CHAPITRE XVI

ZONA OU HERPES ZOSTER

Le zona est une affection huileuse, caractérisée par la présence de petites bulles agglomérées, remplies de sérosité transparentes accompagnées parfois d'une vive douleur et se terminant par dessiccation au bout de quelques jours.

Il occupe habituellement moitié de la poitrine du sternum aux apophyses épineuses, le long d'un espace intercostal et les bulles sont disséminées par groupes antérieur moyen et postérieurs reliés par quelques bulles isolées. On l'observe quelquefois à la région lombo-abdominale sur le trajet des nerfs de ce nom ; à la cuisse le long du sciatique, à la face, sur le trajet des branches de la cinquième paire; au bras le long du cubital.

Il semble qu'il y ait un rapport entre la souffrance d'un nerf sous-cutané et l'éruption huileuse de la peau. Caillant le premier, en 1849, en a fait la conséquence d'une névralgie particulière. C'est une opinion acceptée aujourd'hui.

Quelquefois le zona débute par une douleur de névralgie suivie de l'apparition des bulles, mais ailleurs il n'y a pas douleur au début et ce n'est qu'après dessiccation que souffrent les malades. Dans certains cas enfin, ils ne souffrent ni avant, ni pendant, ni après.

Cette maladie soulève une question intéressante, celle de la relation d'un certain nombre d'affections cutanées avec les altérations des nerfs subjaccnts.

On sait, en effet, depuis déjà longtemps que certaines affections de la moelle et certaines myélites peuvent donner naissance à des troubles de la nutrition dans les parties paralysées (Rochoux-Monneret).

Mais en dehors de ces altérations trophiques liées aux lésions spinales ou cérébrales, il en est d'autres en rapport direct avec les affections des nerfs subjaccnts.

Dès 1851, Rayer avait recherché les lésions nerveuses qui pouvaient exister en pareil cas, et quelques années plus tard, Charcot publia, sous son inspiration, quelques observations intéressantes d'éruptions cutanées dépendant d'une influence du système nerveux (1).

Danielssen avait, de son côté, entrepris de semblables recherches, et chez un individu mort de pneumonie, qui avait présenté deux mois auparavant un zona thoracique du côté gauche, il avait trouvé le sixième nerf intercostal, du côté correspondant, rouge et considérablement tuméfié (2).

Caillault (3) et Bassereau soutinrent également que le zona était lié à une affection des nerfs intercostaux, mais sans pouvoir fournir de preuves anatomo-pathologiques à l'appui de leur opinion.

Dans ces derniers temps, de consciencieuses recherches sont venues confirmer ces vues et démontrer péremptoirement la réalité du fait et l'existence de lésions nerveuses appréciables au microscope. 11 nous est donc permis aujourd'hui d'affirmer que le zona est souvent, sinon toujours, la conséquence d'une altération des nerfs qui desservent le département cutané envahi par l'éruption herpétique.

Orservation I. — J'ai vu un enfant qui m'a fourni un exemple bien nettement accusé de zona lombo-abdominal consécutif à une névrite. Il y a quinze jouis, en effet, elle a été prise de douleurs vives dans les lombes, irradiant dans le flanc droit,

(1) Charcot, Journal de physiologie, t. Il, o" 5, janvier 1859.

(2) Danielssen, Charité Annal en, Bd. <:, 2 Heft, p. 119 et 120, 1861.

(3) Caillault, Traité des maladies de la peau che* les enfants. Paris, 1850.

dans l'aine et jusqu'à la partie externe et moyenne de la cuisse droite. Ces douleurs, survenues spontanément, ne pouvaient être attribuées à aucun traumatisme; l'enfant n'avait pas t'ait de chute et n'avait pas reçu de coup. La seule cause qui pût être invoquée était un refroidissement auquel elle s'était exposée au sortir du bain.

Trois jours avant son entrée à l'hôpital, c'est-à-dire douze jours après l'invasion de ce qu'elle appelait elle-même sa névralgie, il se développa sur les parties qui avaient élé antérieurement le siège de ses douleurs une éruption confluente de vésicules remplies de sérosité légèrement jaunâtre. Cette éruption vésiculeuse occupait trois points principaux : elle siégeait à la fesse en suivant la direction du petit nerf sciatique, à la partie supérieure et externe de la cuisse, sur le trajet du nerf fémorociitané, enfin à la partie moyenne et inférieure de la région ilio inguinale droite, le long du nerf génito-crural.

Au moment de son entrée, l'éruption avait atteint son complet développement; les vésicules étaient très-apparentes et il était aisé de reconnaître, d'après les caractères anatomiques de cette éruption, aussi bien que d'après son mode de distribution, que nous avions affaire à un herpès zoster ou zona lombo-abdominal.

Quoique les douleurs névralgiques du début eussent complètement disparu, on pouvait encore les réveiller en exerçant, a l'aide du pouce, une pression modérée sur la partie moyenne et latérale droite de la région lombaire au niveau du point d'émergence du nerf lombo-sacré.

Ainsi donc, avant son entrée, la malade avait eu une névralgie aiguë très-accentuée, qui avait été ensuite remplacée par une névralgie pour ainsi dire sourde et latente, ne se réveillant qu'à la pression, comme si le nerf n'eût plus été que légèrement endolori et n'eût manifesté ses souffrances qu'au moment où la compression modérée que le doigt exerçait sur ses libres venait à les provoquer en les faisant renaître.

Au moment de la dessiccation, toute douleur spontanée ou provoquée a disparu, l'éruption s'est éteinte et il n'en reste plus que les traces sous forme de petites croûtes sèches, noirâtres et isolées, représentant encore, comme le schéma ponctué de la distribution topographique, des filets nerveux primitivement atteints. On a eu ainsi sous les yeux pour ainsi dire la démonstration clinique de l'étroite solidarité qui relie les affections des nerfs avec certaines dermatoses.

Les phénomènes ne présentent pas toujours une évolution aussi nette que la précédente, et chez quelques malades non-seulement il y a de la douleur avant et pendant l'éruption (mal des ardents, feu de Saint-Antoine), mais elle persiste souvent même après que l'herpès a cessé.

Est-ce une douleur de névralgie ou bien une douleur de névrite? A proprement parler, les névralgies ne doivent être que des douleurs et sans altération matérielle des nerfs ; telles sont celles de la chlorose et des névroses ischémiques, etc. V ce point de vue, nous croyons qu'il y a lieu de diviser les névralgies en deux groupes : 1° les névralgies ischémiques; "2° les névralgies congestives; or ces dernières touchent de près à l'inflammation du nerf ou névrite; elles en sont pour ainsi dire le premier terme; c'est surtout après celles-ci que se développe le zona.

L'herpès zoster n'était autrefois décrit que sur le tronc; on sait aujourd'hui qu'il peut se montrer partout ailleurs; c'est ainsi qu'on a constaté le zona ophthalmique, le zona de la face, les zoster sciatique, crural, brachial, cubital, inguinal, etc.

Reste à déterminer si ces phénomènes éruptifs sont en corrélation directe avec les douleurs névralgiques, ou s'ils sont liés à une affection des nerfs correspondants.

Oscar AVyss, professeur à l'université de Zurich, est venu apporter des preuves irréfutables en faveur de cette séduisante théorie.

Appuyé sur ses propres recherches et sur ses résultats anatomo-pathologiques constatés avant lui par six observateurs consciencieux, il montre le zona lié, dans tous les cas, à une altération matérielle des nerfs correspondants (1).

I <>. Wyss, Beitrag iw Réanimas des Herpès Zoster [Archiv (1er Heilhunde, 1871;.

ZONA OU HERPES ZOSTER. N7Ï>

Voici le résume des observations sur lesquelles O. Wyss s'est appuyé pour défendre sou opinion :

Observation 11. — Cas de Barensprung (1). — Il s'agit d'un jeune enfant âgé de douze mois, qui mourut de phthisie pulmonaire, après avoir présenté, quarante jours avant sa mort, un zona intercostal qui avait duré seize jours.

A l'autopsie, Barensprung constata les lésions suivantes du système nerveux: la moelle épinière et les racines nerveuses en étaient parfaitement saines ; mais les 6e et 8e nerfs intercostaux, et surtout le 7e, paraissaient injectés et épaissis, ainsi que les ganglions spinaux correspondants. L'examen microscopique révéla l'existence d'un travail inflammatoire très-fortement accusé sur le névrilemme, dans la trame même des ganglions. On pouvait constater également une dégénérescence granuleuse des cellules nerveuses. Les lésions dépassaient les ganglions et s'étendaient sur la racine et jusque sur le tronc nerveux lui-même qui, outre la coloration rouge de son enveloppe, présentait la même altération granuleuse de ses tubes nerveux.

Barensprung, en s 'appuyant sur ces données anatomiques, considère la corrélation du zona et de l'altération du nerf correspondant comme un fait hors de contestation.

dette observation de Barensprung a été reproduite par quelques auteurs qui l'ont dénaturée; nous citerons entre autres Haigtli (2), Heumann (3).

Haigth, guidé par les premières recherches de Barensprung, a examiné l'état des nerfs et de leurs ramifications, et il a constaté une hyperplasie cellulaire du chorion et du tissu sous-cutané très-marquée le long des vaisseaux et sur le trajet des nerfs. Les tubes nerveux, ajoute-t-il, paraissent tuméfiés. Leur contenu de myéline est diffluent et leur cylindre d'axe repoussé excentriquement.

Observation 111. — Une femme de soixante-neuf ans fut atteinte, le 6 avril, d'un zona de l'épaule et du bras gauche. Elle mourut le i mai d'une pneumonie du sommet gauche quelque temps après que le zoster eut disparu. Wadner trouva chez elle les racines postérieures du premier nerf thoracique un épaississement du névrilemme avec infiltration abondante de noyaux arrondis et fusiformes incrustés çà et là, des corpuscules de carbonate et de phosphate de chaux. Les tubes nerveux primitifs avaient tous conservé leur cylindre d'axe.

L'examen microscopique fit constater les mêmes altérations sur la racine postérieure du nerf correspondant au territoire cutané envahi par le zona.

Weidner (4) a rapporté un nouveau fait à l'appui de la thèse que nous soutenons.

Observation IV. (Weidner). — Vieillard qui succomba aune pneumonie après avoir présenté cinq ans auparavant un zona ophthalmique à droite.

A l'autopsie, le nerf trijumeau droit fut trouvé manifestement altéré, et le microscope révéla des lésions analogues aux précédentes dans le ganglion de Gaster. Outre l'infiltration granuleuse, Weidner signale un dépôl de pigment brun jaunâtre plus ou moins considérable dans les mailles du ganglion.

tu cinquième l'ait du même genre a été rapporté par Wagner (5). Cet auteur note l'augmentation considérable de volume du ganglion spinal siégeant sur le uerf qui dessert le département cutané occupé par le zona. Dans le cas auquel nous faisons allusion, le ganglion nerveux avail subi la dégénérescence granulo-graisseuse,

(1) Barensprung, Beitràge wr Kenntnisa île* Zoster s (3* Polge, Charité Annalen, Bd. II. 2 li.it, p. ICO, 1863).

(2) Haigth, Wiener Sitiungsberichte, Bd. LVII, p. 633 et t Al. th.

(3) Hi ami, Lehrbuch der Hautkrankheiten, 1869, p. 130.

(1) Weidner, Berliner klin. Wochenschrift, Jahrgang 1870, n° 7. (5) Wagner, irchiv der Heilkunde, Bd. 11,1 Heft, p. 321.

et il existait on outre une carie des vertèbres avec pacliyméningite simple et tuberculeuse rachidienne, enfin une tuberculose pulmonaire avancée.

Enfin, Wyss a tracé la description complète des lésions nerveuses du zona. Voici le résumé des résultats nécroscopiques qui sont consignés dans le mémoire de ce consciencieux observateur : zona opbtbalmique ; inflammation du ganglion de Casser, névrite de la première branche du trijumeau droit avec infiltration cellulaire du périnèvre, hyperplasie du névrilemme, coagulation anormale de la myéline et dégénérescence granulo-graisseuse partielle des tubes nerveux. Hyperhémie plus ou moins intense, hémorrhagies des faisceaux nerveux, extravasations sanguines au voisinage du ganglion. Telles sont les lésions anatomiques décrites par O. Wyss dans ce cas. L'altération du nerf ophthalmique de Willis était à son maximum, à son point d'émergence au niveau du ganglion de Gasser, puis elle allait en décroissant au fur et à mesure que l'on se rapprochait de ses divisions terminales et périphériques. Puis il termine en disant : Le zoster est, comme il résulte du fait précédent, une affection cutanée qui a son point de départ dans l'inflammation du ganglion de Gasser ou d'un ganglion spinal et des nerfs qui en émanent. Le ganglion, aussi bien que le nerf peuvent être partiellement altérés (c'est-à-dire qu'une partie du ganglion avec la partie correspondante du nerrafférent est prise tandis que le reste du ganglion et les autres branches émergentes restent saines). Dans ce cas, tout le territoire innervé n'est pas atteint par l'éruption, mais seulement le département desservi par la branche ou le rameau nerveux malade.

Ainsi la clinique nous fournit déjà de fortes présomptions en faveur de cette théorie, mais nous pouvons désormais l'édifier sur des bases anatomiques solides et indéniables.

Si cette question est restée jusqu'à ce jour si obscure et si controversée, les dissidences tenaient surtout au petit nombre de cas observés. Grâce aux recherches anatomiques récentes, la lumière s'est faite dans ce chaos, et les cas que je viens de passer en revue n'ont pas peu contribué à en éclairer les obscurités.

Il nous est donc permis de dire aujourd'hui que le zona est lié à une névralgie congestive, ou mieux à une névrite subjacente.

Certains auteurs, trop pressés de généraliser, ont admis des nerfs trophiques, et ont désigné sous le nom de tropho-névroses les troubles de nutrition liés aux altérations de ces prétendus filets nerveux (1).

Or, quand on jette un regard sur les altérations cutanées qui se montrent dans le cours des affections de la moelle, on voit qu'il est nécessaire que la substance grise delà moelle soit atteinte pour que le trouble nutritif se produise.

Le zona se l'attache de même à une lésion de la substance ganglionnaire, qui peut être consécutive à l'inflammation préalable du nerf ou la précéder. Dans le premier cas, la névrite est ascendante, et après avoir débuté sur les rameaux périphériques du nerf atteint, elle gagne les centres veineux en laissant sur le ganglion de la racine postérieure des traces évidentes de son passage, et cette altération réagit secondairement à son tour sur la nutrition des tissus innervés, d'où résultent ces troubles fonctionnels et ces éruptions cutanées dont je viens de vous rapporter le plus frappant exemple.

Ce processus dont je résume ici les traits principaux présente de nombreuses modalités, suivant les variétés de nerf atteint et peut-être aussi suivant la nature du travail morbide dont il est le siège.

Vous connaissez tous l'histoire des ophthalmies dites réflexes et des amauroses

il» Samuel, Die tvophischen Nerven. Leipzig, 1860, p. 308.

1)1" ZONA 01' HERPES ZOSTEK. 877

qui succèdent aux plaies dû sourcil. C'est encore ici dans une névrite ascendante que nous retrouverons le chaînon, L'intermédiaire entre la lésion traumatique primitive et la lésion secondaire qui aboutit souvent à l'amaurose. Que se passe-t-il, en effet, en pareil cas? Le nerf sus-orbi'aire contas, tiraillé, lacéré, rompu par le traumatisme, s'enflamme, l'irritation suit les tubes nerveux pour gagner le centre encéphalique, et en vertu des nombreux et inextricables filets anastomotiques dont elle sillonne la protubérance, cette névrite ascendante arrivée aux cellules d'origine du trijumeau, ne peut-elle pas se réfléchir sur une de ses branches, ou même gagner de proche en proche et atteindre enfin dans sa marche sourde et comme larvée les filets d'origine du nerf optique, où elle développera une névrite secondaire à extension centrifuge ?

Depuis 18(32, que j'ai appliqué l'ophthalmoscope au diagnostic des maladies du cerveau et des nerfs, j'ai pu voir chez un enfant de l'École des frères de Saint-Nicolas, atteint d'une plaie du sourcil, une névrite optique dans l'œil affecté, avec hyperhémie excessive de la pupille se confondant avec la rougeur uniforme de la choroïde. J'ai reproduit (1) le dessin de la rétine dans le cas de névrite optique consécutive à une lésion traumatique du nerf frontal. Je crois donc avoir fourni le premier la preuve anatomique de ces névrites ascendantes. Que cette lésion inflammatoire suive son cours, et elle aboutira au trouble nutritif, que nous pourrions rapprocher de ceux que nous avons précédemment indiqués, car il n'en diffère que par le siège. Dans notre premier exemple, la névrite lombo-sacrée a produit un zona inguino-crural. Dans le second, la névrite frontale produit une ophthalmie ou bien l'amaurose, c'est-à-dire l'atrophie de la pupille et du nerf optique.

Partout même processus, la lésion initiale reste toujours la môme, la manifestation secondaire seule diffère en raison de la diversité des localisations anatomiques. Ici, comme dans tout trouble trophique consécutif aux lésions des nerfs, nous retrouvons la névrite soit directe, soit ascendante, comme principal anneau de la chaîne pathologique.

Si nous poursuivons cette intéressante étude en prenant les faits qui précèdent, ne trouvons-nous pas encore l'explication pathogénique d'une longue série d'affections dont la nature est restée longtemps ignorée? Qu'est-ce, en effet, que l'ophthalmie sympathique, sinon un trouble trophique du même genre, reconnaissant pour cause une pareille névrite ascendante? On connaît le mot de notre immortel auteur comique : « Crevez-vous un œil, l'autre y verra plus clair. » Ce conseil, qui semi)i<' rire une indigne moquerie, n'est-il pas à bon droit suivi par les plus habiles chirurgiens modernes en présence de certaines lésions oculaires, puisque l'œil sain s'intéresse à son tour, que la vision commence à s'affaiblir et que l'on a tout lieu de craindre le développement d'une ophthalmie sympathique. En pareil cas, la conduite à tenir n'est-elle pas dictée par le mot de Molière!

Désirant borner mon élude aux .altérations produites exclusivement par les lésions des nerfs, je n'ai pas à m'occuper des affections du cerveau et de la moelle qui donnent lieu a de semblables phénomènes (2).

Mais il n\ a pas seulement que les lésions des centres neneux qui produisent des troubles nutritifs; les causes morales elles-mêmes peuvent exercer sur eux une certaine influence; je ne vous citerai ici comme exemple que l'hypertrophie du cœur, les troubles secondaires de l'estomac, et la leucorrhée qui, dans quelques cas, reconnaissent une semblable origine, et je terminerai par \\n dernier exemple,

(l)Bouchut, Diagnostic des maladies </>/ syst. nerv. par l'ophthalmoscope, 1865, \tlas. fig. lt>. cl) Gharcot, Leçons sur les tnnlii'ltes du système nerveux, recueillies ci publiées par Bourneville, 187-2.

qui démontre l'effet des causes morales sur la production du pigment. Sans parler de la canitie subite survenue chez un dénicheur d'aigle, au moment où il allait mettre la main sur ses aiglons, je vous rappellerai le fait curieux rapporté par Robin (1) d'un nègre ayant blanchi tout à coup à la suite d'une vive frayeur.

Tous les faits que je viens de signaler me semblent démontrer d'une façon irréfragable l'existence des altérations trophiques liées aux lésions ou aux troubles du système nerveux.

Je pourrais en multiplier encore la liste déjà longue et signaler, par exemple, l'influence que les lésions nerveuses et les névralgies exercent sur les sécrétions et sur la nutrition des organes et des tissus, si je ne croyais avoir déjà fait naître la conviction dans l'esprit du lecteur et dissipé les doutes qui pouvaient l'obscurcir.

Traitement. — Au moment de l'éruption vésiculeuse du zona, et pour calmer les douleurs brûlantes qu'on observe quelquefois à la peau, i! faut saupoudrer les vésicules avec de la poudre d'amidon ou de la poudre de sous-nitrate de bismuth. Quelquefois on est obligé d'y mettre un cataplasme de farine de lin et de poudre de ciguë arrosé de laudanum.

Après dessiccation des bulles et disparition des croûtes, la douleur de la névrite se fait quelquefois encore sentir pendant quelques semaines. Dans ce cas, il faut appliquer une bandelette vésicante large de 3 centimètres sur le point douloureux et la saupoudrer de 2 centigrammes d'hydro-chlorate de morphine ou faire une injection hypodermique avec une solution de 2 centigrammes pour 1 gramme d'eau. Si cela ne suffit pas, on devra pratiquer Yacupuncture de façon à laisser les aiguilles trois heures en place, ou bien il faudra prescrire une série de douches de vapeur sur ce point douloureux.