ULCÈRES, FOSSETTE, HERNIE ET FISTULE DE LA CORNÉE, ETC

dure de potassium conjointement avec un régime généreux, recommandés par Daniel (1); le quinquina et l'ammoniaque, par H. Wallon (2); la décoction de polygala sénéga, par Ed. Jaeger.

La paracentèse peut être utile, mais pratiquée loin du point malade de la cornée, si celle-ci est ulcérée : Lawson en rapporte un cas dans lequel elle a été très avantageuse (5). L'iridectomie, recommandée par M. de Graefe, donne des résultats beaucoup plus heureux encore. Hulke (4) rapporte un cas d'inflammation aiguë de la cornée et de l'iris, produit par un jet d'ammoniaque liquide sur l'œil : le 10 juillet, les symptômes consistaient en une légère abrasion centrale de la cornée entourée d'un léger trouble, de la dureté du globe et d'un hypopyon : une paracentèse fut pratiquée et, le 21 juillet, le pus avait disparu, mais la pupille était contractée, adhérente à la capsule, et en partie occupée par une fausse membrane ; le sujet pouvait voir les gros objets, mais il ne pouvait lire que le n° 20 de Jaeger. On pratiqua l'iridectomie et, le 7 août, l'opéré pouvait lire le n° 1 (5).

Obs. "2'26 (6). — L., âgée de 35 ans, se présente à ma consultation avec un hypopyon de l'œil gauche; outre le pus, la chambre antérieure paraît remplie par de la lymphe plastique. La pholophobieest des plus intenses, les douleurs circum-orbitaires et intra-oculaires atroces. Je propose la paracentèse que la malade refuse; — sangsues à la tempe, pilules de calomel et opium, instillations d'atropine, applications de compresses trempées dans le collyre au borate de soude et à la jusquiame, rien ne fait. — Au bout de quelques jours, vaincue par la souffrance, la malade consent à tout. Je la chloroforme pour pratiquer l'iridectomie; l'incision faite, l'humeur aqueuse s'échappe, chargée de pus, et je peux voir et saisir l'iris, qui est peu altéré. J'y pratique une bonne brèche, et comme la pupille reste trouble, j'introduis un crochet mousse à l'aide duquel j'amène une fausse membrane molle, chargée de pus. Les choses marchèrent aussi simplement que possible : cessation immédiate des douleurs ; guérison prompte et conservation d'une fort bonne vue, bien que j'y comptasse si peu en opérant, que j'avais prévenu la malade que je n'opérais que pour faire cesser la douleur.

SECTION III

ULCÈRES , FOSSETTE , HERNIE ET FISTULE DE LA CORNÉE ET HERNIE DE L'IRIS (P. 141).

Quand l'ulcère est superficiel et ne va pas au delà de la lame élastique antérieure, la perte de substance est comblée par un dépôt épithélial de nouvelle formation; quelquefois cependant la lame élas-

(1) Lancet, 1858, Mars 26, p. ôlô.

(î) Brit. Med. Journ. 1858, Jan. 16, p. 44.

(3) Ophl. Hosp. Répons, 1860-1861, Vol. III, pp. 318-520.

(4) Med. Times and Gaz. 1860, Sept. 29, p. 303.

(5) Voir un cas de panophthalmitis, à la suite d'une plaie de la sclérotique, avec irido-choroïdite suppuraiive, traité par riridectomie (Arch. fur Ophlh. 1860, B. VI, A. 1, S. 14b).

(6) Testeli*. Inédite.

592 MALADIES CONSÉCUTIVES AUX OPHTIlALMIES.

lique antérieure ne se régénère pas et il en résulte une cicalrice opaque (1).

La paracentèse de la cornée et l'iridectomie ont été recommandées et sont d'excellents moyens contre les ulcérations profondes, douloureuses et menaçant de perforer l'œil (2). Hulke rapporte un cas d'ulcère de la cornée avec eschare, congestion choroïdienne, chémosis, douleur et dureté du globe oculaire ; l'œil ne jouissait plus que de la perception quantitative de la lumière. Cet état était la suite de la variole. On fit trois fois la paracentèse de la cornée et chaque fois on obtint un soulagement marqué mais momentané. On se décida alors à pratiquer une iridectomie et, cette fois, l'amélioration fut définitive (3). Bader a publié l'observation d'un cas dans lequel on fit l'excision du quart supérieur de l'iris sur un malade âgé de 19 ans, porteur d'un ulcère de la cornée, qui était survenu pendant une maladie prolongée de la rétine et de la choroïde; l'ulcère avait une marche aiguë, les bords en étaient taillés à pic et la surface grisâtre et inégale : il occupait le bord inférieur et externe de la cornée. Trois jours après l'opération, l'œil avait perdu sa dureté, les bords de l'ulcère s'étaient affaissés et la plaie était occupée par une surface grisâtre, aplatie et unie (4). M. Strealfeild a excisé la partie supérieure de l'iris d'une jeune fille, âgée de 20 ans, pour un ulcère perforant de la cornée, auquel avait succédé une fistule s'ouvrant à la surface d'une cicalrice blanchâtre; l'œil était malade depuis un au. La vision s'améliora, mais l'ouverture fistuleuse persista (5). Dans un cas de ce genre, M. Businelli obtint l'occlusion de la fistule, en y insérant un repli de l'iris qu'il attira au dehors et qui s'y inséra et y contracta des adhérences (6).

Obs. 227 (7). — Vers la fin de juillet 1862, je suis appelé auprès d'un charpentier de Loos,âgë d'environ 35 ans. Depuis six semaines, il esl en proie aux plus vives souffrances par suite d'un vaste ulcère de la cornée gauche : pholophobie extrême, douleurs circumorbitaires insupportables, lièvre continue, perte de l'appétit et du sommeil, amaigrissement. Ce n'est qu'avec les plus grandes difficultés que je peux, dans une chambre dont les volets sont fermés, entrouvrir les paupières pour m'assurer de l'élal de l'œil. La totalité de la cornée paraît opaque et, à part son quart interne, toute la surface est envahie par un ulcère à bords taillés à pic et à fond grisâtre.

Le traitement rationnel prescrit par un médecin, homme instruit et capable, ayant échoué, je propose l'irideclomie comme moyen de faire cesser les douleurs et de conserver, sinon la vision, au moins la forme de l'œil. Les souffrances sont telles que le malade accepte sur-le-champ. Je pratique l'opération comme pour le glaucome, enlevant

(1) Virchow'sArchiv, B. XXVII. Sciiiess-Gemuseus, S. 127, taf. 5, fig. 2-4.

(2) Voir: Une observation de paracentèse dans un cas d'ulcère scrofulcux , par Watson (M éd. Times and Gaz. 1863, Oct. 5, p. 558), cl trois observations identiques, par Lawson (Ophtu. Hosp. Reports, 18G0-I8G1, Vol. III, pp. 319-320).

(3) Sied. Times and Gaz. 1860, Sepl. 29, p. 303.

(4) Opl.lh. Ilosp. Rcp. 1837-1859, Vol. 1, p. 210.

Ci) ll.id. 18:iO-18GO, Vol. II, p. 29.— Voir : Carter. Med. Times and Gaz. 1863, Mai 16, p. 503.

(6) Annales d'Oculistique, 186i, t. LI, p. 50.

(7) Testeun. Inédite.

ANCHYLOBLÉPHARON ET SYMBLÉPHARON. 395

environ le quart supérieur de l'iris. Dès le lendemain, les douleurs ont presque complètement cessé. Lorsqu'on lève le premier appareil le quatrième jour, les bords de l'ulcère sont déjà affaissés et un peu de transparence commence à se voir sur le limbe interne de la cornée, seul point qui eût été épargné par l'ulcération. Depuis lors, les choses progressèrent de mieux en mieux ; il fallut cependant un temps assez long pour obtenir la cicatrisation d'un aussi vaste ulcère. Quand la réparation fut terminée, le sujet voyait de cet œil à se conduire, et le quart interne de la cornée avait repris sa transparence; en déplaçant en dedans la pupille, qui est libre partout, le sujet aurait une excellente vue.

M. Testelin a pratiqué deux fois l'iridectomie pour des fistules de la cornée. La première fois, la fistule datait de plusieurs années, la seconde, de plus de six mois. Il a obtenu, dans ces deux cas, la fermeture de la fistule, mais, contre son attente, aucun point delà cornée ne s'est assez éclairci pour permettre l'établissement d'une pupille artificielle.

SECTION IV

OPACITÉS OU TACHES DE LA CORNÉE, NUAGES, ALBUGO, LEUCOMES. (p. 448.)

On rencontre parfois une forme particulière d'albugo chez les sujets dont les paupières sécrètent une écume blanchâtre, symptôme que l'on a considéré comme arthritique : l'opacité forme alors une ligne qui coupe transversalement la cornée ; elle est sujette à s'ulcérer.

M. Donders a inventé, pour l'amélioration de la vision des personnes atteintes d'opacités des cornées, des lunettes qu'il a appelées sténopœïques (v. p. lxxvii).

Il est une forme de leucome, compliqué de synéchie antérieure, et faisant une saillie plus ou moins prononcée en avant (leucoma proeminens). Dans ces cas, le tiraillement que subit l'iris détermine une hypersécrétion des humeurs de l'œil et, consécutivement, l'excavation de la papille, la dilatation pupillaire, et une altération grave de la vision, signes ordinaires de l'exagération de la pression intra-oculaire. L'iridectomie est formellement indiquée dans ces circonstances (1).

SECTION VIII

ANCHYLOBLÉPHARON ET SYMBLÉPHARON. (P. 178.)

Malgré les nombreux moyens chirurgicaux proposés contre ces états, il est rare qu'on les voie disparaître complètement, même à la suite des opérations les mieux entendues. Dans un cas cependant où,

(1) De Graefe. Archiv fur Ophlh. 1838, B. IV. Abth. 2, S. 156.

à la suite d'une ophthalmie calarrhale traitée par les cautérisations lunaires, des adhérences avaient oblitéré la partie inférieure des sinus des paupières inférieures, de manière à relier la paupièreà l'œil, près de la cornée, au moyen d'une mince membrane bleuâtre, M. Mackenzie réussit, en divisant simplement les adhérences morbides, d'abord à l'œil droit et quelques jours après au gauche, à amener un soulagement permanent, qui ne fut pas suivi de récidive. Les chances, à tout prendre, sont toujours meilleures quand la cornée n'est pas atteinte.

Quand l'adhérence ne forme qu'une bande étroite, on peut choisir entre plusieurs opérations. En règle générale, l'opération proposée par Wilde (t. II, p. 184) est la meilleure; mais quand l'adhérence est étendue, elle est insuffisante ou impossible. C'est à ces cas désespérés que convient l'opération de Blandin, que l'on trouvera décrite dans l'observation suivante.

Obs. 228 (I). — Un jeune garçon de 15 ans se présente à la consultation dans les circonstances suivantes: Il y a seize mois environ, il a eu les deux yeux attaqués par la chaux vive. A droite, le globe oculaire et la paupière sont réunis par une cicatrice dense et ferme, s'élendant à presque toute la longueur de la fente palpébrale, et reportant la cornée en haut jusqu'au point de masquer presque toute la pupille, à l'exception d'une fente étroite. Chaque fois qu'il essayait de mouvoir cet œil, il éprouvait une sensation des plus désagréables de conslriclion et la vue était tellement affaiblie qu'il ne pouvait lire les plus gros caractères. A gauche, les suites de la lésion étaient si peu importantes, qu'aucune intervention chirurgicale n'était requise.

On disséqua avec soin, du côté droit, d'avec la cornée et la sclérotique, toute la cicatrice, jusqu'à ce que l'œil fût complètement libre, c'est-à-dire jusqu'au fond du sinus palpébral, de façon à pouvoir sentir avec le doigt le contour osseux de l'orbite. On se trouva ainsi avoir un large lambeau cicatriciel adhérant au bord tarsal delà paupière. On le replia alors en dedans comme un ourlet, de sorte que sa surface unie, qui avait d'abord été externe, se trouva en contact avec la surface dénudée du globe oculaire, et la paupière pourvue d'une doublure jusqu'au fond du sinus palpébral. Le lambeau fut maintenu en place à l'aide de deux points de suture traversant toute l'épaisseur de la paupière et dont les fils furent noués du côté de la peau de la face. Une des sutures fut malheureusement détachée par le malade, qui n'en comprenait point l'importance; la seconde, enlevée le cinquième jour. Les trois quarts externes du lambeau avaient contracté des adhérences dans la nouvelle position, reconstituant un sinus de profondeur normale. Au côté interne, il y avait encore une bande élastique étroite entre la paupière et la parlie inférieure et interne de la cornée; toulefois, elle ne gênait pas les mouvements de l*œil. Une nouvelle tentative que l'on fit pour obtenir la disparition de celte bande échoua. L'opération détermina si peu d'irritation que le jeune opéré put retourner à son travail le lendemain du jour où l'on eut fait l'extraction du second fil. L'opacité qui recouvrait la cornée disparut, parlie par l'effet immédiat de l'opération, parlie par absorption, dans une étendue telle que les trois quarts de la pupille correspondirent à une parlie transparente, et que la vision redevint presque aussi bonne que de l'autre côté.

Obs. 229 (2). — Chez C. N., âgé de 23 ans, les bords des paupières supérieure et inférieure adhéraient entre eux dans leurs deux tiers externes ; le tiers interne était libre; par un violent effort, elles pouvaient cire écartées dans ce point dans l'étendue d'un

(1) Tatlor. Brit. Hed. Journ. 18:;7, Jim. 13, p. 498.

(2) Hui.ke. Med. Times and Gazelle, I8G2, July 12, p. 53.

ARCHYL0BEE1MIAR0N ET SYMBI.EI'HAUOIV.

huitième de pouce. A l'aide d'une soude introduite par celte ouverture, on put s'assurer que, dans le lieu où elles adhéraient par leurs bords, les paupières étaient aussi fixées au globe oculaire; mais celle soudure était étroite et correspondait seulement à la fissure palpébrale,sans comprendre les sinus supérieur et inférieur de la conjonctive, qui étaient intacts. Le globe oculaire était fort affaissé, et la cornée remplacée par un tissu de cicatrice. Cedégàt avait été produit par une fusée lancée dans les yeux quelques mois avant. M. Hulke incisa les paupières à l'aide d'un scalpel, le long de la cicatrice linéaire qui indiquait leur point de jonction; il les sépara aussi l'une et l'autre d'avec le globe oculaire, rendant à la fente palpébrale son étendue normale; puis, à l'aide de soie très fine, il se mit à coudre la conjonctive palpébrale à la peau de la paupière en plusieurs points. On laissa, pour s'en occuper plus tard, une large bande de conjonctive qui se portail du côté externe de l'œil au eantbus interne, et l'on introduisit entre les paupières un œil de verre, pour les maintenir écartées de l'œil. La peau et la conjonctive se réunirent, et la fissure palpébrale se trouvant rétablie, on sectionna l'espèce de frein qui aurait gêné les mouvements en dehors d'un œil artificiel; la surface dénudée qui en résulta fut recouverte en empruntant par glissement deux lambeaux à la conjonctive bulbaire. Cette seconde opération réussit en grande partie, et lorsque la cicatrisation fui complète, on adapta un œil artificiel, qui suivit parfaitement tous les mouvements de l'œil gauche en haut, en bas, en dedans: les mouvements en dehors étaient moins étendus. Les paupières s'ouvraient aussi facilement que celles de l'œil gauche.

M. Pridgin Tealea imaginé, pour l'amélioration du symblépharon, un procédé qu'il appelle « par transplantation de la conjonctive » (1). L'auteur incise d'abord la paupière adhérente suivant une ligne qui correspond à la circonférence de la cornée (fig. 58 A). Puis il sépare la paupière incisée, en la disséquant, du globe oculaire jusqu'à ce que celui-ci se meuve aussi facilement qu'avant la formation des adhérences. Ainsi, le sommet du symblépharon constitué par une portion de la peau de la paupière, a été laissé adhérent à la cornée A. Ce premier temps terminé, M. Pridgin Téale forme deux lambeaux de conjonctive, l'un B aux dépens de la portion de conjonctive avoisinant l'extrémité interne de la surface mise à nu D lors de la première incision, et le second C aux dépens de la conjonctive avoisinant l'extrémité externe de la même surface. D'abord, à l'aide du couteau de Béer, il taille en dedans un lambeau de conjonctive large de près d'un quart de pouce, et long de près de deux tiers de pouce, avec sa base correspondant à la conjonctive saine, et limitant l'extrémité interne de la surface dénudée dans le premier temps de l'opération, et son sommet dirigé vers le haut du globe oculaire. Ce lambeau est ensuite soigneusement disséqué jusqu'à ce qu'il devienne libre et

iFijt 58.

(Fig. 59 )

(1) Ophlhalmie Ilospilal Reports, 1860-1861, vol. III, p. 253, avec figures.

puisse être porlé sans grand tiraillement sur la brèche à combler; on a soin qu'il reste à sa base une suffisante épaisseur de tissu. Un semblable lambeau est ensuite taillé au côté externe. Les lambeaux ne doivent comprendre que la conjonctive, à l'exclusion du fascia sousconjonclival. Il s'agit alors d'ajuster les lambeaux; l'interne est appliqué transversalement sur la surface dénudée de la paupière, et l'on fixe son sommet à la conjonctive saine du côté exlerne de la plaie primitive (fig. 59). Le lambeau externe est porlé en travers de la surface dénudée du globe oculaire et son sommet fixé par un point de suture à la conjonctive située près de la base du lambeau interne. Les deux lambeaux s'entre-croisent ainsi dans la plaie. Ils sont maintenus en place par divers points de suture, et l'on incise vers leur base tous les points qui paraissent trop tendus. On rapproche aussi à l'aide de points de suture les plaies qui résultent de la formation des lambeaux.

Obs. 230 (1). — Ier août 1860. Joseph Jessop, 40 ans, a eu, il y a un an, l'œil droit brûlé dans une fonderie; il en est résulté un symblépharon. La partie moyenne de la paupière inférieure adhère à la cornée dans l'étendue d'un tiers de pouce, et cache le bord inférieur de la pupille. Les mouvements de l'œil sont gênés au point que le sujet ne peut voir de côté sans tourner la tête; de plus, les larmes ne pouvant cheminer vers les points lacrymaux, il y a épiphora. — 7 août 1 861 . On pratique l'opération ci-dessus décrite.—27 août 1861. Il est actuellement difficile de reconnaître l'œil quia été opéré; tous ses mouvements sont libres. La bande de conjonctive transplantée est large de trois huitièmes de pouce, s'étend du bord libre de la paupière à la circonférence de la cornée, et se porte entre la paupière et le globe oculaire. L'épiphora a cessé. La portion de peau laissée sur la cornée est devenue transparente; on ne peut la découvrir qu'à une vive lumière. La vision est aussi beaucoup améliorée.

SECTION XII