XV. PÉRINÉORAPHIE

La périnéoraphie est une opération destinée à réparer la partie inférieure de la cloison vagino-rectale détruite par la déchirure du périnée à la suite de l'accouchement. Le procédé le plus simple et le plus répandu en France est celui de Roux i, qui consiste à aviver les lèvres de la division et à les réunir par une suture enchevillée. Il est suffisant pour les cas simples, mais il échoue dans un grand nombre d'autres, par suite de la profondeur de la déchirure, de la difficulté de la coaptation, du tiraillement des lèvres de la plaie, etc.

Pour obvier à ces inconvénients et surtout aux derniers, Dieffenbach pratiquait de chaque côté, à 2 centimètres des lèvres de la plaie, une incision semi-lunaire destinée à les mobiliser, à en favoriser le rapprochement et à en maintenir la coaptation, pour laquelle il employait ensuite la suture entrecoupée au milieu, entortillée aux deux extrémités.

Mais la vraie cause du tiraillement défavorable à l'action des sutures est moins le manque de peau que la contraction du sphincter de l'anus. Cette cause a été pressentie depuis longtemps, puisque Mercier 1 a proposé en 1839 de fendre le sphincter pour déterminer le relâchement du périnée. M. Chassai gnac 3, qui paraît avoir oublié que ce précepte a été déjà donné, dit : « Un moyen auxiliaire presque indispensable pour assurer le succès de la périnéoraphie, c'est, suivant moi, la section du sphincter anal en arrière, soit à droite, soit à gauche. »

Je crois que ce moyen est en effet le meilleur à employer, et qu'il doit compléter toujours l'opération, si j'en juge par les nombreux succès obtenus par M. Baker-Brown *. J'ai vu ce chirurgien pratiquer la périnéoraphie de cette manière, avec une rapidité et une dextérité peu communes. Comme son procédé n'est pas répandu chez nous, je vais rappeler ici les divers temps qui le caractérisent, et qu'il a, du reste, décrits lui-même avec soin, en faisant suivre sa description d'observations nombreuses et concluantes.

La malade, chloioformisée, est placée dans la position de la lithotomie, les cuisses fléchies sur le bassin. Les poils étant bien rasés à droite et à gauche, et les bords de la déchirure tendus d'un côté par les mains des aides, le chirurgien pratique une incision nette, d'une longueur égale à celle de la déchirure, à une distance d'un demi-pouce environ de sa limite externe, assez profonde pour permettre de rejeter en dedans parla dissection la membrane muqueuse, et de rendre saignante toute la surface qui s'étend entre la première incision et une seconde pratiquée en dernier lieu le long de la limite interne de la déchirure. L'avivement du côté opposé est pratiqué ensuite de la môme manière. Enfin, la membrane muqueuse de la partie intermédiaire ou d'une portion du septum recto-vaginal est également disséquée, de manière à rafraîchir la partie moyenne comme les deux côtés de la plaie. Il faut que l'avivement soit parfait; car le plus léger vestige de membrane muqueuse établirait

i Mémoires des savants étrangers à l'Acad. des sciences, t. V. — Gazette médicale de Paris, 1834.— Quarante années de pratique chirurgicale, p. 8C7. Paris, 185

* Velpeau, Médecine opératoire, t. IV, p. 4G5.

3 Traité clinique et pratique des opérations chirurgicales, t. H, p. 015, Paris, I8G2.

* On surgical Diseases of Women, 2« édit., p. 1-78. London, 1861.

très-certainemen une fistule, qui demeurerait ouverte quand tout le reste des surfaces de la déchirure serait réuni. Le bistouri est préférable aux ciseaux pour opérer cet avivement.

Aussitôt que ce premier temps de l'opération est achevé, le sphincter de l'anus est divisé des deux côtés, à environ un quart de pouce en avant de son attache au coccyx, par une incision dirigée en dehors et en arrière. Cette division doit être faite par un bistouri droit boulonné qui, ayant été introduit en dedans de la marge de l'anus, guidé par l'index de la main gauche, est dirigé vivement et avec fermeté à travers la peau et le tissu cellulaire sous cutané, dans l'étendue d'un pouce et môme de deux pouces, en dehors de l'orifice anal, ainsi qu'à travers les fibres du muscle sphincter qui environnent immédiatement cet orifice, mais en laissant intactes celles qui sont situées plus profondément.

Le sphincter ayant été divisé, les cuisses doivent être rapprochées sans changer la position de la malade, et l'on fait l'application de la suture enchevillée de la manière suivante :

La surface saignante gauche et les tissus qui lui sont extérieurs étant saisi* vigoureusement entre l'index et le pouce de la main gauche, une forte aiguille courbe à manche, armée d'un fil double, est enfoncée avec la main droite à travers la peau et le tissu sous-jacent, à un pouce en dehors de la surface saignante, et poussée en bas et en dedans, jusqu'à ce que sa pointe apparaisse sur le bord postérieur de cette surface. La pointe de l'aiguille est ensuite introduite sur le bord correspondant de la surface dénudée du côté opposé et chemine au-dessous d'elle, en se dirigeant en haut et en dehors, jusqu'à ce qu'elle sorte à une distance du bord externe du côté droit, égale à celle de son entrée du côté gauche. L'introduction de chaque suture doit suivre un chemin analogue, la première étant placée très-près du rectum. Deux sutures suffisent souvent, mais quelquefois il en faut trois. — Les sutures sont doubles. Leurs anses sont passées d'un côté autour d'une cheville ou (comme on le pratique actuellement) d'un fragment de bougie ou de sonde élastique, tandis que leurs doux chefs terminaux sont serrés de l'autre côlé et noués fortement sur une autre cheville de manière à tendre les fils. — Pour ces sutures, M. Baker- Brown préfère à la soie un cordonnet fort, bien ciré, parce qu'il le croit moins irritant et produisant moins de suppuration.

Les sutures enehevillées étant bien assurées, les lèvres de la plaie se trouvent rapprochées et les surfaces dénudées coaptées. Pour réunir les bords de la peau le long de la ligne médiane, il est bon d'y appliquer trois ou quatre points de suture entrecoupée, avec des fils métalliques de fer ou d'argent, ou de cuivre argenté. S'ils sont placés avec soin, la réunion de la peau aura lieu prompfement, et celle des parties plus profondes sera facilitée.

Avant de terminer l'opération, l'index de la main droite doit être introduit dans le vagin, et celui de la main gauche dans le rectum, pour s'assurer que la coaptation est complète d'un bout à l'autre de la rupture.

Le nettoyage de la plaie, les fomentations d'eau froide et l'application d'un bandage en T, constituent le pansement.

Il faut entourer enfin l'opérée de soins minutieux, la coucher du côté gauche sur un coussin à eau, les cuisses dans la flexion. On mettra de la glace sur le périnée, surtout s'il y a menace d'hémorrhagie. — Les premiers jours on pratique le cathétérisme sans changer la position de la malade, et en ayant soin

de ne pas laisser l'urine toucher le vagin. Lorsque l'opérée peut faire quelque mouvement, on la laisse uriner toute seule, en la faisant accroupir sur les mains et les genoux.

Après cinquante-quatre heures en moyenne, on ôte les sutures profondes ; après six à sept jours, les sutures entrecoupées.

De 1851 à 1861, M. Baker- Brown a pratiqué quatre-vingt-une fois cette opération. Il n'a perdu que trois malades ; la mort a été causée par la pyoémie.

M. Demarquay 1 a opéré en 1858 deux malades chez lesquelles, après avoir avivé les tissus, il a fait la coaptation par trois ordres de sutures correspondant aux trois surfaces dont il faut rétablir la continuité : suture du vagin, suture du rectum, suture du périnée. La suture terminée, il pratiqua latéralement les deux incisions semi-lunaires de Dieffenbach.

M. Verneuil *, dans un cas, a opéré en ayant soin d'aviver aux dépens de la muqueuse vaginale, de respecter entièrement la muqueuse rectale (comme on respecte la muqueuse vésicale dans l'opération de la fistule vésico-vaginale) et de réunir par une suture vaginale et une suture périnéale, celle-ci enchevillée par trois points d'inégale profondeur (l'antérieur étant le plus profond), celle-là à points séparés, ni l'une ni l'autre ne traversant la muqueuse intestinale ; fils métalliques ; pas d'incisions libératrices ; succès complet. — Enfin M. Deroubaix *, comme M. Verneuil, a fait à cette opération une application ingénieuse et de plus en plus complète des procédés américains employés pour la fistule vésico-vaginale : avivement aux dépens du vagin, respectant la muqueuse rectale; suture entrecoupée pour les poinls vaginaux, suture enchcvillée pour les points du périnée ; les deux ordres de suture s'enchevétrant et se prêtant un mutuel appui, procédé très-propre à assurer l'union complète de toute la plaie et à éviter l'accident du défaut d'adhésion en un point, causant la persistance d'une fistule recto -vaginale ; fils fins métalliques; pas d'incisions détensives. Plusieurs succès ont été obtenus par cette méthode.

* Gazette des hôpitaux, 24 septemb. 1864. — Launay, Recherches sur la péi ùiéoraphie (Gazette médicale, 1864).

1 Société de chirurgie, séance du 11 mai 1802. ' Presse médicale belge, 21 fév. 1804.