CHAPITRE III Tubercules

La tuberculisation de l'utérus et de ses annexes a présenté jusqu'à ce jour plus d'intérêt au point de vue de l'anatomie pathologique que du diagnostic et de la thérapeutique. Elle est probablement la plus rare des altérations morbides de ces organes, la moins aisée à diagnostiquer, la plus difficile à guérir. Elle m'a paru pourtant devoir être mentionnée dans ce traité, plutôt comme un état longtemps méconnu, encore mal déterminé et à l'existence duquel il n'est pas indifférent d'apporter, comme je le fais, de nouvelles preuves, que comme une maladie rare, dont il importe au praticien de connaître les symptômes obscurs et qu'il est possible de combattre par un traitement efficace.

A l'inverse des poumons et de quelques autres organes pour lesquels la diathèse tuberculeuse montre une terrible prédilection, les organes génitaux de la femme sont si rarement atteints par cette affection, que l'on compte encore les cas dans lesquels leur véritable tuberculisation a été constatée par l'autopsie : je dis véritable tuberculisation, pour désigner le développement du tubercule dans le tissu fibrillaire connectif ou interstitiel, c'est-à-dire dans l'épaisseur, dans la trame des organes, et non le produit purulent qui peut être sécrété par les muqueuses ou par les ulcères de ces membranes et déposé à leur surface chez les sujets scrofuleux et tuberculeux, comme il peut être déposé à la surface des ulcères impétigineux de la peau chez les mêmes malades *. Toutefois

1 Voyez, au sujet de cette distinction, l'excellente thèse de M. Villemin, Du tubercute, etc. Paris, 1802.

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quelques bons ouvrages ont été écrits sur cet intéressant sujet, signalé déjà par MM. Andral 1 et Louis *. Le mémoire de M. Raynaud * parut mettre le fait hors de doute. Blacbe 4, Boivin et Dugès \ Riwisch Coote7, WUh, Geil*, Vircbo* 9, Paulsen1* Rokitansky H, Xamias1*, de Cristoforis 13, Bianco Giuseppe u, Bernutz 15y Oldbam **, ete., ont apporté de nouvelles preuves à l'appui. Dernièrement M. Brouardel **, a réuni et apprécié tous ces documents ; il y en a ajouté de nouveaux et a produit un travail d'ensemble fort intéressant sur ce point de pathologie utérine.

Ainsi que je le disais tout à l'heure, il est assez commun de trouver sur la muqueuse des trompes et même de l'utérus une matière caséeuse dont la consistance varie selon les cas, et qu'on peut enlever avec le dos du scalpel, de manière à laisser à au une membrane plus ou moins rouge, mais dépourvue de toute altération : c'est à cette matière que M. Brouardel donne le nom de produit tuberculeux ou phymatoïde ou de tubercule en nappe. Mais j'ai vu tant de différences, depuis les cas les plus simples d'hypersécrétion nucléaire, avec oblitération imparfaite du conduit tubo-utérin et accumulation de cellules épithéliales dans plusieurs de ses parties, jusqu'aux cas les plus compliqués et les plus graves de condensation de pus, d'agglomération de globules purulents ou de matière scrofuleuse sur divers points comme dans autant de foyers, j'ai vu tant de degrés depuis le produit pathologique le plus fluide jusqu'au phis consistant, depuis le plus dur jusqu'au plus ramolli, que je regarde comme très-difficile de déterminer la nature vraiment tuberculeuse d'un pareil produit et que j'en crois la présence, dans les organes génitaux, moins fréquente que cet observateur ne paraît disposé à l'admettre.

Quant au développement du tubercule vrai, interstiiiel, il est tpèarare. U paraH pourtant hors de doute. Une observation de M. Raynatd,

I Anatomie pathologique, t. Il, p. 399. Paris, 18...

* Recherches sur ta phthisie.

8 Arch. yén. de méd.y 1» série, t. 20, p. 486. Paris, 1SSI. t Arck. gà*. de mid.% t. XXVII, p. 283.

* Maladies de l'utérus, H, 314. Paris, 1S3A. *Klinisch* Vortrœge, t. 1, p. 240. Prague, 1849.

7 Gazette médicale de Paris, 1851 , p. 775.

8 Veber die Tuberculose der weibliche GenitaHen. Erlangen, 1651.

9 Gazette Itebdomodatre, 1663, p. 383.

10 Sur la tubercuHêedian dt Putérus. SclunidVs JaJu bûcher, 1853.

II Lehrbuch der pathoiogische Anatomie, t. 111» p. 444. Wiea, 1801.

i* Sutla tuberculosi delV utero e degli organi ad esso attenenti. Mém. delt instituto stessoy vol. VII, IX, Venezia, 1658-1861, et Annuli universali oVOmodei. Milano, 1858. i» Annali universali di medicina, 1858.

11 le alterazioni d'ovoja. Fossano, 1860.

i* Clinique médicale des maladies des femmes. Mémoire sur la pelvi-pértionUc% t. 11, p. 340. Paris, 1861-62.

" Gazette des Hôpitaux, 1863, p. 461.

17 De la tuberculisation des organes génitaux de la femme. Thèses de Paria, 18i5.

une autre de M. Namias, celle de M. Brouardel, en sont des exemples frappants auxquels je puis en ajouter un autre également remarquable.

Observation. — Tuberculisation primitive des trompe*, des ovaires et de l'utérus. — Noélie, âgée de 23 ans, fille de l'hôpital, taille un peu au-dessous de la moyenne, coiibtitution très-délicate , maigre, cheveux blonds, peau fine et transparente, tempérament lymphatique, n'a pas présenté dans son jeune âge de manifestation de la diathèse scrofuleuse. — A \ i ans, de retour de la montagne, elle se plaignait de coliques violentes, si souvent, qu'on l'accusait de les simuler. — A 16 ans, après beaucoup de douleurs hypogastriques, elle eut un premier écoulement menstruel très-peu abondant. Depuis lors les douleurs revinrent périodiquement et, malgré tous les moyens mis en usage, les règles m parurent que trois ou quatre fois, à de longs intervalles. — A \9 ans, suppression complète des règles, mais persistance des douleurs, plus vives au commencement du mois. — Placée comme domestique, à diverses reprises, elle dut revenir à l'hôpital, après un séjour plus ou moins long au dehors. Les douleurs de plus en plus vives amenaient, paraît-il, des crises nerveuses, pendant lesquelles la malade restait presque sans connaissance pendant des heures entières. En même temps le ventre devint volumineux et, vers le mois de juin 1864, malgré les dénégations les plus formelles de la malade, on crut à la possibilité d'une grossesse. Noélie fut renvoyée pendant quelques mois à la montagne : elle en revint bientôt plus fadguée.

A cette époque, décembre 1864, on constata quelques craquements secs au sommet des deux poumons, de la matité avec absence de murmure vésiculaire à la base de la poitrine, surtout à droite ; une tumeur abdominale très-douloureuse à la pression, siégeant surtout à la région iliaque droite et s'arcompagnant d'une distension à peu près uniforme de tout l'abdomen. Perte d'appétit, selles régulières, fatigue très-grande, douleurs vives au moindre mouvement, pas de fièvre. — Traitement : vésicatoire à la base du thorax à droite, tisanne de chiendent nitré, sirop d'iodure de fer, frictions iodurées sur l'abdomen.

Sous l'influence de ces moyens, une légère amélioration se produisit dans l'état de la poitrine ; mais il y eut persistance de la tumeur abdominale et continuation de douleurs toujours très-intenses sur ce point. — Cette tumeur donnant un son mat à la percussion, occupait toute la fosse iliaque droite le reste de l'abdomen était météorisé; pas de sensation de fluctuation. Par le toucher vaginal, on constata l'existence d'une tumeur soulevant la partie latérale droite du sinus utéro-vaginal, paraissant refoulée en bas par une pression exercée sur la fosse iliaque, et se continuant avec une autre tumeur rénitente, présentant parfois des apparences de fluctuation et bombant un peu dans le cul de sac vagino-utérin postérieur. Cette double tumeur était à peu près complètement immobile , quoique paraissant séparée par un sillon du corps de ^utérus, peu mobile lui-mflme. — Au niveau de l'ombilic, le ventre mesurait 0"V*8;plus bas, au-dessus du pubis, 0m,74. — La palpation n'était douloureuse qu'au niveau de la fosse iliaque. — Il y avait un peu de constipation et surtout du dégoût pour les aliments. Jamais les selles n'ont rien offert de particulier.

Diagnostic. — La malade croyait avoir un kyste de l'ovaire et demandait à être opérée, eomme une de ses compagnes qu'elle avait vue guérie par l'ovariotomie quelques mois auparavant. Je diagnostiquai : tuberculisation pro-

bable des trompes et des ovaires, et peut-Otre un abcès ovarien, formant le centre d'une collection purulente pelvi-péritonéale, elle-même enkystée par des adhérences pseudo-membraneuses.

N... fut soumise pendant plusieurs mois à un traitement par les pilules de fer (masse pilulaire de Blaud 0,15; rhubarbe, 0,05), le chlorure d'or et de sodium, les tisanes amères, les frictions avec l'onguent napolitain, etc. — Entre des alternatives de bien et de mal, il y avait toujours retour des douleurs à peu près aussi intenses, toujours aménorrhée.

Le 20 décembre 1S65, après quelques jours d'indisposition légère et d'augmentation du dégoût pour les aliments, N... fut prise brusquement de vomissements bilieux, avec frisson violent, quoique la peau fût chaude et sèche. En môme temps la face devint grippée, le pouls fréquent et petit, le ventre trèsdouloureux (cataplasmes sinapisés aux extrémités, potion antiémétique gazeuse, limonade froide, onguent napolitain belladone à haute dose sur ^abdomen). — Le soir, môme état; une garde-robe diarrhéique, puis constipation opiniâtre. — Malgré tous les moyens rationnels usités contre la péritonite, cet état alla s'aggravant d'heure en heure, et la mort survint le cinquième jour, avec tous les symptômes d'une péritonite aiguë que rien ne put enrayer, et sans aucun délire.

Nécropsie, pratiquée vingt-huit heures après la mort.

Poitrine. — - Adhérences pleurales très-étendues, à droite surtout. Tubercules crus, disséminés, isolés, peu nombreux au sommet des deux poumons. Engouement peu marqué, sans tubercules à la base.

Abdomen. — Pus dans la cavité péritonéale ; sérôuse de couleur très- foncée, noirâtre. Masse intestinale fortement injectée, tapissée de fausses membranes de plusieurs millimètres d'épaisseur, unissant les anses entre elles par des adhérences difficiles à détruire. Mésentère infiltré de matière graisseuse et plastique et ayant une épaisseur de près de 0m,02. Engorgement tuberculeux des ganglions mésentériques. Quelques tubercules crus sous-péritonéaux en divers points de l'intestin grôle.

Dans la fosse iliaque droite, tumeur irrégulière, volumineuse. Le cœcum en forme une portion, il est uni aux parties voisines par des adhérenc es excessivement intimes, dans lesquelles on reconnaît des exsudations anciennes de matière plastique infiltrée de pus.

Dans cette tumeur, fixée d'une manière immobile aux parties molles de la fosse iliaque, sont contenus et cachés : l'ovaire, la trompe et le ligament rond du côté droit. De nombreuses brides pseudo-membraneuses épaisses et du pus contenu dans les aréoles formées par leur entre-croisement, prolongent la tumeur dans la cavité pelvienne jusque sur les côtés droit et postérieur de l'utérus, où elle avait paru bilobée au toucher. La trompe et l'ovaire sont surtout englobés dans la tumeur : une dissection minutieuse permet de les en séparer, mais non pas sans ouvrir le cœcum, surtout lorsqu'on pousse trop loin les recherches. — Les parois du gros intestin sont très-épaisses; la texture n'en est pas reconnaissable ; la muqueuse boursouflée, ramollie, est ulcérée sur quelques points, sans présenter des traces de tubercules. — La trompe, à parois épaissies, renferme, à la fois dans les interstices de son tissu et à la surface de sa muqueuse, une matière tuberculeuse, dure et granuleuse dans l'épaisseur du tissu ou au-dessous de la muqueuse, ramollie en certains points, offrant

presque partout une consistance analogue à celle du mastic de vitrier. — I/oraire, de forme très-allongée, contient aussi la même matière dans sa trame ; on y découvre quelques vésicules de Graaf atrophiées. — L'utérus, un peu dévié à droite par les adhérences de ses annexes à la tumeur iléo-cœcalc, est sain, excepté au niveau de l'embouchure des trompes, où se trouvent contenus, dans l'épaisseur même de ses parois, des tubercules à divers degrés d'évolution.

Du côté gauche, la trompe et l'ovaire occupent leur position normale. Ils ne sont pas adhérents aux parties voisines; mais ils sont le siège des mêmes altérations pathologiques que les annexes du côté droit, seulement ces altérations y sont un peu moins développées. — L'ovaire, complètement libre de toute adhérence anormale, a la forme allongée qui le caractérise dans l'enfance, et semble avoir été arrêté dans son évolution : le grand diamètre transversal mesure 0",055, la hauteur à peine 0",012.

Quoi qu'en ait écrit Rokitansky, aucun des organes génitaux de la femme ne possède un privilège d'immunité à l'égard de la tuberculisation. Les ovaires peuvent être envahis, comme l'utérus, par les tubercules; seulement ils le sont peut-être moins souvent d'emblée: à en juger par les faits que j'ai recueillis, il est rare de les voir atteints isolément. Les trompes de Fallope ne sont pas clans le même cas : elles peuvent être tuberculeuses à l'exclusion des autres organes et, quoiqu'on ne puisse pas dire avec MM. Namias, Gristoforis, Rokitansky, que la maladie débute toujours par elles, on est conduit par l'examen des faits à reconnaître que c'est ce qui arrive le plus souvent. Il peut en être de même de l'utérus: M. Pucch en a observé un cas; mais il est extrêmement rare que cet organe soit seul malade et que les annexes, le péritoine surtout, dans les vraies tuberculisations, ne soit pas atteint de la même affection. De toutes les portions de l'appareil génital le vagin est le plus rarement envahi : M. Virchow seul y a constaté le développement de nombreux tubercules.

Dans ces divers organes, particulièrement dans leslrompcs et l'utérus, on peut rencontrer les tubercules à l'état de crudité, de ramollissement ou de suppuration ; on peut y rencontrer même de véritables cavernes : chez une malade il y avait, au niveau des culs-de-sac recto-utérin et vésico-utérin, des pertes de substance telles, que, si la vie se fût prolongée, les progrès de l'altération eussent pu amener la perforation de la vessie et du rectum. La muqueuse est quelquefois ramollie, décomposée, détachée même par la suppuration en plaques plus ou moins étendues, qui laissent à nu les Qbres du tissu musculaire en partie détruites. — Les altérations concomitantes, amincissements, épaississcments, adhérences, enkystements séreux et purulents, et toutes les conséquences de l'inflammation chronique circonvoisine, sont peut-être plus importantes que le dépôt même de matière tuberculeuse; souvent elles sont tellement graves et atteignent si profondément tous les tissus et tous les organes, qu'elles les déforment et qu'elles en changent l'aspect

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

cl la texture, au point de rendre impossible la détermination du siège exact du tubercule ou du tissu qui en est atteint.

Les organes génitaux sont si loin d'être un siège d'élection poùr les tubercules, que, dans l'immense majorité des observations, leur tuberculose coïncide avec une tuberculisation pulmonaire ou gériétale, et que cette coïncidence elle-môme est encore un cas rare. D'après la statistique la plus élevée, celle de Namias, on rencontrerait 12 fois la tuberculisation des organes génitaux chez 100 phthisiques; dans les mémoires de l'Institut d'anatemie pathologique de Prague, publiés par Dittrich, on trouve i cas de tuberculisation de l'utérus sur 40 autop^ sics de femmes tuberculeuses ; M. Puech n'en a relevé que 3 cas sur 450 autopsies; Cless de Stuttgard 1 sur 70; et, qtmnt à moi, je n'en ai certainement pas rencontré plus de 1 sur 400. — Là tubercttlisattatt des organes génitaux ne coïncide pas seulement avec la phthisie pulmonaire, elle se rencontre encore en même temps que des lésions osseuses graves, des tubercules dans les os, les articulations 1 et les autres organes.

Dans les nombreuses coïncidences que je viens de signaler, la tube** culisation des organes génitaux suit-elle la phthisie pulmonaire ou la précède-t-elle ? Le plus souvent elle la suit ; elle est en quelque sorte nn effet de l'altération profonde de la nutrition ou de la cachexie, uite poussée ultime de l'affection tuberculeuse, qui est sans conséquénèe particulière et passe inaperçue au milieu du trouble de toutes les foflétions. Mais elle peut aussi la précéder: M. Tyler Smith* a publié mne observation de tuberculose primitive de l'utérus et des ovaires, suivie d'une tuberculisation pulmonaire qui occasionna la mort. Elle petit même exister toute seule, et être découverte par l'autopsie à une période de son développement où les poumons ne sont pas encore envahis : M. Siredey 3 a publié un cas remarquable de tuberculisation isolée des trompes et du péritoine; M. Tomlinson * une tuberculisation de l'utérus, des trompes et des ovaires, avec cette particularité que TutéfUs avait acquis un volume considérable sans qu'il y eût de tubercules dans aucun autre organe; M. Puech a trouvé sur une femme de 46 affts dés tubercules occupant la muqueuse du corps, l'enveloppe péritonéale, l'épaisseur même de la couche musculaire \ sans aucune trace de tuberculisation dans le reste du corps.

Dans les cas où, contrairementà îaloi formulée par M. Louis, les poumons sont sains ou du moins ne sont pas envaftis par le produit mof-

* Cruveilhier, Anat. path., IV, C74. — Crocq, Archiv. gén. de méd., 18G0.

* London journal, février 18&2.

8 De la fréquence des altérations des annexes de Pu ténu dans les affections dite* utérines. Thèse de Paris, 1860.

* Obstetric. transact., 1804.

* Les tubercules y étaient en partie disséminés, en partie rapprochés, agglomérés én groupes plus ou inoins considérables. Le volume de l'organe en était notablement augmenté : longueur, 12 centimètres, largeur 8, épaisseur G,5. Le col était aussi altéré.

bide, la tuberculisation des organes génitaux appelle l'attention du médecin sur les phénomènes qui se passent dans le petit bassin, d'autant plus que, dans la plupart des cas, la tuberculisation s'empare concurremment d'une partie des viscères abdominaux ou du péritoine.

Diagnostic. — 11 est souvent méconnu, quelquefois soupçonné, rarement certain. On ne peut guère y arriver en une seule séance, ainsi que le fait remarquer justement M. Brouardel ; car des trois éléments sur lesquels il peut se fonder, l'étqt général, l'état local, la marche de la maladie, ce dernier est le plus important à connaître.

Signe* subjectifs. Il faut d'abord se rappeler que la tuberculisation de l'utérus et de ses annexes se développe presque toujours dans la période de l'activité sexuelle, de 20 à 40 ans, ou chez les petites filles, par suite de la généralisation de l'affection tuberculeuse; que ce développement est favorisé par les inflammations utérines ou péri-utérines et par l'accouchement ; que dans ce dernier cas MM. Rokitansky, Namias, Brouardel, ont observé le dépôt de la matière tuberculeuse sur le lieu d'implantation du placenta.

On observe surtout des phénomènes généraux, le faciès, l'habitude du corps des tuberculeux, des signes de tuberculisation des poumons ou d'autres organes, coïncidant avec les phénomènes locaux. Parmi ces derniers, les douleurs causées par les mouvements, la marche, le coït, l'entérite glaireuse, etc., n'ont rien de spécial. Mais il se manifeste des douleurs vagues à l'hypogastre ou aux lombes: oes douleurs ne s'accompagnent guère d'irradiation ni de douleurs de voisinage. Il s'y joint une sensation désagréable de plénitude et de pesanteur dans le bassin et, lorsque l'utérus est tuméfié, de fréquentes envies d'uriner, de la constipation alternant avec de la diarrhée; la miction et la défécation sont pénibles.

Rarement il survient de la inétrorrhagie; au contraire dès le début les règles se suppriment, surtout si les ovaires sont atteints ou atrophiés, et il y a aménorrhée, comme chez la malade que j'ai observée. M. Brouardel considère la leucorrhée comme le prélude de la maladie : cela peut arriver, si le siège du mal est dans l'utérus et surtout dans la muqueuse utérine; sinon, la tuberculisation atteindrait-elle tout le veste du système utérin, il peut n'y avoir pas plus de perte blanche que de perte rouge.

Mais le plus souvent le péritoine est pris de tuberculisation en même temps que les organes génitaux, ou du moins il s'enflamme tout autour. De là, des douleurs vives, des nausées, des vomissements, du ballonnement, de la fièvre etc., dus aux péritonites limitées qui se renouvellent par intervalles, aux redoublements inflammatoires, aux poussées de l'inflammation aiguë qui vient s'enter sur la pblegmasie chronique. En dernier lieu, surtout lorsque la maladie marche avec lenteur et qu'elle

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

envahit l'ensemble de l'appareil génital, il se produit quelquefois une hydropisie ascite plus ou moins considérable; Kiwisch a insisté sur ce dernier symptôme, et Ta signalé à tort, je crois, comme se présentant presque fatalement.

Signes objectifs. La palpation démontre une augmentation de volume de l'utérus, comme dans l'observation de Grocq, ou l'existence d'une tumeur péri-utérine, comme dans l'observation que j'ai rapportée, en môme temps que la rénitence de la péritonite chronique : les anses intestinales sont reliées entre elles par des pseudo-membranes et distendues par des gaz. — Le toucher dénote un déplacement de l'utérus : cet organe est porté hors de l'axe du vagin, surtout en arrière, immobilisé, quelquefois rétrofléchi. Dans les culs-de-sac Vjagino-utérins on perçoit des inégalités, des bosselures, d£s brides douloureuses à la pression : par la dépression de ces culs-de-sac, surtout du postérieur ou de l'un des latéraux, ou par le toucher rectal, on constate l'existence de petites bosselures arrondies, moniliformes, dures, non fluctuantes. — Les érosions du col, la provenance et la nature de l'écoulement, constatées par le spéculum, au besoin l'examen microscopique de la matière tuberculeuse, dans le cas où l'on en recueillerait avec la leucorrhée, aideraient à porter un diagnostic toujours difûcile.

Traitement. — Le pronostic de cette maladie est très-grave. 11 est pourtant moins grave que celui de la phthisie pulmonaire ; si la phthisie est exceptionnellement curable, la tuberculose utérine, tubaire, ovarique doit l'être davantage, puisque ces organes ne sont pas indispensables à la vie : il faut donc agir. Le pronostic est probablement aussi moins grave lorsque les tubercules sont bornés à l'utérus et qu'il n'y a encore ni péritonite ni hydropisie ascite : dans ce cas on peut espérer d'enrayer le mal et de le rendre tolérable.

On ne peut d'ailleurs combattre que l'afTection, et l'on n'a guère de prise directe sur le mal local. On prescrira le séjour dans le Midi, à la campagne, au grand air, un exercice modéré, un régime analeptique, les toniques, les reconstituants, les antiscrofuleux, l'huile de foie de morue, l'iode et ses préparations, les bains sulfureux, les bains de mer. On surveillera la poitrine, on maintiendra les fonctions digestives en bon état et l'on soutiendra les forces. On combattra les retours d'acuité delà péritonite, tout en ménageant le sang des malades. On se méfiera aussi des rechutes et on les préviendra par le repos auquel on condamnera l'appareil génital.