MALADIES DE LA TÈTE ET DU SYSTEME NERVEUX

CHAPITRE PREMIER d'une nouvelle méthode d'exploration du cerveau et de la moelle épinière,

AU MOYEN DE l'OPHTHALMOSCOPE OU CÉRÉBROSCOPIE

C'est par l'emploi des moyens physiques d'exploration que la médecine française du m\ siècle a donné an diagnostic médical une précision inconnue avant cette époque. La chimie, la physique et l'optique ont été mises a contribution de la façon la plus heureuse pour donner aux sens une finesse de pénétration qu'ils ne peuvent avoir si rien ne leur vient en aide. Tout médecin un peu exercé dans l'étude de son ail et des moyens d'exploration misa son usage par la science moderne peut désormais reconnaître dans le cœur, dans les poumons, dans le larynx, au col de l'utérus, etc., des lésions qu'on ne reconnaissait pas autrefois avant que les symptômes n'en fussent très-caractérisés. ivec la percussion, V auscultation, la palpation, le spéculum, le laryngoscope, les différents cathétérismes, etc., le diagnostic d'un grand nombre de maladies i si devenu plus facile qu'il ne l'était lorsqu'on n'avait point la ressource de tous i - moyens d'exploration. Les maladies du système nerveux, seules, restaient comme par !<• passé soumises aux incerti- • qui environnent les recherches exclusivement laites d'après l'apparition des troubles fonctionnels variables, et dont la cause reste souvent inconnue. C'est alors qu'en utilisant la découverte d'Helmholtz, dont le réflecteur éclaire si nettement sions profon ; - de l'œil qui sont du ressort de l'oculistique, je me suis servi de rophthalmoscope pour asseoir les bases d'une séméiologie nouvelle du système nerveux. J'ai ainsi découvert eu l862,aufondde l'organe visuel sur lenertopl dans lit rétine et dans la choroïde, unr foule de lé-ions qui s'y produisent sous Pinfluence des maladies du système cérébro-spinal, et il m'a paru que c'était là un nouveau moyen de diagnostic capable de donner quelquefois plus de précision à l'étude des maladies de l'encéphale, de la moelle et des méninges.

Encouragé dans ces recherches, d'une part, par les faits si connus ri que j'ai cités d'amauroses cérébrales produites par certaines lésions du cerveau et delà moelle, et de l'antre par les atrophies papillaires qu'au moyen de rophthalmoscope dedeGraefe, Liebrekb, Desmarres, Edouard Meyer et tous ceux qui s'occupent spécialement des maladies des yeux, rapportent à des affections cérébrales chroniques amaurotiques, j'ai pensé qu'en examinant à Vophthalmoscope les yeux de tous 1rs malades atteints de névroses et de maladies aiguës ou chroniques du système nerveux, on pourrait arriver à reconnaître l.i nature de ers maladii par cela même à enrichir la science d'un nouveau moyen de diagnostic.

\i-je réussi? l'avenir le dira; mais ce que je puis affirmer dès aujourd'hui, c'esl que :

1° Je suis le premier qui ai étudié la méningite aiguë, l'hémorrhagie cérébrale.

le ramollissement du cerveau, le rachitisme, la commotion, la contusion et la compression du cei veau par suite de chute sur la tête, la phlébite des sinus de la duremère, et l'effet des poisons sur la rétine, au moyen de l'ophthalmoscope (1).

2° Que personne avant moi n'a fait des expériences sur les animaux pour déterminer le rapport des lésions profondes de l'œil avec les lésions qu'on peut produire volontairement dans le cerveau et sur le grand sympathique par des blessures ou par des poisons.

3° Que les lois que je vais rapporter plus loin comme étant la" base de l'ophthalmoscopie cérébrale me sont personnelles et montrent anatomiquement et physiologiquement toute l'importance de cette méthode de diagnostic.

4° Enfin, que l'ophthalmoscopie cérébrale, ou Cérébroscopie, est une idée française, dont les applications encore inconnues de la plupart des médecins sont une source de précision très-grande pour le diagnostic des maladies nerveuses.

Cela étant dit. pour montrer mon point de départ, je vais indiquer quelles sont les bases de la méthode d'exploration dont je conseille l'usage.

Première loi. — Toutes les fois qu'il se forme dans la boîte crânienne un épanchement, une tumeur, une inflammation cérébrale ou méningée, une oblitération des sinus de la dure-mère capable de ralentir la circulation du sinus caverneux par lequel le sang veineux de l'œil rentre dans le crâne, il se fait sur la choroïde, sur la rétine et sur la papille des lésions spéciales qui révèlent l'existence de la lésion cérébrale et peuvent éclairer le diagnostic.

Deuxième loi. — Les inflammations de la substance cérébrale et des méninges peuvent se prolonger dans l'œil et la sérosité sous-arachnoïdienne peut y descendre en suivant l'espace sous-arachmoïdien qui se prolonge sur le trajet du nerf optique jusqu'à l'anneau sclérotical (Schwalhé, A. Key) de façon à étrangler la papille dans cet anneau. C'est la névrite étrangléee.

Troisième loi. — Dans certaines maladies du cerveau ou de la moelle épinière le grand sympathique exerce sur la circulation de l'œil une influence qui se traduit par des lésions très-évidentes de la papille et de la rétine, analogues à celles qu'on voit sur la face après la section du grand sympathique à la région du cou.

Quatrième loi. — Toutes les diathèses profondes et les cachexies telles que la scrofule, la syphilis, la leucémie, la glycosurie et l'albuminurie, les cachexies cardiaques produisent une altération moléculaire du cerveau qui se traduit dans l'œil par de la névro-rétinite et de la choroïdite.

Cinquième loi. — Les troubles du système nerveux dans lesquels il se produit simultanément une altération oculaire profonde de la rétine ou de la papille sont symptomatiques d'une lésion matérielle de la substance nerveuse.

Mode (T application de la Cérébroscopie. — Pour étudier les altérations oculaires profondes qui résultent des maladies aiguës graves du système nerveux, il ne faut pas compter se servir de l'ophtlialmoscope fixe, ni des instruments qui exigent de la part du malade une docilité en rapport avec les volontés du médecin. Comme dans la plupaat des cas de méningite, d'hémorrhagie, de ramollissement, de contusions ou de commotion du cerveau, les malades ne peuvent sortir de leur lit, c'est là, dans la position horizontale, sans chambre obscure autour de l'observateur, sur des yeux qui remuent et qu'on ne peut fixer, qu'il faut examiner la rétine et la papille au moyen de l'ophthalmoscope à main. Si peu favorables que soient ces conditions d'examen, il n'y a pas moyen de les changer, et c'est ainsi

(1) Voyez, pour la première publication de mes recherches, Gazette des hôpitaux, 15 mars 186v2 et 10 octobre 186v2. — Comptes rendus de la Société de biologie, 1861. — Dictionnaire de méd. et dethérap., article Cérébroscoi'h:.

DE L OPHTHALMOSCOPIE CKREBRALE. G5

qu'il faut s'apprendre à examiner les yeux des malades. Tant mieux, si de temps à autre ou eu trouve qui puissent s'asseoir devant le médecin et se prêter bien docilement à sa volonté.

Par l'ophthalmoscopie on constate dans l'œil des altérations très-nombreuses produites par les maladies du système nerveux. Ce sont des lésions de sensibilité, de motilité, de circulation, de secret Ion et de nutrition. Seules, les lésions de circulation, de sécrétion et de nutrition peuvent être appréciées à l'ophtlialmoscope et, comme on en va juger, leur présence a une signification considérable.

Lorsqu'une paralysie partielle existe chez un enfant et qu'on doute de sa nature, en étant dans l'impossibilité de dire si elle est essentielle ou symptomatique, l'infiltration péripapillaire, la névrite optique et les exsudations blanches de la rétine qui se montrent quelquefois au fond de l'œil et qu'on découvre a l'ophtlialmoscope, devront faire diagnostiquer une encéphalite chronique avec ou sans tubercules du cerveau.

Dans les paraplégies, la présence d'une congestion papillaire générale ou partielle, et plus tard l'atrophie de la papille indiquent une sclérose spinale.

Quand le rachitisme simule l'hydrocéphalie chronique, on peut, à l'aide de l'ophtlialmoscope, s'assurer par l'existence d'une dilatation excessive des veines de la rétine d'une névro-rétinite, qu'il s'agit d'une maladie organique, et en conséquence qu'il existe un épanchement séreux du crâne.

On sait qu'un homme privé de sentiment vient de faire une chute sur la tête, et l'on se demande s'il a eu commotion du cerveau ou bien s'il aurait une compression et une contusion du cerveau. Jusqu'ici le diagnostic a toujours été très-incertain, mais, à l'aide de l'ophtlialmoscope, il peut devenir plus précis, car si, dans ce cas, on trouve la papille voilée par de l'œdème et de la congestion, on peut affirmer l'existence d'une contusion et d'une compression cérébrale.

Dans la méningite aiguë et chronique, les premiers symptômes sont souvent incertains, mais si l'on examine le fond de l'œil à l'ophtlialmoscope et qu'on y observe une infiltration séreuse ou sanguine de la papille, une exsudation péripapillaire, des tubercules choroïdiens ou des hémorrhagies rétiniennes, ce qui n'a pas toujours lieu, il n'y aura aucun doute sur la nature du mal.

Dans l'hémiplégie subite que l'on attribue à une hémorrhagie cérébrale ou à un ramollissement, s'il \ a hyperhéinie et infiltration séreuse de la papille avec dilatation des veines de la rétine, on peut affirmer qu'il s'agit d'une hémorrhagie du cerveau.

J'ai ainsi examiné toutes les maladies aiguës et chroniques du cerveau et de la moelle : l'encéphalite aiguë et chronique, les tumeurs cérébrales, la paralysie générale progressive, la folie, les paralysies partielles, la myélite aiguë et chronique, l'ataxie locomotrice, le délire aigu des lièvres, les empoisonnements qui portent leur action sur le cerveau, t'-ls que la belladone, le chloroforme, la strychnine, l'opium, la morphine, la narcéine, la codéine, la papavérine, etc., et, dans tous ces cas si divers, il est certain qui' l'ophtlialmoscope peut quelquefois rendre de grands services en montrant une altération de l'œil correspondant a une lésion passagère ou permanente du s\stèine cérébro-spinal.

Ceux qui voudraient approfondir ce sujet n'ont qu'à consulter le livre spécial < I » dans lequel j'ai consigné mes recherches pour chaque maladie du système nerveux, avec les observations corrélatives et 120 figures coloriées. Ils pourront \ voir que

(1) Bouchut, Du diagnostic des nmhitlt<>* ihi système nerveux pur Vophthalmoscopie. Pan-, 1866, avec figures et atlas de -i planches chromolilhographiées par Tant. mit. — De Vophthalmoscopie dans les maladies delà moelle {Gazette médicale, 1869). - Atlas fophthalmoscopie. Yn \"\. in-4, avec 124 figures chromolilhographiées. Paria, 1876.

BOUCHOT. — NOIY.-NKS. - 7 l.hll. .">

je n'ai fait connaître i'ophthalmoscopie cérébrale que pour ce qu'elle vaut, c'està-dire pour une méthode d'exploration pouvant rendre plus sûr et plus précis le diagnostic des maladies du système nerveux.

Lésions de sensibilité. — 1 Ce sont : la photophobie, l'amaurose, l'hémiopie, la mégascopie.

Lésions de motilité. — Ce sont la mydriase, le nystagmus, le strabisme, l'inégalité des pupilles, etc.

Lésions de circulation. — Ces lésions sont très-nombreuses. Ce sont : la congestion papillaire et péripapillaire, les plaques congestives de la rétine, les flexuosités phlébo-rétiniennes, les phlébectasies rétiniennes, les varices de la rétine, les thromboses phlébo-rétiniennes, les anévrysmes des capillaires et des veines de la rétine, les hémorrhagies rétiniennes. Pour ces lésions, l'ophthalmoscope est absolument nécessaire, et il n'y a que cet instrument qui puisse faire découvrir ces allérations de la profondeur de l'œil produites par une maladie cérébrale.

Lésions de sécrétion. — Ces lésions sont l'œdème partiel ou général de la papille, l'œdème péripapillaire, l'hydrophllialmie et les taches blanches formées par des exsudations granuleuses et graisseuses de la rétine.

Lésions de nutrition. — Ce sont la rétinite pigmenlaire, l'atrophie choroïdienne, les tubercules miliaires de la choroïde, les granulations graisseuses de la rétine, les déformations de la papille, l'atrophie papillaire.

Dans les maladies aiguës du cerveau ou de la moelle, il n'y a en général que des lésions de sensibilité, de mouvement, de circulation et de sécrétion du fond de l'œil, tandis que dans les maladies chroniques, à ces premières lésions il faut ajouter les altérations de nutrition.

Toutes ces altérations de circulation, de sécrétion et de nutrition, produites au fond de l'œil par les maladies du cerveau et de la moelle, constituent la Cérébroscopie. On ne les trouve pas dans tous les cas de lésion cérébro-spinale, on les observe 90 fois sur 100, mais quand elles existent, bien qu'elles soient les mêmes dans plusieurs maladies de nature différente, leur présence réunie aux autres symptômes de la maladie vient donner au diagnostic une précision très-grande. ]N 'auraient-elles l'avantage que de permettre la distinction des maladies essentielles du système nerveux d'avec quelques maladies organiques de ce système, qu'il y aurait déjà grande utilité à les rechercher. D'ailleurs, en matière de diagnostic, de nouveaux symptômes peuvent toujours rendre service à la science, et le médecin n'a pas le droit d'en négliger aucun.