IRRITABILITÉ RÉFLEXE DE LA VESSIE

de borax, et Meigs en cela partage son avis. La formule de Meigs (1) est la suivante :

Biborate de soude 15 gianimes. '

Eau de rose 120 —

Sulfate de morphine 30 centigr.

Mêlez et faites plusieurs lotions par jour.

Thompson a employé avec avantage l'acide prussique dilué, et Caron du Villards de l'eau de chaux.

L'acide cyanhydrique, dans une émulsion d'amandes, constitue une lotion très-calmante. On s'est également servi avec succès d'une solution de 3 centigrammes de sublimé corrosif dans doO grammes d'eau distillée (2). Waller recommande beaucoup une solution de nitrate d'argent (23 ou 30 centigrammes pour 1 once d'eau) (3); mais, avec ce moyen, Blundell n'a jamais constaté qu'un soulagement momentané. Il se demande si des injections dans la cavité utérine ne seraient pas plus utiles (4). — Je ne sache pas qu'on ait jamais eu recours à ce moyen, et je crois qu'on devrait y apporter la plus grande circonspection; caron a signalé des accidents graves à la suite de ces injections. On a essayé l'emploi d'une solution de créosote avec avantage. Les pommades employées sont celles à l'acétate de plomb, au nitrate de mercure ou au soufre. Les doses auxquelles ces substances sont employées varient suivant le degré d'irritation ; et avant chaque nouvelle application on devra laver avec grand soin les parties malades. A défaut de cette précaution, la pommade, en rancissant, deviendrait elle-même une nouvelle cause d'irritation.

Oldham recommande un Uniment à l'acide cyanhydrique. Dans plusieurs cas, je m'en suis bien trouvé ; mais je préfère comme véhicule le cold-cream à l'huile. D'autres fois, je me suis servi d'une pommade à l'extrait de belladone.

Le traitement de Tournié consiste dans des onctions avec la pommade suivante :

Calomel 4 à 6 grammes.

Axonge 30 grammes .

Il fait, en outre, saupoudrer les parties malades avec la poudre d'amidon, à laquelle il ajoute, pour 100 grammes, 20 grammes de camphre.

Ce traitement paraît surtout lui avoir réussi dans les affections eczémateuses.

On a mis en usage une foule de traitements internes qui, le plus souvent, ont manqué leur but, si, concurremment, on n'employait un traitement externe. On a successivement préconisé les purgatifs, les diurétiques,

(1) Meigs, Femnles and their diseases, p. 78.

(2) Monthly Journal, april 1851.

(3) Denman's Introduction to Midwifery, p. 39.

(4) Blundell, Diseases of Feraales, p. 74.

68 MALADIES DE LA VULYE, DU CLITORIS ET DE l'uRÈTHRE.

l'opium, les altérants, la salsepareille; on a employé aussi l'acide sulfurique à haute dose (1). Dewees (2) et Ruan ont obtenu des guérisons au moyen du. baume de copahu.

On peut certes avoir recours à ces divers moyens ; mais, employés seuls, je n'y ai qu'une médiocre confiance; toutefois il est certain qu'on peut, avec avantage, administrer successivement une ou deux pilules bleues, suivies d'un purgatif salin, après lequel on administrera des toniques, si îa constitution de la patiente l'exige.

Quand il n'y a pas de cause externe apparente, quand la démangeaison remonte haut dans le vagin, surtout pendant la grossesse ou dans un âge avancé, je conseillerai avant tout de procéder à un examen complet au moyen du doigt ou du spéculum, afin de traiter la maladie dans son origine. Dans les cas analogues à celui dont j'ai donné l'observation, une cautérisation avec le nitrate d'argent donne un soulagement immédiat, ou bien on emploiera l'injection avec le nitrate d'argent (1 gramme pour 150), ou bien encore des injections astringentes, ou enfin des injections à l'eau chaude seulement.

Après l'accouchement, on fera bien de s'en tenir à des injections d'eau et de lait chaud, jusque après la troisième semaine. Après ce temps, si les lochies ont diminué et que le prurit continue, on fera un examen complet, et le traitement sera dirigé comme nous l'avons indiqué.

En toute occurrence, je crois que l'emploi d'un de ces moyens sufQra à guérir la maladie. Cependant il sera quelquefois nécessaire de tâtonner^ et certains cas résisteront à tous les traitements imaginables.

Les malades observeront une diète modérée, privée de tout aliment épicé ou excitant; elles devront éviter autant que possible de se gratter.

L CHAPITRE m

INFLAMMATION DE LA MEMBRANE MUQUEUSE t>E LA VULVE.

Celte affection peut survenir à toutes les époques de la vie, mais elle présente de notables différences, suivant l'âge où on l'observe.

Chez les enfants, l'inflammation occupe la muqueuse tout entière des organes génitaux externes ; quelquefois, mais rarement, elle s'étend au vagin ; elle est accompagnée d'un écoulement laiteux, purulent, très-abondant, avec des élancements, sans douleur continue. Elle se termine généralement par la résolution, rarement par ulcération ou gangrène. C'est là la leucorrhée infantile des auteurs. Et quoique plusieurs pensent que c'est une affection du vagin, mes observations personnelles m'ont presque toujours démontré que l'inflammation ne dépassait jamais les limites de la

(1) Dublin Journal, mars 1838.

(2) Dewees, Diseasea of Firnules, p. 49.

LEUCORRHÉE INFANTILE. 6^

vulve. Je l'ai certainement vue s'étendre au vagin, quelquefois même se terminer par ulcération, mais je suis convaincu que ce sont des exceptions à la règle. Je trouve la preuve de cette assertion dans ce que la maladie cède communément à des applications topiques à la vulve.

Chez les adultes, l'inflammation est souvent circonscrite, accompagnée d'un léger écoulement incolore, d'une douleur vive; elle se termine sour vent par résolution, rarement par ulcération, jamais par la gangrène; c'est là du moins ce que mon observation m'a démontré.

Je décrirai séparément ces deux formes de la maladie.

ARTICLE PREMIER

LEDCORRHÉE INFANTILE.

La leucorrhée infantile est observée à toutes les périodes qui suivent la naissance, aussi bien chez des enfants à la mamelle que chez des enfants plus âgés : une mauvaise alimentation, les mauvais soins chez les enfants pauvres et mal tenus, prédisposent à cette affection.

§ I. — Causes.

Le froid, le dépérissement, une constitution mauvaise, de mauvais traitements, l'application de substances irritantes sur les parties, la malpropreté, sont les principales causes; enfin, l'irritation du gros intestin et du rectum agit quelquefois sympathiquement pour produire cette maladie. — On a constaté l'existence de cet écoulement dans des épidémies de catarrhe des muqueuses. Dans les observations citées par Kinder- Wood, de Manchester, et de Boivin et Dugès, à l'hôpital des Enfants malades de Paris, on voit que cette affection existait à l'état de véritable épidémie. Depuis quelques années, on en a observé un beaucoup plus grand nombre de cas dans cette ville, et une ou deux fois il y a eu une épidémie considérable. J'ai vu dans une famille trois petites filles atteintes de cette leucorrhée, sans qu'on pût faire intervenir dans sa production aucune cause locale ou générale.

On a aussi attribué cet accident (et c'est là une opinion très-répandue dans le peuple) à des tentatives criminelles. Percival (1) en cite un exemple. Il s'agit d'un garçon qui fut sur le point de subir la peine capitale pour un attentat de cette nature, et qui fut sauvé par ce fait seul qu'il existait d'autres cas analogues où l'on ne pouvait invoquer une pareille cause. La présence de cet écoulement ne peut, en aucune circonstance, être invoquée comme preuve d'un attentat criminel. On doit rechercher ces preuves dans des témoignages qui soient tout à fait indépendants de ce signe.

Mais comme on peut, en pareille occurrence, éprouver de très-graads

(1) Percival, Médical Ethks. Loiidon, 18:î7.

70 MALADIES DE LA VULVE, DU CLITORIS ET DE l'uRÈTHRE.

embarras, il ne sera pas inutile de s'appuyer sur une haute autorité. « Certaines circonstances, a-t-on dit, peuvent rendre le diagnostic trèsembarrassant. Nous nous rappelons une observation dans laquelle deux sœurs, l'une de six, l'autre de quatre ans, étaient atteintes d'écoulement leucorrhéique, et où l'extrême jeunesse du coupable supposé aurait pu nous mener à une conclusion semblable, si la découverte d'un phimosis très-marqué n'eût mis la chose hors de doute. Un fait identique s'est présenté dans la clientèle d'un de nos amis (1). »

Observaton l. — Dupuytren fut consullé par une dame au sujet de sa jeune fille, chez qui elle observait depuis plusieurs jours un écoulement purulent, d'un jaune verdâtre, tachant fortement le linge, et d'une nature si acre que la menstruation était douloureuse.

Dupuytren diagnostiqua un cas d'inflammation calarrhale des organes génitaux et prédit que très-probablement, dans la semaine, de nouveaux cas de la même nature se présenteraient à lui. La prédiction se réalisa. Tous ces enfants furent traités par de grands bains émollients tiôdes et des lotions calmantes (2).

Taylor a rapporté nombre d'observations analogues (:-!). Plusieurs faits de cette nature ont été traduits devant les tribunaux. Wilde en a fait l'objet d'excellents rapports (4).

Sans entrer dans des détails très-circonstanciés, je ne puis m'empôcher de faire ici quelques remarques,

1° Le viol commis sur une enfant de moins de dix ans a toujours lieu bien évidemment sans son consentement. C'est un viol s'il y a eu pénétration, une tentative de viol dans le cas contraire; et l'on a décidé qu'il y avait pénétration quand le pénis a été introduit dans la vulve, c'est-à-dire, suivant moi, entre les grandes lèvres. Le crime peut être commis sans violence, par suite, on ne constatera aucune trace de violence. Dans ce cas le témoignage médical ne serait d'aucun secours.

[Amb. Tardieu (5) décrit les symptômes observés en pareil cas de la façon suivante : «Les grandes et petites lèvres sont gonflées et confuses, leur face interne ainsi que la membrane hymen et l'entrée du vagin sont le siège d'une rougeur très-vive et d'une douleur qui rend tout examen difficile et pénible, parfois même absolument impossible. Sur le bord et en dedans des lèvres grandes et petites, il n'est pas rare de rencontrer des excoriations, des érosions superflcielles, parfois de véritables ulcérations. On a voulu donner aussi comme un caractère de cette inflammation vul-

(1) Tiritish and Foreign médical Review, vol. VI, p. 87.

(2) Dupuytren, JoM?'/*. hehdomad. et Med. cinr. liev., vol. XXI, p. 524. (.'}) Taylor, Med. Jurisprudence, p. G'il et suiv.

(4) Wilde, Medi>:.-/erj. Ohsern. on infantile leucorrlœa, et Observ. médico-le'gales sur vn cai de f/anfjrène des parties qénitales {Ann. d'iiijrj. publ. et de méd. lèg., 2" série, 1859, t. Xl'l, p. 347).

{l>) Tardieu, Etude sur les attentats aux mœurs, C^ édit. Paris, 1872, p. 20.

LEUCORRHÉE INFANTILE. 71

vaire la formation d'ecchymoses sur les grandes lèvres. » Tardieu combat l'opinion donnée par Briand et Chaude (I) qui, d'accord avec l'auteur d'un rapport médico-légal citépareux, admettent que l'ecchymose est fréquemment le résultat de l'inflammation dans les tissus extrêmement vasculaires comme celui de la vulve. Il dit : L'extravasation sanguine qui constitue essentiellement l'ecchymose n'est pas le propre de linûammation, et, lorsque l'on rencontrera de semblables lésions sur les parties qu'on a lieu de supposer atteintes par les actes attentatoires, ou devra les attribuer à des violences directes et non aux progrès de l'inflammation.]

2° Mais l'acte d'accusation porte généralement « ayant usé de violence et communiqué une maladie» et, cela fondé sur les apparences observées sur l'enfant. Maintenant si, après examen, l'accusé ne présente ni gonnrrhée ni syphilis, cette partie de l'accusation tombe d'elle-même.

[Tardieu ditquele signe capital de l'inflammation vulvaire, résultat d'un attentat à la pudeur, consiste dans un écoulement purulent, d'un jaune verdâtre, assez abondant pour baigner toutes les parties extérieures et souiller la chemise de taches nombreuses, assez épais pour agglutiner en se desséchant les lèvres de la vulve. Il ajoute, en outre, que la marche de cette inflammation est remarquable par la rapidité du début. Quelques heures, suivant cet auteur, suffisent pour qu'elle éclate avec une grande intensité; souvent, cependant, elle se fait attendre deux ou trois jours, rarement davantage. Cette inflammation, dans tous les cas, acquiert un degré d'excessive acuité que présentent bien rarement, dans le même temps, des inflammations dues à une autre cause.]

3° Une tentative violente de pénétration dans les organes génitaux d'une enfant ne peut pas ne pas laisser de traces, et la nature de ces traces ne doit pas tromper un médecin. Si l'examen a lieu peu de jours après le crime commis, il y aura un peu d'écoulement sanguin, une surface contusionnée ou lacérée. Après quelque temps, ces signes diminueront ou même disparaîtront; c'est pourquoi il est indispensable de noter le jour où l'on aura procédé à l'examen et la période de temps écoulée depuis le moment où le crime aurait été commis. On prétend que, sans employer aucune force, les frictions exercées par le pénis peuvent donner lieu à de l'irritation ou même à une vive inflammation; mais sans parler de l'improbabilité qu'il y a à ce qu'un homme dans l'éréthisme vénérien prenne tant de précautions, je doute fort qu'une inflammation ainsi produite suive la marche de la maladie dont nous parlons.

4" Si l'accusé a une gonorrhée, la difficulté sera encore plus grande : on pourra, il est vrai, avoir des présomptions, mais cela ne prouverait pas que l'homme fût coupable. Comme je ne connais aucun moyen certain pour distinguer la gonorrhée infantile (si toutefois pareille chose existe) de la leucorrhée infantile, le procès doit se juger en dehors du témoi-

(1) Briand et Chaude, Manuel complet de médecine légale, 8" édit. Paris, 1868.

72 MALADIES DE LA VULVE, DU CLITORIS ET DE l'uRÈTHRE.

gnage médical. Je dois ajouter que dans la classe inférieure de la société de ce pays, il y a un préjugé très-répandu : c'est la possibilité de guérir une gonorrhée rebelle par la copulation avec une petite fille.

[Je ne puis mieux faire que de citer textuellement ici les pages que A. Tardieu consacre aux difficultés qui peuvent surgir dans le diagnostic de la nature et de la cause des écoulements leucorrhéiques qui surviennent chez les jeunes enfants. « Ici, dit-il, se présente une grande difficulté dont je dois indiquer toute la portée en essayant de donner les moyens de la résoudre.

« Cette inflammation de la vulve, fréquente chez les petites filles, soulève en effet dans les cas d'attentat à la pudeur une double question relative à son origine et à sa nature. Les médecins qui ont pratiqué ou observé dans les hôpitaux consacrés à l'enfance, sont très-disposés, je le sais, à considérer comme très-ordinaire et très-naturelle l'afïection dont j'ai esquissé les caractères; mais je suis très-convaincu, pour l'avoir souvent vérifié moi-même à l'occasion de missions de justice que j'avais à accomplir dans les hôpitaux, que ces faits d'inflammation vulvaire, réputée spontanée, sont souvent, en réalité, consécutifs à des violences criminelles. »

L'auteur rapporte les écoulements de la vulve à quatre ordres de causes distinctes :

1° A une leucorrhée constitutionnelle;

2° A une simple inflammation catarrhale;

3° A une irritation locale due à des violences directes;

4° A une inflammation spécifique ou blennorrhagique, c'est-à-dire à une cause vénérienne.

Les caractères diagnostiques peuvent être tirés de plusieurs indications plus ou moins importantes, mais dont aucune dans cette délicate matière n'est à négliger. Nous avons ici surtout en vue le diagnostic de l'inflammation vulvaire résultant d'un attentat à la pudeur compliqué d'une maladie communiquée par un contact impur. A ce propos, Tardieu, dont il faut toujours en pareille matière invoquer la grande autorité, tient le langage suivant : «Je n'hésite pas à dire que des attouchements, que des pressions ou des frottements exercés sur les parties sexuelles d'une petite fille par l'homme le plus parfaitement sain, peuvent produire une inflammation tout aussi aiguë et tout aussi violente, un écoulement tout aussi abondant et tout aussi épais que l'approche d'un individu atteint d'un écoulement blennorrhagique ou de toute autre maladie contagieuse. » L'examen microscopique, malgré les recherches de Bernutz, n'a présenté dans l'un et l'autre cas aucune différence qui vaille la peine d'être notée. Mais Tardieu insiste sur une particularité qu'il a eu l'occasion d'observer, et à laquelle les aveux de l'inculpé donnaient plus de valeur, c'est la turgescence extraordinaire des vaisseaux répandus à l'entrée du vagin et de Ja vulve et qui ofTraient l'apparence que présentent si fréquemment les

LEUCORRHÉE INFANTILE. 73

veines de la verge gonflées et le prépuce turgescent chez les individus atteints d'une chaude-pisse aiguë. Un signe beaucoup plus caractéristique est puisé dans le siège de l'écoulement. Dans la phlegraasie non blennorrhagique, lorsque l'on presse sur le périnée, la matière de l'écoulement sort plus ou moins abondammentpar l'orifice du vagin et non parl'urètbre; dans l'inflammation spécifique, au contraire, on voit constamment l'écoulement se faire à la fois par l'urèthre et par le vagin.

Cette observation a été confirmée par l'autorité de Ricord (1), ]

3° La leucorrhée infantile est quelquefois accompagnée d'une éruption eczémateuse. Souvent, en enlevant les croûtes, on trouve de légères ulcérations qu'on a regardées comme syphilitiques. Dans une circonstance analogue, Humilton a tenté l'inoculation et Legendre a essayé la même expérience sans résultat. En pareil cas, j'hésiterai, et je m'en tiendrai à constater si l'homme est ou non atteint de la maladie incriminée.

[Quant aux exulcérations, érosions qu'on observe quelquefois chez les petites filles, Huguier (2) et Legendre (3) ont très-bien décrit les caractères qui distinguent les ulcérations consécutives à l'herpès ou à l'inflammation des follicules de la vulve de celles qui sont syphilitiques. Elles ont les unes et les autres des caractères communs, mais la disposition en groupe des ulcérations herpétiques ou foUiculeuses suffira presque toujours à les distinguer. Leur marche et leur terminaison, l'absence de phénomènes secondaires dont l'apparition n'est généralement pas tardive, permettront d'assurer le diagnostic.

Tardieu signale encore la présence de petites végétations qu'il regarde comme produites par l'inflammation de la muqueuse, dont le volume varie depuis celui d'un gros grain de millet jusqu'à celui d'une petite lentille. Dansles cas où il a observé ces végétations, dit-il, elles ne pouvaient être attribuées à une maladie vénérienne communiquée, et étaient simplement le produit d'une irritation locale très-vive, analogue à celle que déterminent des frottements répétés, des attouchements violents et la tentative d'intromission du membre viril. j

6° Sachant que l'inflammation vulvaire ou la leucorrhée est fréquente chez les jeunes enfants et qu'elle peut régner épidémiquement, il faut d'abord s'enquérir si, au moment indiqué, l'épidémie ne sévissait pas.

7° Quand on nous présente une enfant atteinte de cette maladie, nous devons tout d'abord croire qu'il n'y a pas eu de violence, et il ne peut y avoir qu'une preuve bien évidente qui puisse nous amener à penser autrement. J'ai toujours trouvé (et j'ai vu un grand nombre de ces cas) que ma manière de procéder, en satisfaisant la mère, avait l'avantage de ne pas

(1) Ricord et Baudry (d'Évreux), Consultation sur une accusation d'attentat à la pudet/r [Annales d'hygiène et de tne'decine légale, t. XXII, p. 447).

(2) Huguier, Mémoire sur les maladies des appareils excréteurs de la femme {Mém. 4.1e l'Acad. de médecine de Paris, 1850, t. XV).

(3) Legendre, Archives générales de médecine, août 1853.

74 MALADIES DE LA VULVE, DU CLITORIS ET DE l'uRÈTHRE.

effrayer l'enfant; et Ton arrive plus facilement à découvrir la vérité qu'en suivant le mode d'investigation de A. Gooper et Wilde, lequel consiste à menacer d'abord l'enfant, puis à lui parler comme de source certaine du crime commis et de l'auteur du crime.

8° La mère peut être excusable d'adopter un pareil plan; dans aucun cas, il n'en sera de même pour un médecin. En général, on ne mettra pas l'enfant sur la voie ; mais si déjà on a suivi ce procédé, on vérifiera la sincérité de l'enfant en lui imposant des questions dans un ordre et dans un sens tout à fait opposés.

Dans un cas où je fus consulté, un homme était accusé de violence envers deux de ses belles-sœurs. La mère, aidée du médecin et poussée par ses propres craintes, avait, au moyen de ses questions, pour ainsi dire fait la leçon à son enfant. Je montrai le peu de valeur qu'il fallait attacher à sa plainte en lui faisant, contrairement, donner son assentiment à des suggestions tout à fait en dehors de toute probabilité.

9° Le cas est tout à fait différent quand l'enfant vient se plaindre volontairement, aussitôt le crime commis, comme cela arriva dans une observation que m'a rapportée un de mes amis.

De pareils faits exigent une enquête approfondie. On examinera avec soin l'état des parties. S'il y a eu des violences commises, on est à peu près sûr d'en trouver des traces; sinon, on peut quelquefois, sur la chemise de l'enfant, constater la présence de spermatozoaires. Ce n'est pas encore là une preuve absolue qu'il y a eu viol, mais il y a eu au moins tentative de viol.

§ II. — Symptômes.

Le début de la maladie est signalé par un malaise local : des démangeaisons, une sensation de brûlure en urinant. La muqueuse est enflammée et gonflée; pendant quelques jours il n'y a pas d'écoulement. Le malaise éprouvé par l'enfant la porte à se gratter, ce qui augmente encore l'inflammation et la souffrance.

Aune période plus avancée, on observe un écoulement peu consistant, presque incolore, qui bientôt devient plus épais et jaunâtre. Cet écoulement a souvent un caractère d'âcreté très-marqué, qui produit au pourtour de la vulve un cercle inflammatoire plus intense et quelquefois exulcéré. Les grandes lèvres sont souvent le siège d'une éruption eczémateuse. Si l'on écarte les lèvres, on trouvera la muqueuse très-vascularisée, d'un rouge foncé; mais il est rare que ces caractères s'étendent au vagin.

La douleur augmente avec les progrès de la maladie : les élancements et la brûlure deviennent intolérables, et la pauvre enfant ne peut marcher sans souffrir beaucoup. Il est rare de rencontrer aucun trouble général, à moins que la maladie ne soit la manifestation locale d'un catarrhe gêné-

LEUCORRHÉE INFANTILE. 75

rai. Dans la majorité des cas, la maladie n'est ni très-pénible ni très-rebelle, et après un certain temps se termine par résolution.

Dans quelques cas plus graves qued'ordinairej'ai trouvé une ulcération d'étendue et de profondeur variables, en écartant largement les lèvres. Toujours je l'ai rencontrée à l'orifice du vagin et à la partie inférieure. Dans un cas, cette ulcération s'est montrée très-rebelle, mais sans prendre les caractères dont nous allons parler.

Les faits rapportés par Boivin et Dugès, comme survenant sous l'influence d'un état catarrhal de toutes les muqueuses, ont quelquefois présenté l'apparence d'un érytbème, d'un érysipèle ou d'une éruption aphtheuse; d'autres fois on avait affaire à des ulcérations superficielles.

Dans les observations qu'il a pu faire à Thôpital des Enfants malades, Dugès (1) a constaté deux variétés. Dans l'une, les sujets atteints étaient faibles, cacbectiques, épuisés ; puis survenaient des pustules et des croûtes, ou plutôt une gangrène superficielle de la peau. Dans l'autre, les enfants étaient forts, robustes, et il observait alors du gonflement, de la rougeur, de la douleur, et il constatait d'emblée un point ulcéré. Dans les deux variétés, il y avait des ulcérations à fond gris, taillées à pic, comme de véritables chancres : elles occupaient plutôt l'extérieur que l'intérieur des organes génitaux : elles s'étendaient comme si elles étaient frappées de phagédénisme ou de gangrène nosocomiale, dont elles présentaient tous les caractères. Dans la première forme, la fièvre augmentait à mesure que les ulcères s'étendaient, l'émaciation survenait, puis la mort. Dans la seconde forme, une véritable gangrène frappait quelquefois les organes; mais le plus souvent l'inflammation cédait sous l'influence de la propreté, de lotions émollientes, d'une diète modérée et du changement d'air.

Kinder-AVood a donné une excellente description des cas qu'il a observés en 1815 (2) :

Observation II. — Les enfants atteintes étaient âgées d'un à six ans. Douze furent malades et deux seulement guérirent. L'inflammation des grandes lèvres était précédée de frissons, de douleurs de tête, de prostration, de nausées, de perle d'appétit, etc. La douleur en urinant fut le premier signe qui attira son attention dans cette direction, et, en examinant les parties, il les trouva gonflées et très-rouges. Bientôt l'intérieur de la vulve était pris, et, d'après la qualité de l'écoulement, M. Wood pensait que le vagin n'était pas indemne. La muqueuse ne tardait pas à s'ulcérer. Vingt-quatre heures suffisaient à produire des phlyctènes à la surface interne des lèvres, et quand elles se rompaient, les surfaces dénudées se rejoignaient et formaient de larges ulcérations. L'écoulement prenait alors une couleur foncée, devenait abondant, irritait les parties voisines, et favorisait l'extension de la maladie

(1) Dugès, Essai physiologico-pathologique sur la fièvre, vol. II, p. 95 et 182. — Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes, vol. II, p. 655.

(2) Kinder-Wood, Medico-chir. Trans., t. VII, p. 8i.

76 MALADIES DE LA VULVE, DU CLITORIS ET DE l'uRÈTHRE.

aux cuisses, au périnée et à l'anus. Le pouls était rapide, la face pâle; il y avait de la constipation ; les matières rendues sous l'influence d'une purgalion étaient foncées, glaireuses et corrosives.

Dans quelques cas, des aphthes s'étendent au périnée et au pourtour de l'anus. Les ulcérations alors varient d'aspect et de profondeur : les unes sont profondes, foncées, les autres superficielles et parsemées de granulations rouges. La destruction progressive des parties génitales succède rapidement à l'ulcération, la pâleur particulière de la face augmente, le pouls est fréquent et faible, l'appétit disparaît; il survient de la diarrhée; la peau des cuisses devient lâche et flasque; l'écoulement augmente notablement, prend un caractère de plus en plus nuisible, jusqu'à ce que l'enfant épuisée expire. Dans les cas les plus heureux, quand, par un traitement approprié, la maladie avait été arrêtée dans ses progrès, les ulcérations se détergeaient et se cicatrisaient, mais la constitution avait subi une atteinte profonde, et un écoulement jaunâtre, abondant, se continuait môme alors pendant un temps trèslong, affaiblissant notablement la petite malade, et l'exposait à une récidive. La durée de la maladie était de deux à quatre septénaires. L'extension et la gravité du mal paraissaient dépendre surtout de l'état général antérieur de la pelile malade.

Telle est la formidable et heureusement très-rare variété de la maladie ordinairement bénigne dont nous parlions plus haut. La grande dilTérence apportée dans les symptômes consistait surtout, pour les faits de M. Wood, dans une inflammation plus intense sévissant sur des constitutions détériorées.

Mackintosh (1) a vu de pareils accidents succéder à la rougeole, et il a trouvé après la mort une énorme vascularisation avec ulcération de l'iléon.

La même maladie a été décrite par Ferriar, de Manchester (2), comme une complication de certaines fièvres. Il a dit qu'ila observé chez des jeunes filles plusieurs cas de fièvre putride, accompagnés de larges macules sur le corps et les membres, et compliqués degangrène des grandes lèvres. Les parties étaient extrêmement tuméfiées et très-douloureuses. Dans ces circonstances, la maladie était mortelle.

Dans des cas plus légers, on a vu survenir des adhérences entre les parties enflammées, lesquelles, plus tard, devenaient un obstacle à l'écoulement menstruel, etempêchaient le coït ou l'accouchement, si l'on n'y portait remède. Ces adhérences récentes sont facilement détruites enséparant les grandes lèvres ; à une époque plus éloignée, une opération sanglante devient nécessaire.

§ m. — Oia^^nostic.

La forme la plus bénigne de la leucorrhée infantile et la forme la plus grave à son début ressemblent à l'intertrigo des enfants. L'intertrigo cepen-

(1) Mackintosli, Vructke of phy^ic, t. II, p. 38i. (2j Ferriar, Médical Historiés ami liefledio/is, p. lGi>.

dant commence le plus souvent dans le pli gônito-crural, et, quelque vive que soit l'excoriation, elle ne s'ulcère jamais profondément.

Wootl pense que la maladie décrite ressemble plus à Férysipèle des enfants qu'à aucune autre maladie.

§ IV. — Traitement.

Le traitement de la forme la plus légère est simple et toujours suivi de succès. Si l'irritation est intense, on lavera les parties avec de l'eau tiède ou une infusion de guimauve et de pavots, trois ou quatre fois par jour. Après chaque lavage, les parties malades étant bien séchées, on se servira d'un peu d'eau blanche. Si la maladie tend à devenir chronique, on préférera une lotion au sulfate de zinc, ou mieux encore au nitrate d'argent. Si l'affection s'est étendue au vagin, on y fera pénétrer de la lotion au moyen d'une petite seringue. On tiendra l'enfant au repos et l'on veillera à ce qu'elle ne puisse se gratter. On fera observer une diète modérée : il faudra éviter toute espèce d'excitants, et l'on donnera, s'il est nécessaire^ quelques laxatifs. Il arrivera que la vive douleur éprouvée en urinant portera l'enfant à garder son urine trop longtemps. On préviendra cet inconvénient et l'on y apportera quelque soulagement en baignant la vulve à chaque émission d'urine. S'il y a quelque tendance à des adhérences, on les évitera en interposant un peu de charpie enduite de cérat entre les grandes lèvres.

Dewees s'est bien trouvé de l'administration de S gouttes de teinture de cantharides trois fois par jour; il augmentait la dose d'une goutte par jour, mais il en suspendait complètement l'usage s'il survenait de la strangurie. Il appliquait en même temps un cataplasme chaud dans le dos (1).

Dans la forme la plus grave, Wood conseille de commencer par un purgatif; puis il lotionne les parties avec de l'eau blanche légèrement chauffée; en même temps il les recouvre d'un cataplasme fait de mie de pain et d'eau blanche, aussitôt après la lotion. Il faut continuer ce traitement Jusqu'à la cicatrisation de l'ulcère. Au début, il faut donner le quinquina en décoction à l'intérieur. A cette décoction ce médecin ajoute avec avantage quelque préparation aromatique, teinture de colombo ou teinture d'opium. On pourra donner du vin en quantité modérée. A une période plus avancée, quand la tuméfaction et la rougeur ont diminué, que l'ulcération reste stationnaire, l'onguent à Voxyde blo.nc de plomb est appliqué avec utilité. S'il survient de la diarrhée, une mixture avec la craie^ le cachou et l'opium sera employée avec grand avantage.

ARTICLE II

J'ai déjà signalé que cette affection chez les adultes diffère essentiellement de celle que je viens de décrire chez les enfants.

(1) Dewees, Dùeases of Females, p. 27.

78 MALADIES DE LA VULVE, DU CLITORIS ET DE l'uRÈTHRE.

L'inflammation est plus circonscrite, moins disposée à se terminer par ulcération, et donne lieu à un écoulement de mucus transparent. La douleur est beaucoup plus vive. J'ai vu des cas oti la douleur (au moins pour le temps qu'elle a duré) était aussi insupportable que celle qu'on observe dans le cancer de l'utérus (1),

Les femmes adultes de tout âge sont sujettes à cette affection, mais on la rencontre plus fréquemment parmi les femmes mariées, et surtout parmi les nouvelles mariées (2).

§ I. — Causes.

Le défaut de propreté, et par suite l'accumulation de la matière sébacée, une irritation sympathique, comme celle produite par la présence de vers dans le rectum, l'aménorrhée, les maladies de l'utérus, etc., l'abus du coït, le froid, sont autant de causes de cette maladie. Il est probable que, dans certains cas, elle peut être due à une cause vénérienne.

§ II. — Symptômes.

Les principaux symptômes sont une douleur très-vive, augmentée par le mouvement, le frottement; la sensation de brûlure au passage de l'urine, une sensation de pesanteur à la vulve.

Si l'on examine les organes génitaux externes, on trouvera une teinte rouge plus foncée de la muqueuse, qui, quelquefois, est couverte d'une exsudation blanche, crémeuse, très-épaisse; d'autres fois on rencontrera une inflammation plus circonscrite bornée à une portion quelconque du vagin, entourant quelquefois l'orifice uréthral seulement, ou bien le clitoris; une excoriation superficielle comprenant une petite partie de la peau adjacente ; ou encore on constatera une quantité de petits boutons surmontés d'un point blanc purulent qui, venant à se rompre, laisse à découvert une petite ulcération. Il y a peu de gonflement, et les symptômes généraux sont à peu près les mêmes dans tous les cas.

Burns décrit une ulcération superficielle de ces parties, laquelle donne lieu à une grande souffrance, mais qui disparaît facilement sous l'influence de lavages légèrement stimulants ; il décrit également une ulcération plus profonde qui, par sa ressemblance avec le chancre, peut donner lieu à des soupçons. La surface et les bords de l'ulcération ont cependant un carac-

(I) Ceci est une preuve de plus, s'il en était besoin, que la sensibilité des muqueuses est beaucoup plus vive au niveau de leur continuation avec la peau. Une injection astringonte ne cause presque jamais de douleur, si ce n'est à l'orifice vaginal . Partout ailleurs, excepté à ce niveau, la muqueuse peut être excisée sans douleur. Le fait est également vrai pour les autres muqueuses.

^2) [("L'auteur décrit ici dans le môme article la vulvite simple, la foUiculite vulvaire ou inflammation des glandes mncipares et sébacées, et la gangrène de la vulve ou vulvite gangreneuse, bien que ces maladies soient d'une nature essentiellement différente.

Il suffit d'en faire la remarque sans avoir besoin d'y insister pins longemps, )]

tère différent, et les résultats du traitement viendront bientôt mettre la question hors de doute.

Huston {\) a remarqué que, lorsqu'à ces boutons succédaient des croûtes brunes ou une exsudation crémeuse, on avait quelque droit de soupçonner une source.vénérienne.

Oldham a publié un bon mémoire sur l'inflammation des follicules muqueux de la vulve, qui constitue une des variétés de la maladie que nous décrivons. Celte forme de la maladie n'est particulière ni aux femmes mariées, ni à aucunepériodespéciale de la vie des femmes. Cette inflammation seprésente sous forme de plaques symétriques à la partie postérieure du vagin et au-dessous de l'urèthre. Au début de la maladie, on constate une foule de petits points saillants très-enflammés, et la muqueuse paraît très-enflammée. Tout d'abord ces points sont isolés, s'élevant légèrement audessus de la surface muqueuse, et l'on peut quelquefois apercevoir une petite trace d'ulcération à leur sommet. Ceux-ci correspondentaux cryptes foUiculeux de la muqueuse, et la partie ulcérée à leur ouverture centrale. Après quelque temps, ces saillies perdent leur caractère d'isolement; elles se rejoignent, et il se dessine une bande inflammatoire très-marquée. Le sphincter vaginal est toujours contracté, la muqueuse est très-ridée. Dans plusieurs cas, Oldham a vu la maladie s'étendre aux plis les plus inférieurs du vagin ; le sommet de ces plis prenait une coloration rouge intense et saignait souvent au moindre contact. Dans une circonstance, toute l'étendue de la membrane muqueuse du vagin était dans cet état. Quand la maladie aduré longtemps, lacouleurde lamuqueuse de la vulve et de l'entrée du vagin devient blanchâtre, surtout chez les femmes qui ne sont plus réglées. La maladie est très-rebelle et fait souffrir la patiente pendant des années. Le premier signe est constitué par de la leucorrhée dont l'abondance augmente après une longue marche ou pendant la station debout. L'écoulement est d'abord ténu et blanchâtre, plus tard il devient épais et jaunâtre ; il ne prend jamais le caractère visqueux et gluant, mais il tache le linge en jaune, quelquefois avec une coloration plus foncée, lorsqu'il s'y mêle un peu de sang. Il arrive que cet écoulement prend une odeur légèrement fétide. La partie affectée de la muqueuse vaginale est le siège d'une douleur lancinante, continue, accompagnée de temps en temps d'un prurit insupportable.

La malade ne peut s'asseoir qu'à grand'peine, se posant d'abord sur un ischion, et se laissant graduellement aller jusqu'à ce qu'elle soit complètement assise. Les rapports sexuels sont d'abord pénibles, mais plus tard sont impossibles, à cause de l'intensité de la souffrance. La douleur en urinant n'est pas très-communément observée. Les symptômes locaux s'aggravent généralement à l'approche des règles, ou bien à la suite de fatigues ou de constipation. La malade se plaint dans les flancs et vers le

(1) Huston in Fleelwood Churchill, Dùeases of Women, édition américaine.

80 MALADIES DE LA VULVE, DU CLITORIS ET DE l'uRÈTHRE.

sacrum de douleurs qui s'étendent aux aines et aux cuisses. On provoque de très-vives douleurs en écartant les parties pour les examiner; et si l'on y met un peu de force, les follicules enflammés saignent quelquefois. L'orifice vaginal est le plus souvent resserré, mais au delà il n'existe plus ni chaleur ni sensibilité. Cette forme de la maladie, dit Oldham, diffère de l'eczéma, de l'herpès ou de l'inflammation aphtheuse de la vulve, en ce qu'il n'existe pas d'inflammation générale, en ce qu'on peut aisément en constater l'origine folliculeuse et qu'il n'existe pas de vésicules (1).

Huguier a également publié un mémoire sur cette maladie. Il décrit trois périodes : éruption, suppuration et dessiccation. Il regarde la forme décrite par Oldham comme une variété d'acné siégeant dans les follicules sébacés des grandes lèvres (fig. 37). Il mentionne aussi une véritable

hypertrophie de ces follicules, qui donne lieu à des excroissances verruqueuses souvent à tort supposées syphilitiques, et qui peuvent être facilement guéries par l'excision (2).

Legendre (3) a décrit avec beaucoup de soin une éruption d'herpès siégeant à la vulve, sous forme de groupes ou de vésicules séparés. Il y a peu de gonflement et de douleur au début ; mais à mesure que la maladie fait du progrès, les vésicules PC dessèchent, et il y a un écoulement de sérosité laiteuse; une érosion superficielle succède à l'éruption. La marche, le contact de l'urine, le défaut de propreté augmentent la maladie de telle sorte que la douleur peut devenir intolérable. Les parties gonflent et s'enflamment; à l'extérieur et à l'intérieur des grandes lèvres et sur leurs bords, on rencontre une foule de petites ulcérations. A cette période delà maladie, une erreur de diagnostic serait possible ; mais un examen attentif laissera voir des vésicules caractéristiques. Legendre s'est très-bien trouvé, dans ces cas, de l'emploi de lotions calmantes et adoucissantes,

(1) Oldliam, i]fed. Gazette, li mai 184G, et Ranking's yli^^/'ac^, vol. IV, p. 305.

(2) lUigiii':!-, Métn. sur les maladies îles appareils sécréteurs des organes génitaux externes lie la femme (Mem. de l'Acad. de médecine, vol. XV, 1850, p. 5.27),

(3) Legoiidrc, Arch. gén. deméU., 1853, vol. Il, p. 171.

Fig. 37. — l'oliicultio Yulvaire (Huguier)

du repos ; quelquefois une légère cautérisation au nitrate d'argent a été très-utile.

Quelquefois, sous l'influence de circonstances particulières, on a observé une forme infiniment plus grave de l'inflammation vulvaire. Par exemple, Ghavanne (I) a donné la description de '^la vulvite épidémique gangreneuse chez les femmes en couches, qui a sévi à la Charité de Lyon.

« Quelques-unes des fenames en couches étaient prises, trois ou quatre jours après raccouchement, de vomissements et de diarrhée, de paroxysmes fébriles avec des douleurs abdominales ou d'une légère hémorrhagie. Ces symptômes, dans vingt- six cas, furent suivis de prostration, de découragement, en même temps que l'on constatait une rougeur œdémateuse et livide de la vulve. Dans quelques cas, la maladie n'a pas dépassé cette période; des pbénomèmes réactionnels venaient remplacer les symptômes précédents; le plus souvent on voyait se développer des plaques pultacées, analogues à la forme de gangrène pulpeuse décrite par Delpech : ces plaques adhéraient fortement à la muqueuse vulvaire et vaginale. Bien que l'extension de ces plaques se trouvât limitée au bout d'un ou deux jours, jamais elles ne se détachaient spontanément avant la fin de la première ou au commencement de la seconde semaine. Leur chute laissait voir de petites surfaces ulcérées, qui se guérissaient vite le plus souvent, mais qui quelquefois se recouvraient de la môme masse pultacée. Dans quatre cas sur les vingt-six observés, la maladie s'était étendue à l'utérus, et les femmes en sont mortes, après avoir présenté tous les symptômes d'une fièvre puerpérale intense. La gangrène de l'utérus s'était compliquée de péritonite. On ne pouvait assigner aucune cause spéciale à cette épidémie. Dans vingt cas le travail s'était accompli régulièrement, huit fois cependant on avait appliqué le forceps. En môme temps qu'on voyait des femmes accouchant aisément frappées par la maladie, d'autres, donll'accouchement avait exigé une intervention active, échappaient à l'influence morbide.

« Outre les quatre femmes mortes comme nous l'avons dit plus haut, trois autres ont succombé à la métro-péritonite sans extension de la gangrène; les dix-neuf autres ont guéri, la gangrène cédant rapidement à un traitement tonique et à l'application locale d'acide chlorhydrique concentré. Oa a observé une épidémie analogue à Lyon en 1813, et une autre à Paris. »

§ m. — T'erminaison .

L'inflammation de la vulve se termine ordinairement par résolution; dans beaucoup de cas cependant elle prend la forme chronique; elle est alors rebelle et tenace et devient une cause puissante d'hypertrophie des tissus atteints. Si l'inflammation frappe plus profondément, de manière à atteindre le tissu sous-muqueux des grandes lèvres, il peut en résulter un abcès; si elle se complique d'une maladie de l'utérus ou du péritoine, elle peut se terminer par la mort. Le docteur Oldham signale la ténacité extrême de l'inflammation folliculaire. M. Huguier a décrit les excroissances

(1) Ghavanne, Gaz. méd. de Paris, 1852,

FL. CHURCEiiL. 2<= édit. 6

82 MALADIES DE LA VULVE, DU CLITORIS ET DE l'uRÈTHRE.

végétantes qui en sont la conséquence. Le défaut de soins peut amener l'adhérence consécutive des parties opposées; mais c'est là un fait rare.

§ IV. — TTraîtement.

Le traitement consiste plus ou moins dans l'usage des antiphlogistiques. Dans quelques cas rares, il peut être nécessaire d'appliquer des sangsues à la vulve ; mais généralement des fomentations émollientes souvent répétées et faites avec une décoction de guimauve et de pavots sufûront à éteindre l'inflammation ; plus tard les lotions à l'acétate de plomb ou au sulfate de zinc compléteront la guérison. Si la maladie est rebelle, une solution légère de nitrate d'argent sera plus utile; s'il y a desboutons, on les touchera avec le crayon de nitrate d'argent.

Oldham recommande les applications calmantes, et par-dessus tout une onction avec un Uniment à l'acide cyanhydrique :

Huile de coco 60 grammes.

Acide cyanhydrique 8 —

Biacétate de plomb 1,25

On aura soin de laver d'abord les parties avec de l'eau de rose, puis on appliquerale Uniment au moyen de charpie changée deux ou trois fois par jour. On s'est quelquefois servi avec avantage d'une lotion faite avec l'eau de chaux et l'opium, ou bien d'un cataplasme fait avec la mie de pain saturée d'une décoction de feuilles de ciguë additionnée d'extrait de Saturne.

Un laxatif sera administré de temps en temps, et je préfère, entre autres, un léger purgatif salin. On évitera tous les aliments ou boissons excitants; on observera la plus grande propreté, et la malade vivra dans la continence la plus absolue. Puis je conseille avec avantage le changement d'air et l'usage des toniques. Quand la guérison est à peu près complète, Oldham a quelquefois conseillé avec grand avantage un léger traitement mercuriel.