TUBERCULES DU CERVEAU

conciles corticales, ont gagné la pic-mère, avec laquelle ils n'ont que peu d'adhérence ; les derniers enfin, complètement enveloppés par la substance cérébrale, sont déposés dans l'épaisseur on dans la profondeur de l'organe. Ils existent dans tontes les parties de l'encéphale. J'en ai trouvé 64 fois dans les hémisphères cérébraux, 9 fois dans la protubérance annulaire et 18 fois dans le cervelet.

La matière tuberculeuse formée dans l'encéphale offre tous les caractères de la matière tuberculeuse des autres viscères ; seulement il est très-rare de la rencontrer à l'état d'infiltration ou à l'état crétacé. Elle se présente presque toujours à l'état de crudité, avec une couleur jaune verdâtre très-manifeste. Parfois elle est ramollie à l'état caséeux demi-liquide.

Dans quelques cas ce qu'on pourrait croire de la matière tuberculeuse n'est que du c/liome, c'est-à-dire une production conjonctive dont les éléments sont encore reconnaissables.

Le volume de ces productions est essentiellement variable et change, selon les malades, du volume d'un grain de chènevis à celui d'un petit œuf de poule. Leur densité n'est pas la même et varie depuis] la dureté du tubercule cru jusqu'à la mollesse du tubercule ramolli.

Il peut même arriver, mais cela est très-rare, qu'un tubercule ramolli vienne a la superficie du cerveau contracter adhérence avec les os du crâne, et en produise la nécrose, de manière à faire une caverne cérébrale ouverte à l'extérieur par une ouverture fistuleuse de la peau. Mauthner (de Vienne) a publié un cas de ce genre.

Observation I. — L'enfant, âgée de seize ans, malade depuis l'âge d'un an, avait eu une carie scrofuleuse de la mâchoire inférieure, des os de la main et des pieds, des ulcérations de la peau sur les jambes et une ulcération frontale communiquant avec le cerveau d'où s'écoulait du pus. Elle mourut dans le marasme avec incontinence des urines et des matières fécales, sans présenter de convulsions ni de phénomènes cérébraux.

Le frontal était détruit dans une étendue de 3 centimètres ; il y avait au-dessous, entre cet os et le feuillet de la dure-mère, une cavité du volume d'un œuf de poule remplie de pus ; mais le feuillet de la dure-mère épaissie et perforée offrait deux ouvertures correspondant à deux cavernes de 3 à i centimètres, creusées dans le sommet des lobes antérieurs du cerveau, tapissées par une fausse membrane couverte de végétations rougeàtres et renfermant de la matière tuberculeuse jaunâtre à moitié ramollie. Il n'y avait pas un seul tubercule dans les organes et dans les autres viscères.

La substance cérébrale qui environne les tubercules cérébraux conserve ses caractères ordinaires tant que le produit reste à l'état de crudité. Elle s'enflamme, devient rouge par infiltration sanguine, offre les lésions de l'encéphalite, et se ramollit en même temps (pie le tubercule. Il se forme alors un épanchenient ventriculaire plus ou moins considérable.

Les méninges sont souvent affectées et présentent les granulations fibro-plastiques dont j'ai parlé au sujet de la méningite tuberculeuse. Il faut ici distinguer deux cas : ou bien l'enfant est mort a la suite d'une affection étrangère au cerveau de nature tuberculeuse ou inflammatoire ; ou bien il a succombé ;i mie affection cérébrale. Dans le premier cas, si l'on trouve des tubercules dans le cerveau, il est rare de rencontrer des granulations dans les méninges; cependant on les \ rencontre quelquefois. Dans le second, en même temps qu'il y a des tubercules encéphaliques, il y a des granulations fibro-plastiques dans les méninges, (/est là une règle qui souffre peu d'exceptions.

Los enfants qui ont des tubercules dans le cerveau ont aussi fort souvent des tubercules dans les autres viscères. La tuberculisation de cet organe n'est ordinairement que l'expression d'une diathèse déjà manifestée dans les poumons et dans les ganglions bronchiques ou dans les viscères de L'abdomen, dans les ganglions de cette cavité et dans les ganglions du cou.

Symptômes. — Les symptômes des tubercules du cerveau et du cervelet sont excessivement obscurs, et il n'est pas rare de voir succomber des enfants avec cette altération anatomique sans que rien ait pu en faire soupçonner l'existence. La mort a lieu par suite d'une affection aiguë viscérale, ou au milieu de convulsions instantanées, comme je l'ai vu plusieurs fois et dans le cas suivant observé à l'hôpital Sainte-Eugénie.

Observation II. — Une enfant de cinq ans entra le 16 mars 1854, au n° 1 delà salle Sainte-Marguerite, pour une entérite légère, qui fut guérie après une semaine de repos et de traitement approprié. — Cette petite iille, brune, sur laquelle on n'a pas de renseignements, est taciturne, somnolente, pleureuse; elle ne présente aucun indice de tubercules. Les selles sont régulières. — Elle a eu un vomissement depuis son entrée à l'hôpital.

Le 1er avril, légère lièvre avec un peu de bronchite qui dure pendant deux jours, et le i avril on donne 30 grammes de sirop dlpêcaeuanha. Dès le premier effort de vomissement, l'enfant est prise d'un accès convulsif intense, qui se passe en une demiheure. Mais bientôt arrive un nouvel accès de convulsions cloniques générales. Cette attaque éclamptique s'accompagne de coma*, avec sécrétion salivaire et bronchique abondante. Le ventre se ballonne, la respiration s'accélère; les convulsions cessent par le chloroforme, mais l'enfant reste dans le carus, et meurt dans la journée, asphyxiée par les mucosités abondantes qui obstruent les bronches et par le trouble nerveux extrême de la respiration.

Autopsie. — L'encéphale est congestionné. Les méninges ne sont pas adhérentes à la substance grise. Elles présentent une plaque d'infiltration purulente sur l'extrémité antérieure du vermis supérieur, et il existe un tubercule gros comme une noisette développé dans les méninges, sur le bord cérébelleux du lobe postérieur droit. Les commissures blanches sont entièrement ramollies. Les lobes cérébraux offrent un piqueté considérable. Il n'y a pas d'épanchement ventriculaire. Les autres parties du cerveau sont saines.

Tuberculisation miliaire des poumons. Tuberculisation des ganglions bronchiques. Quelques ganglions sont jaunâtres, franchement tuberculeux; d'autres sont jaunâtres et brunâtres (indurés et enflammés). Le cœur et les viscères abdominaux n'offrent nulle altération. Le tube digestif n'offre d'altération que dans le gros intestin, dont la muqueuse est d'un rouge veineux prononcé. Cette rougeur est d'autant plus intense, qu'on est plus près du rectum, de telle sorte qu'elle est peu marquée dans le caecum.

Ailleurs, les enfants ont des douleurs de tête presque permanentes, très-tenaces, avec ou sans troubles visuels ; quelques-uns ont des vomissements fréquents ; d'autres des attaques convulsives plus ou moins fréquentes, avec paralysie partielle des membres ou de la face, compliquée ou non d'atrophie, avec strabisme divergent ou convergent, et des troubles visuels plus ou moins considérables liés à des signes ( érébroscopiques particuliers.

Chez quelques enfants, les symptômes sont b. peu de chose près ceux de la méningite tuberculeuse, et l'on y trouve très-bien caractérisés les symptômes de la période de germination ou prodromes. En effet, les tubercules du cerveau, comme les granulations méningées, sauf de très-rares exceptions, se révèlent longtemps à l'avance sans provoquer des accidents mortels. Que de fois n'observe-t-on pas chez les enfants en bonne apparence de santé des phénomènes passagers de congestion cérébrale, tels que : des vomissements irréguliers, des paralysies musculaires, des

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paralysies de l'ouïe ou de la vision, des accidents nerveux bizarres, et surtout des céphalalgies qui n'ont pas d'antre cause qu'un tubercule cérébral.

Observation III. — J'ai vu, chez un enfant, apparaître une douleur vive à la région cervicale, accompagnée d'une rétraction du muscle sterno-mastoïdien du côté gauche. La tête était déviée de ce côté. Ces accidents disparurent. Ils se reproduisirent trois semaines après ; mais en même temps il y eut de la lièvre, de l'agitation nocturne et des réveils en sursaut. L'enfant se levait tout à coup en criant, et se calmait à l'arrivée de sa mère. Pendant le jour, il avait des terreurs soudaines dont rien ne pouvait rendre compte. Il digérait d'ailleurs fort bien, il jouait volontiers et ne paraissait pas être autrement malade. Une seconde fois l'enfant revint à la santé. Il fut repris de nouveau, et succomba rapidement aux suites d'une affection cérébrale qui présenta les symptômes de la méningite tuberculeuse.

Autopsie. — Je trouvai avec les granulations méningées deux tubercules dans le cervelet et un tubercule dans la protubérance annulaire dont la substance était rouge et ramollie alentour.

Chez ce malade, il est permis de croire que la rétraction musculaire et les accidents nerveux étaient dus à l'irritation encéphalique causée par la présence des tubercules. Ces congestions passagères ont déterminé la formation des granulations méningées, et secondairement la méningo-encéphalite qui a fait périr le sujet.

J'ai vu à l'hôpital Sainte-Eugénie une grande et belle fille de dix ans, née d'un père tuberculeux, et qui entra dans mes salles avec une amaurose, une violente céphalalgie intermittente, et des vomissements assez souvent répétés. Elle offrait d'ailleurs l'apparence de la plus belle santé, fraîche, rose, potelée, mangeant bien et jouant avec les autres enfants. Au bout de deux mois, elle fut prise subitement de convulsions et mourut en quelques heures. J'avais diagnostiqué un tubercule, du cerveau et je rencontrai un tubercule du cervelet.

.l'ai Mi, chez une autre enfant, les tubercules du cerveau s'annoncer par une hémiplégie instantanée, complètement guérie au bout de huit jours et sui\ie, <leu\ jours après la guéri son, de lièvre et de méningite rapidement mortelle. Dans un autre cas, cette maladie avait produit une grande faiblesse de l'intelligence, des vomissements avec diarrhée, de la paralysie des membres, (le l'amaurose et des convulsions toniques toutes particulières; il est M'ai qu'il \ avait à la lois des tubercules dans le cervelet et de l'hydrocéphalie chronique.

Toutes les fois ([n'existent des symptômes de ce genre, qu'il y ail ou non des

Fig. ~28. — Méningite tuberculeuse déterminée par nu tubercule du cervelet ayant produit L'infiltration péripapillaire, la dilatation et la flexuosité des veines de La rétine, les thromboses de* veines et les hémorrhagies rétiniennes. (Bouchut

(*) I', papille «In nerf optique; I,

veines île la rétine autour île 1;

gestion et infiltration séreuse péripapillair V !•', fiexuosité des veines de la rétine

tiniennes; V, V, veines de la rétine; A. \. artère centrale de la rétine.

V I), dilatati le*

, thromboses phlébo-

troubles visuels, et lorsque le mal a pris nue forme aiguë, il faut examiner le fond de l'œil à L'ophthalmoscope (1), et comme dans la méningite on y trouvera des lésions de névrite optique ou de névro-rétinite, des exsudats péripapillaires, parfois des tubercules de la choroïde, qui indiquent une maladie tuberculeuse de l'encéphale ou des méninges.. (Voyez ûg. 23.)

Les symptômes des tubercules du cerveau sont donc très-incertains au début du mal, et ils passent souvent inaperçus. J'ai vu un cas de destruction entière de la protubérance par une masse tuberculeuse et un autre tubercule du cervelet gros comme un œuf dont la présence ne se révéla que trois jours avant la mort. Ce sont des troubles nerveux apyrétiques de l'intelligence, de la sensibilité et de lamotilité, ressemblant beaucoup à ceux de la période de germination de la méningite granuleuse. Plus tard viennent les convulsions ou la paralysie. Il y a là, en effet, un mal en germe qui se développe sourdement jusqu'au jour de sa manifestation au dehors. Quelquefois des symptômes d'un état aigu subinflammatoire se montrent, et c'est alors que la ressemblance avec la première période de la méningite granuleuse est plus complète. Plus tard, enfin, ces tubercules provoquent une véritable méningite qui suit son cours à la manière de la méningite garnuleuse et fait périr presque tous les enfants, après avoir déterminé des convulsions, de la contracture, de la paralysie et certains troubles visuels appréciés à l'aide de l'ophthalmoscope. Je ne reproduirai pas ici l'exposition de ces symptômes cérébroscopiques, et je me contenterai de renvoyer le lecteur au chapitre consacré à l'étude de la méningite (2). On y trouvera des considérations d'étiologie, de pronostic et de traitement qui sont applicables dans cette circonstance.