COMPRESSION DE LA TRACHÉE
La cause la plus commune de cette affection est l’hypertrophie de la glande thyroïde, ou souvent encore l’anévrysme de l’aorte; plus rarement une maladie des ganglions cervicaux (1) ou du cou et moins fréquemment encore les tumeurs du médiastin.
Les symptômes sont exactement les mêmes que ceux dont nous venons de parler dans le chapitre précédent, et l’on ne
(1) Le Dr Rush a rapporté un cas intéressant (Med. Observât, and Enqui* ries of a Soe. of Physic., vol. V, p. 96), où une tumeur (probablement una glande hypertrophiée) du volume d’un noix (English voalnut) contenant du pus, occasionnait la compression de la trachée,
PHTHISIE TRACHÉALE
peut souvent faire le diagnostic des deux affections que par un examen attentif de la trachée avec le miroir laryngien.
Nous ne nous étendrons pas sur l’anatomie pathologique de la compression, nous bornant à faire remarquer qu’elle peut être le point de départ de certaines affections des tissus qui composent les parois de la trachée. Dans les cas anciens, on trouve une hypertrophie des glandes et du tissu conjonctif. La muqueuse forme des saillies irrégulières, le tissu cartilagn neux s’amincit et parfois même subit par place une véritable résorption»
Le pronostic varie d’après le point exact du rétrécissement, il est naturellement moins favorable, lorsque la compression se «fait à la partie inférieure de la trachée,
Le seul traitement efficace consiste à enlever la tumeur qui occasionne la compression, ou, si cette opération ne peut être faite, pratiquer la trachéotomie, en employant la canule flexible et longue Kônig.
PHTHISIE TRACHÉALE
Latin Eq. — Phthisis trachealis.
Anglais Eq. — Trachéal Phthisis.
Allemand Eq. — Trachealschwindsucht.
Italien Eq. — Tisi délia trachea.
Définition. — On désigne ainsi une affeetion chronique de la trachée, caractérisée par la tuméfaction et l'ulcération des tissus mous, et parfois par la dénudation et la destruction des cartilages, à la suite d’un dépôt de tubercules, probablement toujours précédé d’une affection semblable du côté des poumons.
Étiologie. — L’existence préalable de la tuberculose pulmonaire peut être regardée comme la cause déterminante de la maladie de la trachée, mais nous ne connaissons pas son mode de développement. Jusqu’à ce jour on s’est peu préoccupé de
PHTHISIE TRACHÉALE
cette affection; Louis (i), Wilks (2) et d’autres (3), en ont cependant rapporté quelques observations. L’importance relativement peu considérable de la maladie est probablement la seule cause de cette indifférence, car elle est loin d’être rare. Ainsi sur 1,236 cas de tuberculose pulmonaire observés à l’Institut pathologique de Leipzig (4), il y avait 99 cas d’ulcérations de la trachée, et 80 fois le larynx était atteint simultanément. Sur 100 autopsies de phthisie laryngée, j’ai trouvé 27 cas d’ulcération trachéale qui nous donnent une proportion plus grande. Sur ce dernier nombre on comptait 17 hommes et 10 femmes. Sur 13 autres cas de phthisie trachéale, non compliqués d’affection laryngée, il y avait 9 hommes et 4 femmes. La maladie s’est toujours montrée entre 24 et 47 ans.
Pour ce qui concerne l’étiologie générale, nous nous bornerons à renvoyer le lecteur à l’article : Phthisie laryngée.
Symptômes. — Les signes de i’affection trachéale sont en général marqués par les symptômes plus apparents de la phthisie des poumons et du larynx réunies, et il est rare que l’on note la complication trachéale pendant la vie du malade. On remarque dans quelques cas sur la trachée l’anémie de la muqueuse que nous avons déjà signalée comme symptôme précurseur de la phthisie laryngée.
A mesure que la maladie progresse, on peut constater l’existence d’ulcérations sur la paroie antérieure de ce conduit. Au début, rien, si ce n’est leur persistance, ne distingue ces ulcérations de celles que l’on peut observer dans le catarrhe simple ; mais dans les cas graves, la dénudation des cartilages et leur aspect nécrosé sont des signes caractéristiques. Dans deux cas non compliqués de phthisie laryngée que j’ai eu l’occasion d’observer, la dyspnée respiratoire était très accentuée. En général, la toux est fréquente et l’expectoration abondante, mais par suite de la coexistence de l’affection pulmonaire il est
(1) « Recherches sur la phthisie, » Syd. Soc. Trans., par le Dr Walshe, 1844, p. 263, 268.
(2) Guy’s Hospital Reports, vol. XV, p. 8.
(3) Barth : Mémoire sur les ulcérations des voies aériennes. Paris, 1830 ( Note des Traducteurs).
(4) Heinze : loc. cit.
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impossible de savoir jusqu’à quel point ces symptômes dépendent de la complication trachéale.
Anatomie pathologique. — Les modifications histologiques des tissus, dans la tuberculose trachéale, sont évidemment les mômes que celles déjà décrites dans l’affection du larynx. Les ulcérations sont de dimension et de profondeur variables, généralement rondes ou ovales, elles mesurent de un millimètre à un centimètre de diamètre, leur grandeur habituelle étant de 2 à 4 millimètres. Les ulcères sont plus communs au niveau de la paroi postérieure et ils sont plus nombreux dans la partie inférieure du conduit trachéal que dans sa partie supérieure.
Diagnostic. — On ne peut déterminer l’existence de l’affection pendant la vie, d’une manière certaine, que lorsque l’on constate l’existence de la tuberculose pulmonaire ; cependant même dans ces cas, il ne faut pas oublier que l’ulcération catarrhale de la trachée peut coexister avec la tuberculose pulmonaire vraie.
On devra également se rappeler qu’on peut rencontrer simultanément le rétrécissement syphilitique de la trachée et la tuberculose pulmonaire. Cette affectipn n’a aucune influence sur la terminaison de la maladie, excepté dans les cas où elle amène la destruction des cartilages. Naturellement lorsque ces derniers sont dénudés et font saillie dans la trachée, il peut survenir un certain degré de sténose qui hâtera le dénoûment fatal.
Traitement. — On devra conseiller quelquefois l’usage d’inhalations et d’insufflations calmantes, mais, en règle générale, lamaladien’exigeaucune intervention. Cependant, dans les cas rares où l’affection a causé le rétrécissement de la partie supérieure du conduit trachéal, la trachéotomie peut prolonger pendant quelques semaines ou quelques mois, une existence misérable.
PLAIES DE LA TRACHÉE
PLAIES DE LA TRACHÉE
Latin Eq. — Vulnera tracheæ.
Anglais Eq. — Wounds ofthe Trachea,
Allemand Eq. — Wunden des Trachea,
Italien Eq. — Ferite délia Trachea,
Définition. — On désigne ainsi les plaies de la traehée par instruments tranchants, piquants et contondants , avec ou sans blessure du tégument interne, elles occasionnent en général de l’emphysème sous^cutané et une dyspnée considérable.
Étiologie. — Les plaies par instruments tranchants sont habituellement le résultat d’une tentative de suicide, tandis que les plaies par instruments piquants peuvent être faites par un coup de sabre (1), ou de baïonnette, et par tout instrument acéré (2). Les plaies eontuses sont rares et généralement compliquées de graves lésions du larynx, les cartilages de la trachée sont bien souvent écrasés et l’accident est ordinairement décrit sous le nom de Fracture des cartilages trachéaux. Gurhl (3) en a recueilli neuf observations et sur ce nombre la trachée avait été seule atteinte quatre fois.
(1) Ambroise Paré : Œuvres complètes, par Malgaigne, 4e livre, 8, chap.
(2) Atlee: .4meHc, Journ. of Med. Se., 1878, p, 433 (Observation sur un enfant qui se lit une incision à la trachée avec la pointe d’une paire de cir seaux fermés, il eut de l’emphysème, mais il guérit).
(3) Handbuch der Knoehenbrüche , p. 316 et suiv. « En injectant des goitres j’ai pénétré trois fois dans la trachée, mais cat accident est extrêmement rare, puisque j'ai opéré environ 5,000 cas de goitres, Deux fois cet accident se produisit sans donner lieu à aucun désordre, le malade expectora simplement un peu d’iode, mais dans le troisième cas où l’on s’était servi d’un trocart explorateur chez un enfant de 12 ans, il survint une hémoptysie opiniâtre. On essaya, mais en vain, d’arrêter l’hémorrhagie à l’aide de pulvérisations au tannin, un quart d’heure environ après l’accident, j’injectai quelques gouttes de perchlorure de fer à travers un petit orifice pratiqué dans la glande thyroïde et l’écoulement sanguin s’arrêta aussitôt. On remarquera qu’il ne survint aucune hémorrhagie à l’extérieur. »
PLAIES PE LA TRACHÉE
Lorsque les anneaux de la trachée sont séparés du cartilage cricoïde, l’accident est décrit sous le nom de « Rupture de la trachée, » On comprend facilement que ces graves lésions peuvent survenir de diverses manières, Elles sont dues quelquefois à des coups de pied d’hommes ou de chevaux (1).
Atlee (2) rapporte le cas d’un enfant qui tomba sur la margelle d’un puits et dont le cou porta sur un rebord en fer, et Drummont (3) cite l’exemple d’une femme âgée qui tomba en avant et dont le cou frappa sur l’un des montants du dossier d’une chaise dont la traverse supérieure manquait. Dernièrement un malade m’était adressé par M.Stretton, de Kidderminster, le côté gauche de la trachée, au niveau des 4e et 5e anneaux avait été légèrement enfoncé et la corne inférieure du cartilage thyroïde luxée en avant, par un coup malheureux porté avec le côté de la main pendant qu’elle était ouverte. Dans un exemple rapporté par Long (4), lemalade avait été tamponné entre deux wagons. Le professeur Gross (5) a signalé un fait de rupture de la trachée produit par les violents efforts d’inspiration que faisait le malade, pour calmer la dyspnée occasionnée par un énorme anévrysme thoracique, et Gurlt (6) cite un autre cas où le même accident survint 'chez un enfant au-dessous de 2 ans pendant qu’il secouait violemment la tête dans un accès de toux.
Symptômes. — Les symptômes varient suivant la nature et la gravité de la blessure. La dyspnée est le phénomène habituel, mais on observe fréquemment une expectoration sanguinolente et un emphysème étendu du tissu conjonctif.
Ambroise Paré a décrit un cas dans lequel l’air après avoir traversé la plaie se répandit dans tout le corps et empêcha le malade d’articuler le moindre son.
(1) O’Brien : Edimb. Med. and Surg. Journ ,, yqI. XVIII • Robertson ; Lancet , septembre, 1856 ; Haut i Amerie, Journ. of Med, Sa avril 1866, p. 378.
(%) Americ. Journ. of Med, Sc., janvier, 1858.
(3) Brit. Med. Journ., 28 décembre 1872.
(4) Med. Times, 10 mai 1856.
(5) Pathologie. Anat ., 3e édit., 1857, p. 404.
(6) Op. cit.
PLAIES DE LA TRACHÉE
Souvent on observe l’abrasion de la surface du cou compliquée d'une lésion du larynx. Parfois la trachée est complètement sectionnée transversalement. Ces plaies se terminent généralement par la mort, cependant le malade de Long (l) survécut. *
Diagnostic. — Lorsqu’on aura été prévenu de l’accident, il sera facile de faire le diagnostic. Le laryngoscope pourra fournir quelquefois des renseignements précieux, mais l’existence de la contusion extérieure et les autres symptômes rendent habituellement le diagnostic facile.
Pronostic.— Le pronostic dépend de la nature de la blessure et des complications qui l’accompagnent. Les contusions étendues augmentent généralement la gravité des plaies de la trachée. D’un autre côté, les plaies par instruments piquants et tranchants ont d’habitude une terminaison favorable.
Anatomie pathologique. — L’anatomie pathologique de la maladie dépend de l’étendue et de la nature de la plaie.
Traitement. — Dans le cas de plaies fortement contuses, il est presque toujours nécessaire de faire la trachéotomie. Même lorsque l’opération n’est pas indispensable, elle ne fait courir aucun risque au malade, mais elle permet d’éloigner les dangers qui résultent parfois d’un accès de spasme de la glotte. Dans les cas de plaies très légères où l’on croit pouvoir se dispenser de faire la trachéotomie, sans péril pour le malade, ce dernier devra garder le lit et rester dans un repos absolu, surtout s’il s’agit d’un enfant; il ne faut pas oublier en effet, que le moindre effort, tel que celui qui accompagne l’administration d’un remède, peut tranformer une plaie légère en une rupture étendue (2) et avoir des conséquences graves (3).
(1) Op. cit.
(2) Voyez Atlee, lre Observation.
(3) Pour ce qui concerne les plaies dues aux tentatives de suicide, nous renverrons le lecteur à l’article « Plaies de le la gorge », du deuxième volume publié par l’auteur de ce livre [Maladies de l'oesophage , du cou et du nez).
BRONCHOTOMIE
BRONCHOTOMIE, TRACHÉOTOMIE ET LARYNGOTOMIE CRICO-THYROIDIENNE
Les médecins anciens employaient l’expression bronchotomie pour désigner les diverses opérations qui consistent à ouvrir les voies aériennes. Sous ce titre on peut comprendre la thyrotomie, (c’est-à-dire la laryngotomie par la section médiane du cartilage thyroïde), la laryngotomie telle que nous la comprenons dans ce pays (c’est-à-dire l’ouverture de la membrane crico-thyroïdienne), la trachéotomie, qui consiste à ouvrir la trachée et la laryngo-trachéotomie, dans laquelle on incise le larynx et la trachée, opération rarement pratiquée. Nous avons déjà parlé de la thyrotomie en discutant les traitements des polypes du larynx (p.^442), et nous allons maintenant décrire les autres opérations. En faisant l’historique des opérations laryngo-trachéales, nous serions mal avisés de vouloir les séparer, puisque leur manuel opératoire, les précautions qu’ils réclament, sont presque les mêmes dans tous les cas. Par conséquent sous l’ancienne expression : Bronchotomie , nous devons comprendre l’historique de l’opération et ses indications, l’emploi des anesthésiques et ies divers accessoires dont on se sert pour l'opération, les devoirs des aides, la position du malade, celle de l’opérateur et le traitement consécutif.
Historique (1). — La trachéotomie date de l’an iOO avant J.-C. et Galien (2) dit qu’Asclépiade, de Bithynie, la pratiqua le premier. Arétée (3), dès le 1er siècle, condamnait l’opération sous prétexte que les plaies des cartilages ne pouvaient se cicatriser, et Cœlius Àurelianus (4), près de 300 ans plus tard arrivait aux mêmes conclusions que cet auteur. Paul d’Égine (5), qui vécut au vne siècle paraît avoir pratiqué plusieurs fois l’ouverture de la trachée, et il dit qu’Antille, de Rome (340 post J.-C.), fit un incision transversale entre les 3° et 4e anneaux de la trachée et sépara les cartilages à l’aide de crochets ; aussitôt que le malade put respirer plus librement il réunit les lèvres de la plaie à l’aide d’une suture. Les Arabes
(1) En traitant ce sujet, j’ai puisé largement dans le travail du D' Sprengel ( Geschichle der Chirurgie, Halle, 1805), mais je suis allé aux sources d’un grand nombre de citations de cet auteur et- j’ai constaté que plusieurs d’entre elles ne s’accordaient pas avec les indications fournies par M. Sprengel. J’ai également supprimé quelques-unes des citations de Sprengel à cause de leur peu d’importance relative et j’ai, en outre, ajouté les noms de plusieurs auteurs qui avaient échappé à son attention.
(2) « Opéra omnia quæ extant. » De Bronchotomia, Yenetiis, 1562.
(3) De Cur. Acut. Morb. 1,1, c. vii.
(4) De Morb. Acut., LUI, c. iv,
(5) De re Medicâ Opus; Operaliones, Paris, 1532.
BnommoTOMiË
n’ont jamais été grands chirurgiens et Abu’l Kasem (1) et Ebn Zohr (2) ont simplement mentionné l’opération comme une chose possible. La science, la littérature et les arts furent bientôt engloutis parles âges barbares et illettrés, et ce ne fut qu’au xive siècle, lors de la Renaissance, que l’on vit réapparaître la trachéotomie. A cette époque Guide, de Cauliaco (3), essaya de la remettre en faveur. Dans la première moitié du xvr> siècle, un médecin Florentin, Benivieni (4), la pratiqua avec succès et elle, fut faite environ à la même époque par Gulielmo, de Saliceto (S), pour une angine, et par Rolandi (6), professeur à Bologne, pour calmer une sténose due à un abcès du larynx. En 1346, Musa Brassarolo (7), de Ferrare, fit aussi l’opération avec succès, et cinquante ans plus tard Senatorius (8), fit usage pour la première fois, d’un trocart et laissa pendant trois jours une canule dans la plaie. Ambroise Paré (9), qui ouvrit la trachée par Une incision transversale, dans un cas d’angine, s’opposa ensuite à la division des anneaux de la trachée. Dans ce même siècle, Fabricius d’Aquapendente (10), apporta une amélioration au mode opératoire et pratiqua avec succès la trachéotomie pour des cas de corps étrangers enclavés dans le larynx, et d’obstruction de ce conduit par du mucus adhérent et visqueux. 11 faisait une incision verticale à travers les tissus et pour éviter la chute de la canule dans la trachée, il adaptait deux ailes à cette dernière. Casserius (11), son élève, perfectionna encore la canule en lui donnant la forme recourbée en arc de cercle et en la maintenant en place à l’aide de liens. Toutefois, on oublia bientôt cette amélioration apportée à la forme de l’instrument et la canule droite resta longtemps encore en usage.
Au commencement du xvir siècle, Habicot (1 2), de Paris, pra tiqua la trachéotomie avec un plein succès dans un cas d’inflammation du larynx; à Naples, Severinus (13) ouvrit la trachée dans un cas grave d’oreillons, et peu de temps après, Renatus Moreau (14) fit la même
(1) Chirurg. livre 11, c. xiiiî, p. 227.
(2) Theisir, livre 1, c. xiv, f. 13d.
(3) MingetonsaUlt : La grande Chirurgie, Paris, 1683.
(4) De Abditis Morborum ac Sanationum causis, cum Gateni, etc. Basil, 1528.
(3) Linhart : Compend. der chir. Opérationlehre, 1877.
(6) Ibid.
(7) Comment , inHipp. de Vict. Acut., IV, p. 120. Lugd., 1343, 12.
(8) Malavicini : Util. Collect, Med. Phys. Venet, 1682.
(9) Opéra Chirurgien. Uffenbach’s, Thés, der Chirurg ., FranCof, 1610.
(10) Opéra Chirurgica, FraûCof, 1620.
(11) De Vocis et Auditus Organo , Ferrara, 1600.
(12) « Sur la bronchotomie, vulgairement dite laryngotomie, ou perforation de flûte au tuyau du poulmon », Paris, 1620.
(13) De efftcaci Medicina Chirurg. ef/îcacis, pars II, c. xl, p. 93.
(14) Epist. de Laryngolomia. 1646. Cité par Ileister : Op. cit.
Bronchotomie
opération dans des circonstances analogues. Scultet (I), Verduc (2), Dionis (3), et Garengeot (4), ont fait diverses communications à ce sujet, mais Dekkerus (5), de Leyden, le premier, recommanda un trocart tranchant.
Aumilieu duxvnr siècle, Dethartig (6) fit la bronchotomie sur des noyés, mais ily eut, dans la deuxième moitié du même siècle un progrès important dû à l’introduction parle Dr George Martin (7) d’une canule double. Ce perfectionnement précieux fut cependant bientôt oublié. Louis (8) plaida avec raison en faveur de l’utilité de latrachéoto mie, surtout dans les cas de corps étrangers des voies aériennes, mais bien des praticiens s’opposèrenttàcette opération qu'ils regardaient Comme dangereuse. Le savant Van Swieten (9), ennemi de la trachéotomie reconnut cependant la valeur de la canule intérieure de Martin. Peu de temps après Le Dran (10), Platner (il), et Sharp (12) donnèrent un aperçu de cette opération ; ce dernier chirurgien la regardait toutefois comme inutile et dangereuse dans les cas d’inflammation des voies aériennes et ne la conseillait que pour les cas où un goitre (bronchocèle) comprimait la trachée. Baucot (13) ne connaissant probablement pas l’instrument de Dekkerus fit un trachéotome analogue. Heister (14) décrivit ensuite cette opération avec soin et employa une canule et un trocart rectilignes ; il donna un dessin de son instrument ainsi que de celui de Dekkerus et le premier il employa l’expression de « Trachéotomie ». Ricther (15) en recommandait la pratique dans les cas de polpyes naso-pharyngiens volumineux, d’inflammation grave de la langue et d’hypertrophie considérable des amygdales. Desault (16) insista sur la valeur delà laryngotomie dans les cas de corps étrangers enclavés dans le larynx, mais Home (17), le premier, conseilla la trachéotomie dans le croup.
(1) Armamentarium Chirurg. Amstelodami, 1672, p. 127.
(2) Opérât, de Chirurg., Paris, 1703, p. 221.
(3) Opérât, de Chirurg., Paris, 1708, p. 329.
(4) Opérât, de Chirurg., Paris, 1 720, vol. I, p. 491.
(5) Exercitat. Pract. Lugd. d. Bat., 1694, p, 241.
(G) Haller : Dissert, chirurg. vol. II, pp. 438, 439-
(7) Philosoph. Trans., vol VI.
(8) « Mémoire sur la Bronchotomie, » Mémoire de l’Académie Royale de Chirurg., 1760.
(9) Commentar, in Hermann Boerhavii Aphorism, Aph., 813, etc,, 1741-1742.
(10) Opérât, de Chirurg., Paris, 1742, p. 219.
(11) Institut. Chirurg. Rationalis, Lipsiæ, 1758, p. 327.
(12) A Treatise of lhe Operations of Surgery, 48 éd., Londres, 1761, p 187.
(13) Mém. de l’Acad. de Chirurg ., vol. IV, p. 506.
(14) A General System of Surgery, part II, c. en, London, 1743.
(15) Mas Schüller : Deutsche Chirurgie, Lief 37, p. 4.
(16) Œuvres Chirurg., Paris, 1812, vol. II, p. 236.
(17) An Enquiryinto theNature, Causes and Cureof Croup , Edim. 1765.
BRONCHOTOMIE
Il fut bientôt soutenu par Crawford(l) Chaussier (2), S'chwilgue (3) et autres. Un peu plus tard, Vicq d’Azyr (4) écrivit un mémoire dans lequel il se fit le défenseur de la laryngotomie crico-thyroïdienne, et il fut fortement appuyé par Fourcroy (8). En 1782, John Andrews (6), chirurgien à Londres, pratiqua la trachéotomie avec succès. En 1825, Bretonneau (7), dont les premières opérations avaient eu une issue fatale, ouvrit la trachée d’un enfant atteint de diphthérie,le malade guérit, et Trousseau (8), en 1833, réussit dans un cas analogue. L’enthousiasme illimité de ce dernier médecin, son immense renommée et l’attention scrupuleuse qu’il apportait aux moindres détails avant, pendant et après l'opération, firentbientôt entrer la trachéotomie dans le domaine de la chirurgie moderne. Ce fut seulement 25 ans plus tard que Roget (9) réunit la canule à la plaque, au moyen d’un collier facilitant les mouvements de ces deux parties de l’appareil.
Parmi les auteurs qui ont récemment apporté quelques modifications aux instruments, perfectionné le manuel opératoire, indiqué le mérite relatif des diverses opérations pratiquées sur les voies aériennes, et déterminé clairement leurs indications/nous pouvons citer : Millard (10), Chassaignac(l 1), Malgaigne (12), Kiihn (13), Thompsom (14), Pitha (15), Ulrich (16), Hueter (17), Bardeleben (18), Fuller (19), Marsh (20), et Planchon (21). En 1868, Durham (22) recommanda l’usage de la canule à angle droit et depuis cette époque Llewelyn
(1) Dissert. de Cynanche Slridula. Edimb. 1771.
(2) Nauche : Pyrétologie de Selle, Paris, 1800.
(3) Recueil d'Observ. et de Faits relat, au Croup , Paris, 1808.
(4) Soc. Roy. deMéd., T. I, 1776. •
(5) De Nova Laryngotomies Melhodo, Th., Paris, 1779.
(6) Institut, de Borsicri. Cette note est contenue dans une lettre adressée par Andrews à Borsieri.
(7) Des Inflam. spéciales du tissu fnuqueux , Paris, 1826.
(8) Clinique Médicale.
(9) Archives générales de Médecine , 1859.
(10) Thèse de Paris, 1858.
(11) Leçons sur la Trachéotomie, Paris, 1869.
(12) Médecine opératoire, 7B édit., Paris, 1861, p. 525 et 528.
(13) « Die lcünstliche Eroffdnung der Obersten, » Luftwege 1864.
(14) Lancet , 1853, vol. I, p. 221.
(15) Beitr. zur Wurdigung der Bronchotomie, Prag,, Yierteijahresclirift, 1857, Band. I.
(16) Compendium der Chir. Operationslehre, Wien, 1862, p. 652.
(17) Pitha u. Billroth's Handbuch, vol. III.
(18) Lehr. d. Chirurg., Berlin, 1876, vol. III, p. 496 et 505.
(19) Trans. of Med. Chir. Soc., 1857, vol. XL, p. 69 et suiv.
(20) St. Barlh. Hosp. Reports, 1867, vol. III, p. 331.
(21) Faits Cliniques de Laryngotomie, Paris, 1869.
(22) Holme’s : System of Surgcry, vol. II, p. 497 et suiv.
BRONCHOTOMIE
Thomas (1), Solis Cohen (2) Thornton (3), Baker (4), Sanné (S) et Krishaber (6) ont aussitôt apporté le fruit de leurexpérience. Toutefois le livre le plus complet publié à ce sujet est celui du Dr Max Schuller (7) qui a paru il y a quelque temps à peine (8). .
En taisant l’historique de la trachéotomie, nous devons surtout appeler l’attention sur les' points suivants : 1° l’idée d’ouvrir la trachée conçue à une époque très éloignée de nous et acceptée pendant la période de la Renaissance ; 2° l’usage d’une canule, primitivement droite , par Sénatorius ; 3° l’addition, par Fabricius d’Aquapendente, d’ailes destinées à empêcher cette dernière de tomber dans la trachée ; 4° l'invention, par Casserius, d’une canule recourbée devant remplacer la droite ; 5° l’innovation de la canule double, par G. Martin ; 6° l’addition deRoget, qui a ajouté une articulation permettant certains mouvements entre la canule et la plaque, et enfin, 7° nous avons vu M. Durham préconiser l’emploi de la canule angulaire (dont les angles sont arrondis).
Des indications de la trachéotomie. — On doit faire la trachéotomie, ou toute opération analogue, dans un grand nombre de circonstances, mais le but de l’opération est toujours de calmer la dyspnée ou de la prévenir (9). Comme ce sujet est étudié avec beaucoup de détails dans plusieurs traités de pathologie externe, et que nous avons déjà eu l’occasion d’en parler dans le courant de cet ouvrage, nous nous bornerons à présenter ici des considérations générales.
(1) Lancet, 28 septembre, 1872.
(2) Croup in its relation to Tracheotomy. Philadelphie, 1874.
(3) Tracheotomy. Londres, 1876.
(4) Lancet, 2 décembre, 1876.
(5) Traité de la Diphlhérie. Paris, 1877.
(0) Annales des maladies del'oreille et du larynx, 1876-78. .
(7) Billroth und Luecke : Deutsche Chirurgie. Die Trachéotomie , Laryn. gotomie und Extirpation des Kehlkopfes, Suttgard, 1880.
(8) Citons encore les travaux de MM. Moreau : « Becherches sur la trachéotomie, » Thèse, Paris, 1877, n" 480 ; Astier : « Des indications de la trachéotomie, » Thèse, Paris, 1880, n°267 ; de Saint-Germain : « Leçons cliniques sur la trachéotomie, » Paris.
(9) Lorqu’il s’agit d’un corps étranger, son extraction est évidemment le but de l’opération, mais ces faits rentrent dans ia catégorie de ceux dont nous avons déjà parlé; Le procédé opératoire sera décrit dans l’article consacré à ce sujet. * •
M0NCHQT0MIJ4
La question qui se présente tout d’abord à l’esprit d’un chirurgien encore peu expérimenté est de savoir à quel moment les symptômes sont assez graves pour nécessiter l’opération. Nous pensons que l’on doit tout d’abord se rendre un compte exact de l’état du thorax pendant l’acte respiratoire. En effet, la trachéotomie deviendra urgente toutes les fois que pendant l’inspiration il existera une dépression marquée de la partie inférieure du sternum, des côtes adjacentes, une rétraction des espaces intercostaux, et des fosses sus-claviculaires ; l’opérateur ne devra pas attendre que la lividité des lèvres et des ongles indique un défaut complet d’oxygénation du sang. Cette opération donne évidemment ses résultats les plus satisfaisants dans les maladies aiguës de l’organe vocal ; mais souvent elle aide aussi à la guérison des affections de la trachée. Cependant lorsque ces dernières occupent la partie inférieure du conduit trachéal,' comme dans les cas de rétrécissement et de compression, l’opération est inutile. Il est vrai qu’il faut avoir une grande expérience pour reconnaître le siège exact de la maladie, mais dans un cas douteux il vaut toujours mieux opérer que de laisser le malade succomber sans avoir rien fait pour le soulager.
Règle générale : on évitera de pratiquer l’opération dans les cas d’anévrysme de l’aorte, mais lorsque cette affection se complique de spasme de la glotte ou d’une paralysie complète de l’un des abducteurs, la trachéotomie pourra être indiquée. Il semble qu’il est à peine nécessaire de parler ici de l’asthme, cependant j’ai été appelé deux fois par des confrères pour faire la trachéotomie, chez des malades que l’on croyait atteints de spasme de la glotte, et qui souffraient seulement d’asthme bronchique.
11 est en réalité facile de distinguer l’asthme de l’obstruction trachéale ou laryngienne. Dans cette dernière affection la dyspnée est toujours inspiratoire , tandis que dansl’asthme elle est au contraire expiratoire ; de plus on n’observe jamais ici la dépression des parois thoraciques qui existe lorque les voies aériennes supérieures sont atteintes.
En outre, dans l’asthme bronchique, on trouve comme signes caractéristiques des raies humides et sibilants, très distincts pendant l’expiration..
BRONCHOTOMIE
Il est parfois difficile de distinguer la dyspnée iaryngienne de celle qui est due à l’obstruction trachéale. Le diagnostic de la première repose sur les mouvements de haut en bas que présente le larynx, sur le cornage et l’altération de la voix, tandis que le rétrécissemeut de la trachée est caractérisé par un bruit de sifflement particulier (voyez Rétrécissement de la trachée), dû au passqge de l’air à travers un conduit très étroit et par l’absence de mouvement de l’organe phonateur.
De l’emploi des anesthésiques. — Malgré les conclusions publiées parle comité de la société médico-chirurgicale (1), je crois que l’administration du chloroforme augmente les risques de l’opération, parce que si le sang pénètre dans la trachée, la suffocation est plus à redouter quand le malade est anesthésié. J’ai vu cet accident se produire deux fois pendant le sommeil chloroformique et les patients succomber ; par contre, d’autres malades ont été sauvés en rejetant le sang qui avait pénétré dans la trachée.
On devra donc, en général, éviter l’anesthésie qui chez l’adulte est rarement nécessaire ; elle pourrait cependant être utile chez l’enfant pour l’empêcher de se débattre, quand l’opérateur est seul ou que les aides sont insuffisants. Lorqu’on voudra obtenir une anesthésie générale, il sera préférable d’employer le chloroforme plutôt que l'éther, eu égard à l’action irritante de ce dernier sur la muqueuse laryngienne. Pour faire l’anesthésie locale, la pulvérisation par l’éther est généralement suffisante.
Appareils aooessoires. ~ Il faudra avoir sous la main un appareil à pulvérisation pour l’éther ; de petites éponges destinées à étancher le sang, des rubans pour attacher la canule, un coussin rond, ayant environ le volume d’un rouleau de pâtissier, bien rempli de son pour placer sous le cou du malade, une batterie électrique, pour stimuler les mouvements respiratoires dans le cas où ils s’affaibliraient après l’ouverture de la trachée, des soufflets pour pratiquer la respiration artificielle, dont le meilleur est sans contredit celui du Dr Richardson (2),.
(1) Tram. Med. Cllirurg . Soc,. 1864, vol, XLYIl, p. 323 et suiv.
(2) Med. Times and Gau., 4 déc. 1869.
BROXCHOTOMIK
Du devoir des aides. — 11 est quelquefois nécessaire de pratiquer immédiatement l’opération et l’opérateur peut même se trouver forcé d’ouvrir la trachée étant seul avec le malade, mais s’il est possible de préparer l’opération à l’avance, il sera bon de se procurer trois aides : l’un fera la pulvérisation au niveau du cou et épongera ensuite la plaie, l’autre maintiendra la tête immobile et le cou droit, position que l’on peut assurer en se tenant derrière le malade et en plaçant une main sur les côtés de la tête, les doigts sous le maxillaire inférieur, enfin le troisième pourra se rendre utile en maintenant les bras et les jambes du malade surtout lorsqu’on aura affaire à des enfants.
Position du malade et de l’opérateur. — Si le temps est clair, on couchera le malade en face d’une fenêtre, et s’il est sombre, où si l’on opère pendant la nuit, on devra employer les moyens d’éclairage les plus puissants possible ; et dans les derniers temps de l’opération le miroir frontal du laryngoscope pourra être très utile en dirigeant les rayons lumineux sur la plaie. On relèvera les épaules du malade en rejeltant le cou légèrement en arrière sur le coussin dont nous avons déjà parlé.
Dans quelques cas, lorsque la position horizontale provoque de la dyspnée on fera l’opération le malade étant assis.
La position la plus convenable pour l’opérateur est de se placer à droite du malade (1).
Choix d’une canule convenable. — Nous avons déjà signalé la canule à angle droit, il nous reste simplement à faire quelques remarques sur le volume qu’elle devra avoir. Chez les adultes, on préférera pour l’homme la canule n° 1, pour la femme la n° 2, pour les garçons et les filles de 10 à 15 ans la n° 3 suffit en général, mais on peut néanmoins em-
(1) Lorsque l’on pratique la trachéotomie dans le but de boucher l’ouverture trachéale (comme dans les cas d’opération grave sur la langue ou les mâchoires), on pourra incliner la. tête du (malade sur le bord de la table où l’on opère La bouche sera ouverte et la langue tirée au dehors avec des pinces émoussées. L’opérateur assis en face de la tête 'du patient fait son incision habituelle mais en sens inverse (Rose, Arcliiu, Klin. Chirurg , Bd. 17, 1874). Il est presque inutile de fajre remarquer que ce procédé n’est point employé lorqu’il s’agit de calmer la dyspnée.
TRACHÉOTOMIE
ployer quelquefois la n* 2 ; chez les enfants au-dessous de 10 ans on peut se servir du n° 4, tandis que, au-dessous d’un an, il sera bon de choisirune canule encore plus petite.
TRACHÉOTOMIE
Comme nous l’avons expliqué on peut ouvrir la trachée en deux points différents : au-dessus et au-dessous de l’isthme de la glande thyroïde ; la première opération se nomme « trachéotomie supérieure », la seconde « trachéotomie inférieure » et comme cette dernière est le plus communément usitée dans ce pays, je la décrirai la première.
Trachéotomie inférieure. — La trachéotomie comprend trois emps : 1° l’ouverture de la trachée ; 2° sa division et 3° l’introduction de la canule.
Premier temps de l’opération. — *Avant de faire la première incision, l’opérateur devra examiner le cou et noter les points saillants. Presque toujours on voit et on sent la saillie du cartilage thyroïde. On reconnaît aussi facilement le cartilage cricoïde avec les doigts et souvent on peut trouver les anneaux de la trachée, sauf chez les enfants très gras. En pratiquant l’opération on devra toujours avoir présentes à l’esprit ces deux règles générales : 1° opérer lentement, 2° se servir le moins possible du bistouri, excepté pour la première incision de la peau, et pour la division des anneaux de la trachée qui termine l’opération. 11 va sans dire qu’on ne devra tenir aucun compte de ces préceptes lorsque la dyspnée sera très grave, car dans ces cas on pourra être obligé de plonger le bistouri dans la trachée sans faire aucune dissection préliminaire. Après avoir insensibilisé la peau par la congélation on l’incisera exactement sur la ligne médiane, en commençant au niveau du premier anneau de la trachée et en se dirigeant vers le sternum. Nous ne saurions trop recommander de faire une grande incision, non seulement parce qu’elle facilite les autres temps de l’opération, mais aussi parce qu’on diminue ainsi les risques de l’emphysème sous-cutané. Le couteau pénètre toujours à
TRACHÉOTOMIE
travers la couche superficielle de l’aponévrose cervicale, mettant ainsi à nu l'aponévrose profonde. En divisant avec soin cette couche on trouve un tissu aréolaire mou contenant plus ou moins de graisse et généralement aussi des veines gonflées.
A ce moment on voit ordinairement apparaître à la partie supérieure de la plaie l’isthme de la glande thyroïde et chez les jeunes enfants on peut voir au-dessous le thymus. En continuant l’opération on devra laisser de côté le tranchant et se servir autant que possible du manche du bistouri si on ne peut pas éviter de couper une veine il faudra la diviser entre deux ligatures. A ce moment de l’opération om peut voir survenir une hémorrhagie artérielle (quoiqu’auparavant on ait pu ouvrir accidentellement un petit vaisseau), que l’on arrêtera le plus souvent immédiatement par la compression ou par l’application d’un petit morceau de glace, mais si ces moyens sont insuffisants il faudra faire la ligature ou la torsion de l’artère. Si on applique une ligature on devra couper ses deux bouts très courts, car si on laissait pendre un des fils il pourrait être arraché en introduisant la canule. La couche profonde de l’aponévrose cervicale ne peut être quelquefois divisée qu’avec le tranchant, mais souvent on pourra la séparer avec le manche du bistouri.
' Deuxième temps. — Lorsque les anneaux dé la trachée sont mis à nu, l’opérateur ouvrira ce conduit en plantant un bistouri pointu dont le bord sera dirigé en haut, exactement au niveau de la ligne médiane, pendant qu’il immobilisera le tube trachéal en le comprimant avec douceur et fermeté à l’aide du doigt indicateur de la main gauche.
11 incisera ainsi deux ou trois anneaux, mais bien qu’il soit nécessaire d’employer une force suffisante pour couper la membrane muqueuse qui est assez dure, on ne devra pas enfoncer le bistouri trop profondément de peur de blesser les parois postérieures de la trachée. Si ce conduit est fortement ossifié et que le couteau ne puisse pas diviser les cartilages, on introduira la pince osseuse trachéale par la petite ouverture faite entre les anneaux et on les divisera de bas en haut. Si la trachée subit des mouvements rapides de bas en haut, il sera très utile, avant de faire l’incision, d’insérer un ténaculum dans sa
TRACHÉOTOMIE
portion supérieure, juste au-dessous du cartilage cricoïde et de l’attirer fortement en avant. Ce moyen est souvent recommandé chez les enfants, à cause de la petitesse du conduit trachéal. Aussitôt ce dernier divisé on entend un bruit de sifflement (produit par le passage rapide de l'air à travers l’ouverture étroite) et il survient aussi, bien souvent, au mêmemoment une irritation spasmodique du larynx et une toux violente.
troisième temps. — Aussitôt après avoir divisé la trachée, l’opérateur introduira l’indicateur de la main gauche dans la plaie et ne l’enlèvera pas avant d’avoir placé la canule (1). C’est à ce moment .critique que j’ai vu souvent de jeunes chirurgiens échouer; quelquefois la difficulté vient de ce que les anneaux de la trachée n’ont pas été suffisamment divisés, d’autrefois de ce que la canule a pénétré dans les tissus du cou situés au-devant de la trachée au lieu d’être entrée dans la trachée elle-même. Si l’ouverture est trop étroite, on l’élargira légèrement avec le bistouri boutonné, et on fera une nouvelle tentative d’introduction de la canule ; afin de facilitercette manœuvre, quelques chirurgiens se servent du dilatateur de Trousseau, instrument qui ressemble assez aune pince courbe terminée en pointes épaissies en forme de bulbe. Onintroduitle dilatateur fermé dans la plaie lorsqu’on l’ouvre il reste entre les lames un espace par lequel on peut introduire la canule. Cependant, si la canule ordinaire est munie d’un mandrin convenable, le dilatateur est complètement inutile. Après que la Canule aura été placée, l’opérateur la maintiendra en placé jusqu’à ce qu’elle soit solidement fixée par des attaches.
On introduit alors un second tube dans la canülé et on réunit ensemble les lèvres de la plaie au-dessus et au-dessous, au moyen de bandes de sparadrap ou de serres fines.
Dangers pendant l’opération. — Le grand danger de l’opération est l’hémorrhagie qui suit l’ouverture de la trachée et précède l’introduction de la canule. Pour l’éviter on aura soin
(1) Si l’opération a été faite dans le but d’extraire un corps étranger, oti n’introduira pas de canule, mais on tiendra ouverts les côtés de la trachée au moyen d’érignes, le malade, en toussantpourraalorsexpulser lui-même le corps étranger. Dans le cas contraire, il faudra chercher le corps du délit et l’extraire ensuite si cela est possible (voir Corps étrangers de la trachée).
TRACHÉOTOMIE
de ne pas ouvrir le conduit aérien avant que toute hémorrhagie ait été arrêtée et surtout en évitant, pendant que l'on dénude complètement la trachée, de diviser aucun vaisseau au mo" ment où l’on fait la dernière incision pour ouvrir les voies aériennes. L’accident arrive généralement de la manière suivante : un jèune chirurgien après avoir ouvert la trachée, éprouve parfois de la difficulté à introduire la canule et étant obligé d’élargir la première ouverture il peut alors couper un vaisseau. Pendant les efforts d’inspiration, le sang peut être immédiatement entraîné dans la trachée et les bronches, et en quelques secondes le malade se trouve en état de suffocation. Il faut donc introduire la canule aussi rapidement que possible et si le sang n’est pas immédiatement rejeté, le chirurgien devra appliquer sa bouche à l’orifice du tube trachéal et aspirer le liquide sanguin, à moins qu’il ne soit assez heureux pour avoir à ce moment sous la main un appareil qui puisse remplir le même but. Cependant si on n’a pu introduire la canule et que le malade risque d’être suffoqué par le sang épanché dans la trachée, on pourra, suivant le précepte d’Huéter, faire glisser dans les voies aériennes un cathéter flexible et aspirer le sang. Et même, dans le cas où la canule serait déjà en place, il sera quelquefois plus facile d’aspirer le sang par un cathéter introduit par la canule, que d’appliquer la bouche directement sur cette dernière. C’est lorsque le sang passe dans les voies nériennes que la respiration artificielle continuée avec promptitude, patience et persévérance, peut bien souvent sauver le malade d’une mort apparente. Mais si la respiration n’a pas vite repris son énergie on devra la stimuler le plus fortement possible par la faradisation.
Il faudra employer un fort courant et placer l’électrode positif sur l’un des nerfs pneumogastriques à la partie externe du cou et l’électrode négatif sur les insertions thoraciques du diaphragme en excitant aussi directement les muscles intercostaux. Il faut encore signaler la possibilité de l’entrée de l’air dans les veines, mais cet accident est si rare que ceux-là même lui ont une grande expérience de la trachéotomie ne l’ont jamais rencontré. Le seul traitement qui puisse remédier à cet accident consiste à comprimer immédiatement la veine avec le
TRACHÉOTOMIE
doigt et à empêcher ainsi que l’air ne continue à y pénétrer. On donnera en même temps beaucoup de stimulants, et on facilitera l’action du cœur au moyen de forts courants faradiques.
Traitement consécutif a l’opération. — Dès que la canule trachéale est solidement fixée, il faut s’occuper du traitement consécutif. Immédiatement après l’opération, on placera le malade sur un lit ou une chaise longue et s’il n’existe pas de tendance k l’hémorrhagie on le laissera s’endormir, car il n’a souvent pas reposé depuis- plusieurs jours et plusieurs nuits avant l’opération, aussi dès que cette dernière est terminée s’endortil d’un sommeil profond et réparateur. On lui administrera soit avant son sommeil, soit au moment où il s’éveillera, du beefteaou du lait et si la prostration est considérable, on y joindra un stimulant ; comme les liquides ont une tendance à pénétrer dans les voies aériennes, on lui recommandera d’avaler avec beaucoup de précautions.
Il est d’usage de mettre le malade dans une atmosphère maintenue chaude et humide au moyen d’une bouillote à vapeur ou tout autre appareil, mais, pour ma part, je ne recommande ce moyen que dans la diphthérie, pendant les trois ou quatre premiers jours. On devra faire surveiller le malade par une garde intelligente, capable d’enlever et de replacer le tube intérieur si du mucus épais venait à encombrer la canule, il faudrait la nettoyer au moyen d’une plume pendant les premières heures qui suivent l’opération, car on ne pourrait pas à ce moment enlever le tube intérieur sans déranger le malade et le faire souffrir. Il sera préférable de ne pas enlever le tube intérieur avant le troisième ou quatrième jour, à moins qu’il n’occasionne des inconvénients sérieux.
Dangers après l’opération. — Les dangers les plus graves auxquels le malade est exposé après l’opération sont : les syncopes, la broncho-pneumonie, l’hémorrhagie secondaire, l’emphysème général, la cellulite cervicale, l’obstruction de la canule, son déplacement et l’ulcération de la trachée. Nous allons les passer rapidement en revue.
La syncope sera surtout à craindre chez les personnes âgées et dans les cas où l'opération aura été différée trop longtemps. Elle complique souvent l’empoisonnement par l’acide carbonique.
THACHJ'iOTOMIH
On devra redouter la broncho-pneumonie lorsque l’opération aura été pratiquée pour une inflammation diphthéritique de la gorge ou des voies aériennes. Si elle ne survient pas dans les trois ou quatre premiers jours, elle n’est plus à craindre. L’hémorrhagie secondaire est relativement rare, cependant Bôckel (1) en a cité un exemple et j’en ai observé deux cas. Un des malades fut opéré par par M. Francis Mason, il y a quelques années, pour une laryngite aiguë ; le malade ne perdit pas de sang pendant l’opération, mais il succomba quelques jours après aux suites d’une hémorrhagie secondaire. Le second malade me fut adressé par le Dr Mills, d’Ipswich, au mois d’août 4877, et je pratiquai la trachéotomie supérieure. Dans ce dernier cas, malgré une hémorrhagie grave qui survint à deux reprises durant la première semaine , le sang fut enfin arrêté par l’administration interne de l’ergot du seigle. Il est excessivement difficile d’arrêter ces hémorrhagiessecondaires. Il va sans dire que si le sang coulait à flots à l’arrivée du chirurgien, il devrait s’efforcer de trouver le vaisseau qui fournit le sang et même il élargirait la plaie, s’il le fallait. Cependant il peut arriver que, même dans le cas où l’hémorragie a été abondante, elle se soit arrêtée avant que le praticien n’arrive. Dans ce cas, on ne touchera pas à la plaie, mais on confiera à la garde-malade une solution astringente, en lui indiquant la manière de l’appliquer sur l’endroit d’où s’échappe le sâng, dans le cas où l'hémorrhagie se renouvellerait. On donnera en même temps l’ergot de seigle à l’intérieur ou bien on l'emploira en injection hypodermique (2).
L’ emphysème sous-cutané peut survenir, soit pendant l’opération, parce que l’ouverture de la trachée était trop étroite, soit quelques heures après, parce que la plaie trachéale étant placée sur le côté des voies aériennes ne correspondait pas avec celle dès téguments. En général, il guérit bientôt spontanément et il est rarement nécessaire de retoucher à la plaie trachéale, ou de scarifier la peau.
La cellulite cervicale est un accident plus dangereux, mais
(1) « Delà trachéotomie dans le croup. » Thèse de Strasbourg, 1867.
(2) Daus ces cas il sera préférable d’employer l’ergotine (Note des Traducteurs) .
TRACHÉOTOMIE
beaucoup plus rare. Elle survient quelquefois dans les cas où l’on a fait un usage trop violent du manche du bistouri (dont le chirurgien se sert avec raison afin d’éviter une hémorrhagie), elle peut être causée également par la maladresse d’un opérateur inexpérimenté, qui, dans ses efforts pour introduire la canule, provoque quelquefois une grande irritation des tissus. Si cette complication survient, on la traitera d’après les principes chirurgicaux ordinaires, en ayant soin d’empêcher le pus de fuser dans le médiastin antérieur.
Enfin, il faudra tâcher d’éviter que du mucus desséché ou des fausses membranes ne viennent obstruer la canule, et l’on fera en sorte, qu’en se déplaçant, cette dernière ne s’échappe de la trachée pour rester fixée à sa partie antérieure dans les tissus du cou. Ces complications, causées uniquement par la négligence, ne devraient jamais survenir. Si le tube ne s’adapte pas bien il peut produire une ulcération ; je n’ai jamais vu cet accident survenir avec un tube coudé à angie droit,
Fig. 126. — Diagramme montrant la place de l’incision dans l’opération de Dose.
Le broiement de la canule et la pénétration de ses fragments sont des accidents éloignés qu’on ne peut pas considérer comme
TRACHÉOTOMIE
des suites naturelles de la trachéotomie. Nous avons dit quelques mots de cet accident à l’article « Corps étrangers delà trachée. »
Trachéotomie supérieure. — En remontant à une époque très éloignée, nous voyons qu’un certain nombre de chirurgiens ont recommandé d’ouvrir la trachée au-dessus de l’isthme de a glande thyroïde, mais on a généralement remarqué, chez les enfants du moins, que la surface n’était pas suftisamment grande pour cela. Dernièrement cependant, cette opération a été remise en vigueur avec quelques modifications par le professeur Bose (1), et elle est maintenant constamment pratiquée en Allemagne. Voici le procédé opératoire ; on fait une incision longitudinale (fig. 126 a, b) commençant au-dessus du milieu du cartilage thyroïde et se continuant en bas jusqu’au bord inférieur de l’ouverture trachéale qu’on se propose de faire.
Cette incision comprend la peau, le tissu cellulaire sous cutané, jusqu’à la couche supérieure de l’aponévrose cervicale. La dilatation de cette incision se fait au moyen d’un dilateur à ressort qu’on insère au milieu de la plaie, on fait ensuite une incision horizontale sur la couche superficielle de l’aponévrose cervicale, profonde (e, cl) de 12 millimètres correspondant au bord inférieur de la membrane crico-thyroïdienne. On introduit alors par en haut une sonde cannelée entre la couche profonde du feuillet cervical et le cartilage cricoïde, puis on élève la sonde en entraînant en bas des deux couches du fascia et tous les organes qui se trouvent entre elles (plexus veineux, isthme de la glande thyroïde). Le champ de l’opération étant désormais libre, on ouvre la trachée par la méthode habituelle. Comme cette opération ne présente aucun danger, il est pro
able qu’elle se substituera complètement à l’ancienne.
(i) «Trachéotomie Sup. »Archiv. fiir Klin. Chirurgie, Bd. XIV, pp. 137,
LARYNGOTOMIE
LARYNGOTOMIE CBICO-THYftOlDIENNE
Cette opération a été suggérée pour la première fois par Vicq d’Azyr (I), et recommandée depuis par Fourcroy (2), Benjamin Bell (‘S), Desault (4), Roux (5), Malgaigne (6), et plus récemment par Timothy Holmes (7), Roser (8), Krishaber (9), et Ghoukry (10). Les arguments invoqués contre la laryngotomie ont été présentés avec une grande habileté par M. Marsh (11). En voici l’énumération :
1° L’espace crico-thyroïdien ne peut recevoir un tube suffisamment grand ;
2° L’insertion d’une canule à travers la membrane cricothyroïdienne altère les fonctions du larynx et empêche la tension normale des cordes vocales ;
3° La canule placée dans cet endroit provoque une irritation plus considérable ;
4° Le séjour de la canule dans l’espace crico-thyroïdien est susceptible d’occasionner une inflammation grave et même la nécrose des cartilages.
La plupart de ces dangers sont tout à fait chimériques et les mensurations de M. Tymothy Holmes prouvent que la lumière du cartilage cricoïde est beaucoup plus grande que celle de la glotte, et qu’on peut obtenir un passage considérable pour l’air parla membrane crico-thyroïdienne. Si on veut parcourir en défi) Op. cil.
(2) De Nova Laryngolomiæ Methodo. Taris, 1779.
(3) System of Surgery , 1783.
(4) Œuvres chirurgicales, 1813, t. II, p. 276.
(5) Archiv. Med. 1831, 1 ie s. , t. XXVII, p.545.
(G) Méd. Onèr. t. II, p. 291.
(7) Diseases of' Infancy and Chïldhood. Lond., 1869, p. 315.
(8) Pathol. Chir., 1870, p. 291.
(9) Annales dis maladies de l'oreille, etc., déc. 1878.
(10) De la trachéotomie et de la laryngotomieinter-crico-lhyroidienoe,clc. Th. Paris, 1878. Le docteur Nicaise a récemment publié un excellent précis historique de cette opération ( Annales des maladies de l’oreille, etc., déc. 1878) auquel j’ai fait de nombreux emprunts.
(11) St. Bart. Hosp. Reports, 1867, vol III, p. 331.
LARYNGOTOMIE
tail l’observation que nous donnerons dans le paragraphe suivant, on verra que la laryngotomie est une opération beaucoup plus facile à pratiquer que la trachéotomie, et qu’on n’a pas à redouter d’hémorrhagie. Au moment d'un danger immédiat, lorsque la suffocation est imminente et que le médecin se trouve seul en présence du malade, nous pensons donc qu’il devra recourir à cette opération.
Le procédé opératoire consiste à faire sur la ligne médiane à travers les téguments une incision verticale commençant au centre du cartilage thyroïde et s'étendant en bas sur un espace de 25 à 35 millimètres. On ouvrira ensuite la membrane crîco-thyroïdienne par une incision transversale, en ayant soin d’écarter l’artère crico-thyroïdienne au moyen de l’indicateur de la main gauche. En divisant la couche superficielle de l’aponévrose cervicale profonde on trouve un plexus formé des veines crico-thyroïdiennes, que l’on devra laisser de côté, plus rarement on rencontre une extension de la glande thyroïde se projetant de l’isthme à l’espace crico-thyroïdien. Si on trouvait cette glande, on agirait avec elle comme pour les veines. Dans quelques cas on est obligé, pour obtenir un espace suffisant, de faire une incision cruciale, ou même de séparer la membrane d’avec les cartilages thyroïde et cricoïde sur toutes ses insertions. On enfonce alors la canule d’après la méthode que nous avons décrite en parlant de la trachéotomie.
D’après Vieq d’Azyr et Fourcroy qui ont fait les premiers cette observation, il est préférable de se servir d’un tube aplati, c’est-à-dire possédant une cavité ovale plutôt que circulaire, dont le grand diamètre corresponde au diamètre transverse de l’espace crico-thyroïdien.
Laryngo-trachéotomie
Dans cette opération on fait l’incision à travers la membrane crico-thyroïdienne , le cartilage cricoïde et le premier ou les deux premiers anneaux de la trachée. Cette opération est rarement pratiquée, sauf dans les cas où il s’agit d’enlever une tumeur considérable ou un corps étranger du larynx.
LARYNGOTOMIE
De l’emploi du ihermo-oautère dans les opérations laryngo-trachéales
Le danger d’une hémorrhagie lorsqu’on ouvre la trachée a toujours été un des points importants de l’opération et on a eu recours à différents moyens pour le conjurer (1), Amussat (2) fut le premier à utiliser le cautère galvanique pour pratiquer la trachéotomie; mais il ne publia le résultat de cette opération qu’en 1872, lorsque Verneuil (3) vint à citer l’observation d’une opération semblable; en 1874, Krishaber (4) rapporta deux -cas dans lesquels il avait employé cette méthode pour ouvrir la trachée et il en a depuis signalé trois autres (5); Tillaux (6), Yoltolini (6), V. Bruns, (8) etBôckel (9) ont également publié des exemples semblables et tout récemment le Dr Poinsot (10), de Bordeaux, a employé le thermo-cautère de Paquelin. 11 me semble que l’usage du thermo -cautère pour ouvrir les voies aériennes, ne fait que compliquer cette opération. Quoique cet instrument diminue les chances d’hémorrhagie, il ne l’empêche pas d’une façon absolue. D’après certaines expériences du D' Nicaise (11) il ne surviendraitpas d’hémorrhagie lorsqu’on divise au moyen d’un couteau de platine chauffé au rouge sombre, les artères ayant le diamètre d’un demi à un millimètre, ou que
(1) L’idée de M. Guérin dé faire la trachéotomie par la méthode sous-cutanée, et celle de Chasgaignac qui voulut la pratiquer au moyeu de 1" ècraseur doivent être regardées comme des curiosités en chirurgie. Duiardiu (Ivhun, loc. cit.) est même allé jusqu’à recommander d’opérer la trachée au moyen de la pâte caustique,
(2) Bulletin de thérapeutique, 1872, p. 472.
(3) Bull, de l'Acad. de Méd, 1872, p. 299.
(4) Mémoires delà Société de Chirurgie, 1874.
(5) Annales des maladies, etc., tome II, p. 67.
(6) Gaz. des Hop., 1874, n“ 281,
(7) Berl. Klin. Woch., 1872, n» 41.
(8) Galvano~Chirurgic. 1870, p. 54 ; et Paul Bruns : Berl. Klin. Woch., 1872, n» 53.
(9) Ibid., Décembre 31, 1878.
(10) Lancet, Février 16, 1878.
(11) Annales des maladies de l’oreille, elr.,31 Décembre, 1878.
LARYNGOTOMIE
l’on ouvre les veines d’un diamètre plus considérable, mais si l’on vient à couper les vaisseaux d’un plus grand calibre, le sang coule. 11 faut ajouter que l’érysipèle peut survenir comme complication de la brûlure ; si on employait le thermo-cautère il serait mieux d’en limiter l’emploi aux tissus mous et d’ouvrir la trachée avec le bistouri. Comme l’a fait remarquer Krisliaber, on ne doit pas appuyer fortement sur la peau avec le couteau du thermo-cautère, mais on fera une série de pressions légères.
Enlèvement de la canule
Lorsqu’on a pratiqué la trachéotomie pour une maladie aiguë, il est très important, surtout chez les enfants, de retirer la canule aussitôt que l’obstruction laryngée s’est dissipée; car si elle était maintenue trop longtemps il pourrait être difficile pour ne pas dire impossible de s’en passer. Cette difficulté peut provenir de différentes causes ; c’est ainsi qu’enfermant la plaie laryngée, le passage de l’air par le larynx peut occasionner le spasme de la glotte, les abducteurs des cordes vocales sont peut-être restés paralysés, et le canal laryngien et sous-laryngien obstrués par des granulations ou des rétractions cicatricielles ; enfin la trachée peut être atteinte de spasme ou ses parois frappées decollapsus. Deuxfoisj’aieu occasiond’observer des accès de spasme de la glotte qui paraissaient être la cause essentielle de la difficulté : ces deux malades étaient de jeunes enfants et à l’aide du laryngoscope l’on put apercevoir immédiatement avant d’enlever la canule, la surface brillante de cette dernière et s’assurer ainsi qu’il n’existait pas de paralysie des abducteurs des cordes vocales. Je ne suis pas tout à fait certain démon diagnostic dans ces cas, et je crois qu’il est fort possible que la dyspnée qui se montra au moment où l’on retira la canule fut causée par le collapsus partiel ou même par le spasme des parois de la trachée situés au-dessus de la canule. Un de ces malades mourut plus tard mais il ne fut pas possible de faire l’autopsie. Le second me quitta et je n’ai pu connaître le dénouement.
TRACHÉOCÈLE
Trousseau a le premier cité la paralysie des muscles laryngés (abducteurs) comme une des causes de la difficulté qu’on éprouve à enlever la canule. Gerhardt a démontré, au moyen du laryngoscope, que cet accident peut quelquefois survenir après la trachéotomie, mais je crois pour ma part qu’il est très rare et que dans le plus grand nombre des cas où on a cru à son existence, il s’agissait d’une affection spasmodique.
Il existe toute une bibliographie (I) sur la fréquence des végétations survenant après la trachéotomie dans la région supratrachéale, d’un autre côté la rétraction du tube laryngo-trachéal et l’union de ses deux parois sont loin d’être rares dans la syphilis tertiaire de cette partie du conduit aérien.
On devra traiter les affections spasmodiques, et paralytiques par la dilatation graduelle et l’emploi de remèdes toniques. On pourra faire disparaître les végétations en introduisant des bougies (2) de gutta-percha ou de laminaria. Quelquefois on guérira les rétrécissements cicatriciels parla dilatation progressive, mais ils reparaissent ordinairement lorsqu’on cesse le traitement.
TRACIIÉOCÈLE
Latin Eq. — Tumor aerius asperæ arteriæ. ,
Anglais Eq. — Tracheocele.
Allemand Eq. — Tracheocele.
Italien Eq. — Tracheocele.
Définition. — On donne ce nom à une tumeur contenant l’air , située à la partie antérieure du cou, quelquefois unilatérale, d’autres fois bilatérale, et communiquant avec l’intérieur de la trachée par une ouverture étroite.
(t) Max Schuller : op. cit. p. 19.
(2) Thomas Smith ; loc, cit. p. 230.
TRACHÉOCÈLE
Étiologie. — Cette affection est très rare, cependant Aramon (1), Behr (2), Rokitansky (3), Lizé (4), Gayet(5), Leriche (6), Fors ter (T), Guyon (8), Devalz(9), Faucon (10), Fischer (11) et Eldridge (12), de Yokohama, en ont publié plusieurs observations. Ce dernier médecin a relaté un fait tiré de sa pratique médicale, et il a de plus écrit sur ce sujet un excellent article où il a réuni presque tous les exemples connus de cette affection. L’origine de la maladie est très obscure, elle peut être due à des influences variées. Il n’est pas douteux que, dans des cas rares, elle n’ait son origine dans un arrêt de développement ayant amené l’occlusion incomplète d’une des ouvertures des bronches ou simplement dans un défaut de structure de l’un des espaces intercartilagineux de la trachée. Dans deux cas l’affection était congénitale ; et dans l’un d’eux, celui de Gohl, elle- était compliquée d’un développement irrégulier de la glande thyroïde. La maladie semble le plus souvent se produire à la suite d’efforts accidentels. Dans un cas (-3), on la vit survenir pendant les efforts de vomissement ; dans un autre (4), pendant le cours d’une bronchite compliquée de toux violente. Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.
Symptômes. — Lorsque le trachéocèle existe, il est difficile de le méconnaître. Pendant la respiration ordinaire le malade peut simplement éprouver une légère sensation de plénitude
(1 ) Die Angeborenen chi.Krankheiten, etc. Berlin, 1842, p. 54. Ammon fût observer qu’il n’existe qu’un seul exemple de trachéocèle congénital, .imparfaitement décrit par von Gohl, dans lequel l'affection se compliquait de bronchocèle.
(2) Wochenschr. f. d. ges. Heilkunde. Berlin, 1836, p. 361, 368.
(ij Oest. Jahrbücher, Bd. XVI.
(4) Bull. Soc . Chir. de Paris , 1861, p. 529 et suiv.
(5) Compte rendu de la Soc. des Sciences Médic. de Lyon, 1865-66, t. V.
(6 ) Ibid., 1868.
(7) Path. Anal., vol. II, p. 310.
(8) Gazette heb., juin 24, 1873.
(9) Gazette des hôp., nov. 8, 1873.
(10) Arch. Méd. belges, janv., 1874.
(11) Pithaand Billroth’s : Handbuch , Bd. III,
(12) American Journ. of Med. Sci., juillet, 1879.
(13) Un des cas de Faucon : loc, cit.
(14) Devais ; loc. cit.
ÏRACHÉOCÈIiE
au-devant du cou : mais s’il fait une expiration forcée avec la bouche et le nez fermé, on voit alors la tumeur faire saillie. Elle occupe un point qui correspond assez bien à la glande thyroïde ; elle est quelquefois médiane, quelquefois latérale, et, dans ce dernier cas, formée de deux tumeurs. Une fois le cou mesurait 40 cent. 1/2 pendant la respiration ordinaire, tandis que dans l’expiration forcée, avec le nez et la bouche fermés, la circonférence était de 49 cent (1). Quelquefois, en pressant extérieurement pendant que le malade cesse de respirer ou qu’il fait une inspiration, la tumeur s’efface ou ne se forme pas ; mais comme la communication avec la trachée se trouve parfois située à la partie postérieure du tube, on ne peut pas toujours s’en rendre maître. D’autres fois (2), la tumeur semble disparaître complètement pendant l’inspiration profonde ; mais, le plus souvent le doigt perçoit l’existence du sac sous la peau alors même qu’il n’est pas distendu. Ce sac reçoit une impulsion directe, au moment de chaque effort de toux. Dans le cas duD' Eldrige il se produisit, au moment où on le perça avec une aiguille, un courant d’air assez fort pour éteindre une allumette emflammée ; chez un des malades du Dr Faucon la tumeur présentait à la percussion une résonnance tympanique ; mais dans le plus grand nombre des cas la résonnance fait défaut. La dyspnée peut aussi apparaître exceptionnellement ; lorqu’elle existe, elle est d’origine réflexe, mais elle peut être due à la compression que le trachéocèle distendu exerce sur les voies aériennes, lorsqu’il est lui-même comprimé par le muscle sterno-mastoïdien.
La phonation est en général simplement affaiblie, mais dans le cas rapporté par Devalz la voix du malade avait subi une modification particulière: « chaque syllabe était accompagnée d’un souffle doux qui prolongeait le son laryngien véritable et l’enveloppait comme d’une onde sonore. » Le son du mot « ouvouvou » donnerait d’après Devalz une excellente idée de ce bruit sourd.
Anatomie pathologique. — L’enveloppe extérieure de la tu-
(1) Eldrige : loc, cit.
(2) Gayet : loc. cil.
TRACHÉOCÈLE
meur varie comme composition et épaisseur suivant qu’elle reste sous les muscles ou qu’elle devient sous-cutanée. La partie interne delà paroi ressemble à la membrane muqueuse et le sac contient ordinairement des sécrétions muqueuses ou mucopurulentes.
Diagnostic. — Le volume variable de la tumeur, son accroissement lorsque l’expiration est forcée ou obstruée, et 1 impulsion perçue la main est placée sur la tumeur ne laissent aucun doute sur sa nature. Dans tous les cas publiés, il n’en est qu’un pour lequel le diagnostic n’ait pas été fait immédiatement et il est probable que le médecin n’avait jamais vu ou entendu parler de cette affection auparavant.
Pronostic. — Le trachéocèle n’est pas un accident dangereux. Lorsqu’il a son origine dans un vice congénital la guérison est peu probable ; mais lorsqu’il survient à la suite d’une fatigue violente, il tpeut ou guérir ou disparaître spontanément.
Traitement. — Le traitement devra surtout consister dans l’emploi de moyens mécaniques pour empêcher la distension et le développement progressif de la tumeur. Dans un cas cependant le sac fut extirpé, parce qu’on crut avoir affaire à une glande cervicale suppurée (un chirurgien avait quelque temps auparavant ouvert le sac au moyen d’un escharotique). Le résultat final de cette observation n’a pas été publié, mais d’une manière générale on peut approuver les paroles de Gayet lorsqu’il dit : « L’intervention chirurgicale est pire que le mal. »
CORl’S ÉTRANGERS DANS LA TRACHÉE
CORPS ÉTRANGERS DANS LA TRACHÉE (1
Latin Eq. — Corpora adventitia in tracheâ.
Anglais Eq. — Foreign bodies in the trachea.
Allemand Eq. — Fremde Kôrperin der Trachea.
Italien Eq. — Corpi stranieri nella trachea.
Définition. — On désigne sous ce nom les corps étrangers enclavés dans la trachée qui ordinairement s'introduisent par la bouche en suivant le pharynx et le larynx; ils peuvent néanmoins venir aussi de l’estomac et plus rarement encore par le cou.
Historique. — Des observations isolées de corps étrangers des voies aériennes ont été signalées aune époque déjà très éloignée de nous, mais ce sujet n’a été traité d’une manière satisfaisante par rapport à son importance, que dans l’année 1759 où Louis (2) en donna la description dans une brochure sur la bronchotomie. En 1796, Sabatier (3) écrivit un court article à ce sujet, et Porter (4) de Dublin publia en 1837 un travail très détaillé sur cette question. Albers (5) recueillit, en 1846, un nombre considérable d'observations de l’affection. Mais ce ne fut qu’en 1854 que cette étude fut faite d’une manière complète dans le traité du professeur Gross (6), de Philadelphie. Ce livre précieux donne les observations de 200 cas, et il est si complet qu’il est douteux qu’on y puisse rien ajouter. Les excellents articles de Bourdillat(7) et de Kuhn (8) publiés ensuite et basés le l81' sur 300, le 2e sur 374 cas ne font que confirmeras conclusions de Gross.
(1) Quoique dans !a nomenclature et la définition la présence des corps
étrangers soit limitée, à la trachée, on verra qu’il est nécessaire dans cet article de suivre ces substances dans leurs pérégrinations vers les bronches et les poumons. - fi
(2) « Mém. sur la Bronchotomie. » Mém. de l’Académ. Roy., etc. Paris,
(3) Delà Médecine Opératoire , etc. Paris, 1796, tom, II.
(4) Surgical Pathology of the Larynx and Trachea. Lond., 1837, 2° ed.
'5) Atlas der Path. Anal, und Erlautcrung dazu, 1846.
(6) Foreign Bodies in the air-Passages. Philadelphie, 1854-
(7) Gazette de Paris, nos 7, 9, 10, 13 et 15, 1868.
(8) Günthers : Lehre v. den blut. Opérât., V. Abtheil.
CORPS ETRANGERS DANS LA TRACHEE
Étiologie. . Los corps étrangers pénètrent généralement
dans la trachée par le larynx et sont souvent petits; s’ils ont un certain volume leurs contours sont plus ou moins arrondis, les corps étrangers volumineux ou irréguliers ayant plus de tendance à rester enclavés dans le larynx. Les circonsiances qui favorisent la pénétration des corps étrangers dans la trachée sont, il va sans dire, les mêmes que celles décrites à la page 563 en parlant du larynx. Ainsi cet accident survient fréquemment, chez les enfants qui s’endorment avec un jouet dans la bouche, et il n’est pas rare non plus chez les personnes de tout âge qui ont l’habitude de parler et de rire pendant le repas. Dans ce dernier cas l’accident peut surtout arriver en mangeant des soupes anglaises contenant des fragments de viande, de légumes (1), ou d’autres substances étrangères qu’on y aurait laissé tomber par mégarde. Quelquefois on trouve dans la trachée des matières venant de l’estomac qui ont été rejetées en vomissant sans avoir été digérées (2). Ce fait se produit surtout pendant les vomissements qui suivent l’empoisonnement. Le DrSmyly (3) a rapporté un cas de suffocation mortelle dans lequel des vers s’étaient frayé un passage dans le larynx et la trachée (4). Des objets pointus, tels que épingles, aiguilles, arêtes de poisson ou d’autres animaux peuvent graduellement se faire jour de l’œsophage dans la trachée, ou y pénétrer violemment pendant les essais d’extraction (5). Des corps étrangers gagnent quelquefois les voies aériennes par suite du défaut de solidité d’un instrument, ou de la négligence du malade. Ainsi dans un cas (6), les lames d’une
(1) Heister ( System of Surgery, 1743, part. II, sect. 3), raconte avec, esprit comme quoi il enleva habilement par la trachéotomie un morceau de champignon qui, glissant dans la trachée d’un joyeux compère à Helmstadt, avait menacé de l’étouffer dans un accès de rire tandis qu’il mangeait un potage dans lequel on avait fait cuire des champignons.
(2) Parrot : Union Medicale, 1868.
(3) Dublin Journ. Med. Sci., mai, 1866. Cet article contient aussi des exemples de deux ou trois cas semblables.
(4) Lancet, 1839 à 1840, p. 803.
(5) Gross : op. cit. p. 52.
(6) Nous renvoyons le lecteur, qui voudrait lire des exemples de ce genre, à 1 index des journaux périodiques qui ont paru dans les 10 dernières années. Le D- Solis Cohen '( Maladies de la gorge, 2“ édit., p. 063) a réuni un nombre considérable d’observations de ce genre.
COUPS ÉTRANGERS DANS LA TRACHÉE 789
pincé se brisèrent et tombèrent dans la trachée pendant que le chirurgien faisait des efforts pour extraire un polype laryngien : et il n’existe que trop d’observations (1) dans lesquelles le môme fait s’est produit avec une portion de la canule trachéale mal fabriquée, ou placée et maintenue dans une situation défectueuse par la négligence du malade.
Enfin les ganglions bronchiques (2) ou cervicaux (3) malades se détachent parfois de leurs attaches normales et sefrayentun passage dans la trachée à travers une ouverture produite par la compression prolongée du tissu morbide. Fabricius Heldamus (4), Tulpius (5) et d’autres observateurs ont également publié des faits dans lesquels des objets dont on s’était servi pour panser des plaies profondes de la poitrine avaient pénétré dans la trachée et été ensuite rejetés par l’expectoration. — L’observation bien connue qui a immortalisé le nom de M. de la Martinière est digne d’être rappelée ici, ne serait-ce que pour imprimer dans l’esprit des jeunes chirurgiens la nécessité d’examiner les malades avec la plus grande attention.
Delà Martinière (6) fut un jour appelé en consultation par un de ses confrères pour un petit enfant qui avait été pris soudain de douleur de la gorge, et de gêne delà respiration pendant qn’il s’amusait à faire claquer un fouet. A son arrivée il découvrit sur la peau en avant de la partie supérieure de la trachée un petit point rouge de la grosseur d’une puce. En le pressant on sentait quelque chose de dur comme une lentille située profondément au-dessous des téguments. Il fît une incision à cet endroit et il découvrit une épingle en cuivre, longue de plus de 28 millimètres, transperçant la trachée et pénétrant jusque dans la paroi postérieure. On put l’extraire au moyen d’une pince à poil. On sut plus tard que l’enfant avait attaché une épingle au bout du fouet et que, en le faisant claquer, elle s’était détachée et avait pénétré dans le cou. La blessure guérit en quelques jours.
(1) Rapporté par Voltolini : Monatsschrift fur Ohrenheilkuu.de, n“ 12,
(2) Edwards : Med. Chir. Traris., vol. XXXVI; Dr Henry Thompson: Med. Times and Gaz., janvier 24, 1874, et Dr G. Johnson : Brit. Med. Journ., 27 oct. 1877.
(3) Frazer : Edin. Monthly. Jour., janvier 1848.
(4) Opéra omnia : Centuria Prima, 1682, obs. 46, p. 41.
(5) Lib. II, obs. XV.
(6) Selected Memoirs of the royal Acad. ofSurg. of France. London, 1848, traduit par Drévry Ottley.
760 CORPS ÉTRANGERS DANS LA TRACHÉE
Symptômes. — Les symptômes varient beaucoup d’après le volume, la forme du corps étranger et la position exacte qu’il occupe. Si l’objet est gros ou si une quantité considérable de liquide pénètre dans les voies aériennes, le malade peut être suffoqué sur-le-champ et tomber roide mort (1), et alors même que la mort ne serait pas instantanée il pourrait se produire au bout de quelques minutes une apnée mortelle. Dans ce dernier cas, on voit le malade éprouver une crise violente de suffocation qu’il s’efforce de faire disparaître en mettant son doigt dans la bouche et en faisant de grands efforts d’inspiration. Lg face se cyanose, une sueur froide inonde le corps et si on ne peut le soulager immédiatement la mort survient rapidement. La dyspnée est quelquefois d’une légèreté relative au moment de l’accident ; mais un accès soudain de suffocation peut survenir en quelques heures par suite d’un changement de position ou d’un spasme de la glotte, accès qui se terminera par une mort immédiate, ou qui pourra se dissiper pour reparaître encore et se terminer fatalement. Si le corps étranger est petit et lisse, il peut glisser dans la trachée et donner lieu à une inflammation des poumons sans qu’on se doute de la cause de l’accident (2), ou encore rester arrêté dans quelque point des voies aériennes sans occasionner des symptômes graves-
Ainsi Royer -Collard (3) a publié le cas d’un fou qui en mangeant avec avidité laissa pénétrer dans sa trachée un morceau d’os qui resta six années dans le canal aérien sans causer aucun inconvénient. On trouva après sa mort l’os dans la bronche gauche, il n’avait produit aucune altération de structure. Cependant, d’une manière générale, lorsqu’un corps étranger de dimension moyenne passe dans la trachée, il détermine rapidement de l’irritation, ordinairement suivie d’inflammation et des symptômes habituels de sténose trachéale. Tout dépend néanmoins de la forme des corps étrangers.
Généralement, s’il est lisse et rond, il n’occasionne qu’une légère irritation, tandis que s’il est anguleux le malade en souffre bien davantage.
(1) Cline : Med. Gaz ., v. 22, p. 38.
(2) Renakline : Amer. Journ. of Med. Se., I., p. 231,
(3) Nouv. Bibliothèque Méd., 1826, 1. 1, p, 196, 200 et suiv.
CORPS ÉTRANGERS DANS LA TRACHÉE
Lorsque la dyspnée est grave dès le début et qu’elle disparaît rapidement sans qu’on ait extrait le corps étranger, on peut en déduire (1) quelecorpsdudélit s’est d’abord arrêté dans le larynx et qu’il est ensuite descendu dans la trachée; la dyspnée, il va sans dire, est loin d’être aussi imminente lorsqu’une seule des bronches est obstruée que si le calibre de la trachée était luimême fermé. Nous avons déjà parlé du point d’élection pour l’arrêt des corps étrangers en nous basant sur les 166 cas de Bourdillat, et il suffira simplement de faire remarquer ici que la position de l’éperon bronchique, situé un peu à gauche de la ligne médiane (voir Trachéoscopie), laisse plutôt pénétrer les corps étrangers dans la bronche droite que dans la gauche et cela dans la proportion de cinq à trois. Au moment où le malade tousse, ou lorsqu’il fait une profonde expiration, le chirurgien peut sentir sous ses doigts le corps étranger qui se meut . de haut en bas dans la trachée : le Dr Couper (2) a publié deux observations qui viennent corroborer ce fait.
Il arrive plus fréquemment encore que le malade perçoit ces mouvements, alors que le chirurgien ne peut les sentir. Parfois on a vu le corps étranger chassé d’une bronche dans la trachée, pénétrer ensuite dans la bronche du côté opposé. Ces mouvements sont quelquefois suivis de l’expulsion ou de l’arrêt dans un point plus dangereux.
Dans quelques cas les corps étrangers, qui, au premier abord, semblaient tout à fait inoffensifs, deviennent dangereux pendant la déglutition ou parce qu’ils forment des noyaux de concrétion. On a même trouvé des fèves, non pas seulement gonflées mais commençant à germer et même un grain de blé en plein développement (3). Velpeau (4) a rapporté unfaitdans lequel une fève avait triplé de volume dans l’espace de quelques jours, et Sheppard (5) en cite un autre où un morceau de gingembre
(1) Voyez un cas cité par Monckton Brist. Med. Journ. 1862, vol. I, p.
(2) Brist. Med. Journ., vol,I, p. 153, 12Fév. 1870.
(3) Gross : op. cit. p. 39 (cet auteur a encore cité plusieurs exemples de ce genre) ; voir aussi : Pacific. Med. Journal, Juin 1871.
(4) Ibid.
(5) Lancet , 1845.
COnrS ÉTRANGERS DANS LA TRACHÉE
se ramollit et gonfla. Les corps ctrangersde la trachée donnent souvent lieu à des bruits de claquement ou de sifflement, et ii l'auscultation, le poumon du côté obstrué indiquera si une des bronches est fermée plutôt que l'autre, il y aura dans ce cas diminution du frémissement vibratoire et absence du murmure respiratoire du côté affecté.
Ce n’est cependant pas là une règle générale, puisque dans l’observation rapporté par Brunei (1), quoique la douleur fût perçue dans un point correspondant à la portion inférieure de la bronche droite, et qu’en examinant avec un stylet (après la trachéotomie) on trouvât que le corps étranger n’était pas dans la trachée, le sthétoscope n’indiquait cependant aucune différence entre les deux côtés de la poitrine. 11 est probable que, dans ce cas, la piècede monnaie était fixée de manière à ce que, ses bords lissent un angle droit avec l’axe de la bronche, et qu’elle reposait sur une des parois [des tuyaux bronchiques.
Parfois on aperçoit le corps étranger avec le secours du laryngoscope, j’ai eu à différentes reprises l’occasion d’observer dans les voies aériennes un noyau de prune, un petit morceau de jais et un bouton.
Nous avons déjà fait remarquer que les corps étrangers passent quelquefois à travers les voies aériennes et se fixent dans le tissu des poumons, comme cela est déjà arrivé avec' un épi de blé (2). Us sont alors susceptibles de donner lieu à une inflammation grave et môme à la gangrène ou à des abcès (3) et dans les cas heureux le corps étranger peut être finalement rejeté par les parois latérales du thorax. Parfois il semblerait que le développement du tubercule (4) puisse en être la conséquence, absolument comme lorsqu’on introduit des corps étrangers dans les voies aériennes du cobaye.
(1) Transof. Med. Chir. Soc., vol. XXYI, p. 286. Pour plus de détails vûir page 570.
(2) Deux cas sont rapportés par sir Thomas Watson. (Prin. and prac. of phys., 4° édit., vol II, p. 259) ; d'autres cas ont été publiés par Gross (op. cit. p. 36), et Johnson ( Lancet , 1878, vol II, pp. S24 et 867) :
(3) Voir un cas observé par Gross (op. cit. p. 247).
(4) Voir deux autres cas cités par Gross (op. cit. p. 66) et un troisième par Royer Collard \Nouv. Bibliothèque méd., t. I, 1826.)
CORPS ÉTRANGERS DANS LA TRACHEE
Diagnostic. — L’historique du cas étant le plus souvent connu, le seul problème à résoudre est de fixer le siège du corps étranger. Parfois cependant il est impossible d’obtenir aucun renseignementsur lescauses de l’accident. Ainsi chez les enfants(l) on ignore dans quelques cas la pénétration du corps étranger dans les voies aériennes ; et chez les adultes la suffocation peut être tellement rapide que le malade ne soit pas en état de dire ce qui lui est arrivé, ou bien l’accident pourra se produire chez une personne en état d’ivresse. S’il est possible de faire usage du laryngoscope on pourra quelquefois, ainsi que nous l’avons dit, voir le corps étranger dans la trachée; d’autre part si on ne pouvait découvrir dans les voies aériennes le corps du délit, l’examen laryngoscopique fournirait encore une preuve négative en démontrant qu’il n’est pas dans le larynx. Lorsque le corps étranger pénètre dans une des bronches, la dyspnée n’a pas la même gravité que s’il s’arrêtait dans la trachée, et les symptômes ne sont pas très prononcés avant que l’inflammation ne survienne. L’absence ou la diminution du murmure respiratoire dans un des poumons indique, ou que le corps étranger est logé dans un tuyau bronchique correspondant, ou bien qu’il est situé à la partie inférieure de la trachée, de telle façon qu’il recouvre plus ou moins complètement l’orifice bronchique.
Pronostic. — Le pronostic est grave tant que le corps étranger reste dans les voies aériennes. La gravité des cas dépend de la nature de l’objet, de la dyspnée et de l’intensité des symptômes. M. Eriehsen (2) a fait observer qu’après la disparition du danger immédiat le malade serait surtout en péril entre le deuxième jour et la fin du premier mois, que la mortalité diminuerait pendant le mois qui suit, mais plus tard elle augmenterait encore. Si le corps étranger est expulsé après être resté seulement quelques jours dans les voies aériennes, la guérison
(1) Porter [Pat h. of lar. et Winpipe, 1837, p. 193) rapporte l’observatio.n remarquable d’une petite fille qui avait été renversée et écrasée par un char à bancs dont les roues lui avaient passé sur la poitrine. Sa respiration devint embarrassée et çroupale, et l’enfant mourut trente-huit heures plus tard. Après la mort, on trouva dans le larynx une coquille d’amande qui se trouvait probablement dans sa bouche au moment de l'accident. Il n’y avait aucune trace de lésions des organes thoraciques.
(2) The science and artof surgery , 7e edit., vol. I, p. 611.
CORPS ÉTRANGERS DANS LA TRACHÉE
se fait rapidement et il peut en être de même lorsque l’expulsion a lieu après des mois (1), ou même des années (2). Dans ce dernier cas cependant, la guérison n’est pas constante, car le malade peut mourir à la suite d’une affection organique intercurrente (3). Il ne faut pas oublier que chez les enfants l’expulsion d’un corps étranger, n’indique pas d’une manière absolue que les voies aériennes soient tout à fait libres, car il existe Un grand nombre de cas dans lesquels l’expulsion, après la trachéotomie, a été suivie du rejet consécutif d’autres corps quelques jours ou quelques semaines plus lard. Ce fait se produit lorsque diverses substances ont pénétré dans les voies aériennes de l’enfant soit successivement, soit au même moment (4). Le corps étranger peut s’enkyster. Enfin pour encourager les malades, chez lesquels on n’aurait pu réussir à faire l’extraction d’un corps étranger, on pourra leur rappeler le fait suivant d’un corps étranger ayant séjourné 60 ans dans les voies aériennes :
« Un morceau d’os avait pénétré dans les voies aériennes d’un enfant âgé de trois ans, il fut rejeté soixante ans plus tard, pendant un accès de toux. Le malade souffrait à intervalles réguliers d’hémoptysie, d’expectoration purulente et il avait eu pendantlongtemps de la toux et de la dyspnée ; mais de vingt-huit à quarante-huit ans il se portait assez bien pour faire un léger travail. L’os qui fut rejeté plus tard par expectoration avait 1 8 millimètres de long, 6 de large et 2 d’épaisseur, sa forme était triangulaire, lisse et convexe d’un côté et rugueuse de l’autre. Les dimensions étaient probablement plus considérables lorsqu’il pénétra dans les voies aériennes . »
Traitement. — Le premier soin du médecin doit être, lorsqu’il est possible de le faire, d’extraire le corps étranger et si les symptômes sont graves de pratiquer immédiatement la trachéotomie. Aussitôt que la trachée est ouverte, il faudra tenir les lèvres de la plaie écartées au moyen d’écarteurs, afin que le corps étranger puisse être expulsé par l’ouverture trachéale ou par la bouche. Si l’opérateur est accompagné d’un aide, il pourra utiliser les écarteurs ordinaires ; mais dans le cas contraire il se servira de rétracteurs élastiques et automatiques
(1) Howship : Pract. Obs. Lond., 1816.
(2) I-Ialmar : Lond. Med. Journ., vol. VIII.
(3) Gross : op. cit. p. 176, donne 8 observations à l’appui de ce fait,
(4) Ibid., p. 37 et suiv.
CORPS ÉTRANGERS DANS LA TRACHÉE
(voir p. 515). Si le corps du délit n’était pas immédiatement expulsé, on devrait le saisir avec des pinces. Le professeur Gross a inventé une pince spéciale pour cet usage, construite d’après les bases ordinaires, c’est-à-dire qu’elle est formée de deux lames munies de poignées dont les tiges sont rivées ensemble. Les pinces du professeur Gross sont en argent doux et très minces, mais elles ne valent pas les pinces qui se ferment au moyen d’un tube passant sur leur manche. Le docteur Durham (1) recommande également dans ces cas mes propres pinces (voir fig. 55). On verra qu’elles sont très commodes. Les lames les plus longues ont une longueur de 8 cent. 1/2 audessous de l’angle, mais pour explorer les bronches droites et gauches cette portion de l’instrument devrait avoir au moins de 12 cent. 1/2. M. Gaut (2). a fait remarquer avec raison que si le corps étranger est mobile dans la trachée on ne doit pas administrer le chloroforme, mais s’il est fixe, les anesthésiques faciliteront l’extraction au moyen des pinces. Si l’on ne pouvait . trouver le corps étranger, on tixeraitles tissus de chaque côté du cou, et pour des raisons faciles à comprendre, on n’introduirait pas la canule. Si les symptômes né sont pas graves on fera un examen trachéoscopique soigneux, car le miroir permettra quelquefois au praticien devoir le corps étranger et de l'enlever.
Le professeur Voltolini (3) a récemment publié un exemple remarquable destiné à montrer la valeur de la trachéoscopie :
« Une personne tenait dans sa bouche une aiguille à coudre qui fut entraînée pendant un accès de rire dans les voies respiratoires. On pouvait voir l’aiguille plantée dans la paroi antérieure de la trachée juste au-dessus de la bifurcation, et le 111, heureusement double, étant resté en haut, reposait sur l’un des cartilages aryténoïdes. Voltolini put le saisir au moyen d’une pince et attira l’aiguille 'audessus des cordes vocales, d’où elle fut expulsée par le malade pendant un effort de toux. L’aiguille mesurait 3 cent. 3 et le fil avait 9 centimètres de long. »
Le renversement qui se pratique en plaçant la tête du malade en bas est un mode de traitement qui remonte à l’enfance de la chirurgie ; d’après Gross « il a probablement été pratiqué
(1) Holme’s : System of Surgery, vol. II, p. 491.
(2) The Science and Practice of Surgery, 2e éd., vol. II, p. 354.
(3) Monatsschrift für Ohrenheilkunde, Jahrgang XII, n° 12.
766 CORPS ÉTRANGERS DANS LA TRACHÉE
depuis un temps immémorial. » Il est intéressant de rappeler que la première observation de ce genre qui fut publiée, estdue à un grand architecte anglais, et que l’exemple le plus remarquable et le plus heureux est celui de l’un des plus illustres ingénieurs anglais. Le 10 janvier 1678, sir Christopher Ween présenta à la Société Royale l’observation d'un homme qui- « ayant avalé une balle en fut délivré longtemps après par une personne qui le renversa les pieds en l’air, le secoua, le fit tousser et- obligea ainsi la balle à tomber dans son épiglotte (sic). La balle fut expulsée pendant un effort de toux et le malade ne se ressentit pas de l’opération (1). » Mais la renommée de ce mode opératoire estdue en grande partie à l’intérêt puissant et général qu’excita l’exemple de Brunei (2). Dans l’année 1843, pendant que ce dernier jouait avec ses enfants, il laissa pénétrer dans ses voies aériennes une pièce de 25 francs en or. Avant de pratiquer la trachéotomie on essaya le renversement, mais ce moyen occasionna des menaces de suffocation, tandis qu’après la trachéotomie cette méthode réussit du premier coup.
Lorsque le malade aura été trachéotomisé on pourra toujours tenter le renversement sans avoir à redouter aucun danger, mais, même sans cette précaution, on devra l’essayer lorsque la dyspnée ne sera pas imminente, qu’il s’agisse de pièces de monnaie ou d’autres objets dont le poids et la forme peuvent aider à leur sortie par la glotte. Tout en adoptant cette méthode, l’opérateur devra être préparé à pratiquer la trachéotomie surle-champ, si le corps étranger en changeant de position ou en causant le spasme de la glotte donnait lieu à une dyspnée grave. Le docteur Padley (3), de Swansea, a décrit un excellent procédé pour pratiquer le renversement ; et il a bien démontré que lorsque cette méthode estemployée, la supination favorise la sortie du corps étranger par l’extrémité la plus large de la glotte qui se trouve au-dessous.
Voici la manière d’opérer du docteur Padley : on fixe les deux
(1) Birch : Hist. Roy. Soc. vol. III, p, 381.
(2) Loe. cit,
(3) Lancet, vol. II, 1878, p. 539.
pieds d’un banc sur un lit et les deux autres sur le plancher, on fait asseoir le malade sur la partie la plus élevée, les genoux étant fixés sur l’extrémité du banc, puis on le fait coucher sur le dos au-dessus de ce plan incliné. Alors la position inclinée favorise non seulement la sortie de la pièce, mais elle permet ebcore au malade de se relever par son propre effort, en se servant de ses genoux comme d’un levier, diminuant ainsi les risques d’un accès de spasme. Le docteur George Johnson (1) conseille dans le but de favoriser la sortie du corps étranger, de faire faire au malade, pendant qu’il est renversé, une profonde inspiration pour que la glotte s’ouvre aussi largement que possible. On lui recommandera en outre de ne pas parler parce que le rapprochement des cordes vocales pourrait empêcher la sortie du corps étranger.
Latin Eq. — Deformitates ingenitæ tracheæ.
Anglais Eq. — Malformations of the Trachea.
Allemand Eq. — Missbildungen der Trachea.
Italien Eq. — Vizi di conformazione délia Trachea.
Définition. — On désigne sous ce nom les vices de conformation congénitaux de la trachée survenant chez les monstres et les fœtus non viables; ils consistent dans l’absence , V oblitération et le dédoublement du tube trachéal (2).
Les malformations qui consistent dans le manque de quelques-uns des cartilages de la trachée, ou dans la soudure de quelques autres, ont une, importance si minime qu’ils n’exigent même pas une mention spéciale. Chez les monstres
(1) Lancet, vol. II, 1878, p. 539. ,
(2) Les malformations dans lesquelles il existe une communication entre la trachée et l’œsophage seront décrites dans la section consacrée à l’œsophage, et celles ou l’on trouve une ouverture fîstuleuse à l’extérieur seront étudiées sous le titre de « Maladies du cou. » (Voir le 2° volume publié par l’auteur anglais sur les maladies de l’œsophage et du nez.)
anencéphales, la trachée est parfois absente. Nekel (1) a réuni trois faits de ce genre qu’il a recueillis dans les écrits de Blanchot, Gilibert et Klein, et Albers en a ajouté un quatrième rapporté par Pochaska.
Albers signale également le cas d’un monstre à deux têtes et un tronc chez lequel la trachée était double dans sa partie supérieure et unique un peu plus bas. Neckel cite également une observation de Otto dans laquelle la trachée était entièrement oblitérée; dans un autre cas rapporté par Mondière (12), il y avait en outre absence du pharynx et de l’œsophage. Colby(3) a publié un fait dans lequel il n’existait d’autre malformation qu’une absence de la trachée, la glotte s’ouvrait dans un petit sac n’ayant pas plus de 12 millimètres de long ; enfin Rossi a donné une observation de malformation dans laquelle les bronches étaient complètement obstruées à leur origine par un diaphragme cartilagineux.
(1) Pour cette observation et pour celles que nous n’avons pas données, voyez l’article « Malformations du larynx », p. 673.
(2) Archiv. gén. de méd., août et sept. 1833.
(3) Med. Times and Gaz., 1862, vol. II, p. 236.
APPENDICE
