CHAPITRE III

HYDROPISIE ENKYSTÉE DE l'oVAIRE (2)

On donne ce nom à une accumulation de liquide dans l'ovaire, accumulation qui se trouve renfermée dans une ou plusieurs cellules ou kystes. C'est une affection qui se développe toujours lentement.

(1) Voyez Durand-Fardel, Lebret et Lefort, Dictionnaire des eaux minérales. Paris, 1860, t. II, p. 487, article Ovaire.

(2) Bibliographie : Dubreuil, Rech. anat. path. sur l'hydropisie des ovaires {Journ. hebd., ISS3, n" 22). — Blasiiis, Comment, de hydrope ovario/nim profluente. Halle, 1834. — Hamilton, Pract. obs. on varions subjeds relating to Midwif. Edinb., 1830. — Truckmuller, Beitrag zur Lehre des Hydrops Ovarii {Grœfn's und Walther's Journ. ^ t. XXI, Heft. 4). Fuchs, Ein Beitrag zur Nosologie der Ovarien [Hannov . Annal., Ed. III, Heft. 2). — Cazeaux^ Des kystes de l'ovaire, thèse de concours pour l'agrégation. Paris, 1844. — Bennet, Pathol and clin. Reinarks on the Dropsy of Ovaries {Edinb. Journal, avril 184G). — Th. S. Lee, On tumours oftlie Utérus and its appendages. London, 1847. — Schmidt's Jahrb., 1847, Bd. III, p. 305. — Bahring, Die Heilung der Eiersîockgeschwii/ste. Berlin, 1848. — Virchow, Das Eierslockcolloid. {Vhdl. d. Ges. f. Gebtsfz , Bd. VlII, p. 197). — Filt, On the rise, progress and varions terminations of chronic ovarian tumours {London Gaz., janv. et seq. 1851). —

§ I. — Fréquence.

Elle est rare pendant la première période de la vie des femmes, bien qu'on en ait quelques exemples, mais elle devient assez fréquente après l'époque de la cessation des règles. Dans la vieillesse, les femmes paraissent être à l'abri de celte maladie. Il semble que les femmes qui ont eu des enfants y soient plus exposées que les autres, et que la constitution scrofuleuse soit aussi une prédisposition.

§ II. — Patholog^îe.

Beaucoup d'auteurs regardent celte maladie comme une hydropisiedes vésicules de de Graaf, ils admettent que le point de départ est l'inflammation delà membrane muqueuse. Burns (I) combat le terme ^''hydropisiede Vovaire^ s'appuyant sur ce fait qu'il n'y a pas augmentation d'une sécrétion ni d'une exhalation séreuse et qu'il s'agit de ce qu'on a appelé, peut-être à tort, un kyste sarcomateux : celte tumeur est produite par une altération dans la structure des tissus et par la formation de plusieurs kystes qui contiennent un fluide quelquefois aqueux, généralement visqueux, traversé par des fibres celluleuses, ou par une substance indurée, en masse plus ou moins considérable.

Ledran (2) affirme que l'hydropisie succède toujours à un squirrhe de l'ovaire, mais ce fait est nié complètement par William Shulter et par Burns.

La quantité de fluide varie beaucoup : il peut n'y en avoir que quelques onces, il peut n'y en avoir plusieurs litres (3), Morand (4) a retiré en

Pagenstecher, Einige Bemerk. ûber das Eierstockcolloïd, etc. (Monatschr,, Bd. III, Heft. 2). — Kilian, Einige Bemerk. ûber das Eierstockcolloïd, Qta. {Monatschr., Bd. III, Heft. 2). — Kiwisch, Klin. Vortrœge,'iià. II, 'Jte Aufl,, p. 76 et 77.— Bird, Diagnosis, palhology and treatment of ovai-iaîi tui7iours {Med. Times, imWet 1851). — Simpson, Obstetric Memoirs, etc. Edinb., 1855, t. I, p. 2i7-280. — Rokitansky, Wochenbl. d. Ztsctir. il. Ges. d. AErzf.e zu Wien, 1855, n" 1 . — Discussion sur les kystes ovariques (Bulletin de VAcadémie de médecine, 1855-1856, t. XXI, p. 583 ; 1856-1867, t. XXII, p. 20 et suiv.). à laquelle ont pris part MM. Rartli, Malgaigne, Moreau, Huguier, Cazeaux, Velpeau, Trousseau, Jobert, l'iorry, Cruveilhier, Robert, J. Guérin, etc. — Kœberlé, Résultats slntisiiques de Povariotomie. 1868. — Péan, Ovariutomie. Paris, 1809. — L. Gallez, Histoire des kystes de rovaire. Bruxelles, 1873. — Spencer Wells, Maladies des ovaires, leur diagnostic et leur traitement. London, 1872. fl) Burns, The Principles of Midwifery, 10« édition. London, 1843, p. 150.

(2) Lodran, Hydropisie enkystée attnquéc par une opération {Mémoires de l'Académie de chirurgie. Paris, 1753, t. II, p. 440).

(3) Bliindell, On diseuses of womcn, p. 105. — Thomas Chevallier, A remarquable case of ovarian Dropsy [Mediro-chir. Transactions, 3« édition. London, 1816, t. III, p. 40). — Cil. Thomas, On e.r.traordinnry case of ovarian Dropsy (lïled. dur. Transact. London, 18V7, vol. XKI, p, 330). — Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de l'utérus. Paris, 183.1, t. II. p. 525. — Davis's, 0/jstelric medic., vol. Il, p. 768.

(4J Morand, Mémoires de l'Acad. de chirurgie. Paris, 1753, vol. II, p. 455.

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dix mois d'un seul kyste 427 pintes de liquide; Martineau (1) a retiré d'un seul kyste en un an, 493 pintes et sur la môme malade en vingt-cinq ans, il a retiré après quatre-vingts opérations 6631 pintes. Une dame fut ponctionnée vingt-huit fois par Portai ; une autre dame fut ponctionnée quarante-neuf fois par Ford qui retira 2649 pintes. J'ai retiré moi-même 140 pintes de liquide sur une seule malade. La quantité de liquide n'est limitée que par le degré de distensibilité de l'ovaire : une fois évacué il se reproduit avec une incroyable rapidité, au point de remplir le sac en trèspeu de temps. La qualité du fluide varie beaucoup. Rees (2) l'a examiné dans plusieurs cas; il a trouvé de l'albumine, de la matière grasse, des sels alcalins et chlorurés, du sulfate de soude, des matières extractives, etc. Le sac peut contenir des matières tout à fait liquides, ou bien des viscosités épaisses comme de la gelée, ou une matière plus concentrée. Quand il y a plusieurs cellules, chacune d'elles peut renfermer un liquide différent. On a dit qu'à la suite des ponctions, le liquide devient plus épais. Il n'en est pas cependant toujours ainsi. Il est difficile sinon impossible de s'assurer par le palper abdominal delà consistance du liquide. La fluctuation peut être plus ou moins obscure, mais Ton ne peut s'appuyer sur ce symptôme à cause de la densité des parois de l'ovaire et du degré variable de distension.

Le liquide est généralement jaunâtre, il peut être d'un brun foncé ou même noir, et la transparence diminue en proportion. Le liquide peut être clair, jaunâtre dans les petits kystes; clair et transparent avec la consistance de la gelée dans les plus grands kystes; il est quelquefois mélangé avec du sang liquide ou coagulé, avec des hydatides, du pus, des substances charnues analogues aux débris du placenta avec des membranes, des cheveux (3) ou des parties osseuses. Dans un même kyste, il peut varier suivant les places comme couleur, comme consistance et comme nature (4).

Julia Fonlenelle (5) s'est assuré par l'analyse que sur 8 litres un quart

(1) Martineau, Philos. Transad., 1784, t. LXXIV, p. 471.

(2) Rees, Guy's Hospital Reports, vol. VI, p. 209.

(3) J. Bauhinus apud Theoph. Boiietum, Sepulchrelum, lib. III, sect. 33, observât. \, no 6, et apud J. Sclienckium, lib IV, observât. 116. — C. Bauhinus, Ajiatomia, lib. I, cap. XXXI, et apud Hercul. Saxoniam, D. P/ica, cap. xii. — Guillelmus Fabricius Hildanus, Obserij. chirurg., cent, v, observât. 48. — Gregorius Horstius, Observ. medic, lib. IV, observ. 63. — Daniel Sennertus, lib. IV, part. I, sect. II, cap. xx. — Johannes Rhodius, Observât., centur. m, observ. 4i. Acad. des sciences, 1743, p. 82. — Cornélius Stalpart Vander Weil, Observât, rariorum, centur. post. observ. 6. — Steplianus Blancardus, ^waf. ^rac^, centur. ii, observ. 27. — Augustinus Buddeus, Miscellan, Berolini, centur. ii, p. 16. — Martinus Naboth, Dissertât, d-i sterilitate, cap. ii. — Jacques Yonge, Trans. p/iilosoph. ; 1707, n» 30S), art. 6. — Polycarpius Gottlieb Schaclier, in Commercio litterario Norlmbergoisi, 1736, p. 103, et in Dissei'tatione de ovarii tumore piloso. Lipsise, 1735, t. IV, collect. Halbrianae.

(4) Nauclie, Ma'adies propres aux femmes. Paris, 1829, vol. I, p. 165.

(5) Julia Fontenelle, Analyse de quelques substances contenues dans les ovaires, dans certains états morbides [Arch. de médeciiie. Paris, 1824, t. IV, p. 257). — Comparez O. Henry, Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1838-18-:j9, t. III, p. 914.

de liquide brun et bourbeux, il y avait 6 grammes de fibrine, 97 grammes d'albumine, 34 grammes de gélatine, un peu de phosphate et d'bydrochlorate de soude. Dans un cas, après une première ponction, la sécrétion ordinaire fut mélangée avec une quantité abondante de sang liquide.

Fig. 19o. Kyste uvarique contenant des cheveux, de la matière grasse, du tissu adipeux, des glandes sébacées, des follicules pileux, etc. (*).

J'ai rencontré ce fait trois fois, et les trois fois la malade mourut. Cruveilhier a trouvé quelquefois dans des cellules de petites agglomérations de cholestérine (1), mais le contenu de ces sacs n'est pas toujours à l'état liquide. On trouve quelquefois des hydatides (2) une substance charnue, semblable à des débris de placenta. On rencontre encore souvent des tis-

(1) Cruveilhier, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art- Ovaire. Paris, 1834^ t. XII, p. 4i:i; Traité d'anatomie pathologique. Paris, 185G, t. III.

{ï) Mémoi'e de l Académie rognle des sciences, 1771. — Acta Berolinensia, t. VU, p. 76. — Boivin et Dugès, Traité des mala'lies de l'utérus. Paris, 1833, t. JJ, p. 521. — C. Hawkiiis, General Remaries- on the Hijdatids gênerai ed in human bodij [Med. chir. Trans., t. XVM, p. 141). —Rose, Génération and Pathology of Hydntids [Medicocliirurgical Trans., vol. XXXI, p. 2;i3). — Basset, Ihdhiins de la Société anatomigue, 1828. — P. Dubois et Boivin, Reime médicale, 1838, — Cliarcot, Kystes hydatiques dit petit bassin {^Mémoires de la Société de biologie, 1862, t. IV, p. 101).

'.*) '••'•'l"'-"» r.ruvi'ilhiijr, Aiwtomie patholo/ji'/uc du corps humain. Livraison XVIII.

IIVDROPISIE ENKYSTÉE DE l'oVAIRE. 657

SUS plus extraordinaires, tels que cheveux (I) (6g. 195), dents (2), etc. La seule explication rationnelle que l'on puisse donner de la présence de ces tissus, c'est que deux germes ont pu se trouver renfermés dans la même vésicule, et tandis que l'une devient le siège d'une hydropisie, l'autre se développe partiellement. Lee ne considère pas ces productions singulières comme liées avec la conception. Ce sont pour lui des exemples de cette monstruosité décrite par Olivier et Breschet, sous le nom de diplogenèses par pénétration.

Suivant Gruveilhier (3), les kystes doivent être divisés sous le rapport de la disposition de la poche en :

ni'^ Kystes ovariques uniloculaires. — L'ovaire est converti en une poche fibreuse, ou plus exactement en une poche fîbro-séreuse très-résistante, qui atteint quelquefois le volume de l'utérus au dernier mois de la grossesse et même davantage.

« 2° Kystes ovariques multiloculaires. — Ilssont constitués par un nombre plus ou moins considérable de poches distinctes sans communication aucune les unes avec les autres : ces kystes présentent, d'ailleurs, beaucoup de variétés. La disposition la plus ordinaire est celle dans laquelle il existe un kyste principal et plusieurs kystes secondaires. Il est rare de rencontrer plusieurs kystes d'un volume à peu près égal.

«3° Kystes ovariques aréolaires ou vésiculaires. — L'ovaire est transformé en une masse aréolaire, à mailles ou vésicules de capacités très-diverses, communiquant les unes avec les autres, et remplies par une matière filante comme le blanc d'œuf, ou de la consistance du miel ou bien encore de celle de la gelée.

« 4" Kystes ovariques composés. — Il y a association d'un kyste uniloculaire ou d'un kyste multiloculaire avec l'espèce aréolaire ou vésiculaire. On peut dire, d'une manière générale, que dans tous les cas où existe du tissu aréolaire ou vésiculaire, le liquide du kyste uniloculaire ou des kystes multiloculaires participe de la nature du liquide du tissu aréolaire, et par conséquent est toujours visquedx. Il arrive quelquefois que la partie uniloculaire ou mutiloculaire du kyste est complètement distincte de la partie aréolaire ou vésiculaire. »

(1) Andersen, Edinburgh med. and surgicnl Journ., vol. II, p. l'O. — Abernethy, On a diseases of the Ovary [Med. c'nr. Trnns., 3* édition. London, 18i5, vol. I, p. 3!S). — Cyclop. of pract. med., art. Diseases of the ovaria. — Paul Marshall, Journal complémentaire f t. XXXV^ p. 183. — Gruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain, IWr. XVIIf, Paris, 1832. — Lebert, Traité d'anatonde pathologique. Paris, 1857, t. I, p. 260 et suiv., planches XXXVI à XXXVIII.

(2) Delpech, Chirurgie clinique, t. Il, p. 321. — Kohlrausch, Ueher den Bau der Haar und zahnhaltigen Cyslen des JEierstocIcs {Muller^s Archiv, 1843, Heft. 4).

(3) [Gruveilhier, Truite d'anatonde pathologique. Paris, 1856, t. 111, p. 308. — M. Gruveilhier avait précédemment adopté une classification un peu différente {Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1834, t. XII, p. 412, art. Ovaires, et Anatomie paih'ilogique, avec planches, 5^ livr., p. in). Nous avons prél'éré citer ce que l'on peut considérer comme la dernière et la plus parfaite expression de la pensée du savant professeur de la faculté de médecine de Paris.]

FL. CHURCHILL. 2^ édit. 42 .

Au début de la maladie^ ce liquide peut paraître contenu dans une seule vésicule, mais il y a plusieurs loges internes, et en réalité ces kystes sont multiloculaires. Cependant, il n'en est pas toujours ainsi, le liquide occupe une seule grande cavité, et, bien qu'il y ait en même temps d'autres petits kystes, ceux-ci communiquent entre eux, et pratiquement on a affaire à un kyste uniloculaire. Quand il y a plusieurs cellules, elles peuvent ou non communiquer entre elles. C'est un grand avantage quand il «n est ainsi parce qu'une seule ponction permet à tout ce liquide de s'écouler (fig. 196), absolument comme s'il n'y avait qu'un sac unique.

Fig. 196. — Hydropisie enkystée de l'ovaire (*)

Cline montrait une préparation de kyste qui prouvait qu'une seule ponction pouvait vider toute la tumeur. Mais ce fait est le seul de ce genre que je connaisse, et dans la plupart des kystes ovariens, il arrive le plus souvent, au moins neuf fois sur dix, et souvent plus, que les cellules ne communiquent pas, et une seule ponction ne produit qu'un soulagement partiel (1).

Si l'on examine l'intérieur d'un kyste, on voit que la surface interne est unie et a l'apparence d'une membrane séreuse : quelquefois elle est recouverte d'excroissances irrégulières, comparées par Burns aux cotylédons de l'utérus. Les excroissances peuvent devenir très-gênantes, quand on cherche à déterminer l'adhérence des parois par une inflammation artificielle. Chaque kyste est, dit-on, formé par trois membranes, la membrane interne et la membrane externe sont séreuses, la membrane intermédiaire est fibreuse. L'épaisseur des paroisest très-variable : quelquefois ellessont aussi minces qu'une feuille de papier, d'autres fois elles ont 1 pouce d'épaisseur. Cette épaisseur considérable peut tenir à l'hypertrophie natu-

(1) Bltuidcll, On (liseosGs ofwomen, p. 105.

(*) A. (,'iand kyste de l'ovaire à travers lequel on a passé un stylet; C, (1, <;, petits kystes d'abord indépendants les uns des autres, plus lard cummuniquauts ensemble (d'après une pièce déposée au musée Dupuytrcn, n» 409).

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relie des parois ou à l'accumulalioii de tissus étrangers. Cette hydropisie, la plus ordinaire de toutes les hydropisies enkystées, est souvent compliquée par l'une des maladies que nous avons déjà décrites. Ainsi les parois peuvent être squirrheures, stéalomateuses. En pareil cas, le kyste vide pourrait peser de 14 à 20 et même 27 livres. Le kyste simple est toujours fibreux. Il peut être quelquefois musculaire et réticulé : il est d'une coloration d'un gris blanchâtre et eu pareil cas chez les différentes personnes, il varie notablement comme épaisseur de parois.

I/ovaire, ou ce qui en reste, paraît comme une sorte de nœud sur l'une des parois du sac. Quelquefois ces nœuds deviennent comme cartilagineux ou même osseux. Le péritoine recouvre extérieurement toutes ces parties, et très-souvent des vaisseaux nombreux et hypertrophiés sont répandus à la surface de tumeurs, soit dans toute leur étendue, soit seulement sur un point. Ce sont, suivant Cruveilhier, surtout des sinus : suivant Delpech, au contraire, ce sont les artères; il dit les avoir disséqués avec soin et avoir trouvé des parois de vaisseaux de l'épaisseur du petit doigt (1).

Hodgkin (2) a insisté sur ces détails anatomiques. Il admet trois espèces de kystes : 1" l'une dont les parois présentent le singulier caractère de produire de nouveaux kystes semblables aux premiers; 2' les kystes qui ont des pédicules très-minces ; 3° ceux qui ont des bases larges et étendues. La description qu'il donne est trop longue pour être citée, mais mérite d'être consultée. Blundell et d'autres auteurs parlent de squirrbes venant compliquer Thydropisie de l'ovaire. Jones et Sieveking (3) disent que les kystes congénitaux sont dés cellules granuleuses, de formes circulaires, avec des parois bien accusées remplies de liquide. Ces parois ont une épaisseur de 3 à 7/10,000^^ de pouce : elles sont incolores et renferment un nucléole plus ou moins granuleux; elles renferment aussi des corpuscules qui sont identiques avec ceux du sang, bien qu'ils ne soient pas renfermés dans des vaisseaux. Les parois du kyste sont formées par un tissu Obreux très-mince, recouvert de cellules très-délicates. Quelquefois on voit de larges sinus serpenter à la surface de la tumeur : mais ce n'est pas le cas général. On voit quelquefois les pulsations des artères, et dans un cas, j'ai pu distinguer un bruit de soufflet très-distinct, analogue au soufflet placentaire.

Outre le liquide contenu dans les cellules, on voit presque toujours, surtout à la racine de la tumeur, une certaine quantité de matière solide, et cette matière solide peut aller en augmentant, jusqu'à former une grande partie de la tumeur et diminuer sérieusement la capacité du kyste.

(1) Boivin et Dugès, Truifé des maladies de Pidénii. Paris, 1833, t. If, p. 523. — Hooper, Morbid Anntomy of ike liuman utérus, pi. XX.

(2; Hodskin, On t/ie anntotincal cwacfers of some adventifious structures {Medico- ■chirurg. Ticins. Lo.idon, 1829, vol. XV, part. Il, p. 275).

(3) Jones aiid Sieveking, Pathological Anatomy, p. '05.

Les rapports de l'ovaire malade avec les organes voisins peuvent, au point de vue pratique, devenir importants à étudier. Dans quelques cas, il reste libre de toute adhérence, mais quand la malade a été ponctionnée souvent, il est très-ordinaire de voir des adhérences se former. Si la maladie ne s'est pas compliquée d'inflammation, il arrive quelquefois que les adhérences sont très-légères, de sorte que l'on peut enlever toute la masse à la fois. Nous verrons plus tard que la cure radicale de la maladie dépend beaucoup de l'absence d'adhérences.

L'hydropisie peut atteindre les deux ovaires (1) ou seulement un seul; mais il est rare qu'elle soit au même point des deux côtés. Un des ovaires peut remplir tout l'abdomen, tandis que l'autre n'est pas plus volumineux qu'une orange.

§ III. — Causes.

Il est souvent très-difficile de déterminer la cause d'une semblable maladie : ces organes sont peu exposés aux causes ordinaires d'irritation, étant protégés par les os du bassin, et souvent l'on se perd dans les recherches. Tantôt l'hydropisie des ovaires coïncide avec maladie de la matrice, tantôt avec la suppression des règles, tantôt avec la leucorrhée. Elle a été attribuée aux accidents éprouvés pendant le travail, ou bien à des émotions violentes, à des coups, des chutes, au froid, etc. Nauche (2) la regarde comme une affection constitutionnelle, comme le résultat d'une diathèse scrofuleuse; tandis que Capuroo (3) l'attribue au célibat, à la stérilité et à la vieillesse. Les restes de placenta, les dents, les cheveux ont été rapportés à une fausse conception : mais il y a beaucoup de circonstances qui restent inexpliquées avec celte théorie.

§ IV. — {Symptômes.

Pendant plusieurs mois, ou pendant plusieurs années, une fois la maladie commencée, l'ovaire reste dans la cavilé du bassin : mais une fois arrivé à un certain développement, ainsi qu'il arrive pour l'utérus dans la grossesse, l'ovaire passe dans la cavité abdominale. Maintenant il est trèsévident quenon-sculementles symplômesgénéraux varieront, mais que les symptômes mécaniques résultant de la compression sur les organes pelviens seront Irès-différents une fois que la tumeur occupe l'abdomen. Bans l'un ou l'autre cas, ils peuvent se diviser en ceux qui tiennent à la compression mécanique, à une irritation réflexe, et ceux qui tiennent à la maladie elle-même de l'ovaire. L'intensité des premiers symptômes est

(l)Osiandcr, Newe Denkwûrdigkeilen, lldd, t. II. - Joerden, Hufeland' s Journal,

(2) Naucho, Des tnaludies propres aux fonnies. Vmis, 1829.

(3) Capuron, Truite des muladies dcx femmes. Paris, 1812, p. 178.

IIYDROPISIE ENKYSTÉE DE L OVAIRE. 661

en proportion du développement de la tumeur, et ils peuvent exister, que la tumeur soit dans le bassin ou dans l'abdomen : les seconds symptômes sont en raison du degré avancé de la maladie.

Voyons d'abord les symptômes les plus saillants quand la tumeur est dans le bassin. Ils sont d'abord très-trompeurs.

La malade accuse une pesanteur considérable dans le bassin, sans douleur réelle : et comme on voit souvent du même coup les règles se supprimer, les seius se développer et devenir douloureux (1), quelquefois même une sécrétion de lait s'établir, la malade se croit enceinte, comme au début d'une grossesse, elle éprouve le matia en se levant des malaises. Dans un cas rapporté par Valer (2) la malade avait tous les symptômes d'une grossesse ; elle perdait du lait et croyait même sentir remuer : le ventre continua à se développer au delà de l'époque finie, et elle était malade depuis trois ans et demi quand elle mourut. L'abdomen contenait une quantité considérable de liquide, et l'ovaire droit fut trouvé être aussi volumineux qu'une tète d'bomme, et rempli de matière purulente. L'utérus était sain, mais en prolapsus, et l'uretère était distendu par la pression. Ce n'était pas une grossesse extra-utérine, dit Burns (3), qui rapporte le fait, car l'ovaire était divisé en cellules, et ne renfermait pas trace de fœtus.

A mesure que la tumeur se développe, elle augmente de poids et s'accompagne de dyssenterie, de constipation et d'bémorrhoïdes. La pression sur le rectum empêcbe le passage des matières intestinales, et par là facilite la distension des intestins et aussi la dilatation des uretères. Dans un cas, dit Robert Lee, que j'ai eu dernièrement à suivre à l'infirmerie de Marylebone, un kyste de l'ovaire s'étant engagé entre la vessie et le rectum, produisit tous les symptômes d'un rétrécissement du rectum. Chez une dame que je soigne en ce moment, la présence d'un kyste de l'ovaire dans le bassin empêche la vessie de se vider sans l'emploi d'un cathéter (4). La malade accuse aussi une sensation très-pénible dans les reins.

A l'examen, on trouve une tumeur entre le vagin et le rectum, et si les parois sont minces, on sent de la fluctuation. L'orifice utérin peut être à sa place normale, un peu abaissé ou un peu élevé, repoussé d'un côté ou autre, suivant le siège ou la dimension de la tumeur qui n'est pas, d'ailleurs, sensible à la pression.

En introduisant le doigt dans le rectum au-dessus de la tumeur, on

(1) M. Robert dit que c'est ordinairement le sein du côté de l'ovaire malade qui se développe.

(2) Vater, in Haller, Disp. mecL, t. IV, p. 40.

(3) Burns, The principlesofmidwiferij. London, 1848,p. 152, note. - Ogàeti^ London, médical Gazette, janvier 1840.

(4) Robert Lee, Cyclopedia of pract. med., art. D seases of the ovaria. — Burns, The principles of midioifertj, p. 156.

rencontre le col de l'utérus qu'il est facile de distinguer de l'ovaire hypertrophié. Cette distinction est importante à faire comme diagnostic, autrement l'on pourrait croire à une rétroversion de l'utérus. Il est encore facile de reconnaître si les deux ovaires sont malades ou s'il n'y en a qu'un.

Mais si l'on ne voit la malade que quand l'ovaire est remonté dans l'abdomen, les symptômes sont différents. Il n'y a plus de pesanteur dans le Dassin, et la constipation peut avoir disparu. Au lieu de la difficulté pour uriner, la malade se plaint d'incontinence; des bémorrhoïdes peuvent se produire et l'une ou l'autre jambe devient œdémateuse. A mesure que la tumeur se développe, elle comprime plus ou moins les intestins, l'estomac, le foie; elle distend le diaphragme, trouble les fonctions de l'estomac et donne lieu à des palpitations, de la dyspnée, etc. Quelquefois la quantité d'urine est diminuée, dans d'autres cas elle reste la même. Dans un fait rapporté par Portai (1), les uretères et les reins étaient comprimés, et l'urine ne pouvait sortir. Une fois la ponction faite, l'urine s'écoula librement dans la vessie. [[Quand la tumeur a acquis un assez grand développement, l'abdomen est déformé, considérablement augmenté de volume sa circonférence peutmeurer jusqu'à 1™,30 et 4'",50.]]

Le repos forcé auquel la malade est condamnée vient troubler sa santé généralie. Les irritations réflexes que nous avons signalées peuvent persister longtemps. Ainsi les seins continuent à être volumineux et sensibles, ils sécrètent un liquide clair semblable à du lait. Les fonctions génitales ne sont pas toujours empêchées; j'ai vu des cas de grossesse coïncidant avec l'hydropisie de l'ovaire (â). Si la tumeur est remontée dans l'abdomen, la parturition est possible ; sinon elle peut être entravée, et la vie de la malade sera plus ou moins compromise.

La menstruation est quelquefois régulière, parfois interrompue ou totalement supprimée. Seymour (3) dit que quand les deux ovaires sont malades les règles manquent toujours.

Dès qu'une tumeur apparaît au-dessus du bassin, on peut toujours la reconnaître; d'ailleurs elle s'incline vers l'une des fosses iliaques; elle reste stationnaire pour un temps, puis elle se développe toujours plus inclinée d'un côté que de l'autre et remplissant de préférence la partie in • férieure de l'abdomen. On peut, par lapalpation abdominale, reconnaître si la surface est lisse ou accidentée et, si les parois sont minces, on perçoit de la fluctuation. Jusqu'à ce que la tumeur soit volumineuse, ce signa est obscur.

[[ La fluctuation qui doit être recherchée avec soin est tantôt facile à

(1) Portai, Cours d'anatomie médicale, Paris, 1804, t. V, p. 649.

(2) Thomas Hewlett, Cme of extemive ouarian dùease complknted With pregnnncy {Med. d,ir. Trani. London, 1832, vol. XVII, p. 226). — Hamilton, Practical obs. Edinburgh, 18:$;, part. I, p. 71.

(3) Seymour, 0/t //ii-eascs of the ovaria.

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percevoir, tantôt, au contraire, à peine sensible, quand le liquide est albumineux ou renferme des matières grasses. Dans certains cas, elle est nulle, et le kyste présente une dureté très-grande.

La fluctuation est perçue sur toute la surface de la tumeur, quand le kyste est uniloculaire, ou bien sur des points limités quand il est cloisonné.

Quand le kyste est uniloculaire, on perçoit assez facilement ce que M. Gruveilhier a appelé le choc par contre-coup, que l'on produit à l'aide d'une percussion rapide et légère comme une chiquenaude, sur un point opposé à la main placée à plat sur la surface du kyste.

La percussion présente également des caractères qu'il est important de connaître. Il existe de la matité dans toute l'étendue de la tumeur; cette matité ne se déplace pas sensiblement dans les changements de position qu'on fait subira la malade. Il existe de la sonorité au-dessus de la tumeur et vers les régions iliaques, points ordinairement occupés par les intestins refoulés. La matité présente une courbe à concavité inférieure à moins qu'il n'y ait complication d'ascite. Quelquefois la tumeur ne présente pas de matité dans toute son étendue, et il existe un point de sonorité qui est due alors à l'interposition de quelques anses intestinales adhérentes entre elle et la paroi abdominale. D'autres fois la tumeur présente de la sonorité quand il y a putréfaction et décomposition du contenu du kyste, ou quand il y a communication entre elle et le canal intestinal. ]]

Par le toucher vaginal, on reconnaît que l'utérus est plus haut que dans l'état normal, excepté toutefois à une période avancée de la maladie oti l'utérus se trouve déprimé ou même en prolapsus. La pression exercée sur le col utérin ne communique aucun choc à l'autre main placée sur l'abdomen.

[[ D'après Boinet, le col utérin est toujours rejeté du côté opposé au kyste.]]

Ainsi que je l'ai déjà dit, la santé générale reste bonne pendant un temps assez long. Elle se dérange plus tard et l'on arrive à la troisième classe des symptômes. La description de Burns est si nette, que je la cite avec plaisir : « Dans le cours de la maladie, la malade peut avoir des crises de douleurs abdominales avec fièvre, ce qui indique dans la tumeurlaproduction d'une inflammation partiellequi peut se terminer par de la suppuration et produire la fièvre hectique. La crise peut môme être plus violente, être accompagnée de vomissements, de sensibilité exagérée du ventre, de fièvre intense, et en peu de temps la terminaison est fatale. Ou bien, il y a des douleurs très-vives qui durent peu de temps, s'accomgnent d'un épuisement momentané, et ces paroxysmes se répèlent fréquemment. Dans beaucoup de cas, ces symptômes aigus manquent, et la malade n'éprouve que très-peu de gêne, jusqu'au jour où la tumeur, devenue très-volumineuse, empêche la respiration et produit une sensation péni-

ble de distension. A ce moment, la constitution est épuisée et les accidents d'hydropisie se produisent de toutes parts. Les parois abdominales sont parfois si sensibles que la malade ne peut supporter la moindre pression. Elle s'amaigrit, passe des nuitssanssommeil, elleest prise de fièvre, elle perd l'appétit et meurt au milieu d'une dyspnée iatense et de douleurs très-vives (i). »

§ "V — Terminaisons.

L'hydropisie enkystée de l'ovaire se développe lentement et peut durer plusieurs années sans amener la mort de la malade, quoique ces cas soient rares. Un kyste peut persister pendant cinquante-huit ans (2).

Sabatier a examiné les corps de plusieurs femmes qui, pendant cinquante ans, avaient porté des tumeurs semblables sans avoir éprouvé de dérangements graves dans leur santé. L'hydropisie de l'ovaire n'est donc pas une maladie qui doive beaucoup alarmer, à moins qu'elle ne soit trèsancienne et très-volumineuse (3).

Cette maladie peut se terminer de plusieurs manières. Malheureusement il est très-rare que la malade guérisse.

1° Dans quelques cas très-rares, la résolution peut survenir; le liquide est résorbé (4).

2° L^nflammation peut se développer dans la membrane séreuse d'enveloppe et donner lieu à la production d'adhérences entre l'ovaire et ïe petit intestin (5), le côlon, la vessie (6), le vagin (7), etc. L'ovaire s'ouvre quelquefois dans l'un de ces organes, le liquide s'écoule entièrement par cette voie et la malade se trouve guérie pour un temps, quelquefois pour toujours (8).

(1) Burns, Prindples ofmidwifery. London, 1843, p. 154.

(2) Mémoires de l'Académie de chirurgie. — Camus, Revue médicale, 1833. — Pereira, Journal de médecine de Bordeaux, 1841.

(3) Blasius, Commentatio de hydrope ovarium confluente, 1834. — H. Larrey, Kyste pileux de l'ovaire compliqué dune fibule urinaire vésv-.o- abdominale et d'un calcul <lans la vessie {Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1846, t. XII, p. 567).

(4) Nauclie, Maladies propres aux femmes, vol. I, p. 174. — Voyez aussi Med. Gazette, 18 juillet 1836. — Helmann, Siebold's Journal, t. Il, cahier 3.

(5) Seymour, p. 55.

(6)Detiman, Med. and phys. Journal, t. Il, p. 20. — Boivin et Bngès, Maladies de ^'utérus, t. II, p. 537.

(7) Monro^ Essais et observations de la Société de médecine d'Edimbourg, Paris, 1840, t. VI, p. 397. — Madame Boivin, Recherches sur l'avortement. Paris, 1828, p. 103,131. — Quand j'étais médecin d'iiôpital, une femme nommée Myers se présenta avec un abdomen excessivement développé. Cette distention était, dit-elle, accidentelle, lille était soulagée par des vomissements et des selles abondantes d'eau. Je ne doute pas que dans ce cas l'hydropisie ne fiât ovarienne, et suivant toute probabilité le kyste s ouvrait dans les intestins par ulcération ou rupture, ce qui formait une sorte de ponction naturelle. (Blundell, Ou diseases ofwomen, p. 122.)

(8) Dennian, Midwifery, p. 84. — Seymour, Illustrations of diseases of the ovaria,

HVDROPISIE ENKYSTÉE DE l'oVAIRE. 665

[Chéreau a réuni 70 cas de ruptures de kystes de l'ovaire. L'évacuation du liquide s'est faite par des voies différentes : péritoine, vessie, utérus, vagin, et enfin à travers les parois abdominales. Quelques malades ont succombé rapidement, d'autres ont guéri définitivement, un certain nombre, enfin, sont restées dans le statu quo.']

J'ai vu à l'hôpital des Incurables plusieurs malades qui obtenaient de. temps en temps un soulagement de cette manière. Souvent ces adhérences changent la position et les rapports des viscères; quelquefois le kyste s'ouvre extérieurement par Tombilic (1) ou la région lombaire,

3° Adolphe Richard (2) a rapporté cinq observations d'une communicationqui s'était établie entrel'ovaire et la trompe de Fallope : le liquides'écoulaitpar cette voie, comme dans les cas de Morgagni (3), de Frank (4), de Follin, de Boivin et Dugôs (S), dans lesquels le liquide fut plusieurs fois évacué de cette manière.

4° L'inflammation peut attaquer l'ovaire et entraîner la mort soit rapidement, soit par suite de la formation de pus (6). Cela arrive fréquemment quand la malade a été ponctionnée.

5° Les parois de l'ovaire peuvent se rompre et le liquide se répandre dans le péritoine, ce qui entraîne la mort par inflammation (7). Dans quelques cas rares, le sac s'oblitère (8). Simpson dit que quand le liquide est simplement del'hydropisie, il ne donne pas lieu à de la péritonite; mais que dans les cas où il y a eu inflammation, le liquide est irritant et peut donner lieu à la péritonite; mais j'ai vu souvent des exceptions à cette rè»le.

§ VI. — Oiag^nostic.

Quand la tumeur est renfermée dans le bassin, le diagnostic doit être fait:

L Avec la rétroversion de l'utérus. — Par le développement lent, le peu d'intensité des symptômes. D'ailleurs il y a toujours l'examen parle rectum et avec la sonde utérine.

(1) Seymour^ Illustrations ofthe diseuses ofthe avaria. London, 1830, p. 52 et 53.

(2) Adolphe Richard, Note sur les kystes tuho-ovariens [Bulletin de l'Académie de médeci?ie. Paris, 1855-1856, t. XXII, p. 356; Mémoires de la Société de chirurgie, Paris, vol. m, fàsc. 2).

(3) Morgagni, De sedibus et causis morb., 2 lett.

(4) Frank, De curand . morbis hom., liv. VI, part. I.

(5) Boivin et Dugès, Traité des maladies de l'utérus. Paris, 1833, t. II.

(6) Patterson, Philadelphia med. Examiner, Ic février 1839. — Davics, Med. gaz., 1839. — Douglas, Med. gaz,, 6 décembre 1839. — Crisp, Hanking's abat., vol. II, p. 249.

(7) Dance, Observations sur plusieurs affections de l'utérus et de ses annexes {Archives générales de médecine, t. XXI, p. 214). — Boivin, Recherches sur Vavortement . Paris, 1828, p. 121.

(8) Addison, Guy's Bospilal Reports, n" 1, p. 41.

IL Avec l'hydropisie des trompes de Fallope. — L'examen attentif par le vagin et le rectum, les symptômes les plus saillants, tels que la pesanteur, la pression sur la partie postérieure, la dysurie, la constipation.

IIL Avec une grossesse au début. — L'examen fait distinguer l'ovaire du fond de l'utérus; le diagnostic peut être rendu plus difficile par l'existence d'une grossesse et d'une hydropisie enkystée.

IV. Avec les tumeurs siégeant dans le tissu cellulaire, compris entre le vagin et le rectum. — La mobilité sert de diagnostic.

Une fois que l'hydropisie enkystée fait saillie dans l'abdomen, il faut établir le diagnostic :

I. Avec la distension de la vessie (I). — L'examen par le vagin et avec la sonde éclairera le médecin sur la nature de la maladie.

II. Avec Vascite. — Les limites bien arrêtées de la tumeur, le développement plus marqué d'un côté, Tabsence de changement, quand on change la position, une fluctuation obscure distingueront le kyste ovarique de l'ascite.

L'examen par le vagin, qui permet de reconnaître l'élévation de l'utérus, l'examen par le rectum qui fait reconnaître le développement exagéré d'un ovaire. La percussion a ici une grande valeur. Dans l'hydropisie de l'ovaire, la tumeur donne partout un son sourd ; dans l'ascite, à moins que l'abdomen ne soit considérablement distendu, la portion supérieure donne un son relativement clair si la malade est couchée sur le dos ou sur le côté. Les symptômes généraux sont moins marqués dans l'hydropisie de l'ovaire que dans l'ascite (2).

III. Avec la péintonite chronique. — L'oscurité du son, la mollesse de l'abdomen, les gaz et les symptômes qui tiennent à l'adhérence des intestins caractérisent suffisamment cette maladie.

IV. Avec la grossesse. — La durée de la maladie;, les résultats comparatifs de l'auscultation, l'examen vaginal et rectal, servent à éclairer le diagnostic. Il faut se rappeler, cependant, que si la tumeur renferme quelques artères volumineuses, il peut se produire un bruit de souffle qui rappelle fort bien le souffle placentaire. Bouillaud (3) rappelle deux faits semblables : il y avait un bruit de souffle intermittent, qu'il attribue à la compression de quelques artères volumineuses.

V. Avec la grossesse extra-utérine. — L'historique de la maladie et l'examen interne et externe suffisent.

VI. Avec les tumeurs utérines. — La sonde utérine, le toucher vaginal feront reconnaître la position et la dimension de l'utérus, et les dif-

(1) La vessie distendue a pu être prise pour une hydropisie enkystée ; on a même, en cas de grossesse, ponctionné l'utérus. (Blundeli, Diseases of women,^. IIL)

(2) Voyez, sur le diagnostic de l'hydropisie avec l'ascite, Rostan, Nouveau journal de méilecme, 1818.

(;)) liouillaud, Traité clinique des maladies du cœur. Paris, 184L

HYDROPISIE ENKYSTÉE DE l'oVAIRE. 667

férences dans le ballottement communiqué par la percussion sur l'abdomen.

VII. Avec les affections malignes des ovaires. — Le développement rapide coïncidant avec des symptômes peu graves sont toujours d'un heureux augure. Dans les affections malignes, la marche est toujours beaucoup plus lente (1).

J. H. Bennet (d'Edimbourg) a proposé l'examen au microscspe du liquide extrait par la paracentèse.

Il y a dans ce liquide des flocons qui ne sont pas formés de lymphe, mais d'une agglomération de cellules dont le diamètre varie de d/IOO^ à 1/40'' de millimètre. Elles sont légèrement granuleuses, rondes ou ovalaires, inaltérables à l'eau, devenant plus transparentes par l'addition d'acide acétique : elles renferment un noyau de 1/100® à 1/40" de millimètre» Les cellules indurées sont enveloppées dans une matière granuleuse que l'on peut facilement rompre. Elles ressemblent à celles qui forment la surface épilhéliale de certaines membranes. La surface interne des kystes ovariens est tapissée par une membrane délicate, recouverte par des cellules épithéliales à noyau, identiques avec celles qu'on trouve dans le liquide (2).

§ VII. — Pronostic.

Le pronostic se base sur le diamètre de la tumeur, la durée de la maladie, l'état local et la constitution de la malade.

§V1II. — Traitement.

I. Traitement médical. — Au début, quand la tumeur est encore dans le bassin, on peut essayer d'un traitement palliatif, bien que le résultaten soit fort douteux. On emploiera les diurétiques, les diaphorétiques (3), les purgatifs, des frictions sur l'abdomen. Quelquefois ces moyens ont paru avoir quelque utilité. Mais en général, et c'est là mon opinion, ils n'offrent aucun avantage. Simpson explique l'inutilité de ces moyens par la nature non absorbante des kystes ovariques.

On a essayé une percussion douce, jointe à une compression modérée^ et il paraît y avoir eu quelques succès.

Hamilton (4) dit qu'après une expérience de seize années, il a réussi à guérir ou à améliorer un certain nombre de cas, par la compression de l'abdomen, la percussion, l'usage de bains chauds, etc.

(l)Blundp,ll, On diseases of women, p. 103.

(2) Bennet, Edinburgh med, andsurg. Jown., V^ avril 18i6, p. 403.

(3) Voyez Herpin, Union médicale, 1855.

(4) Hamilton, Pratical Observations. Edinburgh, 1836, n° partie, p. 102, 405,

L'administration du muriate de chaux, joint aux moyens ordinaires, peut améliorer l'état général des malades. On a momentanément obtenu quelque avantage à faire des frictions mercurielles, mais leur emploi prolongé offre des inconvénients sérieux. On s'est servi plus utilement de l'iode, mais les guérisons sont trop douteuses pour qu'on puisse y ajouter beaucoup de confiance. Il faut user de ce médicament avec beaucoup de précautions et seulement en l'absence de tout symptôme inflammatoire.

[Quoi qu'il en soit des demi-succès qu'ont pu donner les moyens médicaux, on peut encore en dire aujourd'hui ce qu'en disait Boyer, c'est-à dire qu'ils n'ont aucun effet pour guérir l'hydropisie enkystéede l'ovaire; mais encore qu'ils sont impuissants à en ralentir la marche, ces modifications peuvent même, dit-il, devenir nuisibles en dérangeant les fonctions digestives.

II. Incision. — La chirurgie seule est donc capable de rendre aux malades atteintes de kystes de l'ovaire des services réels, soit en parant momentanément aux accidents immédiats que déterminent les kystes de l'ovaire, lorsqu'ils prennent des proportions considérables, soit en détruisant la cause même du mal. C'était ce qu'avaient déjà compris les chirurgiens du siècle dernier qui, comme Ledran(l), Houston (2), Delaporte (3), Morand (4), Voisin (5), Portai (6), faisaient au kyste ovarique une large incision et voulaient déterminer l'exfoliation du sac. Ce moyen, quoique ayant donné des succès, est abandonné aujourd'hui. [[ M. Spencer Wells le considère d'ailleurs comme plus dangereux que l'ovariotomie elle-même (7). ]]

III. Ponction. — On eut alors recours à la simple ponction qui, trèsexceptionnellement, a pu constituer un moyen curatif, mais qui n'est employée aujourd'hui que pour pallier les troubles graves qui surviennent à un moment donné du côté des organes digestifs où respiratoires. Petit-Radel, Ledran, Monro, ont mentionné des cas où la ponction a amené la guérison, mais généralement le soulagement n'est que temporaire.

[Cette opération, comme nous venons de le dire, est toujours un moyen extrême et dont les bénéfices ne sont qu'exceptionnellement durables. Elle ne peut être faite avec avantage que dans des conditions données. Le kyste doit être uniloculaire, le liquide contenu doit être peu épais et limpide. ]

Les objections qu'on lui a opposées sont: 1° que la femme peut suc-

(1) Ledi-an, Mém, deVAcad. de ddrurgie, t. II, p. 433, 482.

(2) Houston, Philosop/iicnl Trunsaclions, t. XXXIll, p. 5.

(î) Dfilaporte, Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. II, p. 452.' I (4) Morand, p. 451.

(5) Voisin, Recueil périodique, t. XVII, p. 381 ; Journal de Sédillot, t. XLVI, p. 230

(6) Portai, Cours d'analomie, t. Il, p. 554.

(T) Sjjencor Wells, Di<teases of tlie ovarien, their diuqnosii and treatment. London,

IlYDROPISIE ENKYSTÉE DE L OVAIRE. 669

comber à l'épuisement causé par l'évacuation rapide d'une très-grande quantité de liquide ; 2° il peut survenir une péritonite mortelle ; 3° le sac peut s'enflammer et la mort peut s'ensuivre ; 4° le kyste se remplit si rapidement que l'opération doit être souvent répétée; 5° l'opération peut être inutile si l'on a affaire à des kystes multiloculaires, ou si le liquide est trop épais pour s'écouler par la canule, ou enfin s'il existe des hydatides; 6° elle pourra accélérer la mort, si à l'hydropisie se joint une dégénérescence cancéreuse.

Sur 20 cas, cités par Southam(l), et tirés de sa pratique, de celle des docteurs Bright et Barlow, 14 femmes moururent dans les neuf mois qui suivirent la première opération ; 4 de celles-ci ne survécurent que quelques jours; sur les 6 autres, 2 moururent en dix-huit mois, et 4 survécurent entre quatre et neuf ans. Il est évident maintenant que la ponction ne prolonge pas la vie en moyenne pendant plus de dix-buit mois et dix-neuf jours, et que sur cinq malades une succombe aux suites de la première opération. Sur 46 cas recueillis par Safford Lee, 37 moururent et 9 se rétablirent; 15 succombèrent un mois environ après l'opération; 17 après deux ans et 5 entre trois et quinze ans après l'opération. Sur 64 cas, publiés par Kiwisch en 1856, 9 moururent lepremier jour; 6 après la seconde ponction; 15 entre la troisième et la sixième. Il y eut trois améliorations notables et une guérison.

Il ressortde là que sur 109 cas, 46 succombèrent après la première ponction (c'est-à-dire 1 sur 2 1/3), 10 moururent après la seconde opération, 25 entre la troisième et la sixième, 15 entre la septième et la douzième, et 13 survécurent à la douzième.

West établit que sur trente et une femmes qu'il a eu l'occasion de soigner, deux ont succombé à la première ponction et une après la seconde (2). [[ M. Spencer Wells (3) pense que la ponction abdominale des kystes est une opération utile et quelquefois curative. Il ne croit pas qu'elle présente les inconvénients qu'on lui a reprochés. La ponction vaginale lui adonné quelques succès, unieau drainage; mais la ponction par le rectum lui parait dangereuse .]]

Tous ces résultats devront être pris en sérieuse considération avant d'entreprendre cette opération, mais, malgré tout, le désir de prolonger la vie menacée d'une femme doit nous engager à agir.

On placera la malade le plus près possible du bord de son lit, sur un plan horizontal, légèrement inclinée sur le côté malade, et l'opération sera pratiquée tout à fait comme la paracentèse abdominale. On aura le soin de choisir le point culminant de la tumeur, ainsi que le conseille

(1) Southam, London médical Gazette, 1834 ; Journal des connaissances médico-cMrurgicoles, juin 1844.

(2) West, On diseuses of women, part. II, p. 134.

(3) Spencer Wells, Diseuses of the ovarœs, their diagnosis and treatment. London, 187:2.

Bright (1). Par la percussion, on se sera assuré qu'il n'y a au-devant de la tumeur aucune portion du tube intestinal. Le trocart enfoncé d'un coup sec devra pénétrer profondément dans le kyste, afin que les parois en se rétractant n'abandonnent pas la canule du trocart. On surveillera l'écoulement du liquide, et si les forces de la malade paraissaient s'épuiser, ou si celle-ci semblait menacée d'une syncope, on arrêterait momentanément l'écoulement du liquide, ou même on ne viderait pas complètement la cavité du kyste.

La main, appuyée sur la cavité abdominale, suivra le retrait des parois,

Kig. 197. — Appareil compresseur de caoutchouc de Bouujeadrd.

et un bandage de corps ou un appareil de caoutchouc de Ph. Bourjeaurd (2) sera appliqué autour du ventre (fig. 197) aussitôt l'opération terminée (3).

Ma propre expérience ne m'a jamais montré aucun inconvénient à pratiquer cette opération. Je partage l'avis de Simpson, qui dit qu'elle doit être différée aussi longtemps que l'exige la prudence, puisqu'il est évident que de nouvelles ponctions seront nécessaires à des intervalles de plus en plus rapprochés et qu'enfin la malade succombera évidemment à un long épuisement; on aura soin, avant d'entreprendre une ponction, de s'assurer si la malade n'est pas enceinte; on aura soin également de vider la vessie, car on a cité des cas où l'utérus gravide et la vessie pleine ont été ponctionnés en lieu et place d'un kyste de l'ovaire.

S'il y a plusieurs loges dans le kyste, il est conseillé de faire plusieurs ponctions ou bien, si le liquide est trop visqueux, on a donné le conseil de faire une large incision. Dans quelques cas, on a cru utile de faire la ponction du kyste par le vagin (4), soità l'aide du lithotome de Demarquay

(1) Bright, Arch. gén. de mérl., 1838.

(2) Ph. Bourjeaurd, Note sur le lajsie de l'ovaire {Bulletin de l'Acad. deméd.^ 1856- 1857, t. XXII, p. 2S4). — Coup d' œil Mr l'emiiloi de la compression par les appureils élastirpi.nx [liullelin de iliéropentique, t. LU, p. 489).

(.3) Voyez Bricheteau, Sur l'niHilé de la compression. {Arch. gén., t. XXVIII, p. 92) — Isaac iJrown, Arcli., I8'<5, t. IX, p. 2:51.

(4) Gallisen, Si/stemn chirurgiœ hodiernœ, 1775. — Macarn, in Sabatier, M';c/. o/»er., t. I, p. 210. — belpech, Jouru. yen. deméd., 1813. — Arnott, London ined. Gaz., mai

HYDROPISIE KNKYSTÉE DE l'oVAIRE.

(fig. 198), soit, comme le conseille Scanzoni (1), à l'aided'un trocartd'environ 27 centimètres de longueur (fig. 199) et d'un bistouri à large dos (fig. 201) ou même par le rectum (2).

Fig. 198. — Lithotorae de Fig. 199. — Trocart pour Fig. 20O. — Canule Fig. 201. — Bistouri M. Demarqday (*). la ponction vaginale des du trocart. pour dilater rouver-

kystes de Tovaire. ture pratiquée.

Il est évident que devant les résultats peu satisfaisants donnés par la ponction, on devait chercher, après avoir obtenu un soulagement temporaire, à arriver à la cure radicale des kystes de l'ovaire. Tous les moyens

1839; Arch. gén., 1839; Gaz. méd., 1839, t. VII. p. 421. — Ogden, Londo7i, med. Gaz., janvier 18i0 ; Gazette des hôpitaux, 1840, t. II, p. 432. — Stoitz, in Hiitz, thèse inaugurale.

(1) Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes sexuels, trad. française, Paris, 1858, p. .399.

(2) ISiVigmt,!'' Expérience, 1840^ t. V et VI.

(*) Mousse ou pointu à volonté, d'une gaîne à coulisse et munie d'une canule évacuatrice à robinet.

tentés aboutissaient à déterminer l'inflammation des parois du sac et leur adhérence. On a fait dans la tumeur des injections, on y a introduit des mèches, des sondes, des canules pour entretenir récoulement du liquide ou du pus. Les injections étaient émollienles d'abord, pour nettoyer la surface interne de la poche ; ensuite on les a remplacées par des injections de gaz irritants, de vin chaud (1), de solution de nitrate d'argent, dans le but d'irriter et d'enflammer les parois du kyste.

Ollenroth a même proposé dans le but de détruire en partie les parois du kyste et de rendre plus fluide le liquide quelquefois trop épais pour s'écouler facilement, de faire des injections d'une solution faible de potasse caustique ou de teinture de cantharides. Nous ne sachions pas que ces moyens aient été employés, mais une sonde d'argent laissée à demeure par Ollenroth (2) lui a procuré un succès chez une femme qui avait déjà subi sept ponctions assez rapprochées et inutiles; après l'écoulement de 4 à 5 litres de liquide jaunâtre, il a bouché l'extrémité de la canule avec un tampon qu'on retirait matin et soir pour laisser sortir du liquide. Le vingt-huitième jour seulement l'instrument fut retiré, la guérison eut lieu et existait encore trois années après.

[Cette méthode, ainsi que la ponction par le vagin, proposées comme offrant une position déclive favorable à l'écoulement du liquide ont été abandonnées successivement, lorsque M. Boinet (3) est venu indiquer une méthode qui, en elle-même, n'était pas neuve, mais dont le mode d'application faisait une méthode véritablement nouvelle. ]

Déjà R. G. Williams (de Londres) et Alison (d'Indiana)(4), avaient injecté de la teinture d'iode dans les kystes de l'ovaire. Après deux ou trois injections, Williams vit les parois du kyste se rétracter et devenir plus épaisses, mais la malade succomba à une maladie intercurrente. Dans le cas d'Alison, le kyste fut oblitéré.

[Malgré ces essais, c'est, il faut bien le dire, à M. Boinet que revient l'honneur d'avoir établi les règles de cette opération, d'en avoir posé les indications et les contre-indications. Nous ne pouvons mieux faire que de lui emprunter la description de sa méthode.

«La méthode que nous proposons à notre tour pour la cure de ces espèces d'hydropisies, méthode qui nous a déjà fourni de beaux résultats, a pour but :

al° De donner issue au liquide contenu dans les tumeurs enkystées sans courir le risque d'un épanchement dans la cavité abdominale ;

«2° D'injecter de la teinture d'iode dans la poche ovarique, si elle est

(1) Holscher, Ârck., 1838, t. I, p. 22î.

(2) Ollenroth, London médical (îatelte, 1835.

(3) Boinet,, De la cure rwUca'e de Phydro/nsie de l'ovaire par les injections iodées {Bulle! in de l'Académie de médecine, 1862 ; Bulletin de thérapeutique, août l852) ; lodothérapie, ou De l'emploi médico-c/drurjical de l'iode et de ses composés. Paris,

(4) Alison, Journal des connaissances médico-chirurgicales, août 1849.

HYDROPISIE ENKYSTÉE DE l'oVAIRE. 673

dans des conditions convenables ; de procéder, en un mot, comme dans l'hydrocèle simple ;

« 3° Dans les cas plus compliqués, de laisser à demeure, lorsque le kyste est considérablement diminué, une canule ou une sonde de gomme élastique;, dans l'intention de procurer un libre écoulement aux humeurs et d'arriver, par suite, au rapprochement des parois du kyste, dont on doit faciliter la détersion, la suppuration et la cohésion, en faisant des lavages fréquents et en injectant, lorsqu'on le juge utile, de la teinture d'iode.

«Telles sont les bases principales de cette nouvelle méthode, qui demande beaucoup de soins et d'attention, et qui doit être modifiée suivant les cas, ainsi que nous le dirons dans le courant de ce travail. Une condition pour son succès, c'est qu'il n'existe ni dans les parois du kyste ni dans les organes voisins aucune de ces dégénérescences qui, par ellesmêmes, sont au-dessus des ressources de l'art.

a Examinons maintenant si, lorsque les malades ne sont pas affectées de lésions organiques, tous les kystes hydropiques de l'ovaire sont susceptibles d'être traités par la méthode que nous proposons ; non, assurément, et des distinctions importantes nous paraissent devoir être établies suivant la nature du kyste, suivant qu'il est simple ou uoiloculaire, suivant qu'il est compliqué ou multiloculaire, aréolaire ou gélatiniforme, enfin, suivant la nature du liquide qu'il contient, etc. Il est quelquefois bien difficile de se prononcer sur la question de savoir si la poche ovarique est unique ou multiple, si elle est ou non compliquée de dégénérescences cancéreuses ou autres, et cependant la connaissance de ces faits a toujours une grande portée pour se prononcer sur l'opportunité de l'opération et sur son résultat probable. Une première ponction abdominale est souvent nécessaire pour éclairer sur la forme particulière du kysie, sur sa nature et sur celle de son contenu. Dans les cas de kystes uniloculaires, l'expérience nous a appris que, le plus souvent, l'ovaire est converti en une poche lisse, polie, à parois minces, offrant beaucoup de ressemblance avec les membranes séreuses, n'ayant aucune adhérence avec les différents viscères qui l'entourent et contenant un liquide séreux, citronné, onctueux, de couleur variable, d'un écoulement facile. Ces cas sont de ceux qui doivent être traités par les injections iodées, et qui sont dans toutes les conditions voulues pour obtenir des résultats satisfaisants.

«Nous devons dire encore que, même parmi cette variété de kystes, il y a encore des distinctions à signaler, basées sur la nature du liquide qu'ils renferment. Ainsi ceux qui laissent écouler un liquide clair, citrin, exempt de toute coloration, sont plus susceptibles de guérir que les autres ; ceux, au contraire, dont le liquide a une coloration particulière plus ou moins prononcée, sanguinolente, couleur chocolat ou café, lactescente, etc., guérissent plus difficilement, surtout si ces liquides sont épais, visqueux.

FL. CHURCIIILI,. 1^ édit. 43

«Presque tous ces kystes sont accompagnés de complications plus ou moins graves. En général, la coloration du liquide dénote qu'un travail inflammatoire a eu lieu dans la tumeur, et rarement dans ces cas une seule ponction et une seule injection suffisent pour produire la guérison; il faut, après les avoir ponctionnés, les traiter en laissant une sonde à demeure, répéter les injections et prendre toutes les précautions que nous indiquerons plus loin pour cette variété de kystes. Nous devons dire que, lorsque les kystes offrent de pareilles conditions, les guérisons sont plus difficiles et plus douteuses : ce sont ces cas qui, quelquefois, donnent des résultats fâcheux.

« Dans les kystes multiples, qui se rapprochent par leur structure et par leur contenu des kystes uniloculaires, lorsqu'ils ne sont accompagnés d'aucune complication, ces injections iodées peuvent également être employées avec beaucoup d'avantage. Dans cette variété, le kyste est formé de poches ou cellules distinctes, dont l'une offre un développement plus considérable que les autres; alors on doit faire autant de ponctions et d'injections qu'il y a de poches séparées ; seulement, il est prudent de ne les opérer que les unes après les autres, si elles sont nombreuses.

«Quand, au contraire, les kystes sont multiloculaires celluleux^ qu'ils forment une foule de cavités de grandeur variable, sans communication les unes avec les autres, il est presque certain que ces kystes offrent une structure et des produits particuliers qui rendront plus difficile et même impossible le succès des injections iodées.

«Le plus souvent, ces kystes ont des adhérences avec les organes qui les entourent, par suite des irritations, des inflammations plus ou moins étendues, plus ou moins répétées, dont ils ont été le siège ; leurs parois ont une plus grande épaisseur, et il est fort ordinaire d'y trouver diverses dégénérescences; le liquide qu'ils contiennent est épais, gélatineux, filant, ressemble à de la colle, du miel, etc., et difficile à évacuer.

«Ces kystes aréolaires ou gélaliniformes sont, suivant l'opinion deDelpech et de Cruveilhier, de nature cancéreuse. En général, les femmes qui les portent, offrent tous les signes de la cachexie cancéreuse.

«Il est donc indiqué dans ces cas, lorsqu'il a été possible de bien reconnaître leur nature véritable, sinon de s'abstenir de toute opération, puisque les injections iodées sont encore utiles dans ce cas, mais de ne pas promettre une guérison radicale ; on ne doit avoir d'autre but et d'autre espoir alors que de prolonger l'existence de la malade.»

Lorsque la santé générale des malades est bonne, qu'il n'existe aucune trace de cachexie, si l'on reconnaît un kyste muUiloculaire donnant issue à un liquide de couleur citrine, limpide, facile à évacuer, on peut encore recourir aux injections iodées. Dans ce cas, on tentera de rendre uniloculaire le kyste en déchirant les parois des poches, soit avec la canule du trocait, soit avec un mandrin. Il rentrera alors dans la catégorie des kys-

HYDROPISIE ENKYSTÉE DE l'oVAIRE. 675

les uniloculaires. Ou bien on ponctionnera successivement les kystes et on les injectera séparément.

M. Boinet ajoute que l'opération doit être faite aussitôt qu'on aura pu reconnaître la présence du liquide et que celui-ci sera assez abondant pour qu'on ne puisse pas blesser les organes abdominaux.

Lorsqu'il s'agit de kystes simples, uniloculaires, on fera la ponction au moyen d'un gros trocart et de préférence au-dessus du ligament de Poupart à la partie la plus inférieure du ventre; quand le liquide est en partie écoulé, on glisse par le trocart une sonde 'de caoutchouc, remplissant exactement le calibre du trocart et qui pénètre profondément dans le kyste. Alors le reste du liquide s'écoule et l'on pratique une injection iodée composée comme il suit:

^ Eau distillée 1 50 grammes.

Teinture alcoolique d'iode 100 —

lodure de potassium 4 —

Les quantités seront légèrement modifiées suivant le volume et la contenance du kyste.

L'injection séjournera dans la poche cinq ou dix minutes, et pendant ce temps, par des pressions douces dans tous les sens, on mettra le liquide injecté en contact avec tous les points du kyste. Cela fait, on laissera écouler du liquide ce qu'on pourra, on retirera la sonde; on recouvrira le ventre d'une épaisse carde d'ouate, maintenue par un bandage de corps, modérément serré. On surveillera la malade pour parer aux phénomènes de réaction, et on laissera à la nature le soin d'achever la guérison, qui n'est pas toujours complète après une première injection. Mais on peut alors, sans grand inconvénient, revenir à une deuxième, à une troisième injection, ou même à un plus grand nombre. Il faut les pratiquer aussitôt qu'on a constaté le retour du liquide. M. Boinet recommande, après chaque nouvelle ponction, de retirer avec la seringue qui a servi à l'injection l'air et le liquide iodé, si l'on ne veut pas en laisser une certaine quantité (1).

Lorsqu'il s'agit d'un kyste muitiloculaire, renfermant un liquide épais dont l'écoulement est difiBcile, il faut se servir d'un gros trocart, et après l'écoulement d'une partie du liquide, aspirer au moyen de la seringue ce qu'il en reste. Une fois le liquide évacué, on procédera comme pour les kystes simples. C'est dans ces cas que M. Boinet conseille de laisser une sonde à demeure bouchée par un fausset, et qui permet de donner issue au liquide qui se reforme, plusieurs fois par jour et de faire dans le kyste des lavages avec de l'eau simple ou avec de l'eau iodée, si les liquides ont une odeur fétide. La sonde ne devra être changée qu'au bout de huit ou dix jours, afin que des adhérences aient eu le temps de se former

(1) Boinet, loclothérapie^T édition. Paris, 18G5.

entre le kyste et la paroi abdominale; et enfin, lorsque la fistule abdominale est bien formée et qu'on peut ne plus craindre d'épanchement dans le péritoine, M. Boinet remplace la sonde par une canule en ivoire de 12 à 18 centimètres et munie d'un robinet que les malades peuvent ouvrir et fermer elles-mêmes. A mesure que le kyste revient sur lui-même, M. Boinet recommande de modifier les proportions de la teinture d'iode, jusqu'à en arriver à l'employer pure, lorsque le kyste ne contient plus qu'une très-petite quantité de liquide.

Les effets immédiats de l'injection sont souvent peu marqués, quelquefois il se produit un peu de chaleur, le ventre devient légèrement douloureux. Mais ces accidents sont, en général, très-légers et sont de courte durée. Quelques malades accusent la sensation d'un goût métallique dans la bouche et plus rarement quelques-unes éprouvent à un certain degré les phénomènes de l'ivresse iodique avec enchifrènement, coryza, nausées, etc.

La méthode des pondions répétées avec injections iodées a donné h M. Boinet 64 guérisons sur 130 opérations.]

Clay (de Manchester) a pratiqué cette opération quatre fois, trois fois la tumeur disparut complètement, une fois la malade mourut.

Simpson (1) a injecté de la teinture d'iode, dix ou douze fois, dans des kystes ovariques. Dans quelques cas, il y eut reproduction du liquide; dans les autres les malades guérirent sans que le succès obtenu se soit démenti.

Dans aucun cas, l'opération n'eut de résultat fâcheux. Baker Brown a employé la même méthode avec succès. Je l'ai moi-même mise en usage dans un cas où il s'était fait un épanchement sanguin dans le kyste, mais la malade succomba àThémorrhagie. J'en ai fait autant dans d'autres cas, mais le seul avantage que j'en aie retiré, est que le liquide se reformait plus lentement.

[Quelques chirurgiens ont craint que par l'absence d'adhérences entre le kyste et la paroi abdominale, les parois de la poche ne vinssent à abandonner la canule du trocart et qu'il ne se fît un épanchement dans le péritoine.]

Dans ces cas, on a proposé, comme M. Barth (2), de faire une double ponction dans le kyste et de passer la sonde à travers les deux ouvertures à la manière d'un séton, pour déterminer des adhérences : Trousseau, dans le même but, a proposé l'acupuncture (3); ou bien on a inventé des instruments qui maintinssent en contact les parois du kyste avec les parois de l'abdomen. Muisonneuve (4) a imaginé un trocart à point d'arrêt

(1) Simpson, Ghsidric work.s,\ol.], p. 2G1.

\'2) Bartli, Ki/ste volumineux de l'ovaire, nouveau mode de traitement [Bulletin de l'Académie de médecine, 1855-1856, t.. XXI, p. 583).

(3) Trousseau, in Cazoaux, Thèse pow l'uçjrérjation, 1844, p. 107.

(4) Muisonneuve, Des opérations applicables aux maladies des ovaires, p. 4?.

HYDROPISIE ENKYSTEE DE L OVAIRE

saillant (fig. 202). C'est sur ce principe également qu'est construit le trocart articulé à curseur de Victor TJytterhœven (1), mais ces moyens sont inutiles si , comme le conseille M. Boinet, on a le soin d'introduire profondément dans le trocart une sonde de gomme élastique.

[Dans les cas de kyste simple sans dégénérescence, Léopold Buys (2), donne la préférence à la ponction du kyste par le vagin ou par l'abdomen, suivie de l'application d'une «anule à demeure, permettant l'écoulement continu et complet du liquide et empêchant le contact entre l'air extérieur et la cavité du kyste. Ce procédé rappelle celui de Scanzoni (3) qui, malheureusement, n'est applicable qu'aux kystes en contact avec le cul-de-sac du vagin.

[[M. Tillaux a publié récemment un cas de kyste de l'ovaire uniloculaire, ponctionné par le vagin et suivi de guérison complète. Ce chirurgien distingué fait remarquer que, sans être extraordinaire, la guérison d'un kyste de l'ovaire par la ponction et l'injection pratiquées à travers le vagin, constitue un fait assez -rare; nous reproduisons ici cette observation.

Observation I . — Kyste de V ovaire uniloculaire ; potiction par le vagin; sotide à demeure ; injections antiseptiques dans le kyste; guérison complète.

(1) TJytterhœven, Journal de la Société des sciences médic. et naturelles de Bruxelles, t. XXVIII, p. 521.

(2) L. Buys, Traitement de l'hydropisie enkystée de Vovaire par aspiration {Journal de médecine, de chirurgie, etc. Bruxelles, 18G5, t. XL, p. 'à'i).

(3) Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes sexuels, traduction française.

Fig. 202. — Trocart de M. Maisonnbuve pour la ponction des kystes de l'ovaire avec canule à demeure (*).

(*) A, trocart courbe d'un assez fort diamètre, de forme ovoïde et dont la pointe est lancéolée; B, canule munie d'un curseur à plaque mobile qui sert à limiter son introduction , et terminée par deux petites oreilles qui servent à la fixer sur le bas-ventre; cette canule est en outre percée à son extrémité supérieure de trois ouvertures, dont 1° une sur la partie plate, pour l'évacuation du liquide, est mise en rapport avec celle de la canule D ; et 2° deux autres latérales dans lesquelles s'engagent deux petites tiges coudées C, C qui servent d'arc-boutant pour empêcher la canule B de s'échapper une fois en place ; ces deux tiges sont maintenues immobiles par la canule-mandrin évacuatrice D qui çlle-méme est percée sur sa partie plate d'une ouverture qui se trouve en rapport avec celle de la canule E qui représente les trois canules réunies telles qu'elles doivent être placées une fois la ponction faite.

C. (Louise), âgée de 33 ans, entra à l'hôpital Saint-Antoine, salle Sainte- Marthe, n» 15, le 16 avril 1870.

Réglée à 14 ans, mariée à 20 ans, elle eut un enfant à 22 ans ; elle n'a jamais été malade.

Vers 1868, une certaine gêne qu'elle éprouvait dans le ventre lui fit reconnaître la présence d'une tumeur occupant le côté droit de l'hypogastre. Cette tumeur n'était pas douloureuse au toucher et n'exerçait aucune influence fâcheuse sur la miction ni la défécation.

Mais peu à peu la sensation de plénitude, d'embarras dans le bassin s'accentue, la station verticale devient extrêmement fatigante et la marche impossible. Des douleurs vives, lancinantes, ayant leur summum d'acuité et leurpointde départ dans les lombes, s'irradient le long de la cuisse droite sur le trajet du nerf sciatique. La tumeur augmente rapidement de volume, produit un ténesme considérable du côté de la vessie et du rectum, exerce sur l'hypogastre des tiraillements pénibles qui entravent la digestion.

La malade, n'y tenant plus, entre à l'hôpital Beaujon dans le service du professeur Dolbeau où elle subit un commencement de traitement. La maladie de M. Dolbeau la détermine à quitter Beaujon pour entrer dans notre service. Elle présentait l'état suivant.

L'abdomen est distendu comme il le serait par une grossesse de cinq à six mois, moins régulièrement toutefois, car du côté droit le relief est plus grand que du côté gauche ; à la palpation, on sent que l'hypogastre est occupé par une tumeur bilobée, lisse, élastique, mate et très-fluctuante. Le toucher vaginal fournit les renseignements les plus précieux. L'axe du vagin n'est plus antéropostérieur, mais presque vertical. Sa paroi antérieure est normale, la paroi postérieure présente à sa partie la plus reculée une saillie de la grosseur d'un œuf de poule. Le palper hypogastrique, combiné avec le toucher vaginal, fournit une sensation très-nette de fluctuation, en sorte que les deux saillies appartiennent bien évidemment à la môme tumeur et que cette tumeur contient du liquide.

L'utérus est remonté et immobile, le col est repoussé en avant et touche la face postérieure du pubis.

L'urèthre a perdu sa direction, il est devenu tout à fait vertical. La vessie aplatie contre la paroi abdominale et la face postérieure du pubis, est réduite à une sorte de canal verticalement dirigé et ne peut contenir que très-peu d'urine.

Le toucher rectal démontre que la paroi antérieure de ce viscère est déprimée et repoussée dans la concavité du sacrum.

Ces diverses explorations prouvent donc que l'hypogastre, le grand et le petit bassin sont occupés par une tumeur fluctuante qui comprimeles organes voisins, entre lesquels elle est comme enclavée.

Les troubles fonctionnels sont les suivants :

Douleur continue, s'exaspérant par la marche et les mouvements. Elle s'irradie des lombes vers les fosses iliaques, l'hypogastre, et enveloppe l'abdomen comme d'une sorte de ceinture. Elle rayonne parfois vers le membre inférieur droit. La marche est extrêmement pénible ef presque impossible. Envies incessantes et presque toujours illusoires d'uriner et d'alleràla garde-robe.

Depuis son entrée à l'iiôpilal la malade n'a de repos ni jour, ni nuit, ni

HYDROPISIE ENKYSTÉE DE LOVAIRE. 679

assise, ni debout, ni couchée. Elle compare elle-même son état à celui d'une femme en travail. Son moral est affecté au point qu'elle songe au suicide pour échapper à ses atroces douleurs.

Le diagnostic ne saurait être douteux ; nous avons affaire à un kyste de l'ovaire, enclavé dans le petit bassin et fixé par des adhérences péritonéales.

Le 22 avril, opération : ponction par le vagin avec le trocart de Boinet; il s'écoule trois litres environ d'un liquide couleur café au lait; injection de teinture d'iode coupée de moitié d'eau.

Le soir, pouls : H2; temp. : 37°, 8; — État de stupeur; peau froide, céphalalgie ; dysphagie iodique ; diminution notable de la douleur; ventre souple, peu douloureux; deux mictions seulement; diarrhée séreuse (quatre selles).

Les jours suivants, le ventre se ballonne, devient très-douloureux; les nuits sont agitées, l'appétit nul, le faciès est altéré, la peau chaude et sèche. Du reste, les chiffres suivants rendent suffisamment compte de l'état général.

Le 28 avril, pouls : 120; temp. : 38; — le 29 avril, pouls : 128; temp. :39; — le 30 avril, pouls: 120; temp. : 39; le l" mai, pouls; 132; temp.: 39,4; — le 2 mai, pouls : 120; temp. : 39; la malade a de la diarrhée, des frissons, des vomissements, nous l'engageons à quitter l'hôpital ; ce qu'elle fait le 2 mai.

Elle revient dans notre service le 20 mai. L'état général est relativement bon, mais la tumeur s'est en partie reproduite et avec elle les douleurs dont nous avons retracé plus haut le tableau. La malade réclame une nouvelle opération.

Le 23 mai, ponction par le vagin, issue d'un demi-litre de pus fétide. Une sonde est laissée à demeure dans la poche pour permettre de faire des lavages avec l'eau phéniquée. Ce traitement est continué jusqu'au 20 juin. A cette époque la malade peut se lever et présente un état général satisfaisant. La sonde est retirée ; bien que non complètement guérie, la malade quitte l'hôpital.

Depuis cette époque madame C... est revenue nous voir plusieurs fois. Il n'y a plus trace de tumeur ; l'utérus, la vessie et le rectum ont leurs rapports absolument normaux, et la santé générale ne laisse rien à désirer. Nousl'avons vue dernièrement encore et nous avons eu la satisfaction de constater que la guérison est définitive (1).]]

Monro, Jules Guério, Boinet, ont proposé, pour permettre l'écoulement du liquide et empêcher le contact avec l'air extérieur et la cavité du kyste, divers instruments qui, comme le fait remarquer Buys, agissent brusquement et seulement à intervalles éloignés. C'est pour remédier à ces inconvénients qu'il a imaginé un instrument simple et ingénieux, applicable également après la ponction du kyste par l'abdomen. Comme le trocart à curseur d'Uytterbœven, il permet de fixer les parois du kyste à la paroi abdominale, et par conséquent il n'est pas besoin d'attendre la formation des adhérences pour évacuer le liquide, et enfin l'écoulement a lieu à l'abri du contact de l'air.

«Pour remplir cette indication, dit Buys, J'ai fait confectionner des ampoules en caoutchouc de la grosseur d'une tête d'enfant, dont les parois, variant d'épaisseur, possèdent une force aspiratrice plus ou moins

(1) Tillaux, Bulletin de thérapeutique^ t. LXXXIV, 2* fascicule, 1873, p. 83,

prononcée, de manière à graduer leur effet selon les besoins; un conduit élastique partant de l'ampoule, aboutit à un robinet métallique qui se visse à l'extrémité d'un trocart. L'ampoule n" l n'a que 1 millimètre d'épaisseur de paroi; c'est à peine si son aspiration est sensible; elle doit servir à vider lentement la tumeur, afin d'empêcher que par un raptus trop prompt la femme ne soit incommodée. »

L'ampoule n° 2 a 2 millimètres et demi de paroi ; elle a une force à peu près double de la précédente; son usage est aussi différent; elle doit, le kyste vidé, en maintenir la vacuité en aspirant chaque goutte de sérosité aussitôt sa formation, et rapprocher les parois. Cependant sa puissance aspiratrice ne pourrait nullement irriter ou enflammer la surface interne de la tumeur; ce rôle est dévolu à l'ampoule n° 3 dont les parois ont 3 millimètres et demi d'épaisseur; celle-ci doit servir à activer le retrait du kyste et à produire une fluxion avec exsudation de lymphe plastique. Je crois, c'est peut-être une présomption, puisque l'expérience ne l'a pas encore prouvé, que le traitement, au moyen de ces ampoules employées selon l'indication, aboutira à la guérison des kystes simples, et cela d'autant plus facilement que, s'il le faut, on peut combiner leur action avec celle de tout autre agent, tel que la teinture d'iode, la teinture de myrrhe,, une solution de sulfite alcalin (1), l'eau tiède, etc.

Ce qui doit principalement recommander ce nouveau mode de traitement, c'est que par lui on peut éviter l'action de l'air sur les liquides morbides et extraire facilement ceux-ci, fussent-ils épais comme la substance colloïde. De pareilles ampoules n'étaient point, on le comprend, applicables au mode de trocart connu, elles n'auraient fait qu'ajouter des dangers nouveaux à ceux déjà existants ; il a donc fallu recourir à un instrument nouveau qui, tout en étant d'une application et d'une extraction faciles, peut s'immobiliser là où il a pénétré. Cet instrument doit également s'opposera ce que le kyste vidé ne se retire de lui et ne le laisse plongeant dans la cavité du péritoine. Ai-je rempli cette indication? Je l'espère. La canule de ce nouveau trocart est double et entre les deux parties se cachent quatre ressorts en or, qui, l'instrument plongeant dans le kyste, se dilatent et viennent faire un bourrelet de 3 centimètres de diamètre par lequel le kyste est attiré et maintenu contre les téguments. D'autre part, un manchon à vis fait avancer jusque contre la peau un disque métallique basculant, formé de deux plaques contre lesquelles s'insère une rondelle de baudruche. La paroi du kyste et la paroi abdominale sont ainsi accolées. Pour maintenir le tout parfaitement en place et empêcher que plus tard l'air extérieur ne pénètre sur les côtés du trocart, la ron-

(I) Les prévisions de Buys, relativement h l'utilité d'une solution de sulfite alcalin injectée dans les kystes, ont trouvé une confirmation théorique et pratique dans un travail de Gritti (de Milan), oii se trouvent consignés les résultats encourageants de nombreuses expériences cliniques faites par ce chirurgien à l'Hôpital majeur de Milan, relativement à la valeur des applications des sulfites (voyez Annali universali di me- (Ikina, n(i\iimhi-(i 18G^i, p. 275 etsuiv.).

HYDROPISIE ENKYSTÉE DE l'oVAIRE.

délie de baudruche est adaptée à la peau au moyen de collodion élastique. L'instrument est complété par un robinet placé près de son ouverture, de manière à ne permettre la sortie du liquide que lorsque le robinet de l'ampoule a été vissé sur lui. EnGn, un bandage de corps doit, au

FiG. 203. — Trocart à couronne et à disque complètement armé (demi-grandeur) (*J.

FiG. 201. — Le même trocart après que le stylet porté en arrière a dilaté les ressorts (**).

moyen d'un compresseur à vis, déprimer la paroi abdominale du côté opposé à celui où siège la tumeur et aider de cette façon à l'action des aspirateurs.

Les figures 203 et 204 feront comprendre la forme de l'instrument mieux que ne le ferait la description la plus détaillée.

.Avant de donner le mode d'emploi de l'instrument aspirateur, je résu-

{*) a, manchon; b, double disque pouvant basculer sur le manchon avec rondelle de baudruche et boutons servant à serrer la rondelle de baudruche entre les deux disques ; d, arc de cercle à vis compressive servant à immobiliser les disques dans la position voulue; c, cauule externe; f, canule interne; g, stylet.

(*') a, ressorts; 6, ampoule avec robinet.

merai en peu de mots les indications du traitement des kystes par le nouveau procédé en me servant des idées émises par les auteurs et qui me paraissent applicables à ce procédé :

1° Il faut opérer les kystes de bonne heure et avant qu'ils aient acquis un développement qui les expose à devenir multiloculaires, à contracter des adhérences de la paroi supérieure ou à s'enflammer.

2° De tous les kystes, ceux qui ont le plus de chances de guêrison sont les kystes séreux uniloculaires. Les kystes séro-purulents ou séro-sanguinolents en offrent moins.

L'ampoule n°2.doil, je pense, suffire à leur traitement.

3° Les kystes à loges nombreuses, hydatiques pu colloïdes, devront être soumis à l'ampoule n° 3.

4° En général,, lorsque l'ampoule n" 2 n'est point parvenue, au bout de quelques jours, à tarir la sécrétion, il sera convenable d'appliquer Tampoule n° 3 jusqu'à ce qu'une congestion des parois se soit produite, ce qui se reconnaîtra facilement à la nature du liquide.

5° Les kystes ayant pour point de départ une dégénérescence, les cystosarcomes et les cystocarcinomes n'ont rien à espérer du traitement.

6° Les kystes doivent être ponctionnés du côté où ils ont commencé à paraître, le plus près possible de leur lieu d'origine et dans le point le plus déclive. S'ils sont opérables par le vagin, il faut donner la préférence à ce mode opératoire.

7° Il faut éviter de désemplir trop promptementle kyste et n'employer l'ampoule véritablement aspiratrice que lorsque les organes se seront habitués à l'instrument.

8° L'instrument ne doit être retiré que lorsque, pendant plusieurs jours, aucune sécrétion ne se sera montrée par la canule et que l'on reconnaîtra dans l'abdomen la présence d'une tumeur dure de petite dimension.

Pour employer l'instrument, le manchon avec son disque garni d'une large rondelle de baudruche, de linge ou d'étoffe, est remonté jusque contre le robinet ; on obture avec de l'axonge les fenêtres qui donnent passage aux ressorts, après s'être assuré que le jeu de ceux-ci se fait librement. La ponction se pratique comme avec un trocart ordinaire, seulement il faut avoir la précaution de le faire pénétrer aussi profondément que possible, pour qu'au moment où l'on porte le stylet en arrière pour dilater la couronne de ressorts, ceux-ci puissent se développer librement dans l'intérieur du kyste. On retire alors doucement l'instrument jusqu'à ce que l'on sente que la couronne fait obstacle et que le kyste est venu s'accoler aux parois de l'abdomen. Le manchon avec son disque incliné à l'angle voulu, esta son tour rapproché de la peau de naanière à l'affleurer sans la comprimer. Au moyen de collodion élastique, la rondelle de baudruche ou d'étoffe est fixée sur la peau tout autour du disque et principalement à son centre au pourtour de la piqûre. Il reste alors à retirer le stylet, ce qui se fait en lui imprimant d'abord un petit mouvement de rotation

HYDROPISIE ENKYSTÉE DE L OVAIRE. 683

sur lui-même de gauche à droite pour le dégager, puis en le tirant directement en arrière, le point blanc du manche placé en haut. On laisse s'écouler le quart ou la moitié du liquide contenu dans la poche, on ferme le robinet, et l'on place la ceinture à pelote compressive, celle-ci située du côté sain de l'abdomen, tandis que de l'autre l'instrument est passé dans la fente qui, à cet effet, est ménagée dans le bandage. Les deux coulants sont rapprochés aux deux côtés de l'instrument qui ainsi est maintenu d'une manière immuable par la ceinture que l'on boucle au degré de pression voulue. Pour que le bandage, à son tour, ne puisse bouger dans aucun sens, on attache les deux sous-cuisses et, s'il le faut, on adapte en haut quatre bretelles qui vont s'épingler à une bande roulée autour de la taille. La pelote, au moyen de sa vis, déprime la paroi abdominale au degré que l'opérateur juge convenable. Vient enfin le dernier temps de l'opération qui constitue véritablement le traitement : après avoir rempli d'eau l'ampoule élastique, on y fait, au moyen d'une pompe aspirante, le vide 'aussi complètement que possible; on ferme le robinet et on le visse à celui du trocart.

Pour mettre en rapport le kyste avec l'ampoule, il suffira d'ouvrir les robinets, et le liquide contenu dans le premier passera dans celui-là avec une vitesse proportionnelle à la force de succion de l'ampoule et à l'ouverture donnée aux robinets; il est facile de graduer, à sa guise, l'action aspirante.

Il est également fort aisé de pratiquer, à l'abri de l'air et selon la volonté de l'opérateur, des lavages et des injections médicamenteuses; pour cela il suffit de renfermer le liquide à injecter dans l'ampoule ou dans une vessie que l'on comprime pour faire passer ce liquide dans la tumeur.

Pour retirer l'instrument, un stylet mousse vient remplacer le stylet ordinaire; par de légers tâtonnements, on introduit le clou du stylet dans la rainure de la canule interne, on l'y fixe, et, lui imprimant un léger mouvement d'arrière en avant, on fait rentrer les ressorts, on décolle les rondelles de baudruche, et l'instrument rendu libre se retire sans difficulté. Ce mode de traitement que nous préconisons ici pour les kystes de l'ovaire est applicable au traitement d'une foule d'autres affections, telles que : hydrothorax, pyothorax, abcès par congestion, abcès enkystés de l'abdomen, hygroma, etc. Nous croyons que le principe de l'aspiration à l'abri de l'air peut être appelé à jouer un rôle dans le traitement de toute affection caractérisée par la présence d'un liquide morbidement sécrété dans une cavité close. Quant à l'instrument, qui n'est ici que l'accessoire obligé, il variera évidemment avec l'organe sur lequel il doit agir. Nous comptons, à cet effet, faire fabriquer trois trocarts différents.

Buys croit qu'il mettra ainsi les malades à l'abri des accidents que déterminent les altérations septiques auxquelles donne lieu le contact de l'air avec les liquides renfermés dans des cavités closes. Il ajoute encore que, comme le kyste ne peut guérir que par le rapprochement et Tadhé-

sion des parois, l'écoulement continu produit par son instrument, laisse des chances de guérison plus rapide que tout autre procédé. Mais l'expérience, de l'aveu même de M. Buys, n'a pas encore prononcé sur la valeur de ce procédé.

IV. Excision. — Nous ne ferons que citer cette opération qui, au rapport de Sacchi (1), aurait été conseillée et qui a, dit-on, réussi à Dzondi (2), «t s'est terminée par la mort dans deux autres cas de Lizars (3) et de Martini (4).

V. Extirpation ou ovariofomie (5). — Cette opération, dont l'histoire a €u des phases si diverses et qui a eu un si grand retentissement, mérite de nous arrêter.

De nombreux chirurgiens, surtout à l'étranger, se sont occupés de cette ■question. Les travaux de Baker Brown (6), Spencer Wells (7), et surtout les remarquables mémoires de Kœberlé (8), auxquels nous ferons de larges emprunts, nous fourniront le complément indispensable à l'excellent article de M. Churchill.

L'extirpation des ovaires est pratiquée dans l'intention de guérir radi- <îaleraent certaines maladies dont ces organes sont atteints, et qui mettent la vie des maladies en péril.

1° Historique. — Introduite depuis peu d'années dans la pratique chirurgicale, l'ovariotomie est pourtant une opération déjà fort ancienne.

(1) Sacclii, Annali uràversali di medicina, t. LXIII, p. 325.

(2) Dzondi, Msculap. Zeitchrift der Vervolikomm. der Heilk. gewidmet, von prof. Dzondi, Leipzig, 1821, t. II.

(3) Lizars, Arch. gên. de méd., 1825, t. II, p. 437.

(4) Malgaigne, Médecine opératoire, 5^ édition, 1849, p. 485.

(5) Bibliographie. — Schokopff, Diss. medica inauguralis de Hydrope ovarii, 8 février 1685. — Schcffer, Uistoria lujdrop. sacci, 1724 (Haller, Disp. med., t. IV, p. 239). — Peyer InchofF, Ovarum hydropicum (Haller, Disp. med., tlièse 32, t. IV, p. 398). — Sabatier, iV/e'fZ. opér.,i. I, p. 503. — D'Ischier, tlièse de Montpellier, 1807. — Ritter, Journal de Graefe,t. XII. — Galenzowsky, Arch. de méd., 1830, t. XXII, p. 120. — Ulsamer^ Veber die Ovariotomie, inaug. diss. Wurzburg, 1831. — Ehrharstein , ilf erf. chir. Reu., juillet 1833, p. 242; Arch. gén. de méd., 1833, 2« série, t. I, p. 427. — •Quittenbaum, Encyclopédie des sciences médicales, 1836, p. 342. — Hevin, Revue médicale, 1836, p. 161. — Dohioff, Ueher die Punction und Extirpation krankhafl vergrossester Ovarien {Rust's Mag., Rd. LI, Heft. I ; Gazette des hôpitaux, 1839, t. I, p. 209). — Ben. Pliilips, Gazette des hôpitaux, 1840, t. Il, p. 551. — Kiwiscli, Neues ■opéra tives Verfahren gegen die einfaclie Cystenentartung der Ovarie7i {Prag. Vierteljahresschr., l8iG, Bd. II). — Bird, Revue médico-chirurg., 1848, p. 42. — R. Lee, An analysis of 162 cases of Ovariotomy, etc. {Dublin med. Pras, décembre 1850). — •Grailly Hewitt, Trans. of obstétrical Society of London, vol. I, p. 53. — Y. B. Brown, Neue Opérations méthode bei Eierstockwassersucht {Verhandi, d. Ges. f. Gebstk., Bd. VI, p. 105). — 1\\t, Provincial médical and sur gical Journal, \8 août 1852. — Fock, Veber d. opérât. Behandlg. d. Ovariencysten {Monatsschr. /". Geburtsk., 1856, parties 5 et C). — Cil. Bailly, Traitemeyit des ovariotonisées. Paris, 1872.

(C) Baker-Brown, Surgical diseases of women. London, 1864.

(7) Spencer Wells, Diseases of ihe ovaries, their diagnosis and treatement. London, 1872, t. I.

(8) Kœberlé, De l'ovariotomie {Mémoires de l'Académie de Médecine. Paris, 1864, t. XXVI, p. 321).

HYDROPISIE ENKYSTÉE DE l'oVAIRE. 685

Sans parler de la castration pratiquée sur les animaux dès une époque très-reculée (1), et qui de nos jours a passé dans la pratique vétérinaire, on retrouve des exemples d'extirpation des ovaires chez les femmes qu'on destinait à remplacer les eunuques (2), chez celles dont on voulait prolonger la jeunesse ; enfin, elle a été proposée (3) et pratiquée pour mettre un frein à la sensualité de certaines femmes débauchées. Un porcher hongrois, au rapport de Wierus, irrité contre les égarements de sa fille, lui pratiqua l'ovariotomie à la manière dont il la faisait sur les animaux, et elle survécut.

Vers le milieu du xviii^ siècle,, Schlenker (4') signale la possibilité de l'extirpation des ovaires malades. Après lui, en 1731, Willi (5), en 1751, Ulrich Peyer (6), Tozzetti (7), soulèvent la même question, niais ils sont effrayés des dangers d'une opération dont Theden (8) paraît avoir le premier indiqué la méthode, et que Percival Pott (9) a pratiquée en 1770, pour deux ovaires hernies et situés à l'extérieur de l'ouverture tendineuse de chacun des muscles obliques par laquelle ils paraissent avoir passé. La jeune malade guérit et cessa d'être réglée.

Les chirurgiens français ont toujo-urs repoussé l'ovariotomie que Delaporte avait déjà proposée à l'Académie royale de chirurgie en 1753 (10). Il en limitait l'exécution dans les cas où un seul ovaire était malade. Morand (11^ soutint celte idée, qui fut vivemeat combattue par de Haen (12), Morgagni^ W. Hunter (13). Van Swieten (14) ne la repousse pas complètement.

Ce fut Laumonier (de Rouen), en 1781 (15), qui le premier, et pour ainsi dire par hasard, fit l'extirpation d'un ovaire dans un cas d'hydropisie enkystée de la trompe compliquée d'une ovarite.

En 4786, J. Hunter (16) croit que l'ovariotomie pourrait se faire chez la femme comme chez les animaux.

En 1798, Chambon (17), partisan déclaré de l'ovariotomie, prophétisé

(1) Aristote, ITspt Çwwv îffTopia;, lib. IX.

(2) Athénée, Fragmenta historien Grœcorum. Édition de Firmin Didot, 18 il, t. I, p. 39.

(3) Plateri, Observ. Bâle, 1680, p. 2i8.

(4) ^ç\\\&n\iev. De singulari ovarii sinistri morbo. Leyde, 1722 {WsXlev, Disp.med., t. IV^p. 439, thèse n" 21).

(5) Willi, Syoeci'mew medicum sistens stupenduin abdominis tumorem. Bàle, 1731, p. 35.

(6) Peyer, i4cfa helvetica, Bâle, 1751, t. I, app. I.

(7) Tozzetti, Prima raccolta di osservazioni medice. Florence, 1752.

(8) Theden, Nova actu nat. curios., t. V, p. 289.

(9) P. Pott, Œuvres chirurgicales, trad. française. Paris, 1777, t. I, p. 492.

(10) Delaporte, Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, 1753, t. II, p. 455.

(11) Morand, Mém. de l'Acud. de chiru'-gie, t. II, p. 460.

(12| De Haen, Ratio medendi. Paris, 1761, pars IV, t. II, p. 73.

(13) Hunter, Médical observa/ions and inqwries, 1. 1, p. 41.

(14) Van Swieten, Comm. in fl. Uoerhaave Aphorismos. Liège, 1770, t. IV, § 1.223.

(15) Laumonier, in Histoire de la Société royale de médecine, 1782, t. V, p. 296. (16") J. Hanter, Œuvres complètes, tva.d. Richelot. Paris, 1839, t. I, p. 635.

(17) Chambon, Maladies des femmes. Paris, 1798.

que celte opération deviendra une ressource précieuse dans les cas de maladies des ovaires.

En 1808, d'Escher (1), d'après Tburain, expose un procédé d'ovariotomie, mais cette opération, quoique pratiquée en Amérique et en Angleterre, eut beaucoup de peine à trouver des imitateurs en France, même plus tard, malgré Chéreau (2), et Jules Worms (3).

Lors de la discussion qui eut lieu à l'Académie de médecine en J856(4), cette opération trouva parmi les membres les plus illustres de cette assemblée une opposition absolue (Velpeau, Moreau, Cruvei- Ihier).

Mac Dowel (du Kentucky), en 1809, pratiqua le premier l'ovariotomie chez une femme qui vivait encore vingt-cinq ans après l'opération. Treize opérations faites par le même chirurgien (5) furent huit fois suivies de succès. Séduits par l'exemple, d'autres chirurgiens tentèrent la même voie. Depuis 1822, Nathan Smith (6) (du Connecticut), G.Smith (7), Atlee (8), Peaslee, Dunlap, sont les chirurgiens américains qui pratiquèrent l'ovariotomie le plus souvent et avec le plus de succès.

En 1823, Lizars (9), professeur à Edimbourg, essaya d'introduire l'ovariotomie en Angleterre, mais ses résultats furent malheureux. Vers le même temps, Granville (10) fit deux tentatives qui n'eurent pas plus de succès.

En 1835, Jeafferson(de Framlingham) (H) pratiqua avec succès l'extirpation d'un kyste volumineux.

Ce ne fut qu'à partir de 1840 que G. Clay (12), Bird (13), Walne, Lane, eurent des résultats remarquables. Depuis cette époque, MM. Baker Brown, Sp, Wells, J. Smith, Humphray, Fergusson, Keith Plutchinson,

(1) D'Esclier, Considérations i7iédico-ckirurgicales sur Thydropisie enkystéedes ovaires, thèse. Montpellier, 1808.

(2) Chéreau, Journal des comiaissances médico-chirurgicales, jmn 1844, p. 228 ; Esquisse historique sur l'ovariotomie {Union médicale, 1847.)

(3) Worms, De l'extirpation des kystes de l'ovaire. Paris, 1860-

(4) Bulleti?is de l'Acad. de médecine, 25 novembre 185G, t. XXII, p. 200.

(5) Mac Dowel, Eclectic repertory, t. VII, p. 242, et t. IX, p. 546.

(6) N. Smith, Case of ovarian Dropsy successfuUy removed by a surgical opération [Edinh. med. and surg. Journ., octobre 1822); The American med. recorder. Philadelphie, t. V, 18?2, n° 17; Med and surg. Memoirs, p. 1Z\\ Arch.gén. deméd., 1827, t. XIV, p. 588 ; Journal des progrès, t. V, p. 273.

(■) G. Smith, North American med. and surg. Jo2<«2«/, janvier 1836.

(8) kxXdQ, American Journ. of med, sciences, avril 1845 ; Gazette médicale de Paris-, 1845, t. XIII, p. 24.

(9) Lizars, Observ. on extraction of diseased ovaries. Edinburgh,1825, in-folio ; extrait in Archiv. gén. de méd., t. VllI, p. 437; Bull, de Férussac, t. IV, p. 144, — R. Lee, Mnd. chir.and surg. Transact., t. XXXIV, p. 10.

(10) Granville, Journal des progrès, t. I, p. 274.

(U) Jeafferson, Brilish Annals of Medicine, t. II, p. 140; Arch. gén. deméd., I84C, t. X, p. VIG ; Expérience, 1838, t. I, p. 413.

(l'i) G. Clay, Cases of the périt, section for the exti>'pation of diseased ovaries. Loiidon, lSi2.

(13) Bird, The Lancct, 1860, t. II, p. 592.

HYDROPISIE ENKYSTÉE DE l'oVAIRE. 687

ont fini par faire adopter l'ovariotomie et la faire compter au nombre des opérations légitimes. C'est surtout en 1858, au moment où l'Académie de médecine proscrivait en France l'ovariotomie comme une opération meurtrière et barbare, qu'elle est devenue populaire chez nos voisins d'outre- Mancbe; et, à mesure que les procédés s'y sont perfectionnés, on a obtenu des résultats meilleurs.

Pratiquée en 1819, en Allemagne, par Ghrysmar, d'Isny (Wurtemberg) (1), l'ovariotomie a subi des chances diverses et a fini par tomber en un discrédit complet.

Langenbeck, Knorre, Kiwisch, Heyfelder, Siebold, Scanzoni, étaient momentanément parvenus à réhabiliter l'extirpation des ovaires; mais, depuis 1856, les chirurgiens allemands paraissent y avoir renoncé.

En 1844, l'ovariotomie a reparu en France, pratiquée par un médecin de campagne, le docteur Woyeikowski (2), de Quingey (Doubs).

La même année, Rigaud (3) (de Strasbourg) tentait l'opération, la laissait inachevée et perdait sa malade. En 1847, VauUegeard (4), de Gondésur-Noireau (Calvados), en pratiquait une avec un plein succès; mais les tentatives malheureuses de Nélaton, Bach (5), Maisonneuve (6), Hergott et Michel (7), Boinet (8), Jobert (de Lamballe) (9), Adolphe Richard (10), Demarquay(H)et Sédillot(12),ont de nouveau en France jeté le discrédit sur l'ovariotomie jusqu'à ce que M. Kœberlé soit venu la justifier et en faire une opération qui, dans des conditions données, doit être tentée plutôt que d'abandonner les malheureuses patientes à une mort certaine dans un délai plus ou moins long.

Baker Brown, en Angleterre, a rendu le même service que M. Kœberlé en France, et a ramené à ses idées les plus ardents antagonistes de l'ovariotomie. Eu résumé, malgré les résultats désastreux obtenus à Paris (un succès sur six), et en raison de ceux que l'on obtient en province, en raison de ceux obtenus par Baker Brown, Spencer Wells en Angleterre, par Kœberlé à Strasbourg, l'ovariotomie tend à prendre aujourd'hui un rang

(1) Chvysma.1', Journ. der chir. imd Augealieilkunde de Hopfer, V. Graefe, Walther, t. XII, p. 62 et seq.; Bulletin de Férussac, t. XVIII, p. 86.

(2) Woyeikowski, Revue méd.-chirurg, Paris, juin 1847, t. I, p. 359.

(3) Rigaad, Gazette médicale deStrusbourg^ 1852, p. 422.

(4) VauUegeard, Journal des connaissances médico- chirurgicales, 1848, p. 224 ; Gazette des hôpitaux, 1848, t. X, p. 92.

(5) Bacli, Gazette rne'd. de Strasbourg, 1852, p. 424i

(6) Maisonneuve, Des opérations applicables aux maladies des ovaires, thèse. Paris, 1850, et Bulletins de la Société de chirurgie de Paris, 1. 1, 1851.

(7) Hergott et Michel, Gazelle médicale de Strasbourg, 1859, p. 31.

(8) Boinet, Gazette hebdomadaire, 1861, p. 787.

(9) Jobert (de Lamballe), Bulletin de l'Académie de médecine, 18 novembre 185G, t. XXII, p. 142.

(10) Richard, Gazette hebdomadaire, 1462, p. 105.

(11) Demarquay, Gazette médicale de Paris, 1862, p. 529.

(12j Sédillot, in Pingaud, Des indications et contre-indications de l'ovariotomie. Strasbourg, [863.

définitif dans la chirurgie. [[M. Péan a admis que même à Paris, l'ovariotomie peut être pratiquée avec des chances de succès. Cet auteur admet que, (( même dans les cas les plus graves et les plus désespérés, l'ovariotomie peut donner, à Paris, une proportion de succès au moins aussi grande que dans tout autre pays, et que la guérison qui, dans les cas extrêmes, est toujours très-difficile à obtenir y serait la règle, si l'opération était faite de bonne heure, avant que des complications de toutes sortes soient venues susciter les plus grandes difficultés (i) ».]] , 2° Statistique, — Depuis le moment où l'ovariotomie a été pratiquée pour la première fois, comme on le voit, elle a subi des phases bien diverses : tour à tour rejetée avec horreur ou admise avec enthousiasme, elle a fini par trouver sa place au nombre des opérations chirurgicales les plus utiles.

Dans les premiers temps, il faut attribuer la majorité des insuccès à des erreurs de diagnostic, à l'imperfection des procédés opératoires ; aussi doit-on surtout ne prendre, pour juger sainement la question, que le résultat des opérations pratiquées dans ces dernières années.

Dans le tableau dressé par Chéreau (juin 1844) on ne trouve sur 68 cas d'ovariolomie que 28 guérisons; cette proportion, qui déjà semblait plus favorable qu'on ne l'aurait supposé, à l'extirpation des ovaires, est cependant aujourd'hui notablement dépassée, puisque, d'après Kœberlé, la statistique générale établit qu'une opérée sur deux guérit presque partout. En 1845, Atlee a publié une statistique d'après laquelle on constate 37,62 insuccès sur 100 opérations. Depuis ce moment, dit le même auteur, la mortalité a diminué d'environ 40 pour 100].

S. Lee (2), jusqu'en 1846, a donné le résumé de 114 opérations sur lesquelles 74 ont été suivies de succès, c'est-à-dire 1 sur 3.

En 1854, P. J. Buckner (3) a fait un rapport à la Société de l'État de rOhio contenant tous les cas opérés dans l'Etat. Il y avait 11 opérations, dont 5 furent suivies de mort.

Depuis 1854, dans TOhio, il s'est pratiqué 13 nouvelles ovariotoraies; 5 furent suivies de guérison, ce qui en définitive donne pour l'Ohio 11 succès sur 24 opérations (4).

Depuis celte époque, l'ovariotomie a été nombre de fois pratiquée. J. Clay (5) a donné le résumé d'un grand nombre de cas, et il montre que sur 395 opérations terminées, 212 ont été suivies de guérison. On voit déjà dans ces chiffres des résultats encourageants et qui justifient pleinement une opération aussi grave. Mais, à'mesure qu'on avance, les résul-

(1) Péan, L'ovai'iolomie peut-elle être fuite à Paris avec des chances favorables de siicci:s, 1809.

(2) S. Loo, On timors of the utérus, p. 210, et Append., p. 2Gi.

(3) Buckner, Med. Times and Gazette., 14 mai 1859.

(4) Luncet, 5 février 1869, p. 142.

(5) Clay, Chapters on diseases ofihe otaries. London, 1860.

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tats s'améliorent encore, et^, pour ne prendre que ceux obtenus par les ovariotomistes en renom, nous voyons que :

[1° Clay (de Manchester), jusqu'au mois d'août 1863, avait pratiqué l'ovariotomie simple ou double 105 fois, et que 72 de ses opérés ont guéri. A la même époque, M. Courty (1) compte sur 42 cas 22 guérisons et 20 morts.

2° TylerSmith, jusqu'en 1864, sur 21 opérations, a obtenu 16 succès.

3° Baker Brown, jusqu'au mois d'avril 1864, a pratiqué 64 opérations, et 34 fois a conservé la vie à ses malades.

4° Bird, jusqu'en 1860, a réussi 8 fois sur 12 pour des extirpations complètes de tumeurs ovariques.

S° Reith, en 1863, sur 9 ovariotomies, ne compte que 3 revers.

6° Spencer Wells a publié en 1865 un volume (2) qui constitue un des documents les plus importants en faveur de l'ovariotomie. Cbaque cas y est rapporté avec tous les détails désirables ; l'opération y est décrite avec le plus grand soin, ainsi que les suites de l'opération. La description et l'étude histologique de chaque tumeur y sont minutieusement rapportées. Les raisons qui ont décidé l'opération, le milieu où elle s'est faite, tout y est indiqué scrupuleusement. Enfin le nombre des opérations est imposant : Î14 ovariotomies ont été faites dans l'espace de près de sept ans, depuis le 19 février 1858 jusqu'au 30 novembre 1864, et à celles-là il faut ajouter un cas unique dans lequel l'ovariotomie a été faite deux fois sur la même patiente, qui a succombé sept jours après la deuxième opération.

Sur les 114 observations d'extirpation de l'ovaire complet, 76 malades ont guéri, 38 sont mortes. Des 76 qui ont guéri, 4 ont succombé depuis l'opération, deux ans plus tard, à la suite d'une hémiplégie, 3 d'un cancer abdominal, dix mois, quatre mois, six semaines après. 72 opérées se portent bien, sauf une, chez qui on a lieu de supposer l'existence d'une affection de l'ovaire opposé; 5 ont eu des enfants.

Dix fois seulement (ces faits n'entrent pas dans les 114 précédents) l'opération n'a pu être complétée, et une fois la tumeur n'a pu être enlevée en totalité. [[L'éminent chirurgien a publié en 1872 une seconde édition de cet important traité (3). Le nombre des ovariotomies pratiquées par lui était alors de 500, en y comprenant les 114 qui viennent d'être mentionnées. Sur ce total, l'auteur n'a eu que 127 décès, et, comme l'auteur le fait remarquer, la moyenne de la mortalité tend à s'abaisser tous les jours.]] Ces chiffres ont, on le voit, une éloquence qui n'admet point la discussion, et la lecture des observations montre combien la précision du diagnostic, les perfectionnements apportés à l'opération et les soins donnés aux malades étaient les éléments qui manquaient aux premiers opé-

(1) Courty, Excursion chirurgicale en Angleterre. Paris, 186'(, p. 35.

(2) Spencer Wells, Diseases of avaries. London, 18GS.

(3) Spencer Wells, On diseases of avaries. London, \^V2i

FL. cHur.cniLL. 2'' édit. 4i

rateurs. Voilà les succès obtenus en Angleterre; mais depuis quelques années la France n'a rien à lui envier. Les premiers revers survenus entre les mains les plus habiles avaient découragé les chirurgiens ; mais M. Kœberlé, comme Spencer Wells, a publié les observalions complètes des ovariototnies pratiquées par lui. [[Le nombre des ovariotomies pratiquées par M. Kœberlé depuis le 2 juin J862 jusqu'au 30 octobre 1869, est de 120. Dans sa première statistique, publiée au commencement de 1868, le nombre des ovariotomies était de 69. Ces 69 opérations avaient donné 45 guérisons et 24 morts. Depuis cette première statistique le savant chirurgien a pratiqué 51 ovariotomies simples ou doubles. Dans un cas de tumeur fibreuse, les deux ovaires ont été extirpés en même temps que l'utérus; la malade est guérie. Une autre fois l'opération fut pratiquée pour remédier à une rétroversion qui mettait la vie de la femme en danger, l'utérus fut redressé et la guérison survint au bout d'un mois parla fixation du pédicule à la paroi abdominale.

Ces 51 opérations ont donné 39 guérisons, et 12 morts. M. Kœberlé sur ces 120 cas d'ovariotomie a eu 84 guérisons et ?,6 morts.]]

Si l'on admet que tous les insuccès n'ont pas été connus, les résultats resteront encore, relativement à ceux que donnent toutes les autres grandes opérations qui se font tous les jours, assez beaux pour qu'on n'hésite pas à pratiquer l'ovariotomie. La femme atleinte d'un kyste de l'ovaire, surtout dans les cas où la tumeur n'est pas de celles qui sont justiciables de la ponction et des injections iodées, est destinée à traîner penlant un temps variable, mais généralement assez court, une vie misérable, elle est frappée mortellement. L'extirpation peut la rendre à la santé, à la vie commune, si elle est faite dans des conditions favorables. Elle doit donc être tentée : elle constitue un véritable progrès, une conquête de l'art chirurgical. Il s'agit maintenant de déterminer dans quels cas il faut opérer, quelles sont les conditions qui favoriseront les succès, enfin quelles sont les règles qu'il faudra suivre dans l'opération et les soins que nécessitent les suites de l'opération.

3° Indications. — Laissons décote les exagérations de certains chirurgiens qui veulent que l'ovariotomie soit pratiquée dès qu'ils ont constaté la présence d'un kyste de l'ovaire, et de ceux qui n'entendent faire de l'extirpation des ovaires qu'une ressource extrême dans les cas où tous les autres moyens chirurgicaux et médicaux ont échoué. Kœberlé a formulé avec le plus grand soin et la plus grande netteté les indications de l'opération. Nous ne pourrons donc faire mieux que de le citer textuellement :

1' I.a malade doit jouir d'une bonne conslituUon. 2° I/uiïaihlissf.merit ne doit pas être trop considérable. 3° l-a malade doit mniiileblcr le désir Formel d'èlro opérée, et cire convaincue de la nécessité et de l'utilité de l'opération.

IIYDROPlSIb: EJNKYSTÉE DE l'oVAII\E. 691

4° Toutes les tumeurs dos ovaires, pourvu qu'elles ne soient pas de nature cancéreuse, sont susceptibles d'ôtre extirpées. Tels sont : 1» les kystes uniloculaires, dans lesquels le liquide, d'ailleurs incolore et séreux, tend à se reproduire rapidement; ceux dont le contenu est épais, visqueux, de couleur foncée; 2° les kystes multiloculaires, dont le contenu albumineux e.-t séreux, colloïde, gélatineux, soil incolore, soit de couleur foncée ou blanchâtre ; 3'^ les tumeurs solides, ou en partie solides (sarcome, cysto-sarcome) ; 4° les kystes dermoïdes.

Les tumeurs libres, d'un volume moyen, celles qui ne présentent que des adhérences peu étendues, peu vasculaires, et dont le pédicule est long et étroit, sont donc les conditions les plus favorables,

5° L'extirpation est indiquée lorsque la maladie suit une marche progressive et que la vie de la malade est sérieusement menacée.

Il y a urgence d'opérer, lorsque les tumeurs tendent à augmenter rapidement, et lorsque la reproduction du liquide évacué s'opère promplement, et même lorsijUe le sialu quo, sans être une cause de souffrance et de troubles fonctionnels continus, amène cependant le dépérissement et l'amaigrissement.

G° Le moment d'opportunité pour l'opération ett celui où une ponction palliative va bientôt devenir nécessaire, par suite du trouble que le volume de la tumeur menace d'apporter ou occasionne déjà aux fonctions de l'économie.

7° Les tumeurs compactes et les kystes multiloculaires, à petites loges, doivent être extirpés, autant que possible, avant qu'ils aient acquis un volume trop considérable, soit de 23 à 30 centimètres de diamètre, quand môme ils ne donnent pas lieu àdes accidents immédials ; parce que, si l'on ne peut évacuer partiellement leur contenu, et s'ils doivent être extirpés on bloc, l'incision des parois abdominales deviendrait trop considérable, et la gravité de l'opération augmenterait en proportion.

8° Ce ne sont pas seulement les tumeurs d'un grand volume qui doiventctre opérées; tandis que des tumeurs énormes restent parfois très-supportables, des tumeurs d'un faible développement occasionnent souvent des troubles graves; mais alors elles sont enclavées dans l'excavation pelvienne qu'elles obstruent complètement, et elles présentent des adhérences qui donnent lieu àdes difficultés d'extraclion très-considérables, sinon toujours insurmontables.

9° L'ovariotomie doit être entreprise, autant que possible, quelques jours avant ou après l'époque menstruelle; mais, du reste, l'apparition même immédiate des règles ne paraît pas avoir d'inQuence bieii marquée sur les suiles de l'opération.

10° Le traitement palliatif, par les ponctions n'pélées, n'est applicable qu'aux kystes multiloCtilaires, dans les cas où le liquide se reproduit très-lentement, surtout lorsque la malade a passé l'époque de la ménopause, et lorsque l'ovariotomie est confre-indiquée.

[[Freund (de Bresluu) (1) a admis que certains phénomènes inflammatoires à marche aiguë, tels que péritonite locale ou générale, l'iiiflamma-'

(1) Freund, Peitrag zur hidicatiijn der Oucriotonu'e Beilrœge zur Geburtahûlfc und Gynako/dgie, t. II, fasc. 1, 1872).

tion des parois du kyste avec sécrétion purulente, sont une indication de pratiquer l'ovariotomie le plus tôt possible.

Les chirurgiens anglais ont démontré, d'après lui, que dans ces cas, non-seulement l'ovariotomie était indiquée, mais que l'indication en était pressante, précisément à cause des dangers que courait l'état général des malades.]]

4° Contre-indications. — Quant aux contre-indications, elles seront surtout tirées de l'état général^ des conditions morbides de l'organe, de l'âge de la malade et de certaines circonstances particulières.

Une maladie concomitante grave ou mortelle, le cancer, le tubercule, la syphilis, l'anémie, etc. ; une affection du cœur, du système nerveux, du foie, etc., etc., sont autant de motifs d'abstention.

L'âge moyen et l'âge avancé, l'indocilité des malades, le volume excessif de la tumeur, la difficulté ordinaire des éructations qui favorisera le développement d'une tympanite, sont des conditions défavorables.

On devra aussi s'abstenir dans les cas où le kyste ne donne lieu à aucun trouble, ou se développe lentement. Enfin l'opération sera encore contreiudiquée chaque fois que le diagnostic reste douteux ou que le chirurgien peut concevoir le moindre soupçon de l'existence d'une grossesse.

[[Mais la grossesse ne paraît pas devoir être une contre-indication aussi formelle que le pense M. Churchill, à l'opération. M. Goddard a en effet communiqué à la Société obstétricale de Londres un cas d'ovariotomie pratiquée par Spencer Wells, chez une femme enceinte, vers la fin du second mois. Malgré l'opération, la grossesse continua pour se terminer par un accouchement à terme d'un enfant vivant. M. Ross a aussi rapporté un fait semblable d'ovariotomie pratiquée par M. Spencer Wells dans des conditions défavorables. « La tumeur ovarienne, dit-il, datait de dix-huit mois, et depuis son apparition, la malade avait eu quatre grossesses et quatre accouchements normaux à terme; la tumeur semblait diminuer de volume pendant la grossesse. Il y a un an le kyste prit un développement rapide, et M. Wells fit l'ovariotomie à la fin du second mois d'une cinquième grossesse; celle-ci se continue, et l'accouchement est attendu d'un jour à l'autre . »

M. Spencer Wells a ainsi pratiqué quatre fois l'ovariotomie chez des femmes enceintes; ses quatre opérées ont guéri (1).

A côté de ces faits encourageants, nous devons placer une observation publiée par M. Gillette, dans laquelle la malade opérée par M. E. Gruveilhierdans le cours d'une grossesse arrivée à deux mois, fit une fausse couche deux jours après, et succomba quelques jours plus tard (2).

Quant à la menstruation, elle ne paraît pas être non plus un obstacle â l'opération. Knight (de Baltimore) a publié l'observation d'une malade qui

(I) Mail. lim. and Gaz. et lU^vue de thémp. ntéd.-cliir.^ If) juillet 1872. [2] Gillette, Vnhn med.^ octobre 1872, n. 127, j). (i4G.

HYDROPJSIE ENKYSTÉE DE l'oVAIRE. 693

fut opérée en pleine menstruation et qui guérit parl'uitement. Elle eut un suintement sanguin par la cicatrice aux trois premières époques menstruelles qui suivirent l'opération (1).]]

Les traitements antérieurs, lorsqu'ils n'ont pas été suivis de péritonite, n'ont pas une influence fâcheuse sur le résultat des opérations,

5° Pronostic. — Le pronostic est très-grave, surtout après la première moitié de la vie et en dehors de toutes les causes d'erreur de diagnostic.

La malade peut mourir pendant ou après l'opération à la suite de troubles nerveux profonds, d'hémorrhagie, d'épuisement, de péritonite soit immédiate, soit consécutive.

Le pronostic est moins grave lorsque l'état général est bon, lorsque la tumeur est moyenne, uniloculaire, sans adhérence au foie, à la rate, aux intestins, au cul-de-sac péritonôal postérieur et à l'utérus; lorsque le pédicule est assez long pour que, la ligature une fois placée, la partie liée puisse être amenée hors de l'abdomen.

go Procédé opératoire. — Soins iwéliminaires. — Nous ne discuterons pas ici la question de savoir s'il vaut mieux opérer par la grande ou la petite incision, comme le faisaient les premiers opérateurs; la pratique des Clay, Baker Brown, Sp. Wells et Kœberlé a prononcé.

L'incision doit être étendue, car dans ces conditions elle donne plus de facilité au chirurgien et plus de sécurité à la malade.

L'opération une fois décidée, le lieu oîi elle se fera une fois choisi, on procédera de la façon suivante :

a. La chambre sera suffisamment aérée, la température en sera maintenue à 70 degrés Fahrenheit (20 degrés centigrades environ) (Sp. Wells).

h. La patiente sera placée dans la position horizontale sur un lit un peu ferme, étroit, exposé à une bonne lumière; elle sera enveloppée de flanelle sur tout le corps, excepté à la face et au ventre; sous la flanelle on placera une toile cirée (Sp. Wells).

c. L'anesthésie sera aussi complète que possible et sera continuée pendant toute la durée de l'opération, qui a généralement varié entre les mains de M. Kœberlé entre une heure et demie et deux heures. [[Pour l'obienir, Spencer Wells fait usage du bichlorure de méthylène depuis plusieurs années; avec cet agent il assure avoir observé rarement les nausées et les vomissemenis, si fréquents lorsqu'on se sert du chloroforme.]]

Premier temps, incision des parois abdominales ; ouverture de la cavité périionéale. — a. L'opérateur placé au côté droit de la malade incise couche par couche la paroi abdominale sur la ligne médiane. L'incision aura une étendue de 9 à 12 centimètres en partant de quelques centimètres audessus de la symphyse pubienne et en allant vers Tombilic. S'il est nécessaire, on ne craindra pas de la prolonger jusqu'à l'appendice xiphoïde

(1) Knight, Americ. Journ. ofihe med. sciences:, octobre 18T2, p. 4.3G,

(Gg. 215). Avant d'inciser le péritoine, on aura soin d'arrêter tout écoulement de sang provenant des vaisseaux pariétaux.

h. Le péritoine sera incisé sur une sonde cannelée et la tumeur sera mise à nu.

c. S'il existe un épancheraent ascitique, on pourra laisser échapper une petite quantité de liquide; mais un aide devra repousser la tumeur en avant pour retenir ce qui restera de liquide afin de protéger les intestins.

d. Le doigt ou même la main plongée dans la cavité abdominale constatera la présence ou l'absence d'adhérences. Si la chose est possible, les adhérences entre la tumeur et les parois abdominales seront détruites avec la main pendant que le kyste est encore entier. Les adhérences qui existeraient entre l'ombilic ou les intestins seront de préférence détruites après l'évacuation du liquide, lorsqu'elles seront plus accessibles à la vue.

Second temps. — Ponction et extraction de la tumeur, hémostase provisoire. — a. Lorsque la tumeur est libre de toute adhérence avec les parois abdominales, on la ponctionne.

Nélaton se sert d'un trocart (fig. 20o et 206) de fort calibre, à robinet, muni d'un ajutage avec tube de caoutchouc et d'un point d'arrêt B dans la continuation de la canule. Cette disposition est destinée à empêcher la canule du trocart de s'échapper du kyste au moment où l'on évacue le liquide.

Pour éviter autant que possible l'infiltration du liquide du kyste le long des parois de la canule dans l'abdomen, on a adapté sur la canule une ampoule de caoutchouc que l'on insuflle au moyen d'une poire à air également de caoutchouc, la canule étant en place après la ponction du kyste. L'ampoule une fois insufflée, les parois de la tumeur sont interposées entre cette boule et la rondelle, ce qui empêche toute communication de l'extérieur avec l'intérieur, et vice versa.

On relire alors le piston qui fait rentrer le poinçon dans la canule, et le liquide s'échappe parle tube.

Le robinet sert à empêcher la sortie de l'air lorsque l'ampoule est insufflée, et il permet, étant fermé, de retirer la poire.

Cet instrument a été expérimenté plusieurs fois, et il a paru répondre aux desiderata qui avaient été exprimés.

Au trocart, qui avait lïnconvénient de déchirer les parois du kyste, M. Mathieu a substitué dans un modèle plus simple un poinçon. Une fois le poinçon introduit dans le kyste, on laisse la canule en place, el, au moyen du piston, on fait rentrer la pointe dans la canule jusqu'au point; cette manœuvre produit un léger mouven-:ent d'aspiration et le liquide s'échappe par un tube de caoutchouc qui s'adapte sur un ajutage Gxôvers le milieu de la canule.

Après l'opération pratiquée à Saint-Germain, Nélaton et Demarquay (I)

Cl) Nélaton, ATys-'e de V ovaire inultilondaire [Tinlletln de l'Académie d; médecine. 18GI-18C?, t. XXVII, p. 405).

HYDROPJSIE ENKYSTÉE DE l'oVAIRE,

ont cru qu'il serait bon i° de faire le trocart plus long, plus gros et droit, muni d'un robinet et d'un point d'arrêt à la i)ase de la canule ; 2° d'ajouter une denture aux mors de la pince destinée à maintenir le pédicule, ainsi que le moyen de régler à volonté l'étendue de prise des mors ; 3° de multiplier la denture des pinces pour saisir le kyste.

Fig, 205. — Trocart de M. Nélaton. Fig. 206. — Trocait de M. NtLATON (*).

Kœberlé se sert d'un gros trocart qu'il considère comme très-supérieur à tous ceux qu'il a vus jusqu'ici. Nous lui emprunterons la figure et la description de l'instrument :

« Il offre une grande légèreté et se manie avec la plus grande facilité. Il était terminé lorsque j'ai eu connaissance parhasard du trocart Thompson dont il se rapproche beaucoup par son mécanisme et que plus tard j'ai trouvé décrit ((].

(1) CanstatVs Jahresberkhf, 18C1, t. V.

(*) A, douille sur laquelle s'adapte la virole; B, point d'arrêt dans la continuation de la canule.

« Le trocarl (fîg. 207 et 208), d'un centimètre de diamètre, forme exactement piston dans sa canule. Il suffît de le retirer d'une quantité donnée pour laisser un écoulement au liquide à travers un tube soudé obliquement à cette canule. En cas d'élargissement accidentel de l'ouverture faite par le trocart, cette disposition permet, en poussant la canule au

Fig. 207. — Trocart de Kokberlé (*).

delà du point de rencontre des deux tubes, de boucher néanmoins l'ou- «'erture élargie du kyste. L'instrument est muni de deux érignes dont on

Fig, 208. — Coupe schématique du trocart, (KoEBEnLÉ.)

peut faire usage à volonté et au moyen desquelles il reste accroché au kyste, sans qu'on ait besoin de s'en préoccuper pendant l'écoulement du

Fig, 209, — Aiguille en forme de trocart munie de deux chas pour les sutures profondes, (Koebbrlé,)

liquide et pendant que l'on continue l'opération. Eiser, notre habile fabricant d'instruments, à Strasbourg, a imaginé de rendre creux le trocart et la tige qui lui fait suite pour obtenir plus de légèreté. Le poids de l'instrument est de 50 grammes. »

Pendant l'écoulement du liquide, deux aides compriment la paroi abdominale afin de maintenir les viscères et d'éviter les troubles qu'amènerait infailliblement un changement brusque dans l'équilibre circulatoire.

(*) P, pointe du trocart en acier; C, canule dY'COulemcnt; D, F,R, érigne; ER', «'■.iguo du coté opposi!; G, gaine do l'érigne. (Kof.briilk.)

HYDROPISIE ENKYSTEE DE L OVAinE.

On aurasoin que le liquide ne pénètre pas dans la cavité péritonéale, et, le kyste une fois vidé, on épongera avec soin les bords de l'ouverture, et la tumeur elle-même, avant de procéder à l'extraction.

b. Si le kyste ofl're des adhérences avec les organes abdominaux, on essayera de détruire les adhérences par quelques tractions, ou, si elles sont trop résistantes, on les coupera avec le bistouri. Si des veines ou des artères volumineuses sont coupées ou déchirées, on les liera à mesure, et les fils seront portés vers l'angle supérieur de la plaie. On isolera alors le pédicule de la tumeur, et l'on portera sur

ce pédicule une forte ligature le plus loin possible de l'utérus.

c. Si le kyste est multiloculaire, et volumineux,s'il existe plusieurs kystes, chaque loge, quand on ne pourra en détruire les cloisons, chaque kyste sera ponctionné séparément afin de réduire la tumeur aux proportions qui permettent de l'extraire. Nélaton se sert d'une pince forte et à point d'arrêt munie de dents multiples et courtes, pour mieux saisir le kyste sans le déchirer. Quelquefois il arrive qu'on en déchire des lambeaux en essayant de détruire des adhérences : il faut, dans ce cas, lorsqu'on ne pourra en enlever qu'une portion, amener ce qu'il en reste le plus près possible de la plaie extérieure, afin que ces portions y adhèrent et soient détruites au moins partiellement pendant le travail de réparation.

Troisième temps; ligature et excision du pédicule ; hémostase délînilive et épongement de la cavité abdominale. — a. Si le pédicule est long, il est étreint à un centimètre ou deux au-dessous

de la ligature au moyen d'un clamp dont la forme a varié selon les opérateurs.

M. Mathieu a construit une pince-serre-pédicule (fig. 210), disposée de manière à opérer la constriction dans une espèce de triangle à angles arrondis A.

Cette disposition permet de ramasser le pédicule dans un espace qui,

Fig. 210. Pince-serre-pédicule [*},

(*) A, triangle à angles arrondis; "B, branche formant le croissant; C, crémaillière qui sert à fixer l'instrument.

au fur et à mesure que l'on comprime, évident toujours de plus en plus petit en se rapprochant de la forme circulaire.

Cette disposition a en outre pour avantage de ne pas étaler en long le pédicule, ainsi que le fait le constricteur anglais.

Dans un autre modèle (Gg. 21 1), la pièce A, étant mobile, le pédicule se trouve ramassé et également comprimé en tout sens. Au moyeu de la vis D,

Fig. 211. — Scrro-pédicule (*).

on Gxe l'instrument, lorsqu'il comprime suffisamment, sur la branche qui traverse la mortaise de la branche C. En appuyant sur les cliquets B, B, on enlève les branches qui sont articulées, et l'on ne laisse en place que la partie triangulaire qui comprime le pédicule.

M. Charrière a également fait un constricteur à chaîne métallique pressant par l'action du treuil ou de la vis; M. Mathieu en a fait un dans le

(*) A, coulisseau ou pêne mobile ; B, H, cliqnoU; C, bi'anciie coudée dn manièi-e à former le trii^llgle ; U, vis qui fixe la crétnaillière.

HYDROPISIE ENKYSTÉE DE l'oVAIHE.

genre de l'écraseur linéaire de M. Gliassaignac. Lorsque le pédicule est suffisamment comprimé, on 6xe la bague mobile et l'on décroche la chaîne qu'on laisse seule en place pour tenir le pédicule.

Kœberlé se sert d'une sorte de constricteur semi-lunaire (fig. 212) à l'aide duquel le pédicule est attiré dans l'angle inférieur de la plaie.

Fi^. 212. — Constricteur circulaire représenté complètement ouvert. — Chacune de ses branches présente une articulation qui permet d'en diminuer la longueur. (Koebkrlé.)

« Le constricteur circulaire de l'opérateur, fabriqué par Elser, se compose de deux branches séparées, articulées à la manière d'un forceps. Les manches de l'instrument sont serrés par la pression des doigts et sont ensuite fixés par une vis transversale. Chaque manche de l'instrument se termine par une lame courbe, étroite, dont l'extrémité offre une courbure exactement concentrique à l'articulation, et qui se superpose sur la lame opposée. Les deux lames chevauchent l'une sur l'autre, à la manière de

Fig. 213. — Serre-nœud. (Koeberlé.)

Fig. 214. — Serre-nœud muni d'une anse de fil métallique. (Koeberlé.

ciseaux, en exerçant une constriction très-régulière, grâce à l'espace de forme circulaire qu'elles interceptent par leur concavité, jusque vers le moment de leur rapprochement complet. A chaque lame courbe est annexé un anneau métallique mobile, destiné à s'appliquer sur la paroi abdominale et à empêcher l'instrument d'être entraîné par le pédicule ovarique . La concavité de chacune des deux lames courbes présente un bord mousse,

Le constricteur circulaire peut être enlevé très-facilement, grâce à la manière dont ses branches se désarticulent. Le peu de largeur des lames constringentes permet de tenir la plaie très-propre. »

b. Si le pédicule est court, Kœberlé l'étreint fortement au moyen d'un fil métallique et d'un serre-nœud. Celui qu'il a adopté (fig. 213 et 214) fonctionne, d'après le mécanisme du serre-nœud d'A. Dubois, au moyen

Fig. 215.

Ovariotomlc. Appareil de pansement (*).

d'une vis contenue dans une gaîne, entraînant par son mouvement de rotation l'écrou auquel se trouve fixée l'anse de fil de fer. La longueur totale de l'instrument est de 0",iO à O^jlS. La longueur de la vis est de 6 centimètres. L'extrémité inférieure de l'instrument offre un oriQce élargi

(•) i, incision; E, épiploon momliié; 0, ovaire droit momi(ié; .■!, sutures superficielles; s', sutures profondes; s/), suture au sparadrap; L, ligatures épiploVques ; sn, serre-nœud du pédicule de l'uvaire gauche; h, hernie ombilicale; «m, ombilic; rf, appareil dilatateur de plomb. (Koebuiilk.)

HYDROPISIE ENKYSTÉE DE l'oVAIRE.

transversalement pour le passage de l'anse métallique. Les bords latéraux de cet orifice sont courbes, de manière à se prêter à la courbure de l'anse du fil auquel ils servent de surface de réflexion, et pour empêcher sa section au moment de la constriction, ce qui résulte des instruments analogues dont les deux ou dont l'un des côtés de l'orifice sont parallèles à l'axe

Fig-. 216. — Ovariotoinie. — Disposition des sutures (*).

de traction. L'écrou doit jouer très-librement dans la gaîne. La vis se serre au moyen d'une clef. La largeur de l'extrémité inférieure de l'instrument est de 10, 15 et 20 millimètres. »

(*) I, incision; S S, suture superficielle ; S P, suture profonde; P, pédicule de la tumeur ovarique traversée par une tige d'acier ; C, constricteur étreignant le pédicule 0, ombilic; L, L, ligatures.

(KOEBERLÉ.)

[[Suivant MarionSims, le clamp doit perdre de son importance et, soit que l'on place le pédicule à l'angle inférieur de la plaie, soit qu'on-le coupe au ras d'une ligature, en l'abandonnant librement dans la cavité péritonéale, on obtient à peu prés les mêmes résultats.

Marion Sims a adopté le précepte de lier le. pédicule avec un fil d'argent. Quand il est étroit, il le traverse d'un fil double dont chacune des anses est fortement tordue sur une moitié du pédicule. S'il est épais, il le fragmente en un nombre sufflsant de parties dont chacune est assujettie à l'aide d'un fil métallique. Suivant l'auteur, d'ici peu de temps, les divers procédés de ligature du pédicule céderont le pas à la torsion des artères ou à leur oblitération par l'énucléation du pédicule d'avec les tuniques du kyste.

Suivant lui, on aurait attribué une importance trop grande à. la question du pédicule, et si l'on veut obtenir une mortalité moindre, c'est dans une autre direction qu'il faut porter ses vues.

Il pense que la cause principale de la mort dans l'ovariotomie n'est ni l'hémorrhagie ni la péritonite, mais la septicémie, et dès lors il croit que le meilleur moyen d'éviter celte complication , c'est d'évacuer au dehors les liquides morbides épanchés dans le péritoine, en pratiquant la perforation du cul-de-sac de Douglas. Cette perforation est d'ailleurs très-simple à faire pendant l'opération de l'ovariotomie, et cette modification n'aggrave nullement les dangers de l'opération.

Puis il suffit de placer dans l'ouverture ainsi pratiquée un tube qni permet l'évacuation complète et incessante des liquides accumulés dans le péritoine, et de faire au besoin des injections détersives. (Marion Sims.)

Depuis le mois de mai 1872 , Marion Sims a appliqué quatre fois cette méthode, et elle lui a, dit-il, dans des cas presque désespérés, rendu de grands services (1).]]

c. La tumeur est alors excisée, et il faut, avec le soin le plus minutieux, déterger le petit bassin et l'abdomen des caillots et des liquides qui peuvent s'y être épanchés au moyen d'épongés fines trempées dans l'eau tiède et conveDableraent exprimées. Cette partie de l'opération est quelquefois très-longue, car il faut souvent y revenir dix, quinze fois, et ne laisser aucune trace de liquide dans l'abdomen. C'est là une des parties lesplus importantes de l'opération. [[Spencer Wells attache la plus grande importance à cette toilette du péritoine. Cet auteur n'a jamais vu qu'il y eût inconvénient à la faire aussi complète que possible, et il a quelquefois regretté d'avoir négligé certains détails dans ce temps de l'opération.]]

d. On repousse, on replace dans la cavité abdominale tous les organes qui ont pu momentanément être attirés vers l'incision.

Quatrième temps. — Fixation du pédicule et réunion de la plaie. — On

(l) Marion Sims, On ovariolorny {h'cw-Yovk mcdical Journal, décçmhrc 187?, p. 5C1 et Heiue des Scinices médicales, t. I, ii. 2, p. 729, 18:3).

HYDROPISIE ENKYSTÉE DE l'oVAIRE. 703

réunit alors la partie supérieure de l'incision abdominale au moyen de quelques points de suture entortillée ou de suture enchevillée. La suture entortillée réunira la peau superficiellement; la suture enclievillée servira à obtenir la réunion des parties profondes. Les figures 2IS et 216 montrent la manière dont ces sutures sont disposée s. la figure 217 montre l'aiguille armée d'un double fil de fer entortillé autour de deux fragments de sonde de gomme, et indique la manière de disposer les fils.

La réunion superficielle peut encore être assurée au moyen de quelques bandelettes de sparadrap (fig. 215). Les fils des ligatuies sont autant que possible réunis en masse et fixés au dehors .

La figure 216 montre le constricteur étreignant le pédicule qui est traversé par une tige d'acier dont les extrémités appuient sur le constricteur.

Fig. 217. — Aiguille munie d'un double fil de fer entortillé autour de deux morceaux de sonde de gomme pour montrer la manière de disposer les fils métalliques d'une épaisseur de O'"'", 3.

(KOEBERLÉ.)

Quand le pédicule est trop court, il est étreint au moyen d'un fil métallique graduellement serré au moyen du serre-nœud qu'on laisse dans la partie inférieure de la plaie. Celle-ci, dans ce cas, est conservée béante au moyen d'un dilatateur qui en protège les lèvres.

Ce dilatateur (fig. 215 et 218) est composé de deux lames de plomb dont chacune est formée de deux parties, l'une horizontale destinée à être appliquée sur la peau, l'autre perpendiculaire en forme de gouttière à concavité interne. Introduites séparément dans la plaie, ces deux valves peuvent être maintenues écartées par deux tiges transversales fixées par un mécanisme très-simple.

C'est dans cet intervalle qu'on dispose le serre-nœud, lequel est soutenu de façon à subir le moins de déplacements possible. Pour compléter cette description, nous placerons ici la figure 219, schématique, donnée par M. Kœberlé, pour montrer la disposition des parties et l'appareil après l'opération.

La malade est bien réchauffée, entourée de linges secs; le chloroforme est cessé, et on la place alors dans un lit préalablement bassiné.

7° Soins consécutifs. — Kœberlé conseille de continuer encore pendant une heure ou deux avec les mains la compression établie pendant l'opération, surtout s'il y a dès efforts de vomissements. Sp. Wells place sur le ventre une vessie de caoutchouc remplie d'eau chaude et maintenue par une ceinture de flanelle. Kœberlé, au contraire, recouvre le ventie d'un taffetas ciré, d'un drap plié par-dessus le tout, et de chaque côté de

l'incision il place une vessie contenant 1000 ou 1500 granames de glace pilée dont il continue l'usage pendant une semaine environ. Cet abaissement de la température arrête toute hémorrhagie^ prévientletravailinflammatoire et offre encore l'avantage d'atténuer la putréfaction des liquides ou des tissus ambiants. La propreté la plus exquise doit être observée pendant toute la durée du traitement; on fera des lavages trois ou quatre

Fig. 21S. — Appareil de pauscmcct, après extraction des points de suture. (Koederlé.

par jour. Si le pédicule avait quelque tendance à exhaler une mauvaise odeur, Kœberlô conseille de l'enduire de perchlorure de fer qui le momifie et le dessèche aussitôt, comme l'indique la coloration noire du pédicule dans toutes nos figures. Ce chirurgien a même adopté plus tard cette précaution dès le premier jour de l'opération. Chaque jour on rapproche

HYDROPISIE ENKYSTÉE DE L OVAIRE

de plus en plus les mors du constricteur, ou, suivant le cas, on resserre l'anse du fil métallique au moyen du serre-nœud.

Du cinquième au septième jour, on enlève les épingles de la suture entortillée, et on la remplace par une couche de collodion appliquée de chaque côté de la plaie et dans laquelle on place des fils de coton laissés libres au niveau de la plaie et réunis par des nœuds qu'on serre à volonté (fig. 218). Au moyen de ces fils maintenus pendant quinze ou vingt jours, et retirés successivement, on peut s'opposer et à l'écartement des lèvres de la plaie fraîchement cicatrisée et au tiraillement produit sous l'influence de la distension des parois abdominales ou des efforts. La fi-

Fig. 219. — Coupe schématique destinée à montrei' la disposition des parties et l'appareil après l'opération (*).

gure 220 montre l'appareil au seizième jour de la troisième ovariotomie pratiquée par Kœberlé : on enlève les sutures profondes qu'il est quelquefois nécessaire de laisser un peu plus longtemps et qui ne sont ôtées que successivement et non toutes à la fois. Il faut, jusqu'à ce que la partie mortifiée du kyste qui est retenue au dehors, comme on le voit (fig. 220) au moyen d'une tige d'acier qui le traverse, soit complètement détachée,

C) P, épiploon; H, hernie ombilicale; S. sutures superficielles; S', sutures profondes ne comprenant pas le péritoine; L, ligatures de l'épiploon; L', ligatures des ovaires; 0, ovaire droit; S N, serrenœud; U, utérus; V, vessie; R, rectum; S, Symphyse pubienne; D, dilatateur; T g, tissu graisseux do la paroi abdominale dont la partie incisée est comprise entre deux lignes ponctuées. (Koeberlé .)

FL. CHURCHILL. 2* édit. 4o

maintenir la partie inférieure de la plaie béante. On a atteint ce but au moyen de tubes de caoutchouc fenestrés, de tubes à drainage, de tubes de verre,introduits entre les lèvres de la plaie. [[Nous trouvons résumées dans un excellent mémoire du docteur Gallez (1), les diverses opinions des chirurgiens à ce sujet, nous ne pouvons mieux faire que de lui emprunter les quelques lignes qui vont suivre.

« Boinet, à cet effet, faisait d'abord usage d'un drain en caoutchouc,

Fig. 220. — Appareil au sixième jour (*).

mais il a aujourd'hui complètement renoncé à ce moyen évacuateur de la sérosité ou de tout autre épanchement qui pourrait se former; il le considère comme un procédé mauvais et souvent dangereux. En contact continuel avec le péritoine et les organes du petit bassin, les drains,

(I) Louis GaWaz, Histoire des kystes de l'ovaire. Bruxelles, 187"2.

(•) O, ombilic; I, incision; Te, tube de caoutchouc fenêtre; K, kyste impvégmi de perchlorure de fer; T, tige (l'acier travcisaiit le kyste pour le maintenir à demeure fixe an dehors; P, niveau du bord supérieur du pubis; L, ligatures; SP, suture profonde. (Koederi.é.)

IIYDROPISIE ENKYSTÉE DE l'oVAIRE. 707

tubes ou canules les enflamment, les font suppurer, et en outre laissent pénétrer l'air dans la cavité abdominale, d'où péritonite par décomposition des liquides. Il ne conseille aujourd'hui le placement d'un tube dans l'angle inférieur de la plaie, que si du pus ou de la sérosité purulente s'était formée dans le fond du petit bassin ou dans les environs du pédicule ; si ces liquides s'écoulent seuls le long du pédicule sur la partie inférieure de la plaie, il préfère les laisser s'écouler ainsi que de placer une sonde à demeure dans le ventre, c'est aussi la pratique de Stilling.

« Fermer aussi complètement que possible Tincision abdominale en ne laissant ni sang ni liquide dans la cavité abdominale, employer le moins de ligatures possible, sont pour Boinet les conditions qui donnent le plus de garanties pour le succès.

« Tyler Smith se servait d'une sonde d'argent courbe, et munie d'un tube évacuateur en caoutchouc.

« Kœberlé, qui avait d'abord employé les tubes de caoutchouc, les remplaça par des tubes de verre dans sa quinzième ovariotomie, il y attache une grande importance; il obtient ainsi l'évacuation complète de la sérosité sanguinolente qui s'amasse dans le bassin pendant les premiers jours, et forme ordinairement le foyer d'une péritonite ou d'une collection purulente consécutive. Les liquides s'écoulent par les tubes ou sont extraits par aspiration.

« L'abbé imite cette pratique et emploie des tubes de verre à extrémités mousses et à trous latéraux.

« Péan trouve, comme Boinet aujourd'hui, qu'il y a de grands dangers dans le séjour de ces tubes de verre dans la cavité abdominale. Chez une de ses opérées il attribua à ces corps étrangers le point de départ d'une péritonite suppurôe, qui a été exactement circonscrite autour du tube. Or, c'est précisément cette particularité que Kœberlé invoque pour établir leur innocuité ou plutôt leur avantage, en ce sens qu'ils localisent l'inflammation. Au reste Péan n'hésite pas dans certaines circonstances à utiliser les tubes de Kœberlé ainsi qu'il résulte de sou propre aveu.

<( Regnault, de Rennes, dans une ovariotomie faite avec succès le 20 mai 1868, croit devoir en attribuer le mérite à cette circonstance qu'il s'est abstenu de laisser à la paroi abdominale une ouverture pour l'écoulement des liquides. Il rejette donc les tubes de verre comme laissant la plaie abdominale ouverte à l'air extérieur, d'où : putridité, décomposition des liquides épanchés : toutes les fois, d'après lui, que l'ovariotomie n'aura pas été trop laborieuse, que des adhérences modérément étendues auront pu être détruites sans héraorrhagie grave, par arrachement ou section au serre-nœud, que le péritoine aura pu être nettoyé complètement, il est avantageux de réunir exactement. L'ouverture permanente et les tubes seront réservés aux cas où l'on prévoit un épanchement intrapéritonéal assez considérable, ce qui doit être rare quand la toilette du péritoine a été soigneusement faite; n'abusez pas de la patience du péri-

toine, recommande-t-il. Chez une ^îe ses opérées, des accidents inflammatoires se développèrent et des abcès considérables se firent jour ou durent être ouverts ; le pus fat de bonne nature, sans fétidité ; il se demande s'il en eût été de même s'il y avait eu communication permanente avec l'abdomen.

« Nous croyons avec Boinet que ce n'est pas une pratique à généraliser, mais qu'elle rend néanmoins de grands services, alors que ses indications sont précises ainsi que nous venons de l'entendre par Regnault. » Spencer Wells (1), de son côté, a employé avec succès, dans un certain nombre de cas, le drainage du cul-de-sac recto-vaginal.]]

Quelquefois il se produit de la suppuration au niveau des points de suture; mais, sauf le cas où il faut ouvrir de petits abcès, elle diminue vite et a cessé ordinairement avant la fin de la cicatrisation de la plaie.

Pendant toute la durée de la cicatrisation, Kœberlé pratique des lotions sur le ventre avec le sulfate de fer ou le sulfite de soude (Obs. III).

Il peut survenir des hémorrhagies consécutives qui dépendent d'une constriction insuffisante de la base de la tumeur. Dans un cas de ce genre, Kœberlé a détaché le pédicule de la surface à laquelle il commençait à adhérer, et, le liant plus profondément et plus fortement, il arrêta l'écoulement sanguin qui menaçait la vie de la malade.

La médication a été à peu près nulle presque chez toutes les malades de Kœberlé : un peu de glace s'il y avait des efforts de vomissements, quelques centigrammes d'acétate de morphine administrés pendant quelques jours chez quelques-unes, de Tacétate d'ammoniaque chaque jour, et enfin une alimentation légère et conforme aux habitudes de l'opérée, ont constitué tout le traitement médical. Il est évident que des accidents nouveaux pourront donner lieu à des indications nouvelles. Presque toujours laguérison, quand elle doit se produire, marche assez rapidement, et elle est complète le vingt-cinquième ou trentième jour.

Chaque fois qu'il s'est agi de ligatures, suivant l'exemple de M. Kœberlé, et séduit par la beauté de ses résultats, nous avons indiqué les fils métalliques, quoique certains chirurgiens anglais donnent la préférence soit à la soie, soit au chanvre ; mais je ne crois pas que, dans l'espèce, la nature des ligatures ait une influence marquée.

L'état de la malade avant l'opération, un diagnostic complet, le milieu dans lequel on opère, l'habileté de l'opérateur, et enfin l'observation des soins consécutifs les plus minutieux, ont assuré les succès remarquables des chirurgiens qui, comme Spencer Wells et Kœberlé, ne mettent pas en pratique le précepte : de minimis non curât prœtor.

(1) Spencer Wells, Diseases of avaries. London, 187?.