IV. — Malformations congénitales

CflAP. Vf.] CAUSES DES RÉTRÉCISSEMENTS ORGÀinQCES. 99

Comme on le voit, rinflammation du canal est placée, sans aucune hésitation, au premier rang, et de beaucoup, parmi les causes des rétrécissements organiques, quelles que soient sa source et son origine. Aucun fait nest mieux établi que celui-là.

I. Inflammation spécifique ou Gonorrbée. — Le rapport qui existe enlre Tinflammation de Turèthre et les rétrécissements organiques qui lui succèdent, est à peu près le même, quelle que soit la cause de cette inflammation. C'est pourquoi je vais m'eflbrcer d'indiquer actuellement ce rapport d'une façon générale, sans distinguer les diverses classes d'inflammation que nous mentionnerons ensuite. Les liens qui unissent l'inflammation au rétrécissement ne sont pas toujours très-évidenls ni très-faciles à saisir. Il s'ensuit que cette liaison a été niée par quelques auteurs, enlre autres par Hunter. Un auteur moderne a aussi émis récemment la même opinion (1). Hunter n'admet pas l'inflammation spécifique comme cause des rétrécissements; il explique leur existence en admettant une tendance générale des canaux à se rétrécir, et en disant que « les rétrécissements se remarquent sur un

grand nombre de conduits du corps humain dans lesquels aucune affection n'a

préexisté » '2;. Il cite les rétrécissements de l'œsophage, des inloslins, des conduits lacrymaux, etc., comme exemples. Cependant la pathologie moderne ne considère pas cette assertion comme exacte, et n'accepte pas qu'une disposition à se contracter suffise pour rendre compte des rétrécissements, même de ceux de l'œsophage ou des intestins. En outre, l'analogie qu'il établit entre ces divers rétrécissements est spécieuse et peu exacte.

La réunion de « tous les conduits du corps humain » en une seule classe, par le fait même que ce sont des conduits, ne prouve nullement qu'ils soient susceptibles de subir les mêmes influences ni les mêmes étiits morbides. Ils varient beaucoup dans leur structure, leure fonctions et leurs rapports avec les organes avoisinants. Prenez, par exemple, l'intestin : sa fonction consiste en une contraction continue de ses parois musculaires, pour faciliter le passage des substances qu'il contient. Paralysez cette action, et il se produit une obstruction. Est-ce que le contraire n'a pas lieu dans les cas de rétrécissements de l'urèlhre, quelle que soit leur cause? Un relâchement des fibres musculaires est, comme nous l'avons vu précédemment, nécessaire pour que le passage soit libre, et la contraction musculaire ferme ce passage. Il est vrai que, dans les deux cas, l'obslruction peut être causée par une contraction exagérée des muscles, quoique, pour l'intestin, ce fait ne doive se présenter que ti-ès-raremenl. Certainement il est rétréci parfois par les cicatrices d'ulcères, à la suite de l'inflammation, comme après la dysenterie ou la fièvre typhoïde, etc; nous verrons qu'il en est de même pour l'urèthre. L'intestin est aussi fréquemment rétréci par des excroissances qui occupent sa cavité et qui ont le plus souvent un

(1) Francis Rynd, Pathologicat and Practicai Observations on Striclures, etc. London, 1849, p. 6 et scq.

(2) Hunier, Traité de la maladie vénérienne, Irad. de l'anglais par le docteur G. Richelot, ^éjt mentionné, 3* édit. Paris, 1859, p. 207.

10O DES RÉTFIÉCISSEMENTS DE L'UllÈTIinE. (PabT. l.

ciimctére malin. Le casse présente aussi pour l'urèlhre, où ces productions sonl cepsndanl beaucoup plus rares.

Prubablemcnt que l'npplicalîon générale du teiine de ultrkcissbmext k des affections si esseulicllemcnl dilTéi'cules dans leur nalure, a dooné l'idée de généraliseï: et de chercher des analogies qui n'existent pas. Quelle relation y a-l-il, par exemple, entre le rétrécissement du canal de l'urÈLhre résultant de la rétraction des produits inOammatoires autour de ce conduit, et le rélrécissemenl de l'œsophage ou du rectum par des productions cancéreuses? Cependant ces deux aiïections sont connues sous le nom de rétrécissement. Quelques auteurs ont remarqué que tous les canaux possèdent une certaine tendance naturelle ft se rétrécir, surtout près (le leurs orifices. Le Tait provient simplement de ce que ces points sont les portions du canal les plus exposées à être lésées soit par les violences extérieures, soit dans l'exercice de leurs Tonctions cxpultiices; il en résulte que c'est seulement dans cette signification que les rétrécissements sont communs à tous les orilices. Ainsi, pour parler seulement des conduits urinaires, nous trouvons que les uretères sont comparativement trèsrarement rétrécis, tandis que l'urèlhre l'est beaucoup plus fréquemment; en elTet, il est bien plus exposé aux causes d'inflammation, aussi bien qu'aux coups et aux déchirures. De même, dans les conduits alûneDtaires, te pharynx et l'œsophage courent plus de dangers à cause de leur position, et se rétrécissent par suite des elTels du contact des substances corrasives. A l'extrémilé anale, des eiïorts violents, volontaires ou l'éfleses, quelquefois nécessaires pour la défécation, surtout en cas de constipation, cITorts produits par des muscles volontaires puissants que l'on ne retrouve dans aucune autre portion du canal, produisent parfois des lésions particulières au voisinage de cet orilice; tandis qu'un grand nombre de causes d'iuQammation chronique n'agissent que sur une des deux extrémités du canal, exposée par sa situation aux influences extérieures, et ne peuvent pas affecter les parties profondes. Ce n'est pas le lieu de discuter ces questions à fond. Qu'il nous suffise d'avoir indiqué quelques points de dissemblance, et d'avoir montré que l'analogie qui existe entre l'urèthre et les autres conduits du corps humain n'est point assez grande pour nous permettre de déduire (en opposition avec l'expérience) aucune conséquence pour ce canal tirée seulement de l'observation de ce qui se passe dans d'autres organes. Qu'on nous permette seulement cette question : Voyonsnous souvent une poussée inflammatoire aiguë affecter quelque portion de l'œsophage ou de l'intestin, et être suivie de dépôts inflammatoires dans k« tissus environnants, de suppuration et d'une persistance plus ou moins considérable de l'inflammation a forme chmnique ? Cependant c'est une affection à laquelle (comme nous l'avons vu) l'urèthre est constamment et communément exposé, et tout le monde reconnaît que sa fiêquence dans l'urèthre n'est égalée que par sa rareté dans l'intestin. Avec un manque aussi complet d'analogie dans les affections respectives des organes en question, comment pouvons-nous nous attendre a trouver des i-esserablances dans les conditions ]>athoIogiques ? Au sujet des conduits lacrymaux, dont

Chap. IV.] CAUSES DES RÉTRÉCISSEMENTS ORGANIQUES. 101

parle Ilunter, il est digne de remarque que rinflammatîon calarrhale, à laquelle ils sont sujets, est une cause de rétrécissement et méine d'oblitération complète de ces conduits.

Mais je penche à croire que Ilunter a été en partie mal compris et mal interprété sur ce point.

Lorsqu'il ne reconnaît pas la gonorrhée comme une cause de rétrécissement, il semble qu'il voulait seulement indiquer par ce terme son caractère. spécifique supposé; car il dit, à la page 160 de l'ouvrage mentionné cidessus, que a si ces affections (désignant surtout les rétrécissements) ont pour point de départ la gonorrhée, il est très-probable qu'elles ne sont la conséquence d'aucune propriété spécifique du poison vénérien, mais qu'elles sont de telle nature qu'elles auraient pu être produites par l'inflammation commune des mêmes parties (i). » Essayons maintenant de découM'ir le degré de relation que l'on peut établir entre l'inflammation de l'urèlhre et le rétrécissement organique. Un homme est atteint de blennorrhagie : si le traitement est judicieux, et, avant tout, si le malade est soigneux et tempérant, même pendant quelque temps après la disparition de tous les sympt<5mes du mal, il n'en résulte généralement aucun mal pour lui. Il peut avoir dans la suite une seconde, une troisième blennorrhagie; s'il les soigne avec le même soin, elles disparaîtront probablement en laissant le malade parfaitement indemne, à moins qu'il ne possède en lui quelque prédisposition aux inflammations chroniques et aux dialhèses, qui, comme nous le verrons plus taitl, exercent une influence importante dans ce cas. Mais l'histoire que nous racontent la plupart des malades atteints de rétrécissement est-elle celle que nous venons de rappeler? Certainement non. Examinez les résultats des tableaux. Sur 164 cas de rétrécissements suites de chaudepis^e, il est dit, dans 90 cas, que Taflection a été chronique, et que l'écoulement a persisté longtemps après la disparition des symptômes aigus ; et ceci, dans une liste de cas où lesauteu/s n'avaient nullement en vue d'établir plus particulièrement telle ou tel!e manière de voir. Panni tous les autres cas, il est dit seulement six fois (|ue les malados ont été a vite guéris » de leur écoulement. Dans les cas où l'on ne parle pas de la durée de l'écoulement, c'est simplement parce que la question n'a pas été posée et que le fait n'est pas connu. On ne doit pas touiCfois en conclure à une courte durée de l'afleclion. On trouvera que dans bon nombre de cas l'histoire du malade est à peu près la suivante. Il a eu la chaudepisse quelques années auparavant ; elle peut avoir ou ne pas avoir été rapidement guérie. Quelque temps après est sur>'enue une seconde chaudepisse, puis une troisième. La dem'ère a été la moins bien soignée des tro s, parce qu'elle a occasionné moins de douleurs et un écoulement moins abondant que les deux premières; quoique cet écoulement n'ait pas persisté bien longtemps et ait même cessé d'être abondant plus tôt que les deux premières fois, le malade n'est pas bien sur qu'il n'ait pas eu

(\< J. îlunler, Traité de la maladie vénérienr.ey trad. de Tanglaispar G. Richelot. Paris 4859, p. 195.

102 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'CRÉTHRE. |Pjist. i.

depuis lors un suintement lùgev observé surtout le mnliii. Il a reinai'qué que le suiittemeut augmentait après une excitation, et devenait alors plus abondant pendant un jour ou deux. Après un dtner, ou une oecasion dans laquelle il ii usé largement des boissons alcooliques, la même au^meatation s'est manireslée. Mais pendant longtemps il a cessé de si>ccuper de cet écoulement, qui n'était pas suflisant pour constituer un véritable inconvénient et ne l'inquiétait nullement. Parfois il a ressenti aussi ou léger picotement, assez profondément dans le canal, d'autres fois un sentiment de chaleur ou de cuisson à ce niveau.

C'est ainsi que s'écoule une période de trois ou quatre ans, au bout desquels, si le malade a pris garde à la manière dont s'accomplissaient ses fonctions, il a remarqué d'abord que le jnt d'urine avait une tendance k couler d'une façon bizarre, déformée et saccadée, qu'il n'avait point encore aperçue, et peut-être avec un volume moins considérable qu'il ne de^Taîl être. Son attention se porte alors sur ce point, et il découvie plus tard, avec évidence, l'existence d'un rétrécissement. Quelquefois, comme nous l'avons déjii dit en parlant des sjmpttJmes, si le malade est |ieu soigneux et s'occupe peu de sa personne, une attaque de l'élenlion d'urine est le premier syuiptflme du rétrecissement qu'il perçoive; les autres symptt'iincs s'accusent toujours davantage après cette rétention.

Dans beaucoup de cas. l'époque écoulée entre l'inflammation et l'apparition des premiers symptômes est excessivement courte, quelquefois de quatre fi huit semaines seulement. Dans de pareils cas, on peut dii-e qu'aucun intervalle véritable n'a existé entie les deux ; car le début ou le plus léger degré de rétrécissement peut à peine Ctrc apprécié par le malade. D'un autre cdlé nous avons de nombreux exemples, de l'authenticité desquels nous n'avons pas le droit de douter, dans lesquels vingt-deux aus se sont écoulés sans symptijmes apparents. Dans de pareils cas, existe-t-il quelque relation entre la cause et l'effet produit'? Cependant il me semble naturel qu'après de nombreuses attaques d'uréthrite aiguë, ou même apivs une seule ayant persisté longtemps sous la forme chronique, il existe une predisposition à la congestion et à un certain degré d'inflammation, de même qu'après une bronchite ou une phanngite aiguè, la muqueuse des bronches et du pharynx est plus sujetlt- qu'auparavant à de semblables afTections. De plus légères causes que celles qui ouL donné lieu h la première attaque sufïisenl pour modifier la muqueuse d'une façon un peu différente de la première fois, et amener une inflammation subaiguê. Tout ce qui rend l'urine iiTitante ou toute autre cause d'irritation locale, l'action du froid exlérieui- qui produit uue congestion interne: toutes ces causes, en agissant de temps fi autre, maintiennent la muqueuse pendant des années dans un état tel, que la moindre excitation, qui serait sans inconvénient si elle agissait sur un urèthre sain, donne lieu ii la productioik d'cxsudats plastiques dans les tissus environnants; en se rétractant peu k peu, ces exsudats produisent les rétrécissements de l'urèthre. L'abus des. stimulants, surtout de la bière, est favorable sans aucun doute à la per^ sistance de l'inflammation subaiguê.

OUAP. IV.] CAUSES DES RÊTIIÊCISSEMEMTS ORGANIQUES. 103

On fait souvent une objection que nous devons mentionner ici. Ou vous dira, si la blennorrhagie est une cause de rétrécissement, comment se fait-il que, tandis que c'est la portion antérieure de Turèthre qui est surtout enflammée, on trouve généralement le rétrécissement à une distance de 12 à 16 centimètres du méat? La blennorrhagie, considérée comme une inflammation aiguë des 8 à 10 centimètres antérieurs de l'urèthre seulement, n*est pas, en efl'et, une cause fréquente de rétrécissement; et il est bien connu que la majorité des bleimorrhagies ne sont pas suivies de rétrécissement. Mais si l'on considère les circonstances qui se présentent fréquemment chez les sujets atteints de certaines constitutions particulières, ou chez lesquels la maladie a été négligée ou mal traitée, on verra que la blennorrhagie est une cause bien fréquente de rétrécissement. Dans ces cas, l'inflammation, au lieu de disparaître au bout de quatre ou cinq semaines après son apparition, s'étend graduellement jusqu'à la portion bulbeuse, qu'elle affecte principalement d'une manière subaiguë, et où elle dure pendant plusieurs mois; elle occasionne un léger écoulement qui persiste en dépit du traitement constitutionnel ou des injections. Ces dernières peuvent avoir été pratiquées librement et avec succès, aussi loin que leur application est possible, c'est-à-dire jusqu'à 10 à 12 centimètres du méat; mais derrière ce point, l'état inflammatoire continue, et le traitement peut rarement l'atteindre. Voilà pourquoi on a imaginé des instrumenls pour porter des injections en arrière du canal, et comment leur usage a été très-utile, pour arrêter un ancien écoulement qui ne voulait céder à aucun autre remède. Ce n'est pas tant la blennorrhagie du début que l'existence prolongée d'une inflammation subaiguë dans la portion bulbeuse du canal (où l'action morbide est probablement entretenue par la grande vascularité des tissus, comme nous l'avons déjà dit) qui doit être regardée comme la cause du dépôt qui se fonne dans l'intérieur et sous la muqueuse; dépôt qui, en se rétractant, produit si fréquemment des rétrécissements.

Les causes locales non Sfjéci figues, énumérées dans le tableau de la page 98 n'ont pas besoin d'être détaillées ici. Toutes, par rapport à la production du rétrécissement, agissent de la même manière, c'est-à-dire par l'inflammation chronique, dont nous avons déjà décrit en détail le mode d'action. Tout ce qui peut occasionner cette inflammation peut être placé dans cette liste.

Les tendances constitui tonne lies ou idiopathiques peuvent être regardées, soit comme causes efficientes, soit, plus fréquemment, comme causes prédisposantes. Certains individus sont infiniment plus sujets que d'autres à l'inflammation des muqueuses. L'observation nous conduit à rattacher, jusqu'à un certain point, cette prédisposition à l'existence de la scrofule et quelquefois à une tendance aux attaques de goutte ou de rhumatisme. Le gonflement de la muqueuse de Schneider, de la muqueuse pharyngienne ou de l'oreille interne, que l'on rencontre si fréquemment chez les sujets scrofuleux, accompagné d'écoulement muqueux ou muco-purulent abondant, semble pouvoir se rencontrer aussi, avec des caractères analogues, au niveau de la vessie et de l'urèthre.

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Chap. IV.] CAUSES DKS RÉTRÉCISSEMENTS ORGANIQUES. 105

envahit les jointures, ou l'enveloppe des os, ou les tissus de l'œil, ou d'autres organes, elle leur est, comme chacun le sait, particulièrement nuisible. Il en est de même lorsqu'elle envahit les muscles ou les aponévroses. Il est possible que la même condition puisse se rencontrer au niveau des tissus musculaii*es et tendineux du périnée et de Turèthre. Leroy (d'Etiolles) croit avoir reconnu le fait.

Après avoir ainsi mentionné les principales formes d'inflammation qui peuvent atteindre Turèthre, et indiqué le rapport qui existe entre cette inflammation, surtout si elle est fréquemment répétée et de longue durée, et la formation des rétrécissements permanents du canal, je ne puis omettre certaines conditions qui, outre celles que nous venons de nommer, jouent le rôle de causes prédisposantes. Parmi elles se rencontre la résidence dans des pays très-chauds ou très-froids. Les Indes orientales et occidentales sont surtout favorables, dit-on, au développement de cette maladie. Je suis quelque peu disposé à me demander si cela ne provient pas de causes très-indirectes. Ainsi la chaleur du jour, dans la zone torride, est souvent suivie de nuits dans lesquelles l'abaissement de la température est considérable. On doit peut-être voir quelque rapport entre ces brusques transitions de température et TalTection qui nous occupe, plutôt que de l'attribuer à la chaleur seule. Les habitudes de la vie, aux Indes, sont aussi favorables à la production des inflammations internes, surtout chez les Européens, tandis que le traitement de cette aflection est souvent très-négligé par les indigènes. On prétend aussi qu'ils souffrent de la blennorrhagie bien plus cruellement que les habitants des zones tempérées. La même influence, qui prédispose à la dysenterie, affecte aussi sans aucun doute la muqueuse uréthrale et dispose ainsi à la formation des rétrécissements.

J'ai dit que, dans l'opinion de tous ceux que leur expérience au loin rendait capables de juger la question, tous les climats chauds avaient quelque influence prédisposante (quoique peu considérable) sur la production de l'affection qui nous occupe.

Indépendamment des climats, certaines habitudes nationales semblent exercer dans les divers pays une influence indirecte considérable sur la production des rétrécissements. Tous ceux qui ont eu l'occasion de comparer les hôpitaux anglais et français n'auront pas manqué d'obser>'er que, dans ces derniers, la proportion des malades atteints de rétrécissements organiques semble moins considérable que dans les premiers. En discutant avec d'autres obser>ateurs les circonstances qui peuvent rendre compte de ce fait, il a été dit, probablement avec beaucoup de vérité, que les habitudes différentes, relatives à la nature, et la quantité de liqueurs fortes absorbées par les classes pauvres, dans les deux pays, doivent certainement exercer une certaine influence sur ces résultats.

II. Cicatrices et Adhérences. — Lors(|ue, sur un sujet bien portant, une solution de continuité a occasionné une perte de substance des parties molles, le résultat final du bourgeonnement et de la guérison, c'est la rétraction du tissu nouveau qui forme la cicatrice. Comme la substance

100 BfS RÉTRÉCtSSEMEKTS B£ LTftÊniU. [Paît, l

^kfr(\u*' «♦" p^ut pas se reproduire, il en résulte une diminution de volume dans une dm^-tion ou uue autre. C>n obsene journellement des exemples de c^ processus sur les cicalrie*^s suites de brûlures, d'ulcères, etc.

J^ même cbose se préseute aussi à rintérieur. Une perte de substance &UW,' muqueuse, aussi bien que de la pe^iu^ €^t suivie d'un semblable processus curatif el du dépôt des mêmes matériaux rétractiles, de sorte qu il est fréquent de trouver un rétrécissement dans un canal tapissé par une muqueuse, après la guérison d'une ulcération. L'urètfare, entre autres, est parfois réiréci de celte fa^^on. Nous avons quelquefois Toccasion de le voir directement, lorsque l'ulcération siège, soit à forifice externe, soit a une |)etite distance de cet orifice, ce qui se présente assez fréquemment • I . Il y a quelques années, j'ai vu, à Thôpital du Midi^ à Paris, un cas très-remarquable Je chancre unique entourant le méat externe dans sa totalité, et qui aura sans doute déterminé un rétrécissement de cet orifice. Une eiquiss' de ca cas, que j'ai faite sur les lieux, est maintenant au « Collège of Surgeons », dans le portefeuille des dessins qui accompagnent cet ouvrage. Depuis lors, j'ai vu plusieurs cas dans lesquels Tulcération du nu'îal avait produit un rétrécissement. Mais on peut trouver des chancres aussi bien dans Tintérieur du canal qu a son orifice; ils donnent lieu â des écoulements qui, pris au début pour blennorrhagîques, ont été suivis plus lard d accidents syphilitiques secondaires; les cicatrices, qui leur hucc<*dent, rétrécissent le canal. Outre cela, des surfaces ulcérées peuvent hi* cicatriser par adhérence. La muqueuse de rurèthre est, comme nous l'avons vu, disposée en replis appliqués les uns contre les autres^ et en se rap|H5laiit qu'ils sont constamment en contact, excepté pendant la miction, on comprend (ju'ils peuvent facilement s'unir par adhérence. J'ai observe iU*H replis longitudinaux de la muqueuse qui semblaient formés de cette fiiçori. J'ai quelquefois rencontré des chancres de l'orifice urélhral qui, au li(m de produire un rétrécissement, se tenninaient par une dilatation con- KidérubK^ dt; cet orilice. Dans ce cas, le chancre occupait seulement la partie iiift^rieure du méal et le gland au-dessous de lui, et il produisait une di^Htruction des (farties molles. Ces exemples sont intéressants comme fai- Miiul (exception à la loi connue depuis longtemps, et relative à faction des iilei'M'ulionH (lu méat. La muqueuse du canal peut encore, sans aucun iloiihs elle ulleinte par les érosions et les ulcérations que Ton remarque hur il'aiJtreH nm(|ueuses. Elle peut être exposée à ces lésions par diverses riiuden MMM'iini(|ues. On a observe; que l'écoulement du pus, provenant d'un hIm'/'i» de ruiellire, était suivi parfois des sjinptômes de rétrécissement, MMin doute a cause de la desti-uction de la muqueuse, de la fermeture de j'oridciMle I 'abc<?s elde la cicatrice qui en résulte.

Lu» e(MipH hur le périnée el les déchirures de l'urèthre sont une cause fll»((M<<nle de rélré(îissemenls très-étroits et graves. Ces coups, ces chutes %mmI I'itm»» de diverses manières; ils se présentent fréquemment chez les

1 1 1 Vm»i«^ h |»r/îiiaralioii ii« S. 78, dans le musée de Saint G^orge's Ho^ptUtl, décrite dans Il »^ I hM|«llMt, MM «lir/'gé de l'histoire du malade l'accompagne el forme «n complément 1 it^Mt*Ml iIm ♦t«»l'<»

Cii.vp. IV.] CAUSES DES RÉTRÉCISSLMEXTS ORGANIOOES. 107

marins. In homme tombe des agrès d'un vaisseau, et arrive, les jambes écartées, sur une ban^e, une poutre ou autre chose semblable; une hémorrhagie par le méat, parfois très-considérable, indique que l'urèthre a été lésé. Souvent il survient une rétention d'urine, que l'on peut difficilement vaincre au moyen de sondes sans courir la chance d augmenter les désor-, dres. En général, au bout de peu de semaines, apparaissent les symptômes de rétrécissement, et dès lors le malade est atteint d'un des rétrécissements les plus fermes, les plus durs et les plus opinmtres que nous ajons jamais à traiter. Un pareil malade n'est jamais en sûreté. Le moindre <' art de régime, l'exposition au froid, etc., suffisent pour lui procurer une rétention d'urine et ses conséquences. Dans ce cas, le rétrécissement est dû à la rétraction de la cicatrice, et, jusqu'à un certain point aussi, aux adhérences inégulières des parois déchirées.

Une chute faite sans que le coup porte directement sur le périnée ou les parties voisines, peut aussi déchirer l'urèthre. J'ai récemment observé un cas de rétrécissement du à cette cause. H provenait d'une chute d'une hauteur de plusieurs mètres; le malade était tombé sur ses pieds, les jambes fortement écartées, sans que le périnée eut porté. Il eu était résulté les symptômes ordinaires d'une déchirure de l'urèthre.

Ce n'est pas seulement de la façon que nous venons de décrire, mais de bien d'autres manières que se produisent des contusions et d'autres lésions en ce point. Des coups, des chutes, en glissant d'un échafaudage ou d'une échelle, ou sur les roues d'une voiture en montant ou en descendant, toutes ces choses, je les ai observées dans ma pratique. L'urèthre peut être déchiré ou coupé par des instruments piquants ou d'autres blessures, et peut être ainsi oblitéré. J'ai connu des enfants, blessés de cette façon, en brisant des ustensiles de terre sous eux. On renconti^e de semblables lésions chez I adulle à la suite de chutes sur des palissades, ou à la campagne, en traversant des clôtures formées de pieux terminés en pointe, etc. Fréquemment j'ai observé que ces causes donnaient lieu à la production de rétrécissements très- tenaces. Les accidents qui amènent des fractures du bassin produisent aussi quelquefois des déchirures de l'urèthre. Les mineurs et ceux qui travaillent dans des tunnels ou des excavations sont particulièrement sujets à des accidents de ce genre, à la suite d'éboulements ou d'autres causes de même nature. Dans l'exercice violent du cheval où en franchissant des obstacles, comme dans les chasses à courre, un coup sur le pommeau de la selle peut produire les mêmes effets. Mais l'exercice du che\al moins violent peut aussi être une cause de rétrécissement en entretenant une inflammation antérieure, ou quelquefois aussi d'une façon plus dii*ecte, comme je l'ai observé sur des militaires, à cause de la forme des selles et de la nature des manœuvres.

De violentes chaudepisses cordées ont quelquefois été suivies de déchiiiires de l'urèthre, parfois spontanées, et parfois, comme on l'a dit, résultant de l'effort fait par le malade lui-même pour briser la corde, à seule fln de se guérir. J'ai eu l'occasion de voir un exemple du premier fait. Une hémorrhagie abondante a soulagé pour un temps un malade atteint de

108 DES RËTRËCISStMËtJTS DE L'UHËTilRIi:. [Pabt 1.

chaudepisse cordée; bienliH aprt'S apparurent les sjinptdmes de l'étrécissement. Il est assez probable qu'en pareil cas, l'urèthre esl brisé el le lîssu érectile du corps spongieux lui-même déchiré. Il esl difficile d'expliqmY autrement récouleinent de sang rapide et abondant qui suit raccidf'iit. Celte opinion est confirmée par le caractère d'opiniâtreté du rétréci ssemenl qui en résulte à une période peu étnignéo.

L'application des inslrumenls dans le traitement des maladies de cvs organes est aussi, il faut l'avouer, une des causes des rétrécissements. Il esl impossible de Irop insister sur le soin excessif, le tact et la délicatesse avec lesquels on doit se senir des sondes et des cathéters. On ne saurait trop réprouver l'babitude de passer ces instruments sans ménagement et sans nécessité. Le pire de tout, c'est l'emploi de la force dans les cas de rétention d'urine ou de rétrécissement étroit, cas dans lesquels le soin, la douceur, la patience et la prudence de l'opérateur doivent égaler la gravité des obstacles et des diliicultés qu'il aura à rencontrer. La tentation d'employer la force est très-grande, surtout cbez un homme qui n'est pas habitué à pratiquer le calhélérisme. Quoi qu'il arrive, rien n'est plus dangereux. L'histoire d'un grand nombre de cas démonirf que l'a^gravatiou des symptômes observés après chaque attaque de rétention d'urine esl due, en bonne partie, aux nianœuvivs pratiquées dans le but de franchir le rétrécissement à ce moment-lit, cl aux essais répétés pour passer une sonde, tentés d'abord pur un chirurgien, puis par un second, puis par un troisième, chacun d'eux désirant devenir l'opérateur heureux. Ceux qui ont été témoins de pareilles scènes et de leurs conséquences désastreuses comprendranl bien la force de ces remanpies. Je pourrais m'élendre davantage sur les conséquences fâcheuses du cathétérisme forcé et les complications qu'il procure dans les cas de simples rétrécissements. Mais l'examen d'un grand nombre de préparations que l'on remarque dans chaque musée suffira pour avcilir le jeune chirurgien du malheur irréparable qu'il peut inlliger ù un malade, en un instant, s'il vient k se départir de sa |>ntience habituelle on à .oublier les n'gles d'or du cathétérisme : Arte, non vi.

l'ne division de l'urèthre, h partir du périnée ou de quelque .lUlre point, qui n'a pas été traitée ensuite d'une manière suffisante par la dilatation, peut donner lieu à une adhérence irrégulière des surfaces sectionnées, et par suite à un rétrécissement du canal. Il en résulte qu'il est important, en pareil cas, de ne pas perdre son malade de vue pendant un cerlaîn temps après la section. Les bienfaits de l'opération peuvent être perdus par manque d'un peu de soin. D'après un certain auteur américain, la section pratiquée dans la taille latéralisée a donné lieu, dans un ou deux cas, à un rétrécissement. Ce fait doit se présenter très-rarement, et, pour ma pîirt, je ne l'ai jamais rencontré. En admettant les cas que nous avons mentionnés, la rareté du fait prouve la constance de la règle d'après laquelle la taille ne donnerait pas lieu au rétrécissement.

L'amputation de la verge parun couteau, ou la perte d'une portion de cet ? pur une ulcération pbagédéuique ou cmcéreuse esl ritV|ucmment

CUAP. IV.] CACSES DES RÉTRÉCISSEMENTS ORGAISIQUES. 109

suivie d'un rétrécissement de Torifice de Turèthre, très-difficile à guérir, à moins que l'on ne cherche à le pi*évenir avec soin et constance, soit fkr des manœuvres opératoires, soit en le dilatant à une époque suffisamment reculée, et encore, dans ces cas, l'ouverture peut se resserrer. Il existe une préparation d'ulcération cancéreuse de la verge, ayant causé un rétrécissement de l'urèthre, dans le musée de Middlesex llospital (n" X, 127).

Ifl. Excroissances. — Ce sujet a été suffisamment développé au chapitre de YAnatomie pathologique des rétrécissements organiques ou j}ermanents (pages 61 et suivantes.)

IV. Rétrécissements congénitalx. — Les rétrécissements du méat proviennent quelquefois d*un vice de conformation; ils compliquent aussi parfois le çhymosis coiigénilal. Ces rétrécissements peuvent siéger, soit à lorifice du canal, soit à une distance de cet orifice qui varie de 1 à 2 centimètres. Dans presque tous les cas, ils consistent en une simple membrane qui traverse l'urèthre dans une étendue plus ou moins grande, et naît du plancher de cet' organe. Quand il existe un hypospadias congénital, rorifice est presque toujours étroit.

On rencontre aussi parfois une absence totale de la partie antérieure du canal, sur une étendue qui varie suivant les cas.

Avant de passer à une autre partie de notre sujet, je donnerai ici une analyse complète des tableaux relatifs aux causes des rétréciisements^ et à l'influence qui existe entre la blennorrhagie et les rétrécissements consécutifs.