II. — DU CRISTALLIN
1° État normal.
Le cristallin est composé de couches ou lamelles concentriques, toutes plus ou moins solides, mais dont la solidité et la densité vont en augmentant de la superficie au centre. On donne généralement le nom de couche corticale à la réunion des lamelles les plus superficielles et les moins denses du cristallin. L'épaisseur de celte couche ne peut guère s'apprécier que d'une façon fort arbitraire, car la consistance de la substance cristalline va en s'accroissant par nuances insensibles, ainsi que la teinte de sa coloration, de la superficiel au centre, et c'est cependant par la différence du premier de ces caractères surtout, qu"on a fixé les limites de cette couche. Nous voyons néanmoins indiquée, comme tiré de Krauze, dans le Manuel de Physiologie de M. Réclard, l'épaisseur précise d'une couche superficielle, d'une couche moyenne et d'une couche centrale, et, de plus, l'indice de réfraction de chacune d'elles. Nous regrettons vivement de n'avoir pas trouvé la description du procédé de dissection employé pour arriver à des renseignements aussi précis, car nous avouons que nous n'en comprenons même pas la possibilité. Peut-être pourrait-on dire que la couche corticale comprend toutes les fibres non dentelées, et le noyau toutes celles qui le sont; mais même en admettant cette distinction, les limites des deux couches restent encore très difficiles à indiquer en chiffres, le grossissement qu'il faut pour distinguer les dentelures des fibres ne permettant pas de voir et surtout de mesurer, sur une préparation, le point précis où les unes finissent et où les autres commencent. Néanmoins, quand on fait coaguler un cristallin par la chaleur, l'alcool, une solution de sulfate d'alumine ou de sulfate de fer, etc., on constate qu'il est facile de séparer le cristallin en deux parties, une superficielle, offrant un millimètre à un millimètre et demi d'épaisseur : c'est la couche corticale; l'autre tFiS- 51.]
qui comprend tout le reste de la lentille : c'est le Cristallin cataracte noyau. Il y a tout lieu de croire que cette sépara- ie°i^s\Ccomi!Ui7meiu ration n'est point accidentelle, car elle s'observe °p?(?U(-;i d'un &'anc
r ' grisâtre, tandis que le
fréquemment dans les cataractes, où l'on voit noyau 2 a conservé sa toute la couche corticale opaque se séparer facile- bréTe^ûnf^ns^ ment du noyau resté presque complètement intact, re"ce relaliveainsi que nous l'avons représenté lig. 51, A et B.
[(I) Il est ù regretter qu'il n'y ait point de figures dans le travail de M. Robin. Mais nos lecteurs pourront consulter la planche LXH de l'Iconographie de M. Siciiel. Nous les prévenons toutefois que la fig. 1 est une figure schématique, c'est-à-dire que le dessinateur a rassemblé sur un seul lambeau de capsule, trop grand pour être vu dans son ensemble au microscope, des altérations qu'il a dû chercher sur un grand nombre de préparations. Ceci ne veut point dire qu'elle n'»sl pas exacte.]
Tranche suivant l'épaisseur du même cristallin. Il a suffi de la pression du couteau pour que la couche corticale \ se séparât ainsi du noyau -2.
Cette division du cristallin peut certainement suffire, tant qu'on ne l'observe qu'à l'œil nu; mais l'étude microscopique demande une division beaucoup plus complexe. Voici ce que cette étude nous a permis d'y distinguer, en procédant des parties superficielles vers les plus profondes :
1° La couche des corpuscules de Morgagni; 2° celle des corpuscules et des fibres embryonnaires ; 3° la couche des bulbes et des libres bulbaires; 4° celle des fibres nucléées;$» la couche des fibres rubannées; 6° celle des fibres dentelées. L'épaisseur de ces couches est très variable, les premières n'étant appréciables qu'au microscope, tandis que les deux dernières constituent, l'une la plus grande partie de la couche corticale, l'autre la totalité du noyau. Nous allons les examiner successivement; mais nous dirons auparavant un mot de la coloration et de la consistance générales du cristallin aux différents âges : cette connaissance est indispensable pour apprécier certains points de l'histoire pathologique de cet organe.
Coloration. — A partir delà naissance jusqu'à l'âge adulte, le cristallin, comme son nom l'indique, ressemble pour la coloration et la transparence au cristal le plus pur. C'est au point qu'à un faible grossissement (70 diam.), on distingue à peine une préparation de ce corps. H faut pour cela, bien entendu, que la mort ne date pas de longtemps, que le cristallin soit fraîchementextraitde l'œil, et surtout qu'il n'ait point été mis en contact avec de l'eau. Ce liquide, en effet, coagule les particules les plus superficielles du cristallin; à l'œil, ce changement est peu apparent et ne consiste que dans une diminution à peine appréciable de la limpidité et dans une légère nuance jaune. Au microscope, au contraire, les fibres qu'on voyait à peine accusent très nettement leurs contours : on voit flotter dans le liquide qui les entoure une multitude de petites granulations qui ne sont pas autre chose que l'albumine contenue dans l'humeur qui sort des fibres et que l'eau a coagulée; on aperçoit même quelquefois des fibres rendues granuleuses par l'action de l'eau.
On admet généralement que le cristallin, incolore jusqu'à l'âge de40 ans, prend ensuite une teinte jaunâtre (1) qui va toujours en s'accroissant à mesure que l'individu avance en âge; ce changement de coloration serait même si prononcé chez ces derniers que, dans un âge avancé, le cristallin paraîtrait opaque et laiteux et semblable à la corne demitransparente qu'on emploie pour les lanternes (2).
Nous ignorons s'il y a à cet égard des différences suivant les pays; mais ce que nous avons vu ici, à Bruxelles, ne s'accorde pas de tous points avec les opinions que nous venons de rapporter. Nous avons examiné bon nombre de cristallins depuis la naissance jusqu'à l'âge de 90ans,et nous pouvons affirmer tout d'abord que l'âge auquel la teinte jaunâtre commence à survenir est variable. Nous avons vu des cristallins provenant d'individus de 30 à 35 ans plus jaunes que d'autres provenant de sujets âgés de 70 à 80. D'un autre côté, sur des individus très-âgés, le cristallin était quelquefois resté presque aussi incolore que dans l'enfance. Enfin, jamais nous n'avons vu, tant que le cristallin restait sain, la transparence de cet organe être troublée, comme l'avance le docteur Jacob; le changement le plus prononcé consistait dans une coloration rappelant pour l'intensité celle de l'ambre jaune, avec conservation parfaite de la transparence. Telle n'est pas l'opinion de M. Haynes Wallon (3) qui dit : « Je me suis demandé depuis longtemps si le changement de coloration du cristallin, qui estla conséquence des progrès de l'âge, ne pouvait point être assez intense pour déterminer l'opacité du cristallin, en un mot, une cataracte. Je pense que si, car comment expliquer sans cela l'absence de toute opacité grisâtre que l'on observe quelquefois dans certaines cataractes obtenues par extraction? En vérité, autant que j'en puis juger, il n'existe entre elles et le cristallin des vieillards qu'une différence de la coloration qui est plus foncée dans les premières. Comme confirmation de mon opinion, j'appellerai l'attention sur ce fait que la coloration du cristallin est souvent si
[(1) Sichel. Iconographie ophlhalmologique, p. 28i, parag. 458.]
[(2) Jacob Annales d'Oculistique, t. XXXII, p. 27.]
[(3) Operalive Ophthalniic Surgery, p. 41 5-4-1 6, London, 1853.]
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L'APPAREIL CRISTALLINIEN 331
apparente pendant la vie, surtout chez les hommes de race foncée, que l'on ne saurait dire à première vue s'ils sont ou non atteints delà cataracte. J'ai vu dernièrement deux mulâtres d'un âge avancé, chez qui la coloration ambrée du cristallin était si prononcée, que le chirurgien le plus expérimenté s'y serait trompé et aurait diagnostiqué une cataracte si ces personnes avaient accusé un affaiblissement de la vue. L'année dernière, dans un cas présenté par une femme de couleur, un chirurgien à qui la chirurgie ophthalmique de ce pays doit beaucoup et comme auteur et comme praticien, proposa de pratiquer l'opération de la cataracte : la coloration du cristallin était en effet si intense, qu'elle l'avait induit en erreur, car l'affaiblissement de la vision n'était due, en effet, qu'à la presbyopie et à un vice de la sécrétion des glandes de Méïbomius, conséquence d'une ophlhalmie chronique. »
Nous n'avons. jamais rien vu de semblable, mais ce que nous avons rencontré fréquemment chez les vieillards, ce sont des cataractes commençantes ; sur les yeux de 20 sujets âgés de 70 à 88 ans qui nous ont été fournis par M. Lanthier, interne au Grand-Hospice, 6, ou près du tiers, offraient des cataractes commençantes dont ils ne s'étaient jamais plaints pendant la vie, et qui, occupant la circonférence, n'auraient guère pu être reconnues qu'en dilatant fortement la pupille. C'est là probablement ce que Von Ammon. Schôn et Behr ont appelé gerontoxon internum seu marasmus seniliscapsalœ et lentis. Cet arc interne, suivant eux, n'existe qu'au pourtour du cristallin, dont il n'atteint pas le centre : il différerait par là de la cataracte des vieillards, qui commencerait par le noyau, et de la cataracte capsulaire, qui occuperait davantage le centre de la paroi antérieure. Nous ignorons si ce que nous avons observé est un simple résultai des progrès de l'âge (1). mais nous en doutons, d'abord parce que la majorité des vieillards ne présente pas cette altération — chez un des nôtres elle n'existait qu'à un seul œil — et ensuite parce qu'on observe au microscope et à la vue simple exactement les mêmes altérations que dans les autres cas d'opacité, appelés par tout le monde cataractes. Chose remarquable, dans les points où ces cristallins n'étaient pas cataractes, ils avaient conservé la teinte de la jeunesse; aucun d'eux n'offrait la teinte ambrée. Mais nous reviendrons plus loin sur leur description.
Consistance. — « Elle est molle et pulpeuse, dit M. Bowman (2), dans ses parties les plus superficielles, plus ferme, plus dense et comme glutineuse vers la partie centrale, qu'on distingue sous le nom de noyau. Ce n'est pas qu'il existe la moindre marque de séparation entre le noyau et ses couches superficielles : le changement de densité s'effectue d'une manière graduelle. Aucune comparaison empruntée aux objets ordinaires ne peut donner une idée exacte de cette texture du cristallin telle que le doigt l'apprécie. » Nous aurons peu de chose à ajouter à une description aussi fidèle ; disons seulement que, toute molle et facile à écraser qu'est la couche corticale, elle reste, tant qu'elle est saine et à tout âge, fort difficile à réduire en fragments à l'aide de l'aiguille. Il en est de même, au reste, du noyau ; ces deux parties ont quelque chose de tenace, de visqueux, qui fait que, lorsque l'aiguille en a tranché un morceau, il ne se sépare pas complètement du reste de la masse et semble y tenir encore par un suc glutineux.
On a dit aussi que la densité et la dureté du cristallin augmentent en progression régulière avec l'âge; cela peut êtrevrai d'une manière générale. Mais, comme pour la coloration, il y a de très-grandes différences individuelles. Quelle que soit, au reste, l'augmentation de solidité du cristallin sain, il se laisse toujours facilement diviseren deux, sousla moindre pression, par le couteau à cataracte. Examinons maintenant, chacune en particulier, les différentes couches que nous avons énumérées.
4° Corpuscules de Morgagni. — Bien que nous les nommions ainsi, à l'exemple de
[(I) Quelle que soit la nature «le cette altération, faisons remarquer ici qu'elle siège dans les couches les plus superficielles du cristallin, et non dans la capsule, comme le dit encore le Dr G Hoerinc dans le savant mémoire qu'il a publié dans les Annales d'Oculislique. (Recherches sur le siège et la nature de la cataracte par G. Hoerinc, d'Heilbronn, I.VIII,p. 109,décembrel842).l
[(2) Annales d'Oculislique, l. XXXII, p. 11.]
plusieurs auteurs, ce n'est pas à dire qu'ils aient été connus de l'illustre analomo-pathologiste; mais ils occupent la place qu'on a cru si longtemps remplie par le liquide qu'on appelait humeur de Morgagni : la science, au reste, lui doit assez pour pouvoir lui prêter quelque chose. Quoi qu'il en soit, ces corpuscules constituent la couche la plus superficielle de toutes, ils se trouvent immédiatement en contact avec la couche dite épithéliale, par laquelle ils sont fort probablement sécrétés. Leur forme est arrondie et leur volume variable, mais dans des limites assez étroites (0,mm0025à 0,mn,005 pour les plus petits, 0,min01 pour les moyens, et 0,mra017 pour les plus grands environ): ils sont placés les uns à côté des autres et forment une couche régulière, comme on les a représentés (fig. 52) ; mais il est très difficile d'arriver à obtenir une préparation qui permette de les voir ainsi ©^)w^!|li!) rangés symétriquement : la plupart du temps, ils flottent
rp- ^ -, çàel là dans le liquide de la préparation, se pressant les
couche deS Zrpuscuies de mot- uns contre les autres et paraissant plus ou moins polygogagni. (Gross. 550.) naux. Quelquefois on en voit deux appliqués étroitement
l'un contre l'autre et ayant l'air de s'emboîter, de façon qu'ils ressemblent à un gros corpuscule en train de se diviser en deux. Nous en avons quelquefois aperçu trois ou quatre, et même plus, ainsi accolés les uns aux autres; nous croyons cette disposition tout à fait accidentelle, car nous ne l'avons rencontrée que très exceptionnellement et, bien qu'elle réponde assez à la théorie cellulaire, elle ne nous paraît nullement en rapport avec le développement des fibres qui s'opère d'une autre façon.
Ces corpuscules contiennent un liquide transparent : c'est ce liquide qui , venant à s'écouler lorsqu'on incise la capsule du cristallin, ce qui ne peut se faire sans intéresser la couche superficielle et sanséventrer plusieurs de ces cellules, a donné lieu à la croyance au liquide de Morgagni (1). Nous devons dire cependant que, bien que ce liquide soit très visible au microscope, nous ne l'avons jamais trouvé assez abondant pour qu'on pût l'apprécier à l'œil nu. Les parois des cellules sont si ténues que nous n'avons jamais pu retrouver les enveloppes de celles qui avaient été ainsi vidées. Le liquide qu'elles contiennent estalbumineux, car il se coagule par l'action de l'étber, de l'alcool, etc., ainsi que nous l'avons représenté (fig. 55, b) : ces cellules se transforment progressivement; on voit leurs parois s'épaissir, un double contour y devient manifeste (fig. 55, c), et enfin elles passent à l'état de cellules ou corpuscules embryonnaires.
Nous ne savons qui a le premier parlé de ces cellules, mais la première description que nous en trouvons dans un traité classique appartient à Henle (2), qui paraît l'avoir lui-même empruntée à Warneck. Cette description est naturellement inexacte, puisque son auteur, à cette époque, croyait toujours à l'humeur de Morgagni et ne connaissait pas encore la couche épithéliale de la face interne de la capsule; aussi représente-t-il une portion de ces cellules comme restant adhérente à la capsule. Chez l'homme, dit-il, elles sont presque toujours un peu aplaties et polygonales comme dans l'épithélium des séreuses; les unes nagent isolées ou réunies plusieurs ensemble dans l'humeur de Morgagni; beaucoup d'entre elles renferment un cytoblaste grenu et ovale de dimensions considérables. H donne ensuite la figure de celles du lapin qui est inexacte de tous points : les cellules de Morgagni du lapin et celles de tous les vertébrés que. nous avons examinés, ne présentent point de différences sensibles ; elles sont toutes transparentes, régulièrement arrondies, excepté quand elles se polygonisent par pression réciproque, comme dit M. Charles Robin; enfin, elles sont totalement dépourvues de noyau. Au reste, cet habile observateur a fort bien vu que leur contenu est coagulable par certains agents, l'éther,
[(1) Gros, de Moscou. Annales d'Oculislique, t. XXIX, p. 22.]
[(2) Henle. Traité d'Anntomie générale. Encyclop. anatomique, p. 331 el suivantes.]
AN.YTOMIE PATHOLOGIQUE DE L APPAREIL CftlSTALLINIEN. 000
"alcool, elc. II admet qu'elles donnent naissance aux fibres cristallines, mais il n'a pu, dit-il, découvrir aucune transition des unes aux autres.
La description de Huschke est entachée des mêmes causes d'erreur que celle de Iïenle, à qui il l'emprunte en partie; il ajoute cependant quelque chose qui est bien près de ce que nous avons vu nous-même : « La face postérieure (du cristallin) a, chez l'homme, des globules autres que ceux de la face antérieure ; ils sont plus gros, semblables à des gouttes d'huile et semblent s'allonger en fibres (1). »
Voici la description qu'en donne M. Bowman; elle date de 1847 : il ne connaissait pas encore l'épithélium de la capsule, mais il est évident qu'il avait entrevu les fibres nucléées :
« Cellules inlrà-capsulaires du cristallin. — A l'intérieur de la capsule, immédiatement entre elle et les fibres les plus superficielles, il existe une couche de cellules pourvues de noyaux, très minces, transparentes et d'inégale dimension. Ces cellules constituent un moyen d'union organique entre le corps du cristallin et sa capsule, et c'est à travers ces cellules que s'opère la nutrition des fibres. C'est par leur multiplication et par leur transformation successive en fibres que s'accroît le cristallin ; quand sa croissance est complète, il ne reste plus qu'une simple couche de ces cellules. Les fibres superficielles, même chez l'adulte, conservent souvent quelques-uns des noyaux très transparents et occupant des points assez régulièrement distants dans leur substance (2). »
M. Cros, de Moscou (3), a essayé d'indiquer comment cette couche de cellules de Morgagni donne naissance aux fibres cristallines; mais il a confondu ces corpuscules avec l'épithélium de la capsule quïl appelle réseau générateur. Voici comment il s'exprime : « La paroi interne de la capsule est intimement adhérente à un réseau alvéolaire qui est la véritable matrice des cellules et des bandelettes cristalliniennes. » Bien que M. Cros n'ait pas nettement distingué répithélium de la capsule, son opinion ne nous paraît pas beaucoup s'écarter de la vérité; car c'est cet épilliélium, qu'il appelle réseau générateur, ou plutôt celte couche de cellules, analogues à celles du foie ou des reins, par exemple qui sécrète les corpuscules de Morgagni destinés à donner naissance aux bandelettes cristalliniennes, mais à la suite de transformations que nous indiquerons tout à "l'heure. M. Gros pense, comme tous les auteurs que nous venons de citer, que ces cellules sont nucléées; cela tient à ce qu'aucun d'eux, ne connaissant la couche des cellules de la face interne de la capsule, ils ont tous confondu celles-ci avec les corpuscules de Morgagni. Les cellules dites épithéliales se détachent assez facilement de la capsule; elles peuvent alors flotter isolément, se mêler avec les corpuscules de Morgagni, se placer au-dessous d'eux et, comme ceux-ci sont très transparents, le noyau des premières semble appartenir aux seconds qui se trouvent les recouvrir. M. Gros a été frappé comme nous de la disposition qu'affectent quelquefois ces corpuscules en s'unissant deux à deux, trois à trois, et pense que c'est là l'origine des fibres qui se formeraient par la soudure des corpuscules et la disparition des cloisons. Telle n'est pas notre opinion : nous avons déjà dit en partie pourquoi; nous espérons que la suite de ce que nous dirons le démontrera mieux encore, MM. Graefe et Charles Robin (4) n'admettent pas ces corpuscules comme distincts de la couche épithéliale; le premier leur donne le nom de cellules intrà-capsulaires et croit qu'elles servent au développement des fibres du cristallin, sans dire comment. Ceci s'applique à ce que nous avons, en décrivant la capsule, appelé couche épithéliale. Quant aux cellules morgagniennes, il croit qu'elles sont un résultat cadavérique ; il dit en effet : « Entre cette couche (la couche épithéliale) et la substance corticale du cristallin, il n'y a aucun interstice ou cavité remplie de liquide, il y a contiguïté absolue ; si, après la mort, le cristallin s'imbibe de fluide, les cellules se détachent de la capsule, s'arrondissent par endosmose,
[(I) Husciike. Encyclop. anntom. Splanehnologic, p. 690-700.]
[(2) Leçons sur les parties intéressées dans les opérations qu'on pratique sur l'œil ; traduites par A. Testei.in, p. 124-125, Bruxelles, 1835, et Annales d'Oculislique, t. XXXII, p. 19.] [(3) Annales d'Oculislique, t. XXIX, p. 23.] [(4.) Dksmahkes. Traité des maladies des yeux, 2« érlil., t. I, p. 55-37, notes.]
se trouvent suspendues dans le liquide d'imbibilion , et ont été prises pour des cellules flottant dans l'humeur de Morgagni. » Le second dit : « Il est impossible de méconnaître la nature épithéliale de ces cellules. Non-seulement elles en ont la forme, mais encore elles en offrent les modes particuliers d'altération sénile, tels que le passage à l'état de cellules vésiculiformes , spliériques, ou un peu polyédriques par pression réciproque, entièrement claires, limpides, sans granulations moléculaires, possédant encore généralement leur noyau, mais pouvant l'avoir perdu.
11 est très-facile de réfuter l'opinion de M. Graefe. Les cellules de Morgagni sont si peu un résultat cadavérique que, sur des cristallins de cheval, de cliien, de lapin, de grenouille, que nous avons examinés à l'instant même où ces animaux, venaient d'être sacrifiés, les corpuscules dont nous parlons se montraient aussi nombreux et avec presque identiquement le même aspect que chez l'homme. Le peu de liquide dans lequel on les voit alors se mouvoir, provient évidemment de l'éventrement de quelques-unes des cellules, qu'on produit nécessairement en ouvrant la capsule, ainsi que le fait ressortir M. Gros. Mais il y a plus : les cellules appliquées sur la face interne de la capsule ont de très-gros noyaux, les cellules de Morgagni n'en ont pas; donc, les unes ne se sont pas détachées pour former les autres. Enfin, la couche épithéliale n'est composée que d'une seule rangée de cellules; si celles-ci se détachaient après la mort pour constituer les cellules de Morgagni, la capsule devrait être dépouillée de son épithélium dans une étendue plus ou moins considérable. Or, c'est ce qui n'arrive pas lorsqu'on l'incise avec précaution ; on la trouve alors parfaitement garnie de son épithélium, même lorsque le nombre des corpuscules de Morgagni est très-abondant.
L'opinion de M. Charles Robin est plus difficile à combattre; peut-être même n'est-elle qu'en partie inexacte. Le travail qu'il décrit se produit réellement sur les cellules de la couche dite épithéliale. Avant d'avoir lu sa note, je croyais que ce travail était toujours morbide; mais s'il est normal, comme il l'avance, il se peut que quelques-unes de ces cellules ainsi altérées aient été prises pour des corpuscules de Morgagni. Cela expliquerait pourquoi presque tous les observateurs y ont trouvé des noyaux, contrairement à l'opinion que je soutiens. Mais il ne saurait en être de même pour la masse de ces cellules; car comment expliquerait-on ainsi leur arrangement symétrique sous forme de couche à la
[Fig. 53.]
a, Fibres superficielles du cristallin ; 6, goutteleltes qui en sortent; c, id. gonflées par l'addition d'eau. (Gross. 350 diam.)
surface du cristallin, leur nombre qui est aussi considérable que celui des cellules qui recouvrent la capsule, leur volume enfin, qui est souvent plus petit que celui du noyau des cellules qu'on dit cependant s'être agrandies avant de se détacher?
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L APPAREIL CRISTALLINIEN
On pourrait, avec plus de vraisemblance, soutenir que les cellules de Morgagni ne sont que les gouttelettes qu'on voit sourdre des fibres du cristallin divisées, ainsi que nous l'avons représenté (fig. 53), car ces gouttelettes ont avec elles une grande ressemblance; ce qui n'a rien d'étonnant, puisque le liquide des corpuscules de Morgagni est absolument de même nature que celui contenu dans les fibres cristallines. Néanmoins, on les dislingue : d'abord, parce qu'on trouve les cellules de Morgagni formant une couche symétrique audessous de la capsule, et que, lorsque celle-ci a été ouverte avec précaution, les fibres cristallines n'étant point divisées n'ont pu laisser échapper de liquide; ensuite, parce que ces gouttelettes restent toujours attachées aux fibres dont elles proviennent, ainsi qu'on le voit (flg. 54); enfin, quand on ajoute de l'eau, on les voit se gonfler, acquérir un volume deux ou trois fois plus considérable, tandis que les vraies cellules ne changent point.
2° Couche des corpuscules et des fibres embryonnaires. — Cette couche est située immédiatement au-dessous de la précédente; il est assez difficile d'en donner une description bien exacte, attendu qu'un de ses éléments, les corpuscules, présente des aspects très-variables que nous avons essayé de représenter dans la flg. 55.
[Fig. M.]
a. Corpuscules de Morgagni.
b. Id. soumis à l'action de l'éther qui a coagulé le liquide contenu à l'intérieur.
c. Id. commençant à se transformer en corpuscule embryonnaire ; on y voit deux couches dont l'interne est l'embryon de la fibre.
d. Même étal un peu plus avancé ; le début est aussi quelquefois tel qu'il est indiqué en m.
e. Corpuscule embryonnaire complet et une des formes qu'on rencontre, ainsi que/', le pi us fréquemment ; les intervalles des cavités sont le début des fibres, qui semblent se développer dans ces corpuscules comme l'embryon dans l'oeuf.
f. Même corpuscule plus avancé.
/. Id.
j, h, »',/, k. Divers aspects de corpuscules embryonnaires se développant en fibres. (Gross. 350 diam.)
En résumé, ces corpuscules sont plus ou moins arrondis et présentent à leur intérieur les libres à un état de développement plus ou moins avancé. Au début, on voit une seconde couche se former à l'intérieur d'un corpuscule de Morgagni (c); cette couche augmente et envahit la cavité du corpuscule de façon à y représenter un gros noyau (flg. 54, d m); à un état plus avancé, il se forme au milieu du corpuscule quatre cavités (fig. 54, e) séparées par de petites bandes qui ne sont autres que les fibres commençantes : cet aspect des corpuscules est, avec celui figuré en f, un des plus fréquents. Les autres aspects que nous
avons figurés en g hijk sont fort, difficiles à décrire minutieusement; aussi nous bornonsnous à dire qu'ils représentent tous plus ou moins des libres très-minces, renfermées dans une enveloppe et enroulées sur elles-mêmes à la façon des rouleaux de corde des marins.
Ces corpuscules, avons-nous dit, forment une couche continue, mais il est très rare de pouvoir les observer ainsi, du moins sur des cristallins sains; la plupart du temps, ils flottent isolés dans le liquide de la préparation. Ils offrent une teinte pâle, réfractent fortement la lumière, et ressemblent beaucoup a de grandes gouttelettes de graisse incolore; quand on les comprime, ils s'étirent et s'allongent, mais reprennent constamment leur première forme dès qu'on cesse la compression. On va nous objecter que notre description est celle des globules sarcodiques du professeur Dujardin et non celle d'un élément spécial propre au cristallin. Cela est possible; mais c'est qu'alors ces globules jouent un rôle important dans la structure du cristallin. Quoi qu'il en soit, ces corpuscules ne se comportent nullement comme des corps gras, car ils sont insolubles dans l'éther et la potasse caustique. La meilleure manière de les étudier isolés des autres éléments, consiste même à mettre macérer quelque temps dans l'éther un cristallin dont on a ouvert la capsule, à verser ensuite l'éther sur une plaque de verre, et à le laisser évaporer; on examine alors au microscope. Si l'évaporation a été trop considérable, on ajoute une goutte de potasse caustique et, outre un grand nombre de cristaux qui se forment et dont nous n'avons pas à traiter ici, on voit flotter les corpuscules embryonnaires parfaits, qui ne paraissent avoir subi aucune altération.
L'action de la chaleur les détruit promptement presque tous; cependant, nous sommes parvenus, sur des cristallins d'yeux que nous avions fait bouillir, à en retrouver des traces suffisantes pour que nous puissions affirmer que la chaleur les coagule.
Au reste, les préparations suivantes (fig. 55 et 56) serviront à démontrer la transformation complète de ces corpuscules :
[Fig. 55.]
e. Corpuscule embryonnaire s"allongeant en fibre; sa circonférence n'a plus qu'à se rompre sur un point pour qu'il constitue une fibre complète, o, 6, d. Corpuscule où les fibres formées sont en train de se dérouler. (Gross. 330 diam.)
Les fibres embryonnaires ainsi formées sont les plus superficielles du cristallin; elles sont très minces, très étroites et se voient presque toujours de champ, et comme elles sont très transparentes, on les aperçoit difficilement sur les cristallins frais et sains, mais on les voit sur les cristallins cataractes, ou sur ceux qui ont macéré dans l'eau alumineuse.
Ces corpuscules et ces fibres paraissent situés, sinon exclusivement, au moins en beaucoup plus grand nombre, à la face antérieure du cristallin. Ils paraissent n'avoir été vus par personne, excepté par Huschke, si nous en jugeons du moins par la phrase que nous avons rapportée à propos des corpuscules de Morgagni.
3° Couche des bulbes et des fibres bulbaires. — Cette couche, qui n'a été signalée par personne, que nous sachions, n'existe que très superficiellement à la partie postérieure du cristallin. Elle est assez difficile à voir quand on n'en connaît pas l'existence. Comme
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L APPAREIL CRISTALLINIEN
elle est très mince (elle ne nous a jamais paru composée que d'une seule couche de fibres) el très transparente ; on ne l'aperçoit qu'en enlevant avec beaucoup de soin l'hémisphère postérieure de la capsule, sur des cristallins qui ont macéré un certain temps dans de l'eau alumineuse, suivant le procédé indiqué par M. Gros, de Moscou.
Elle est composée de fibres situées parallèlement les unes à côté des autres (fig. 57), très larges, dépourvues de noyau, et offrant à celle de leurs extrémités qui est tournée vers le pôle, ou les plans centraux du cristallin, un renflement olivaire qui est le bulbe. Ces fibres, avons-nous dit,
ne présentent point de [Fig. 56.]
noyau à leur intérieur. Il en est de même de leurs bulbes
tant qu'on les 'examine de face; mais lorsqu'on peut réussir à en voir un de champ, on reconnaît qu'il renferme dans son intérieur ou un creux (fig. 58), ou un gros noyau; ainsi vus, ils offrent certainement quelque analogie avec les bulbes des poils.
Il s'en faut de beaucoup qu'on réussisse chaque fois à obtenir une préparation qui permette de les voir symétriquement rangés et intacts comme dans la fig. 57; le plus souvent, ils flottent isolés et plus ou moins altérés par l'action des aiguilles employées pour étaler la préparation. Us offrent alors les altérations les plus diverses ; nous avons essayé d'en représenter quelques-unes dans la fig. 59.
On voit que, quelque bizarres qu'elles soient, elles se terminent toujours par une fibre nettement accusée. ^ ÊËjk J'appelle surtout l'attention sur l'altération {b); elle offre la plus grande analogie avec la fig. 6, d'un travail que MM. Richard et Charles Robin ont publié dans le numéro du 21 septembre 1855 de la Gazette hebdomadaire sur la cataracte capsulaire. Ces auteurs, qui ont rencontré cette altération singulière de r;'ce' (Gross- 70 diam° dans plusieurs cas d'altération de la capsule, sont tentés de croire que c'est là une production propre à la cataracte capsulaire. Nous ne serions pas éloignés de penser, quant à nous, qu'il s'agit de fibres bulbaires plus ou moins altérées, d'autant plus qu'elles se détachent facilement du cristallin de manière à rester appliquées sur la capsule. w. 29
b, b. Fibres embryonnaires vues de champ ; en c, <?, elles se voient à plat. a. Dernier vestige du corpuscule qui leur a donné naissance. d. Fibre embryonnaire se déroulant; e, même ûbre déroulée.
a. Couche de Qbres bulbaires.
b. Bulbes : les uns et les autres sont vus
II ne nous répugnerait certainement pas d'admettre que cette couche n'est qu'un degré plus avancé de développement des fibres embryonnaires, et que les bulbes ne sont pas
autre chose que les vestiges des corpuscules embryonnaires. Néanmoins, nous le répétons, les corpuscules et les fibres embryonnaires nous ont paru surtout exister à la face antérieure, et les bulbes et les fibres bulbaires à la face postérieure.
4° Couche des fibres nucléées. — Suivant M. Charles Robin, elles auraient été vues pour la première fois par M. Samuel Bigelow, qui les aurait décrites et figurées dans un travail inédit présenté en 1849 à la Société de Biologie; la citation que nous avons em-
(Fig. S8.)
Fibre bulbaire vue de champ.
a. Fibre ; b, bulbe ; c, noyau du bulbe. (Gross. 350 diam.)
[Fig- 59-]
a,b, c, d, e. Déformations diverses des bulbes; ils proviennent de la face postérieure d'un cristallin qui a macéré dans l'eau alumineuse. (Gross. 550 diam.)
pruntée à M. Bowman, à propos des corpuscules de Morgagni, prouve que cet auteur les avait au moins entrevues en 1847. Quoi qu'il en soit, la première description qui en a été publiée est celle de M. Charles Robin ; elle a paru avec plus ou moins de détails dans le Dictionnaire de Nysten, art. Cristallin, dans le Traité des Maladies des yeux de M. Desmarres, et dans ['Iconographie Ophthalmologique de M. Sichel. Suivant cet habile micrographe, les fibres à noyau sont les fibres les plus superficielles du cristallin; elles forment une couche de 2 à 4 millièmes de millimètre d'épaisseur, tant à la face antérieure qu'à la face postérieure de cet organe ; elles sont disposées parallèlement, larges de 7 à 9 millièmes de millimètre, aplaties, à bords nets, finement granuleuses à l'intérieur, et offrant d'espace en espace des noyaux sphériques ou ovoïdes, larges de 6 millièmes de millimètre, qui leur donnent un aspect caractéristique.
Nous ajouterons quelques remarques à cette description. D'abord, ces fibres ne sont pas les plus superficielles du cristallin, puisque, suivant nous, elles sont recouvertes en avant par les fibres embryonnaires et en arrière par les fibres bulbaires; il est vrai que les unes et les autres ne forment qu'une couche excessivement mince. Quant à l'épaisseur
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L APPAREIL CRISTALL1NIEN.
de cette couche, nous n'en dirons rien, attendu que les parties superficielles du cristallin sont trop difficiles à séparer nettement par la dissection pour qu'on puisse les mesurer exactement, et que des à peu près pour d'aussi petites dimensions nous paraissent absolument sans valeur. Outre les deux formes de fibres nucléées si exactement décrites par M. Robin, nous en avons représenté une troisième (fig.60, a).
Les noyaux ici ne sont niarrondis niovalaires, mais bien quadrilatères, et, au lieu d'être éloignés les uns des autres, ils se touchent presque et paraissent à peine [Fig. 60.]
Séparés par Une ligne Variétés de fibres à noyau provenant d'un cristallin coagulé par l"eau
claire. Cette forme est touillante. (Gross. sso diam.)
moins fréquente que les deux autres : quelquefois elle se remarque presque exclusivement sur certains cristallins; d'autres fois, quelques rares fibres de cette espèce se montrent au milieu des deux autres formes.
Bien que ces fibres puissent se voir sur les cristallins frais de beaucoup de vertébrés, on les voit bien plus nettement lorsqu'on les étudie sur des cristallins qui ont macéré dans l'eau alumineuse, ou mieux, qui ont été plongés dans l'eau bouillante. On réussit quelquefois alors à fracturer ces fibres de façon à démontrer que les corpuscules y sont contenus comme dans une sorte de canal, car sur certaines préparations la fracture s'opère au niveau de l'un de ces corpuscules : on voit celui-ci rester en partie engagé dans le canal de la fibre formant une saillie arrondie à l'extrémité de la fibre brisée.
Sur des cristallins provenant de trois vieillards, âgés de 75 à 82 ans, nous avons observé un aspect particulier de ces fibres, que nous avons fait représenter (fig. 61). Ces fibres sont d'abord près de moitié plus étroites qu'à l'ordinaire et, de pius, les noyaux, outre qu'ils sont plus petits, sont irrégulièrement dispersés au milieu des fibres. La forme en est irrégulière; ils ressemblaient non à des noyaux, mais à des trous sans forme bien arrêtée, perforant ces fibres de part en part. Le hasard avait voulu que nous examinassions les yeux de ces trois vieillards presque dans le même temps, de sorte que nous
nous voyions presque conduits à donner cet état comme sTdlamT"8"' "" fibreS' (Gr°SS' propre au cristallin des individus avancés en âge, d'autant plus que ceux-ci provenaient de personnes qui pendant la vie n'avaient accusé aucune altération de la vue. Mais nous avons ensuite examiné un grand nombre d'autres cristallins de vieillards sans y observer rien de semblable.
S» Couche des fibres rubanées. — Elle est située immédiatement au-dessous des fibres nucléées et avant les fibres dentelées; elles ont la même largeur et la même dis-
Aspect particulier des fibres nucléées chez les vieillards.
bbb. Fibres cristallines paraissant moins larges que de coutume.
aaa. Noyaux irréguliers et dé-
[Fig. 62.]
Fibres rubanées.
a. Vue à plat., on y aperçoit encore en b la traee d'un corpuscule.
c. Vue de champ.
position que les fibres nucléées dont elles sont la continuation immédiate. On peut voir, à l'une des extrémités de celles que nous avons représentées, la trace d'un corpuscule;
ce qui prouve qu'elles se continuent sans ligne de démarcation avec les fibres nucléées : elles n'en diffèrent qu'en ce que les noyaux contenus dans les autres ont ici complètement disparu. La même figure démontre qu'elles sont superposées les unes aux autres et aplaties comme des rubans; c'est pourquoi nous leur avons donné, pour les distinguer, le nom de rubanées.
Elles n'ont été décrites par personne; elles ne sont cependant pas difficiles à voir, surtout lorsqu'on les étudie sur des cristallins coagulés par l'alun ou par l'eau bouillante.
6° Couche des fibres dentelées. — Ces fibres forment la totalité du noyau. Découvertes par sir David Brewsler dans le cristallin de la morue, où elles sont très marquées, on n'a pas tardé à voir qu'elles existent dans le noyau du cristallin de tous les vertébrés, chez lesquels les dentelures paraissent d'autant plus prononcées que l'animal dont on examine le cristallin occupe un degré moins élevé dans l'échelle. C'est chez l'homme qu'elles sont le moins prononcées et que les dentelures sont le plus fines et le plus rapprochées; elles ne sont cependant point difficiles à voir, surtout à un grossissement de 350 diamètres, et sur des cristallins préparés comme nous favonsdéjà indiqué. Kœlliker dit que ces fibres sont des tubes hexagonaux qui s'articulent par leurs bordsd'une certaine façon dont il donne la figure schématique. Tous les auteurs qui les ont décrites depuis ont admis son opinion; voici entre autres ce qu'en dit M. Bowman, un de ceux qui ont le mieux décrit le cristallin : « On ne peut doncpas dire que près des plans les fibresaient des bords bien nets et limités; mais dans leurs portions intermédiaires leurs bords sont doublement coupés enéquerre, de sorte que chacun d'eux est uni à ceux de deux autres fibres, l'une située un peu au-dessus, l'autre un peu au-dessous; et si l'on veut considérer chacune des sections comme un côté distinct, on trouvera que chaque fibre a six pans. Mais chacun de ces pans est plus ou moins dentelé, et ses saillies et les échancrures qui en résultent s'engrènent avec celles des fibres voisines. Ainsi, chaque fibre par ses bords dentelés est intimement unie à quatre autres, et par ses surfaces aplaties elleest en rapport avec deux autres, l'une au-dessus, l'autre au-dessous. »
Nous regrettons de nous trouver en opposition avec des autorités aussi respectables; mais ce que nous avons vu n'est point en rapport avec cette description. Toutes les fibres cristallines, aussi bien les fibres dentelées que les autres, nous ont toujours paru parallèlement placées les unes à côté des autres, de sorte que chaque fibre se trouve en contact, par chacun de ses bords, avec une autre fibre : elles représentent des bandelettes plus ou moins aplaties et juxtaposées. Les fibres dentelées sont moitié moins larges que les fibres nucléées et rubanées; elles paraissent aussi moins aplaties et un peu bombées sur l'une et l'autre face; comme les autres, elles contiennent à leur intérieur une substance qui se coagule sous l'influence de la chaleur et des réactifs déjà indiqués. Bien que le noyau soit manifestement plus dense que la couche corticale, chaque fibre prise isolément ne paraît pas plus résistante que celles qui composent la couche corticale. Les unes et les autres se résolvent facilement en une matière grenue amorphe lorsque l'on comprime la petite plaque de verre qui recouvre la préparation placée sous le microscope.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE i/ APPAREIL CRISTALLINIEN. 341
2° État pathologique.
Pour donner l'anatomie pathologique complète du cristallin, il faudrait décrire les altérations propres aux diverses espèces de la cataracte spontanée, c'est-à-dire à celles survenues sans aucune autre altération appréciable du reste de l'œil , celles propres aux opacités du cristallin suite d'ophthalmie interne ou d'altérations graves des humeurs et des tissus internes de l'œil, celles qui sont la conséquence des lésions traumatiques, et enfin celles qui sont particulières à cet état du cristallin que M. Mackenzie appelle gïaucomateux. Nous n'avons pas eu l'occasion d'étudier cette dernière altération , et nous n'avons rien trouvé dans les auteurs que nous puissions ajouter à ce qu'en a dit M. Mackenzie: nous nous bornons donc à renvoyer le lecteur à l'article Glaucome de cette traduction. Quant aux deux autres altérations, la mieux étudiée est celle qui constitue la cataracte ordinaire ou cataracte lenticulaire. Nous avons eu à notre disposition un trèsgrand nombre de cristallins cataractes, provenant d'hommeset de femmes de toutàge. L'âge des hommes variait de 23 à 88 ans; celui des femmes de 21 à 82. Les cataractes dataient de trois mois et demi à 12 ans. L'âge de beaucoup le plus commun a été de 50 à 60 ans, et la durée la plus ordinaire de la maladie, au moment de l'examen, d'un à deux ans. Ceci s'applique surtout aux trois formes de cataractes les plus fréquentes, c'est-à-dire à la cataracte molle, qui est surtout caractérisée, lorsqu'elle est encore en place dans l'œil, par la teinte blancbleuâtreet un peu pommelée de l'opacité ; à la cataracte demi-molle, ou corticale, ou déhiscente, caractérisée par des stries opaques se portant plus ou moins régulièrement delà circonférence vers le centre du cristallin et communiquant à la lentille une teinte grisblanchâtre qui n'est jamais uniforme; et enfin à la cataracte dite dure, caractérisée par la teinte jaunâtre, semblable à du papier brouillard huilé, et qu'on pourrait appeleruniforme, si, lorsque la pupille est largement dilatée, on ne constatait pas que, vu sa moindre épaisseur, la circonférence du cristallin a une teinte moins foncée que sa partie centrale. Nous indiquerons les altérations que nous avons observées, et qui sont presque identiquement les mêmes dans ces trois variétés fondamentales de la cataracte, dans le même ordre que celui que nous avons suivi pour faire connaître le cristallin à l'état normal.
Coloration. — On sait que, dans toute cataracte, l'altération la plus frappante pour tout le monde, consiste dans le changement de coloration qu'a subi le cristallin. Ce changement n'est pas le même pour la couche corticale que pour le noyau : pour la première de ces parties, il consiste dans une teinte gris-blanchâtre constamment la même, quelle que soit la coloration du noyau. C'est surtout dans ce cas que l'on peut distinguer les couches corticales de celles qui constituent le noyau, car celui-ci revêt toujours une autre teinte que la blanche. Quelque peu avancée que soit la maladie de cette partie, la teinte du noyau est toujours au moins d'un jaune ambré : cette teinte jaune va toujours en augmentant d'intensité et passe d'abord à la couleur acajou clair, puis à l'acajou foncé. Il n'existe aucun rapport constant entre l'âge du malade, la date de la maladie, ni même l'espèce de cataracte et l'intensité de coloration du noyau. Cependant, jamais nous n'avons rencontré une coloration très foncée du noyau quand la cataracte ne datait pas d'un an au moins. Quelque peu intense qu'ait été la teinte ambrée du noyau, elle a toujours été plus prononcée que celle observée par nous sur le cristallin normal du vieillard le plus âgé (92 ans) dont nous ayons examiné les yeux.
Par où débute l'altération de coloration du cristallin? Pour notre part, jamais nous n'avons observé de changement dans le noyau quand les couches corticales n'en avaient pas déjà subi un beaucoup plus considérable ; nous avons rencontré, au contraire, onze cristallins sur lesquels il n'y avait d'altération que dans la couche corticale. Ces cristallins provenaient de personnes âgées qui n'avaient jamais accusé de trouble dans la vision; l'altération formait une zone grisâtre, striée, large d'une demi-ligne et occupant toute la circonférence de la lentille. Sur quelques-uns, les stries s'avançaient çà et là plus ou moins vers le centre, et n'auraient probablement pas lardé à se montrer dans le cliamp de la
pupille, pour peu que les sujets d'où ils provenaient eussent encore vécu quelque temps. Un travail morbide aussi peu avancé n'avait encore amené aucun changement dans la consistance de la lentille qui, dans tous ses autres points, avait conservé une transparence parfaite. Aussi nous a-t-il été impossible, bien que nous eussions les cristallins sur notre table et la facilité de les examiner à la loupe et au microscope, de décider si l'opacité siégeait à la face antérieure ou à la face postérieure. La transparence était telle que, de quelque côté que l'on tournât la lentille, l'opacité paraissait toujours siéger du côté que l'on examinait. Il faut que les choses se passent autrement quand le cristallin est en place dans l'œil vivant ; sans cela, tant d'ophthalmologues distingués n'auraient pas énuméré les signes auxquels on reconnaît que les opacités siègent à la face antérieure ou à la face postérieure du cristallin.
Quoi qu'il en soit, il résulte de ce que nous avons vu que la cataracte débute toujours par la couche corticale et que le noyau n'est jamais malade sans que la portion qui l'enveloppe ne le soit encore plus que lui; enfin, que le travail morbide commence toujours au niveau de la circonférence du cristallin. Nous tirons cette conclusion des faits observés par nous; mais il est bien entendu que nous n'avons pas la prétention de l'appliquer à ceux observés par d'autres.
Pendant longtemps, on le sait, on crut que toutes les cataractes débutaient par le centre ou noyau du cristallin. En 1837, M. Sichel (1) avait déjà mentionné les cataractes lenticulaires débutant par les couches superficielles du cristallin, et avait donné à cette espèce de cataracte le nom spécial de corticale. Néanmoins, c'est la lettre de M. Malgaigne (2), dont l'effet a été général quoique si divers parmi les ophtalmologistes, qui a surtout appelé l'attention sur ce point d'anatomie pathologique. Il y dit : « Je n'ai jamais vu la cataracte débuter par le noyau central du cristallin... toujours l'opacité commence par les couches molles qui avoisinent la capsule et, d'ordinaire, vers la grande circonférence du cristallin ; dans le plus grand nombre des cas, l'opacité étant complète à la face antérieure et à la face postérieure, le noyau demeure parfaitement clair... »
Il se peut bien qu'il y ait de l'exagération dans ces conclusions qui concordent si bien, d'ailleurs, avec nos propres observations : il est certain, par exemple, que toutes les cataractes ne débutent pas par la circonférence; ainsi les cataractes disséminées (Sichel) ou stratifiées (Graëfe). Néanmoins, il faut avouer qu'on ne trouve dans les publications scientifiques que peu d'observations exactes servant à démontrer que l'opacité du cristallin peut débuter par le noyau ; et nous ne faisons à cet égard aucune réserve pour la cataracte dite dure, car il résulte de nos recherches que, toutes les fois que les couches corticales du cristallin sont opaques, le noyau, lors même que sa transparence n'est point troublée d'une manière appréciable, offre une dureté plus considérable qu'à l'état normal. Nous ne connaissons, au reste, comme présentant un caractère suffisant d'exactitude, que ce qu'a dit Vogel (3) :
« Pour trouver le siège de l'opacité (il s'agit du cristallin opaque de l'œil droit d'un vieillard), on prit des tranches fines du cristallin au moyen du couteau double, tranches dont la direction était parallèle à l'axe et allait de la surface antérieure à la surface postérieure. Les fibres prismatiques étaient incolores et transparentes, mais vers le milieu elles étaient de plus en plus opaques...
« L'examen microscopique de plusieurs autres cristallins, examinés immédiatement après l'extraction, a fourni des résultats analogues. L'opacité existait toujours dans les fibres elles-mêmes et était surtout prononcée au centre et bien moins à la circonférence. »
On voit, du reste, par cette citation que, tout en établissant d'une manière irrécusable que l'opacité était plus considérable au centre qu'à la circonférence, Vogel (4) laisse dans
[(1) De l'oplithalmie, etc., p. 496 et 506.]
[(2) Lancette française, 184-1, n° 26.]
[(3) Physiologie pathologique. Lkbert, tome XI, p. 213.]
[(4) Vogel. Icônes histologicae pathologie». Lipsicœ, 184-3, p. 123-26, lab. XXVI, fig. 8.]
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L'APPAREIL CRISTALLINIEN. 543
le cloute la question de savoir si les fibres profondes du noyau étaient plus opaques que les fibres superficielles ou corticales.
Consistance. — La consistance du cristallin dans la cataracte n'est pas moins altérée que sa coloration. Ainsi, la couche ou plutôt les couches corticales se séparent très facilement du noyau ; c'est même dans cet état (voyez fig. 51) qu'on saisit bien la distinction établie par les anatomistes entre ces deux parties. La couche corticale, au lieu d'être molle, visqueuse et facile à écraser, comme à l'état normal, est devenue plus sèche; au lieu de se réduire en pulpe, elle se laisse facilement fragmenter et séparer par petites écailles, de sorte que. s'il est permis de s'exprimer ainsi, elle est devenue plus dure, plus consistante et néanmoins beaucoup plus fragile. Cet état est celui de la couche corticale dans les variétés dites dures, demi-molles, corticales, et ne présente point de différences notables, que l'opacité soit uniforme ou striée. Mais dans les cas de cataractes offrant la teinte blanc-bleuâtre pommelée, la couche corticale est moins consistante : elle forme alors une pulpe blanchâtre, semblable à de l'amidon peu cuit, qui abandonne facilement le noyau pendant sa sortie à travers la pupille, ou plus souvent à travers la plaie faite à la cornée.
Quant au noyau, nous l'avons toujours trouvé, sans exception aucune, notablement plus dur et plus résistant qu'à l'état normal ; dans les cas où cet état était le moins prononcé, la consistance de cet organe était encore beaucoup plus ferme que celle des cristallins les plus âgés que nous ayons examinés. Cette augmentation va souvent jusqu'à exiger une pression très forte avec le doigt sur le dos du couteau à cataracte que l'on emploie pour couper la lentille en travers. Malgré cette dureté, ou peut-être à cause d'elle, le noyau se laisse beaucoup plus facilement séparer en feuillets qu'à l'état normal; l'aiguille, en grattant, le réduit aussi plus aisément en petits fragments. Ces particularités sont les mêmes, à peu de chose près, quels que soient l'âge du malade, la forme et l'époque de la cataracte. La dureté plus considérable que l'on attribue généralementàlacataractedes vieillards, ne nous paraît point évidente: on en a tiré le précepte de ne point employer chez eux la discision.
Altérations de la couche épithéliale (1). — Elles consistent surtout dans l'aspect pointillé et grenu que revêtent ces cellules qui ressemblent alors tout à fait à celles dont le liquide interne a été coagulé par un procédé quelconque. Les figures 30 et 31 qui représentent des portions de capsules saines, mais qui ont macéré dans une solution de sulfate de fer, en donnent une bonne idée. Évidemment, cet aspect est aussi dû ici à la coagulation du liquide de l'intérieur des cellules; mais il y a en plus une infiltration de petits granules de graisse, ainsi que le démontre l'action de I'éther. Quand on a affaire à une cataracte commençante et qu'on détache avec précaution un lambeau de la capsule qui correspond à la fois à une portion transparente et à une portion opaque du cristallin, on aperçoit très nettement le contraste entre les cellules saines et les cellules malades. Celles-ci sont exclusivement bornées aux points de la capsule qui se trouvent en regard de l'opacité. L'adhérence des cellules à la capsule ne parait point diminuée. Parmi tous les cristallins extraits de l'œil, un seul est venu recouvert de sa couche épithéliale : il provenait d'une femme. Au moment de l'opération, bien que la capsule fût très évidemment incisée, le cristallin ne voulut pas sortir. Après avoir fait toutes les tentatives qu'autorisait la prudence, on renvoya la femme au lit ; il survint une inflammation assez vive de la plaie de la cornée qui ne se réunit point par première intention. Au bout de huit jours, le cristallin sortit spontanément; en l'examinant au microscope, nous reconnûmes qu'il était recouvert par la couche des cellules épithéliales offrant l'altération que nous venons de décrire. Y avait-il dans ce cas adhérence plus grande que de coutume entre le cristallin et sa capsule? Cette cause peut-elle expliquer pourquoi, dans certains cas où l'ouverture de la
[(I) Il eslbicn entendu que l'on ne peut voir, sur un seul et même cristallin cataracte, toutes les altérations que nous allons décrire, que quand il est complet, c'est-à-dire, encore renfermé dans sa capsule. On peut bien réussir quelquefois à les voir sur un cristallin extrait de l'œil par une opération, mais cela n'est point constant, et dépend du plus ou inoins de pression subie par la lentille en traversant la pupille et la plaie faite à la cornée.]
[Fig. 65.]
Couche granuleuse qu"on rencontre à la sur face des cristallins cataractes. (Gross. 350.)
cornée est suffisante et la capsule évidemment ouverte, le cristallin ne sort pas? Nous sommes très portés à le penser.
Outre cette altération, nous avons encore vu les cellules en subir une autre : elles augmentent considérablement de volume, de manière à devenir deux ou trois fois plus grandes; le noyau, lui, n'augmente pas et même diminue et tend à disparaître. N'ayant rencontré cette altération que dans des cas de cataracte, nous croyions qu'elle était propre à cette affection ; mais M. Charles Robin a démontré que c'était une transformation normale des cellules épithéliales chez les vieillards (4). Les cataractes commençantes que nous avons examinées et sur lesquelles nous avons constaté cet état des cellules, provenaient effectivement toutes de personnes âgées; mais nous devons ajouter que nous n'avons jamais vu cet état des cellules sur les cristallins des vieillards non cataractes. Au reste, M. Charles Robin a reconnu que cet état des cellules épithéliales peut aussi être morbide. Immédiatement au-dessous de la couche épithéliale, entre elle et la couche des cellules de Morgagni, on trouve une couche grenue (fig. 63) qui enveloppe tout le cristallin ; elle est d'un gris-jaunâtre et formée par l'accumulation de granules dont le volume varie de 0,ram0009 à 0,mm0024. Ils ne siègent dans aucun des éléments connus du cristallin, mais forment, comme nous l'avons dit, une couche continue, étendue à toute la surface de la lentille. Elle est constituée en grande partie par de la graisse, car lorsqu'on la traite par de l'éther, elle se dissout et met à nu (fig. 64) la couche des corpuscules de Morgagni altérés : il se forme des gouttelettes de graisse liquide, des cristaux aciculaires qui sont probablement de la stéarine; enfin, des granules isolés, également insolubles dans la potasse caustique et l'acide acétique. D'autres fois, au lieu de rester isolés, ils sont réunis par petites masses de 0,mm09 à 0,mm05, ayant quelquefois une forme arrondie, ce qui leur donne une ressemblance éloignée avec les globules inflammatoires; mais le plus souvent leur forme est très irrégulière (fig. 6b).
[Fi(
Même préparation que ci -dessus; elle a été traitée par l'addition de quelques gouttes déllier qui en ont dissous la plus grande partie et mis à nu d"abord des corpuscules de Morgagni déformés; aa, des gouttelettes dégraisse, 66, des aiguilles aciculaires de stéarine probablement.
[(1) Sichel, Iconographie Ophlhalmologique, p. 296.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L APPAREIL CR1STALLINIEN
Nous avons dit que ces granules forment une couche continue à la surface du cristallin, mais il n'arrive que rarement que l'on puisse les voir sous celte forme lorsqu'on examine des cristallins cataractes obtenus à la suite de l'opération de l'extraction. La pression qu'ils subissent presque toujours pendant qu'ils s'échappent à travers l'ouverture de la cornée, brise plus ou moins la continuité de cette couche. C'est alors que ces granules se divisent en fragments divers, mélangés aux autres éléments du cristallin malade, et surtout aux corpuscules de Morgagni, comme on le voit fig. 65 et 66 en b.
Altérations de la couche des corpuscules de Morgagni. — Ces corpuscules se trouvent toujours plus ou moins altérés dans la cataracte : au lieu de former une couche continue, ils se présentent constamment plus ou moins dissociés et flottant dans le liquide de la préparation. Il est rare d'en trouver qui soient complètement intacts; presque toujours, quand ils ne sont pas déformés, la coloration en est au moins fort changée : elle est devenue jaunâtre, ne laissant passer qu'incomplètement la lumière, ou la réfractant fortement, de sorte qu'ils ressemblent à de grosses gouttes d'huile. Mais, de plus, le volume de ces corps est presque toujours augmenté; ils acquièrent souvent jusqu'à 0mm,037 : ils changent aussi de forme ; ils s'allongent, deviennent irrégulièrement ovalaires, ou même affectent une disposition tout à fait irrégulière, et leur enveloppe laisse apercevoir un double contour (fig. 66). Lorsqu'on parvient à les écraser, on voit qu'ils contiennent à leur intérieur (fig. 65) une substance b a
grenue qui n'est évidemment que le liquide albumineux qu'ils contiennent à l'état normal, et qui se trouve coagulé par l'action morbide inconnue qui préside à la formation de la cataracte. On voit, la plupart du temps, flotter parmi les corpuscules de Morgagni altérés, des gouttelettes de graisse plus ou moins volumineuses et parfaitement reconnaissablés.
Altérations de la couche des corpuscules et des fibres embryonnaires. —
La seule altération de ces parties consiste dans la teinte jaunâtre que revêtent les corpuscules qui, devenant ainsi moins transparents, sont aperçus beaucoup plus distinctement. C'est surtout sur des cristallins ainsi altérés que l'on peutvoirque ces corpuscules forment une couche distincte. Il en est de même des fibres embryonnaires qui, à peine visibles sur un cristallin sain qui n'a subi aucune préparation, deviennent ici extrêmement marquées. On les voit alors former des faisceaux qui ont beaucoup d'analogie avec la figure donnée par M. Charles Robin (1) comme un exemple d'altération des fibres nucléées. Nous avons souvent vu l'altération qu'elle représente, mais nous l'avons interprétée autrement que lui ; nous pensons qu'elle appartient à la couche dont nous nous occupons.
[Fig. 63.]
a. Gouttelettes de graisse.
b. Amas de granules et de gouttelettes de graisse de la surface du cristallin cataracte.
c. Corpuscule de Morgagni déchiré en rf, où l'on voit s'échapper son contenu granuleux.
•iP'-Q, . /
[Fig. 66.]
a. Corpuscules de Morgagni altérés et floltant avec des granules à la surface des cristallins cataractes.
b. Amas plus ou moins régulier de granules tels qu'on les voit à la surface du cristallin.
[(1) Sichel. Iconographie Ophtalmologique, p. 289, et pi. LXIII,fig. 5.]
Les goultelettes d'aspect huileux, dont le volume varie de 5 à 33 millièmes de millimètre, qui en renferment d'autres dans leur épaisseur, lesquelles en emboîtent encore succes-
Corpuseules de Morgagni altéré
[Fig. 67.]
a. Corpuscule altéré laissant voir un double contour.
6. Petit amas de granules delà surface du cristallin, et qu'on trouve aussi disséminé "dans l'épaisseur 'du
isiallin, soit qu'ils y existent naturellement, soit qu'on les y a it portés en faisant la préparation.
Portion superficiel le d'un cristallin alïecté decataracle .
aaa. Fibres nucléées dont les noyaux ont disparu. On voit qu'en certains points elles commencent à se confondre par leurs bor ds.
666 Corpuscules de Morgagni altérés.
cco. Parties des mêmes fibres infiltrées de granules.
sivement plusieurs, décrites par M. Robin (1), sont évidemment nos corpuscules embryonnaires. II se peut que le nom et le rôle que nous leur attribuons ne soient pas ceux qui leur conviennent en réalité, mais à coup sûr ce ne sont ^g point des produits morbides. Ils se rencontrent dans tous les cristallins; seulement, ainsi que nous l'avons déjà dit, ils deviennent plus visibles dans la cataracte.
Altérations de la couche des bulbes et des fibres bulbaires. — Nous n'avons rencontré qu'une seule fois, sur un cristallin cataracte, des débris reconnaissables de cette couche; ils étaient surtout remarquables par les granulations qu'ils contenaient à leur intérieur, et rappelaient plusieurs des formes que nous avons représentées, fig. 59, p. 338. Au reste, cette couche est extrêmement mince et superficielle, et n'existe, très probablement, qu'à la face postérieure; il est donc très possible qu'elle est plutôt détruite par les manœuvres nécessaires pour extraire le cristallin que par la maladie.
Altérations de la couche des fibres nucléées. — La plus remarquable, et
[(1) Sichel. Iconographie, pi. LXH,fig. 7, a, b. c, fig. 3, c, d et pi. LXIII, fig. 9, A /".]
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L APPAREIL CRISTALL1NIEN.
c'est M. Charles Robin qui l'a signalée le premier, consiste dans la disparition des noyaux. Qu'on examine la fig. 68,' elle représente une portion si superficielle des fibres du cristallin, qu'on y voit encore adhérentes en bb quelques-unes des cellules de Morgagni. Ces fibres, si elles étaient saines, devraient laisser voira leur intérieur des noyaux semblables à ceux que contiennent les fibres représentées fig. 60. On voit qu'ici il n'y en a plus la moindre trace. Cependant, cet état ne s'étend pas toujours à toute l'épaisseur de la couche, et il n'est pas rare de retrouver çà et là un certain nombre de fibres offrant encore des noyaux, mais plus difficiles à apercevoir qu'à l'état normal. Outre ce changement déjà si prononcé, M. Charles Robin pense que ces fibres en subissent encore un autre, en vertu duquel elles se rétrécissent de façon qu'après avoir été les plus larges de toutes celles qui composent le cristallin, elles en deviendraient les plus étroites et formeraient des faisceaux qui ressembleraient presque à ceux formés par les fibres du tissu fibrillaire ou cellulaire. Nous avons déjà dit comment, suivant nous, il fallait interpréter l'existence de ces faisceaux qui est incontestable. Ces fibres, et les altérations que nous allons décrire s'appli-
[Fig. 69 ]
Fibres denteléesd'un cris-
quent également a la couche des fibres rubanees, présentent une tamn affecté de cataracte.- on opacité générale grisâtre, légèrement grenue, très évidemment fure^fr^i1ts '"voi'uine'eMâ due à la coagulation de leur liquide interne, car l'aspect est tout f°™e des fibres ne sont
.,.,,* , . , ,.. . i- guère altérés: elles conlien-
a fait le même quand on examine des fibres saines coagulées par nent de nombreux granules l'action de la chaleur. Outre ces granules, si petits qu'on ne peut les mesurer, l'intérieur des fibres en contient d'autres semblables à ceux de la couche superficielle déjà décrite, et dont le volume varie depuis 0,0009 jusqu'à 0,003. De ces granules, les uns offrent tous lescaractères de la graisse : ils disparaissent par l'action de l'éther ; les autres ne sont détruits ni par ce réactif, ni par la potasse caustique, ni par les acides (fig. 68).
Ces fibres présentent encore une autre altération : on les voit se fondre ensemble par leurs bords, et finir par constituer des plaques plus ou moins étendues et irrégulières sur lesquelles on ne distingue plus de traces, non-seulement du noyau, mais encore de la forme des fibres. Elles ressemblent assez, ainsi, à des cristaux de cholestérine déformés ; mais on les en dislingue en ce que la potasse caustique ne les dissout pas. M. Marcel (1), qui les a décrites le premier, les considère comme une substance particulière déposée entre les fibres cristallines; quant à nous, nous avons trop souvent observé la dégradation successive par laquelle passent les fibres nucléées avant d'arriver à cet état, pour pouvoir partager son opinion.
Altérations de la couche des fibres dentelées. — , Afpect leplus fr(iquent iue présentent
n {.. w , les fibres dentelées altérées ; on y voit très
Les libres Ottrent Une opacité générale qui, au lieu bien les fines dentelures, la ligne elaire
d'être grisâtre comme celle de la couche corticale, est e\'a 7*11 Ton? \lTo^e%t 'un jaune plus ou moins foncé, suivant la teinte qut
[(1) Iconographie Ophtalmologique, pi. LU, passim.] la préparation.
été produit par la pression de la lame de verre, ou par celle des aiguilles, pendant
présentait le noyau d'où elles proviennent. Cette opacité est rarement égale partout; le plus souvent elle est notablement plus prononcée vers les parties superficielles, et va en diminuant à mesure qu'on se rapproche du centre du noyau. Elle est aussi due à la coagulation du liquide interne; ce liquide, en se coagulant, semble avoir pris du retrait et s'être écarté des parois de la fibre pour se masser au centre du canal dont chacune d'elles paraît fournie. Cette masse coagulée offre successivement des parties plus larges et d'autres plus rétrécies (fig. 70); l'espace qui existe entre elle et la paroi interne de la fibre demeure en général plus transparent que le reste, tandis que l'extrême bord de la fibre est accusé par une ligne bien noire, ce qui permet de reconnaître les dentelures beaucoup plus facilement qu'à l'état normal. Ces fibres ainsi altérées rappellent un peu l'aspect des fibres du tissu nerveux, alors que l'animal dont elles proviennent est mort depuis plusieurs heures et que la préparation a été en contact avec de l'eau; c'est-à-dire qu'elles offrent comme une sorte de double contour et un contenu contracté sur lui-même et présentant des alternatives de dilatation et de resserrement. Il y a cependant cette différence que, dans les fibres nerveuses, toutes ces particularités sont nettement accusées et comme dessinées au crayon, tandis que, dans les fibres cristallines cataractées, elles sont un peu vagues et comme dessinées à l'estompe.
Outre cette altération déjà bien remarquable, les fibres dentelées peuvent être, comme les autres, infiltrées des granules dont nous avons déjà parlé à diverses reprises, et dont les uns (graisseux) se dissolvent dans l'éther, tandis que les autres résistent à tous les réactifs. Une partie de ces granules sont bien évidemment contenus dans les fibres, mais il en est d'autres qui constituent de petites plaques grenues, opaques, qui paraissent disséminées entre les différentes couches de fibres. Quand on examine à un faible grossissement, à l'objectif n° 4 par exemple, une tranche de cristallin cataracte comprenant toute l'étendue de la lentille, on constate que l'opacité, qui est grisâtre à la circonférence où elle correspond à la couche corticale, et jaunâtre plus profondément, là où elle correspond au noyau, va en diminuant de la superficie au centre ; il n'est pas rare même de trouver le noyau presque intact dans des cas où l'altération de la couche corticale est très prononcée. Outre cette opacité générale, due à la coagulation du liquide interne et au dépôt, à l'intérieur des fibres, de granules graisseux ou autres, on aperçoit des opacités partielles. Les unes sont constituées par des taches grisâtres irrégulières, plus foncées au centre et dont la teinte s'efface graduellement; les autres sont formées par des lignes irrégulières, ponctuées, qui ressemblent à de la poussière qui, d'abord tenue en suspension dans un liquide, s'en serait précipitée par le repos. Si l'on examine ensuite les choses à un grossissement suffisant, on reconnaît que les lignes ponctuées sont produites par les extrémités des fibres cristallines qui ont été coupées à des niveaux différents et laissent voir la matière opaque qu'elles contiennent; leurs dentelures étantaussitrès apparentes, elles ressemblent alors en miniature à des stalactytes suspendues à une voûte. Les taches grisâtres sont dues à des amas de la matière granuleuse que nous avons déjà décrite; cette matière, suivant quelques observateurs, existerait là également dans le cristallin entier. Nous ne partageons pas cet avis : nous croyons que c'est le couteau qui, en pratiquant la section, a entraîné la matière granuleuse des parties superficielles vers les parties profondes, ou même qui l'a fabriquée sur place, car il suffit d'écraser une fibre cristalline malade pour obtenir une plaque semblable à celles-ci.
Dans la plupart des cas, lorsque l'on a fait la préparation avec soin, on trouve que les fibres dentelées n'ont subi aucun changement ni dans leur disposition, ni dans leur forme, ni dans leur volume (fig. 69). Quelquefois, cependant, elles paraissent élargies, augmentées de volume, plus convexes sur leurs deux faces qu'elles ne le sont de coutume (fig. 70), ce qui, joint aux élargissements et aux rétrécissements alternatifs de la substance coagulée au centre de leur canal, leur donne un aspect que M. Davaisne a comparé à la surface d'une lime. Ceci s'applique surtout aux fibres qui sont restées intactes, car sil'onveut s'arrêter à celles dont les fragments flottent dans le liquide, on peut décrire toute espèce de
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L'APPAREIL CRISTALLIN1EN. 549
déformations; mais c'est là un résultat artificiel produit par l'action des aiguilles. La grande largeur que présentent certaines fibres de la fig. 70, pourrait bien être due à celte cause, comme aussi à la pression de la petite lame de verre qui recouvre la préparation.
Tous les observateurs signalent, en plus des altérations que nous venons de décrire, l'existence de nombreux cristaux de cholestérine situés entre les lamelles du cristallin malade. Par un hasard singulier, nous n'en avons pas rencontré une seule fois, et il n'est pas à supposer que cette particularité nous ait échappé, car les cristaux de cholestérine sont de tous les éléments microscopiques, celui qu'il est le plus facile de reconnaître. Il est vrai que ces observateurs ne disent pas si c'est sans préparation aucune qu'ils ont aperçu ces cristaux, ou après l'emploi de l'éther. Dans ce dernier cas, nous nous rapprocherions tout à fait d'eux. Chaque fois, en effet, que nous avons fait macérer un cristallin cataracte dans l'éther, et fait ensuite évaporer ce liquide sur une plaque de verre, nous avons vu se déposer non-seulement des cristaux de cholestérine en abondance , mais, de plus, des gouttelettes de graisse liquide plus ou moins jaunâtre, et enfin des cristaux de stéarine presque aussi beaux que ceux de la fig. S de la planche XLI du magnifique atlas de MM. Charles Robin et Verdeil. La cholestérine et la graisse liquide se déposaient dans tous les cas, mais les cristaux de stéarine manquaient assez souvent.
En résumé, nous croyons que l'on peut conclure des faits que nous venons d'exposer que, dans les trois espèces de cataractes que nous avons décrites et qui constituent les quatrevingt-dix-neuf centièmes des cataractes :
1° La maladie débute toujours par la superficie du cristallin , très probablement par la couche des cellules épithéliales, et commence au niveau de la circonférence de la lentille, tantôt par la face antérieure, tantôt par la postérieure, le plus souvent, peut-être, par les deux faces.
Aucune autopsie soignée ne démontre que la cataracte des vieillards puisse débuter par le noyau, les couches superficielles de la lentille restant d'abord intactes.
2° Elle est caractérisée, à la simple inspection à l'œil nu et au toucher, par un changement notable dans la transparence, qui est plus ou moins complètement perdue; dans la coloration, qui devient gris-blanchâtre pour la couche corticale, d'un jaune-brun qui passe par toutes les nuances, depuis la couleur de l'ambre jusqu'à celle de l'acajou foncé pour le noyau; dans la consistance: de glutineuse qu'elle est à l'état normal, lasubstance corticale devient sèche et cassante, moins facile à réduire en pulpe, excepté cependant dans la variété molle, et aune grande tendance à se séparer du noyau sous la forme d'une croûte d'un millimètre à un millimèlreet demi; quant au noyau, la dureté en est beaucoup augmentée, et néanmoins les couches s'en séparent aussi par écailles et se laissent réduire en fragments plus facilement qu'à l'état normal.
3° Le microscope fait voir que l'opacité est surtout due : a, à la coagulation du fluide albumineux contenu dans les divers éléments du cristallin ; h, à un dépôt de matières grasses qui se présentenl sous la forme de gouttelettes plus ou moins volumineuses, de cristaux de cholestérine ou de granules solubles dans l'éther; c, à la présence de petits granules insensibles à l'action de tous les réactifs employés d'ordinaire. Ces deux éléments forment d'abord une couche continue à la surface du cristallin, immédiatement au-dessous delà couche épilhéliale; ils se rencontrent, déplus, dispersés à l'intérieur de tous les éléments constitutifs de la lentille. Ceux-ci paraissent n'avoir éprouvé que peu ou pas de déformation, à part les corpuscules de Morgagni et les fibres nucléées.
4° Les altérations subies par le cristallin, et surtout par les couches superficielles où résident les éléments de formation, sont trop compliquées et d'une nature trop fâcheuse pour que Ton puisse espérer les modifier avantageusement au moyen d'un traitement médical.
Outre ces formes de cataracte, le cristallin présente encore d'autres altérations infiniment plus rares et que nous allons exposer brièvement. Cataracte liquide ou de Morgagni. N'ayant point eu l'occasion d'étudier cette forme ii. 30
de cataracle, nous en emprunterons la description au travail déjà cité de M. Charles Robin.
« Lorsque, par extraction ou après la mort, on enlève un cristallin atteint de cette lésion, encore contenu dans sa capsule, on trouve un liquide opalin demi-transparent, ou d'un blanc laiteux plus ou moins opaque, qui permet de déprimer et de déplisser un peu la capsule, et qui, en mouvant celle-ci, laisse apercevoir ou sentir une portion dure du cristallin mobile et flottante dans ce liquide. Ce noyau peut avoir la consistance ordinaire; quelquefois il est devenu un peu plus dur, ou au contraire il est un peu ramolli. Généralement il est jaunâtre, de teinte cornée, moins transparent qu'à l'ordinaire, et rarement blanchâtre, opaque ou à peu près. »
Quant au liquide, il offre la constitution suivante :
« 1° Il se compose d'un fluide tenant en suspension un nombre considérable de fines granulations grisâtres, d'un diamètre à peine commensurable et douées d'un mouvement brownien plus ou moins vif.
« 2° Ce liquide tient, en outre, en suspension un nombre considérable de petites gouttes ou granulations pâles, à contour net, réfractant peu la lumière et larges de 1 à 5 millièmes de millimètre. Leur faible pouvoir réfringent, leur solubilité dans l'ammoniaque, comme celle dont il est question ci-dessous, portent à croire que les unes et les autres sont de même espèce et ne diffèrent que par leur volume. Ces gouttelettes sont souvent si abondantes, qu'elles se touchent par places dans le champ du microscope.
« 3° On y remarque, en outre, une proportion considérable de gouttes parfaitement sphériques, d'une homogénéité parfaite, à bords extrêmement pâles et très réguliers, réfractant faiDiemeni ta immere et offrant une légère teinte rosée, quelquefois à peine prononcée.
« 4" Toutes les fois que la surface du cristallin flottant dans le liquide est elle-même ramollie, presque diffluente et plus ou moins opaque, on trouve, en outre, dans ce liquide : a, soit des gouttes plus foncées, à contours sinueux, à stries concentriques;/?, soit des corpuscules solides homogènes; c, soit des corps granuleux spéciaux. »
Ces trois éléments sont considérés par M. Robin comme des productions morbides de nouvelle formation, et n'existant point dans le cristallin normal; ils se rencontrent aussi dans les autres espèces de cataractes. En l'absence de toute ligure, il n'est pas toujours facile desuivrela description donnée par cet auteur ; mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, nous pensons que le premier de ces éléments est constitué par nos corpuscules embryonnaires, le second par les corpuscules de Morgagni altérés; le troisième enfin serait tout spécial à la cataracte: il correspond aux amas plus ou moins arrondis de granulations que nous avons représentés fig. 66 b.
« 5° Quelquefois, mais rarement, on trouve des cristaux de cholestérine en suspension dans le liquide de la cataracte morgagnienne.
« L'anatomie pathologique, sans rien indiquer de positif sur la cause de cette altération de la couche superficielle du cristallin, fait connaître au moins d'une manière exacte quelle est la partie de la lentille qui est le siège de cette altération, et démontre qu'elle consiste en une liquéfaction et une réduction en gouttelettes de la substance des cellules et des tubes à noyaux de la couche molle superficielle de l'organe. »
Cataracte traumatique et cataracte pierreuse. Nous rapprochons ces deux variétés de cataracte parce qu'elles sont toutes deux caractérisées par la présence d'une grande quantité de sels calcaires (phosphate et carbonate de chaux). L'analyse chimique (1) démontre qu'il y a augmentation de sels dans toutes les cataractes, mais ces sels ne sedéposent point sous forme reconnaissable au microscope. Lorsque la capsule a été ouverte par une lésion traumatique, il ?e forme immédiatement une opacité due à l'action de l'humeur aqueuse qui coagule l'albumine contenue à l'intérieur des éléments du cristallin; effet tout à fait semblable à celui qui se produit et que l'on peut observer lorsqu'on met sous le microscope une préparation du cristallin en contact avec de l'eau. Si le cristallin n'est
[(l) Wi'RZEit et Lassaigne, Chimie animale, par Simon, vol. II, p. 420.]
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L APPAREIL CRISTALLLNIEN
pas complètement absorbé, et si l'humeur aqueuse continue d'arriver au contact des éléments delà lentille, les sels calcaires se déposent à leur intérieur sous des formes semblables à celles que nous avons décrites à propos des altérations de la capsule.
La tig. 71 représente une portion d'un cristallin ayant, été soumis à une lésion traumatique et qui dut ensuite être extrait. On voit en certains points (en b) un amas confus de corpuscules jaunâtres à centre clair et à contour noiret net, se dissolvant sans effervescence dans l'acide clilorhydrique et ne laissant qu'un résidu grenu. En c, au contraire, on voit très nettement que ce phosphate de chaux est à l'intérieur des fibres cristallines.
L'accumulation des sels de chaux est plusou moins considérable, et la consistance varie en conséquence : tantôt elle est à peine altérée comme dans le cas que nous avons ligure; tantôt il présente une couche plus ou moins épaisse ayant la consistance dure et la fragilitéd'une coquille d'œuf; au centre, ce qui reste du cristallin a quelquefois la consistance duplâtre mouillé, comme l'indique M. Robin. Quelquefois enfin, bien qu'ayant conservé sa forme, le cristallin a une dureté tout à fait pierreuse; on ne peut le couper, il faut le briser ou l'écraser. Si l'on en porte alors un fragment sous le microscope, on n'aperçoit qu'une masse opaque qui se dissout dans les acides avec une effervescence plus ou moins marquée et ne laisse le plus souvent qu'un résidu à peine appréciable. D'autres fois, cependant, même dans ces cas, M. Robin a pu retrouver encore la trame distincte du cristallin et reconnaître manifestement les fibres dentelées. La plupart de ces cristallins pierreux ne se trouvent que dans des yeux plus ou moins fortement désorganisés; nous en avons extrait plusieurs sur des cadavres d'individus dont les yeux étaient depuis longtemps en partie atrophiés. D'autres étaient des cristallins luxés et ayant séjourné plus ou moins longtemps, en partie dépouillés de leur capsule, dans l'humeur aqueuse. En pareil cas, cette membrane était aussi encroûtée de sels calcaires. Cet étal du cristallin a été longtemps désigné sous le nom d'ossification, bien qu'il en diffère de tous points. Dans ces derniers temps néanmoins, on a constaté de la manière la moins irrécusable l'ossification véritable du cristallin. Cette transformation osseuse est infiniment rare jusqu'à présent, tandis que la transformation pierreuse par dépôts calcaires est relativement très commune et a été rencontrée par presque tous les ophtalmologistes modernes. Voici tout ce que nous avons pu trouver sur l'ossification vraie de la lentille cristalline :
Obs. 489. — John Kirk (1) décrit ainsi l'état de l'œil gauche d'un homme de 50 ans, entaché de vice scrofuleux et syphilitique et qui avait perdu cet œil 30 ans auparavant à la suite d'une lésion traumatique.
LFig. 71.]
a. Fibres cristallines à peu près intactes.
b. Amas confus de sels de cliaux imparfaitement cristallisés.
c. Fibres cristallines contenant à leur intérieur des cristaux imparfaits de sels de cliaux. (Gross. 550 diam.)
[(1) Monlhly Journal of Médical Science, Oclober 18jô; lïdinburgh.]
L'organe, de forme irrégulière, a considérablement diminué de volume; la cornée complètement opaque porte les traces de nombreuses cicatrices. Le nerf optique a diminué de volume. La sclérotique n'est point altérée, mais la choroïde adhère à une coque osseuse qui occupe la place de la membrane hyaloïde. A l'intérieur, cette coque est mince; mais de sa partie interne part une sorte de tube qui se continue en arrière avec l'artère centrale de la rétine, tandis qu'antérieurement il vient s'ouvrir contre la capsule du cristallin. Les parois de ce tube sont très denses, surtout en arrière ; il est tapisséà l'intérieur par du tissu fibreux.
Il existe, entre cette sorte de pilier central et la coque externe, de nombreuses aiguilles osseuses au milieu desquelles on rencontre des masses de cholestérine.
A l'examen microscopique, on trouve dans les parties les plus denses des lacunes (corpuscules osseux) enfouies dans une substance fibreuse distincte. Les aiguilles contiennent aussi de nombreuses lacunes bien formées avec les canalicules qui en partent en divergeant.
La capsule du cristallin ne contient aucun dépôt calcaire, bien qu'elle soit considérablement épaissie en avant et en arrière. Le cristallin, plus petit que de coutume, est comprimé d'avant en arrière : il est très dur dans la plus grande partie de son étendue, mais plusieurs points de sa circonférence sont restés mous. En pratiquant une coupe passant par la circonférence et le centre du cristallin, et en l'examinant au microscope, on trouve que le tissu externe consiste en fibres distinctes et parallèles. Leur structure est uniforme et l'acide acétique n'y détermine point l'apparition de noyaux. Il existe entre ces fibres un certain nombre de corpuscules minéraux arrondis, d'autant plus nombreux et plus volumineux qu'on se rapproche davantage du centre, où beaucoup ont jusqu'à l/2oe de millimètre de diamètre. Ils constituent en se touchant une couche minérale homogène.
Ces masses sont évidemment de nature cristalline, et l'on voit dispersés ou groupés parmi elles de nombreux cristaux rhomboïdaux bien formés. Ils consistent tous en phosphate et en carbonate de chaux. La portion centrale dure du cristallin offre dans sa substance des lacunes osseuses souvent symétriquement arrangées autour de canaux de Havers offrant jusqu'à un quart de millimètre de diamètre et en partie remplis par de petites masses calcaires. »
A cette observation se trouvent jointes des figures sur bois représentant les canaux de Havers et les lacunes osseuses, qui présentent absolument le même aspect que sur une portion d'os normal.
Nous empruntons notre seconde citation à Lohmeyer (1) : « Wagner (de Gœttingue) décrit une cataracte de cette nature (osseuse), formée par un cristallin plat, orbiculaire, dur comme delà pierre, composé de vraie substance osseuse avec des corpuscules osseux à plusieurs rayons de la plus grande beauté et des canaux médullaires de Havers ; le tout sans trace de la substance primitive du cristallin. »
Le docteur Taylor (°2) a présenté à la Pathological Society of London un échantillon d'ossification du cristallin, dans lequel on voyait aisément à l'aide du microscope les canaux de Havers et les canalicules osseux. Ce cristallin provenait de l'œil d'un homme, mort à l'âge de 45 ans. Il s'éleva à ce sujet une discussion à la suite de laquelle l'examen de la pièce pathologique fut renvoyé à une commission spéciale. Celle-ci conclut qu'il s'agissait bien d'une véritable ossification, quoiqu'on n'y découvrît aucune trace de vascularisation, et que par conséquent les canaux de Havers n'eussent point ici rempli les fonctions qui leur sont dévolues dans les os normaux, fonctions qui consistent à laisser passer les vaisseaux sanguins.
Cataracte noire. Nous n'avons eu occasion d'étudier qu'un seul cristallin dont l'altéralion put se rapporter à cette variété de cataracte; en voici l'observation :
Obs. 490. — Il provenait d'une jeune fille, affectée de cataracte traumatique depuis dix
[(1) Contributions à l'histologie et à féliologie de la cataracte, Zeitschrift fur rationnelle Medicin. Nouv. sér., t. V, cal). 1-2, 1854, p. 56-100, et Annales d'Oculistique, t. XXXVI, p. 219, Bruxelles, 1856.]
[(2) Association Médical Journal, January 5 ; London, 1855.]
ANAT0M1E PATHOLOGIQUE DE L APPAREIL CIUSTALLIN1EN
ans, avec syuécliie postérieure, cl opérée par M. VanUoosbroeck parle procédé deWenzell. Le cristallin vint entier. On remarqua, lorsqu'on voulut l'inciser, que le noyau présentait une résistance élastique analogue à celle du caoutchouc. Lorsqu'il fut partagé en deux moitiés, on constata que la couche corticale avait la teinte grise ordinaire et à peu près la même consistance qu'à l'état normal ; quant au noyau, une moitié était d'un jaune foncé, l'autre tout à fait noire. Cette portion noire, après avoir macéré plusieurs jours dans l'eau, avait pâli un peu et abandonné dans le liquide une partie de sa matière colorante. Examinée au microscope, alors qu'elle était fraîche, on fut fort étonné d'en voir les fibres, dont on ne découvrait plus de traces, remplacées par de grandes cellules amorphes, telles qu'elles sont représentées flg. 72. De ces cellules, les unes ne paraissaient contenir qu'un liquide
[Fig. 72.]
a. Coupe verticalcsuivant l'épaisseur du cristallin.
On y remarque : 1» que la circonférence ou couche corticale est d'une teinte blanchâtre; 2° que la moitié du noyau a une teinle tout à fait noire.
6. Altération de nature inconnue, trouvée au centre du noyau. (Gross. 350 diam.)
légèrement jaunâtre; les autres étaient remplies d'une matière grenue noire-rouge, ou d'un rouge plus clair, offrant une grande ressemblance avec la matière colorante du sang. Aucun des réactifs essayés, éther, potasse caustique, acide chlorliydrique, etc., ne produisit d'effet appréciable. Frappé de cet aspect, nous recommençâmes, à un grand nombre de reprises, l'examen de cette substance qui offrit toujours le même aspect, de sorte que nous pouvons affirmer qu'elle composait toute la partie noire du cristallin. Quant à sa nature, elle nous est tout à fait inconnue.
M. Charles Robin n'a pu examiner aussi qu'un seul cas de cataracte noire. « Le cristallin n'offrait plus de trace de la couche des cellules, par suite des contacts qu'il avait subis sans doute. Il avait presque la consistance des cataractes dures. La couche des
tubes existait; ceux-ci avaient tous perdu leur noyau. Ils étaient à l'état de bandelettes comme celles déjà décrites précédemment. Elles étaient plus fermes qu'à l'ordinaire, avaient des contours plus foncés, réfractaient plus fortement la lumière en lui donnant une teinte d'un jaune brun inaccoutumée, très prononcée surtout dans les faisceaux défibres. Entre ces faisceaux, et çà et là dans le champ du microscope, existaient des gouttes graisseuses à contours sinueux et à stries concentriques. Les libres dentelées du noyau offraient une disposition identique avec celle qui a été décrite à propos de la cataracte dure. »
Ce cas, on le voit, diffère complètement du nôtre; mais quelle conclusion tirer de deux cas? L'anatomie pathologique de la cataracte noire peut donc être considérée comme à faire.
Nous croyons, en terminant, devoir rapporter ici deux altérations particulières du cristallin que nous ne saurions guère où classer :
1. Sur un cristallin enlevé par extraction, nous avons trouvé le noyau dur, d'un brun jaunâtre, parsemé de petits corpuscules blanchâtres arrondis, visibles à l'œil, mesurant d'un tiers à un quart de millimètre, résistant à la pression, et donnant, lorsqu'on essayait de les écraser avec la pointe d'une aiguille, la sensation d'une dureté pierreuse. En examinant au microscope des parcelles de ce cristallin, nous avons constaté d'abord les altérations propres à la couche des fibres dentelées dans la cataracte dure (il n'existe aucune trace de la couche corticale qui s'est, sans aucun doute, séparée du noyau lors de
(Fig- 75.)
A. Corpuscules de nature inconnue rencontrés dans un cristallin cataracte. (Gross. 60 diam.)
B. Même corpuscule n'ayant subi faction d'aucun réaclif.
C. Même corpuscule ayant subi l'action de l'acide chlorhydrique. Il s'est amolli et, par une pression sur la plaque de verre, il a commencé à se rompre de façon à montrer qu'il est composé de couches concentriques.
l'extraction), puis la présence, à toutes les profondeurs dans le noyau, de corpuscules régulièrement arrondis, interceptant complètement le passage de la lumière, paraissant noirs par transmission, et blanchâtres par réflexion, et offrant le volume et les autres caractères déjà décrits, et l'aspect représenté (fig. 73, A, B.). Soumis à l'action des alcalis et des acides, ils n'éprouvent aucun changement bien appréciable à la vue. Néanmoins, l'acide chlorhydrique les éclaircit un peu et, bien qu'il ne donne lieu à aucun dégagement de gaz, il les ramollit complètement. Avant son action, la pression sur la
AMTOMIE PATHOLOGIQUE DE L'APPAREIL CR1STALLIIN1EN. 555
lamelle de verre qui recouvre la préparation, ne déterminait, aucun changement; après, sous le même effort, on voit le corpuscule s'étaler, se séparer en lamelles concentriques grenues (flg. 73 C), et enfin se réduire en un magma grenu dans lequel les plus forts grossissements ne font reconnaître aucune trace d'organisation. 11 est plus que probable que la dureté de ces corpuscules dépendait de la présence du phosphate de chaux : mais qu'elle était la nature de ces corpuscules? Il nous est impossible de présenter à cet égard aucune conjecture fondée. Disons seulement que c'est le seul exemple que nous en ayons rencontré.
2. Le 10 mai 1856, M. André Uytterhoeven, aujourd'hui chirurgien en chef de l'hôpital d'Anvers, nous envoie l'œil d'un nommé K..., guillotiné le 9 mai. Cet œil présente les particularités suivantes :
La cornée est un peu moins étendue que de coutume ; l'un de ses diamètres l'emporte beaucoup sur l'autre, de sorte qu'au lieu d'être circulaire elle a une forme ovalaire; elle a toute sa transparence normale. La coloration de l'iris est châtain clair; la pupille, assez dilatée, quoique régulière, est occupée par une opacité blanchâtre, comme saillante, quoique paraissant assez éloignée de l'iris. Cette opacité occupe toute la pupille, mais il semble qu'elle soit percée à son centre d'une ouverture de forme irrégulière.
L'œil ouvert, on constate que l'iris, la choroïde, la rétine et l'humeur vitrée ne présentent rien à noter; le cristallin, dont les -, attaches sont bien conservées, est un peu plus petit qu'à l'ordinaire; sa circonférence, au lieu d'offrir un cercle non interrompu, présente, en regard l'une de l'autre, deux
échancrures (fig. 74 a a) qui lui donnent jf Pair d'être formé de deux moitiés dont cha- Ajv BË cune aurait la forme d'un petit haricot el se -, 1.... regarderait du côté du bile. Cette échan- % ^ crure se prolonge évidemment sur la face 1J§ ~^~ antérieure de la lentille. Cette face, au lieu ^Blll d'offrirunesurface hémisphérique, estapla- \„
tie à sa circonférence ; on voit à son centre ^^
l'opacité blanchâtre et comme percée d'un trou> que nous avons déjà décrite. 11 y a là évidemment un creux; l'aiguille qu'on y
porte se trouve là à un niveau inférieur à aa. Échancrures qui interrompent la circonférence
la circonférence du cristallin. Au reste, en dVcSiï!ïqu'ajrrt ie centre du cristallin, regardant à contre-jour, on aperçoit un Jj: Procés ciliaires s'insérant au pourtour du criscreux très manifeste de la grandeur d'une petite lentille environ.
En ouvrant la lentille avec précaution, on reconnaît : 1° que cette membrane n'a rien perdu de sa transparence : ses cellules épilhéliales présentent les altérations déjà décrites à propos des autres cataractes; 2° que la portion de cristallin opaque offre aussi les altérations déjà décrites; que cette opacité ne s'étend point jusqu'à la circonférence, qu'elle n'occupe que les deux tiers de l'épaisseur du cristallin, de sorte que le tiers postérieur environ.de la substance de la lentille a conservé sa transparence naturelle; que, vers le centre, la substance opaque manque et que ce sont les portions postérieures transparentes, aperçues à travers cette sorte de perte de substance, qui donnaient à la lentille, vue dans l'œil, l'apparence d'être percée d'un trou ; 3" enfin, les fibres nucléées de la portion postérieure de la lentille restée transparente offraient la particularité suivante: des noyaux arrondis ou ovalaires contenaient de quatre à six petits nucléoles clairs et transparents à contours noirs; puis les corpuscules allaient en s'allongeant et en s'effilant, de sorte qu'au lieu d'occuper toute la largeur de la fibre, ils n'en occupaient plus que le tiers ou le quart:
mais ils avaient gagné en longueur ce qu'ils avaient perdu en largeur, de sorte que leur diamètre vertical était devenu trois ou quatre fois plus long; les petits nucléoles dont nous avons parlé se voyaient à la file les uns des autres, occupant la longueur du noyau. En d'autres termes, il semblait que les noyaux arrondis qui occupent d'ordinaire ces fibres eussent été soumis à une pression latérale qui les avait écartés des parois des fibres, en même temps qu'elles les avait rétrécis et allongés. C'était la première fois que nous rencontrions celte particularité qui pourrait cependant bien être normale, car, nous le répétons, la portion du cristallin où nous l'avons observée était transparente.
Aucun enseignement n'a pu être recueilli sur les causes de l'altération de cet oeil, ni sur la manière dont il fonctionnait pendant la vie. Nous conjecturons qu'il s'agissait ici d'un état congédiai, et que, vu l'état d'intégrité parfaite de toutes les autres parties de l'œil et la transparence de la portion centrale du cristallin, la vue devait s'exercer à un degré quelconque. T. W.]
SECTION III
DIAGNOSTIC, SYMPTOMES, CAUSES, PRONOSTIC DE LA CATARACTE, EXAMEN DES MALADES ATTEINTS DE CETTE AFFECTION.
Diagnostic. — Il est dune grande importance de pouvoir distinguer une cataracte commençante d'une amaurose au début. Quand ces deux affections sont complètement développées, il n'est guère possible de les confondre, lorsqu'on a la moindre connaissance des maladies des yeux; mais , dans leurs premières périodes , une pareille méprise est très possible et peut avoir des conséquences sérieuses. Si, par exemple, un malade, atteint d'une amaurose commençante, se présente à un praticien qui la prend pour une cataracte au début, le conseil qu'il donnera sera d'attendre patiemment que celle-ci soit devenue complète , puis de se soumettre à une opération. Mais si le malade revient quelques mois après avec une amaurose complète, le praticien aura le regret de reconnaître que, par son ignorance ou son inattention, il a laissé échapper le seul moment où l'on aurait pu traiter avec quelque chance de succès une affection amaurolique. La méprise contraire le conduirait probablement à employer la saignée, le mercure, les révulsifs ; ce qui pourrait bien altérer la santé de son malade, mais n'exercerait aucun effet sur l'opacité du cristallin.
Les symptômes de la cataracte et de Tamaurose, comme, au reste, ceux de toutes les maladies, sont subjectifs ou objectifs; c'est-à-dire qu'ils consistent en certaines sensations que le malade éprouve-, tels que la diminution de la vue, la céphalalgie, Tétourdissement, etc., ou en certains changements que l'observateur, perçoit dans la forme, la couleur, la texture, la consistance, la vascularilé et la mobilité des différentes parties qui composent l'organe de la vision. Dans les cas
(1) Dublin Médical Press, May 4, 1842, p. 274.
douteux, il faut étudier avec soin l'un el l'autre de ces deux ordres de symptômes.
Signes subjectifs ou physiologiques. — i . Au début de ces deux affections, la vue est affaiblie et le malade ne distingue plus nettement les objets. Dans la cataracte, ce symptôme augmente lentement pendant un certain temps; on Ta comparé à un brouillard, à un léger nuage, à une gaze interposée entre l'œil et les objets, et qui va graduellement en s'épaississant, au point de finir par les masquer complètement. Dans Famaurose, l'attaque est souvent brusque et, comme le trouble de la vue est partiel, on le compare à une ou plusieurs taches noires n'occupant que certaines parties du champ de la vision , mais la rendant néanmoins si confuse que le malade ne distingue plus les petits objets. La cataracte et Famaurose n'ont aucune connexion avec les mouches volantes. Les taches noires que l'on aperçoit dans Famaurose s'appellent mouches fixes, et quand les yeux sont fermés et à l'abri de la lumière, elles sont généralement remplacées par des spectres lumineux. Il est hors de cloute, cependant, et c'est là un fait qui démontre de la façon la plus frappante la difficulté qu'on peut rencontrer à distinguer, au début, la cataracte de Famaurose , que cette dernière affection commence assez souvent par une sorte de gaze, de brouillard qui va lentement en s'épaississant et finit par priver complètement le malade de la vue. On n'observe jamais une cécité aussi absolue dans la cataracte ; mais cela importe peu, car il s'agit de distinguer ces affections au début et non quand elles sont confirmées.
2. Dans la cataracte, c'est surtout lorsque le malade regarde droit devant lui, qu'il aperçoit un brouillard; il voit beaucoup mieux lorsqu'il regarde de côté. Il semblerait que cette particularité dût fournir un bon sicne différentiel de la cataracte et de Famaurose au début ; mais i! a été constaté que souvent, dans cette affection, lorsque la sensibilité de la rétine commence à diminuer, les malades distinguent aussi mieux les objets placés de côté que ceux placés directement devant eux ; quelques-uns, même à une période avancée de Famaurose, continuent à ne pouvoir apercevoir que les objets situés en dedans ou en dehors, tandis que, dans toute autre direction, ils ne les voient que confusément ou pas du tout (1).
o. Les différences d'intensité de lumière auxquelles les personnes affectées de cataracte et d'amaurose voient le mieux, méritent de fixer l'attention. Dans les cas où l'affaiblissement de la vue est dû à un commencement de diminution de la sensibilité du nerf optique, le malade recherche la lumière ; quand il lit à la chandelle, il place son livre tout contre elle, et c'est vers le milieu du jour, au moment où les corps sont le plus fortement éclairés par le soleil, que la vision est la
{) Voyez IIiîy, Médical Observations and Inquiries; vol. V, p. 27; London, 1770.
plus distincte. C'est, au contraire, celle à laquelle le cataracte voit le moins bien. Une lumière vive, obligeant la pupille à se contracter, celle-ci laisse pénétrer dans l'œil moins de rayons lumineux, ce qui rend la vision obscure; mais, au crépuscule, la pupille se dilatant admet plus de rayons, et le malade trouve alors sa vue améliorée. Pour reconnaître les effets produits par les différences d'intensité de la lumière, il n'y a qu'à prier le malade de se placer d'abord devant la fenêtre, puis d'y tourner le dos. Dans la première position, il n'apercevra peut-être presque rien; mais, aussitôt qu'il tournera le dos à la lumière, il verra de suite plus ou moins nettement tous les objets qui l'entourent. On ne peut cependant se fier complètement à cette épreuve , car il y a des amaurotiques pour qui une vive lumière est très-désagréable, et qui voient mieux à un jour modéré.
4. Au début de l'amaurose, la flamme d'une bougie parait généralement brisée et confuse, irisée et éparpillée en rayons. Dans la cataracte commençante , les bougies ou les lampes des rues ressemblent à un gros globe lumineux d'une faible intensité; chacune d'elles, pour me servir de l'expression d'un de mes compatriotes au Eye Infirmary de Glascow, paraît aussi grosse qu'un crible ou tamis à blé.
5. Quelquefois , au début de la cataracte, le malade, en regardant avec un seul œil, voit les objets multiples. S'il regarde la lune, par exemple , il en aperçoit trois ou quatre. Ceci ne se remarque jamais, que je sache, au début de l'amaurose, bien que la diplopie soit commune dans cette affection lorsqu'on regarde avec les deux yeux.
6. Presque toujours l'amaurose s'accompagne, au début, d'autres symptômes que la diminution de la vue, particulièrement de céphalalgie, de vertiges et de dérangements de la digestion. La cataracte, au contraire, est rarement accompagnée de ces accidents.
Signes objectifs on anatomiques . — 1. L'aspect et la démarche du malade diffèrent dans l'amaurose et dans la cataracte. Celui qui est atteint de cataracte s'avance en ombrageant ses yeux à l'aide de la main, dirige la tête en bas et d'un seul côté, comme pour dilater sa pupille et voir au delà de l'opacité. L'autre marche avec une physionomie sans expression et regardant en avant et en haut (1). Il y a bien peu de cas
[(1) On comprend très bien, dit M. Dumont (a) que ce soit pour rechercher la lumière que l'individu atteint d'amaurose incomplète marche la tète haute et les yeux tournés vers le ciel, puisqu'il y trouve le moyen d'exciter plus vivement la rétine. Mais est-ce la même raison qui fait prendre celle atlilude à l'amaurotique ne distinguant pas même le jour de la nuit? Celui-là n'a-t-il pas reconnu promplement son impuissance à trouver la lumière? Une cause plus puissante y concourt : c'est la maladresse inévitable chez l'homme qui vient d'être privé du sens qui le mettait plus spécialement en rappoitavec les choses extérieures, c'est la crainte instinctive de se heurter la tèle. El ce qui prouve bien qu'il en est ainsi, c'est que j'ai vu des individus devenus récemment aveugles par une autre cause que l'amaurose donner à leur lète, dans les premiers temps de la cécité, cette attitude particulière qui, en général, disparaît avec le temps. T.W.]
(a) Dumost. Recherches statistiques sur les causes et les effets de la cécité, p. G5.
d'amaurose, même au début, dans lesquels l'œil ait parfaitement conservé ses mouvements naturels. Il n'existe rien de semblable clans la cataracte; le malade ouvre bien les yeux, les fait converger sur un objet sans la moindre difficulté et de la façon la plus normale. Dans presque tous les cas d'amaurose, il existe quelque défaut dans la direction des yeux, défaut de direction qui se rapproche presque du strabisme.
2. La mobilité de l'iris fournit un bon signe différentiel : dans la cataracte commençante, la pupille se contracte et se dilate aussi largement et aussi rapidement qu'à l'état normal ; tandis que, dans l'amaurose commençante, si la pupille n'est pas déjà dilatée et immobile, les mouvements en sont généralement lents et bornés. Si l'on applique de la belladone à un œil cataracte, la pupille est complètement dilatée au bout d'une demi-heure; mais s'il s'agit d'une amaurose , la dilatation s'en effectue à peine au bout de quelques heures.
5. On ne voit que rarement dans l'amaurose, même au début, si ce n'est chez les jeunes sujets, l'aspect noir de jais que présente la pupille dans l'état de santé. Il n'y existe pas précisément d'opacité, mais il y règne une sorte de pâleur ou de teinte verdâtre. Ce symptôme qu'on a appelé glaucome, a été à tort considéré comme dû à l'opacité du corps vitré. Les dissections que j'ai pratiquées sur des yeux glaucomateux m'ont convaincu que ce reflet verdâtre est dû à la couleur jaunâtre de la partie centrale du cristallin qui n'est point opaque; le cristallin est devenu dichromatique ; il réfléchit les rayons moyens du spectre solaire, ce qui fait qu'il paraît vert tant qu'il est dans l'œil , tandis que hors de l'œil, à la lumière, il présente la couleur de l'ambre. Je parle du glaucome commençant; car plus tard le noyau du cristallin devient sec, d'une couleur rouge-brune, et perd en partie sa transparence.
Distinguer un glaucome d'une cataracte, surtout dans la première période, est pour les commençants, et même quelquefois pour ceux qui se sont occupés depuis longtemps d'affections oculaires, une chose fort difficile. Un gentleman me fut adressé par son frère, praticien de campagne, afin que je donnasse mon avis sur la question de savoir si les cataractes que je verrais, disait-il, dans ses yeux, étaient « mûres pour l'opération. » La maladie était un glaucome avec un haut degré de raccourcissement de la vue, mais sans cataracte. Ce n'est qu'avec peine que je parvins à convaincre ce praticien de la nature réelle de cette affection, tellement il était assuré que ce qu'il voyait à travers la pupille était une cataracte.
On arrivera en général à distinguer le glaucome d'avec la cataracte en pesant attentivement les circonstances suivantes :
a. L'obscurcissement dans le glaucome a toujours une teinte verdâtre, tandis que, dans la cataracte commençante, l'opacité est blanchâtre ou de la teinte bleuâtre du lait mélangé d'eau.
p. L'opacité dans le glaucome se voit mieux lorsqu'on regarde la pupille en face, et disparaît en grande partie ou tout à fait quand on regarde de côté dans l'œil. Dans la cataracte, l'opacité reste visible, qu'on regarde en face ou de côté.
y. Dans le glaucome, la maladie parait située à une distance considérable derrière la pupille, ou même profondément dans l'humeur vitrée; les lames superficielles du cristallin ne paraissent point intéressées, et l'opacité semble entourée d'un large cercle transparent. Dans la cataracte lenticulaire, l'opacité affecte évidemment la surface du cristallin; elle est rapprochée de la pupille et paraît bornée par la circonférence de cette ouverture. Dans la cataracte capsulaire postérieure, l'opacité est placée profondément dans l'œil, mais elle est toujours striée; tandis que la réflexion glaucomateuse est toujours uniforme, jamais tachetée, ni rayonnée.
8. Quand on examine avec soin la surface d'une cataracte, surtout en concentrant sur elle les rayons lumineux à l'aide d'une lentille bi-convexe, on voit qu'elle présente ordinairement un aspect inégal et mat; ce qui forme un contraste remarquable avec le poli et le lustre de l'opacité glaucomateuse.
e. Le globe de l'œil, dans les cas d'amaurose compliquée de glaucome, est toujours plus dur qu'à l'état normal; tandis que dans la cataracte la pression avec le doigt donne la même sensation que celle d'un œil sain.
Ç. On doit dilater, à l'aide de l'extrait de belladone ou de la solution d'atropine la pupille de l'œil suspect et en faire l'examen catoptrique suivant la méthode de Purkinje (1). On choisit une chambre obscure où l'on fait asseoir le malade de façon à ce que l'observateur puisse regarder dans l'œil de haut en bas plutôt que de bas en haut ; puis on se sert d'une bougie qui brûle régulièrement et dont la flamme ne soit pas trop intense. L'observateur doit se servir de l'une de ses mains comme d'un écran pour empêcher la lumière de la bougie de lui tomber dans les yeux.
Lorsque l'on tient une bougie allumée à quelques pouces d'un œil sain, on voit s'y former trois images réfléchies de la flamme, situées l'une derrière l'autre. L'image antérieure et la postérieure sont droites, la moyenne est renversée. L'antérieure est la plus brillante et la plus distincte, la postérieure celle qui l'est le moins. La moyenne est la plus petite des trois. L'image antérieure est formée par la cornée, la moyenne par la face postérieure du cristallin, et la postérieure par la face antérieure de cette lentille. Dans la formation de ces images, la cornée et la face antérieure du cristallin agissent comme des miroirs convexes; la face postérieure du cristallin agit comme un miroir concave. Le foyer de l'image renversée est positif et situé à l'intérieur de la lentille. L'image droite profonde a un foyer virtuel situé dans l'humeur vitrée. L'image droite superficielle a aussi un foyer virtuel situé dans l'humeur aqueuse. Quand on imprime un mouvement à la bougie, les images droites se déplacent dans la même direction; l'image renversée se déplace dans une direction opposée.
Dans la cataracte et le glaucome, l'image droite antérieure ne subit aucun changement. Mais la cataracte, même à une époque avancée de son développement, fait disparaître l'image renversée et rend fort indistincte l'image droite profonde. Ce n'est au contraire qu'à une époque très avancée de son développement que le glaucome fait disparaître l'image renversée; de plus, pendant toutes ses périodes, l'image droite profonde est rendue plus apparente que sur l'œil sain.
Lorsqu'on veut apprécier les changements qui surviennent dans l'aspect des images réfléchies par l'œil, dans les différentes maladies de cet organe, il faut, ainsi que l'a fait remarquer le docteur Staberoh (2) , tenir compte de deux circonstances qui donnent lieu à ces changements, à savoir : l'état des surfaces sur lesquelles se forment les images, et celui des milieux à travers lesquels on les aperçoit.
Voici les principaux points sur lesquels l'attention doit se fixer:
4° Dans le glaucome commençant, dans ce que nous pouvons appeler sa première période, on dislingue les trois images. L'image droite profonde est plus grande et plus
[(1) Nous croyons que ce n'est pas sans injustice que l'on séparerai! le nom tic Sanson de celui de Purkinje dans l'histoire de l'épreuve des trois images. Si Purkinje a eu le mérite d'en concevoir le premier la pensée, Sanson a eu celui, non moins grand, d'en répandre et d'en vulgariser l'usage, au moins en France. T.W.]
(2) Médical Gazette; vol. XXI, p. 107; London, 1858.
brillante que dans un œil sain et présente une sorte de teinte jaune. Quand l'affection glaueomaleusefait des progrès, l'image renversée devient aussi plus grande et de couleur jaune; la couleur en devient plus vite diffuse que celle de l'image droite profonde.
2° Dans les cas moyens, dans ce que nous pouvons appeler la seconde période du glaucome, l'image renversée est assez distincte quand elle se forme près de la circonférence du cristallin. Si c'est l'œil droit que l'on examine, et que l'observateur déplace la bougie vers le côté droit du malade, on aperçoit l'image renversée derrière le bord nasal de la pupille; si alors on ramène lentement la bougie au-devant de l'œil, on voit l'image renversée, à mesure qu'elle se meut en travers de la pupille, devenirde moins en moins distincte et même finir quelquefois par disparaître, jusqu'à ce que, continuant de faire mouvoir la bougie vers le côté gauche du malade, on voie reparaître l'image renversée derrière le bord temporal de la pupille, où elle est de nouveau formée par la portion circonférentielle de la capsule postérieure. On n'observe rien de pareil dans la cataracte lenticulaire, maladie qui attaque promptement les lames superficielles du cristallin, de façon à empêcher la formation de l'image renversée sur tous les points de la surface postérieure de la lentille.
La disparition de l'image renversée, lorsqu'on place la bougie devant un œil arrivé à la seconde période du glaucome, est due à la perte de transparence du noyau du cristallin qui, ainsi que je l'ai déjà indiqué, subit une dégénérescence particulière caractérisée par la sécheresse de sa substance et sa coloration en rouge brun.
3° Dans le glaucome lenticulaire complet, ou glaucome arrivé à la troisième période, on n'aperçoit plus l'image renversée, même à la circonférence du cristallin.
4° L'image droite profonde s'aperçoit mieux dans la seconde et la troisième périodes du glaucome que dans l'œil sain. Elle est étendue et apparente; mais le contour n'en est plus aussi net, de sorte que la flamme parait souvent un peu diffuse. C'est la coloration rougebrunâtre du noyau du cristallin qui, agissant comme repoussoir, rend l'image plus distincte que dans l'œil sain.
5° Dans la cataracte lenticulaire commençante, l'image renversée ne change ni de dimension ni de couleur, mais est peu distincte, et le contour en est comme effacé. Elle disparaît avant qu'on aperçoive la moindre trace d'opacité, et par conséquent longtemps avant que la cataracte soit complète, point très-important dans le diagnostic que nous cherchons à établir. Dans la cataracte capsulo-lenticulaire, l'image renversée disparaît plus vite que dans la lenticulaire, et même, quand la capsule ou les couches superficielles du cristallin paraissent seules opaques, l'image renversée disparaît beaucoup plus tôt qu'on ne serait porté à le croire d'après le peu d'opacité apparente.
6° Dans la cataracte lenticulaire, la surface antérieure du cristallin réfléchit seulement la lumière d'une manière générale, mais ne donne plus lieu à la formation d'une image distincte.
7° Si le cristallin n'est plus en place, soit qu'il ait été résorbé à la suite d'une blessure, déplacé par une opération, ou qu'il soit tombé dans l'humeurvilrée en état de dissolution, il ne projette plus ni image renversée ni image droite profonde.
8° Dans les cas ordinaires, l'épreuve catoptrique est tout à fait décisive pour distinguer la cataracte commençante du glaucome au début. En effet, dans le cas d'amaurose non combinée avec le glaucome, on aperçoit les trois images, tandis qu'au début de la ealarqcte l'image renversée est obscure ou même absente. Mais, pour arriver à un diagnostic certain, il faut que l'observateur ait l'habitude de l'épreuve catoptrique, sans quoi il pourra fort bien ne pas s'apercevoir que, dans le début de la cataracte et du glaucome, quand on tient la bougie dans l'axe de l'œil, l'image renversée est également peu distincte, mais que, si on la porte de côté, elle le devient dans le glaucome; tandis que dans la cataracte, ou bien elle reste aussi peu distincte, ou bien elle disparaît complètement; ce qui est dû à ce que la circonférence du cristallin est souvent le point le plus malade.
9° Il ne faut pas oublier de mentionner qu'il y a des cas de cataracte combinée avec l'amaurose, dans lesquels, outre une pupille paresseuse et un affaiblissement très marqué de la vision, on constate de bonne heure la disparition de l'image renversée.
10 Les cas, même légers, de fausse cataracte déterminent la disparition de l'image renversée. Dans des cas de celte espèce, j'ai vu l'image renversée, d'abord complètement invisible, reparaître en même temps que la vision s'améliorait considérablement, probablement par suite de l'absorption de quelque mince exsudation dans la pupille, sous l'influence
de l'emploi, à hauledose, de l'aloès, des bleu pills, et des emplâtres au tartre émétique placés derrière les oreilles. Ceci démontre l'utilité que l'on peut retirer de l'examen catoptrique de l'œil (1).
-n La marche du glaucome est en général très lente. Des années peuvent s'écouler sans qu'on voie augmenter l'opacité qu'on avait observée, et sans que la diminution de la vue augmente beaucoup ; tandis que, dans la cataracte, l'obscurcissement de la vue marche plus rapidement et en raison directe de l'augmentation de l'opacité.
Circonstances qui doivent attirer l'attention dans les cas de cataracte. — Lorsqu'on veut s'assurer de l'existence et de la nature d'une cataracte, il faut prêter l'attention la plus minutieuse aux particularités suivantes :
1° L'opacité. — Sa couleur, son étendue, sa forme et son siège. La couleur blanche annonce ou un cristallin dissous, ou une cataracte capsuîaire; la couleur grise, une cataracte lenticulaire; la couleur d'ambre, ou gris foncé, une cataracte dure; le gris pâle, une cataracte molle. Si l'opacité uniforme occupe toute l'étendue de la pupille, la cataracte est lenticulaire; si elle présente des stries ou des taches, il est plus probable qu'elle est capsuîaire. Si l'on voit des stries opaques partir en rayonnant d'un centre, il est probable que la maladie occupe les couches superficielles du cristallin ou l'hémisphère postérieure de la capsule ; si l'opacité striée a une forme convexe, elle siège sur la capsule antérieure; elle occupe au contraire la postérieure quand elle est concave. On doit s'assurer soigneusement de toutes ces particularités en concentrant la lumière sur la pupille à l'aide d'une lentille bi-convexe. [V. pp. xxvi et suiv.]
2° L'iris. — Sa couleur, sa mobilité, sa forme, sa situation et l'ombre qu'il projette sur la cataracte. Est-il vert, ou sa couleur a-t-elle subi quelque autre altération qui dénote une inflammation antérieure, et peut avoir laissé l'œil mal disposé à supporter une opération? Après avoir couvert l'œil que l'on n'examine pas, afin d'empêcher les mouvements sympathiques de l'iris, on s'assure si la pupille se meut vivement et largement comme dans l'état de santé, ou si, au contraire, les mouvements, lents et limités, n'amènent pas à soupçonner une diminution dans la sensibilité de la rétine. La pupille est-elle fixe et irrégulière, comme adhérente à la capsule par suite d'un épanchement de lymphe plastique; l'iris tremble-t-il à chaque mouvement de l'œil, ce qui annonce un état paralytique de ses fibres, qui s'accompagne de la dissolution de l'humeur vitrée et ordinairement d'une amaurose ? L'iris est-il convexe, et plus rapproché de la cornée qu'à l'ordinaire, circonstance défavorable pour l'extraction? L'ombre projetée par l'iris sur la lentille opaque est-elle apparente, ou n'y en a-t-il pas? Cela dépend delà
[(1) L'épreuve de Purkinje et Sanson a perdu beaucoup de son Importance depuis l'invention de I'ophlhalmoscope. Par le moyen de cet instrument et de l'éclairage latéral, le diagnostic de la cataracte es! devenu facile et sûr. Nous renvoyons pour plus de détails à cet égard, au travail de M. Liebreicli, publié en tête de ce volume, pp. xxvn et suiv. T.W.]
distance qui existe entre l'iris et le corps opaque, ou, en d'autres termes, de retendue de la chambre postérieure. S'il n'y a pas d'ombre, la chambre postérieure est probablement effacée par la saillie d'une cataracte lenticulaire molle et volumineuse. Si l'ombre est apparente, le cristallin est probablement petit et dur, ou tout au moins le volume n'en est pas augmenté. L'iris est-il en forme d'entonnoir, avec la pupille attirée en arrière, c'est un signe que la lentille a diminué de volume.
5. Le globe de l'œil en général doit être étudié dans sa couleur, son degré de fermeté, son volume et sa position clans l'orbite. La couleur terne de la sclérotique indique un mauvais état de santé, ce qui est défavorable au succès d'une opération. La cornée ou la sclérotique cédant facilement annoncent une diminution de l'humeur vitrée, accompagnée d'amaurose. Une dureté pierreuse de l'œil dénote un glaucome avec surabondance d'humeur vitrée diffluente. Un œil dont le volume est beaucoup au-dessous de la moyenne ne récupère jamais qu'un degré de vision très restreint. Un œil très proéminent ou très enfoncé est défavorable à l'extraction. Dans le premier cas, si l'on ouvre la cornée par en bas, la paupière inférieure tend à s'introduire entre les lèvres de la plaie et l'empêche de se guérir. Dans le second, la section de la cornée est presque impossible à exécuter.
4. Le degré de la vision doit être soigneusement étudié, tant pour apprécier la sensibilité de la rétine que pour juger de l'opportunité d'une opération immédiate. Si, en tournant le dos à la lumière, le malade peut encore distinguer les objets qui l'environnent, il faut différer l'opération jusqu'à ce que la vision soit plus obscurcie. Si, lorsqu'il regarde la lumière, il aperçoit l'ombre de la main qu'on fait passer devant lui, la rétine est sensible et l'on peut opérer avec quelque espoir du succès (1). Si, à la distance de douze pouces, il aperçoit l'ombre d'un seul doigt projetée sur son œil, la rétine est parfaitement saine.
5. La mobilité de l'œil est une circonstance d'une importance considérable. Un œil affecté de strabisme, ou qui ne se meut facilement que dans une seule direction, ou avec lequel le malade n'aperçoit la lumière que lorsque cet organe est fortement tourné dans une seule direction, ne retirera probablement pas grand bénéfice de l'enlèvement de la cataracte. L'opération par extraction peut être gravement entravée par l'impossibilité où se trouve le malade de porter l'œil dans toutes les directions, suivant les injonctions de l'opérateur.
6. JJàge de la personne, son état de santé ou de maladie influent sur la consistance du cristallin. Mou dans renfanceetdans la jeunesse, ferme dans l'âge adulte, dur dans la vieillesse, le cristallin affecté d'opacité
[;i) C'est dans les cas les plus douteux que la rétinoscopie, par l'interrogation du phospltène, découverte duc à M. Serre d'IJzès, trouve les plus miles applications. T.W.]
peut être facilement divisé avec l'aiguille et se dissoudre dans l'humeur aqueuse pendant les deux premières périodes de l'existence, tandis que, dans les deux autres, ce procédé devient difficile ou impraticable.
7. Les jeunes praticiens ne doivent jamais se prononcer d'une manière absolue, même sur l'existence d'une cataracte, avant d'avoir dilaté la pupille à l'aide de la belladone et examiné l'œil catoptriealement; les chirurgiens les plus expérimentés peuvent même se trouver bien d'exposer ainsi au regard tout le champ de la maladie et de s'assurer de l'état du cristallin. La cataracte marginale échapperait souvent, si l'on ne dilatait point complètement la pupille. Il importe aussi de noter le degré de promptitude avec laquelle cette ouverture obéit à l'influence de la belladone.
Causes prochaines. — 1. L'espèce de cataracte la plus fréquente est celle qui survient indépendamment de toute inflammation, de toute lésion traumatique, et qui s'observe si souvent chez les personnes avancées en âge. On attribue cette variété de cataracte à un affaiblissement de la nutrition, à une flétrissure graduelle, à une sorte de marasme du cristallin (1). En réalité, la cause prochaine nous en est tout à fait inconnue. L'âge avancé n'en est point la seule cause excitante, car on la rencontre dans la jeunesse et même dans l'enfance. On a supposé que l'altération débute à la partie centrale du cristallin, dans le point le plus éloigné de celui d'où il tire sa nourriture, et qu'elle s'étend lentement aux couches voisines ; mais cela est très certainement inexact. Lorsqu'on examine un cristallin cataracte, immédiatement après qu'il a été extrait, on voit que l'opacité blanchâtre qui constitue la cataracte et s'oppose à la vision, affecte principalement les lames superficielles; les lamelles intérieures sont généralement assez transparentes , bien qu'elles présentent souvent la teinte ambrée ou rouge-brun du glaucome. Les lames superficielles du cristallin ne sont pas seulement opaques , elles ont subi un changement particulier qui a été comparé par quelques-uns à une coagulation, et par d'autres à une nécrose, changement qui manque complètement lorsque le cristallin est simplement glaucomaleux (2). Le cristallin, dans la cata-
(1) J'ai remarqué, dans mes clisseclions, que la cataracte lenticulaire des vieillards s'accompagne quelquefois de l'ossification des artères du cerveau. Celle coïncidence est-elle fréquente? Si elle Test, cxisle-t-il quelque rapport entre ces deux altérations?
(2) On a fait appel au microscope et à la chimie pour trouver la cause prochaine de l'opacité de la lentille cristalline.
Le Docteur Rainy a trouvé que l'altération consiste plutôt dans le dépôt de grains hlancs opaques entre les fibres que dans l'opacification de ces fibres elles-mêmes. M. Jones, sur un sujet âgé, a trouvé les fibres ridées el irrégulières. Lebert, (Lancet, Deeember 27, 1851 , p. 604-) a vu dans la cataracte dure, une substance granuleuse opaque entre les lamelles, qui étaient comme cornées et atrophiées. Dans les cataractes molles, il a trouvé, à l'intérieur des cellules inlràcapsulaires, un fluide laiteux, dans lequel on distinguait des cristaux de cbolestérine ; les lamelles étaient ramollies et hypertrophiées. Davaine a trouvé (Gazclte Médicale de Paris, décembre 4, 1832, p. 777j, les fibres érodées, leur calibre diminué, leur surface dépolie et inégale comme celle d'une lime, et se laissant rompre en fragments plus facilement que de coutume. Vogel (London Médical Gazelle, vol. 1, 1845, p. (i) a trouvé les fibres troubles el
racte, perd aussi son adhérence normale à la face interne de la capsule; quelquefois il se dépose à l'intérieur de celle-ci un fluide produit par la désorganisation des lamelles superficielles; dans d'autres cas, tout le cristallin est ramolli ou transformé en une matière liquide.
2. La cataracte que l'on rencontre ensuite le plus fréquemment est la cataracte iraumatique. Dans ces cas, la déchirure de la capsule détermine le contact de l'humeur aqueuse avec la lentille. La plus petite piqûre faite à cette enveloppe amène la formation d'une cataracte lenticulaire. Si la déchirure de la capsule est considérable, on voit en vingt-quatre heures une portion notable de la lentille devenir opaque; effet que l'on attribue à l'action coagulatrice de l'humeur aqueuse.
Quand l'ouverture de la capsule reste béante, la totalité du cristallin , chez les jeunes sujets, est quelquefois absorbée et la pupille redevient claire. En ce cas, on continue quelquefois à apercevoir des portions opaques de la capsule, bien que la dissolution du cristallin ait permis à la vision de se rétablir suffisamment. Si la plaie de la capsule vient à se fermer, la dissolution du cristallin s'arrête, la cicatrice de la capsule prend une teinte blanc de craie, et il se forme une variété particulière de cataracte capsulo-lenticulaire. On a supposé que la capsule pouvait quelquefois se rompre dans l'état tétanique des yeux qui accompagne les convulsions chez les jeunes enfants, de façon à ce que l'humeur aqueuse, arrivant au contact du cristallin, rende celui-ci opaque. Il suffit quelquefois d'un coup sur l'œil, sans lésion de ses tuniques, pour déchirer la capsule; dans d'autres cas, un coup sur l'œil , un coup ou une chute sur le rebord orbitaire, déterminent, sans rupture apparente ou sans déplacement, une cataracte qui s'accompagne ordinairement d'amaurose. Cette conséquence peut ne se produire que plusieurs années après l'accident. (F. Chapitre XII, Section IV, t. I, p. 596.)
3. L'inflammation est quelquefois la cause prochaine non-seulement d'une fausse cataracte, mais même d'une cataracte vraie. On peut, en effet, comparer les cataractes capsulaires antérieures et postérieures aux taies de la cornée; dans quelques cas même, une inflammation prolongée rend le cristallin opaque, provoque sa dissolution en un fluide laiteux, ou même le fait tomber en suppuration. (F. Chapitre XIII, Section XXXVI, p. 80.) Nous avons déjà parlé (page 220) de l'ossification du cristallin et de sa capsule comme des terminaisons
opaques, surtout vers le centre de la lentille. Il n'a jamais aperçu aucune substance opaque étrangère entre les fibres. Wurzer et Lassaigne (Siinon's Animal Cliemistry, traduite par Day, vol. Il, p 420, London, 1846) disent que le cristallin dans la cataracte contient un excès de pbospbalo de chaux. Simon fait observer que cela peut être la cause de l'opacilé, mais que celle-ci peut aussi être produite par la présence d'un acide libre qui coagulerait les composes de protéine qui se trouvent, dans le cristallin. [Voir pour de plus amples détails la Note Additionnellcdes traducteurs, p. 512.]
de l'inflammation de ces parties. Les différentes variétés d'iritis déterminent quelquefois non-seulement l'opacité de la capsule, mais encore celle du cristallin. Ces sortes de cataractes s'accompagnent ordinairement de l'adhérence de l'iris à la capsule.
4. On suppose que la cataracte congéniale est due à ce que, le cristallin étant opaque à une certaine période de la vie fœtale, un arrêt de développement le maintient tel. L'opinion de Béer (1), que ce qu'on appelle cataracte congéniale ne mérite pas ce nom , mais provient de ce que, après la naissance, les yeux sont exposés à une trop vive lumière, se trouve renversée par ce fait qu'on a observé celte affection successivement chez plusieurs enfants de la même famille et immédiatement après la naissance.
Causes éloignées et causes prédisposantes. — Beaucoup des causes éloignées et des causes prédisposantes de la cataracte sont encore à découvrir; mais les suivantes exercent une action plus ou moins marquée :
1. L'âge avancé. — Sur 500 malades, atteints de cataracte, traités par Fabini (2), 268 appartenaient au sexe masculin et 252 au sexe féminin. Sous le rapport de l'âge, ils se partageaient de la manière suivante :
De 1 à 10 ans, 14; de 1 1 à 20 ans, 16; de 21 à 50 ans, 18; de 51 à 40 ans, 18 ; de 41 à 50 ans, 51 ; de 51 à 60 ans, 102 ; de 61 à 70 ans, 172; de 71 ans et au delà, 109.
11 en résulte que la prédisposition à la cataracte est peu marquée jusqu'à 40 ans, mais qu'elle s'accroît beaucoup à partir de celte période de l'existence.
2. Hérédité. — Les exemples d'individus attaqués de cataracte à peu près à la même époque de la vie que leurs parents ou quelqu'un de leurs proches, ne sont pas rares; on a vu aussi plusieurs frères ou sœurs naître avec une cataracte congéniale ou une prédisposition à contracter plus tard cette affection à la même époque de leur existence.
5. On suppose que les professions qui exigent l'exposition des yeux à un feu ardent prédisposent à cette maladie. On trouve dans cette catégorie les souffleurs de verre, les forgerons, les cuisiniers, les lavandières, etc.
4. Au début de ma pratique, la profession qui me fournissait le plus de cas de cataracte était celle des fabricants de bas au métier. Cette affection, chez eux, se compliquait souvent d'amaurose. Je suppose que leur vie sédentaire et l'attention avec laquelle ils sont obligés de regarder sans cesse un objet toujours en mouvement, étaient les causes de cette prédilection de leurs yeux à se cataracler.
(1) Das Autfe, p. 68 ; Wicn, 1815.
(2) Graefe und Wallher's Journal der Chirurgie uml Augenlieilkunde; vol. XIV, p. 545; Berlin, 1820.
5. L'usage du vin et des liqueurs spirilueuses parait favoriser la production de la cataracte, affection qui est commune dans tous les pays où le vin est à bon marché et à la portée des basses classes (1).
6. On prétend que la cataracte est commune chez les Turcs, et on l'attribue à l'usage de l'opium (2).
7. Les habitants des contrées volcaniques, tels que ceux de Naples et de la Sicile, y sont, dit-on, très sujets.
8. L'application subite du froid aux extrémités,, dans le but d'arrêter quelque évacuation naturelle ou quelque effort morbide, comme les règles ou une attaque de goutte, peut déterminer la production d'une cataracte.
9. En règle générale, les sujets atteints de cataracte jouissent d'une bonne santé. Les affections dont ils ont eu le plus souvent à souffrir sont de nature rhumatismale ; la dyspepsie, la céphalalgie et le vertige en précèdent quelquefois l'apparition, surtout chez les femmes. Mais, dans la majorité des cas, aucun trouble de quelque importance ne s'est manifesté dans la santé.
10. J'ai observé trois cas de cataracte chez des femmes de 18 à 25 ans atteintes de diabète sucré. J'ai observé la même complication chez des hommes ; mais ils étaient plus âgés.
Pronostic général. — Le pronostic varie beaucoup, suivant l'espèce de cataracte, les complications qui peuvent exister, l'âge et la santé générale du sujet affecté.
Au début, surtout lorsque le cristallin est entrepris, nous hésitons rarement à prédire que l'opacité ira en augmentant et la vision en diminuant, jusqu'à ce qu'il ne reste plus que la faculté de distinguer la lumière d'avec l'obscurité. Si la moitié antérieure de la capsule est le siège d'une opacité partielle, l'affection peut rester stalionnaire pendant nombre d'années, et même toute la vie, sans troubler la transparence de la lentille; mais la cataracte capsulaire postérieure n'existe jamais longtemps sans provoquer l'opacité du cristallin.
Quant au pronostic, relativement à la cure de l'affection, les praticiens donnent généralement trop d'espoir à leurs malades , et leur promettent trop facilement qu'une opération chirurgicale leur rendra une vue parfaite; ils ne prennent pas suffisamment en considération la fréquence des autres altérations morbides de l'œil qui accompagnent celte affection, surtout clans un âge avancé, telles que la dissolution de l'humeur vitrée et l'affaiblissement de la sensibilité de la rétine.
On ne tient pas non plus assez compte , dans le pronostic final, des dangers inhérents à l'opération de la cataracte. On perd de vue le risque d'une opération mal exécutée, ou le danger d'une inflammation désorganisatrice qui peut survenir après l'opération le plus habilement
(1) " Saure Weinp veranlassen Slaarblindlieil. » Socmmering.
(2) Uévdllé-Parise, Hygiène oculaire, p. 25, i'aris, 1825.
pratiquée. La manière d'opérer, quel que soit le mode opératoire choisi, influe beaucoup sur le résultat heureux; il en est de même du traitement consécutif. Beaucoup d'opérateurs croient avoir assez fait quand , par la publication de quelques cas heureux , ils ont persuadé leurs confrères et le public de leur habileté ; mais si l'on n'a pas minutieusement détaillé les circonstances de chaque cas ; si l'on ne donne pas l'historique, non de quelques cas choisis, mais de tous ceux qui se sont présentés pendant un an ou une période plus longue, en continuant les observations, non pendant quelques jours ou quelques semaines après l'opération, mais pendant l'espace d'un an ou plus, il est impossible de rien conclure, soit sur le mérite de l'opération, soit sur celui des différentes méthodes opératoires, ni d'établir d'une manière générale quelles chances de succès offre l'opération dans la cataracte. Des faits tels que ceux que nous allons citer peuvent seuls servir de données pour établir le pronostic définitif de la cataracte.
1 . L'Académie Royale de Chirurgie, désireuse de connaître la vérité sur les succès de Daviel, s'adressa à M. Caqué , un de ses membres correspondants, qui habitait Rheims. Caqué, dans une lettre datée du 15 janvier 1755, informa la compagnie que Daviel avait opéré à Rheims 54 cataractes : sur ce nombre, 17 avaient recouvré une vue parfaite, 8 voyaient passablement, et 9 n'avaient retiré aucun bénéfice de l'opération (1).
2. En juin 1755, la Faye, Poyet et Morand opérèrent le même jour 19 cataractes, les deux premiers par extraction, quoique par des procédés différents, Morand par abaissement. Des opérés de la Faye, deux virent bien, deux passablement, et deux pas du tout. De ceux de Poyet ,deux virent bien, deux moins bien ; un pouvait discerner la lumière, et deux ne voyaient rien. Trois des opérés de Morand virent passablement bien, et trois restèrent dans le même état qu'avant l'opération (2).
5. M. Sharp, dans un travail qu'il lut le 22 novembre 1755 devant la Société Royale, mentionne qu'il a pratiqué l'opération de l'extraction sur 19 yeux : dans la moitié des cas, il croit pouvoir dire qu'il a obtenu un succès passable ; mais il avoue que dans tous il est survenu une inflammation considérable (5).
4. Le docteur Tartra (4) a publié le résultat des opérations de cataracte pratiquées à VHàtel-Dieu de Paris , du commencement de 1806 à 1810 inclusivement. Le nombre total des cas s'élève à 113 ; de ce nombre, 70 furent opérés par extraction, et 45 par déplacement : 19 des 70 extractions et 24 des 45 déplacements réussirent; 6 extrac-
(1) Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie, t. V, p. 597; Paris, 1787.
(2) Ibid., t. VI, p. 532.
(3) Philosophical Transactions, 1725; vol. xlviij, Part. 1, p. 522; London, 1754.
(4) De l'opération de la cataracte, p. 85, Paris, 1812.
lions et 4 déplacements réussirent en partie ; 8 extractions et S déplacements échouèrent complètement : le résultat des autres cas resta inconnu, ou fut plus ou moins défavorable. Le docteur Tarira fait observer qu'en réunissant aux 45 cas heureux les 10 cas où le succès ne fut que partiel, on trouve que près de la moitié des malades récupérèrent plus ou moins la vue. On calcule d'ordinaire, ajoute-t-il, que sur cinq opérés deux recouvrent la vue.
5. Pendant Tannée 1850, l'automne de 1852 et le printemps de 1855, le professeur Roux opéra par extraction 179 yeux sur 115 malades à la Charité, à Paris. Voici les résultais qu'il obtint :
„ , , , , , . ( 40 hommes.
(3 opères recouvrèrent la vue, dont „„ .
1 33 femmes-
97 opérations réussirent sur
( 52 hommes.
( 45 femmes.
, ,. , , , (32 hommes.
IjL opérations échouèrent sur ] ,n ,
1 ( 40 femmes.
,A , ,. (6 hommes.
■10 réussirent en partie sur , .
( 4 femmes.
Le professeur Roux a donc réussi sur un peu plus de cinq opérés sur huit, et sur un peu moins de cinq yeux sur neuf (1).
Voilà un spécimen des données que la pratique des chirurgiens non spéciaux peut fournir pour le pronostic général des opérations de cataracte; quelques-uns de ces opérateurs n'avaient probablement pas une connaissance bien approfondie des maladies des yeux, ni une grande habileté spéciale pour l'opération de la cataracte, non plus qu'une connaissance suffisante du traitement consécutif. J'estime que, dans la pratique d'un chirurgien connaissant parfaitement les affections oculaires, capable de distinguer les cas qui réclament l'extraction de ceux qui doivent être opérés par division, sachant bien pratiquer ces sortes d'opérations et appliquer avec soin et connaissance de cause le traitement consécutif, les trois quarts des opérés doivent récupérer une vision passable, et les deux tiers une vue excellente (2).
La constitution du malade, aussi bien que l'état de ses yeux, influe beaucoup sur le résultat. Chez un sujet scrofuleux ou arthritique, par exemple, ou chez celui dont les systèmes nerveux et circulatoire ont été affaiblis par l'abus du vin, des liqueurs, de l'opium ou du tabac, les chances plus grandes de voir survenir une inflammation rendent le succès moins probable que chez un sujet sain. Un œil qui a eu à souffrir, n'importe à quelle époque antérieure, d'atteintes de la petite
(I)Tiiéodore Mauhoir. Essai sur quelques points de l'histoire de la cataracte ; pp. 78, 84, Paris, 1853.
(2) Pour les statistiques d'opérations de cataracte, voyez Jaecer, Monlhly Journal of Médical Science, Seplember 1847, p. 198: Dalryjiple's Patliology of llie Iluman Eyc, Explanalion of pi. xxvii : Dikgé, Archives d'Ophthalmologie, t. Il, p. i> ; Paris, 1854 [et Annales d"Oculistique, t. XXXI, p. lô'J. Doumic, Annales d'Oculistique, t. XXXIV, p. 164].
vérole, d'ophthalmie scrofuleuse, d'iritis ou de quelque affection semblable, présente peu de chance de succès.
SECTION IV
La classification la plus importante des cataractes est celle qui les divise en vraies et en fausses. Les cataractes vraies sont celles qui ont leur siège dans l'épaisseur du tissu de la capsule cristalline ou à l'intérieur de sa cavité, et les fausses celles qui siègent au dehors de cette capsule. Les distinctions des genres et des espèces qu'on a admises dans chacune de ces classes sont fondées soit sur la portion particulièrement affectée de l'appareil cristallinien, soit sur l'espèce de substance qui forme obstacle à la vision.
La cataracte vraie se montre souvent exempte de toute complication ; la fausse est toujours accompagnée d'autres changements morbides survenus dans l'œil.
Classe I. Cataractes vraies.
Genre t. Cataracte lenticulaire.
Fig. Wardrop, pi. XI, fig ô, pi. XII, fig. 3. Béer, Band II, taf. III, fig. 1. Von Ammon, tJil. I, laf. IX. fig. 12-15, taf. X, fig. S-ti, laf. XI, flg. 11-1 S, 16-37, iO-lG. Dalrymple, pi. XXV, pi. XXVI, pi. XXVH, fig. 1-2-5. Sichel, pi. XIV, pi. XV, fig. 5-(i, pi. XVII, fig. 1, 2, 5, pi. XVIII, fig. 4.
L'espèce de cataracte la plus fréquente est celle dans laquelle l'opacité n'affecte que la lentille cristalline. Sa couleur et sa consistance varient suivant l'âge des sujets qui en sont atteints. Chez les vieillards, qui l'offrent le plus souvent, l'opacité revêt généralement une coloration cendrée assez foncée, quelquefois avec une tendance à la teinte jaune ou ambrée; chez les sujets plus jeunes, elle ressemble souvent à du blanc d'œuf à moitié coagulé par l'ébullition; chez les enfants, la teinte est encore plus claire et se rapproche de celle du lait étendu d'eau.
Chez les jeunes sujets dont le cristallin est mou, toute sa substance est le plus souvent envahie par la cataracte ; chez les vieux, où il est dur, la cataracte n'occupe ordinairement que la superficie, principalement à la face antérieure : le reste est d'une couleur ambrée trouble. Chez les sujets d'un âge moyen, les portions externes du cristallin cataracte sont souvent blanches et si molles qu'elles se mêlent à l'humeur aqueuse quand l'aiguille les attaque, tandis que la partie centrale en est dure et de couleur d'ambre.
L'opacité, quand on regarde l'œil, paraît ordinairement d'une teinte uniforme et étendue également derrière tout le champ de la pupille.
Elle a quelquefois un aspect perlé brillant; d'autres fois on y aperçoit des rayons se portant du centre vers la circonférence, ce qui est dû à ce que la lentille tend à se rompre et à tomber en fragments semblables à ceux qui se forment lorsqu'on laisse un cristallin se putréfier et se dessécher. Cet aspect, même lorsqu'il s'observe chez des vieillards, annonce que le cristallin est disposé à se laisser rompre en fragments par l'aiguille. On voit assez souvent des stries opaques partant de la circonférence du cristallin et se portant vers son centre pendant un court trajet. M. Dixon (1) pense que, chez les personnes âgées, la cataracte débute ordinairement par des stries qui partent de la circonférence et se portent vers les pôles. Quand ces stries se dirigent sur la face postérieure de la lentille, elles ont l'air de siéger dans l'humeur vitrée ; mais c'est une illusion d'optique. Une variété peut s'appeler corticale ; le bord de la lentille y est comme frangé par des taches opaques, denses, d'où partent des stries qui se portent sur les faces antérieure et postérieure du cristallin, tandis que le noyau en reste plus ou moins transparent. La face antérieure du cristallin opaque est plane ou légèrement convexe; elle est suffisamment éloignée de la pupille pour que l'iris puisse porter son ombre sur elle.
[L'opacité isolée des couches les plus externes, soit de la partie antérieure, soit de la partie postérieure de la lentille cristalline, a été nommée cataracte corticale antérieure ou postérieure. Ces variétés ne se présentent que dans les cataractes lenticulaires molles qui commencent toujours par les couches superficielles.
1° Cataracte corticale antérieure. — La face antérieure du cristallin offre une ou plusieurs stries opaques, plus ou moins marquées et d'un blanc jaunâtre. Ces stries se dirigent toujours de la circonférence vers le centre de la lentille. Souvent, au début, l'on n'aperçoit qu'une courte ligne opaque plus ou moins rapprochée du centre ou de la circonférence, mais affectant toujours la direction indiquée. Quand il existe plusieurs de ces lignes, elles circonscrivent des espaces triangulaires dont le sommet est toujours au centre et la base à la circonférence. Au début, les côtés du triangle sont seuls opaques, l'espace compris entre eux restant transparent; mais plus lard cet espace revêt une teinte blanc-bleuâtre uniforme, indice de son opacité. Les divisions triangulaires finissent par disparaître et la cataracte prend alors un aspect uniforme. Il importe de ne pas confondre, comme on l'a fait longtemps, ces stries avec des opacités de la capsule.
2° Cataracte corticale postérieure. — Très rarement primitive, elle accompagne presque toujours la cataracte antérieure arrivée à un certain développement. Les lignes opaques, débutant par les couches
(I) Lancel, vol. ij, pour 18;>2, |>]>. 200, 435.
superficielles postérieures de la lentille, suivent la même marche qu'en avant; seulement ces lignes, décrivant la forme du cristallin, paraissent concaves. Lorsque plusieurs triangles partagent les couches externes en arrière, réunis à leur sommet au centre de la lentille, ils vont ensuite en s'éloignant les uns des autres, se dissolvent et laissent des débris qui paraissent avoir leur siège dans la capsule postérieure.
M. de la Calle (1) indique le moyen suivant de distinguer les stries placées à la partie antérieure d'avec celles qui se trouvent vers la face postérieure de la lentille : « Dans ce dernier cas, dil-il, on se sert avec succès de l'artifice suivant, recommandé par M. Desmarres, au moyen de l'ophthalmoscope : Si les stries sont abondantes, après les avoir vues très nettement, on engage le malade à porter la tête fortement en arrière; elles se cachent alors en grande partie derrière le segment inférieur de l'iris, pour ne laisser voir que la partie antérieure de la lentille avec sa transparence physiologique. S'il n'y a qu'une seule strie opaque, on fixe la tache et l'on fait regarder le malade, je suppose, en haut : on s'aperçoit alors que la tache, au lieu d'être entraînée en haut, comme cela devrait être si elle était placée sur sa face antérieure, est au contraire portée en bas, et à tel point qu'elle arrive à se cacher derrière la portion inférieure de l'iris. Par contre, si le malade regarde en bas, on voit l'opacité remonter. Ces changements sont impossibles quand les taches sont placées sur la face antérieure de la lentille. »
Arlt et E. Jaeger ont décrit une autre variété de la cataracte, qu'ils ont nommée cataracte stratifiée (schichtstar) et dans laquelle l'opacité réside dans une couche circonscrite de la substance du cristallin, intermédiaire au noyau et aux couches corticales. Voici la description qu'en donne Graefe (2) :
« De la cataracte stratifiée. — On remarque derrière la pupille une opacité faiblement saturée (salurirte), qui, après une instillation d'atropine, se sépare, au moyen d'une ligne de démarcation bien tranchée, d'une zone périphérique transparente appartenant également au cristallin, et occupant en tout un cercle de 2mm à 5 l/2mm de diamètre. Presque constamment, le pôle antérieur de la couche opaque est recouvert par quelques points blancs; quand il n'en est point ainsi, le degré de saturation de l'opacité est complètement égal de son bord au centre, ce qui distingue déjà complètement cette forme de l'opacité du noyau. Cette égalité dans l'opacité fait déjà supposer qu'une couche opaque de même épaisseur recouvre un noyau trasparent. Un autre fait, qui parle dans le même sens, c'est le degré comparativement bon de la vue des malades, qui, même quand létroitesse de la pupille ne
[(1 ) De l'ophllialmoscope. Thèse de Paris, 18b6.]
[(2) Archiv i'ûr Ophthalmologie, 1. 1, 2, p. 235, et Annales d'Oculistique, t. XXXVI, p. 119.]
laisse rien voir de la couche sphérique transparente, sont souvent capables de lire de près un caractère d'impression de moyenne grandeur. Enfin, j'ai extrait, par incision à lambeau, des cataractes de ce genre sur quatre individus, âgés de 50 à 50 ans, qui en étaient affectés depuis leur jeunesse, et j'ai examiné soigneusement le cristallin : il était composé d'une substance corticale complètement transparente, d'une couche opaque très tranchée (d'un tiers à un demi-millimètre sur les cristallins desséchés), enfin d'un noyau complètement transparent, coloré en jaune d'ambre, chez les deux plus âgés de ces malades.
« Le diagnostic de la cataracte stratifiée ne présente pas la moindre difficulté : opacité faiblement saturée, mais parfaitement égale, située derrière la pupille, prouvant, par la distance qui existe entre sa surface convexe et le plan de la pupille, et par celle qui se trouve entre sa périphérie et le bord du cristallin après dilatation de la pupille, que la couche corticale est transparente, comme l'égalité d'opacité le prouve pour le noyau.
« A l'examen ophthalmoscopique, toute la portion opaque parait foncée, à bords tranchés ; mais, vue à la lumière tombant perpendiculairement sur l'œil, elle présente dans ses parties centrales une diaphanéité d'un rouge brunâtre quand l'opacité n'est pas trop saturée. Le bord de l'opacité paraît beaucoup plus foncé ; ce qui tient sans doute à ce que la lumière y arrive bien plus obliquement et n'y pénètre ainsi qu'à un bien plus faible degré. Le reflet rougeàtre disparait complètement pour apparaître aussi foncé que le reste de l'opacité quand la lumière arrive obliquement à la pupille. La substance corticale ambiante parait complètement claire quand la cataracte est vraiment stationnaire ; si elle suit une marche lente, mais progressive, on y voit de fines opacités ponctuées ou de courtes bandes en rayons dans le voisinage de l'équateur. Je crois avoir remarqué que la périphérie du cristallin est légèrement plus petite qu'à l'état normal ; du moins voit-on le rebord du cristallin en regardant l'œil dirigé un peu de côté, tandis qu'à l'état normal cela exigerait qu'il le fût beaucoup plus fortement. Cette diminution comporterait, d'après mon appréciation, d'un demi à trois quarts de millimètre.
« A l'examen catoptrique, la pupille ayant été préalablement dilatée, le malade voit son opacité sous forme d'un disque un peu plus clair au centre et enveloppé d'un anneau transparent. Il n'est toutefois pas rare que le centre soit indiqué par un groupe de taches complètement foncées, tenant aux opacités habituelles du pôle antérieur, qui ne sont point situées sur la capsule, mais immédiatement sous celle-ci, ou même plus profondément. — L'expérience de Purkinje donne, surtout si l'on dirige obliquement les rayons de la lumière, un reflet très diffus de la couche opaque du cristallin, et la distance entre les deux 11. 02
reflets permet d'apprécier approximativement l'épaisseur de la couche corticale transparente.
« La cataracte stratifiée présente d'ailleurs de nombreuses variétés : dans quelques cas, la couche opaque est parsemée de bandes rayonT nantes; d'autres fois, on voit du bord de l'opacité des figures analogues s'étendre dans la substance corticale sous forme de prolongements irréguliers, d'appendices en massues, de gouttes qui tombent, etc. Ces dernières métamorphoses paraissent ne se produire que dans un âge avancé et exceptionnellement. Il doit être très rare de rencontrer plusieurs couches opaques séparées les unes des autres par des couches transparentes; du moins n'ai-je pu qu'une seule fois acquérir par l'examen ophthalmoscopique la certitude que j'en avais un cas sous les yeux.
« Je ne sais si la cataracte stratifiée est jamais congéniale ; le léger degré d'opacité qu'elle produit ne permettant de voir la faiblesse de vue de l'enfant que quand il commence à faire un usage un peu précis de ses yeux. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'elle augmente généralement de saturation pendant les premières années de la vie, pour ensuite rester complètement ou presque entièrement stationnaire. Ce dernier fait a lieu aussi longtemps que la substance corticale est complètement transparente , et j'y trouve un critérium important pour le pronostic. Mais si elle devient aussi diffuse ou ponctuée et garnie de bandes opaques, on peut admettre sûrement une progression dont la rapidité peut être déduite de la forme de l'opacité. Si elle est diffuse ou ponctuée , la progression est très lente ; si elle présente des bandelettes fines , étroites et rares , il en est à peu près de même ; si celles-ci sont nombreuses, et surtout si la distance intermédiaire est diffuse ou ponctuée, on peut pronostiquer un développement plus rapide; mais si les bandes sont larges et situées sur un fond parsemé de gros points ou de taches, la marche a toute la rapidité qu'elle peut présenter. Ces signes ne peuvent acquérir toute leur exactitude que par l'emploi de l'ophthaîmoscope.
« Tant que l'opacité n'est pas saturée, la vue des malades est relativement bonne; mais si elle l'est, les rapports relatifs entre la grandeur de la pupille et l'étendue de l'opacité donnent lieu aux différences les plus variées. Il y a des personnes qui, au crépuscule ou après dilatation préalable des pupilles, peuvent encore lire un fin caractère d'impression, tandis que, lorsque leurs pupilles sont resserrées, elles peuvent à peine se conduire avec sûreté. Chez d'autres, la dilatation de la pupille n'a que peu d'influence ; mais celle-ci se montre quand elles portent des lunettes sténopœiques, qui détournent la lumière diffuse pénétrant au travers des parties opaques du cristallin. Toutes paraissent souffrir d'une myopie apparente , parce qu'elles doivent rapprocher beaucoup les objets de leur œil, afin d'obtenir, au moyen d'un plus
faible éclairage de son fond, de plus grandes images rétiniennes. Ainsi se forme peu à peu une vraie myopie d'habitude, comme cela a lieu clans les opacités de la cornée, et c'est précisément pour cette myopie que la plupart des malades s'adressent au médecin. Un grand nombre d'entre eux se plaignent d'éblouissements, symptôme très différent selon les cas ; les uns craignent la lumière, parce qu'ils sont trop incertains quand la pupille est resserrée; chez d'autres, c'est la lumière diffuse qui traverse la couche opaque du cristallin qui rend la vision confuse. » T. W.]
La cataracte lenticulaire, extraite de l'œil, paraît toujours moins blanche et d'une teinte plus ambrée que celle qu'elle avait, étant en place. Quelques-unes ont la couleur de l'acajou et sont extrêmement dures. J'ai vu des cataractes lenticulaires, en petit nombre, dans lesquelles l'opacité avait une teinte si sombre, qu'on aurait pu la méconnaître sans un examen attentif. En concentrant la lumière sur la pupille, l'opacité se montrait striée. C'est aux cas de cette espèce qu'on a donné le nom de cataracte noire (1). Dans aucun de ces cas, je n'ai pu voir le cristallin extrait de l'œil.
La cataracte lenticulaire n'étant presque jamais assez volumineuse pour effacer la chambre postérieure et comprimer l'iris , n'exerce presque aucune influence sur les mouvements de la pupille. J'ai rencontré de ces cas de cataracte dans lesquels la pupille restait immobile, bien que la rétine fût saine; néanmoins, la pupille se dilatait sous l'influence de la belladone. En général, le globe de l'œil est sain, excepté chez les vieillards, où l'opacité du cristallin s'accompagne fréquemment d'un état de diffluence de l'humeur vitrée. La cataracte lenticulaire n'abolit jamais complètement la vision. Dans le plus grand nombre des cas, le malade continue à distinguer non-seulement la lumière de l'obscurité, mais encore les couleurs brillantes; et, vers le crépuscule, lorsque la pupille se dilate, il distingue fréquemment la forme des gros objets. Lorsqu'il est exposé à une vive lumière, il n'aperçoit rien ; dans quelques cas rares, l'opacité du cristallin est si intense dans toute son étendue, que ce n'est qu'avec difficulté qu'il peut distinguer le jour des ténèbres.
La cataracte lenticulaire est celle qui est la plus favorable pour l'opération. Le jeune chirurgien, pour pratiquer sa première extraction, devra toujours choisir un cas de cette nature chez un sujet dont la pupille est bien mobile et l'œil ni trop ni trop peu saillant.
(1) Janin, Mémoires sur l'œil, pp. 239,261; Lyon, 1772; Warnatz, Ammon 's Zeitschrift fur dieOphlhalmologie, vol. iij, p. 293, Dresden, 1852; Scott, On Calaract, p. 2, London, 1843; Beauclair, Annales d'Oculistique, t. XXIII, p. 150, Bruxelles. 1830; Bi.ot, Gazelle Médicale de Paris, 26 juin 1852, p. 4-12.
378 cataracte.
Genre ii. — Cataracte capsulaire.
Syn. — Calaraela meinbranacea.
Espèce 1. — Cataracte capsulaire antérieure.
Fig. Wardrop, pi. XI, fig. 4; pi. XII, flg. t. Béer, Band II, taf. III, fîg. 2. Von Ammon, ilil. 1, taf. IX, fig. 0-10; taf. XI, fig. 4, 7, 8. Sichel, pi. XXIII, fig. 6.
L'hémisphère antérieure de la capsule est beaucoup plus épaisse et plus résistante que la postérieure ; elle ressemble exactement à la membrane qui tapisse la face interne de la cornée , et possède comme elle une élasticité qui fait que, lorsqu'elle est déchirée et libre de ses connexions, elle s'enroule sur elle-même comme un morceau de parchemin ou de feuille de batteur d'or. Elle est plus souvent le siège d'opacités que la postérieure, qui peut rester transparente alors que l'antérieure est souvent le siège d'opacités partielles (1).
Dans la cataracte capsulaire antérieure, l'opacité n'est jamais uniformément répandue comme dans la cataracte lenticulaire; elle revêt toujours la forme de stries ou de taches, et a généralement une couleur de craie ou d'un blanc perlé. Tantôt il n'y a qu'une tache, tantôt il y en a plusieurs. La forme et la disposition en sont très irrégulières ; quelques-unes partent de la circonférence de la capsule, d'autres en occupent le centre. Dans quelques cas, on voit une seule tache formant une saillie pyramidale au centre de la capsule. J'ai quelquefois vu, en opérant, ces taches se détacher de la capsule aussitôt que l'aiguille les touchait, et tomber dans la chambre antérieure à travers la pupille dilatée. Néanmoins, dans la plupart des cas, le dépôt paraît exister dans la membrane et non à sa surface ; toute l'épaisseur en paraît augmentée et opacifiée.
La perte de la vision est plus ou moins marquée que dans la cataracte lenticulaire ; ce qui dépend, soit de l'étendue et de la situation des taches, soit des changements concomitants qui se sont effectués dans
(1) On a mis en donle que la capsule pût devenir opaque ; on a considéré comme des dépôts sur les faces externes et internes les opacités attribuées jusqu'ici à la cataracte capsulaire. Voyez Gros. Gazette Médicale de Paris, 24 août, 1851 p. 271.
[La question de savoir si la capsule du cristallin est susceptible de perdre sa transparence par le fait de l'altération de sa texture, n'est pas encore résolue d'une manière absolue. Longtemps débattue entre des adversaires également compétents , elle a donné lieu à des travaux remarquables dont la plupart, publiés dans les Annales d'Oculistique, sont renseignés ci-après :
Malgaigne. De la nature et du siège de la calaracle, Annales d'Oculistique, t. VI, p. 62, t. VIII, p. 107. — Opinion de M. Sichel sur la nature et le siège de la cataracte, Id. t. VI, p. 64. — De M.Leroy d'Étiolles, Id. t. VI, p. 70. — De M. GuÉriN, Id. t. VI, p. 205, t. VU, p. 55 et 57. — Hoerixg. Recherches sur la nature et le siège de la cataracte, Id. t. VIII, p. 15, 69, 109, 187, 257, 274. — Du siège et de la nature des cataractes; revue des opinions émises, Id. 5e vol. suppl., p. 182, et t. IX, p. 50. — J. Bosch. De l'opacité de la capsule cristalline, Id. t. XXX, p. 225. — A. Richard. Des diverses espèces de cataractes et de leurs indications thérapeutiques spéciales. Thèse de Paris, 1855. — Desmarres. Traité pratique, etc., t. III. — Sichel. Iconographie. T.W.]
l'œil. Il n'est pas rare de voir la vision conservée à un point qui rendrait l'opération injustifiable.
- Comme il y a tout lieu de croire que la cataracte capsulaire antérieure est, dans presque tous les cas, le résultat de l'inflammation, on devrait s'attendre à la trouver souvent, sinon toujours, compliquée de traces d'iritis. Il en est cependant rarement ainsi. La nutrition de l'hémisphère antérieure de la capsule s'opère par l'intermédiaire des procès ciliaires et non par l'iris. La cataracte capsulaire peut exister pendant des années, et même pendant toute la vie, sans amener l'opacité du cristallin.
Espèce 2. — Cataracte capsulaire postérieure.
Fig. Von Ammon, thl. I, taf; XI, fig. 5, 5.
L'opacité de l'hémisphère postérieure de la capsule est beaucoup plus rare que celle de l'antérieure; mais elle a beaucoup plus de tendance que celle-ci à déterminer l'opacité consécutive du cristallin. Quand cela arrive, on ne peut naturellement plus apercevoir les changements ultérieurs qu'éprouve la moitié postérieure de la capsule. J'ai observé un cas dans lequel une cataracte capsulaire postérieure s'était développée brusquement dans les deux yeux, à la suite de l'arrêt des menstrues déterminé par l'action du froid ; elle fut promptement suivie de l'opacité du cristallin.
L'opacité, dans la cataracte capsulaire postérieure, n'est jamais uniformément répandue ; elle se présente toujours sous l'aspect de lignes radiées et partant du centre de la membrane affectée. La surface sur laquelle ces lignes se montrent, est évidemment concave , tandis que les lignes elles-mêmes, vues à travers le cristallin, paraissent ternes et comme aqueuses, et forment un contraste frappant avec la blancheur, couleur de craie et nettement définie, des taches de la cataracte capsulaire antérieure. On voit quelquefois les deux hémisphères de la capsule être le siège d'opacités partielles, tandis que la lentille reste transparente. J'ai vu cet état persister sur les deux yeux pendant plus de huit ans sans déterminer d'opacité lenticulaire. Les deux hémisphères de la capsule étaient parcourues par des stries opaques. Quand les pupilles étaient à l'état naturel, la malade n'y voyait presque pas; mais elle a fait usage, pendant tout le temps que j'ai indiqué, d'une •solution vineuse de belladone dont elle introduisait chaque matin quelques gouttes dans ses yeux. Ce remède n'a jamais perdu son action, et la malade en apprécie parfaitement tous les avantages.
La cataracte capsulaire postérieure n'exerce aucune action sur la pupille ; je l'ai observée deux fois unie à l'amaurose. Dans ces cas, l'iris restait immobile. Je l'ai fréquemment rencontrée exempte de toute complication.
La vision clans cette espèce de cataracte est troublée à des degrés bien différents; quelquefois le malade peut lire à l'aide d'un verre grossissant, tandis que dans d'autres la cécité est presque absolue.
Genre III. — Cataracte morgagnienne ou de morgagni.
Syn. — Cataracta lactea, cataracia puriformis, cataracta fluido-dura.
Fig. Béer, Band II, taf. III, fig. 3. Sichel, pi. XVII, fig. ô, A, 6.
Le dépôt d'un fluide opaque entre le cristallin et sa capsule, et dû à la désorganisation des cellules intra-capsulaires et des lamelles superficielles de la lentille, constitue la période commençante de la cataracte de Morgagni. A une période plus avancée, une grande partie des lamelles extérieures du cristallin sont passées à l'état liquide, et souvent la capsule devient opaque, de sorte que la cataracte devient capsulolenticulaire.
Tant que la cataracte ne consiste que dans le simple dépôt d'une couche liquide entre le cristallin et la capsule, elle offre un aspect nuageux semblable à du lait imparfaitement mélangé à de l'eau. On a dit que, si l'on frotte à plusieurs reprises l'œil avec le doigt par-dessus la paupière supérieure, les nuages de l'opacité changent de forme et de position ; il suffît même quelquefois, pour que ce changement s'opère, de mouvoir rapidement l'œil d'un côté à l'autre.
Dans la cataracte de Morgagni, la capsule est quelquefois distendue au point de comprimer l'iris, d'effacer la chambre postérieure et d'empêcher les mouvements de la pupille.
Au début de l'affection, la vision n'est quelquefois que peu diminuée : les petits objets seulement échappent au malade, surtout quand il vient de frotter ou de remuer son œil ; mais plus tard, quand une grande portion du cristallin est dissoute, la vue ne consiste plus que dans la distinction du jour d'avec l'obscurité.
Béer fait observer que cette affection se manifeste brusquement. La seule cause apparente qu'il ait vu influer sur sa production, c'est l'exposition des yeux à l'action des vapeurs d'acides minéraux mis en contact avec des métaux pour en produire l'oxydation. Le seul cas de cette affection au début que j'aie eu occasion d'observer, est celui d'une dame qui s'embarqua à Liverpool avec la vue parfaitement bonne; elle fut très malade pendant la traversée jusqu'à Greenock, et le lendemain du jour où elle débarqua, un de ses yeux était atteint de cataracte offrant un aspect tel que je ne l'avais point encore observé , et qui correspondait à la description que l'on donne de la cataracte de Morgagni, si ce n'est que je n'ai aperçu aucun changement dans la forme de l'opacité en frottant l'œil.
On ne doit tenter aucune opération pour la cataracte de Morgagni
au début; peut-être pourrait-on la guérir à l'aide des antiphlogistiques, si on l'attaquait d'assez bonne heure.
La cataracte de Morgagni, dans sa période la plus avancée, est connue sous le nom de calaracta fluido-dura; et, suivant l'aspect qu'offre le liquide qui s'échappe lorsqu'on ouvre la capsule avec l'aiguille, on l'a aussi appelée cataracte laiteuse ou puri forme. Son caractère le plus remarquable est la différence de couleur qu'elle présente, suivant que le malade est debout ou couché. Dans le premier cas , sa coloration est d'un brun assez foncé , parce que le noyau du cristallin se porte vers la pupille; mais, dès que le malade se couche, elle devient blanche, parce que le noyau retombe en arrière vers l'humeur vitrée. La désorganisation du cristallin peut être portée au point qu'il n'en reste plus qu'un petit noyau, ordinairement d'une teinte d'ambre foncé. Lorsqu'on perfore la capsule dans l'opération par division ou dans celle par déplacement, la partie liquide de la cataracte s'échappe et se mêle immédiatement à l'humeur aqueuse. On voit souvent des vomissements opiniâtres et l'inflammation succéder aux opérations qu'on pratique sur les cataractes de cette espèce (i).
Genre IV. — Cataracte capsulo-lenticulaire.
Elle est constituée par la réunion des deux genres et même des trois espèces de cataracte que nous venons de décrire. Non-seulement l'opacité de la capsule peut varier sous le rapport du degré et de l'étendue, mais, de plus , les cataractes capsulo-lenticulaires peuvent présenter tant de différences sous des rapports plus essentiels, qu'il devient indispensable de distinguer plusieurs espèces dans ce genre. Les circonstances dont nous voulons parler peuvent influer sur le choix de l'opération et sur la manière d'y procéder. L'opacité siège souvent sur la surface externe de la membrane, de sorte qu'elle s'en sépare sous la forme d'une mince écaille, lorsqu'on vient à la toucher avec l'aiguille.
Espèce 1. ■ — Cataracte capsulo-lenliculaire centrale.
Fig. Wardrop, pi. XII, fig. i, O.VonAmmon, tlil. I, taf. IX, fig. 1-5, taf. XI, fig. 10, Ihl. III, taf. XIV, fig. 18 Dalrymple, pi. XXVI, fig ô.
Cette espèce consiste ordinairement dans un point blanc très limité qui se montre au centre du cristallin et de la capsule antérieure; il peut persister toute la vie sans subir de changement. On l'observe assez souvent sur les enfants, chez qui elle parait produire la myopie et affaiblir la vue au point de les empêcher d'apprendre à lire. Dans
(1) Consoliez sur lacalaraclede Morgagni: Wilde, Médical Times and Gazelle, Oclober 2,1852, p. 527; Dixon, Lancet, February 26, 1855, p. 198.
quelques cas , l'opacité lenticulaire est beaucoup plus large que celle de la capsule et moins prononcée.
Cette affection est quelquefois congéniale. Elle succède fréquemment à l'ophthalmie des nouveau-nés. (T. tome I, page 763.) Dans un cas que j'ai rencontré , on l'aperçut après une fièvre scarlatine , avant laquelle on n'en avait jamais soupçonné l'existence, et à laquelle on crut devoir l'attribuer.
Quand elle est assez peu étendue pour permettre au malade de lire en se servant de la belladone, il ne faut point y toucher (1).
Espèce 2. — Cataracte capsulo-lenticulaire ordinaire.
Fig. Saunders, pj. IV, fig. 5, 3, 4, 6, pi. VII, fig. 1. Von Ammon, thl. 1, taf. IX, fig. 16-19, 23, 2.4, taf. X, fig. 1, 3, 7, 9 Dalrymple, pi. XXVI, fig. 4, 5, pi. XXVII. fig. 3, pi. XXVIII, fig. 4. Sicliol, pi. XVIII, fig. 2, 5, pi. XXIV.
La cataracte capsulo-lenticulaire ordinaire peut commencer par la capsule, par le cristallin, ou par un épanchement de liquide dit de Morgagni. Les blessures de la capsule et du cristallin amènent cette espèce de cataracte. L'inflammation insidieuse de la capsule en est probablement une cause assez fréquente. L'opacité peut avoir atteint le cristallin depuis longtemps avant d'envahir la capsule.
L'opacité occupe une partie ou la totalité de l'une ou de l'autre des moitiés de la capsule ou de toutes deux à la fois. Le cristallin peut aussi être atteint partiellement ou en totalité. L'opacité a, en partie, l'aspect perlé de la cataracte capsulaire antérieure ; en partie, l'aspect laiteux ou nébuleux de la cataracte de Morgagni. Quelquefois la couleur du cristallin est aussi foncée que celle de l'acajou. Les taches de la capsule revêtent les formes les plus diverses , et c'est sur cette diversité qu'étaient basées les vieilles dénominations de cataracta marmoracea, fenestrata, stellata, punctata, dimidiala, etc.
Quelquefois l'opacité du cristallin et de la capsule est si limitée, qu'il suffit de dilater la pupille avec la belladone pour améliorer notablement la vue du malade. Dans ces sortes de cas, avant de pratiquer une opération, il importe de bien peser ce qu'elle peut faire gagner et ce qu'elle peut faire perdre au malade. L'opération enlèvera probablement l'opacité qui occupait le centre de la pupille, et, dans ce sens, elle agira favorablement ; mais elle amènera la destruction de la portion du cristallin qui était restée transparente, et il pourra se faire que le malade voie moins bien qu'avant l'opération, à moins qu'il ne fasse usage de verres convexes.
Le cristallin, dans la cataracte capsulo-lenticulaire, présente plusieurs degrés de consistance : quelquefois il est dur; d'autres fois
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GENRES ET ESPECES DE LA CATARACTE. OtSo
converti, en partie ou en totalité, en un fluide opaque. Quand il offre ce dernier état, la capsule est quelquefois tellement distendue, que la chambre postérieure se trouve oblitérée et que l'iris ne peut plus se mouvoir librement. La belladone ne dilate la pupille que lentement, et la dilatation produite ne s'efface aussi que peu à peu. On voit même quelquefois l'étendue de la chambre antérieure diminuée parla compression de la capsule, et la saillie en avant de Piris, qui en est la conséquence.
La sensibilité à la lumière peut être très peu prononcée dans la cataracte capsulo-lenticulaire, ce qui est dû quelquefois à la densité de l'opacité, mais beaucoup plus souvent à l'existence d'une amaurose. La cataracte qui se développe dans les cas d'amaurose, et surtout dans ceuxd'amaurose traumatique, est souvent capsulo-lenticulaire. Le développement de la cataracte, dans ces cas, suit une marche lente : à la fin, l'humeur vitrée se dissout et l'iris et la cataracte deviennent ballottants. On trouve, au reste, la rétine souvent malade, et l'humeur vitrée liquide, même dans des cas de cataracte capsulo-lenticulaire qui n'ont pas été précédés d'amaurose. Le pronostic doit donc être fâcheux dans la plupart de ces cas; le résultat de l'opération sera souvent décevant pour le malade et pour le chirurgien.
On a remarqué, dans quelques cas de cataracte capsulo-lenticulaire avancée, alors que le cristallin est dissous, que, si l'on dilate la pupille à l'aide de la belladone et que le malade reste au repos pendant un quart d'heure dans la position assise, les portions les plus blanches et les plus épaisses de la lentille en dissolution se précipitent au fond de la cavité de la capsule ; alors l'hémisphère antérieure de celle-ci n'étant point complètement opaque, mais simplement parsemée de taches, la lumière vient traverser plus facilement la moitié supérieure de la cataracte, et la vision devient plus claire; mais, au moindre mouvement de l'œil, les parties contenues dans la capsule se mêlent de nouveau, et la vision devient aussi obscure qu'auparavant.
On voit, en pareil cas, une amélioration bien plus considérable de la vision survenir après une simple ponction faite à la capsule à l'aide d'une aiguille à cataracte, ce qui permet au fluide opaque qu'elle contient de s'échapper. Ce fluide est promptement résorbé, et la lumière qui peut traverser les portions transparentes de la cataraeta fenestrata qui reste, suffit souvent pour que la vision s'exerce à un degré très notable.
La cataracte congéniale se voit le plus souvent à l'état de cataracte capsulo-lenticulaire. Je crois qu'ordinairement, au moment de la naissance , elle n'est que lenticulaire, et qu'elle ne devient capsulo-lenticulaire qu'au bout de quelques mois.
Dans les cas congéniaux, les yeux sont fréquemment affectés d'un mouvement perpétuel d'oscillation , et la cornée ainsi que l'iris plus
petite qu'à l'état normal, ce qui démontre qu'il existe un arrêt de développement dans d'autres tissus que le cristallin.
Espèce 5. — Cataracte capsulo-lenticulaire siliqueuse.
Fig. Béer, Band II, taf. III, fig. i. Saunders, pi. IV, fig. 1. Von Ammon, thl. I, taf. XII, fig. 5-11.
La cataracte capsulo-lenticulaire siliqueuse se rencontre chez les adultes, mais on l'observe beaucoup plus souvent chez les enfants, chez qui elle constitue une des variétés de la cataracte congéniale. Les principaux caractères chez les uns comme chez les autres sont un arrêt dans la nutrition du cristallin, qui diminue de volume, ou même disparaît complètement par résorption, et une capsule ridée et revenue sur elle-même. Chez l'adulte, il ne reste qu'une écaille du cristallin, qu'on a comparée à une semence sèche, enveloppée d'une large cosse desséchée. Chez les jeunes sujets, le cristallin est assez souvent complètement résorbé , de sorte que, vers l'âge de 18 à 20 ans, les deux hémisphères de la capsule se trouvent en contact et constituent une double membrane opaque et élastique.
La cataracte siliqueuse est quelquefois, chez l'adulte, le résultat de plaies pénétrantes de la capsule ; l'humeur aqueuse pénètre dans sa cavité; les couches externes plus molles de la lentille sont dissoutes, et il ne reste que le noyau.
Schmidt n'avait observé cette espèce de cataracte que chez des personnes jeunes et qui , pendant leur enfance, avaient été atteintes de convulsions , pendant lesquelles il supposait que la capsule s'était rompue, ce qui avait permis le contact de l'humeur aqueuse avec la lentille. Béer l'a cependant rencontrée chez des enfants à peine âgés de deux mois et qui n'avaient point souffert de convulsions.
Je suis porté à croire que toute cataracte molle abandonnée à ellemême, est disposée à dégénérer, d'abord en cataracte capsulo-lenticulaire, le centre de l'hémisphère de la capsule devenant opaque ets'épaississant, ou de nombreuses taches opaques se formant sur la capsule; puis alors survient l'absorption dé la lentille, qui peut être poussée à un point tel qu'il n'en reste plus qu'une mince écaille. Tel était l'état des choses sur l'un des yeux d'une dame dont j'ai pu observer les cataractes pendant dix-huit ans. Sur son autre œil, le cristallin avait aussi diminué d'épaisseur, mais la capsule n'était point opaque. La maladie durait depuis vingt-cinq ans, quand cette dame s'est décidée à se soumettre à l'opération.
L'opacité d'une cataracte siliqueuse chez les enfants est ordinairement d'une couleur cendrée claire; il est rare qu'elle soit très blanche. La capsule paraît évidemment ridée ; la cataracte est d'un petit volume et située à une distance considérable derrière l'iris. Quelquefois la pupille est évidemment rétractée. Chez les adultes, au contraire, cette
cataracte est souvent très blanche, surtout dans les points où la capsule a été blessée ; partout ailleurs elle est de couleur foncée ou jaunâtre. Elle ne forme point une saillie convexe, mais paraît aplatie.
Chez les enfants comme chez les adultes, l'iris a conservé ses mouvements , à moins qu'il n'ait contracté des adhérences avec la capsule par suite d'inflammation.
Dans quelques cas de cataracte congéniale, le cristallin et sa capsule n'ayant pas suivi les progrès de l'accroissement du reste du corps, et conservant à peu près les dimensions qu'ils avaient au moment de la naissance, on aperçoit autour du cristallin, lorsqu'on dilate la pupille, une zone noire formée extérieurement par les procès ciliaires, et intérieurement par l'espace qui existe entre eux et la circonférence du cristallin. C'est ce qu'on a appelé cataracta cum zonula. Lorsqu'on examine la zone en concentrant- sur elle la lumière à l'aide d'une lentille, on voit qu'elle est striée. Les malades dont les yeux offrent cette cataracta cum zonula , peuvent souvent compter les doigts , distinguer les couleurs, et même quelquefois lire. Un médecin qui se trouve dans ce cas, et qui m'a consulté, lit, écrit et continue d'exercer la chirurgie. Il est myope, mais ne fait point usage de verres concaves; il voit plus mal avec des verres convexes.
Dans la cataracte siliqueuse, la cause qui l'a produite a quelquefois complètement détruit la vision en agissant sur la rétine ; d'autres fois, il existe une sensibilité marquée à la lumière, de sorte qu'on peut recourir à l'opération avec un espoir fondé de réussite.
Espèce 4. — Cataracte capsulo-lenticulaire cystique.
Fig. Von Ammon, thl. I, taf. X, fig. i.
La cataracte cystique est ordinairement le résultat d'un coup porté sur l'œil ouïe rebord de l'orbite, avec assez de violence pour que la secousse qui en résulte détermine la séparation du cristallin, renfermé dans sa capsule, d'avec les parties auxquelles il s'attache. Cet accident détermine la destruction de l'humeur vitrée; la capsule et le cristallin deviennent opaques, et quelquefois la lentille se dissout.
L'opacité est blanche et à peu près uniforme ; le corps opaque a une forme presque sphérique et comprime la circonférence de la pupille. Au bout d'un certain temps, la cataracte tombe et reste couchée derrière le bord inférieur de la pupille, où on la voit ballotter à chaque mouvement de la tète. Lorsque la maladie est dans cet état, on l'a appelée cataracta tremulans vel natatilis. L'iris devient aussi tremblotant. La cataracte cystique traverse quelquefois la pupille, comme un cristallin chassé hors de sa capsule par un coup qui le fait passer dans la chambre antérieure ; elle vient se placer entre la cornée et l'iris et excite de l'inflammation.
La cataracte cystique s'accompagne toujours d'amaurose ; de sorte que, lorsqu'on en pratique l'extraction, ce n'est point clans l'espoir de rétablir la vision, mais seulement pour mettre le malade à l'abri de la douleur qui ne manquera pas de survenir si la cataracte passe dans la chambre antérieure, et du danger de voir l'autre œil pris d'une inflammation sympathique. Lorsqu'on pratique l'extraction, on trouve quelquefois la capsule considérablement épaissie.
Espèce 5. — Cataracte capsule- -lenticulaire bursale.
Cette espèce de cataracte, une des plus rares, consiste dans une opacité capsulo-lenticulaire et dans la présence à l'intérieur de la capsule d'un petit kyste rempli de matière purulente ; on l'appelle cataracta cum bursâ ichorem continente. On a généralement trouvé le kyste derrière le cristallin ; mais quelquefois il était placé au-devant de lui .
L'opacité est de couleur orangée : l'iris est paresseux, la chambre postérieure effacée par la pression de la capsule distendue outre mesure , la perception de la lumière indistincte , et toute l'habitude du malade cachectique et annonçant la faiblesse.
C'est l'inflammation qui est la cause de cette cataracte, et cette inflammation est probablement traumatique dans la plupart des cas.
Classe 11. — Cataractes fausses.
Genre i. — Cataracte fibrinecse.
Syn. — Cataracta lymphatica.
L'espèce la plus fréquente de fausse cataracte consiste dans un épanchement de lymphe coagulable, dû à une inflammation de l'iris et de la capsule. Elle est accompagnée dans presque tous les cas d'une opacité partielle, et quelquefois totale, de l'hémisphère antérieure de la capsule (F. p. 188), et même d'une cataracte capsulo-lenticulaire. La lymphe épanchée s'observe sous divers états, c'est ce qui a fait admettre les distinctions suivantes :
Espèce 1. — Cataracte fibrineuse réticulée (flocctilent.)
Fig. Béer, Band 11, taf. III, fig. G.
L'opacité qu'on aperçoit derrière ou dans la pupille a la forme d'un réseau délicat, entouré d'une pupille déformée, resserrée et partiellement ou complètement adhérente.
La vision est beaucoup diminuée, mais pas toujours en raison de la quantité de lymphe épanchée, car quelquefois la pupille est petite, la fausse cataracte considérable, et cependant la vue assez bien conservée ; tandis que, dans d'autres cas, la pupille est large et le réseau de
lymphe 1res délié, et cependant le malade est presque aveugle; il est probable alors que l'inflammation qui a déterminé ces altérations morbides s'est étendue jusqu'à la rétine.
Espèce 2. — Cataracte fibrineuse en caillot (clolled).
Fig. Wardrop, pi. VIII, fig. 3.
Un caillot de lymphe, sans organisation apparente, occupe l'ouverture pupillaire à travers laquelle il se projette quelquefois en saillie, formant ainsi une calaracta pyramidata spuria. L'opacilé est blanche , la pupille anguleuse et fixe; la sensibilité à la lumière manque ou est peu distincte. Dans la plupart des cas, la lymphe est adhérente à la capsule opaque et épaissie; mais quelquefois elle n'a point contracté d'adhérences, et la capsule reste transparente, excepté dans l'aire de la pupille.
Espèce 3. — Cataracte fibrineuse trabéculaire.
Dans cette espèce de fausse cataracte, la cataracte barrée des auteurs français, la pupille est anguleuse et rétrécie ; derrière elle il y a une cataracte capsulo-lenticulaire au-devant de laquelle existe une bande ou barre de lymphe qui se porte tantôt dans une direction, tantôt dans une autre. Cette bande de lymphe est unie de chaque côté au bord de la pupille, mais ne s'arrête point là. Elle se porte derrière l'iris et s'attache à cette membrane ou aux procès ciliaires. La consistance de cette barre varie; elle atteint quelquefois celle du cartilage, ou même celle du tissu osseux.
L'iris est privé de mouvement ; la perception de la lumière n'existe plus ou est très imparfaite ; le globe de l'œil est assez souvent dans un état d'atrophie.
Genre II. — Cataracte purulente.
Il est beaucoup plus rare de voir un épanchement de matière purulente au lieu d'un épanchement de lymphe déterminer une fausse cataracte. Dans les cas d'hypopion non traités, le pus s'absorbe après un certain temps, et la pupille redevient visible. Il arrive cependant quelquefois que la pupille reste occupée par une fausse cataracte de couleur jaune, et qui n'est autre chose que du pus emprisonné dans les mailles d'un réseau fibrineux. La vision, dans ces cas, est généralement détruite pour toujours
es.
Genre III. — Cataracte sanguine.
Comme la précédente, celte espèce de cataracte a pour base un épanchement fibrineux ; de petits caillots de sang se sont logés dans u. 33
ses interstices, ils proviennent de la rupture des vaisseaux de l'iris ou de la choroïde, amenée par une blessure ou par une inflammation intense. D'après ce que nous avons remarqué dans l'Observation 446, p. 257, on pourrait s'attendre à voir la cataracte sanguine revêtir la couleur noire. Je l'ai vue rester rouge pendant des années.
La pupille n'est point aussi fortement resserrée clans ce cas que dans quelques-unes des autres espèces de fausse cataracte , à moins qu'il n'ait existé un hypopion.
Genre IV. — Cataracte pigmentaire.
Flg. Von Amnion, tlil. 1, taf. X, fig. 2, tafXl,fig. 51, taC XII, lig. 12.
Elle est constituée par l'adhérence à la capsule de portions du pigment noir de la face postérieure de l'iris. Cette fausse cataracte est quelquefois le résultat d'une irilis, pendant laquelle on a employé la belladone en négligeant l'usage des autres remèdes; le tissu propre de l'iris s'est contracté, mais il a laissé derrière lui Fuvée soudée à la capsule par de la lymphe épanchée. D'autres fois c'est un coup qui a pour effet de détacher ainsi le pigment de l'iris. Il tombe sur la capsule à laquelle il adhère, et comme la capsule devient consécutivement opaque, probablement par l'effet de la même cause qui a détaché le pigment, il s'établit un contraste frappant entre cette substance noire et la surface blanche sur laquelle elle se trouve placée. Les parcelles de pigment ont dans ces cas une disposition qui ressemble à celle des feuilles d'un arbre: de là le nom de cataracta arborescens que Richter lui avait donné.
La vision est généralement fort diminuée, que la cause en ait été une blessure ou. une iritis.
SECTION V
ADDITIONS SUR LES CLASSIFICATIONS ET LES DISTINCTIONS DES DIVERSES VARIÉTÉS DE CATARACTE.
On a quelquefois classé ou au moins distingué les cataractes, suivant leur consistance, leur dimension, leur couleur, leur durée et leur curabilité. Ceux qui ont soigneusement étudié la classification des genres de cataracte fondée sur la partie ou sur les parties altérées, n'éprouveront aucune difficulté à se prononcer sur ces différentes particularités ; il nous suffira donc de les passer en revue en peu de mots.
§ I. — Consistance.
1. Dure. — Il n'y a que les cataractes lenticulaires qui puissent être dures ; mais toutes les cataractes lenticulaires, même celles qui surviennent chez des personnes avancées en âge, ne sont pas douées de
celte propriété. Il est rare d'observer la cataracte dure chez des personnes ayant moins de quarante-cinq ans. Chez les personnes âgées, la cataracte lenticulaire est d'autant plus dure que la coloration en est plus foncée et le volume plus petit. Un cristallin dur n'est jamais blanc; le centre en est plus foncé que la circonférence ; la face antérieure en est aplatie, et le volume n'en est jamais assez considérable pour empêcher les mouvements de. la pupille; toujours on y voit l'ombre portée de l'iris.
2. Coriace. — Cette propriété se rencontre dans la capsule, ou dans la substance qui a pu s'épancher dans la chambre postérieure ; les cataractes cystique, siliqueuse et trabéculaire sont ainsi. Elles sont toujours plus ou moins blanches.
3. Molle. — La mollesse est une propriété qui appartient au cristallin. Chez les sujets de 25 ans environ, on trouve la cataracte lenticulaire molle, quoique douée de cohésion, de sorte que, bien que l'aiguille la traverse facilement dans tous les sens, ces fragments ne s'en séparent pas aisément, au moins à une première opération. Après que l'humeur aqueuse a été mise en contact avec une cataracte de cette espèce, celle-ci devient plus friable. Une cataracte molle est couleur de perle, d'un gris cendré clair, ou blanche. Elle est assez souvent étoilée, parce que le cristallin se divise en portions triangulaires. Lorsqu'on pratique l'extraction, cette espèce de cataracte est sujette à tomber en morceaux.
4. Liquide. — La capsule est généralement opaque lorsqu'elle renferme un cristallin liquide ou en voie de dissolution. Tantôt c'est l'opacité et la liquéfaction de la lentille qui précèdent l'opacité de la capsule, tandis que d'autres fois c'est l'altération de la capsule qui amène la désorganisation du cristallin. Celte dernière circonstance est probablement la règle dans les cas de cataracte capsulo-lenticulaire ordinaire, tandis que, dans les cas congéniaux, c'est certainement l'opacité du cristallin qui précède celle de sa capsule. La cataracte liquide est toujours blanche.
5. Mixte. — La cataracte de Morgagni est un exemple de cataracte mixte; la capsule est coriace, le noyau du cristallin mou ou dur suivant l'âge du malade et la portion désorganisée du cristallin liquide. La cataracte bursale et la capsulo-lenticulaire sont généralement des cataractes mixtes.
Ces distinctions, fondées sur la différence de consistance des cataractes, ont de l'importance sous le rapport du choix de l'opération (1).
(1) Il y a (les ailleurs qui attachent beaucoup plus d'importance que je ne l'ai fait à l'étal de durelé ou de mollesse du cristallin dans la cataracle. Voyez IIasner , Enlwurf einer anatomisclien Begrûndung der Augeiikrankheilen, p. 199: Prague, 1847 et [Giuefe. Remarques sur le diagnostic de la consistance des calaracles et sur le choix des diverses méthodes opératoires. (Archiv fur Ophlhalmologie, t. I, 2« p., p. 219-28G, et Annales d'Oculistique. I. XXXVI, p. 113;)]
Classification des différentes espèces de la cataracte lenticulaire
DURES. Début. L'opacité semble commencer par le centre du noyau, d'où elle s'étend vers la circonférence. Celle lâche foncée et terne est traversée vers son pourtour par quelques rayons lumineux. Elle est grise, jaune-verdàlre.
brune ou noire. Toujours plus opaque au centre qu'à la circonférence. — Volume An cristallin diminué. — Chambre postérieure conservée. — Ombre portée très grande. — Iris libre, son cercle uvéen peu visible.
Car. physiol. — Les malades conservent toujours un certain degré de vision, surtout à un demi-jour où la pupille se dilate.
Marche lente. Pronostic réservé.
MOLLES. Débute par la substance corticale pour de là gagner le centre, sous la forme d'une ou de plusieurs stries opaques à la surface du cristallin, soit dans les couches corticales antérieures on postérieures. Avec le temps, les couches, divisées en lambeaux triangulaires, se confondent et prennent peu à peu une teinte semblable.
La couleur générale est d'un blanc bleuâtre, laiteux, quelquefois un peu grisâtre. Quand le ramollissement n'est pas encore complet, la cataracte parait nacrée et brillante. Volume très grand, capsule poussée en avant et convexe, chambre postérieure détruite.— Pas d'ombre portée. — Cercle uvéen très apparent et large. — Iris bombé en avant, peu mobile.
Car. physiol. Au début, la vision est parfois parfaitement conservée. Quelquefois mouches volantes. Quand la cataracte esl complète, les malades sont entièrement aveugles aussi bien à une lumière modérée qu'au grand jour .
Marche plus rapide que celle de la cataracte dure, quelquefois subite.
1° Verte. Cette coloration ne semble être que le plus haut degré de la couleur normale jauneorangé du cristallin chez les individus âgés de plus de quarante ans. Elle se distingue du glaucome qui attaque plus ou moins toutes les membranes de l'œil, en ce qu'elle est bornée à la seule opacité verdàlre de la lentille (1).
2° Noire. Paraît due à la présence de la matière colorante du sang qui a pénétré dans le système crislallinien. Se distingue de l'amaurose par la présence ordinaire de stries blanchâtres au pourtour de la lentille, la mobililé de l'iris et la conservation relative de la vision à un demijour {%.
o° Pierreuses ou plâtreuses. La lentille est pétrifiée; les diverses membranes de l'œil y sont presque toujours atteintes. Se rencontre particulièrement chez les personnes âgées. Le globe est ordinairement atrophié.
1° Striées, étoilées, pénétrées, barrées, déhiscentes, a trois branches, etc. Les stries, toujours régulières au début, se brisent de bonne heure et prennent, à la face antérieure ou postérieure du cristallin, des formes diverses. Des lignes opaques convergeant, vers le centre du cristallin, partagent ce corps en morceaux triangulaires qui Unissent par se dissoudre.
2° Disséminées ou pointillées. On ne voit aucune strie à la surface du cristallin dans l'épaisseur duquel des points blancs très petits apparaissent sans ordre et sur tous les plans du noyau et des couches corticales. Marche très lente.
5" Congéniales. Opacité d'un blanc -bleuâtre semblable à de l'amidon préparé, sans stries opaques ni tranches triangulaires. Rien île jaune ni de blanc mat. Tout le cristallin a la même teinte et la même densité, aussi bien au centre qu'à la surface, et n'est pas plus volumineux qu'à l'état sain. — Iris normal. — On apercuilVombrè portée. — Uvéebien dessinée sur l'opacité bleuâtre.
4° Traumatiques. Opacité d'un blanc-bleuàlre à peu près uniforme; la couleur bleue augmente à mesure qu'approche le moment où la ralaracte devient complète On ne voit ni strie, ni ligne opaque allant de la circonférence au centre. — L'ombre portée existe. — Iris mobile.
5° Glaucomateuse. Cataracte molle très volumineuse et d'un blanc mat, consécutive au glaucome. Altérations notables dans presque toutes les membranes oculaires. — Pupille immobile, irrégulière.— Iris décoloré retiré vers le corps ciliaire et d'un gris-ardoise. — Vision nulle.
T(l) Consultez sur la calaracte verte : Sichei.. De l'ophthalmie, de la cataracte et de l'amaurose, p. 502. Carron du Vii.lards, Guide pratique, t. Il, p. 274. Cunier, Ann. d'Ocul., t. IV, p. 249.]
[(2) Consultez : Magne, Note sur la cat. noire, Ann. d'Ocul., t. IX, p. 244-. Beauclair, Id., t. XXIII, p. 150, 172. Herviez, ld.. t, XXX, p. 260 Graefe, ld., t. XXXII, p 268. Blot, Id., t. XXXIV, p. 188.— Maitrejan, p. 209; Mor>GAGNi,de sed. etc , lettre 63, JANiN.Mém.elObs., p 259 et 261. M. A. Petit, Obs. cliniq., p. 26. Ciiassaignac, Bull, de la Soc. Anat., p. 208. Trinchinetti, Gaz. méd., 1844, etc. — Wenzel, Manuel de l'oculiste, t. I, p. 109. Béer, Lehre, etc., vol. Il, p. 509. Warnatz, Ammon's Zeitschrifl, t. Il, th. 2. Petrequin, Revue médicale, fév. 1850. Vidal de Cassis, Méd. opérât, t. IIP]
LIQUIDES. Ne sont que le plus haut degré du ramollissement du cristallin. Se présentent sous deux formes ; dans la première, le cristallin, en partie opaque et d'une teinte à peu près uniforme, semble séparé de la capsule par un liquide transparent : dans la seconde, de nombreuses stries existent dans la substance corticale, et la plupart sont brisées et. déjà à moitié dissoutes. Dans les deux cas, toute la \ surface du cristallin est presque li- /
( surrace du cristallin est presqi quéliée. — Opacité générale de la lentille, dont la couleur blanc-sale prend une teinte d'autant plus jaune que la dissolution est plus avancée. Le liquide intrà-capsulaire se dépose par couches de densité différente quand l'œil est au repos. — Volume souvent considérable.
Iris — poussé dans la chambre antérieure. — Pas d'ombre portée. — Présente quelquefois un noyau flottant visible. — Marche très lente.
1° Interstitielle ou laiteuse. L'opacité commence par les couches superficielles et s'étend de là progressivement aux couches plus profondes, de la surface au centre. Couleur de lait uniforme. On voit souvent dans la masse quelques petits débris flottants, quelques lignes omluleuses mobiles qui font reconnaître aussitôt la cataracte laiteuse. Si l'on pique la capsule, un jet blanchâtre s'en échappe.
2° .Cïstique. Cristallin complètement liquéfié. La capsule peut être comparée à un kyste renfermant un liquide. Les cataractes purulentes et fétides rentrent dans cette variété.
Volume.
La cataracte lenticulaire dure est petite, ainsi que la cataracte siliqueuse; les cataractes molles, fluides. et mixtes sont généralement volumineuses. On juge du volume de la cataracte par la présence ou l'absence de l'humeur aqueuse dans la chambre postérieure, et celle-ci se reconnaît à la largeur de l'ombre que l'iris projette sur la cataracte, ou à son absence.
in.
Couleur.
La couleur d'un cristallin affecté de cataracte est bleu-blanchâtre, cendrée, claire, ambrée ou brune, suivant l'âge du sujet ou la nature de son affection. La couleur verte annonce la combinaison d'une cataracte lenticulaire avec un glaucome. Dans la cataracte lenticulaire verte opérable de M. Sichel, le cristallin est dur et dichromatique, comme dans le glaucome; toute sa substance est légèrement trouble, et ses lamelles superficielles ont subi une légère coagulation, mais il n'y a point de complication d'amaurose. La cataracte bursale est orangée. La cataracte capsulaire est toujours d'un blanc de perle ou de craie. La cataracte cholestérique ne présente pas seulement une couleur blanche, mais un reflet métallique brillant (V. p. 190) et. quand elle vient à se briser, soit spontanément, soit par l'action de l'aiguille , ses parcelles brillent si fort qu'on les a prises pour des globules mercuriels répandus dans l'humeur aqueuse (1).
Durée et développement.
Anciennement, on attachait beaucoup d'importance à la distinction des cataractes mûres et non mûres. On croyait que la cataracte
(I) Beeu's Repertorium, vol. II, p. 97 ; Wien, 1799.
était due à la coagulation d'un liquide et, tant qu'on ne jugeait pas ce travail assez avancé pour qu'il put permettre de déplacer la cataracte avec l'aiguille, on pensait qu'elle n'était pas mûre (1). Si l'on veut conserver ces expressions de mûres et de non mûres, il faut en changer la signification. Quelque petite ou molle que soit une cataracte, on peut l'appeler mûre quand elle est complètement développée et qu'elle n'a plus de période nouvelle à parcourir, ou quand elle a ôté au malade la l'acuité de distinguer les objets ; de même qu'on peut l'appeler non mûre, quand elle n'est pas complètement formée, qu'on soupçonne que l'opacité peut encore s'étendre beaucoup, comme dans la cataracte capsulai re postérieure ou la cataracte centrale, ou quand le malade voit encore assez pour distinguer les yeux d'une personne assise en face de lui ou les différents meubles d'un appartement. Des cas de cette nature peuvent persister pendant des années avant d'être mûrs pour l'opération.
Les distinctions de la cataracte en soudaine et lente, en celles qui existent à partir de la naissance, ou surviennent à différentes époques de l'existence, ne méritent pas de fixer l'attention. 11 est bon de faire remarquer, néanmoins, que la cataracte congéniale n'est pas toujours de la même sorte : elle peut être capsulaire, lenticulaire ou capsulolenticulaire ; la dénomination de cataracte congénitale est donc tout à fait impropre, puisqu'elle n'indique que la date de la maladie.
% V. — Curabilité.
Pellier (2) a formulé une division pratique ou empirique des cataractes, en vraies ou curables, mixtes ou douteuses, et fausses ou incurables. La vraie ou curable, se reconnaissait à ce que la pupille avait parfaitement conservé la faculté de se dilater et de se contracter, à ce que le malade apercevait la lueur d'une bougie, ou de tout autre corps lumineux, et même certaines couleurs éclatantes, telles que le rouge, le vert, etc. La mixte ou douteuse se distinguait à ce que la pupille ne se dilatait et ne se contractait que faiblement, le sujet pouvant à peine reconnaître la lumière de l'obscurité. 11 supposait que, dans ce cas, outre l'opacité du cristallin, il existait quelque affection de la rétine ou d'une autre partie de l'œil. Dans la fausse ou incurable, outre l'opacité du cristallin, on observait l'immobilité complète de la pupille, quel que fût le degré d'intensité de la lumière à laquelle on exposât les yeux, et, de plus, le malade ne percevait aucune différence entre la lumière la plus vive et l'obscurité la plus complète.
(i) « Fxpeclandum igiliir est douée jam non fluere, sed duiilic quâdam concrevisse videnlur. » — Celsus. Dere medicà, lib. VII, pars II, cap. I, sect. 2.
(2) Cours d"opéralions sur la chirurgie des yeux, t. I, p. 172; Paris, 1789.
SECTION VI
La cataracte se rencontre souvent avec d'autres affections de l'œil qui sont, ou purement locales, ou sous la dépendance d'une cause constitutionnelle; d'autres fois elle se trouve compliquée d'affections constitutionnelles qui, soit qu'elles aient agi ou non sur sa production, peuvent néanmoins très vraisemblablement influer sur le résultat des opérations entreprises pour en amener la guérison. On rencontre rarement un cas parfaitement exempt de toute complication. Il importe au plus haut point d'examiner chaque fois les questions suivantes : — L'organe de la vision est-il clans une condition telle qu'il puisse reprendre ses fonctions, au moins à un degré utile, lorsque la cataracte aura été écartée? N'y a-t-il rien dans la santé générale qui puisse faire échoueiTopération? N'y a-l-il aucune affection locale dans aucun autre organe qui puisse réagir sur l'œil par sympathie et en déterminer l'inflammation?
1. Quant aux complications purement locales, j'indiquerai celles qui sont la suite des inflammations de la cornée et de l'iris, telles que les taches de la cornée, les adhérences de l'iris à cette membrane ou à la capsule. Ces complications se reconnaissent facilement; elles influeront sur le choix de la méthode opératoire et sur la manière d'exécuter celle que l'on aura choisie. L'ophthalmie tarsienne, ou ophthalmie catarrhale chronique, contre-indique l'opération, surtout l'extraction. On doit aussi guérir le trichiasis ou le distichiasis, ainsi que le renversement en dedans ou en dehors des paupières, avant de rien entreprendre contre la cataracte. Les complications locales font souvent reconnaître un état de la constitution peu favorable pour l'opération, surtout pour l'extraction. Une tache de la cornée, par exemple, résultant d'une ophthalmie scrofuleuse, et existant soit sur l'œil qu'on doit opérer, soit sur l'autre, diminue les chances de succès.
2. Il y a certaines complications locales qu'on ne peut guère reconnaître qu'au moment où l'on pratique l'opération : telles sont l'adhérence contre nature du cristallin à sa capsule, portée au point de s'opposer à sa sortie qui est au moins très difficile; l'étal de dissolution du corps vitré, qui n'est guère moins embarrassant. Celte dernière complication accompagne fréquemment le glaucome, et si l'on sait qu'avant d'être atteint de cataracte, le sujet a présenté des symptômes de glaucome, il faut être sur ses gardes et s'attendre à la liquéfaction de l'humeur vitrée ; mais souvent on ne sait rien sur l'état antérieur de l'œil, et il n'existe aucun signe actuel bien manifeste qui puisse nous éclairer. La dureté anormale de l'œil, néanmoins,
ainsi qu'une teinte verte de la cataracte, doivent nous porter à soupçonner la dissolution de l'humeur vitrée.
3. Les complications suivantes, quoique très défavorables, ne conlre-indiquent pas absolument l'opération; ce sont : le myosis, le tremblement de l'iris, l'état variqueux des vaisseaux externes, un léger amincissement de la sclérotique, un léger état de ramollissement ou une dureté de l'œil plus considérable qu'à l'état normal. Dans tous ces cas, on doit soupçonner qu'il existe, conjointement avec les autres changements morbides de l'intérieur de l'œil, un affaiblissement de la sensibilité de la rétine, et que, bien qu'à la suite de l'enlèvement de la cataracte le malade puisse recouvrer un certain degré de vision, l'amélioration sera peu marquée et temporaire.
k. Quand il y a complication de myopie, le cristallin opaque parait situé plus loin derrière la pupille, et la chambre postérieure se montre plus grande qu'à l'ordinaire. Le malade conserve plus longtemps une vision utile, la cataracte arrive plus lentement au point que réclame l'opération. J'ai vu un malade rester pendant plusieurs mois dans cet état stationnaire ; il pouvait encore reconnaître les personnes, écrire son nom et même lire les caractères grands et bien noirs.
5. Si la pupille est largement dilatée et immobile, et que le malade ne peut distinguer le jour de la nuit, il n'y a pas à douter qu'il existe un degré d'amaurose qui rend toute opération inutile. Mais nous n'opérons pas volontiers, même dans des cas où l'amaurose est moins prononcée, si nous pouvons la constater. La simple perception de la main qui s'interpose entre l'œil et la lumière, n'est nullement un indice suffisant de l'état d'intégrité de la rétine. Sans doute, l'amaurose est incomplète quand ce degré de sensibilité persiste; mais si, d'après le commémoratif et l'aspect de l'œil , il y a quelque raison de craindre que la rétine n'ait conservé que la faculté de distinguer la lumière de l'obscurité , comme cela se rencontre quelquefois dans l'amaurose incomplète, il vaut beaucoup mieux laisser le malade tel qu'il est, que de soulever dans son esprit le faux espoir de récupérer la vue, de l'exposer aux anxiétés qui accompagnent une opération, et aux incommodités qui peuvent en être la suite, et qui sont quelquefois sérieuses et longues. Si, par exemple, un malade avancé en âge distingue simplement le jour de la nuit, et s'il a perdu tout pouvoir sur l'action volontaire des muscles de ses yeux, de sorte que lorsqu'on lui prescrit de regarder dans une certaine direction, il le fait en tournant la tète de ce côté, mais sans bouger les yeux, il est inutile de l'opérer.
6. J'ai quelquefois opéré de la cataracte un œil affecté de strabisme; mais chaque fois que je l'ai fait, même chez les enfants, dans l'espoir que le retour de la vision , après la disparition de la cataracte, corrigerait le strabisme, j'ai été trompé dans mon espoir. (V. t. I, pages 525, 542, o70.) Quand donc la cataracte se complique de slra-
bisme, il faut que celui-ci ait été guéri par l'opération avant qu'on agisse sur l'autre affection. Le docteur Franz a cependant suivi avec succès la marche opposée dans un cas de cataracte congéniale (1).
7. Le glaucome, à toutes ses périodes, peut se compliquer de cataracte ; une opacité, plus ou moins blanchâtre, vient se développer sur la surface du cristallin, qui était auparavant d'une couleur ambrée, mais paraissant verte à la lumière réfléchie, ainsi que je l'expliquerai plus au long dans un prochain chapitre.
Lorsqu'un glaucome, complètement développé, se complique de cataracte, ce qui se fait souvent brusquement, il survient autre chose que l'addition d'une teinte blanchâtre venant s'étendre au-devant de la coloration vert de mer terne ou vert olive du cristallin ; il s'opère toujours dans l'œil d'autres changements remarquables qui dénotent une altération de presque tous les autres tissus de cet organe. Le cristallin opaque est volumineux ; quelquefois même il parait encore plus volumineux qu'il ne l'est réellement, parce qu'il est refoulé en avant par le liquide surabondant qui a remplacé l'humeur vitrée. Il iinit par être poussé jusqu'à un certain point à travers la pupille. L'iris est pâle, décoloré et complètement privé de mouvements. La pupille dilatée est irrégulière, l'iris se trouvant tiré surtout dans une ou deux directions. La circonférence de la pupille parait s'être enroulée en arrière, du côté de la chambre postérieure. Le globe de l'œil semble, à la pression, aussi dur qu'une pierre , et il est recouvert de vaisseaux variqueux. Le malade, qui n'a plus la moindre sensation de la lumière externe, voit souvent des éclairs lumineux à l'intérieur de son œil. Cet état désespéré de l'œil a souvent été précédé de choroïdile chronique ou d'iritis arthritique et de céphalalgie intense et opiniâtre. (F. pp. 47, 65.)
8. Quant aux complications générales et éloignées de la cataracte, elles sont sans nombre. Parmi les plus fréquentes, nous signalerons le rhumatisme, la scrofule, la goutte et la syphilis comme des complications générales , et les ulcères invétérés aux extrémités inférieures parmi les complications éloignées. Il est très important d'être instruit de l'existence de ces complications, comme aussi de l'histoire complète de la santé du malade qui vient nous consulter pour une cataracte. Si, par exemple, une personne affectée de cataracte a une tendance aux inflammations, est sujette à des attaques de pneumonie ou de pleurésie, il faudra, avant et après l'opération, éviter soigneusement toute cause de pléthore ou d'excitation du système artériel. Ce n'est probablement qu'à l'aide de saignées répétées, de purgatifs et de la diète, employés avant et après l'enlèvement de la cataracte, que l'œil échappera à une inflammation destructive.
(1) l'iiilosophicul Transactions; vol. CXXXI, p. Ei9 ; London, 1811.
Toule personne atteinte de quelque alïeclion organique sérieuse, telle qu'une affection du cœur, par exemple , se trouve dans de mauvaises conditions pour subir l'opération de la cataracte. L'abstinence qui doit précéder et le traitement déplétif auquel on peut se voir obligé de recourir après l'opération, peuvent déterminer l'hydropisie et une débilité irrémédiable.
Quand le sujet est sain et l'œil aussi, à part la cataracte, le résultat de l'opération sera favorable. Si l'œil et la constitution sont en bon état, on peut, par exemple, inciser la moitié de la cornée et extraire le cristallin sans beaucoup de risque. Mais il n'en sera plus de même si l'œil ou la constitution sont en souffrance. La plaie est alors disposée à suppurer, et l'œil à se détruire par l'inflammation.
L'âge seul n'est point une objection contre l'extraction. Il y a généralement cbez les vieillards bien portants assez de force de réparation pour suffire à la guérison de la plaie ; mais, si les progrès de l'âge se sont accompagnés d'altérations sérieuses de l'économie, et que les forces générales soient affaiblies, ce seront autant de circonstances défavorables.
SECTION VIL
