CHAPITRE XXVIÏ

SECTION Ire.

DESCRIPTION GÉNÉRALE DE l' AMAUROSE ; SA DÉFINITION, SES SIÈGES DIVERS, SES CAUSES , SYMPTÔMES , PÉRIODES ET DEGRÉS , SON DIAGNOSTIC , SON PRONOSTIC ET SON TRAITEMENT.

Syn. — Amaurose, de a;j.apuôç, obscur. AjxêXutiyjtîa, Hippocrate. Me^avîa, Aristotc. Gutta serena, traducteurs latino-barbares des arabes. Cécile nerveuse ; anesthésie optique, Romberg. Der Sehwarze Staar, Allem.

1. Définition. — On entend par amaurose Y obscurcissement de la vision , dépendant d'un état morbide d'une ou de plusieurs portions du nerf optique, de ses racines, de son tronc ou de sa terminaison périphérique. C'est donc un effet dépendant de causes entièrement différentes de celles qui empêchent les rayons lumineux d'entrer dans l'œil, et de pénétrer à travers les milieux transparents jusqu'à la rétine.

Si, par suite d'altérations morbides, la rétine a cessé de ressentir l'impression des objets extérieurs par l'intermédiaire de la lumière ; si le nerf optique ne peut plus transporter au sensorium les impressions déposées sur la rétine ou si le cerveau est privé de la faculté de recevoir celles que lui transmet le nerf optique; il existe un obscurcissement de la vision , ou une perte totale de la vue, suivant le degré d'incapacité dont se trouvent frappées ces diverses parties. Sans qu'il soit nécessaire d'en dire davantage, le lecteur comprendra de suite la nécessité de distinguer différentes espèces d'amaurose, suivant que c'est la rétine, le nerf optique ou le cerveau qui est d'abord et principalement affecté, bien que, dans beaucoup de cas, il y ail lieu de croire que ces diverses parties sont simultanément intéressées.

Toutefois, dans tous les cas où la vision se trouve affaiblie ou détruite, il y a une question qu'il importe de vider avant tout: c'est celle de savoir s'il existe dans les parties de l'œil qui se trouvent en contact avec la rétine, c'est-à-dire dans l'humeur vitrée et la choroïde, une cause suffisante pour expliquer les symptômes existants, indépendamment de toute affection primitive de la rétine, du nerf optique, ou du

cerveau. L'oculiste doit s'attacher avec soin à ce point, et ne pas se perdre dans le champ des incertitudes qui n'accompagnent que trop souvent les affections cérébrales, lorsque l'état du globe de l'œil peut suffire à donner l'explication de tous les symptômes. La moindre réflexion fait sentir combien il importe de distinguer le glaucome de l'amaurose, ne fût-ce que pour épargner aux malades la douleur et les fâcheux effets de remèdes qui ne peuvent être d'aucune utilité, tandis qu'ils peuvent au contraire nuire à sa constitulion, ou tout au moins tromper ses espérances.

l'J . Sièges. — Afin de prévenir, autant que possible, toutes notions erronées sur le siège et les symptômes de l'amaurose, il est bon d'avoir présentes à l'esprit les notions anatomiques et physiologiques suivantes :

1. Les nerfs optiques naissent, un peu en arrière du centre de la masse cérébrale, des corps quadrijumeaux; ils sont donc en communication avec la partie postérieure de la moelle allongée. La large bandelette de substance médullaire, ou tractus opticus, par laquelle chaque nerf paraît commencer de chaque côté, contourne le bord externe de la couche optique et y adhère, croise le pédoncule cérébral et y adhère également, s'attache au lobe moyen du cerveau, s'unit intimement au plancher du troisième ventricule formé par le tuber cinereum et vient s'unir avec sa congénère du côté opposé, pour former le chiasma.

"2. On a publié de nombreuses autopsies dans lesquelles on a pu suivre l'atrophie de l'un des nerfs optiques depuis l'œil malade jusqu'au côté opposé du cerveau; elles établissent pleinement ce fait, qu'il existe, au moins dans le chiasma, une décussation partielle des nerfs optiques (1). Les fibres les plus externes de chaque nerf paraissent continuer leur course vers les orbites sans s'entre-croiser; et probablement les fibres les plus internes d'un côté passent du côté opposé. (V. p. 741) Cette disposition explique la contradiction apparente que présentent certaines préparalions pathologiques, telles que celles conservées dans le Muséum du Richmond Surgical School, de Dublin, et dont parle le docteur Mayne (2). Ces préparalions proviennent de cas dans lesquels un œil avait été détruit soit par une affection locale, soit par un accident, plusieurs années avant la mort, et dans lesquels le nerf optique correspondant était atrophié, tandis que celui du côté opposé était resté sain. Dans la plupart de ces préparations, l'atrophie s'est étendue jusqu'au tractus opticus du côté opposé, tandis que celui du côté correspondant était resté intact; dans quelques-unes, les deux tracti optici avaient éprouvé une diminution de volume, mais en général à un degré inégal; et dans un cas très remarquable, le tractus opticus du côté correspondant au nerf atrophié était réduit à une petite bande, tandis que celui du côté opposé avait conservé son volume normal.

3. Il n'existe aucune proportion et très peu de connexion entre les couches optiques et les nerfs de la vision. Chez le cheval, le bœuf, le mouton, etc., les nerfs optiques sont aussi volumineux que chez l'homme; mais les couches optiques sont beaucoup plus volumineuses chez ce dernier que chez ces animaux. Lorsqu'on examine la structure de la couche optique, on s'aperçoit qu'il n'y en a qu'une couche superficielle qui soit attachée au nerf optique, et que la totalité de ses fibres intérieures se portent en divergeant dans les circonvolutions cérébrales. Lorsqu'un des nerfs optiques s'atrophie, la couche optique correspondante ne diminue que de la quantité dont le nerf lui-même s'est contracté; l'intérieur de la couche optique n'a subi aucun changement, mais l'état alrophique du nerf peut être suivi jusqu'aux corps quadrijumeaux. Sur le cerveau d'une femme morte aliénée, le docteur Spurzheim (3) trouva la couche optique gauche à moitié convertie en pus; le

(1) Josephus et Carolus Wknzel. Do penitiori structura ccrebri, p. 534, lab. VI, fig. 2; Tubingœ, 1812 : Cloquet. Pathologie chirurgicale, p. 151, pi. X, fig. 3; Paris, 1851.

(2) Cyclopœdia of Anatomy and Physiology, vol. III, p. 771 ; London, 1844. (5) Analoiny oflhe Drain, p. 80; London, 1826.

corps strié du même côté était affaissé, mais le nerf optique était sain et ressemblait à tous égards à son congénère du côté opposé dans le voisinage duquel n'existait aucune altération morbide. Les deux corps quadiïjumeaux antérieurs étaient également à l'état normal. Dans un cas, le docteur Parry (1) trouva les couches optiques presque complètement effacées, avec les nerfs optiques sains. On pourrait citer de nombreux exemples de maladies des couches optiques sans l'existence d'aucune affection de la vision (2).

4. Chaque nerf optique, ou tout au moins chaque rétine, constitue probablement un plexus provenant presque en égale proportion des deux côtés du cerveau. Il y a des motifs de croire que la rétine est en communication avec d'autres nerfs que le nerf optique: qu'elle exerce de l'influence sur eux, et que, d'un autre côté, elle peut aussi être influencée par eux. Les nerfs optiques, ainsi que nous l'avons déjà dit, sont unis à la partie postérieure de la moelle allongée. Le grand sympathique emprunte à ses communications avec les nerfs spinaux la faculté de provoquer le mouvement et de propager la sensibilité; c'est ce qui fait aussi que l'irritation des organes auxquels se distribue le grand sympathique se communique à la moelle épinière et au cerveau, et qu'une maladie cérébrale peut être excitée par des causes qui existent dans le thorax, l'abdomen ou le pelvis. Lorsque l'on suit la marche ascendante du grand sympathique, à partir du premier ganglion cer-

. vical, on voit les branches de ce nerf entourer l'artère carotide interne et traverser avec elle le canal carolidien du temporal; lorsque le grand sjmpathique a atteint le sinus caverneux, il forme un ganglion d'où proviennent les rameaux qui le font communiquer avec la sixième et la troisième paires, et avec la première division de la cinquième. Un ou plusieurs rameaux du ganglion caverneux communiquent directement avec le ganglion lenticulaire. Tiedemann (3) croit avoir suivi des rameaux du ganglion lenticulaire jusqu'à la rétine. L'artère carolide interne, à mesure qu'elle monte à l'intérieur du crâne, est encore environnée par des rameaux du grand sympathique qui y adhèrent et peuvent être suivis le long de ses ramifications. L'artère ophthalmique, comme toutes les autres, est environnée d'un plexus provenant de ce nerf, et c'est de cette façon qu'il vient exercer son influence sur les artères de la choroïde, de l'iris et de la rétine. Du ganglion lenticulaire proviennent les nerfs du muscle ciliaire et de l'iris; Ribes (4) croit avoir suivi des branches des nerfs ciliaires ou iriens, qui, situées entre la sclérotique et la choroïde, traversaient cette dernière membrane et se portaient en arrière dans la rétine.

5. Quand, chez les oiseaux, un des-Iobes optiques (parties analogues aux corps quadrijumeaux antérieurs des mammifères) est blessé, la vision de l'œil du côté opposé s'affaiblit ou s'éteint. Si, au bout d'un certain temps, on fait la même expérience de l'autre côté du cerveau, l'œil qui était resté sain esta son tour frappé de cécité (5).

6. Si, sur un animal quelconque, on divise le nerf optique au-devant du chiasma, la pupille de l'œil du même côté devient très large et immobile, et la faculté visuelle de cet œil est immédiatement abolie. Toute trace de sensibilité à la lumière disparaît, de sorte que, lors même qu'on concentre celle-ci à l'aide d'une lentille et qu'on la dirige vers la pupille, aucune sensation ne se produit.

7. Si l'on divise le chiasma longitudinalement, on voit survenir la cécité avec dilatation de la pupille des deux côtés.

8. 11 est généralement admis que le nerf de la cinquième paire communique la sensibilité générale aux parties auxquelles il se distribue, et que, par suite des rapports qu'il a avec le grand sympathique, il exerce une influence très marquée sur la nutrition de l'œil. C'est pour cela que les lésions traumatiqués de la cinquième paire déterminent fréquemment une affection réflexe de la rétine, qui se termine par la cécité. L'opinion que soutient Magendie (6), que la cinquième paire contribue à la vision, qui possède déjà un nerf

(1) Collections from the unpublished Médical Wrilings of C. H. Parry, M. D. vol. I, p. 304 ; London, 18:25.

(2) Voyez Bright's Reports of Médical Cases, vol. II, pp. 292, 615, 620 ; London, 1831 : Andrai.. Clinique médicale, t. V, pp. 558, 483 ; Paris, 1855.

(3) Zeitschrifl fur Physiologie, vol. 1, p. 255 ; Heidelberg, 1824.

(4) Ribes. Mémoires de la Société médicale d'émulation, t. VII, p. 99; Paris, 1811.

(5) Magendie. Journal de Physiologie, t. III, p. 576 ; Paris, 1825. Serres, Analomie comparée du cerveau, t. I, p. 531 ; Paris, 1827.

(6) Magendie. Journal de Physiologie, t. IV, pp. 186, 502; Paris, 1824 : Desmoulins. Anatomie des systèmes nerveux, t. II. p. 712 ; Paris, 1825.

DESCRIPTION GÉNÉRALE DE l'aMAL'ROSE, ETC. 767

spécial, n'est pas suffisamment démontrée. Si ia lumière agit parfois comme un agent susceptible de produire d'autres impressions que les impressions visuelles, c'est probablement au moyen de la cinquième paire que ces impressions sont transmises (1).

9. Si, sur un pigeon, on divise à l'intérieur du crâne le nerf de la troisième paire, la pupille se dilate, et l'on ne peut plus la faire se contracter, quelle que soit l'intensité de la lumière à laquelle on l'expose. La section de la cinquième paire chez le môme animal ne détermine aucun changement dans les mouvements de l'iris. Chez les oiseaux, c'est la troisième paire qui fournil tous les nerfs de l'iris. Lorsqu'on pince, à l'intérieur du crâne, les nerfs optiques d'un pigeon, les pupilles se contractent. Le même résultat succède à une semblable irritation de la troisième paire, mais non à celle de la cinquième. Lorsqu'on a pratiqué la division des nerfs optiques à l'intérieur du crâne chez un pigeon, si l'on pince la portion du nerf qui reste attachée aux yeux, il ne survient aucune contraction de la pupille; mais si l'on pince la portion qui est restée adhérente au cerveau, on voit les pupilles se contracter comme si les nerfs optiques n'avaient point été sectionnés. Lorsque la troisième paire a été divisée, la pupille n'éprouve aucun changement lorsqu'on irrite les nerfs optiques, que ceux-ci soient entiers ou divisés- De ces faits, on peut justement conclure que, dans les variations habituelles de la pupille, une impression est transmise au cerveau le long du nerf optique; impression qui est suivie d'une affection du nerf de la troisième paire, laquelle détermine la contraction ou la dilatation de la pupille (2).

10. Pourtour du Pelit fit observer, le premier, que, chez les animaux où le grand sympathique est si étroitement uni au nerf vague, on ne peut pas diviser ce dernier à la région cervicale sans diviser aussi le premier. Le résultat de celte expérience est que la conjonctive rougit et se tuméfie, que la troisième paupière se projette sur la cornée, que la pupille se contracte, et que l'on n'aperçoit plus qu'une petite portion du globe oculaire entre les paupières à demi fermées. 11 attribue avec raison tous ces effets à la section du tronc du grand sympathique (3). De semblables expériences, entreprises par de nombreux observateurs qui lui ont succédé, et surtout l'extirpation du ganglion cervical supérieur du grand sympathique, ont conduit à celte conclusion que, tandis que la contraction de la pupille est due au stimulus transmis aux fibres du sphincter de l'iris par le nerf de la troisième paire, le stimulus par suite duquel se contractent les fibres radiées qui produisent la dilatation de la pupille, est sous la dépendance de branches des nerfs spinaux, qui traversent le ganglion cervical supérieur du grand sympathique. Un fait remarquable récemment annoncé par M. Bernard, c'est que, si l'on galvanise l'extrémité centrale du nerf divisé, la pupille se contracte, el les muscles de la face qui étaient contractés se relâchent (4).

Le lecteur peut aisément conclure de ces faits anatomiques et pathologiques, qu'une stricte recherche des symptômes des différentes variétés d'amaurose doit nécessairement embrasser un champ d'une étendue considérable, et il ne devra pas s'étonner de rencontrer, dans le cours de cette recherche, beaucoup de points qui pourront lui paraître-inexplicables ou même contradictoires.

La vision s'accomplit au moyen de la rétine, du nerf optique, et des tubercules quadrijumeaux; or, dans, toute amaurose, l'une ou l'autre de ces parties doit souffrir plus ou moins. Il arrive souvent, toutefois, que les changements organiques d'où dépend cette maladie , ne siègent point primitivement dans ces parties, mais dans quelques-unes de celles qui les environnent, ou même dans des parties éloignées de l'organe de la vision. Les membranes du cerveau, par exemple, peu- Ci) Aixock. Cyclopeedia of Anatomy and Physiology, vol. Il, p. 508; London, 1837.

(2) Mayo's Anutomical and Physiological Commentants, n" 2, p. 4 ; London, 1825.

(3) Mémoires de l'Académie royale des sciences, pour 1727, p. 1 ; Amsterdam, 1755.

(4) Vallntin. De functionibus nervorum cerebralinm, p. 109 ; Bernœ, 1839 : Riïid's Physiological Anatomical and Patliological Kesearches, p. 291 ; Edinburgh, 1848 : Gazette médicale de Paris, 4 décembre 1852, p. 775.

708 AMAl'ROSE.

vent donner naissance à une tumeur qui, par l'intermédiaire du cerveau, comprime l'appareil optique. L'utérus, en cessant brusquement la sécrétion des menstrues, peut déterminer une congestion des vaisseaux cérébraux, d'où résulte une amaurose. De là la division en amaurose idiopathique, symptomalique et sympathique.

L'amaurose peut être: 1. sensorielle, ayant son siège dans la rétine, le nerf optique, ou les tubercules quadrijumeaux; 2. cérébrale, comme lorsqu'elle est due à une maladie des hémisphères du cerveau, à un épanchement dans les ventricules ou à des tumeurs fixées à la dure-mère; 5. spinale, lorsqu'elle provient d'une maladie de la cinquième paire, et s'accompagne d'aneslhésie oculaire; 4. ganglionnaire, lorsque, par exemple, des affections des organes de la digestion ou de la génération y donnent naissance.

III. Causes. — I. Causes efficientes. — L'amaurose peut dépendre d'une simple compression exercée sur la rétine, le nerf optique ou le cerveau, ou de quelque changement organique survenu dans l'une ou l'autre de ces parties. C'est d'après ce double principe que je classerai ci-après les causes efficientes delà maladie :

1. Lue congestion ou une inflammation, affectant primitivement quelque portion de l'appareil nerveux de la vision, ou les effets secondaires d'une inflammation, ou ses effets tertiaires sur le cerveau, ses membranes, le nerf optique, ou la rétine, peuvent déterminer l'amaurose. Il est possible que cette maladie soit quelquefois produite par des désordres qui prennent leur origine dans le système nerveux de l'appareil optique ; mais il y a lieu de croire qu'elle est due le plus souvent à des altérations du système sanguin, réagissant sur la substance nerveuse. Il est évident qu'aucune fonction sensorielle ne peut s'exécuter régulièrement sans la coopération normale des systèmes nerveux et sanguin. Nous savons très peu de chose sur les maladies nerveuses essentielles ; la plus grande partie des affections nerveuses que nous connaissons, débutent par des dérangements du système vasculaire.

Les changements organiques qui produisent directement l'amaurose sont, en général, la congestion ou l'inflammation à son premier degré, ou quelqu'un des effets secondaires ou tertiaires de l'inflammation, tels que la suppuration, l'ulcération, l'induration, le ramollissement, l'hypertrophie, etc. Ces altérations peuvent être momentanées, comme la congestion ou l'inflammation à sa première période, ou permanentes, comme le ramollissement, l'atrophie, etc.

2. La cause qui produit l'amaurose est évidemment, dans beaucoup de cas, une compression qui interrompt les communications nerveuses ou l'arrivée du sang. La compression peut agir immédiatement ou médiatement. La glande pituitaire tuméfiée comprime directement les nerfs optiques ; une tumeur fixée sur la tente du cervelet compri-

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mera indirectement l'appareil optique. La compression exercée par une exostose ou toute autre tumeur est loin d'être rare. Nous considérons aussi l'engorgement des vaisseaux sanguins comme une cause de compression; et, lors même que l'amaurose est le résultat dune inflammation, il est vraisemblable que l'appareil optique est le siège d'une compression qui le rend incapable d'accomplir ses fonctions. Sir Charles Bell a émis sur la cause prochaine des maladies que Ion attribue généralement à la compression du cerveau, des vues un peu différentes de celles communément adoptées ; il soutient que ce que l'on appelle compression dans ce cas, n'agit point sur la substance du cerveau ellemême, mais empêche l'arrivée de la quantité de sang artériel nécessaire pour que cet organe accomplisse régulièrement ses fonctions (1). Quoi qu'il en soit, on ne peut mettre en doute que, partout où la compression agit au point de diminuer le volume d'une portion du corps, elle n'ait pour résultat d'accroître l'activité des absorbants, aussi bien que de diminuer l'abord du sang; de sorte que, d'une part les tissus s'épuisent, et que, de l'autre, ils ne peuvent réparer leurs pertes.

L'amaurose dépend toujours d'une cause organique, existant dans l'appareil optique, ou dans les parties avoisinantes. L'idée qu'il peut exister une amaurose fonctionnelle ou dynamique a peut-être pris son origine dans cette hypothèse, qu'admettent plusieurs médecins, que les affections mentales sont souvent des désordres purement fonctionnels, ne dépendant d'aucune altération de la structure du cerveau. Cette hypothèse qui, même pour les affections mentales, est probablement mal fondée, a été étendue avec encore moins de raison aux maladies des organes des sens. Bien que nous admettions que l'amaurose est quelquefois sympathique, due par conséquent à l'altération de quelque organe éloigné, et que, dans certains cas, elle puisse survenir brusquement et disparaître de même, il n'y a cependant pas à douter que, dans tous les cas, même dans ceux qui sont sympathiques, la perte de la vue ne soit la conséquence de quelque dérangement survenu dans la substance de l'appareil optique, et qu'elle ne saurait dépendre simplement d'une irrégularité dans la distribution de la force nerveuse. Prenons pour exemple l'amaurose due à la présence des vers dans l'intestin. Sur mille individus affectés de vers, il n'en existe peut-être pas un chez lequel le cerveau soit si susceptible de devenir malade, que l'irritation que lui communiquent les intestins suffise pour produire l'état morbide qui occasionne la dilatation des pupilles et la perte de la vision; mais l'idée qu'en pareil cas l'amaurose est la conséquence d'autre chose que d'une certaine altération de structure de l'appareil optique, mérite à peine d'être réfutée. On ne saurait admettre non plus, lorsque l'amaurose se déclare brusquement, et qu'elle est liée à une

(1) Institutes ofSurgery, vol. I, p, 176; Edinburgh, 1858.

ii. 65

autre affection, qu'elle est indépendante de tout dérangement organique, bien que Tonne puisse révoquer en doute que le premier anneau de la chaîne des causes existe dans quelque partie du corps éloignée de l'organe de la vision.

Le changement que la maladie faitsubir à un organe, etpar suite duquel ses fonctions se trouvent dérangées, peut être temporaire et curable, ou permanent et incurable ; mais il n'y a pas d'autre raison d'appeler la première de ces maladies fonctionnelle et de réserver le nom d'organique à la dernière, que le désir de maintenir l'opinion absurde, qu'une fonction peut être dérangée, quoique l'organe chargé de l'accomplir soit sain. On donne le nom iïamaurose fonctionnelle à celle qui est la conséquence d'un désordre de la circulation ; tandis qu'on appelle organique celle qui est la conséquence d'une tumeur du cerveau; néanmoins l'une est aussi véritablement organique que l'autre. Dans la congestion et l'inflammation , non-seulement le diamètre des vaisseaux est changé, mais de plus, l'organe si important qu'ils contiennent, c'est-à-dire le sang, est altéré, et il existe souvent, sinon toujours, dans les parties environnantes, des changements moléculaires de la plus grande importance (1).

II. Causes prédisposantes ou éloignés. — L'amaurose peut être produite par un grand nombre de causes prédisposantes et excitantes.

Lorsqu'il existe une forte prédisposition à cette affection, il suffit d'une cause excitante légère pour l'amener. Beaucoup d'individus fatiguent leurs yeux à considérer de petits objets; mais sur cinq cents qui se trouvent dans ce cas, un seul peut-être deviendra amaurotique, parce qu'il existait chez lui une forte prédisposition à cette maladie. Lorsque cette prédisposition n'existe pas, des causes excitantes, qui dans le cas contraire produisent l'amaurose, peuvent rester sans effet. Chez quelques-uns, la maladie est déterminée par la force des causes prédisposantes, elnon par celles des causes excitantes ; d'autres fois, c'est le contraire. Ces deux genres de causes peuvent être si obscurs qu'on ne les découvre point; les unes et les autres peuvent être de nature à ne pouvoir être découvertes.

1 . La prédisposition à cette affection peut être héréditaire , de sorte que plusieurs membres de la même famille, ou de familles successives, perdent la vue vers la même époque de leur existence. Béer connaissait plusieurs familles qui présentaient cette tendance héréditaire à l'amaurose. Dans l'une d'elles, pendant trois générations successives, toutes les femmes qui n'avaient point eu d'enfants devenaient aveugles à l'époque de la disparition des règles. Les hommes de cette famille, qui avaient ainsi que les femmes des yeux d'un brun foncé, montraient aussi une tendance marquée à cette maladie, quoique aucun d'eux

(1) Sur la prétendue distinction de l'amaurose en fonctionnelle et organique, voyez Edinburgfi Médical andSurgieal Journal, October 1851, p. 518.

n'eût perdu la vue (1). Les causes prédisposantes innées ou héréditaires se rencontrent plus souvent chez les individus mélancoliques, que chez ceux qui sont doués d'un tempérament sanguin. Les personnes scrofuleuses, ayant des yeux et des cheveux noirs, sont souvent prédisposées à l'amaurose.

2. L'abus de la vue, l'exposition à une lumière brillante ou à une grande chaleur accompagnée de lumière, soit naturelle, soit artificielle, le travail sur de petits objets, l'emploi des yeux pendant les heures qui devraient être consacrées au sommeil, constituent une série de causes qui prédisposent grandement à l'amaurose. Dans quelques cas, une exposition imprudente des yeux à quelqu'une des causes que nous venons de mentionner, a suffi pour détruire la sensibilité de la rétine; mais, ordinairement, ce n'est qu'après une surexcitation qui s'est longtemps continuée, que les organes de la vision commencent à s'affaiblir et finissent par devenir complètement incapables de remplir leur office.

5. Dans une troisième série de causes prédisposantes ou excitantes figurent celles qui, directement ou indirectement, provoquent l'afflux du sang vers les yeux ou une congestion sanguine, une inflammation, un épanchement séreux dans la tête; telles sont : l'insolation, la rage, des exercices forcés du corps, des occupations qui exigent que la tête soit penchée en avant, des écarts de régime, et tout spécialement l'abus du vin et des liqueurs spiritueuses, la rétrocession d'éruptions cutanées, la suppression d'écoulements sanguins, de la transpiration,- du pus, etc., l'interruption ou la cessation complète de la menstruation et la paresse du ventre. Le typhus fever, par suite de la congestion qu'il détermine au cerveau, amène souvent l'amaurose.

4. L'action de certaines substances toxiques détermine quelquefois une attaque soudaine d'amaurose. La belladone, le stramonium et quelques autres narcotiques, pris à hautes doses, sont presque immédiatement suivis de cet effet. Quelques autres poisons, appliqués à la surface du corps, en petite quantité chaque jour, ou plusieurs fois par jour, produisent parfois un effet semblable, si ce n'est qu'ils opèrent plus lentement. On peut signaler à juste titre le tabac comme un poison de cette espèce; mais plusieurs autres, et, en particulier, le mercure et le plomb, ont été accusés d'exercer sur le système nerveux une action insidieuse qui se termine par la cécité.

5. L'irritation gastrique et intestinale, aiguë ou chronique, est, dans beaucoup de cas, lavant-coureur de l'amaurose, et agit évidemment comme cause excitante, soit en empêchant, soit en dérangeant l'assimilation, ou en agissant par l'intermédiaire du grand sympathique.

6. L'épuisement du corps, tel que celui qui est la conséquence d'une

(1) Le lire von den Augenkranlchciten, vol. II, p. 445 ; Wien, 1817.

772 À.MAUROSE.

alimentation peu nourrissante et malsaine, d'une diarrhée chronique, d'une leucorrhée négligée, de l'allaitement trop longtemps continué, de la masturbation, des excès vénériens, est une cause fréquente d'amaurose. Il y a lieu de croire que des congestions et des inflammations locales peuvent accompagner la faiblesse générale occasionnée par les influences que nous venons d'énumérer; et ce sont probablement ces affections locales, se terminant par l'atrophie de l'appareil optique, qui déterminent l'amaurose qui survient en pareil cas. Les affections mentales dépressives, le chagrin, les soucis, la mélancolie, agissent de la même façon dans la production de celte maladie.

7. Les coups sur la tète, les lésions traumatiques des branches de la cinquième paire, ou même la simple irritation de ce nerf, ont quelquefois agi comme causes prédisposantes de l'amaurose.

8. Les sujets qui ont été atteints dans leur enfance d'ophthalmies scrofuleuses ou d'autres ophthalmies à l'état chronique; et ceux qui ont souffert d'autres maladies scrofuleuses, sont très disposés à devenir amaurotiques, lorsqu'ils commencent trop tôt à se servir de leurs yeux, ou à une époque plus avancée de leur vie, surtout s'ils sont exposés à une ou plusieurs des influences défavorables que nous avons énumérées ci-dessus.

III. Causes complexes. — L'amaurose est, en général, une affection complexe, et dont il est souvent difficile d'expliquer les causes d'une manière satisfaisante. En étudiant avec soin les cas d'amaurose qui se présentent à notre observation, il nous arrivera rarement de trouver que la maladie puisse se rapporter exclusivement à l'influence dune seule cause prédisposante; le plus souvent un granclnombre de circonstances propres à faire naître et à favoriser la marche d'une affection amaurotique, ont pendant un certain temps agi sur le malade, soit successivement, soit en même temps. C'est principalement cette combinaison de causes multiples ou complexes, qui rend si difficile la distinction exacte des différentes espèces d'amaurose, leur classification, et enfin le choix d'un traitement convenable, traitement qui n'amène que bien rarement la guérison, lors même qu'il a été judicieusement choisi et soigneusement conduit.

IV. Symptômes. — Les symptômes de l'amaurose sont essentiels ou accidentels. Les névralgies, l'hystérie, l'épilepsie, etc., constituent des symptômes accidentels dans beaucoup de cas d'amaurose ; et, de son côté, l'amaurose est souvent un symptôme accidentel de ces maladies. C'est une distinction qu'il importe de faire soigneusement clans la pratique. L'existence des symptômes accidentels peut jeter le praticien dans une grande perplexité, quand ils ne sont point distincts de ceux qui sont essentiels.

Les symptômes essentiels de l'amaurose se divisent en deux classes : les symptômes objectifs ou anatomiques, et les symptômes subjectifs

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ou physiologiques. La première classe renferme les changements que V observateur découvre dans la forme, la couleur, la texture, la consistance, la vascularité et la mobilité des différentes parties de l'organe de la vision, ou dans la santé générale du malade; la seconde, les phénomènes que le malade éprouve, et qu'on est le plus souvent réduit à admettre sur son témoignage : ce sont l'affaiblissement et l'altération de la vision, la céphalalgie, les vertiges, etc. En général, lorsqu'on examine un cas d'amaurose, il est préférable de s'attacher aux symptômes objectifs avant de s'occuper des subjectifs. On doit aussi examiner chaque œil séparément en empêchant la lumière d'arriver jusqu'à l'autre. Lors même que le malade donne des renseignements sur la perte de sa vue, il est bon de le faire s'expliquer sur un seul œil à la fois, à moins qu'il ne ressorte que les deux yeux ont été affectés à la même époque et par suite de la même cause.

/. Symptômes objectifs. — 1 . Le premier symptôme qui d'ordinaire attire l'attention d'un observateur expérimenté, c'est la démarche du malade et l'aspect du mouvement de ses yeux. Il s'avance avec un air d'hésitation dans les mouvements, dont le malade atteint de cataracte est généralement exempt, et, au lieu de faire converger ses yeux comme d'ordinaire vers les objets, on s'aperçoit qu'il y a dans son regard quelque chose de vague et d'insignifiant ; ce qui dépend de ce que ses yeux sont dirigés parallèlement, comme vers un objet extrêmement éloigné. Si un seul œil est affecté, on le voit diverger d'avec son congénère. Cette disposition des yeux, que Richter (1) paraît avoir confondue avec le strabisme, peut n'exister qu'à un degré très léger. Toutefois, ainsi que le fait remarquer cet auteur, c'est le seul signe objectif de l'amaurose qui ne manque jamais; particularité très importante dans les cas où l'on peut croire que la maladie est simulée. Dans certains cas d'amaurose, on observe non-seulement cette absence de direction des yeux dont le malade ne sait plus contrôler les mouvements, et qui est la conséquence de l'absence de sensation, mais il y a de plus un strabisme réel; symptôme qui, survenant après une diminution considérable de la vision, en même temps qu'une douleur se déclare à la partie supérieure du front, indique une affection organique siégeant à l'intérieur du crâne. Dans beaucoup de cas, il y a oscillation, et dans quelques-uns les yeux restent complètement fixes.

Assez souvent les mouvements des paupières sont gênés comme ceux des yeux ; l'élévateur de la supérieure chez les uns, l'orbiculaire chez d'autres, sont partiellement ou complètement paralysés, suivant que c'est le moteur oculaire commun ou le nerf facial dont l'action se trouve interrompue.

2. En outre des mouvements des yeux, il faut encore faire atten-

(I) Anfangsgrùnde (1er Wundarzneyknnst, vol. III, p. 425; Gôtlingen, 1801.

tion à leur proéminence, à leur dimension, à leur couleur, à leur forme, à leur consistance. On remarque souvent que leur proéminence est anormale, ou que l'un est plus saillant que l'autre; ils sont assez souvent petits, résultat d'ophthalmies scrofuleuses pendant l'enfance; leur coloration est rarement celle d'un œil sain, la sclérotique étant fréquemment d'une teinte jaunâtre, quelquefois bleuâtre ou cendrée; souvent elle est recouverte de vaisseaux variqueux qui se portent en droite ligne ou en décrivant des flexuosités vers la cornée. Il n'y a guère de symptôme d'amaurose plus certain que le changement de consistance du globe de l'œil : tantôt il est beaucoup plus dur au toucher, et tantôt beaucoup plus mou qu'à l'état normal. Dans quelques cas, on trouve l'œil aplati d'un ou de plusieurs côtés.

Quelques-uns de ces changements peuvent être considérés comme des causes et d'autres comme des effets de l'amaurose. La perte de sa fonction spéciale pour un organe des sens entraîne fréquemment l'affaiblissement de ses fonctions organiques. 11 en résulte une série de changements secondaires qui ne doivent pas être confondus avec ceux qui, ayant occasionné la perte de la sensibilité, peuvent être appelés primitifs.

3. La lenteur et le peu d'étendue des mouvements de la pupille, ou son immobilité complète, s'accompagnant le plus souvent de dilatation, constituent un des symptômes les plus importants de l'amaurose. Dans les premiers degrés de cette affection et lorsqu'elle est encore incomplète, les pupilles sont rarement largement dilatées, elles sont seulement paresseuses et limitées dans leurs mouvements. Lorsque la perception de la lumière est complètement abolie, on trouve d'ordinaire l'ouverture pupillaire largement dilatée et complètement immobile. Si les pupilles sont très dilatées et fixes, tandis que les yeux sont de consistance normale et que leurs humeurs sont transparentes, il existe probablement une hydrocéphale, ou une compression exercée sur le cerveau par quelque accroissement de volume de la glande pituitaire, ou par quelque tumeur située fort en avant à la base du cerveau. Si les pupilles sont dans un état de dilatation moyenne, mais irrégulières et lentes dans leurs mouvements qui sont en même temps très limités, si surtout il existe en même temps un état glaucomateux avec changement de coloration de l'iris, il est probable qu'il y a une congestion ou inflammation de la rétine ou des nerfs optiques, ou que ces nerfs sont le siège d'une atrophie qui s'étend à l'intérieur du crâne. La belladone en pareil cas ne produit presque aucune dilatation des pupilles. Si l'une des pupilles est largement dilatée et ne se meut pas conjointement avec l'autre, il existe dans l'orbite ou derrière cette cavité une compression qui porte sur le nerf optique aussi bien que sur celui de la troisième paire du côté correspondant. Un fait qui démontre que la dilatation d'une seule pupille n'est pas

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toujours due à une compression du cerveau, ni même à une affection cérébrale, c'est que cet état est quelquefois déterminé par un coup sur l'œil.

Deux autres particularités relatives aux mouvements de la pupille dans certains cas d'amaurose ont beaucoup attiré l'attention. La première, c'est que la pupille d'un œil complètement amaurotique se meut parfois très vivement, suivant le degré cle lumière qu'on laisse arriver sur l'autre œil resté sain, tandis que, si c'est l'œil amaurotique luimême qui est soumis à l'action de la lumière, sa pupille reste complètement immobile et fortement dilatée. La seconde, qui est plus extraordinaire encore, c'est que, dans certains cas de cécité complète, les diamètres des deux pupilles varient suivant l'intensité de la lumière à laquelle les yeux sont exposés, exactement comme si ces organes étaient sains (1).

Le dernier de ces deux faits n'a encore reçu aucune explication plausible ; car, bien que l'influence directe de la lumière (2) puisse exercer quelque action sur les mouvements de l'iris, cette action est trop peu de chose pour expliquer les mouvements étendus qui s'opèrent en pareil cas. D'un autre côté, l'idée (3) que l'iris puisse être influencée sympathiquement par la rétine sans l'intermédiaire du cerveau, est de tout point en contradiction avec la physiologie de l'iris, telle que l'a révélée l'expérimentation. Il est absolument nécessaire, pour que cette membrane jouisse de ses mouvements ordinaires, non-seulement que les nerfs iriens ou ciliaires soient sains, ainsi que l'une ou l'autre des deux rétines, mais, de plus, qu'une communication plus ou moins étroite soit maintenue, d'une part, entre le cerveau et l'une ou l'autre des rétines ou toutes deux, et, d'autre part, entre le cerveau et les nerfs iriens. 11 reste à savoir si une maladie ne peut point affecter le cerveau de telle façon qu'il soit incapable d'agir comme organe de perception visuelle, tout en conservant le pouvoir de communiquer au nerf de la troisième paire l'impulsion nécessaire pour les mouvements ordinaires de la pupille. En supposant que la fonction visuelle ne s'accomplisse qu'après que les nerfs optiques ont atteint les nerfs quadrijumeaux, et sont ainsi mis en communication avec la partie postérieure de la moelle allongée, tandis que l'association qui existe indubitablement entre les nerfs optiques et la troisième paire s'effectue beaucoup plus en avant sur la base du cerveau, il nous sera possible de fournir une explication plausible du fait de la vivacité des mouvements des pupilles dans certains cas d'amaurose complète. La troisième paire fait son apparition immé-

(1) De Haen. Ralio medendi, Pars 6, p. 2o5 ; Viennaj, 1763 : Janin. Mémoires et observations sur l'œil, p 426 ; Lyon, 1772 : Dendy. On the cérébral Diseases of Cliildren, p. 50 ; London, 1848.

(2) Janin. Op. cil.., p. 428.

(3) TnAVEits'Synopsisof Ihe Diseases oflhe Eyc, p. 188; London, 1820.

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diatement derrière le tuber cinereum, portion du cerveau avec laquelle les nerfs optiques sont en connexion évidente. La troisième paire, à la vérité, ne naît point du tuber cinereum , mais de la substance griscendré du centre du pédoncule cérébral, manifestant son analogie avec les racines antérieures des nerfs spinaux, ainsi que la sixième et la neuvième paire, la portion dure de la septième, et la portion de la cinquième qui ne se rend point au ganglion de Gasser. Ce n'est certainement point une supposition improbable que les nerfs optiques, soit au moment où ils croisent les pédoncules cérébraux, soit dans le point où ils communiquent avec le tuber cinereu?^. forment l'anneau d'union avec la troisième paire, que l'on admet généralement exister dans un point quelconque de leur trajet. Ainsi donc, une maladie affectant les corps quadrijumeaux ou, en d'autres termes, l'origine des nerfs optiques, ou affectant une partie quelconque du tractus opticus, entre les corps quadrijumeaux et la communication qui s'établit entre les nerfs optiques et ceux de la troisième paire, dans quelque point que cette communication s'effectue, produira, suivant l'idée que nous proposons à ce sujet, la cécité, mais pourra laisser intacte l'influence des nerfs optiques sur la troisième paire; tandis que les cas d'amaurose dans lesquels les pupilles sont fixes et dilatées, sont probablement dus soit à une maladie plus étendue, soit à une affection située de manière à intéresser la partie du cerveau où les nerfs optiques communiquent leur influence aux nerfs de la troisième paire. L'amaurose avec conservation des mouvements des pupilles est assez souvent due à une maladie du cervelet (1).

Si cette explication de la conservation des mouvements des pupilles, qu'on observe dans certains cas de cécité complète, est la vraie, elle peut aussi servir à expliquer la conservation des mouvements d'un œil amaurotique quand l'œil sain est resté exposé à l'action de la lumière graduée. L'œil droit, par exemple, est sain; mais le gauche, par suite de quelque altération de la rétine ou de la portion du nerf optique qui s'étend de la rétine au chiasma, est atteint de cécité. Le nerf optique droit, néanmoins, qui se divise en deux portions dans le chiasma, dont l'une se rend au côté droit et l'autre au côté gauche du cerveau, est en communication avec les deux nerfs de la troisième paire; de sorte que, bien que la pupille de l'œil malade se dilate et soit immobile lorsque l'œil sain reste fermé, elle se contracte instantanément lorsque cet œil est exposé à l'action de la lumière et, tant qu'il en est ainsi, exécute parfaitement ses mouvements. Cette manière d'interpréter les choses paraît confirmée par le cas d'un malade du Glasgow Eue Infirmary, chez lequel la rétine, par suite d'une blessure reçue sur l'œil quelques années auparavant, était épaissie, opaque

(1) Asdral. Clinique médicale, t. V, pp 682, 695, 710; Paris, 1833.

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et séparée de la choroïde. Le cristallin était situé dans la chambre antérieure, d'où on l'éloigna par extraction ; mais l'œil resta complètement insensible à la lumière. Lorsqu'on exposait isolément à la lumière l'œil malade, la pupille restait immobile et dilatée; mais lorsqu'on y exposait les deux yeux, la pupille de l'œil amaurolique se mouvait rapidement. Nous n'avions aucune raison de croire que dans ce cas il y eût quelque autre partie malade que la rétine.

Outre les mouvements de l'iris, qui doivent être naturellement examinés, ainsi que nous l'avons déjà dit, sur chaque œil en particulier, et en ayant soin d'empêcher l'arrivée de la lumière sur celui que l'on n'examine pas, cette membrane offre encore diverses autres particularités qui méritent de fixer l'attention : ce sont la forme et la situation de la pupille, et l'inclinaison de l'iris. Parfois, en effet, la pupille est irrégulièrement dilatée ; d'autres fois elle a évidemment quitté sa place ordinaire pour se porter vers quelque autre point de la circonférence de l'iris. Cette membrane elle-même fait quelquefois saillie vers la cornée; d'autres fois elle est enfoncée en arrière, de manière à présenter en avant une surface concave ou infundibuliforme.

4. Un point très important dans tout cas d'amaurose, c'est l'aspect et la consistance des humeurs de l'œil. Dans quelques cas, quand, par exemple, il s'agit d'une hydrocéphale survenue chez un jeune sujet, la pupille offre sa teinte noire naturelle ; mais chez les sujets plus âgés, il est rare qu'un certain degré de glaucome n'accompagne pas l'amaurose. Une pareille complication rend Je pronostic beaucoup plus défavorable, quoiqu'il faille bien reconnaître aussi que quelquesuns des cas les plus défavorables d'amaurose s'accompagnent d'un état d'intégrité parfaite des humeurs, la cause du mal résidant non dans l'œil, mais dans la cavité de l'orbite ou l'intérieur du crâne.

5. Lorsque la pupille est morbidement agrandie, ou lorsqu'on l'a dilatée au moyen d'une goutte de solution d'atropine, il est quelquefois possible, en concentrant, à l'aide d'une lentille bi-convexe, les rayons solaires ou ceux qui proviennent d'une lampe ou d'un bec de gaz, et en en faisant tomber le foyer à l'intérieur de l'œil, de découvrir des dépôts de pigment dans l'humeur vitrée, des épanchements de sang ou de lymphe plastique sur la surface ou clans l'épaisseur de la rétine, ou entre celle-ci et la choroïde, la dilatation variqueuse des vaisseaux de la rétine, la disparition partielle du pigment par places, la séparation de la rétine d'avec la choroïde, par suite d'hydropisie sous-choroïdienne, etc. On peut arriver aux mêmes résultats au moyen d'un fort faisceau lumineux , réfléchi par un miroir, comme dans les ophlhalmoscopes de Helmholtz, Coccius, etc. Un pareil examen peut servir à confirmer un pronostic défavorable, déjà prononcé d'après d'autres symptômes ; mais il ne parait pas de nature à fournir des résultats bien satisfaisants dans la période primitive et curable de la

maladie , outre que son emploi peut ne pas être exempt d'inconvénients (1).

6. Il convient de rechercher s'il n'existe point sur la face ou la tète des amaurotiques, des cicatrices indiquant l'existence de blessures antérieures qui, en intéressant les branches de la cinquième paire qui se distribuent à l'extérieur, peuvent avoir eu pour conséquence de déterminer une maladie réflexe de l'appareil optique, ou d'occasionner plus directement, la compression du cerveau, l'inflammation de ses membranes, des épanchemenls cérébraux, ou la formation d'altérations morbides à l'intérieur de la tète. (V. page 160.)

7. On doit examiner avec attention l'âge, l'aspect général et la constitution physique et morale du malade. On rencontre parmi les amaurotiques toute espèce de sujets, depuis celui dont les vaisseaux semblent sur le point de se rompre par pléthore, et qui s'est longtemps livré aux délices d'une table abondante, jusqu'à la victime émaciée par la faim et l'absence de toute boisson fortifiante; des sujets de tout âge , de tout rang et de toute profession ; et il arrive assez souvent qu'en dirigeant son attention sur l'histoire du genre de vie du malade, sur ses occupations, ses habitudes, et les maladies dont il a été antérieurement atteint, on découvre les circonstances qui ont été les causes prédisposantes de sa maladie actuelle, et celles, par conséquent, qu'il importe pour lui d'éviter à l'avenir pour arriver à la guérison. Dans beaucoup de cas, dans le plus grand nombre peut-être, l'amaurose est une conséquence d'un dérangement de tout le système nerveux, ou de la santé générale. L'état du pouls jette beaucoup de lumière sur ces sortes de cas. Un pouls très lent, par exemple, conduit naturellement à soupçonner quelque affection chronique du cerveau ou du cœur. Comme l'amaurose ne s'accompagne que rarement de fièvre, la fréquence du pouls appellera naturellement l'attention sur l'état de la santé générale.

II. Symptômes subjectifs. — 1 . Le plus important de ces symptômes est l'affaiblissement de la vision. La marche et le degré qu'il atteint varient suivant les cas. Quelquefois, en effet, le malade perd brusquement la vue d'une manière permanente, tandis que, d'autres fois, la vue va graduellement en s'affaiblissant pendant des mois et des années, sans arriver jamais à se perdre totalement. De là la distinction de l'amaurose en soudaine et lente, en complète et incomplète .

Au début de la maladie, il arrive souvent que le trouble de la vision n'est que momentané; il peut ne survenir que par intervalles et pour un court espace de temps (amaurosis vaga), revêtir la forme d'une

f(l) Depuis que ces lignes ont été écrites, les résultats fournis par l'ophtlialmoscopie ont pris un caractère d'exactitude et une importance qu'il n'est plus possible de dénier. Le lecteur trouvera clans le travail de 11. Liebreich, inséré dans cet ouvrage, les données les plus complètes et les plus positives fournies jusqu'ici par cet ingénieux moyen d'exploration; T. W.]

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cécité nocturne ou d'une cécité diurne, se montrer régulièrement chaque fois que le malade a exercé longtemps ses yeux sur des objets petits ou brillants. Le malade commence quelquefois par s'apercevoir qu'il voit confusément lorsqu'il se sert de ses deux yeux, et qu'il voit mieux avec un œil fermé (monoblepsis) . La diplopie est souvent le symptôme qui apparaît le premier. Beaucoup d'amaurotiques peuvent lire facilement quelques lignes d'un livre; puis les lettres deviennent si confuses, et l'effort qu'ils doivent faire pour les voir, si douloureux, qu'ils sont obligés de s'arrêter (aslhénopie) . Les attaques soudaines et temporaires de cécité sont souvent la conséquence de quelque dérangement gastrique, et disparaissent complètement lorsqu'on répare l'état des voies digestives ; mais il faut reconnaître aussi que ces sortes d'attaques transitoires sont quelquefois dues à des affections cérébrales commençantes, et à celles surtout de l'espèce la plus redoutable.

L'affaiblissement de la vue s'étend , dans certains cas , à tout le champ de la vision; dans d'autres, il n'en affecte qu'une partie. Lorsque le malade essaie de lire, par exemple, une plus ou moins grande partie de la page est peu distincte. Un mot lui échappe çà et là (yisus interruptus), ou il n'aperçoit qu'une moitié de la page , l'autre se dérobant à sa vue (hemiopia). Il arrive assez fréquemment qu'un amaurotique dislingue encore certains objets lorsqu'ils sont placés dans une direction particulière (yisus obliquus) ; mais lorsque, par suite du moindre mouvement de la tête ou de l'œil, la personne perd l'objet de vue, elle ne peut plus que difficilement récupérer la faculté de le voir. Il arrive souvent que, lorsqu'un malade regarde un objet, il ne l'aperçoit pas; il est plongé dans le brouillard amaurotique ; mais qu'il vienne à diriger l'œil vers quelque autre objet situé au-dessus ou au-dessous, ou à côté du premier, celui-ci devient visible. Cette vision oblique sert d'abord fort peu au malade ; mais graduellement l'œil s'y accoutume, et elle devient plus sûre et plus utile. Parfois, le malade aperçoit pour un moment un objet en mouvement, mais il n'aperçoit presque rien de ce qui est en repos. Pour quelques amaurotiques, tous les objets sont défigurés, recourbés, mutilés, allongés ou raccourcis (visus defiguralus). Ces malades voient la flamme d'une bougie très allongée et comme séparée en plusieurs portions.

La diminution de la vue revêt parfois, jusqu'à un certain point, dans l'amaurose, la forme de la myopie ou de la presbytie. J'ai connu un amaurotique confirmé qui voyait très distinctement les gros objets à travers un verre bi-concave de 12 pouces de foyer, et un autre complètement privé de la vue de l'œil droit et ayant le gauche également fort affaibli, et qui, néanmoins, pouvait avec ce dernier lire les caractères ordinaires, au moyen d'un verre bi-convexe de 7 pouces de foyer.

Les objets paraissent quelquefois à un œil amaurotique beaucoup plus petits qu'à l'œil sain. On peut faire cette comparaison en refou-

lant doucement un des yeux de côté, de façon à produire la vision double : l'image appartenant à l'œil gauche se montrera à droite, et vice versa. On a conclu de ce fait que l'œil amaurotique voit l'objet plus petit, que ce n'est pas seulement par l'étendue de l'image formée sur la rétine que nous jugeons des objets, mais que la perception de la grandeur est modifiée par l'état de la rétine (1).

2. Comme phénomène en rapport avec l'affaiblissement de la vue dans l'amaurose, on peut citer les diverses impressions fausses accusées par le sujet; car, bien que beaucoup de malades assurent qu'ils n'aperçoivent rien d'interposé entre eux et les objets , qu'ils ne sont tourmentés par aucune espèce de spectre, dans d'autres cas, néanmoins, Famaurose s'accompagne plus ou moins des accidents que nous avons décrits dans un chapitre précédent, sous les titres de photopsie, chrupsie, couleurs accidentelles et mouches volantes. La photopsie, en particulier, se montre surtout au début de la maladie chez les individus pléthoriques, et les mouches volantes chez les sujets dyspeptiques. A mesure que la maladie fait des progrès, le champ de la vision semble obscurci par un nuage (visus nebulosus), ou un réseau (yisus reliculatus). Ce dernier a généralement une couleur grise ou noire, surtout à une bonne lumière, ou sur toute substance blanche; mais parfois il devient lumineux dans l'obscurité, et prend une couleur blanc-bleuâtre comme l'argent, ou jaune-rougeâtre comme l'or. Il en est de même des mouches fixes, dues à l'existence de petites parcelles de la rétine frappées d'insensibilité. Elles paraissent grises ou noires pendantle jour, mais brillent pendant l'obscurité. Les mouches flottantes ne font que coïncider avec l'amaurose ; elles ne font point partie de la maladie. Les mouches fixes indiquent que la rétine est partiellement insensible à la lumière; elles peuvent se rencontrer également lorsque la maladie siège dans le nerf optique ou dans le cerveau, bien que, en pareil cas, il existe le plus souvent un nuage ou une teinte noire, étendue à tout le champ de la vision.

5. Lorsqu'un seul œil est affecté, en recherchant avec soin à quelle époque le malade a commencé à se tromper dans l'appréciation exacte des distances, soit en versant de la liqueur clans un verre, en mouchant une chandelle, ou en enfilant une aiguille, etc., on peut arriver à découvrir la date à laquelle remonte la maladie et à formuler un pronostic plus exact. S il n'y a que peu de temps que le malade commet ces sortes de méprises, c'est que la maladie est récente et peut avoir des chances de céder au traitement (2).

4. Les sensations que la lumière fait éprouver au malade méritent de fixer l'attention. Quelquefois, en effet, les premières périodes de l'amaurose s'accompagnent d'une sensibilité anormale à la lumière ,

(1) Kateb. Philosophical Magazine, November 1854, p. 575 ; Ibid. June 1855, p. 409.

(2) Pobterfield's Treatise on the Eye, vol. II, p. 589 ; Edinburgh, 1759.

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et même de douleur, lorsqu'on y expose les yeux (hypereslhésie oculaire), tandis que, dans d'autres cas, il existe, dès le début, une diminution de la sensibilité de la rétine, et, de la part du malade, un désir que tous les objets soient plus éclairés, ou une soif pour la lumière, comme on l'a appelée.

5. La sécheresse des yeux et des narines est un symptôme qui n'est point rare dans la rélinite chronique et l'amaurose, et l'on a remarqué que, si l'on parvient, en pareil cas, à rétablir les sécrétions de la glande lacrymale, de la conjonctive et de la membrane de Schneider, il en résulte, en général, une grande amélioration pour le malade.

6. Une douleur occupant les yeux, et encore plus fréquemment la tête et la face , constitue un des symptômes les plus importants de certains cas d'amaurose. L'amaurose sans douleur dépend le plus souvent de l'atrophie des nerfs optiques. Si elle est accompagnée de céphalalgie, soit constante, soit intermittente, il existe probablement quelque affection organique du cerveau, ou une cause de compression à l'intérieur du crâne. On doit rechercher avec soin le siège, l'étendue et la nature de la douleur. On s'informera si elle occupe toute la tête, ou une moitié (hémicrânie) , ou si elle est bornée à un point spécial ; si elle est sourde ou aiguë ; si elle s'accompagne de battements ; si elle est diminuée ou augmentée par la position horizontale ou par une profonde inspiration; si elle s'accroît pendant la nuit; si la température, les exercices ou le régime alimentaire agissent beaucoup sur elle ; et si elle est constante, intermittente ou périodique. Il importe aussi de s'assurer si cette douleur s'accompagne de vertiges, de tintements d'oreilles , de nausées , d'insomnie , de tendance au coma ou d'autres symptômes semblables.

Un examen attentif des signes que nous venons d'énumérer nous permettra fréquemment d'arriver à une conclusion vraisemblable concernant l'état de la circulation cérébrale, qui souvent s'exécute mal, par suite d'une altération de structure des artères du cerveau, ou nous donnera la preuve qu'il existe, à l'intérieur du crâne, quelque dépôt ou quelque formation accidentelle, déterminant une compression.

7. On doit constater l'état des autres sens et des facultés intellectuelles, aussi bien que celui de la vision. Si l'amaurose s'accompagne de céphalalgie et de perte de l'odorat, elle est probablement due à une tumeur située dans la fosse pituitaire, ou sur la lame cribriforme de l'ethmoïde. Si l'amaurose d'un seul œil s'accompagne de perte de l'ouïe du même côté, et de raideur des muscles de la face, la cause en réside probablement dans la présence d'une tumeur attachée à la surface postérieure de la portion pétrée de l'os temporal, ou prenant naissance dans le méat auditif interne.

Si l'amaurose a été suivie de quelque dérangement de l'intelligence, ces deux maladies doivent probablement leur origine à quelque cause n. 66

située à l'intérieur de la substance cérébrale, telle qu'un abcès ou une tumeur. Si l'affection mentale a d'abord existé, et qu'elle a été suivie de l'amaurose, l'altération morbide a probablement débuté dans les membranes ou sur la surface du cerveau , et a ensuite marché vers l'intérieur (1). La confusion dans les perceptions et les pensées, et la faiblesse des mouvements volontaires et involontaires indiquent la maladie de la substance grise.

8. La santé générale du sujet et ses maladies antérieures méritent de fixer sérieusement l'attention. La constitution est-elle scrofuleuse? Le malade a-t-il eu des affections vénériennes; a-t-il fait usage de beaucoup de médicaments pour se débarrasser de cette affection9 A-t-il eu le typhus fever? A-t-il eu quelque affection grave de la tête, comme le phrénitis; quelque affection apoplectique, épileptique, ou paralytique? Y à-t-il des signes de ramollissement du cerveau ou de la moelle épinière? Existe-t-il quelque affection du cœur, comme une hypertrophie ou une maladie valvulaire? Le malade a-t-il été sujet à l'hypochondrie, ou, si c'est une femme, à l'hystérie? Est-il goutteux ou rhumatisant? Quel est l'état de ses organes digestifs? S'il s'agit d'une femme, quel a été l'état de son système utérin9 Le malade étaitil sujet à quelque écoulement périodique ou continu qui a soudainement disparu? Tous ces points , et d'autres qui viendront d'euxmêmes à l'esprit de l'observateur attentif, doivent faire le sujet d'une enquête attentive.

V. Formes, périodes et degrés. — Il convient de distinguer l'amaurose aiguë de la chronique , l'amaurose commençante de l'amaurose confirmée, et l'amaurose incomplète de l'amaurose complète.

\ . Presque toutes les espèces d'amaurose présentent, dans certains cas, la forme aiguë, et dans d'autres la forme chronique, qui est souvent la terminaison de la première. Plus fréquemment, la maladie est lente et insidieuse dans son début et sa marche, et lorsqu'elle n'affecte qu'un des yeux, peut être fort avancée avant que l'on en soupçonne l'existence.

2. Dans la période commençante , qui généralement est une période de congestion ou d'inflammation, les remèdes sont presque toujours utiles pour retarder la marche du mal, qui, dans bon nombre de cas, peut guérir complètement. Il arrive néanmoins quelquefois que, dés le début, la cécité est complète et incurable. Dans la période confirmée ou invétérée, qui est souvent une période d'atrophie, le traitement peut bien faire disparaître quelques-uns des symptômes concomitants, mais il n'amènera que très rarement la guérison. Le malade n'est pas toujours complètement privé de la vision, même dans des cas confirmés qui ont duré longtemps ; il conserve souvent la perception de l'ombre

(1) Beknet's Inaugural Dissertation on the Physiology and Pathology of the Brain, p. 56; EdiEburgh, 1837.

et de l'obscurité , la faculté de distinguer jusqu'à un certain point les différentes gradations de la lumière, certaines couleurs, et même les objets bien éclairés ou qui contrastent fortement entre eux.

3. Dans l'amaurose complète, le malade est incapable de distinguer quelque objet ou quelque couleur que ce soit, souvent même il est insensible à la présence de la lumière. Tout degré inférieur à celui-ci constitue l'amaurose incomplète; le malade, dans ce cas, peut distinguer confusément les gros objets, ou même lire les grandes lettres.

VI. Diagnostic. — C'est surtout avec la cataracte commençante que l'on peut confondre l'amaurose. Je dois m'en rapporter sur ce sujet à ce que j'ai dit page 556.

On prend souvent le glaucome pour une amaurose, ce qui dépend de ce qu'il est toujours accompagné de quelques-uns des symptômes subjectifs de cette dernière maladie; mais les symptômes objectifs propres au glaucome, tels que l'aspect verdàtre des humeurs et la dureté du globe de l'œil, suffisent en général pour le faire distinguer de l'amaurose simple, qui, toutefois, complique fréquemment le glaucome et différentes variétés de la cataracte.

VII. Pronostic. — Il existe à peine une affection dont le pronostic soit de tout point aussi défavorable que celui de l'amaurose. Cependant, lorsque la maladie est récente, que la cause en est évidente et que le sujet n'a pas dépassé l'âge moyen de la vie, il n'est pas rare qu'elle guérisse complètement. Quelquefois même on voit guérir des cas dans lesquels la perle de la vue était complète. Plus souvent on n'obtient qu'une amélioration partielle, un arrêt dans la marche de la maladie et la conservation d'un certain degré de vision. Dans les cas confirmés, il arrive rarement que le traitement, même le mieux dirigé, amène quelque amélioration,

Ce n'est que dans les cas où il n'existe encore aucune désorganisation matérielle que l'amaurose cède au traitement. On voit parfois le mal céder dans des cas où la perte de la vision était des plus graves et où elle remontait déjà à une date assez ancienne, surtout dans ceux où un état congestif ou inflammatoire avait présidé à leur développement.

Une amaurose qui s'est déclarée brusquement est généralement moins défavorable que celle qui est survenue peuà peu. Lorsque la pupille n'est que légèrement dilatée, qu'elle est mobile et de forme naturelle, que la consistance du globe de l'œil n'est ni plus ferme ni plus molle que dans l'état de santé, et qu'il n'existe point de glaucome, on peut porter un pronostic plus favorable que quand la pupille est fixée soit dans l'expansion, soit dans la contraction, que le globe oculaire est mou ou d'une dureté anormale, ou que l'intérieur de l'œil laisse apercevoir une opacité verdàtre. Si l'attaque a été soudaine, on peut considérer la paralysie des muscles de l'œil et des paupières, venant s'ajouter aux symptômes propres à l'amaurose, comme un signe que la maladie

dépend de quelque compression générale à l'intérieur du crâne, susceptible de disparaître sous l'action d'un traitement énergique, tandis que l'apparition d'un symptôme amaurolique puis d'un symptôme paralytique se succédant lentement, est probablement due à la formation, dans l'intérieur du crâne, de quelque altération incurable.

L'amaurose dans l'âge moyen est moins défavorable que dans l'enfance ou la vieillesse; elle l'est moins quand la maladie est aiguë que quand elle est chronique; le pronostic est fâcheux si la maladie est héréditaire ou compliquée d'épilepsie, ou si le malade a souffert des scrofules dans son enfance. L'amaurose compliquée de cataracte est incurable.

VÏÏI. Traitement. — Il est évident que, l'amaurose n'étant qu'un symptôme impossible à attaquer en lui-même, il faut avant tout chercher à en découvrir la cause efficiente et diriger contre elle les remèdes appropriés. Comme les causes sont très variées, et même de nature opposée, il en est de même des remèdes. Dans tous les cas, néanmoins, on doit s'efforcer de faire cesser l'action de la cause excitante et maintenir les organes au repos. J'ai été consulté autrefois par un gentleman atteint d'une amaurose incomplète qui lui permettait encore de lire les caractères ordinaires. Il se refusa à l'emploi de tout moyen médical, et se borna à abriter ses yeux et à n'en point faire usage sur de petits objets. En moins de douze mois, il était complètement guéri.

On peut diviser les moyens de traitement en généraux et locaux.

On doit tout d'abord s'occuper de la santé générale. Ce serait agir inconsidérément que de tenter de faire disparaître une amaurose par des applications spécifiques locales , aussi longtemps qu'il existerait une affection générale, telle qu'une maladie clés systèmes circulatoire ou digestif. Recourir aux déplétifs sur les sujets faibles et émaciés, serait aussi déraisonnable que d'administrer des toniques et des stimulants aux sujets robustes et pléthoriques.

I. Moyens généraux. 1. Déplétion. — Lorsqu'une attaque d'amaurose s'accompagne de signes d'inflammation à l'intérieur du crâne, de trouble de la circulation cérébrale, ou de ce que l'on appelle une congestion du sang vers la tête, tels que céphalalgie, vertiges, rougeur de la face, photopsie, tintement d'oreilles, battements des artères des tempes ; que le pouls est plein et le sujet jeune et pléthorique, il faut incontestablement pratiquer des saignées générales et locales, purger le malade, le mettre à la diète et lui prescrire d'éviter toute excitation du corps ou de l'esprit. Ce n'est pas dans les cas d'inflammation ou d'accroissement de l'action circulatoire seule que la déplétion convient, mais aussi dans les cas de simple congestion. Les capillaires, sous l'influence de la déplétion, reprennent graduellement un degré de con-

traction suffisante pour permettre le renouvellement de l'influence nerveuse et la réapparition de la fonction sensorielle.

S'il ne s'agit que d'une compression du cerveau par distension vasculaire, ces moyens, combinés avec le repos, amèneront probablement la guérison. Si, en même temps que la distension vasculaire, il y a un épanchement ou même quelque formation morbide à l'intérieur du crâne, la déplétion constitue encore chez un sujet pléthorique le moyen palliatif le plus précieux et la meilleure préparation à l'emploi des autres remèdes et particulièrement du mercure. Il est impossible de poser aucune règle générale relativement à la question de savoir jusqu'à quel point on doit pousser la saignée et les purgatifs dans le traitement de l'amaurose accompagnée de pléthore. Il faut également s'abstenir de s'arrêter avant que le but soit atteint, et que l'on ait rétabli l'équilibre de la circulation, ou de pousser la déplétion au point qu'elle ne fasse plus qu'affaiblir le malade sans favoriser la guérison (1).

2. Le mercure a longtemps et à juste titre passé pour un puissant remède contre l'amaurose (2). Il est probable qu'il contribue surtout à la guérison en favorisant l'absorption et la disparition des épanchements de l'intérieur du crâne, et même de certaines productions morbides. On ne saurait révoquer en doute que plusieurs des maladies de l'appareil optique qui se terminent par l'amaurose ne soient à l'origine de nature inflammatoire ; l'inflammation aiguë ou chronique de la rétine et du nerf optique est souvent la cause de la maladie, et, dans tous les cas, il y a des raisons de croire, d'après l'action avantageuse du mercure dans les autres affections inflammatoires de l'organe de la vision, que ce médicament rendra plus de services que tous les autres. Il existe certainement des cas d'amaurose dans lesquels, par suite de l'état d'affaiblissement de la santé du malade, il pourrait être nuisible d'employer le mercure ; et il n'est pas non plus toujours nécessaire ou convenable de faire saliver le malade dans tous les cas où l'on juge à propos d'employer ce médicament, quoique dans quelques-uns, la salivation continuée pendant plusieurs semaines puisse seule amener la guérison. M. Travers, parlant de l'emploi du mercure dans l'amaurose, dit : « J'ai été trop souvent témoin de la puissance qu'il possède d'arrêter brusquement la maladie, pour ne pas avoir beaucoup plus de confiance en lui qu'en tout autre agent de la matière médicale (3). » Le témoignage de M. Lawrence n'est pas moins explicite : « Il faut recourir au mercure, dit-il, qui paraît évidemment rendre autant de

[(1) M. Morel Lavallée a publié (Bulletin Général de thérapeutique, t. XLVI, p. 345) plusieurs observations de guérison d'amauroses, dépendant de causes très différentes, par un traitement antiplilogistique très énergique (V. Ann. tl'Oculislique, t. XXXIV, p. 182). T. W.]

(2) Heister. De cataracta, glaueomale, et amaurosi, p. 531 ; Alloriii, 1713 : Médical Works of Richard Mead, M. D., pp. 204, 536 ; London, 1762.

(3) Op. cit., p. 50a.

7 Si) AMAl'ROSE.

services en pareil cas que dans l'iritis ou l'inflammation générale interne. » Et il ajoute (1). « Quand le traitement antiphlogistique et l'emploi convenable du mercure ont échoué, je ne connais rien d'autre qui puisse être de beaucoup d'utilité » (2).

3. Iode. — L'iode s'est montré entre mes mains inefficace chez les adultes; mais chez les enfants, la propriété qu'il possède de favoriser l'absorption l'a rendu très utile.

i. Êmétiques et nauséeux. — Il est très probable que les émétiques et les nauséeux sont utiles dans les cas d'amaurose qui dépendent de dérangements gastriques. Nous voyons en effet que c'est à la médication évacuante que Schmucker (o), Richter (4) et Scarpa (5) avaient surtout recours avec le plus d'avantage dans les cas d'amaurose incomplète récents et dépendant d'une irritation des organes de la digestion. Quoique Béer et plusieurs autres observateurs plus modernes ne s'en soient pas aussi bien trouvés, ce moyen mérite encore de fixer l'attention. De ce que, pas plus que tout autre moyen, il ne saurait convenir dans tous les cas, et de ce qu'il pourrait évidemment être quelquefois nuisible, il ne s'ensuit pas qu'il ne faille point l'employer lorsque la langue est sale, la bouche amère, que le malade se plaint d'éprouver des nausées continuelles, et que d'ailleurs il n'est pas fortement débilité, ni pléthorique et disposé aux congestions cérébrales.

5. Évacuants . — De différentes sortes, outre ceux que nous avons déjà mentionnés, ils sont quelquefois nécessaires dans certaines variétés d'amaurose; tels sont les etnménagogues, lorsque la maladie parait en rapport avec l'interruption de la menstruation ; les anthelmintiques, lorsqu'elle est due à des vers ; les diaphoré tiques, lorsqu'une suppression de la transpiration en est la cause.

6. Toniques, — Le quinquina et les préparations de fer constituent une classe de médicaments fort importants dans le traitement de l'amaurose. Que cette maladie soit souvent due à l'appauvrissement du sang et à une débilité nerveuse, et qu'elle puisse être amendée ou même complètement guérie par l'emploi d'un régime nourrissant, des bains froids, des toniques et d'autres agents analogues, c'est là un fait bien connu de tous ceux qui ont une expérience un peu étendue du traitement des maladies des yeux, et dont les opinions ne sont point dominées par la pensée que l'amaurose dépend d'une seule espèce de

(1) Leçons dans the Lancet, vol. X, p. 378 ; London, 1826.

[;2) Le calomel à doses altérantes et l'onguent napolitain en onctions sur le front et les tempes , ont été généralement employés dans le Iraitement des affections amaurotiques. Préconisé contre ces dernières, dans des cas non syphilitiques, par Langenbeck et Travers, le bi-chlorure de mercure a été l'objet d'expérimentations nombreuses dans la pratique du docteur Ch. Deval,et les résultats qu'il a fait connaître (Union médicale, 14 septembre 1852) méritent d'être signalés. T. W.]

(3) Vermischte chirurgische Schriften, vol. II, p. 5 ; Berlin, 1786.

(4) Op. cit., vol. III, p. 443.

(5) Traita to délie principali Malattie degli Occhi, vol. II, pp. 227, 230 ; Pavia, 1816.

cause, el ne peut être guérie que par un seul mode de traitement. On ne saurait nier que les toniques pourraient souvent être nuisibles, aussi bien que la saignée, les purgatifs, les vomitifs ou le mercure, s'ils étaient mal employés; mais ce n'est pas une raison pour en repousser l'emploi sans examen dans tous les cas.

Quelques cas d'amaurose sont améliorés par les dérivatifs locaux, tels que des sangsues aux tempesetdes vésicatoires derrière les oreilles, unis à l'usage des toniques généraux. Dans les cas accompagnés de débilité, Béer accusait les toniques tels que le calamus aromaticus, le quinquina et le fer, d'aggraver l'amaurose en augmentant l'abord du sang vers les yeux. Mais si l'on veille à ce que les organes digestifs soient bien réglés, et si l'on a recours aux dérivatifs locaux, les toniques seront le plus souvent avantageux aux malades d'une constitution faible (1).

7. Stimulants. — On a employé, dans le traitement de l'amaurose, des stimulants nombreux et variés, la plupart empiriquement, ou d'après quelque idée vague qu'ils possédaient la faculté de réveiller la sensibilité affaiblie des nerfs; d'autres encore par ce motif qu'ils possédaient la propriété de provoquer des convulsions, effet qu'ils produisent en effet par l'intermédiaire du système nerveux. On peut citer comme exemples de cette classe de remèdes, le camphre et la noix vomique. C'est un fait bien connu que ces substances, administrées à hautes doses, excitent de violentes attaques tétaniques, non-seulement dans les parties animées par les nerfs spinaux, mais aussi dans les muscles de la face, de l'œil et des paupières. Dans l'espoir, sans doute, qu'elles pourraient produire la même action stimulante sur les nerfs sensilifs, ces substances, et spécialement la strychnine, ont été employées tant à l'intérieur qu'à l'extérieur contre l'amaurose. On a donné, d'après le même principe, l'arnica montana, l'helleborus niger, la naphte, le phosphore, [la pulsalille] et une foule d'autres drogues; mais il est extrêmement douteux qu'elles aient jamais produit le moindre effet avantageux.

8. Antispasmodiques. — L'opium, le musc, la valériane et autres semblables, ont parfois été mis en usage dans le traitement de l'amaurose, surtout quand cette maladie était jointe à l'épilepsie ou à l'hystérie.

9. Sédatifs. — La belladone, la jusquiame, ont été essayés ; j'ai vu le premier de ces agents être utile dans des cas où les symptômes amaurotiques s'accompagnaient de douleurs, occupant les branches de la cinquième paire. C'est un fait que l'on peut considérer comme bien établi que, si l'on parvient à guérir l'affection concomitante, comme la névralgie, l'épilepsie., ou l'hystérie, l'amaurose cédera probablement aussi.

(1) Edwards. Lancel, 3 Novcmber 1838, p. 227.

II. Moyens locaux. — 1. La révulsion provoquée à l'aide de liniments rubéfiants, de la pommade émélisée, des vésicatoires et des cautères, est extrêmement utile dans presque toutes les variétés d'amaurose. L'application successive de vésicatoires à la tète constitue un des meilleurs procédés de révulsion. On se trouve très bien aussi des frictions stimulantes sur le front et les tempes, des vésicatoires derrière les oreilles ou à la nuque, de cautères ou d'un séton dans le même lieu, de la provocation d'une éruption entre les épaules à l'aide de la pommade émétisée, et quelquefois même d'applications de la même espèce dans des points encore plus éloignés , telles que l'immersion des pieds dans de l'eau chaude tenant en suspension de la poudre de graines de moutarde ou de poivre de Cayenne. Magendie recommande d'appliquer les vésicatoires et les moxas aussi près que possible de quelque branche de la cinquième paire. Beaucoup de faits, dit-il, témoignent de l'efficacité des moxas appliqués aux tempes. Le docteur Prichard (1) préconise comme la meilleure méthode de révulsion, une incision partant du sommet du front et prolongée jusqu'à l'occiput, et qu'on remplit tout entière avec des pois. 11 rapporte un cas d'amaurose complète, dans lequel un fonlicule de cette espèce réussit après que la saignée, les vésicatoires et la salivation mercurielle avaient échoué. On a souvent recours à de petits vésicatoires au front ou à la tempe, sur la surface dénudée desquels on applique journellement une certaine quantité de strychnine ; mais je dois avouer n'avoir jamais été témoin d'aucun résultat favorable qu'on pût attribuer nettement à la strychnine. Je dois dire la même chose des frictions autour de l'orbite avec la teinture de vératrine. Que des guérisons aient succédé à l'emploi de stimulants externes, tels que la strychnine et la vératrine, c'est ce dont on ne saurait douter; mais que ces substances exercent sur l'amaurose une action spécifique et différente de la simple irritation, c'est au moins problématique.

[Dans un travail publié par M. R. Philipeaux (de Bordeaux), la cautérisation sous-cutanée delà nuque, d'après le procédé de M. Bonnet, de Lyon, est recommandée spécialement, comme méthode révulsive, dans le traitement de l'amaurose. On la pratique de la manière suivante : On prend un cylindre de pâte de chlorure de zinc, de cinq à six millimètres de diamètre et d'une longueur un peu plus considérable que celle des parties que l'on veut traverser. Sur ce cylindre, on assujétit des fils de coton semblables à ceux dont on se sert pour les sétons ordinaires et qui le dépassent de quinze à vingt centimètres. Cette mèche, ainsi composée d'une partie formée simplement de coton et d'une autre où les fils de coton sont appliqués sur le caustique, est passée à la filière pour en recevoir plus de régularité; elle est ensuite introduite à la

(i) Report of the Sixlh Meeting of the Brilish Association forthe Advancement of Science ; Transactions of the Sections, p. 107 ; London, 1837.

DESCRIPTION GÉNÉRALE DE l'aMAUROSE, ETC. 789

façon d'un séton ordinaire, au moyen d'une aiguille dont le diamètre et la longueur sont proportionnés à l'étendue des tissus que l'on veut parcourir. L'inflammation qui est la conséquence de cette cautérisation est profonde, mais reste locale et n'est suivie, d'après M. Bonnet, ni d'érysipèle, ni d'abcès circonvoisins. L'eschare produite, en supposant que la mèche caustique soit laissée en place vingt-quatre heures, forme un cylindre ayant toute la longueur des parties traversées et deux centimètres de diamètre. Les douleurs produites par cette cautérisation sont extrêmement vives pendant les six premiers jours à peu près et durent, amoindries, jusqu'à la chute des eschares qui a lieu du douzième au quinzième jour.

M. Bonnet place le séton à la partie inférieure de la nuque. Sur onze malades traités de cette façon en 1852, huit en ont éprouvé une amélioration des plus marquées, et trois n'en ont obtenu aucun bon résultat (1). T. W.]

2. Les stemutatoires ont été prescrits avec quelque avantage, surtout clans les cas dans lesquels la sécrétion muqueuse de la conjonctive et de la membrane de Schneider paraissait en partie supprimée. M. Ware (2) a publié un grand nombre d'observations dans lesquelles le principal moyen de guérison était une préparation mercurielle employée comme poudre à priser. Il recommande un grain de turbith minéral mélangé avec vingt grains de poudre de réglisse, à priser en deux ou trois fois dans la journée. Dans les cas où la sécheresse de la narine est très prononcée, on facilitera l'action sternutatoire en aspirant au préalable de la vapeur d'eau par les narines.

3. Les vapeurs stimulantes dirigées sur les yeux ont été surtout recommandées pour les cas où il existe des signes évidents de débilité locale, sans aucune apparence de congestion ou de pléthore. On verse un peu d'éther sulfuriqueou d'ammoniaque liquide dans le creux de la main, et l'on tient celle-ci près des yeux jusqu'à ce que tout le liquide soit évaporé. On peut répéter celte manœuvre plusieurs fois par jour. La vapeur d'acide prussique est tout à fait sans action contre l'amaurose.

[4. Cautérisation du segment inférieur de la cornée avec le nitrate d'argent. — Le docteur Serre d'Uzès a consigné dans le tome VII du Bulletin de Thérapeutique un intéressant travail destiné à faire connaître l'application, dans la mydriase et l'amaurose, d'une méthode de traitement qui consiste clans la cautérisation de la partie inférieure du segment inférieur de la cornée, sur laquelle on promène l'extrémité d'un crayon de nitrate d'argent, jusqu'à production d'un petit nuage sur le point cautérisé ; on lave alors l'œil à grande eau, afin de calmer la douleur et de borner la réaction. Ce moyen a souvent réussi dans la

[(I) Annales d'Oculistiquc, t. XXVIII, p. 159.]

(2) Observations on the Cataract and Gutla Serena, pp. 4-07, 410, 4-17, etc.; London, 1812.

mydriase (V. p. 603), et a parfois aussi été trouvé efficace dans l'amaurose (1). T. W.]

5. L'électricité, le galvanisme et V électro-magnétisme ne paraissent convenir que dans les cas d'amaurose torpide exempte de toute trace d'irritation. Ces moyens deviendraient hasardeux, s'il existait de l'inflammation, ou s'ils provoquaient de la douleur.

L'électricité jouissait autrefois d'une grande réputation comme remède contre l'amaurose; mais elle a été beaucoup négligée dans ces dernières années. Comme on ne l'emploie pasdansles cas récents, et il ne serait pas prudent de le faire, il n'y a pas à s'étonner que, de même que beaucoup d'autres remèdes auxquels on a recours comme dernière ressource, elle se montrât inefficace dans la majorité des cas confirmés et invétérés. Les observations rapportées par M. Hey (2) et M. Ware (5) suffisent pour faire admettre que dans certains cas l'électricité peut rendre de grands services. M. Ware pense qu'elle est plus utile dans l'amaurose consécutive à l'action d'un éclair sur les yeux, que dans toute autre variété de cette maladie. Le mode d'application consiste surtout à diriger le courant électrique vers ces organes. Le malade étant isolé, on fait passer le courant par ses yeux, et quelquefois on tire des étincelles des paupières et des téguments qui environnent l'orbite.

Magendie a beaucoup vanté le galvanisme. \\ dit que, dans les cas d'amaurose complète, le seul résultat que donne le courant galvanique est de faire percevoir au malade, pendant la durée de l'expérience, une sensation lumineuse confuse ; mais que, dans l'amaurose incomplète, le galvanisme appliqué aux branches de la cinquième paire, a parfois procuré une guérison complète. Il emploie l'électro-puncture, parle moyen de deux aiguilles fines introduites à travers quelqu'une des branches du nerf frontal ou du maxillaire supérieur. Une légère sensation de picotement indique que le nerf a été traversé; on fait alors agir le courant galvanique qui passe par les aiguilles et les branches de la cinquième paire.

[6. Verres de lunettes. — L'emploi des lunettes convexes, dans le traitement de l'amblyopie et de l'amaurose, demeuré longtemps le monopole des charlatans, a été introduit par Cunier clans la pratique rationnelle. Cette méthode est fondée sur l'excitation déterminée sur la rétine parla concentration des rayons lumineux, et convient surtout dans l'amaurose réduite à l'état de simple anesthésie de la fonction visuelle. — Elle consiste dans l'usage de verres convexes dont on diminue graduellement la puissance. Si le malade y voit encore assez pour lire avec l'aide de verres convexes, on commence par le numéro le plus élevé avec lequel il lit encore distinctement et sans fatigue le gros caractère.

[(1) Annales d'Oeulislique, t. XXXI, p. 197.]

(2) Médical Observations and Inquiries. vol. V, p. 1 ; London, 1776.

(5) Op. cit., pp. 379, 581, elc.

CLASSIFICATIONS DES AMAUROSES. 791

Toutes les cinq à dix minutes, il suspendra sa lecture; dans les intervalles, il ôtera ses lunettes pour porter ses regards sur des objets éloignés, et ne prolongera jamais ses exercices jusqu'à éprouver de la fatigue pendant ou après la lecture. Chaque jour il prendra des verres d'un foyer plus long, jusqu'à ce qu'il puisse s'en passer tout à fait. Cunier (1) a rapporté de nombreux cas de guérison d'amblyopie grave et ancienne par cette méthode que M. Fronmiiller (2) a également employée avec succès. T. W.]

[7. Myotomie oculaire. — Prônée d'abord par Adams (3), puis par le docteur Ruete, de Goltingue (4), la section musculaire, dans le traitement de l'amaurose proprement dite, n'a pas amené les résultats que ces auteurs s'en étaient promis. Elle est aujourd'hui complètement abandonnée dans la thérapeutique de cette affection, et nous ne la mentionnons que pour mémoire. T. W.]

Le coup d'oeil d'ensemble que nous venons de jeter sur le siège, les causes, les symptômes et le traitement de l'amaurose, suffit pour démontrer que ce sujet est hérissé de difficultés, et que l'observation la plus minutieuse et. la plus attentive est indispensable, si l'on veut arriver à faire quelque progrès dans la connaissance de cette classe de maladies. Chaque cas (l'amaurose mériterait d'être considéré à loisir, sous tous ses rapports, et de devenir l'objet d'une étude spéciale. Beaucoup d'auteurs qui ont écrit sur l'amaurose, au lieu de se livrer à l'investigation des phénomènes compliqués qui en constituent l'essence, se sont efforcés d'abréger la matière et d'introduire, dans un sujet qui ne le comporte pas, une nomenclature simple et facile, imaginée par eux. Incapables d'embrasser les diversités infinies de cette classe de maladies, ils se sont attachés à ramener tous les phénomènes de l'amaurose à quelques notions étroites qui leur étaient propres, et, contents de quelques distinctions artificielles, ils n'ont pas eu le courage de suivre la nature avec cette persévérance sans laquelle on ne peut, dans un sujet comme celui-ci, espérer aucun progrès réel.

SECTION II

CLASSIFICATIONS DES AMAUROSES.

Quelques auteurs ne veulent aucune classification et prétendent que l'amaurose est une et toujours la même. D'autres ont adopté la division déjà mentionnée de l'amaurose en fonctionnelle et organique, et

[(1) Annales d'Oculistique, t. VII, p. 87.]

[(2) Ibid., t. XVIII, p. 249 et Fronmullek. Die konvexglâscrkur zur Heilung gewisser Formen des schwarzen Staares; Nûrnberg, 1857.]

[(3) Prov. Med. andSurgical Journal, Avril 184-1.]

[(&) Neue Untersuchungen und Erfahrungen tiber das Schielen und seine Heilung. Gôttingen, 1841.]

792 AMAL'ROSE.

font rentrer tous les cas dans l'une ou l'autre de ces deux classes. Mead admettait des amauroses dues à l'inflammation, à la paralysie, ou à la compression. Béer a classé les différentes espèces de cette affection suivant leurs symptômes , et il peut y avoir de l'utilité à examiner avec soin sa classification. Le principe en est évidemment bon ; il détermine le siège et la nature de la maladie par la présence de certains symptômes particuliers.

Béer admet quatre classes : la première renferme l'amaurose qui n'est caractérisée que par des symptômes subjectifs, ou, en d'autres termes, par l'affaiblissement de la vision, sans que l'œil présente aucune apparence morbide; la seconde, l'amaurose caractérisée nonseulement par l'affaiblissement de la vision, mais aussi par des changements survenus clans la texture de quelque partie de l'appareil optique ; la troisième, l'amaurose caractérisée par l'affaiblissement de la vision et des changements dans la forme et l'activité de quelque partie de l'appareil optique; et la quatrième, l'amaurose dans laquelle on trouve combinés les phénomènes caractéristiques des trois premières classes.

On ne saurait nier que l'on rencontre parfois des cas (l'amaurose présentant dans leurs symptômes les différences que Béer a choisies pour base fondamentale de sa classification. Ainsi, dans l'amaurose par épuisement, il arrive quelquefois que l'on peut à peine découvrir un symptôme objectif, et que l'on est obligé d'admeltre l'existence de la maladie presque exclusivement d'après le témoignage du malade; ce cas rentre évidemment dans la première classe de Béer. Le seul genre que renferme la seconde classe de cet auteur, caractérisée par la perte de la vision, avec un changement dans la texture, est l'amaurose dépendant de l'absorption du pigment. L'amaurose hydrocépbalique n'offre souvent que la perte de la vision, avec immobilité et dilatation de la pupille, de sorte qu'elle rentre dans la troisième classe de Béer. L'amaurose, suite de lésion traumalique de l'œil, s'accompagne souvent, outre la perle de la vue, de l'irrégularité et de l'immobilité de la pupille, de la déchirure des tuniques, de l'accroissement de volume, ou, au contraire, de l'atrophie du globe de l'œil. Un pareil cas appartient incontestablement à la quatrième classe. J'espère toutefois que l'on ne m'accusera pas de témérité, ni de manque de respect pour les travaux de celui qui a été mon maître, si je dis que, dans ma pensée, les cas qu'il a fait rentrer dans ses quatre classes ne présentent pas uniformément les symptômes qu'il y a assignés; que l'espèce d'amaurose qu'il a donnée comme caractérisée par des symptômes subjectifs seulement, s'accompagne aussi parfois de signes objectifs ; tandis que, d'un autre côté, les changements de texture et de forme de diverses parties de l'appareil optique, qu'il a considérés comme caractérisant les autres espèces, n'en sont parfois que de simples coïncidences et nullement des symptômes essentiels. L'amaurose, par exemple, due à une surexcitation de l'œil ou à la pléthore, que Béer place dans sa première classe, s'accompagne souvent de fixité et de dilatation de la pupille ; circonstance qui devrait la faire ranger dans la quatrième classe. L'amaurose produite par la rage n'est qu'une simple variété de la pléthorique ou apoplectique, et peut présenter ou ne pas présenter l'aspect glaucomateux des humeurs, qui la lui a fait ranger dans sa quatrième classe.

Le glaucome, une des altérations sur lesquelles Béer a fondé sa classification, ne constitue nullement une des parties essentielles d'aucune espèce d'amaurose. L'immobilité et la dilatation de la pupille ne sont qu'une coïncidence fréquente. Dans l'amaurose hydrocéphalique, par exemple, bien que la pupille soit, en général, dilatée et immobile, il n'en est cependanipas toujours ainsi. Une difficulté insurmontable pour toute classification fondée sur les symptômes, c'est que tantôt ceux-ci se présentent et que tantôt ils n'existent pas.

Béer admet comme espèces une amaurose épileptique et une paralytique; cependant Pépilepsie et l'amaurose dans le premier cas, la paralysie et l'amaurose dans le second,

CLASSIFICATIONS DES AMAIROSES. 795

doivent être considérés, non comme se trouvant dans le rapport de cause à effet, mais simplement comme des effets coïncidants, dus à une seule et même cause, c'est-à-dire à quelque altération ou production morbide à l'intérieur du crâne.

Tandis que Béer a choisi pour former ses classes les symptômes observés dans les différents cas, ses distinctions d'espèces sont en général fondées sur les causes , efficientes ou prédisposantes de la maladie.

Dans la classification suivante des principales variétés d'amaurose, elles sont disposées suivant que les causes efficientes ont agi : 1. sur la rétine, 2. sur la portion intra-orbitaire du nerf optique, ou 3. sur l'encéphale ; ce qui comprend les nerfs optiques depuis leur origine jusqu'aux trous optiques.