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l’on peut quelquefois employer la belladone à haute dose, soit intérieurement , soit extérieurement. On obtient ain^i une dilatation forcée qui souvent fait rompre les pseudo-membranes qui unissaient les bords pupillaires. Dans la plupart des autres cas, et surtout dans l’occlusion congéniale ♦ dans le synicésis ou obstruction pupillaire par des exudations lymphatiques ou sanguines , dans le myosis ou rétrécissement de la pupille, suite de blessures ou d’ophthalmie interne, il est nécessaire de recourir à l’opération de la pupille artificielle.

PrPIÏ.LE AKTIPIUKLI.E.

Historique. — d outes les fois qu'il devient nécessaire de pratiquer dans l’iris une ouverture destinée à détruire lis effets de ïalresie ou de la synéchie , on fait une opération nommée pupille artificielle : elle fut pratiquée la première fois par Cheselden en 1728 ; dès lors elle a été mise en usage plusieurs fois. Cette opération étant destinée à remédier à un grand nombre de causes qui produisent l’oblitération de la prunelle, elle ne pouvait pas être basée sur un procédé unique; aussi ne tarda-t-on pas a s’apercevoir que le procédé de Cbeselden n’était applicable qu’à un petit nombre de circonstances. On chercha alors à faire coordonner la méthode opératoire avec la nature des lésions, ce qui donna lieu à un certain nombre de procédés divers qui peuvent être classés dans Tordre suivant :

1° Incision de l’iris sans déperdition de substance ; 2° excision d’une partie de 1 iris; 3° hernie avec excision; •4° décollement dans un point quelconque de sa circonférence; 5° enclavement ; 6° opération de la pupille éirti firielle sur la sclérotique ; 7° déthode de l'auteur.

PUPILLE ARTIFICIELLE

L’opération de la pupille artificielle est une opération grave et chanceuse, parce que l’on agit toujours, ou du moins presque toujours sur un organe qui a été lésé, soit par une inflammation, soit par une cause traumatique, soit enfin par une opération de cataracte, four que cette opération soit pratiquable, il faut que l'œil conserve un peu de vision , c’est-à-dire l’appréciation du jour et de la nuit et l’interposition des corps opaques entre les corps lumineux et l’œil, car il serait aussi inutile de tenter une opération de pupille artificielle sur un homme privé de ses faibles qualités visuelles, que d’entreprendre une opération de cataracte sur un individu atteint en même temps d'une amaurose complète.

Il est nécessaire que l’œil ne soit pas trop affaissé, et qu’il reste un fragment de cornée transparente et d’iris sain ; enfin il faut qu’il ne reste plus dans l’œil aucun travail inflammatoire. Les précautions générales et préparatoires sont les mêmes que pour l'opération de la cataracte ; on place le malade sur une chaise ou sur un lit dans un jour convenable.

L’opérateur doit s’entourer d’aides intelligens, car il est un certain nombre de procédés dans lesquels l’aide est obligé d’accomplir quelques points de l’opération.

lre AIÉTHODE. INCISION.

Cette méthode est celle de Cheselden. Avec un petit bistouri étroit, convexe sur son tranchant, Cheselden incisait l’iris horizontalement, soit en pratiquant une incision cruciale, soit en faisant celle en V < Cheselden pénétra par la sclérotique, et quelques uns de ses imitateurs par la cornée. Nous citerons entre autres le professeur Joenken, qui appliqua ce procédé à la destruction

Pl'IMLLlî ahtiiicifllf:.

de la membrane pupillaire» lorsqu'elle persista après la naissance; il procédait alors comme s il eût affaire à une cataracte congèniale. Au procédé de l’incision appartient celui du professeur Maunoir, de (ienève, qui consiste à faire dans l’iris deux incisions en Y, sans excision de lambeau, car celui-ci se roule sur lui -même et finit par disparaître. Après l'opération, on panse comme s’il s’atr i ssa i t d’une extraction ou d’un abaissement de cala-

racte.

Les procédés par incision de Cheselden, d’Adams, de Saunders , sont aujourd’hui généralement abandonnés, pareeque l’iris se rapproche else ressoude. V.? procédé de Maunoir seul a conservé une très grande valeur, parce que le lambeau se sépare des parties inciséesen se roulant sur lui-mème, et, s’il n’accomplit pas ce mouvement, on peut l’amener au dehors, ainsi que nous le verrons en parlant de l’excision.

IIe MÉTHODE . — EXCISION.

L’excision de l’iris dut son origine aux insuccès occasionnés par l’incision seule; ce fut Wenzel père qui le premier pratiqua cette opération. Voici son procédé : après avoir incisé la cornée transparente, il faisait une ouverture analogue dans l’iris ; dans le plus grand nombre des cas, il pratiquait les deux incisions à la fois ; ceci fait, il procédait à l’eitraclion du cristallin, que celui-ci fût cataracte ou non ; un aide soulève alors le lambeau de la cornée avec la curette de Daviel, et l’opérateur, saisissant le lambeau de l’iris avec des petites pinces , en dissèque une quantité sufhsante pour faire une ouverture qui doit plutôt être grande que petite, parce que toute ouverture sur l iris tend toujours à se rétrécir.

PUPILLE ARTIFICIELLE

Les procédés employés par Janin, Guérin, Demours, Marc-Antoine Petit, ne différent que très peu de celui-ci.

A. — Procédé de Maunoir. — Comme nous l’avons dit en parlant de 1 incision, M. Maunoir emploie un procédé qui nécessite quelquefois l'excision, c’est lorsque le lambeau ne se rouie point sur lui-mème , et courrait

ainsi la chance de se ressouder aux points d’où il fut détaché. Voici comment procède M. Maunoir : il pratique, dans un point convenable de la cornée, une incision qui n a pas plus de trois ligues; il saisit alors les petits ciseaux qui portent son nom et les enfonce dans l’iris le plus près possible de la grande circonférence pour aller terminer une incision dans la direction de la petite circonférence. Cette incision étant faite, il en pratique une autre qui va rejoindre la précédente et forme ainsi un V ou pyramide dont la base se trouve près de l’incision taite à la cornée et la pointe vers le centre de l’iris ; si le lambeau ne se roule point sur lui-mème comme un store de voiture, l’opérateur introduit au travers des lèvres de la plaie cornéenne des petites pinces à crochet avec lesquelles il saisit le lambeau de l’iris, et l’amène audebors pour l’inciser ; si le cristallin est malade, ce qui arrive presque toujours, on le charge avec les pinces fenètrées, dites de Maunoir, et on l’amène au-dehors.

B. — Procède de Luzardi. — Ce procédé est fort ingénieux ; au moyen d’une aiguille à coulisse introduite, soit par la cornée, soit par la sclérotique, l’opérateur va attaquer l’iris dans l’endroit le plus central et le mieux en rapport avec la cornée saine; en faisant jouer le mécanisme, le crochet devient apparent, et l’on saisit loris; on laisse refermer l’instrument, et parce moyen l’on peut amener au dehors un petit fragment de cette substance que 1 on coupe avec les ciseaux. Ce procédé peut être ap-

Vi IM II H ARI Il 1CIEI I »•: .

pliqué dans les cas ou l'incision et 1 excision seraient impraticables, vu l'exiguïté du point de la cornée, doué encore d’un peu de transparence.

lllr MÉTHODE . HERNIE.

Cette méthode d’opérer la pupille artificielle appartient à Beer ; elle se pratique à peu près comme celle deWenzel, avec la seule différence que Beer se bornait à faire une simple ponction à la cornée qu’il agrandissait en retirant l'instrument ; cette incision était de deux à trois lignes; il pressait ensuite légèrement sur l’œil pour faire engager l’iris entre les lèvres de la plaie, ou il le saisissait alors avec un petit crochet ou des pinces pour en exciser un lambeau ; mais il arrivait souvent que, malgré cette pression , l’iris, maintenu par des liens anormaux, ne s’engageait point dans les lèvres de la plaie ; l’opérateur était alors forcé d’aller le saisir avec un petit crochet au moyen duquel il l'entraînait au dehors. Dans celte manœuvre, il est important que la petite érigne ne blesse point le cristallin, car, dans celte méthode, on n’a pas la facilité de l’extraire, et la plus légère blessure de la capsule suffit presque toujours pour produire une opacité.

IVe MÉTHODE. DÉCOLLEMENT.

A. — Pn cède de Scarpa. — Après avoir reconnu que des décollemens accidentels de l'iris à sa grande circonférence y laissaient quelquefois une pupille durable, Scarpa forma le projet de proliter de celte voie pour pratiquer une pupille artificielle. A peu près a la même époque Adam Schmidtemplo\ a en Vllemagne un procédé analogue; ces deux auteurs allaient détacher l’iris à sa

PUPILLE ARTIFICIELLE

grande circonférence au moyen d'une aiguille très courbe, et formaient ainsi une pupille en forme de croissant dont la convexité se trouvait à la cornée dans la direction du grand cercle de l'iris et la concavité vers le centre.

Quelque ingénieux que fut ce procédé, la plupart de ses résultats ne furent que momentanés, car l’iris, détaché de sa grande circonférence, remontait peu à peu et contractait de nouvelles adhérences ; c’est pour obvier à cet inconvénient que Donegana crut devoir inciser le lambeau détaché.

11. — - Procédé de Langenbeck . — C’est pour arriver au même but que Langenbeck proposa un instrument particulier pour amener au dehors la portion détachée que l’on abandonnait dans les lèvres de la plaie dans laquelle ne tardait pas à se contracter des adhérences; mais il est arrivé plus d’une fois que l’iris enclavé dans la plaie rentra tout à coup et réduisit au néant une opération qui de prime abord paraissait devoir être couronnée de succès.

C. — Procédé d’ Assalini. - — Afin d éviter l’inconvénient sus-indiqué, le professeur Assalini proposa de retrancher immédiatement la portion d’iris que l’on aurait amenée au dehors.

D. — Pt 'océde de Jeager. — Plus tard Jcager fit subir de nouvelles modifications à ce procédé en remplaçant 1 instrument de Langenbeck par le simple crochet de Beer qu’il introduisait par une petite incision faite cà la cornée ; ce procédé aura un avantage, c’est que lorsque l’iris est très mou et ne résiste point au crochet, on peut introduire les petites pinces de Jaeger et charger l’iris pour l’amener au dehors.

On a inventé, pour remplacer le crochet , une foule

PCPILLE A m il ICIELLE.

d’instrumens compliqués , mais <jui n’ont point répondu aux espérances de leurs inventeurs.