CHAPITRE PREMIER

Quoique le tétanos soit une affection des plus graves, on l'a considéré comme tellement rare dans l'état puerpéral, que la plupart des auteurs qui ont écrit sur les maladies des femmes l'ont à peine signalé. Simpson en a réuni aujourd'hui un nombre d'observations suffisant pour démontrer qu'on doit en tenir grand compte. Je ferai pour la description qui va su^ vre de larges emprunts à son excellent mémoire (2).

§ I. — Fréquence.

On croyait autrefois que le tétanos était plus commun chez la femme que chez l'homme, mais les statistiques modernes n'ont pas confirmé cette manière de voir. Sur 128 cas de tétanos traumatique recueillis par Curling, il y avait 112 hommes et 17 femmes; et sur 221 cas recueillis par Laurie de Glasgow, il y avait 185 hommes et 36 femmes. — Sur 1069 cas mortels publiés dans les rapports du « Regisfrar gênerai », il y avait 829 hommes et 240 femmes, de sorte que le nombre des hommes était quatre fois plus considérable que celui des femmes.

§ II. — Causes.

Le tétanos^ bien que rarement, peut se déclarer à la suite d'accidents survenant à l'utérus non fécondé. Simpson cite un cas dans lequel, après

(1) Hardy, Pr«c^. observations, p. 16..

(2) Simpson, Edinôurgh monthly Journal, février 1854, p. 97.

avoir enlevé un polype cellulaire au moyeu d'une légère traction, le tétanos se déclara dans la soirée du neuvième jour, et causa la mort en cinquante-cinq heures environ. Le tétanos peut aussi survenir après l'avortement, et il n'est pas spécial à la première grossesse, ou à aucune époque déterminée de la grossesse. Dans les sept cas recueillis par Simpson, dans le cas rapporté par Tyler (i), et dans le cas de Dossabhoy (2), plusieurs des malades avaient plusieurs enfants, et l'époque à laquelle l'avortement avait eu lieu variait chez toutes. L'espace de temps qui s'écoulait entre la fausse couche et l'invasion du tétanos était aussi variable. Chez l'une il éclata quelques jours après ; chez une autre, le sixième jour ; chez une troisième, le septième jour; chez une quatrième, le huitième jour; chez une cinquième, le treizième jour, et enfin chez une sixième, quinze jours après. Dans le cas rapporté par Moore (3), le tétanos survint le huitième jour ; dans le cas décrit par Dossabhoy, le sixième jour, et dans le cas rapporté par Annan, le treizième jour(4). Toutes les malades moururent : l'une en soixante heures, l'autre en soixante-dix ; trois le troisième jour; une le quatrième, et une le septième. La malade de Annan, le onzième jour, celle de Moore le treizième ; celle de Dossabhoy guérit.

Dans la plupart des cas, la fausse couche n'avait rien de particulier; dans quelques-uns l'œuf ne fut pas immédiatement expulsé, et dans quelques autres Thémorrhagie était si forte qu'il fallut recourir au tamponnement. Dans le cas rapporté par Tyler, le placenta qui se présentait d'abord avait été arraché. Il est peut-être difficile de préciser jusqu'à quel point l'irritation résultant de la présence prolongée de l'œuf, ou du tampon, ou le Recollement du placenta, peuvent avoir agi sur la production du tétanos. Le tampon est employé journellement sans donner lieu à ces résultats; mais dans certains états du système nerveux, il peut ne pas être complètement inoffensif. Les symptômes du tétanos n'avaient rien d'anormal : ils commençaient par un certain degré de roideur dans les mâchoires, qui bientôt devenaient complètement rigides, et le corps était fléchi en arrière par les spasmes tétaniques.

Simpson fait remarquer « qu'en pathologie chirurgicale des recherches ont été instituées dans le but de savoir s'il existe quelque rapport entre l'état de la plaie et l'invasion du tétanos. Mais aucun résultat positif n'est venu couronner ces recherches. Les chirurgiens paraissent s'accorder sur ce point, que souvent le tétanos se produit alors que la plaie extérieure parait tout à fait saine; mais d'un autre côté ils ont vu, dans un nombre de cas au moins égal, la maladie survenir loisquela plaie était malsaine, enflummée, gangreneuse. Dans les exemples rapportés par Simpson, le tétanos survenant après un avorlement, la plaie utérine a toujours paru

(1) Tyler, Duhlm Journal, new séries, vol. tll, p. .ô60.

(2) Dos-abhoy linn-h and /or. mcl.-chir. Be^îçir, juillet 1856, p. 27.

(3) Moore, Uulilin Journal, février 18 .6, p. 2".'5.

(4) Annan, Ediuburrjh monlhli/ Journal, novembre !866.

parfaitement saine en tant qu'il a été possible de s'en assurer. Dans quelques circonstances pourtant la plaie était en assez mauvaise condition pour donner lieu à un suintement sanguinolent ou même à une hémorrhagie. Dans aucun des cas de tétanos puerpéral relatés dans celte partie du mémoire de Simpson (1), il n'a paru exister de traces d'inflammation utérine. Comme exemple de la maladie, je citerai une des observations données par Simpson (2).

Observation I. — Madame X , mère de plusieurs enfants, fit une fausse

couche de trois mois. Il y eut une légère hémorrhagie. Le premier jour après l'avortement cet écoulement cessa complètement et subitement. On observa en même temps un certain degré de rcideur dans les massélers. Le jour suivant, les mâchoires étaient complètement immobilisées, et la tête se fléchit en arrière d'une façon tétanique. Les globes oculaires paraissaient enfoncés, les paupières incomplètement rapprochées. La patiente néanmoins pouvait encore parler, mais la déglutition des liquides était impossible. Le pouls était à 72. Il y avait de la constipation et du météorisme. La sécrétion urinaire était normale. Il n'y avait aucun écoulement par le vagin ; il n'existait pas de douleur ni de sensibilité dans la région utérine. Par moments le pouls failjlissait, et les accès tétaniques devenaient de plus en plus fréquents et plus forts. La malade mourut vingt heures après le début des accidents.

L"autopsie fut faite par M. Crossken et Fleming trente-six heures environ après la mort, et comme les résultats offrent certaines particularités, je rapporterai les termes mêmes de M. Crossken. « L'utérus avait son volume ordinaire. Le tissu utérin et la muqueuse étaient emphysémateux daus toute leur étendue et crépitaient lorsqu'on les co:nprimait entre les doigts. En un mot, on aurait cru tenir dans la main un fragment de poumon, avec lequel il y avait encore cette analogie que l'utérus surnageait lorsqu'on le mettait dans l'eau. J'ajoute, dit M. Crossken, qu'il n'y avait aucun vestige de décomposition putride. »

Voici maintenant l'observation de Tyler :

Observation II. — Je fus mandé, a dit-il », près d'une pauvre femme qui était à son quatrième mois de grossesse et qui venait d'être prise d'une hémorrhagie alarmante. Parle toucherj je trouvai l'orifice utérin dilaté. La dilatation offrait la dimension d'une pièce de deux francs environ. Le placenta était inséré centre pour centre au-dessus de l'orifice. L'hémorrhagie était des plus abondantes, et chaque douleur l'augmenlaii. Je fis l'extraction du placenta, et j'essayai d'accrocher le fœtus avec mon doigt, mais je n'y réussis pas. L'écoument sanguin, un peu moindre, continuait cependant : je fis le tamponnement; l'hémorrhagie suspendue, j'administrai une dose d'ergot de seigle sans avantage. Le second jour j'enlevai le tampon et j'amenai en même temps une

(1) Simpson, Edinburgh monthly Journal, février 1864, p. 105; Oôslefrkal vjorks, vol. II. p. 59.

(2) Simpson, Obstétrical v:o)'k-\ p. 58. observation Vllf.

1168 MALADIES DES FEMMES APRÈS l' ACCOUCHEMENT.

portion du placenta qui était restée. Je trouvai alors l'orifice utérin presque complètement revenu sur lui-même. Le quatrième jour la malade se plaignit de douleurs dans les reins, mais ces douleurs n'avaient rien qui dût attirer spécialement l'attention. Six jours après elle n'accusait plus qu'une extrême faiblesse, ce qui m'engagea à lui donner un peu de nourriture légère, bouillon do poulet, etc. Rien ne survint de nouveau jusqu'au treizième jour, quand tout à coup la pauvre femme se plaignit de mal de gorge et de difficulté à ouvrir la bouche. Elle ne pouvait avaler qu'avec beaucoup de difficulté les liquides. Le toucher me permit de constater que l'orifice était tout à fait fermé. La malade avait eu pendant toute la nuit des douleurs vives dans le dos, et des mouvements spasmodiques dans les muscles de la face. Le lendemain je trouvai les mâchoires complètement serrées et le tronc fléchi en opisthotonos. La mort enfin survint le seizième jour, après d'excessives douleurs.

Enfin le tétanos peut se produire après raccouchement. Simpson en a recueilli 18 observations, auxquelles nous pouvons en ajouter 232, recueillies par Waring et autres. Cette affection n'est pas plus fréquente après un premier accouchement qu'après les accouchements subséquents. Pour le moment où se produit l'attaque, il paraît que les conditions sont les mêmes, dit Simpson, que lorsqu'elle survient après un avortement ou une opération chirurgicale. Dans ces diverses circonstances, il est trèsrare que l'accès survienne avant la fin du premier septénaire.

D'après des documents statistiques produits par Romberg (1) dans plus de la moitié des faits de tétanos chirurgical relevés par lui-môme (H2 fois sur 208), l'accès éclata du troisième au dixième jour après la blessure ou après l'opération.

Parmi les observations de Simpson, on trouve qu'une fois il est survenu très-vite après l'accouchement, 1 fois le deuxième jour, 1 fois le troisième, 1 fois le quatrième, 4 fois le cinquième jour, 1 fois le sixième, 1 fois le septième, 2 fois le quatorzième, 1 fois le dix-septième, 1 fois après trois ou quatre semaines, et 1 fois enfin sept semaines après la délivrance (2).

Dans le fait de Woodhouse (3), l'accès se montra le onzième jour.

Sur les 232 cas de Waring, 7 femmes furent atteintes le premier jour, 32 le deuxième, 29 le troisième, 23 le quatrième, 22 le cinquième, 32 le sixième, 15 le septième, 14 le huitième, 15 le neuvième, 14 le dixième, 2 le onzième, 9 le douzième, 4 le treizième, 1 le quatorzième, 1 le dixseptième, 1 le dix-huitième (4).

Le cas observé par Patterson se produisit quatorze jours après l'accou-

(1) Romberg, Le/irôuch der Nervenkrankheiten des Menschen, 3« Auflage. Berlin, 18o7.

(2) Simpson, Obst. works, p. 59.

(3) WuodhoasG, Association Jow-nal, 9 février 1855.

(4) Waring, Indian AmalSy et Britisli and foreign med.-chir. Review, octobre 1855.

chement (1). Dans un relevé des décès à Bombay, publié par ordre du gouvernement, on trouve que le tétanos s'est montré 102 fois après l'accouchement, 10 fois il s'est montré le premier jour, 15 fois le deuxième, 7 fois le troisième, II fois le quatrième, 9 fois le cinquième, 11 fois le sixième, 11 fois le septième, 7 fois le huitième, 2 fois le neuvième, 4 fois le dixième, 2 fois le onzième, 3 fois le douzième, 3 fois le quinzième, et i fois le seizième jour.

On rencontre plus d'uniformité dans la durée de la maladie. Dans 1 cas îa mort est survenue après quinze heures, 2 fois après le deuxième jour, 2 fois le troisième jour, 1 fois le quatrième jour, 1 fois le cinquième jour, 1 fois le sixième et 1 fois le septième jour. La malade de M. Woodhouse vécut deux jours et celle de Palterson vécut dix jours. On a noté 5 cas de guérison, c'est-à-dire que, si nous prenons les 26 cas cités, 4 femmes sur S ont succombé.

§ m. — {Symptômes.

11 n'y a rien de spécial à signaler dans les symptômes du tétanos puerpéral, si ce n'est qu'au début on peut croire à l'existence d'un mal de gorge, et par conséquent le traitement ne sera pas dirigé comme il le convient dans une maladie aussi grave.

L'observation suivante publiée par Storer, de Boston, U. S. donnera une idée exacte de la maladie :

Observation m. — Madame C...., âgée de 28 ans et mère de deuxenfantSjaccou- •chaàterme d'un enfant pcsantliuit livres. Le cordon se rompit présdesoninsertion placentaire sous l'influence de tractions pour extraire l'arrière-faix. Après quelques tentatives infructueuses pour délivrer la femme, on jugea opportun de ne pas insister plus longtemps. La perte de sang ne fut pas considérable. Pendant les cinq jours qui suivirent, le pouls resta bon. La malade n'eut pas de fièvre et ne ressentit pas de douleurs utérines. Vers le commencement du sixième jour une portion du placenta s'échappa par le vagin ; la malade, après avoir pris une dose d'ergot de seigle, en rendit deux autres fragments décomposés et d'une odeur fétide. Le septième jour, le pouls, pour la première fois, s'éleva au-dessus de 100 ; il élait petit, filiforme, et la malade se plaignait de douleurs dans la tête, de roideur dans les mâchoires et de difficultés pour avaler. Les symptômes s'aggravèrent rapidement pendant cette journée, et vers le soir c'est à peine si la pointe de la langue pouvait dépasser les arcades dentaires. Les muscles du cou et des uiâclioires devinrent plus douloureux; la respiration était sensible, et à des intervalles iriéguliers survinrent des accès tétaniques. Le lendemain, c'est-à-dire le huitième jour après l'accouchement, les muscles de la face étaient si rigides que les mâchoires ne pouvaient être écartées le moins du monde. Le moindre attouchement semblait causer de 'vives souffrances à la malade et provoquer l'explosion d'attaques spasmodiques

(1) Pattei'son, Glasgow med. Journal, octobre 1856, p. 574.

FL. CHURCHILL. 2* édit. 74

qui se reproduisaient toutes les trois ou quatre minutes. La tête était fortement fléchie en arrière et les muscles du cou étaient si fortement conlractui'és qu'on pouvait, avec la main placée sur la nuque, soulever tout le corps sans que le cou se pliât en aucune façon en avant. Quand les convulsions tétaniques éclataient, les souffrances de la pauvre femme paraissaient excessives. Les paroxysmes augmentèrent jusqu'au milieu de la nuit du huitième jour, et la malade mourut d'épuisement dans l'opisthotonos le plus complet. Pendant tout le temps, on ne constata aucun signe d'inflammation utérine ou péritanéale.

§ IV. — Causes.

Il est difficile d'énuméfer avec précision les causes de cette maladie ; mais j'ai noté que, dans tous les cas, on aurait pu l'attribuer tantôt à l'impression du froid, tantôt à des violences extérieures. Dans une observation, il y eut une hémorrhagie qui exigea l'emploi du tampon ; dans une autre, le placenta fut retenu et se putréfia dans l'utérus. Dans une observation publiée par Finucane, le tétanos survint après une version, et Paul Dubois le vit se produire après une opération césarienne. Dans l'observation de Patterson, le travail avait été naturel, et la convalescence paraissait se passer dans les meilleures conditions. Le tétanos semble plus fréquent dans les pays chauds que dans les climats froids, mais Simpson a montré que dans ces derniers il n'y avait pas à tenir compte de l'influence de la saison. Waring a publié un relevé des cas de tétanos survenus dans l'état puerpéral à Bombay. On peut y voir que, pendant une période de trois années finissant en décembre 1863, il ne mourut pas moins de 232 femmes de cette affection; le nombre parait encore augmenter. La mortalité était plus considérable pendant la saison humide.

Le froid, les violences extérieures, les opérations et peut-être aussi la présence de matériaux en putréfaction dans l'utérus paraissent en somme être les causes déterminantes les plus usuelles du tétanos. Quant au caractère pathologique de la maladie, Simpson l'attribue à la lésion de la surface interne de l'utérus, qu'il compare, comme on le sait, aux plaies résultant d'une grande opération et pouvant par suite donner lieu comme celles-ci au tétanos. La raison qui fait que l'accouchement ne donne pas plus souvent lieu à cette terrible affection, est peut-être dans ce fait que l'utérus est presque complètement suppléé par les nerfs du grand sympathique. La maladie une fois développée consiste surtout dans l'excitation du système spinal réflexe ou de quelque portion de ce système. Quelles conditions en obstétrique et en chirurgie pourraient, isolées ou réunies, produire le tétanos traumatique? Simpson émet cette opinion que peutêtre quelque altération du sang, quelque irritation centrale ou quelque irritation morbiile de la moelle, ou bien quelque irritation propagée le long des branches nerveuses, depuis le siège de la blessure jusqu'au système nerveux central, pourrait expliquer la production du mal et en

constituer rélément essentiel. Peut-être les recherches nombreuses dont le tétanos est l'objet pourront-elles un jour jeter quelque lumière sur celte obscure affection.

[[ Dans deux cas de tétanos survenus après l'avortement, et rapportés par A. Wiltshire (1), la malade présentait une grande dépression morale. Aussi ce médecin prétend que le tétanos n'est pas seulement dû à des modifications périphériques, mais surtout à un trouble cérébro-spinal. ]]

§ V. — Traitement.

Pour le traitement de celte maladie, je renverrai mes lecteurs aux œuvres de nos maîtres en chirurgie. Les remèdes locaux me paraissent devoir être mis hors de cause, et, quant aux moyens généraux, les plus recommandés sont les suivants de l'avis de Simpson: 1° on maintiendra le plus grand calme autour de la malade à qui on évitera autant que possible toute cause d'irritation physique ou mentale ; 2" on évitera toute tentative douloureuse et toujours inutile pour écarter les mâchoires et forcer la malade à avaler. On soutiendra les forces et l'on apaisera lasoif par des lavements et par des topiques humides appliqués sur la peau ; 3° s'il existe quelque raisou de penser que des matières irritantes accumulées dans les intestins puissent agir en augmentant le malaise, il faudra les vider au moyen de quelques lavements appropriés; 4° on cherchera à détendre les spasmes toniques et à diminuer l'excitabilité réflexe du système nerveux par des sédatifs, des antispasmodiques, avec l'espoir d'enrayer cette excitabilité réflexe ou au moins d'éloigner les dangers menaçants de la maladie, et lui permettre ainsi de passer de cet état d'acuité à une forme pour ainsi dire subaiguë, et donnant par conséquent plus de prise au traitement et plus de place à l'espoir.

Parmi les cas qui ont guéri, l'un a été traité par de larges saignées, par le musc et la valériane, un autre par les vésicatoires et les grands bains, un troisième par la saignée et les bains chauds^ un quatrième par des lavements de térébenthine, un cinquième enfin par des immersions froides.

Les calmants qui ont été le plus employés sont l'opium administré par la bouche et l'infusion de tabac par le rectum. A ces moyens on peut ajouter la belladone, la stramoine, la ciguë, la jusquiame, le musc, le camphre, le haschich, l'acide cyanhydrique, la valériane, etc. Tous ces médicaments ont été tour à tour préconisés par différents auteurs. Il est cependant impossible de juger en dernier ressort parmi tous ces médicaments.Pourma part, j'avoue que j'aurais plus de confiance dans le chloroforme ou l'éther. Le chloroforme, «dit Simpson», administré à dose suffisante, agit comme un sédatif direct sur le système nerveux et sur la

(1) A. Wiltshii'e, 0/j tetanus after abortion {Transactions ofthe obstétrical Society of London^ 1872^ et B.evue des sciences médicales, t. I, n. 1, 1873, p. 206).

1172 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

contractilité exagérée du système musculaire. En raison de cette influence, il constitue un des moyens les plus sûrs et les plus maniables de calmer les attaques convulsives ordinaires, et, suivant les observations publiées dans la presse médicale, l'usage du cbloroforme a été nombre de fois couronné de succès dans le tétanos traumalique (I). Ce moyen a cependant failli à calmer les formes les plus aiguës de la maladie. Peut-être les insucsès sont-ils dus à ce que les malades n'ont pas été suffisamment ni assez longtemps soumis à l'action du chloroforme. Si on l'emploie dans le tétatanos, il faudra en continuer l'action pendant un grand nombre d'heures, quelquefois même pendant plusieurs jours. Il est parfaitement avéré que le moyen n'offre aucun danger si l'action en est surveillée avec soin (2). L'observation suivante fournira un excellent exemple du traitement par le chloroforme. Elle est rapportée par Laurie de Glasgow.

Obsebvation IV. — Madame B..., belle jeune femme de 24 ans, pendant le troisième mois d'une troisième grossesse fit une fausse couche le 4 janvier 1854. Elle eut une bémorrhagie considérable contre laquelle on eut recours au tamponnement, à la glace, à la compression. La malade était tellement bien le dimanche 8 janvier que je cessai mes visites. Le jeudi 12, elle se plaignit de roideur dans la mâchoire inférieure; mais ne soupçonnant en aucune façon la nature du mal, elle me fit appeler le samedi 14. II y avait du trismus trèsmarqué : mais les spasmes ne s'étendaient pas au delà des muscles du cou. Le pouls était à peu près normal. Tous les efTcrts de déglutition causaient de grandes douleurs et produisaient des spasmes dans les muscles du cou et du larynx avec imminence de suffocation. Je défendis tout effort de déglutition, je prescrivis des lavements nourrissants additionnés de 50 ou 100 gouttes de laudanum toutes les six heures, des applications sur le cou de chlorofo me et d'aconit. Il y eut peu de changement jusqu'à la nuit du lundi 16, quand tout à coup le pouls s'éleva à 120; les spasmes augmentèrent, mais ils ne s'étendaient pas au delà du cou; la déglutition était impossible. Je fis faire alors des inspirations de chloroforme qui eurent une action merveilleuse et apportèrent un soulagement immédiat. Je montrai au mari et à la mère de la malade la manière de s'en servir, et celle-ci est resiée d'une manière plus ou moins continue sous l'influence du chloroforme. Le Jeudi 18, le pouls était revenu à 96, et la patiente avala avec une facilité relalivè. Aujourd'hui vendredi 20, l'amélioration ne persiste pas; le pouls est à 108; les muscles abdominaux sont rigides et le rectum ne relient plus les lavements. J'étais préparé à cette complication; depuis le 15, ma malade a été frottée avec soin d'huile, de

(1) Voyez, par exemple, Rzr\k\ng's Abstrad., vol. IX, p. 239 (trois cas suivis de succès); lirit. and for. med. Rev., 1851, p. 4 64 (2 cas heureux, etc., etc.).

(2) Volpeau, Des convuldoni chez les feomies pendant la grossesse, pendatit le travail et aprrs l'accouchement. Paris, 1K34, p. 232. — Aubinais (de Nantes), Rev. méd.chir., vol. V, p. 1 i9. — Colles, Dublin Journal, n. 30, p. 2K8. — Cliristison, Edinb. med. and surg. Journal, vol. VIII, p. 415. — M. Dukenson, Lond. med. Repos, vol. I, p. l92. — M. Finurane, Lancnt, 2 juin 1838. —Dubois, Lancet, 29 février 1840. — Moulder, Nachers, DLs. de articulis extirp., 1810. — Merrinian, Synop^isy p. 339. — Simonds, Cyclop. of Pruct. med., art. Tetanus. — Currie, Mem. cf'med. Soc. of London, vol. IIL

beurre et de crème. La déglutition est assez facile. Un symplôme que j'ai oublit^ de signaler et qui cependant était un des plus pénibles, c'était une constante toux résultant d'une accumulation de mucosités. En deux jours elle disparut. Je comptais dès lors sur la guérison.

[[ On devra aussi employer le chloraletle bromure de potassium à doses assez considérables, qui jouissentà un haut degré delà propriétéde diriiinuer ou même d'anéantir le pouvoir excito-moteur de Taxe cérébro-spinal. ]]