TUBERCULES DE L UTÉRUS

M. Brouardel, après quelques considérations générales consacrées à l'influence qu'exercent les dialhèses sur les fonctions utérines, étudie le tubercule en lui-même pour en arriver à ces conclusions, que ce n'est pas une lésion, toujours une^ que le vrai tubercule se développe toujours dans le tissu connectif, que le produit dont il étudie l'évolution dans les organes génitaux est un produit se développant, il est vrai, chez les sujets tuberculeux ou scrofuleux, mais n'ayant du vrai tubercule ni les caractères anatomiques, ni les caractères cliniques ; il l'appelle produit tuberculeux ou phymatoïde, ou bien il lui donne le nom de tubercule en nappe, aussi différent du vrai tubercule que l'inflammation franche, aiguë, chez un individu sain de toute diathèse,est différente de l'inflammation chez un scrofuleux. L'examen des faits, l'observation microscopique faite par les auteurs les plus autorisés sont venus confirmer ces opinions.

Dans tous les cas rapportés par M. Brouardel, le tubercule est, en effet, déposé en nappe, en couche plus ou moins épaisse sur la muqueuse utérine, comme on le voit quelquefois revêtir d'autres cavités muqueuses, ou certaines cavités accidentelles (cavernes). Cette forme se distingue de la forme granuleuse par la lenteur de son développement, par sa marche progressive, enfin, par sa localisation plus marquée. En outre, cette nappe tuberculeuse se développe presque toujours chez les scrofuleux; là une inflammation antérieure semble avoir préparé un terrain plus favorable à son éclosion et à son développement.

C'est cette forme du tubercule qu'on observe presque constamment dans les organes génitaux de la femme.

§ I. — Causes.

Moins rare que n'aurait pu le faire supposer l'ignorance où l'on était resté sur ce sujet jusqu'en ces dernières années, la tuberculisation de l'appareil utérin a été, suivant Nauiias (I), constatée 12 fois chez 100 phthisiques. Dittrich (2) a trouvé une proportion beaucoup moindre, puisque sur quarante phthisiques la tuberculose utérine n'avait été observée qu'une fois. M. Brouardel a pu en' réunir 56 cas. Wilh. Geil (3), Kiwisch (4), Paulsen (5), en ont publié un cerîain nombre. En somme, on voit que c'est une affection relativement peu commune, si l'on considère pour quelle part la tuberculisation entre dans les maladies de certains autres organes.

(1) G. Namias, Sulla iuberculosi deW Utero e degli organi ad esso attenenti, i" mém. {Mem. delV instituto stesso. Venezia, 1858, vol. Vil.) 2^ mémoire (id. Venezia, 1861, vol. IX, p. 7).

(2) Dittrich, Mémoires de l'Institid de Prague.

(3) Geil, Veber die Tuberculose der weibL Genitalien. Inaug. Abliandl. Erlangen,

(4) Riwisch, Kli7iische Vortrage. Prag, 1849, t. I, p. 240.

(5) Paulsen, Schmidt's Jahrbucher, 1853, t. LXXX.

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C'est surtout pendant la période d'activité de l'utérus, entre vingt et quarante ans, que les femmes sont le plus exposées à cette affection; cependant on en a observé quelques exemples chez de très-jeunes enfants et chez des vieilles femmes.

De toutes les causes, celle qui joue le rôle le plus important c'est sans contredit la scrofule, témoin ces faits de tuberculose utérine où. il existait primitivement chez les malades des lésions osseuses graves, avec dépôt de matière tuberculeuse dans les articulations (1) et dans d'autres organes.

Les inflammations des organes contenus dans le petit bassin, surtout chez les femmes prédisposées, viennent déterminer la localisation du produit tuberculeux dans l'utérus ou ses annexes; aussi, comprendra-t-on sans peine que les avortements, les grossesses répétées, agiront dans ce sens, soit en affaiblissant la constitution, soit en occasionnant de ces Inflammations si communes dans l'état puerpéral. Namias (2) et Rokitansky (3), en signalant cette cause, font remarquer que c'est le plus souvent la surface d'implantation du placenta qui est le siège du dépôt tuberculeux.

Il n'est pas douteux que la phthisie, qui exerce une influence si marquée sur les fonctions de l'utérus en dehors de toute localisation tuberculeuse (4) dans l'organe, ne soit par cela même une cause à ajouter à celles que nous venons de signaler.

§ II. — Symptômes.

La symptomatologie de la tuberculose utérine, il faut le dire, est bien pauvre ; souvent, en effet, on est réduit à en soupçonner seulement l'existence; plus souvent encore elle est méconnue, soit à cause de la prédominance des symptômes graves auxquels donnent lieu les affections concomitantes d'autres organes, soit à cause de l'analogie qui existe entre les signes locaux ou généraux de beaucoup d'affections utérines plus communes que la tuberculisation.

Si la tuberculisation générale existe chez des malades déjà frappées de tuberculisation générale, outre les signes de la* phthisie, on constate quelques phénomènes locaux qui, pris à part, n'ont certes pas une valeur absolue, mais qui, réunis, peuvent quelquefois amener le médecin à diagnostiquer cette lésion.

Au début on ne constatera guère que les signes de la métrite chronique.

(1) Cfuveilliier, Anatomie jwthologique, t. IV, p. G74 . — Crocq, Archives générales de méderinp,:)' série, t. XVI, 1860, p. Vlô. (2; Namias, '2" mémoire, p. 5.

(3) lUjkiUnsky, Pat/iologische Analomie, t. lit, p. 549. (i) Araii, Leçom clinù^ues sur tes mal. de l'utérus et de ses annexes. 1858, p. lOiMGT.

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sensation douloureuse plus ou moins vive dans le bassin, dans les reins, les aines, besoin d'uriner, etc., et surtout leucorrhée abondante si commune chez les phthisiques, et que M. Brouardel regarde comme le prélude de, l'évolution tuberculeuse dans l'utérus. Les douleurs n'irradient point comme dans les névralgies ou les dysménorrhées. Si le péritoine est pris comme il arrive le plus souvent, les douleurs sont très-vives. Les troubles de la menstruation sont si fréquents au début de la phthisie, et • plus souvent encore à une période plus avancée, qu'ils ne peuvent, dans l'affection qui nous occupe, constituer un signe de quelque valeur que dans les cas où la tuberculisation utérine existe seule. Alors l'aménorrhée est la forme sous laquelle se montrent les troubles menstruels, rarement on a observé la ménorrhagie. Tyler Smith, Kiwisch et madame Boivin en ont cependant cité des exemples. Les écoulements sont tantôt transparents, tantôt opaques, ils sont blancs, jaunâtres, verdâtres, d'une odeur désagréable ; suivant M. Pelvet (1) et Tyler Smith (2), cette odeur rappellerait quelquefois celle du cancer. Somme toute, ce signe, qu'il est bon de noter, n'offre cependant pas une valeur bien grande au point de vue du diagnostic.

On a signalé aussi le prurit vulvaire qui n'offre, en pareil cas, rien de spécial. On comprendra que les rapprochements sexuels, surtout dans les cas si fréquents où il existe de la pelvi-péritonite, soient douloureux et même quelquefois impossibles. Enfin M.Nonat a décrit une forme d'entérite qu'il désigne sous le nom à^entérite glaireuse (3), due peut-être à la propagation de l'inflammation du voisinage.

Le palper abdominal et le toucher fourniront au médecin des renseignements précieux. Par la palpation, on constate que l'utérus est augmenté de volume, quelquefois dans des proportions considérables (4), que les annexes sont ou non hypertrophiés; on explore aussi par ce moyen la sensibilité des parties contenues dans le bassin. S'il existe, comme c'est la règle, de la péritonite chronique, la sensibilité du ventre, le relief des anses intestinales distendues par des gaz et reliés entre elles par des fausses membranes, donnent à la palpation cette sensation de rénitence sur laquelle Grisolle insiste avec tant déraison. Si la maladie que nous décrivons se révèle par de la pelvi-péritonite, la malade, quelquefois sans cause apparente, est prise à une époque menstruelle de douleurs aiguës dans le bas-ventre, de nausées, de vomissements, de ballonnement du ventre. En même temps il y a de la fièvre: au bout de peu de jours ces symptômes perdent de leur acuité, mais le mal, arrivé à cette période, reste stationnaire, puis il y a des poussées successives venant s'enter sur une

(1) Pelvet, Bull, delà Soc. anat., 1863, p. 285.

(2) Tyler Smith, in Brouardel, obs. xlhi.

(3) Nonat, Traité pratique des maladies de l'ute'rus, p. 373.

(4) Crocq, obs. vu de Brouardel.

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inflammation ciironique; quelquefois la suppuration arrive assez vite, et peut ajouter une cause d'épuisement à celles qui existent déjà. D'autres fois, par une sorte de balancement comme l'appelait Aran, la prédominance de ces symptômes utérins et péritonéaux fait taire pour un temps les symptômes pectoraux et fait croire quelquefois à une guérison qui est généralement de courte durée.

La pelvi-péritonite reste, dans presque tous les cas, limitée lorsqu'elle coexiste avec la tuberculisation des organes génitaux.

Par le toucher, on constate que le col utérin n'est plus dans l'axe du vagin, il est le plus souvent r^epoussé en arrière et immobilisé dans la situation anormale qu'il occupe, il est plus volumineux, l'orifice ne laisse pas pénétrer Textrémité du doigt. Les culs-de-sac vaginaux, surtout le cul-de-sac postérieur, sont inégaux, bosselés, interrompus par des brides; l'utérus est plus volumineux, immobile, douloureux si on lui imprime un mouvement un peu brusque. Enfin, on constate que le corps et le col ne sont plus dans leurs axes respectifs, et la rétroflexion est la déviation la plus fréquemment observée. Si, à ces signes qui sont ceux de la pelvipéritonite, on ajoute qu'en déprimant le cul-de-sac postérieur, on constate de petites bosselures moniliformes non fluctuantes, douloureuses, dures, arrondies, etc., enfin, que le doigt sent les annexes utérines dans le cul-de-sac utero- rectal, on aura les éléments précieux d'un bon diagnostic. M. Brouardel cite une observation où ce dernier signe a suffi à M. Boucher de la Ville-Jossy pour diagnostiquer l'affection qui nous occupe.

Observation I. — A la suite d'une menstruation, douleurs hypogastriques et ballonnement du ventre. Aux deux époques menstruelles suivantes, retour d'accidents semblables, mais qui paraissent avoir été de plus en plus graves à chacune des recrudescences. — Quinze jours après la troisième recrudescence, la malade se décide, à cause de l'intensité des douleurs hypogastriques qui persistent depuis la dernière époque, à entrer à l'hôpital. — Tumeur occupant la fosse iliaque droite et se continuant dans le cul-de-sac vaginal correspondant ; rudesse de la respiration au sommet des poumons; progrès de la tumeur périutérine, en même temps que la tuberculisation pulmonaire suit une marche assez rapide. Mort. — Tubercules des trompes, péritonite pelvienne, cavernes pulmonaires. — Le 30 novembre 1860, entre à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Boucher de la Ville-Jossy, salle Sainte- Cécile, n° 23,- G... (Corinne), âgée de vingt et un ans, denteliève, née à Paris, qui est venue demander son admission, parce que depuis assez longtemps elle souffre du bas-ventre.

Celte femme est accouchée régulièrement il y a cinq à six mois, les suites de couches ont été normales. Les accidents, suivant le récit de la malade, datent de quatre mois à peu près, ils sont survenus, sans cause connue, à la suite des refiles; le ventre est devenu douloureux, et a offert un ballonnement assez consid6rahle qui a persisté pendant quelques jours, puis a disparu lorsque les. douleurs ont diminue. Depuis cette époque, les douleurs abdominales, à deux reprises, ont recouvré tout à coup une intensité semblable ou plus grande

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que celles qu'elles avaient oll'ertes au début; le ventre s'est de nouveau ballonné, puis a cessé de l'être au bout de quelques jours, en môrae temps que les douleurs se sont amendées. Ces deux recrudescences se sont produites toutes deux quelques jours après les règles. La dernière a eu lieu il y a quinze jours: depuis celle-ci, bien que le ballonnement du ventre ait disparu après quelques jours de durée, comme dans les premières attaques, la malade est restée en proie à des douleurs hypogastriques assez intenses; elles sont plus vives dans la fosse iliaque droite. On trouve dans cette région une tumeur douloureuse à la pression, dure, parallèle au ligament de Fallope, qu'elle dépasse d'un travers de doigt seulement, et qui se trouve en connexion intime avec l'induration que le toucher fait constater dans le cul-de-sac vaginal droit.

Cette exploration fait reconnaître que l'utérus est légèrement dévié, dirigé de haut en bas et d'arrière en avant, mobile, mais que les mouvements qu'on lui imprime sont douloureux. Le cul-de-sac vaginal antérieur est souple, le cul-de-sac gauche est libre, le cul-de-sac postérieur présente une légère saillie qui parait constituée par le corps de l'utérus en rétroflexion. Le cul-de-sac droit, souple dans sa partie externe, offre, accolée au bord correspondant de l'ulérus, une tumeur dure, bosselée, dont la partie accessible au doigt offre le volume d'une noix, et qui paraît se confondre supérieurement avec la tumeur perçue dans la fosse iliaque droite. Cette femme, pâle, anémique, d'une constitution assez détériorée, présente au-dessous des clavicules une rudesse delà respiration caractéristique, mais sans aucune autre signe de tuberculisation.

Malgré le repos et les moyens mis en usage, l'affection génitale, au lieu de s'amender, fait pendant le mois de décembre de sensibles progrès; les règles sont irrégulières; la tumeur placée dans le cul-de-sac droit augmente et envahit le cul-de-sac postérieur; cette tumeur offre des bosselures et une sensation toute spéciale au toucher. A la rudesse de la respiration ont succédé les signes manifestes d'une tuberculisation à marche assez rapide. Aussi M. Boucher, se fondant sur les caractères spéciaux que présente au toucher la tumeur périutérine, ses bosselures, sa marche progressive en même temps que la tuberculisation pulmonaire suit une marche rapidement funeste, se crut-il autorisé, au commencement de janvier, à diagnostiquer une ovarite tuberculeuse.

En janvier et février, les accidents, loin de s'amender, vont chaque jour empirant. La malade, dont les symptômes périutérins n'ont présenté que quelques alternatives d'amendement et de recrudescence, s'affaiblit graduel^ lemenl, et succombe, le 18 avril 1861, aux progrès de sa tuberculisation pulmonaire, quinze jours après avoir eu encore un léger écoulement sanguin par la vulve (perte peu abondante), et conservant son intelligence jusqu'au der^ nier moment.

Autopsie. — Excavations tuberculeuses aux sommets des deux poumons^ tubercules ramollis dans le reste de leur étendue. Le péritoine, tant viscéral que pariétal, est parsemé de granulations miliaires, tuberculeuses ou plastiqueSj du volume d'une tête d'épingle, vers la partie inférieure de la paroi antérieure de l'abdomen. La matière tuberculeuse devient plus abondante; elle forme dans l'épaisseur du péritoine de petites masses aplaties qui occupent en ce point presque toule l'étendue de la séreuse, et se prolongent avec elle