CHAPITRE XVIII

1. Lorsque l'on doit extirper le globe de l'œil, il vaut mieux laisser le malade couché sur le dos, la tète soulevée par un oreiller, que de le tenir assis. On doit ensuite le mettre complètement sous l'influence du chloroforme.

[(1) H. Li;bert. Traité pratique des maladies cancéreuses, p. 158.]

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Ô02 EXTIRPATION DU GLOBE DE l'oEIL.

2. Lorsque le globe oculaire n'est point augmenté de volume, que la fente palpébrale est large, et qu'on ne doit enlever que l'œil, l'extirpation peut s'accomplir sans qu'il soit nécessaire de séparer les paupières vers leur angle temporal. Mais quand au contraire l'organe est fortement tuméfié, ou lorsque l'on doit enlever les muscles et disséquer pour l'emporter, tout le contenu de l'orbite, il faut commencer par séparer les paupières à l'aide d'une incision partant de leur angle externe et se portant en dehors vers la tempe ; autrement, les paupières courraient le risque d'être coupées et défigurées pendant l'extirpation. Lors même que l'œil est petit, la séparation des paupières permet d'exécuter l'opération avec plus de facilité, et elle n'expose point à augmenter la difformité, car en rapprochant les bords après la terminaison de l'opération, ils se réunissent d'ordinaire par première intention. Lorsque l'on exécute cette séparation des paupières, il faut bien prendre soin de ne pas limiter l'incision à la peau, mais de traverser la couche fibreuse et la conjonctive, afin de pouvoir mettre l'œil à nu dans toute son étendue.

5. Cette séparation effectuée, l'opérateur, à l'aide d'une grande aiguille courbe, armée d'un gros fil ciré, traverse le globe oculaire de son côté temporal à son côté nasal, en évitant les points qui paraissent assez désorganisés pour se déchirer sous l'action de la ligature. Il ôte alors l'aiguille et noue ensemble les deux extrémités du fil. Au moyen de ce fil, l'œil peut être porté dans toutes les directions. Quelques chirurgiens préfèrent se servir d'un grand crochet aigu, d'autres d'une airigne double.

4. Lorsque le mal est complètement borné à l'œil, que celui-ci n'est pas augmenté de volume, et qu'il est mobile, on peut l'extirper comme l'ont indiqué O'Ferrall (1) et Bonnet (2), et comme l'ont fait Stœber(5), Critchett (4), et autres opérateurs, en ouvrant simplement la capsule en avant. (T. t. I,page 45o-) Les paupières étant maintenues écartées, le chirurgien saisit avec des pinces vers le canthus interne un pli de la conjonctive, et le divise avec des ciseaux comme pour l'opération du strabisme. Il incise le droit interne près de son insertion, et faisant glisser la pointe des ciseaux sous les autres muscles droits, il les divise successivement, conjointement avec la conjonctive, tout autour de la cornée. Il coupe ensuite les deux obliques, et en dernier lieu le nerf optique, tout contre la sclérotique. Lorsqu'on opère de cette façon, l'hémorrhagie est très légère, attendu que l'on ne divise point les plus grosses branches de l'artère ophthalmique; on épargne aussi les principaux nerfs de l'orbite, à l'exception du nerf optique, et

(1) O'Ferrall, Dublin Journal of Médical Science ; vol. XIX. p. 555; Dublin, 1841.

(2) Annales d'Oculistique, tome VII, p. 50; Bruxelles, 1842. (5) Ib., p. 51.

(4) Lancet, Oclober 1851, p. 586.

il reste un meilleur moignon pour placer un œil artificiel (1).

[ Actuellement, dans les hôpitaux ophlhaliniqucs de Londres, on a généralement renoncé, pour l'extirpation du globe de l'œil, à l'emploi du bistouri, auquel on préfère celui des ciseaux, et c'est la méthode cle M. Bonnet qui a remplacé l'ancienne. M. Whilc Cooper décrit ainsi ce procédé, modifié de façon à en rendre l'exécution simple et facile : « Les instruments dont on a besoin sont : un spéculum oculi pour maintenir les paupières écartées, des ciseaux droits, de forts ciseaux courbes à pointes mousses, un crochet mousse à strabisme et des pinces. On incise l'angle interne des paupières d'un coup de ciseaux droits, puis on tient les paupières écartées largement à l'aide du spéculum en laiton. L'opérateur, saisissant alors la conjonctive avec des pinces, l'incise circulairement tout contre la cornée avec des ciseaux droits, puis attaque le fascia sous-jacent de façon à mettre à nu les tendons des muscles droits. Il remplace ensuite la pince par le crochet à strabisme, au moyen duquel il soulève successivement chacun de ces derniers qu'il coupe dans l'ordre suivant : droit supérieur, droit externe, droit inférieur, droit interne. L'œil peut à ce moment être attiré en avant et un peu en dedans, tandis que les ciseaux, introduits derrière lui, le long de la paroi externe de l'orbite, coupent rapidement les muscles obliques, le nerf optique, le tissu cellulaire, etc. , et séparent ainsi le globe oculaire de ses dernières attaches. Deux ou trois minutes suffisent pour exécuter convenablement cette opération qui ne donne guère effusion qu'à quelques gouttes de sang. Elle est surtout applicable aux cas dans lesquels le volume de l'œil n'est pas fort augmenté et où la maladie n'a point largement envahi le reste des parties contenues dans l'orbite (2). » T. W.]

5. Lorsque le globe de l'œil est augmenté de volume, on trouve le plus souvent la capsule adhérente à la sclérotique, de sorte que la méthode opératoire que nous venons cle décrire n'est plus applicable. Les muscles, les tissus intra-orbitaires, la glande lacrymale , sont souvent tellement malades qu'ils réclament aussi l'extirpation. Lorsqu'il en est ainsi, un aide écarte les paupières, et l'opérateur, à l'aide de la ligature, portant l'œil en haut et en dehors, plonge dans l'orbite, et directement d'avant en arrière, un scalpel à double tranchant ; puis, faisant mouvoir l'instrument circulairement, il sépare l'œil de la paupière inférieure en coupant la conjonctive. Tirant ensuite l'œil en dedans et en bas, il incise son union supérieure avec la conjonctive en portant le scalpel

[1) Dans les cas de staphylôme, desymblëpliajron avec augmentai ion de volume du globe de I œil, de désorganisation de l'œil par des corps étrangers, avec menace d'ophlbalmie sympathique, M. Critehett se borne à enlever le conienu de la capsule oculaire. On pen.-e qu'il suffît, d'ordinaire, en pareil cas, d'enlever la cornée ou même simplement une portion de celle membrane (I). (Note de M. Mackenzie.)]

[{-2) Annales d'Oculistique, t. XXXVF, p. 205.]

(I) Lancet, Nov 17, 1835, p. .toi el suiv.

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vers le canthus interne. Dans ce temps de l'opération, il faut s'attacher à conserver autant de conjonctive saine que possible, surtout si l'on se propose de faire porter un œil artificiel au malade. On coupe ensuite les attaches celluleuses qui unissent les muscles de l'œil aux parois de l'orbite, puis le muscle oblique inférieur près de son origine, en se rappelant soigneusement la direction des parois de l'orbite et le peu d'épaisseur de la voûte orbitaire. Le nerf optique entouré par les tendons d'origine des muscles droits, constitue alors le seul point d'attache qui s'oppose à l'extraction complète de l'œil. On tire cet organe en avant à l'aide de la ligature, et l'on divise le nerf optique ainsi tendu, en même temps que l'origine des muscles droits et du grand oblique, à l'aide du scalpel ou des forts ciseaux courbes recommandés par Louis pour ce cas spécial, et que l'on appelle communément ciseaux de Louis. Le nerf doit être incisé aussi près que possible du trou optique.

6. Aussitôt que l'écoulement de sang, fourni par les branches de l'artère ophthalmique, a cessé, l'opérateur explore l'orbite avec le doigt, afin de découvrir et d'enlever les portions de tissu malade qu'il aurait pu laisser échapper. Si la glande lacrymale est malade, on la saisit avec des pinces et on l'extirpe avec des ciseaux. Souvent même dans les cas de squirrhe, de fongus hématode et de inélanose, on considère comme une sage précaution d'enlever tout le contenu de l'orbite et de n'y laisser que le périoste. Les muscles sont très fréquemment affectés dans les cas de squirrhe; lorsqu'il en est ainsi, toute portion qu'on en laisse dans l'orbite donne inévitablement lieu à une reproduction de la maladie. Quelquefois les os sont pris, et il peut être bon d'essayer d'enlever la portion qui en est malade. Ceci se voit surtout dans les cas de squirrhe succédant à des lésions traumatiques. On doit donc toujours être muni de tenailles incisives et d'autres instruments propres au même but.

7. Autrefois, l'extirpation terminée, on bourrait l'orbite de charpie formant une boule entourée d'un fil qu'on laissait pendre entre les paupières. On a, de nos jours, abandonné cette pratique qui est de nature à provoquer une inflammation susceptible de s'étendre aux membranes du cerveau. On se borne à rapprocher les paupières, qu'on recouvre d'un plumasseau de charpie, d'une compresse légère et d'une bande. Cette manière de faire a cependant cet inconvénient de favoriser l'adhérence des paupières avec le tissu cellulaire laissé dans l'orbite, ce qui gène ou empêche même complètement l'application d'un œil artificiel après la guérison (1). Si l'on a divisé les paupières à leur

[(1) Est-il prudent déporter un œil artificiel lorsque Ton a dû subir l'extirpation de l'œil pour une affection comme le squirrhe, le fongus hémalode et la mélanose? Sans le proscrire tl'une manière absolue en pareil cas , on peut dire qui! faut s'empresser d'enlever la coque dès qu'elle provoque la moindre irritation. Les malades qui ont échappé à ces redoutables affections doivent s'csiimcr heureux de vivre, même avec les paupières soudées. T. W.]

angle temporal, on doit rapprocher les lèvres de l'incision et les maintenir à laide d'un ou de deux points de suture ; si quelque section accidentelle des paupières a eu lieu, on doit la réunir soigneusement de la même façon.

8. Quant à rhëmorrhagie qui peut survenir pendant ou après l'extirpation de l'œil, l'exposition des vaisseaux à l'action de l'air pendant quelques secondes ou l'injection d'eau froide dans l'orbite suffit d'ordinaire pour l'arrêter. On doit naturellement être muni d'un ténaculum, et saisir et lier tout vaisseau considérable qu'on peut atteindre, lorsqu'il continue encore à donner du sang. Si le sang continue à venir du fond de l'orbite avec quelque force, il faut recourir à la compression. La pression du doigt, soutenue pendant quelques minutes, suffit quelquefois, mais d'autres fois il faut introduire au fond de l'orbite une tente conique de charpie et l'appliquer pendant quelques minutes sur l'orifice de l'artère ophlhalmique qui fournit le sang. Si malgré cela l'hémorrhagie continue, on bourre l'orbite avec de la charpie, contre laquelle on maintient les paupières appliquées à l'aide d'une bande à deux globes qu'on dispose autour de la tète. On peut laisser la charpie dans l'orbite pendant deux ou trois jours.

9. Il arrive parfois qu'une maladie des paupières s'est étendue au globe de l'œil, ou que la maladie de celui-ci a gagné celles-là, de sorte que l'œil et les paupières, adhérant ensemble, présentent un grand nombre de proéminences et de fongosités, ou sont affectés d'ulcération.

On peut juger à propos, en pareil cas, d'enlever les paupières avec le globe de l'œil. Le meilleur plan à suivre consiste à diviser circulairement les paupières à leur base, puis à faire passer une ligature au travers de l'incision et de l'œil, avant de procéder d'un seul coup à l'enlèvement des paupières et du globe oculaire. C'est une chose étonnante que la rapidité avec laquelle les bords de la vaste plaie que laisse cette opération se rapprochent et ferment l'orbite qu'elles finissent par recouvrir complètement.

10. Le malade doit garder le repos, se tenir au régime des soupes, et entretenir soigneusement la liberté du ventre. 11 ne survient ordinairement que peu ou pas de fièvre, et aucune conséquence fâcheuse ne succède à l'opération. Le sang caillé qui remplit l'orbite se dissout, des granulations se développent, et la cavité se remplit en partie de tissu aréolaire de nouvelle formation. 11 arrive parfois néanmoins, surtout si l'on a laissé de la charpie dans l'orbite, qu'il survienne une inflammation violente, suivie de suppuration à l'intérieur de la cavité orbilaire et dans l'épaisseur des paupières , sous les téguments du front, ou même dans le crâne. M. Travers rapporte avoir perdu un de ses malades : c'était un campagnard d'un âge moyen, jouissant d'une bonne santé, à part l'affection qui avait nécessité l'ablation de l'œil ; il se développa une suppuration de la dure-mère du côté correspondant

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au mal. L'attaque inflammatoire fut soudaine et rapide, débuta une semaine après l'opération, et fut annoncée par un frisson intense après que le malade se fût imprudemment exposé au froid (1).

11. Il est rare qu'après l'extirpation de l'œil on puisse faire usage d'un œil artificiel ; on ne le peut même jamais si l'œil était auparavant volumineux et proéminent. Si l'organe était petit et enfoncé, l'ouverture des paupières étroites, et que le globe oculaire seul ait été enlevé, l'application d'un œil artificiel peut jusqu'à un certain point réussir. Dieffenbach a essayé de remplir l'orbite à l'aide d'un lambeau emprunté à la tempe, et de former ainsi une sorte de coussin pour le placement d'un œil artificiel (2).