CHAPITRE V

ALTÉRATIONS DE NATURE MALIGNE DE l' OVAIRE

[[ Ces altératioDS ne sont autres que le cancer sous ses différentes formes, et qu'on désigne sous les noms de squirrtie, d'encéphaloïde, de céphalome, d'hématome, etc ]]

Elles sont plus fréquentes que le cancer du sein, et on les rencontre presque aussi souvent que le cancer utérin. Elles ne paraissent pas se développer aussi fréquemment que ce dernier aune période aussi avancée de la vie. Boivin et Dugès pensent qu'on les observe plus souvent vers la période moyenne de la vie de la femme. Carswell a trouvé une tumeur de l'ovaire du volume d'un utérus au terme de la grossesse chez une jeune femme âgée de moins de vingt ans. Il y a au moins deux espèces d'affections malignes observées dans l'ovaire : l'une ressemblant au véritable squirrhe avant qu'il n'y ait aucun ramollissement, l'autre offrant les caractères du fongus hématode ou encéphaloïde. « Le cancer peut se développer dans les ovaires ety parcourir tous les degrés : tantôt il y est à l'état d'induration; cet organe acquiert le double, le triple de son volume; il est dur et squirrheux. D'autres fois il passe à l'état de suppuration latente et finit par s'ulcérer :ilse forme dans son voisinage des dilatations variqueuses des vaisseaux veineux, des développements de substances cartilagineuses et osseuses, de formes très-variées (1). » Des deux formes que nous venons d'indiquer, je crois que c'est la tubériforme qui atteint le plus souvent l'ovaire : aussi, quand ce viscère est augmenté de volume, c'est une saillie ou une surface bosselée qui caractérise la maladie. Quelquefois, cependant, le squirrhe prend la forme diffuse : toute la masse de l'ovaire s'accroît en même temps, et la surface reste égale et unie. La rapidité avec laquelle se produit l'augmentation de volume est très-variable ; cependant, si la tumeur reste solide, qu'il n'y ait pas d'hydropisie, le développement se fera lentement, et, avant qu'il n'ait quelque importance^ il se passera certainement des mois, plus souvent des années (2).»

Les deux formes peuvent coexister et elles peuvent être primitives ou n'être développées que consécutivement à une affection analogue de l'utérus.

l. Squirrhe. — Cette tumeur est dure, presque homogène. La surface est inégale et bosselée. A la coupe, elle présente le même aspect que nous avons indiqué en traitant du squirrhe utérin. Elle peut rester quelque temps dans cet état d'induration ; mais, à la longue, il se produira du ra-

(1) Nauche, Maladies propres aux femmes. Paris,. 1829, vol. Il, p. 623.

(2) Blundell, On diseases of women,\}. 96.

mollissement au centre. Baillie a vu un cas où le ramollissement avait pris place dès le début. La pièce est au musée du Collège of Physicians à Londres. L'affection de l'ovaire coïncidait avec un cancer de l'estomac.

II. Fongus hématode.ou encéphaloïde . — La structure de cette tumeur varie plus que celle du squirrhe : une partie de la tumeur est souvent fibreuse, cartilagineuse ou osseuse, et l'autre partie est fongoïde; la consistance et l'aspect rappellent ceux de la matière cérébrale ou bien elle est creusée de cellules contenant un liquide coloré. Seymour en a décrit deux variétés : la première est constituée par des cellules, des kystes nombreux contenant une plus ou moins grande quantité de liquide, contenant quelquefois des matières osseuses ou terreuses; souvent ces kystes renferment une sécrétion grasse ressemblant à de l'axonge traversée par des cheveux fins et longs, privés de bulbe; d'autres fois on y trouve une sécrétion albumineuse plus ou moins consistante et colorée. Ces sécrétions sont fréquemment mélangées de substances analogues à la suie. D'autres fois le liquide offre la couleur de l'acajou à cause du mélange d'une certaine quantité de sang, et souvent le fluide extrait au moyen du trocart rappelle tout à fait la médecine très-connue sous \e nom de Gi'i^th' s mixture. Dans la seconde variété, un seuUarge kyste émerge de Tovaire et contient d'autres tumeurs variant depuis le volume d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'une orange. Souvent la plus grande portion des parois du kyste est constituée par des tumeurs développées entre les tuniques externe et interne, faisant saillie dans la cavité du kyste qui est remplie du liquide sécrété par la membrane interne. A la coupe, ces tumeurs sont trouvées remplies d'une substance gélatineuse, semi-fluide, traversée par des bandes blanchâtres entre lesquelles on trouve de petits kystes remplis de matières visqueuse et gluante (1). Àndral fait à ce sujet les remarques suivantes : quelquefois ces masses sont formées de tissu fibreux, cartilagineux ou osseux; dans d'autres cas, elles sont presque entièrement composées de tissu encéphaloïde. Les parois des kystes sont épaisses et leurs cavités s'élargissent graduellement jusqu'à ce qu'il se soit formé une tumeur qui remplit non-seulement la région épigastrique, mais aussi toute la cavité abdominale. La surface externe est inégale : dans quelques points on perçoit de la fluctuation, dans d'autres le tissu est dur et dense à l'égal du tissu osseux (:2). Quelquefois l'ovaire est envahi par l'encéphaloïde, ou bien est converti en une masse irrégulière et inégale de kystes et de tumeurs. La section de ces tumeurs offre tous les caractèresdu fongus h ématode. Cette terrible affection parcourt toutes ses périodes avec une extrême rapidité, et dès le début la constitution de la patiente est plus profondément altérée que dans aucune des affections organiques que nous venons de décrire (3).

(1) Sfiymoiir, Di-imses of Uœ ovaria. London, lS;iO.

(•2) Andral, Pri'cis rronatomie pathologique, vol. III, p. 708.

(y; Robert I.ec, Cyclop. oj' yract. nie/L^avi. DisiiAsts oi-ïiiE ovaria.

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III. Céplialome. — C'est une forme de la maladie que l'on rencontre rarement dans l'ovaire. Je n'en ai rencontré qu'un seul exemple. Dans cette observation, l'utérus entier n'était qu'un céphalome, l'ovaire offrait le double de son volume ordinaire et était également envahi. S'il y a dans la tumeur du sang épanché, la description répondra exactement à celle qu'en a donnée Hooper (1).

IV. Hématome. — Il est très- rare : « La figure que j'en ai donnée, dit Hooper, en est un fort bel exemple. J'en ai observé deux autres qui n'offraient pas les mêmes dimensions; je suis disposéà croire que,lorsquerorgane est atteint d'hématome, il ne tarde pas à devenir hygromateux, et qu'à mesure, les cellules, en se distendant, compriment les excroissances fongueuses; cardes masses charnues, le plus souvent spongieuses, sont trouvées çà et là dans les cellules ovariennes. » La tumeur offre un volume variable, mais généralemant plus grand que dans le squirrhe; dans quelques cas, il est énorme, et, à mesure qu'il augmente, les cavités se dilatent, et l'on arrive apercevoir de la fluctuation. L'épaisseur des parois est en général très-variable.

Quelle que soit la variété à laquelle on aitaffaire, elle peut existera l'état latent pendant un certain temps; ces tumeurs peuvent être atteintes d'inflammation, d'abcès, ou être compliquées d'hydropisie. Comme conséquence de l'inflammation, l'organe malade peut contracter des adhérences qui peuvent sérieusement troubler la malade et hâter les progrès delà maladie.

Le dépôt de matière cancéreuse dans l'ovaire est souvent accompagné d'un dépôt analogue dans d'autres organes : pylore, ganglions lymphatiques, etc. Gruveilhier cite un cas dans lequel le cancer de l'ovaire coïncidait avec un cancer de l'estomac. Un cas semblable a été observé par Baillie.

§ I. — Causeâ.

Les causes sont excessivement obscures. Il se peut qu'il y ait quelques connexions entre l'inflammation et le développement de cette affection ; mais, comme on la rencontre plus souvent chez les vierges, l'inflammation ne peut être considérée comme une cause exclusive. Elle peut succéder à une inflammation chronique, suivant Boivin et Dugès, contrairement à l'opinion de Logger. Capuron admet comme causes l'avortement ou la suppression des lochies. Elle a quelquefois semblé produite par une violence extérieure coup, chute, etc.

§ II. — Stymp tomes.

Si la maladie est limitée à un seul ovaire, la menstruation peut continuer régulièrement: elle sera supprimée si les deux ovaires sont atteints.

(1) Hooper, Morbid Anaiomy of the human iderus, p. 16.

On a cité des exemples dans lesquels la conception avait eu lieu après le développement d'une affection de nature maligne dans l'un des ovaires. En pareil cas, il peut survenir des accidents graves pendant l'accouchement, si l'ovaire malade n'est pas remonté dans la cavité abdominale (1). Comme je l'ai déjà fait remarquer pour d'autres tumeurs ovariques, les symptômes difïèrent beaucoup suivant que celles-ci siègent dans la cavité pelvienne et dans la cavité abdominale. Dans le premier cas, les symptômes sont purement mécaniques, et résultent de la compression qu'elles exercent sur le rectum ou sur le col de la vessie. Il existe en même temps de l'engourdissement des membres inférieurs. La tumeur elle-même ne donne lieu qu'à très-peu de symptômes tant qu'elle n'est pas dans la cavité abdominale, ou tant qu'elle n'a pas subi de ramollissement. Il n'en est pas de même si tout d'abord elle s'enflamme. Les symptômes alors offriront un caractère très-marqué d'acuité. Après cette période il est incontestable, comme le dit Seymour, « que ces affections mènent rapidement à une terminaison fatale et sont caractérisées par une extrême débilité et une anémie profonde (2). » En somme, les formes malignes sont caractérisées pendant la vie par une altération de la nutrition, par la faiblesse extrême de la malade, par des malaises nombreux, par un accroissement rapide de la tumeur, par l'engorgement simultané de ganglions en d'autres endroits du corps, et par des douleurs lancinantes dans les parties affectées. Ce dernier symptôme n'est pas constant. Le pouls est faible et fréquent, et, à mesure que la maladie fait des progrès, on voit survenir de la fièvre heclique, des aphtbes dans la bouche, et ladébilitation augmente sensiblement. Le voisinage de l'organe malade peut augmenter l'activité sécrétoire du péritoine, et il se produit de l'ascite. Le temps qui s'écoule avant le développement des symptômes constitutionnels varie beaucoup ; mais, lot ou tard, la fièvre s'allume, il y a de la soif, le pouls est fréquent, à moins que la fin ne soit hâtée par le ramollissement de la tumeur et par l'effusion de son contenu dans la cavité péritonéale.

La substance ramollie s'est quelquefois frayé une route à travers la vessie, l'intestin ou le vagin, etc. Le toucher vaginal permettra de reconnaître la tumeur tant qu'elle restera dans le bassin; le palper abdominal suffira généralement quand elle aura remonté dans l'abdomen. La surface de la tumeur qu'on sentira au-dessus de la crête iliaque dans l'une ou l'autre fosse iliaque, est généralement inégale, bosselée et dure. La partie supérieure defabdomen est souple et occupée par la masse intestinale.

(0 Th. Hewlet, Case of extensive ovarian diseuse compticated xvitli pregnancy (Med. chii; Tiuris. London, vol. XVII, p. 22G),

(2) Seymour, On diseases of the ouaria. London^ 1830, p. 62.

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§ III. — Diagnostic.

Il ne faut pas s'en rapporter à la présence d'une tumeur située dans l'une des fosses iliaques, puisque celle-ci peut quelquefois être due à une accumulation de matières fécales dans le ceecum. Aussi longtemps que la tumeur ne donnera pas lieu à des accidents généraux, il sera fort difficile d'en reconnaître la nature maligne.

Ces lésions seront distinguées :

I. D'une hydropisie de lovaire. Le squirrhe et l'encéphaloïde sont plus durs, plus compactes : ils ne donneront pas généralement lieu à de la fluctuation ; leur surface sera bosselée, comme lobulée.

II. D'une grossesse, par leur surface dure et lobulée , par l'absence des signes sensibles delà grossesse.

III. Des tumeurs fibreuses de l'utérus, par le volume plus considérable que prennent généralement les tumeurs de nature maligne : celles-ci, en outre, ne sont pas pédiculées; mais elles sont plus mobiles, elles donnent lieu à des douleurs lancinantes et à des accidents généraux.

IV. On a quelquefois pris ces tumeurs pour des maladies de la rate quand celle-ci était considérablement hypertrophiée; mais un examen minutieux, les antécédents de la malade, le palper abdominal etle toucher vaginal, écarteront facilement tous les doutes.

V.On peut désirer avoir une certitude sur la nature squirrheuse ou encéphaloïde de la tumeur, car l'avenir de la malade est moins immédiatement compromis dans le premier cas. Voici quelles sont les principales différences : le squirrhe se développe plus lentement, il donne lieu à des symptômes mécaniques, peut-être à des troubles menstruels ; mais il n'est pas accompagné de douleur ou d'accidents qui altèrent profondément la constitution. L'encéphaloïde ouïe fongus hématode, au contraire, s'accroît très-rapidement; il est douloureux, il donne lieu à de la fièvre, à de l'émaciation et à d'autres symptômes généraux. Seymour signale avec beaucoup de justesse la coexistence de cette forme avec le cancer des seins, du pylore, du col de l'utérus comme devant être un excellent élément de diagnostic.

§ IV. — Traitement.

Si la tumeur donne lieu à des accidents de compcession pendant qu'elle est dans le bassin, on peut, comme nous l'avons déjà dit, obtenir un soulagement rapide en la repoussant dans la cavité abdominale.

Les médications énergiques sont dangereuses, car elles peuvent exciter les fonctions d'organes dont nous avons intérêt à respecter l'indolence. On a essayé l'iode, qui agit avantageusement sur l'économie tout entière, plus qu'elle ne rend de services pour la maladie locale. Seymour fait remarquer, au sujet de ce médicament, qu'on a publié des succès apparents

dus à cette médication trop peu de temps après la diminution de la tumeur, pour qu'on puisse ea tirer aucun argument sérieux en sa faveur; et, en somme, il pense que ce médicament a été surfait. L'iode est un stimulant énergique et ne me paraît guère applicable que dans les maladies de l'ovaire qui ne sont accompagnées d'aucune trace d'inflammation. Nous ne possédons aucun remède efficace contre cette affection : tout ce que nous pouvons faire à une période avancée de la maladie, c'est d'éviter toutes les causes d'irritation, de remédier à la douleur au moyen des narcotiques.

Quant à l'extirpation qui a été proposée, il ne faudra, je crois, jamais y recourir, car à l'époque avancée à laquelle seule l'opération serait proposabie, la constitution générale porte déjà l'empreinte profonde de la diathèse cancéreuse.