QUATRE-VINGT-SEIZIÈME OPSERVATION

Bronchite occupant les dernières ramifications des bronches.

p**#* (Auguste), âgé de deux ans et demi. Durée de la mahdie, trente-huit jours. Symptômes principaux , modifications qu’ils ont présentées; complications : Foux fréquente et par quintes, plus fréquente et plus forte la nuit; fièvre; un peu de diarrhée; glandes engorgées au cou: Au bout d’un mois de maladie, après alternatives de mieux et de plus mal, éruption de rougeole; peau chaude, sèche; pouls très-fréquent, cent vingt pulsations par minute; toux sèche, par quintes; plus de diarrhée; râle sous-crépitant en arrière, pas de sifflement bronchial; le râle est plus étendu à droite, et s'entend aussi sous l’aisselle du même côté; langue rose, humide; pas de douleur au ventre, pas de selles. Pouls, cent trente-deux pulsations; oppression, respiration fréquente; toux petite, sèche et par quintes, agitation , insomnie. La percussion du thorax paraît toujours également sonore ; râle crépitant des deux côtés. Mort.

Autops. cad. Adhérences celluleuses dans divers points de la cavité thoracique et des deux côtés ; pas d’épanchement. Les dernières ramifications des bronches contiennent un mucus puriforme et spumeux. En incisant le tissu pulmonaire et surtout en en pressant les tranches, on voit suinter des gouttelettes nombreuses de pus blanc-jaunâtre de toutes les ouvertures bronchiques et cellules qui en semblent remplies et

(1) Laënnec, Auscultation médiate, t. 1, 340.

comme distendues. Du reste, la membrane muqueuse du larynx, de la trachée et des bronches, aussi loin que l’on peut suivre cette dernière, ne présente pas de coloration rouge, ne semble nullement injectée. Les ganglions bronchiques sont rouges et développés, surtout à droite. Quelques portions de l’un et l’autre Poumon sont plus ou moins engouées. L’inflammation semble, des extrémités des bronches, avoir commencé à gagner le tissu vésiculaire. Cœur, état normal.

Estomac et intestins, annexes des organes digestifs, n’offrant rein de remarquable. Cerveau : Consistance et coloration naturelles.

L'altération organique s'étend à quelques lobes, portions de lobes, ou seulement à quelques lobules du poumon. En promenant les doigts à leur surface, on sent parfois de légères, de très-légères élevures, dont quelquefois aussi on n’a point perception. Le tissu ainsi altéré surnage quand on le plonge dans l’eau, et ne se coupe pas facilement par tranches comme les parties hépatisées. Sous la pression, d’ailleurs, ce tissu crépite, et l’on peut même ainsi produire une infiltration purulente inter-vésiculaire comparable, jusqu'à un certain point, à un pareil épanchement d’air, à l'emphysème inter-lobulaire. Nous serions même tenté de croire à la possibilité, pendant Ja vie, de semblables infiltrations; de croire que des collections purulentes peuvent aussi être dues à la distention et à la rupture de quelques vésicules pulmonaires remplies de pus. L’amas de pus augmentant, les parties ambiantes refoulées et phlogosées formeraient les parois du foyer. Ce serait un autre mode de formation des abcès du poumon , et la bronchite capillaire partagerait, avec la pneumonie partielle ou lobulaire, la faculté de produire ces abcès.

Il y a une certaine analogie entre les dilatations résultant de l'accumulation du pus dans les vésicules du poumon et l’emphysème xésiculaire décrit par Laënnec. Cette dernière altération organique consiste aussi dans la dilatation des vésicules pulmonaires, mais produite par l'effort de l'air ; elles

atteignent, de la sorte, le volume d’un grain de chénevis, d’un noyau de cerise ou d’un haricot. Souvent les vésiculesg les plus dilatées ne dépassent pas la surface du poumon ; d’autres fois elles y forment une légère saillie. Ainsi qu’il en est déjà (dit l’auteur que nous citons) pour la dilatation des ramuscules bronchiques, c’est aux suites du catarrhe sec qu'il faut attribuer l’emphysème vésiculaire, et voici comme est expliqué le mécanisme de sa formation : « Nous avons vu que, dans le catarrhe sec, les petits rameaux bronchiques sont souvent complètement obstrués, soit par les crachats perlés ou nacrés, soit par le gonflement de leur membrane muqueuse : or , comme Îles muscles qui servent à l'inspiration sont forts et nombreux ;' que l'expiration, au contraire , n’est produite que par l’élasticité des parties et la faible contraction des muscles intercostaux, il doit souvent arriver que dans l’inspiration l'air, après avoir forcé la résistance que lui opposent les mucosités où la tuméfaction de la membrane muqueuse bronchique , ne peut la vaincre dans l'expiration, et se trouve emprisonné par un mécanisme analogue à celui de la crosse du fusil à vent. Les inspirations suivantes, ou au moins les plus fortes d’entre elles, amenant dans le même lieu une nouvelle quantité d’air, produisent nécessairement Ja dilatation des cel- Jules aériennes auxquelles se rend la bronche obstruée, et pour peu que l'accident soit durable , cette dilatation doit devenir un état fixe et permanent. »

Le mécanisme de la dilatation vésiculaire, dont nous avons parlé, diffèrerait peu de celui exposé par Laënnec : l’abondance de la sécrétion mucoso-purulente et le refoulement continuel de ces fluides dans l'inspiration seraient, en eflet, les causes mécaniques de ces sortes de déformations. On pourrait donc admettre deux sortes de dilatations vésiculaires : l'une emphysémateuse, plus commune après l’époque de l'enfance; Vautre purulente, plus fréquente au contraire à cet âge.

Tant que l’air ou le pus demeure enfermé dans les cellules pulmonaires, bien que celles-ci soient distendues et déformées, ces dénominations peuvent convenir; mais lorsque

cette distension est devenue trop considérable ou s’est opérée trop brusquement, l’infiltration a lieu dans le tissu cellulaire ambiant, elleest inter-lobulaire. L’emphysème inter-lobulaire, dit Laënnec (1), ne se conçoit que par suite d’un effort violent et qu'autant qu’un certain nombre de vésicules aériennes se sontrompues et ont fait passer l’air dans le tissu cellulaire qui sépare les lobules du poumon.

Cet emphysème apparaît sous la forme de bandes, de zônes, plus larges vers la surface du poumon, et allant en diminuant et en s’amincissant vers le centre de l’organe. La pression du doigt peut changer la disposition de ces bulles d’air répandues extérieurement; infiltration, du reste, qui peut gagner le long des vaisseaux , s'étendre sous la plèvre, dans les médiastins. Ces épanchements d’air seraient peu graves, pareux-mêmes, el facilement résorbés; mais il n’en serait pas ainsi quand ils se lient à la dilatation des vésicules, modification pathologique, essentiellement grave, et qui l’est encore par les maladies qui l'ont déterminée. Laënnec, qui du reste donne comme signe de l’état emphysémateux du poumon le râle crépitant sec à grosse bulle, le frottement ascendant et descendant, vegarde les enfants comme plus sujets à cette affection que les adultes.

M. Guersant, qui attribue les dilatations des bronches soit à une disposition primitive, soit à des causes accidentelles, à une toux prolongée, les a bien rencontrées, ainsi que l'emphysème vésiculaire, à la suite de la coqueluche et pareillement après d’autres affections du poumon ; mais dans l’article où il parle de toutes ces lésions diverses (2), il n’est nullement ques: tion de l’emphysèmeinterlobulaire, Cetemphysème est toutefois indiqué par Billard (3), comme ayant été rencontré à la suite de la coqueluche , et l'observation rapportée par M. Denis (4), n'a trait qu’à l’emphysème vésiculaire. Nous avons

(1) Auscull. méd., t. 1, p.340.

(2) Dict. de méd., arl. COQUELUCHE, p. 11, et 12.

(3) Trailé des maladies des nouveau-nés, p. 240. (4) Recherches sur les maladies des nouveau-nés, p. 443.

cherché avec soit sur les cadavres d'enfants l’'emphysème inter-lobulaire, et nous ne l’avons rencontré bien caractérisé qu'une fois, tandis que nous avons eu assez fréquemment l’occasion de reconnaître la dilatation des vésicules pulmonaires, surtout celle produite par l'accumulation du pus. Nous pensons donc que l’une de ces altérations organiques, que l’emphysème vésiculaire, n’est pas rare chez les jeunes sujets, tandis qu’au contraire l’emphysème inter-lobulaire n’est rien moins que commun chez eux.

Stoll, Pinel, Broussais ont fait remarquer que la ligne de démarcation entre la pneumonie et la bronchiteétait peu tranchée. On a prétendu que, dans la bronchite, il y avait phlegmasie des follicules muqueux placés dans ou sous le chorion de la membrane muqueuse des bronches, et que, dans la péripneumonie, il y avait inflammation de la membrane muqueuse elle-même. On a encore avancé que la bronchite ne différait de la pneumonie que parce qu’elle consistait dans une phlegmasie moins intense, moins profonde et moins étendue de l’arbre bronchique , ne s’étendant qu'aux tuyaux principaux ou tout au plus aux moyens.

Les différences anatomiques relatives au siége de la phleg-masie, dans la pneumonie et dans la bronchite, sont plutôt les suivantes : Dans la bronchite, l’inflammation est le plus ordinairement bornée à la membrane muqueuse des bronches, elle envahit quelquefois toute l'épaisseur des canaux, et attaque plus ou moins profondément leurs parois; elle peut aussi s'étendre jusqu'aux dernières ramifications bronchiques, mais paraît s'arrêter sur la limite du tissu alvéolaire. Dans les cas même de réplétion purulente des vésicules pulmonaires, la souplesse, le défaut de rénitence du tissu aréolaire, s'ils n'autorisent à repousser tout-à-fait l’idée de son état phlogistique, permettent tout au plus d'admettre une phlegmasie légère, superficielle, une espèce d’érythème de la face interne de quelques avéoles, Dans la pneumonie, au contraire, la phlegmasie ne suit pas ces sortes de routes d'élection; elle ne s'étend pas seulement dans le sens ou la direction de tel con

duit , de tel tissu ; elle envahit , Pour ainsi dire, en bloc et par portions plus ou moins grandes, le tissu pulmonaire. C'est bien le tissu vésiculaire et inter-vésiculaire qu'elle occupe particulièrement ; mais elle n'épargne non plus ni les intersections inter-lobaires, inter-lobulaires, ni les bronches qu’elle rencontre.

Au début de la bronchite, en général (car il est ordinairement Simple et exempt d’accidents), ainsi que pendant le cours du rhume proprement dit, c’est-à-dire d’une bronchite légère, les prescriptions se bornent aux moyens diététiques, à conseiller le repos, la chaleur du lit, l'usage de boissons chaudes adoucissantes , béchiques et légèrement diaphorétiques. 1] ne peut d’ailleurs, dans aucun cas » Être question , dans la médecine des enfants, de ces remèdes prétenduement héroïques ; tel serait le punch , le vin chaud , etc. , qui parfois réussissent chez les adultes, quand ils ne doublent pas le mal ou le compliquent. Si la maladie est intense de prime-abord , ou quand elle devient telle, quand il y a de la fièvre, que la respiration est gênée, que la toux est fréquente, s’accompagne de sentiment d’ardeur dans la poitrine, d’oppression..….., le traitement doit être plus actif, plus énergiqne etsurtout chez les enfants; car il s’agit de combattre une phlegmasie grave et importante par elle-même, d'empêcher son extension aux capillaires bronchiques, de prévenir, d’écarter des pneumonies consécutives, l’inflammation et la dégénérescence des glandes pulmonaires et bronchiques, etc.

Parmi les moyens aptes à arrêter ou à prévenir les progrès de la phlogose, il faut placer en première ligne les émissions sanguines, Chez les enfants d’un âge au-dessous de la huitième ou de la neuvième année, nous ne conseillerons, en général, que l'emploi des évacuations sanguines locales. Les sangsues ou les ventouses scarifiées seront placées à l’épigastre, au-dessus, au-devant du sternum, et mieux encore sous les clavicules , sous les aisselles (1). Pour une évacuation , trois, quatre

(1) C'est aussi au devant de la trachée, sous les clavicules ou sous les

ou six sangsues, Suivant sa force, suffisent chez un tout jeune enfant; on en gradue le nombre de façon à en appliquer environ une dizaine à la fois, vers la huitième ou la dixième année. L'écoulement du sang doit néanmoins toujours être surveillé, car on a été témoin d’hémorragies très-graves et même mortelles résultant de la piqûre d’un très-petit nombre de sangsues. M. Guersant dit avoir vu la mort survenir à la suite d’une perte de sang occasionée par une seule sangsue!

Une diète sévère, des applications sur la poitrine de corps gras , de substances émolkentes; à l’intérieur, des boissons adoucissantes sont indispensables, pour ainsi dire, et satisfont aux exigences des premières indications. On peut encore, répandre dans l’appartement des vapeurs émollientes.

Après les premières évacuations sanguines, on peut s’en tenir simplement aux moyens précédemment indiqués, ou employer, concurremment avec eux, quelques révulsifs et dérivatifs vers les extrémités inférieures , tels que des pédiluves dont on augmente progressivement la chaleur; des cataplasmes chauds ou mitigés autour des jambes, etc. Cependant si le pouls se soutient, si la fièvre persiste ou redouble , ainsi que la toux, si, enfin, il y a temps d’arrêt ou progression dans le cours de la maladie, il faut insister sur les anti-phlogistiques, revenir aux pertes de sang, poursuivre, pour ainsi dire, avec les saignées locales sur tous les points de la poitrine, les râles, et généralement toutes les modifications diverses dans le bruit naturel de la respiration.

Il est, en général, dans les usages d’une sage et prudente pratique de n’employer les évacuants et les contre-stimulants, etc., qu'à la suite des émissions sanguines. Administrés dès des premiers temps des phlegmasies aiguës, les réactions sont trop énergiques, les sympathies trop soulevées ; ce sont alors des moyens dangereux , car en cherchant, par des stimulations plus où moins éloignées, à diviser les forces vitales con-

aisselles, que, suivant M. Baron, il convient davantage d'appliquer les sangsues.

cent réesvêrs un point; au lieu d'opérer des diversions, ce sont des incendies que l’on fomente, que l’on propage où que l'on active. Ce n’est donc que quand la réaction générale et la Sthénie locale ont été suffisamment combattues et affaiblies; quand la résolution est commençante, imminente où incomplète, que pourront être tentés les remèdes en question : qu’ils pourront l'être avec espoir de succès (1), si toutefois les Contre-indications sont respectées ; si, enfin, une Sage circonspection préside à leur emploi. Il est essentiel de ne pas perdre dé vue toutes ces considérations ,» Surtout dans la médecine des enfants; car, sans parler des inconvénients du dégoût pour les boissons, qui résulte de l’abus des vomitifs À ceux-ci , employés d’une manière inopportune, raniment des phlegmasies gastro-intestinales, occasionent des diarrhées qui, au terme d’une maladie aiguë, portent rapidément la faiblesse jusqu’à l’épuissement.

Quand la bronchite est légère, quelques calmants peuvent convenir dès le début; mais, quand la phlegmasie a de l’intensité , les lochs, les potions gommeuses avec addition dé sirop de pavots blancs , de sirop de jusquiame, d’oxyde de zinc, de poudre de racine de belladone ; etc... , ne doivent être donnés qu'après l'emploi des évacuations sanguines. C’est lors de la cessation ou de la diminution de l’éréthisme général et local que conviennent pareillement les révulsifs cutanés ou internes, les stimulants légers, les expectorants, etc. .…., étenfin tous les moyens aptes à concourir au grand acte de la résolu tion. Ainsi les vésicatoires au bras, dont les eflets sont parti culièrement très-salutaires ; les emplâtres saupoudrés de 20 , 30, à 60 centigrammes de tartre stibié placés entre les épaules où au devant du sternum ou les frictions sur les mêmes points avec quelques gouttes d’huile de croton; à l’intérieur les loochs et les juleps avec addition de kermès, d’ipécacuanha, d'oxyde

(1) Administrés d’une manière opportune , les vomitifs réussissent assez ordinairement , selon M. Baron, dans Je traitement des bronchites, chez les jeunes enfants.

PRONCHITE, Â95

blanc d’antimoine; les tisanes avec le lierre terrestre, le ca pillaire, le lichen d'Islande, le polygala, la térébenthine, les divers balsamiques, la poudre de PURE im unie au sirop de quinquina et administrée en pilules (ainsi que le propose M. Martinet); les eaux gazeuses, sulfureuses, le soufre même, etc., forment une série de remèdes que l’on peut conseiller d’une manière générale, et dont on peut attendre d’heureux résultats quand l'opportunité s'allie à leur prescription. Dans la bronchite chronique, et même dans celle qui affecte la forme subaiguë, les médications résolutives, plus sûrement opportunes, n’ont pas besoin de s’entourer d'autant de réservé et de précautions.

Les modifications, les conditions particulières de l’atmosphère ne sont pas sans influence sur la marche et la terminaison des bronchites. Le simple changement d’air a souvent suffi pour guérir des rhumes jusque-là interminables; l’inspiration de substances balsamiques a quelquefois aussi produit les mêmes résultats. |

Quand la fièvre est dissipée, que la résolution s'annonce d’une manière franche, aussi bien que dans le cas où il est à craindre de voir tomber le jeune malade dans un état de débilité dont l'issue soit peu rassurante; que cet état de faiblesse provienne du traitement actif que l’on a été contraint d’employer, ou qu’il ne soit que la conséquence de la prolongation de la maladie, l’on doit se relâcher de la sévérité de la diète, permettre quelques cuillerées, quelques quantités déterminées de lait coupé, de lait d’änesse, de bouillons de poulet, de veau , ec. Un régime plus substantiel, les crèmes, les potages conviennent seulement au poBur et Pan le cours de la convalescence.

Les moyens prophylactiques sont les mêmes que ceux conseillés à la fin du chapitre précédent.