Procédés de ligatures de Luke

0) Lake, ùomdûn med. Qaz., ayril 1818, et BulL de thérap., 1848, t. XXXV, p. 187.

80b PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIÈRE ENFANCE.

tures près du chas des aiguilles et Ton obtient ainsi une série d*anses avec chacune desquelles on embrasse une portion de la tumeur et dont les extrémités aa, bb, ce, dd, ee, ff, sont liées et fortement serrées Tune contre Tautre, de manière à interrompre la circulation dans toutes les petites portions de la tumeur.

Rigcvl (de Gaillac) (i) a proposé la ligature multiple, dont les anses engagées sous de fortes épingles devaient étrcindre la tumeur, sans courir jamais le risque de laisser échapper la moindre de ses parties.

Voici comment il procédait : une aiguille à coudre assez forte et conduite en travers au-dessous de la tumeur, entraînant les deux chefs d'un fil rouge; une seconde aiguille est passée de la même manière, entraînant les deux chefs d'un fil noir. Leur trajet partage verticalement la tumeur en trois parties seo* siblement égales. Les points d'immersion et d'émersion se trouvent de 3 à 4 millimètres en dehors des limites du tissu érectile. Le plein deohacun des fils étant coupé au ras des aiguilles 1, 2, il eut deux ligatures libres dans chacun de leur trajet 3, 4 (fîg. i32). Il plongea au-dessous de Textrémité supérieure de la tumeur une petit aiguille courbe, assez forte, et il laiit ressortir par le côté opposé. La courbure de cette broche permit d'atteindre dans la narine les dernières limites du mal. Ayant alors reconnu les deux chefs d*un des fils rouges, il les engagea au-dessous de chacune des extrémités de Taiguille, restée en

Fio. 132. — Ligature à chaîne Fio. 133. — Ligature à chaîne

enchcvillée (*}. enchevillée.

place, et fît deux nœuds parfaitement serrés. Une bonne épingle, placée àla partie inférieure de la tumeur, servit de la même manière de point d*arrét i une anse de nos fils noirs.

Restait la partie moyenne, il la larda à son tour avec une épingle. Le fil noir et le fîl rouge, placés encore transversalement, furent convertis par un nœud solide en une anse complète ; mais ce nœud, loin de se trouver à Textrémité des fîls, laissait des chefs de 25 à 30 centimètres de longueur (fîg.ISS). — Tirant sur les chefs opposés, il engagea le nœud juste au-dessous de Tépingle,

(1) Rieal rde GaUlao), Du traitement des tumeurs ireetiles {Bulletin de tkérâf.,lM,

(•) Fio. ISS. — La tameur aprèi le plaoemont dei fllf et dei éplnglei; il rate à oooper le pWa isil noir pour avoir deux lieu de mteie couleur. — Les deux chefs I, I, aont engagée eoua ré|iiiigle A, etviii par un double ncrad au sommet de la tumeur B. — Ijcs deux chefs 4. 4, sont engagés aoos fépingls C, et noués de la mène manière à rextrémité de la tumeur F. — Les deux chef» t et l acnt mmiê «mmbtrie, de façon à former une anse surmontée de fils aaseï longs («S à SO centimètres). -~ Gela fait, sa mt^ fMe l'anse sous la tête d'épingle B, et Von. noue pour étrangtor la partie nio>-m»ie.

Alors les fils étant séparés de nooTeau (F». liS), on noue de proche le fil 1 avec le fll 9, le fil S afiele fll éypois, en remontant, lafllé a?ee le a, le s avee la 1, arrêtant toujours les nœuds qui fnn— iT lasteondeaneainteanailtoiida l'toqpot qai « tnava «tre les noada de U première eéria.

NiEVUS £T TUMEURS ÉRBGTILB8.

et étrangla ainsi la partie moyenne du tissu érectile, en passant la ligature sous le bout opposé de la broche.

11 avait à ce moment deux fils en haut, produits par les chefs de l'anse rouge ; deux fils en bas, produits par les fils de Tanse noire ; deux fils sur Ahacun des côtés de la partie moyenne, produits par les chefs noirs et rouges, réunis pour former une anse continue. L'un des fils rouges ou supérieurs fut DOué avec un des fils de la partie moyenne, au centre de T intervalle qui les «éparait. Le second fil moyen fut noué avec un des fils noirs ou inférieurs, et le second fil inférieur fut noué: avec l'un des fils moyens du côté opposé à celui par lequel nous avions commencé. Enfin, le dernier des fils latéraux fut noué avec le fil supérieur demeuré libre.

Cette nouvelle ligature, passant toujours sous les broches métalliques, ooDsIituait une véritable chaîne. Son effet fut de crisper les tissus normaux dans une sone étendue.

Rigai a répété plusieurs fois cette observation, nous citerons comme offrant quelques variétés du procédé un cas de tumeur érectile du nés ffig. 134, 135 et 136).

Riohet a publié un fait analogue ; seulement ce chirurgien, au lieu de faire

>^iM. — Ciochet iwMMi destiné à ttMMrlMfilsqai '^ leiMB.

Fio. 1 35 . — Le nés aveo

les fils en place ; les anses noires doÎTent être coupées en A, A.

Fio. ISS. — Les épingles sont placées et les fils Tont étreindre le nés sar qomtre points, après une seole ligature.

Il ligature par moitié. Ta employée d'une manière un peu différente. Après passé un double fil à la base du nœvus dans les parties saines, il en an second perpendiculairement au premier, de sorte que les deux fila fussent croisés à angle droit. Il noua ensuite les fils de manière àéirangler la tumeur en quatre fragments juxtaposés, et il eut le bonheur de viesiir. Ce procédé est très simple, sans doute, mais il expose les malades m développement d'une diathèse purulente et d'abcès multiples. > Cêuêiiqueê et ctLutériêation. — D'autres chirurgiens emploient les caustiel les vantent comme le meilleur moyen de destruction des naevus : ce JÊM sans quelque raison. On s'est servi de l'alun, de la teinture d'iode, Isfsdide aioCIque, du chlorure de sine, du coUodion mêlé avec les acides I. nitrique, ohlorhydrique, le caustique safranique, le caustique de •I enfin de la cautérisation par le fer rouge et le thermo-cautère.

La teinture d*iode a été employée deux fois avec succès par Edwards (I) : on l'appliquait tous les deux jours.

Tarral a proposé la potasse caustique, et cela quels que soient le siège et le volume de la tumeur. Cela est mauvais à cause des fusées.

Â. Bérard recommandait l'usage de la pâte de Vienne^ dont il s'était parfaitement trouvé. Je m'en suis servi bien des fois, et j*ai parfaitement réussi. L'application du caustique n'est pas très douloureuse ; cependant les enfants crient beaucoup. Il survient autour de la tumeur une coloration rouge plus ou moins vive, accompagnée d'un léger gonflement. Un peu de sang s*écoule quelquefois du nasvus mortifié, mais cet écoulement n'est jamais très abondant, et au bout de quelques heures tout a cessé. Quand le naevus est peu considérable, une seule application de la pâte de Vienne sufBt pour le détruire en totalité; dans le cas contraire, la base du ihal n'est pas oom prise dans l'eschare, et l'on reconnaît au-dessous de la couche de bourgeons vasculaires en suppuration la présence du tissu érectile à la couleur plus foncée de quelques bourgeons charnus. Si la couche du tissu morbide semble pea épaisse, on peut l'abandonner à elle-même. A mesure que la cicatrisation s'opère, on voit peu à peu les bourgeons s'affaisser, prendre une couleur naturelle comme dans les plaies simples qui suppurent, et la simple application du nitrate d'argent suffit pour les réduire. Mais pour peu que les restes de la tumeur semblent disposés à persister ou à prendre un nouvel accroissement, on doit faire une seconde application de la pâte de Vienne. Cette seconde cautérisation peut être faite lorsque l'eschare est détachée et pendant que la plaie suppure, ou bien lorsque celle-ci est entièrement cicatrisée. Il vaut mieux attendre la guérison entière de la plaie, ce qui a lieu dans l'espace de quinze jours à trois semaines, pour faire une nouvelle cautérisation, à moins que ce qui reste de la tumeur ne fasse tout de suite de rapides progrès dans sa reproduction.

La cautérisation du naevus par la pâte de Vienne, quand elle est possible, a cela d'avantageux qu'elle n'expose les enfants à aucun accident, primitif ou consécutif, semblable àceuxde l'extirpation, de la ligature et des sétons.

Après la cicatrisation, il existe à la place du nsevus une surface blanche, unie, et qui reste de niveau avec les tissus voisins.

Pâte de Canquoin, — En traversant une tumeur érectile avec des flèches de pâte de zinc caustique coagulant mise d<ins le trajet d'une ponction avec le trocart explorateur, on y produit des eschares qui la guérissent rapidement.

Observation. ~ Cure du navut par Véihyilate de soude, — Enfant de 13 mois, dcttu de la région parotidienne droite, d*an diamètre de 12 à 15miUlm., proéminent, de cooleoi bleafoncé, augmentant de volume. Après avoir inutilement essayé d*en arrêter lespK^grès an moyen de la ligatare, M . Richardson employa le badigeonnage avec nne solotion à demi saturée d'éthylate de soude. L*application fut répétée trois fois en qoioxe jonn; puis cinq fois encore à un mois d'intervalle les unes des autres. An boni de œ temps 1^ nseyns était guéri.

L'application d'éthylate de soude ne donne lieu qu'à une douleur à peine perceptible (2).

Cautérisation électrique. — On a essayé lacau/êrisa/iou é/ec^rtgue entre Is peau et la muqueuse pour un naevus de la joue gauche, et Uigue et Bribo-

(1) Edwards, Gazette médicale, 1856, p. 67.

(2) The Lancet, !•' mai 1880, et Lyon médical.

NiGVUS ET TUMEURS ÉREGTILES. 811

6ia (1), qui ont eu cette idée et Tont avec succès mise en pratique, attribuent une grande importance à leur procédé opératoire. Je ne le jugerai pas d'une manière définitive, mais il me parait èlre d'une application trop difficile pour entrer dans la pratique. D autres emploient les aiguilles d'électrolyae ou les aiguilles traversant la base de la tumeur qu*on fait rougir par le galvanocautère. La mieux est de détruire le mal avec des ponctions multiples faites avec le thermo-cautère.

Acupuncture. — D'après Lallemand, le plus sûr moyen de provoquer l'inflammation des parties malades et Toblitération des vaisseaux serait remploi de Tacupuncture. On introduit dans la tumeur un certain nombre d'épingles à insectes ou d'aiguilles d'acupuncture qu'on laisse en place plusieurs jours, jusqu'à ce qu'elles aient déterminé une inflammation suifisante. Alors on les retire^ et la cicatrisation flétrit une partie du naevus. On recommence, et plusieurs applications successives amènent ordinairement une entière guérison. Ce procédé a été modifié par quelques chirurgiens qui emploient des aiguilles rougiesau feu, et par Macilvain, Monod et Curlings qui, à la sortie des aiguilles, mettent dans leurs trous des brins de fil en guise de séton qu'on fait suppurer plusieurs mois.

Acupuncture et injections caustiqueê, — Lloyd et A. Bérard ont aussi ajouté quelque chose au procédé de Lallemand : ce sont les injections d'acide nitrique et de nitrate acide de mercure dans les conduits ouverts par les épingles. J'ai vu plusieurs fois Bérard recourir avec succès à l'emploi de ce moyen pour lequel je lui ai servi d'aide. Il employait une seringue de verre, gtmie d'une petite canule de platine proportionnée au diamètre des trous d'épingle.

Dans les cas où la cautérisation par la pâte de Vienne n'est pas applicable, l'acupuncture combinée avec l'injection des acides peut donc être employée ; seulement, au lieu de nitrate acide de mercure, qui détermine presque toujours des accidents toxiques, il vaut mieux se servir d'acide nitrique qui n't point les mêmes inconvénients, ou mieux de perohlorure de fer qui a de bonnes propriétés coagulantes. On injecte avec la seringue de Pravaz trois gouttes de:

Percblomre de fermédicioal 90 grammes.

Chlorure de sodium 4 —

lur différents points autour de la tumeur et aussi au centre.

Broiement et cautérisation sous-cutanée. — C'est encore une modification de ce procédé que nous devons à Brodie, à Curling et à Cooper Forster. Us deux premiers de ces chirurgiens ontponcturé la peau à quelques milli- Biètres de la partie malade avec un bistouri très mince, et cela de manière à le faire pénétrer jusqu'au milieu du nîcvus. pour lui imprimer un mouvement d'arc de cercle dans le but de lacérer les parties. Ensuite ils ont remplacé le bistouri par un stylet trempé dans une forte solution de nitrate d'argent. Cette cautérisation leur a sutfi pour arrêter l'hémorrhagie et pour produire une inflammation qui tend h l'oblitération du naevus.

Cooper Forster a pratiqué le broiement sous-cutané du naevus et a eu recours ensuite au perchlorurc de fer. M. Forster divise la tumeur en plusieurs sens, à l'aide d'un tcnotome très étroit, agissant selon les règles de la méthode sous-cutanée. Au moment où il retire le ténotome, il introduit par la même ouverture la canule de la seringue et injecte dix à vingt gouttes

(1) BriboiiA, Bulletin de F Académie de médecine de Belgique, 1855.

d'une solution de pcrchlorure de fer. Une injection suffit silensevus est petit; mais s'il est trop volumineux, il faut introduire le ténotome en plusieurs endroits différents, en manœuvrant chaque fois de la même manière.

Quelques-unes de ces opérations ont été suivies de succès, mais il en est d'autres dans lesquelles il y a «u de graves accidents inflammatoires et gangreneux ; et quant à présent, cette méthode ne présente pas de sutiisantes garanties pour entrer dans la pratique.

S'il fallait employer le perchlorure do fer, on pourrait le faire, après avoir d'avance détaché l'épiderme par un petit vésicatoire, et à l'aide décompresses trempées dans ce liquide. Une fois, cependant, Leclerc (de Roublac) a réussi par des applications de perchlorure sur la tumeur non dénudée. C'est un exemple à imiter. Pour cela on prend du perchlorure à 45« (aéromètre de Baume).

70 Accidents produits par les opérations de tumeurs érecHles. — Divers accidents peuvent compliquer l'opération et le traitement des naevus, mais ils varient suivant le procédé opératoire mis en usage. Ainsi l'hémorrhagie est assez souvent la conséquence de l'excision des nsevus érectiles pour qu'on ait renoncé à ce moyen ; l'inflammation, l'érysipèle et la gangrène résultent des ligatures, des sétons, des injections caustiques dans les trous faits par l'acupuncture. Ces accidents sont quelquefois très graves et de nature à oocasiooner la mort, mais cependant ils ne sont pas sans remède. Il en est un peu connu, c'est la formation d'abcès multiples dans le tissu cellulaire, comme s'il y avait eu résorption purulente. Deux fois Mavel (1) a vu survenir cet accident à la suite de l'emploi de l'étranglement fractionné des nœvus.

Si maintenant je compare ces accidents avec la guérison facile, mais plus longue, de ces mêmes tumeurs par le caustique de Vienne, je pense que ce dernier devra être employé de préférence, toutes les fois que le peu de profondeur de la tumeur en permettra la facile application.

Je ne connais pas, quant à présent, d'observation d'un nsevus traité par l'inoculation vaccinale dans laquelle on ait eu la mort à déplorer. Quant au caustique de Vienne, il donne rarement lieu à aucun accident primitif ou consécutif et c'est pour cela que j'en recommande l'usage. Si la tumeur est plus forte, il faut employer le (/lermo-cau/ére.

Aphorismes.

334. Il y a deux espèces de nsevus : les naovus pigmentaires et les naevus érectiles ou angiomes. Ce sont des altérations congénitales produites par l'accumulation du pigment et l'augmentation plus ou moins considérable du nombre et du volume des capillaires de la peau, transformés en une masse spongieuse érectile.

335. Les naevus pigmentaires ne disparaissent jamais, les nasvus érectiles persistent presque toujours.

336. Si le nsevus érectile s'agrandit trop vite et menace de rupture, il faut le détruire sur place, ou le transformer en tissu non susceptible de dégénérescence vasculaire.

337. Les naevus se transformant en tissu fibro-celluleux sous l'influence de la Vaecination, de l'inoculation stibiée et de l'acupuncture, suivie d'injections

Moquas* lia disparaissent pour toujours quand ils sont biea attaqués o^çpUque, tel que la pâte de Vienne-, ou le thermo-<»utère.

PÊéêS k^fUma, et 7^ édition, 1878, p. 858.