainsi que Ta fait M. Gariel, on a pu donner aux pessaires sphériques la propriété de se mouler plus exact 'ment sur la cavité vaginale, de multiplier leurs points d'appui sans provoquer de douleurs, par l'uniformité de la distension, et de les appliquer, seuls ou associés à d'autres appareils, à la contention du prolapsus utérin dans les cas de résistance insuffisante du périnée. En les recouvrant d'une couche d'amadou, on

(*) Peataire aphériiue, en caoutchouc et à air, de Gariel. (•*) Gouaain péri ne al de B >urjeau<J.

Fig. 157.C).

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

en a rendu le contact plus supportable au vagin. Enfin, en les retenant dans le vagin par la pression d'un coussin périnéal, retenu lui-môme par un bon bandage en T, on peut suppléer au défaut de résistance du périnée.

3° Si le pessaire sphérique ne peut pas être toléré, un simple cotmin périnéal, bien assujetti par des sous-cuisses, qui prennent des points d'appui solides sur une forte ceinture (retenue elle-même au besoin par des bretelles), peut suffire à maintenir l'utérus, non pas il est vrai dans sa situation normale, mais du moins dans l'excavation pelvienne, et convertir un prolapsus douloureux en un abaissement tolérable. Ce moyen bien appliqué est un des meilleurs pour pallier les inconvénients du prolapsus. Celui-ci n'est en quelque sorte qu'une hernie se faisant par un canal (le vagin) dont l'anneau (la vulve) n'est pas recouvert de tégument, comme l'anneau inguinal ou l'anneau crural; il n'est pas étonnant qu'un bandage à pelote, analogue aux bandages herniaires, soulage les malades en retenant l'utérus. Le coussin périnéal doit être de crin et suffisamment épais; les sous-cuisses, en lanières de cuir très-résistantes et cylindriques; la ceinture, une bande de coutil doublé de peau de chamois. On peut remplacer les sous-cuisses et la ceinture de peau par une bîindc élastique d'acier attachée à une ceinture d'acier. (Hamiltoncité par Churchill.) Ce moyen est si efficace, que je l'ai vu réussir, même dans des cas d'hypertrophie du col dont le refoulement pouvait s'opérer sans douleur.

4° Mais l'insuffisance de ce moyen a suggéré l'idée de chercher dans des soutiens extérieurs les points d'appui refusés par la vulve et le

périnée aux pessaircs excavés et pétiolés qui paraissent les plus propres, surtout lors ju'ils sont élastiques, à soutenir l'utérus, sans distendre ni presser douloureusement les parties situées dans son voisinage ou au-dessous de lui. Telle est l'origine de tous les pessaires en bilboquet, depuis ceux de Jean Bauhin \ de Suret, de Désormcaux et d'Amussat*, jusqu'à ceux de MM. Bourjeaurd, Garieî, Coxeter, etc. ; soit

GALANTE

Fig. Iu9 (•).

Fig. 160 (••).

(•) Pessaire en bil! oquet nu à pétiole, à po nt d'appui extérieur. (**) Peisaire a air cl à pétiole de Bourjeaurd.

1 Gaspard Bauhin, Apf>endix nd partum cœ>areum Rosseti, cité par Sabatier, Mémoires de CAcat. de c7n>., éd. in-4°, t. III, p. 374. * Bourgery et Jacob, Médecine opératoire, t. II, p. 319 et pl. 7*2. Paris, I8if>.

CHANGEMENTS DE SITUATION

que ces pessaires se rattachent à une ceinture par des soutiens flexibles, comme ceux du D. Bourjeaurd; soit qu'ils s'y rattachent par des tiges rigides rendues mobiles par la ductilité du métal ou par le jeu de certaines articulations de la tige qui porte la cuvette destinée à soutenir l'utérus, comme dans ceux de M. Lazarewitch 1 et de quelques autres constructeurs.

5° Les inconvénients de la distension totale du vagin poussée au delà de certaines limites, la difficulté de maintenir le museau de tanche dans la cuvette des pessaires en bilboquet, les douleurs et les altérations pathologiques causées à l'utérus par le contact de cette cuvette, le dérangement des ceintures, des soutiens ou des supports de ces pessaires à tige, ont donné l'idée aux gynécologues allemands de sbutenir l'utérus par l'intermédiaire du vagin, dont l'élévation serait ellemême maintenue par une distension ou par une pression exercée sur la partie supérieure et particulièrement antérieure de ce canal membraneux. Telle est l'origine des nouveaux pessaires assez improprement désignés sous le nom d'hystéropkores ; ces hystérophorcs se distinguent à peu près comme les pessaires, suivant qu'ils sont libres ou retenus, qu'ils prennent leurs deux points d'appui sur le vagin distendu par leur propre action, ou qu'ils soutiennent le vagin par l'intermédiaire d'un point d'appui extérieur.

La première idée des hystérophores libres, c'est YélytromockHon de Kilian. Pour rendre l'introduction de l'instrument plus aisée, sa posi-

tion plus fixe et l'écartemcnt de ses extrémités plus constant, Zwank de Hambourg imagina son hyslérophore composé de deux plaques à tiges munies dans le milieu d'une charnière, qui permet de rapprocher

H Hyftérophore de Zwauk, modifié par Sa»ag*. • H Hyitéropbore de Roter, modifie par Charrière.

« Coup (TcB'l sur les changements de for. ne et de portion de Cutérus et sur leur traitement. Paris, 18C2.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

les plaques pour introduire l'instrument, et de les écarter pour distendre le vagin, une fois l'instrument introduit, en rapprochant les tiges et les assujettissant au moyen d'un écrou. Schilling rendit incommode l'usage de l'instrument, en voulant régler l'écartement des plaques par une vis, dont le fonctionnement était de courte durée; mais Ëulemburg de Coblentz, et surtout Savage de Londres, l'ont rendu tout à fait pratique en substituant le premier un anneau de caoutchouc, le second un tube de même substance à l'écrou de Zwank (voy. ci-dessus, p. 230, 231).

Les hystérophores retenus sont des tiges recourbées prenant leur point d'appui sur la plaque d'une ceinture hypogastrique et se terminant à leur extrémité vaginale par une sphère , un anneau ou une plaque suffisamment élastique et résistante à la fois pour soutenir très élevé, sans le blesser, le cul-de-sac vaginal antérieur sur lequel elle appuie. Tels sont le pessairc de Saviard1, l'hystérophore de Hoser et ceux de MM. Scanzoni, Gharrière, Becquerel, qui n'en sont que des modifications.

C. Cure radicale. — La cure prétendue radicale consiste dans les modifications imprimées au périnée, à la vulve et au vagin, par des opérations diverses, dans le but d'exercer sur l'utérus réduit une contention naturelle et permanente.

Ces opérations ont pour but d'obturer ou de rétrécir seulement les passages qui peuvent donner issue au prolapsus.

On peut se proposer d'obturer l'anneau vulvaire complètement, dans * les cas où la femme est âgée, où l'utérus est oblitéré, etc. On peut y parvenir par l'application d'un des moyens que nous allons signaler comme destiné à le rétrécir simplement, ou par l'opération instituée par Vidal de Cassis pour l'oblitération du vagin dans les cas de fistule vésico-vaginale.

On obturq l'ouverture de la vulve incomplètement par l'union ou plutôt l'attache des grandes lèvres, c'est-à-dire l'inlibulation. Cette opération, pratiquée en 1836 par Schieffer, à l'aide d'un trocart et d'un fil de plomb, lui donna un succès. Klein8 la répéta en passant deux fils de plomb et échoua; l'utérus, sortant près de la commissure, fut blessé et étranglé par le fil. En 1859, Aran3 la pratiqua quatre fois, dont l'une' avec récidive, une autre suivie d'étranglement, deux autres à résultat inconnu.

1 Le pessaire de Saviard consistait en un ressort d'acier dont une des extrémités s'attachait à une ceinture, pendant que l'autre, garnie d'un petit écusson, se recourbait jusque dans la vulve et retenait la matrice dans sa position naturelle. — Saviard, Observ. chù urg., p. 59, cité par Sabotier dans les Mém. de l'Acad. dechirttr., L 111, p. 374.

* Deutsche Klinik, 185C.

» Ouvr. cité, p. 1047.

CHANGEMENTS DE SITUATION

Le rétrécissement des passages qui donnent issue au prolapsus peut porter : 1° sur la vulve ou sur Je vagin dans le voisinage de la vulve; 2* sur la vulve et le périnée ; 3° sur le vagin seulement.

1° Le rétrécissement de la vulve s'obtient par l'avivement et la suture des trois quarts inférieurs des grandes lèvres, opération connue sous le nom d'épisioraphie, et imaginée par Fricke de Hambourg, en 1833. L'adhésion n'est pas toujours complète ; on a observé la désunion des lambeaux à leur partie inférieure, et par conséquent la persistance d'une ouverture contre la fourchette. Cet accident n'est pas précisément défavorable, car il empêche les surfaces affrontées d'être désunies par Thémorrhagie ou par la suppuration, comme il est arrivé dans d'autres cas; en outre l'ouverture périnéale, assez étroite pour empêcher l'utérus de sortir, est suffisante pour donner issue aux menstrues, et a pu se dilater assez pour laisser passer le fœtus au moment de la parturition, comme dans le fait rapporté par Plaît1. Malheureusement le succès de cette opération est loin d'être assuré. Si elle a réussi une fois entre les mains de Loscher et une autre fois entre celles de Knorre, elle a échoué une fois entre celles de M. Yelpeau, quatre fois entre celles de M. Scanzoni, une fois chez Roux, un certain nombre de fois chez Stoltz, les grandes lèvres se distendant sans se rompre jusqu'au moment où elles laissent passer la tumeur. Peut-être réussirait-on en pratiquant, comme l'a conseillé Kuchler, à l'imitation de la périnéoraphie, une suture à plans superposés, c'est-à-dire une suture profonde associée à une suture superficielle.

Le rétrécissement de la portion vulvaire du vagin, élytroraphie inférieure^ pratiqué par M. Malgaigne, en 1837, n'a pas réussi. M. Simon a échoué pareillement en pratiquant Yélytro-épisiorophie , c'est-à-dire l'affrontement et la suture après l'avivement de la vulve et de la partie inférieure du vagin.

2' Le rétrécissement de la vulve et du périnée, épisio-périnioraphie, consiste dans l'étendue plus grande de l'afFrontement par l'extension des incisions de la vulve jusque sur le périnée, et dans l'augmentation de la profondeur et de la résistance de la cicatrice qui rétrécit la vulve en arrière.

Pratiquée en France par M. Stoltz, de Strasbourg, cette opération a été employée surtout en Allemagne et en Angleterre, et vulgarisée particulièrement par M. Baker-Brown*, qui pratique des opérations analogues pour la cyslocèle, la rectocèle et la rupture du périnée. En 1861, ce chi-

i Gazette méiicale, 1834.

1 On surgical Diseases of Women, 2« édit., p. 06, London, 186!. — Voyex aussi Savage, in the Lance t, vol. I, p. 104; 1868.

rurgien avait opéré 41 malades par ce procédé : il avait obtenu 38 guérisons, 2 améliorations, 1 rechute.

L'opération consiste à enlever une portion de tissu en fer à cheval et à réunir par un double plan de suture, par exemple, 3 points profonds de suture enchevillée et 3 points superficiels de suture entrecoupée. Les cas de rechute paraissent être exceptionnels et tenir à la petitesse extrême de l'utérus : il n'y a pas eu de mort. — Breslau n'excise pas les lambeaux qui résultent de l'avivement, mais il les renverse de dedans en dehors, et les affronte en bec ou en éperon au-devant du périnée, ce qui donne plus de hauteur au plan de réunion. — Hilton 1 et Oldham 3 y ont ajouté la section du sphincter anal pour faciliter l'autoplastie et étendre le périnée.

3° Le rétrécissement du vagin peut s'obtenir par èlytrorophie^ opération qui consiste à couper un lambeau de la muqueuse vaginale entre deux incisions longitudinales et à réunir les bords de la plaie d'un côté à l'autre par la suture, ce qui rétrécit le vagin.

Marshall-Hall a imaginé cette opération. Ireland 3 l'a modifiée en portant les incisions sur le côté de la tumeur pour éviter de blesser la vessie. A. Bérard, qui lui a donné le nom qu'elle porte, l'a pratiquée plusieurs fois sans succès. M. Velpeau place les fils avant de finir Tin-* cision et répète l'opération en avant et en arrière, sans plus de succès. M. Scanzoni l'a pratiquée 13 fois sans réussir davantage. Aussi, quoique Dieffenbach ait modifié le procédé en enlevant deux lambeaux au lieu d'un et en revenant à l'opération plusieurs fois, si la tumeur se reproduit dans un sens dificrcnt, la plupart des chirurgiens regardent aujourd'hui comme inutile une méthode de traitement qui n'est pas d'ailleurs sans dangers.

Le rétrécissement du vagin a été provoqué aussi par suppuration et formation d'un tissu cicatriciel rctractile, à l'imitation des cicatrices vicieuses qui oblitèrent ou qui rétrécissent le vagin, et dont il n'est pas rare de rencontrer des exemples.

Cette suppuration et la cicatrice qui en résulte sont provoquées par la simple excision d'une zone de muqueuse vaginale tout autour de la tumeur, comme l'a proposé Romain Gérardin*; ou par l'excision d'un lambeau de vagin et d'utérus au sommet de la tumeur, comme Ta pratiqué Mayer, excision qui peut nécessiter l'application du fer rouge pour arrêter l'hémorrhagie.

La formation de la cicatrice peut aussi être provoquée par la eau-

1 Guys Hospit. Be ports, 2« série, vol. VIII; 1854.

* Med. Times and Gazette, 1857.

3 Gazette médic^ 1832.

* Arch. yén. deméd., VIII, 132. Paris, 182».

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tèrisation, à l'aide du nitrate acide'de mercure (Laugier), du fer rouge (Velpcau), de l'acide sulfurique (Selnow) ; mais dans tous les cas, la cautérisation est insuffisante ou dangereuse. Aussi n'a-t-on jamais essayé d'arriver parce moyen jusqu'à l'oblitération complète du vagin, comme Gérardin Ta proposé.

La ligature portant sur une portion de la muqueuse vaginale soulevée, • comme sur le pédicule d'un polype, ou la suture froncée proposée par Bellini, sous le nom de colpodesmoraphie, équivalent à la suture après excision.

Enfin, le pincement simple ou caustique, destiné à provoquer la gangrène de plusieurs plis de muqueuse vaginale, retenus entre les mors de fortes serres-fines ou de pinces porte-caustique, a été proposé et pratiqué par M. Desgranges de Lyon. Ce chirurgien a publié plusieurs succès dus à l'application de ce procédé. M. Nélaton a observé aussi des cas heureux. Le moyen est ingénieux, mais il nécessite souvent la répétition de l'opération, et il n'est pas toujours sans dangers.

Du reste, c'est l'inconvénient de presque toutes les opérations que nous venons de passer en revue, de faire naître des dangers sérieux pour la cure d'une infirmité qui n'en provoque habituellement aucun, et de substituer à cette infirmité une difformité qui est admissible chez les vieilles femmes, mais qui peut être chez les jeunes la cause de nouvelles douleurs et de nouveaux dangers, par l'obstacle qu'elle apporte à l'accomplissement des fonctions du conduit vulvo-utérin, notamment de l'accouchement. Ces opérations ne nous paraissent indiquées que lorsque le relâchement extrême de la vulve et du vagin, la cystocèle ou la rectocèle interviennent, non-seulement comme éléments consécutifs et complications secondaires, mais comme éléments principaux et complications graves de la chute de matrice.

Quant à la résection du col et de la muqueuse vaginale, par laquelle M. Huguier a proposé de traiter le prolapsus dans les cas d'allongement hypertrophique du col, j'en ai posé les indications et décrit le procédé en traitant de l'hypertrophie de la matrice .