CONVENABLEMENT INTRODUIT POUR PERMETTRE DE VOIR LE LARYNX

étant au-dessus et le premier doigt au-dessous. Pour empêcher la langue de glisser, l’opérateur aura soin d’envelopper au préalable sa propre main d’une étoffe fine ou d’une serviette, en ayant soin de tenir le doigt légèrement au-dessus du niveau des dents, pour éviter l’écorchure du frein de la langue. La figure (29) indique la position de l’observateur et du malade. Lorsqu’il faudra porter des topiques dans le larynx, on appren-

DE LA LARYNGOSCOPIE

dra au malade à tenir lui-même sa langue au dehors, afin que l’opérateur puisse introduire le miroir avec la main gauche, pendant que la droite fera l’application des remèdes sur la partie lésée.

Troisième temps. — Les deux premiers temps ayant été exécutés, l’observateur prendra un petit miroir laryngien, d’environ un demi-pouce de diamètre, et après avoir chauffé sa surface réfléchissante pendant quelques secondes au-dessus de la cheminée de la lampe (pour éviter la condensation de la vapeur d’eau de l’air expiré), il le placera à la partie postérieure de la gorge. Au moment où l’on chauffe le miroir au-dessus de la lampe, la petite glace se recouvre d’une buée, qui disparaît rapidement; aussitôt la surface devenue brillante, le miroir est à la température convenable, ni trop chaud, ni trop froid. Avant d’introduire le miroir, de peur que ce dernier ne soit trop chaud, le praticien en appréciera la température en le plaçant sur le dos de sa main.

Supposons que ces différents temps de l’opération soient accomplis et qu’un faisceau lumineux soit projeté sur la base de la luette, il faut maintenant introduire le miroir ; car on ne devra faire aucune tentative avant d’avoir obtenu un éclairage parfait. Pour passer le miroir à la partie postérieure de la gorge, en causant le moins de gêne possible au malade, on suivra la la méthode suivante : Le manche du miroir tenu de la main droite comme une plume à écrire (1), sera introduit rapidement au fond de la gorge, sa surface réfléchissante dirigée en bas et maintenue aussi loin que possible de la langue, sur la partie médiane de la bouche (fig. 31). La face postérieure du miroir

(1) Cette manière de tenir le miroir que l’on peut appeler classique et que l’on trouve décrite dans tous les traités de laryngoscopie, est selon nous, bien défectueuse. En effet, pour introduire convenablement le miroir dans la bouche du sujet à examiner, il faut avant tout éviter de titiller la langue ou la voûte palatine de ce dernier. Pour arriver à ce résultat il est absolument indispensable d’introduire le miroir parallèlement à la surface de la langue de manière à le faire pénétrer entre les arcades dentaires, la surface réfléchissante tournée directement en bas. Or en tenant le miroir entre le pouce et l’index, comme l’indique la figure ci-jointe (ûg. 32), ce mouvement est en quelque sorte forcé, et pour placer convenablement le miroir au fond de la gorge il suffit de faire basculer légèrement l’extrémité du manche de bas en

DE LA LARTNGOSCOPIE

reposera sur la luette, que l’on repoussera en arrière et en haut vers l’orifice postérieur des narines (fig. 30). Le miroir étant ainsi introduit sans provoquer d’irritation de la gorge, l’observateur lèvera légèrement sa main et la dirigera en dehors vers la commissure buccale. Ce mouvement de rotation, qui modifie' l’inclinaison du miroir et tourne un peu plus sa surface réfléchissante vers la perpendiculaire (tandis que la main se porte en même temps en dehors de la ligne visuelle), s’effectuera lentement, afin de pouvoir le suspendre dès que l’on apercevra le larynx. Après l’introduction du miroir l’observateur peut, s’il le désire, le fixer en appuyant le troisième et le quatrième doigt contre la joue du patient.

haut. On fait ainsi décrire au miroir une courbe qui vient le mettre dans la position qu’il doit occuper au fond de la gorge, et pour incliner plus ou moins le miroir laryngien, il suffit d’élever ou d’abaisser la main qui supporte la tige ; de plus, cette dernière se trouve tout naturellement placée

. Fig. 32

au niveau de la commissure labiale. Pour retirer le miroir on suivra un mouvement inverse à celui que nous venons d’indiquer.

Au contraire en tenant le miroir comme une plume à écrire, les débutants ont tous la tendance de l’introduire, la surface réfléchissante regardant plus ou moins de leur côté, car pour tourner cette dernière en bas il faut prendre une position difficile, et venir presque appuyer la paume de la main sur le menton du patient, de telle sorte qu’ils occasionnent des haut-le-cœur et dégoûtent le malade, avant même d’avoir complètement introduit le miroir (Note des Traducteurs).

DE LA LARYNGOSCOPIE

L’angle .exact sous lequel il faudra placer le miroir pour éclairer l’ouverture du larynx, dépendra d’une foule de circonstances telles que le degré de flexion en arrière de la tête du malade, l’angle que fait le plan de l’ouverture laryngienne avec l’horizon chez le sujet observé, et la direction que doivent suivre les rayons lumineux pour atteindre l’œil de l’observateur, suivant la position de ce dernier (fig. 30).

Le praticien devra également apprendre à introduire le miroir avec les deux mains, car s’il se faisait une idée fausse sur une asymétrie supposée il serait ainsi détrompé. Et si pour faire un diagnostic il est préférable de savoir se servir des deux mains, pour appliquer des topiques dans le larynx, il est absolument nécessaire d’être ambidextre.

Les commençants, inquiets de bien voir, occasionnent souvent une irritation de la gorge, en tenant trop longtemps le miroir dans la bouche du malade.

Une faute commune chez ceux qui n’ont pas l’habitude de se servir du laryngoscope est d’introduire le miroir laryngien avant d’avoir obtenu un faisceau lumineux intense sur la base de la luette. L'éclairage imparfait est cause que l’opérateur touche le fond de la gorge en plusieurs points avant de bien placer son miroir. Il arrive aussi que les commençants perdent la lumière, même après avoir en commençant, dirigé les rayons lumineux d’une manière convenable ; alors au lieu de diriger de nouveau la lumière dans la gorge, comme le ferait un laryngoscopiste expert, les commençants remuent la tête (munie du miroir frontal) dans l’espoir de pouvoir diriger la lumière à l’endroit convenable, pendant ce temps le miroir laryngien, resté dans la gorge du malade, détermine forcément une certaine irritation. Cette manière de faire est donc une faute grave.

L’observateur peut se rappeler que lorsque le malade a fait un effort de vomissement, il est ensuite bien souvent impossible de voir convenablement le larynx dans la même séance. De plus ces efforts occasionnent une congestion momentanée très intense de la membrane muqueuse, qui peut être une cause d’erreur pour les débutants. Il est donc préférable d’introduire plusieurs fois le miroir, et de ne le laisser chaque fois que quelques secondes dans la gorge, plutôt que l’y tenir longtemps,

DE LA LARYNGO SCOPIE

et de limiter ainsi son examen à une seule exploration.

Les débutants auront bien soin de ne pas toucher la langue avec le miroir, ce qui irriterait la gorge et ternirait la surface réfléchissante. On évitera cet écueil en tenant la face postérieure du miroir très près du palais, sans le toucher cependant. Chez quelques personnes, la luette est toujours en contact avec la base de la langue, et comme pendant l’inspiration et la vocalisation cette dernière est soulevée, on apprendra ces malades à faire une profonde inspiration ou h produire quelques sons (comme ah, eh, oh, etc.), le miroir peut alors être facilement glissé entre la luette et la langue. On doit éviter avec soin toute violence ou tout mouvement brusque ; on tiendra la langue avec douceur, et l’on placera le miroir au devant de la luette avec légèreté.

Les instruments compliqués pour tenir la bouche ouverte manquent invariablement leur but.

Difficultés spéciales. — Nous venons de voir les difficultés qui tiennent au défaut d’habileté du praticien, nous allons dire maintenant quelques mots de celles qui viennent du sujet. L’.obstacle peut tenir soit à une irritabilité insolite de la gorge, à une action particulière de la langue, soit au volume anormal des amygdales, ou à la procidence de l'épiglotte.

Pour ce qui concerne l’irritabilité de la gorge, elle peut dépendre de la nature de certains sujets, mais elle provient bien plus souvent de la maladresse et de l’inexpérience du praticien.

Bien des malades peuvent être examinés à la première séance, et il en est peu qui exigent un apprentissage. Avec les malades timides, surtout avec les femmes, on fera bien de placer tout d’abord le miroir au fond de la gorge pendant une seconde, sans chercher à voir. En introduisant, ainsi le miroir une fois ou deux, on acquiert la confiance du malade et l’on peut faire ensuite un examen plus fructueux.

Pour combattre l’irritabilité excessive de la gorge, on peut recourir à plusieurs moyens, qui permettent au malade de supporter facilement l’introduction du miroir laryngien. On pense généralement que le bromure de potassium a le pouvoir d’anesthésier le pharynx ; mais les effets de ce remède sont trop

330 DE LA LARYNGOSCOPIE

incertains pour suffire aux besoins des laryngoscopistes. Le procédé recommandé par Turck (1) et Schrotter (2), qui consiste à toucher fréquemment la muqueuse avec du chloroforme, de l’éther ou des solutions de morphine est fatiguant, et risque de déterminer un narcotisme général dangereux. Bruns (3) recommande les pulvérisations pharyngiennes avec une solution de tannin, ou les badigeonnages avec une solution de tannin et de glycérine. Lorsque le praticien désire faire un examen immédiat du. larynx, il pourra toujours arriver à son but, en priant le malade de vouloir bien sucer de petits morceaux de glace, pendant 15 ou 20 minutes. Ce remède manque rarement, sinon jamais, d’émousser la sensibilité habituelle de la muqueuse.

Dans les cas où il est nécessaire de faire un traitement local prolongé, comme pour l’extraction des polypes, les malades pourront s’habituer eux-mêmes à cette pratique avec le miroir laryngien.

D’autrefois la conformation organique constitue la difficulté. Ainsi lorsque la langue est tirée au dehors, elle forme parfois en arrière une proéminence, qui rend difficile l’introduction du miroir, et empêche de voir lorsque ce dernier est placé.

Cette position de la langue est le résultat d’une action réflexe que l’on évitera en tirant moins la langue au dehors que dans les autres cas et en la tenant au niveau de la bouche (c’est-à-dire en ne la baissant pas vers le menton), et en priant le sujet de ne pas la pousser (4).

Les amygdales hypertrophiées gênent aussi l’opérateur; l’on se sert dans ces cas d’un petit miroir.

Une épiglotte très large et procidente devient un obstacle sérieux à la laryngoscopie, et lorsqu’elle est très grosse elle peut empêcher de voir le larynx Mais ce même résultat est souvent dû à la longueur anormale et au relâchement des replis glossoépiglottiques. Pendant la production des notes élevées (fausset)

(1) Klinik der Krankeilen des Kehlkofs. AVien., 1806, p. 551 et suiv.

(2) Jahresbericht, etc. (op. cit.), 1870, p. 34.

(3) Die Laryngosk, und. die Laryngosk. chirur. Tubingen, 1865, p. 53.

(4) D’autres fois on ne pourra remédier à cette position vicieuse de la langue qu’en l’abaissant sur le plancher.de la bouche, avec l’abaisse-langue tenu de la main gauche ( Note des Traducteurs).

AÜTO-LARYNGOSCOPIE

l’épiglotte est généralement soulevée, elle se relève également pendant le rire ; aussi l’observateur devra-t-il profiter de ces mouvements physiologiques. Néanmoins dans un certain nombre de cas, l’épiglotte reste obstinément pendante. Pour la relever alors, on a imaginé plusieurs instruments qui sont rarement utiles. Quelques laryngOscopistes allemands recommandent de passer un fil à travers le couvercle glottique, à l’aide d’une aiguille recourbée, et un aide se tenant derrière le malade tire le fil au-dessus de la figure et de la tête de ce dernier, ou bien l’on passe le bout du fil derrière les oreilles du patient. Mais la plupart des instruments imaginés, causent une si grande irritation, que l’on ne peut guère les employer avec avantage.

Lorsque l’épiglotte recouvre le larynx, il faudra comme nous venons de le dire, introduire le miroir très bas dans la gorge, et plus perpendiculaire que d’habitude.

Dans presque tous les cas, on pourra voir les cartilages aryténoïdes, surmontés par ceux de Santorini, et d’après ces derniers, juger, avec quelque certitude, de là mobilité des cordes vocales. Mais l’état de la muqueuse du larynx ne peut se déduire sûrement de l’aspect de la muqueuse qui recouvre les aryténoïdes.

AUTO-LARYNGOSCOPIE

Ceux qui désirent acquérir la dextérité nécessaire pour l’introduction du miroir à leurs dépens, plutôt qu’à celui du malade, ou ceux qui veulent faire la démonstration de leurs larynx, devront apprendre à employer le laryngoscope sur euxmêmes.

Lorsque l’on pratique l’auto-laryngoscopie, il est nécessaire en dehors du réflecteur circulaire et du miroir laryngien d’avoir un autre miroir, que l’on placera dans une position telle que l’autoscopiste puisse y voir Limage réfléchie du miroir laryngien.

Le professeur Czermack (1) a imaginé pour l’auto-laryngosco-

(1) Loc. eit. p. 1, 28 et illustrée.

AüTO-LARYNGO SCOPIE

pie un appareil spécial qui se compose d’un large réflecteur et d’un miroir quadrilatère, l’un et l’autre supportés par une tige verticale. Ces miroirs sont fixés à un pied environ l’un de l’autre, et tous deux peuvent se tourner dans toutes les directions et à la hauteur voulue. Pour se servir de cet appareil, l’observateur s’assied près d’une table, ayant le miroir quadrilatère placé à quelques pouces au-devant de sa bouche, et le réflecteur à un pied en arrière de ce dernier; le bord supérieur du miroir quadrilatère étant au niveau du bord inférieur du réflecteur placé derrière. La flamme d’une lampe est placée près du miroir quadrilatère, un peu en arrière, et sur le côté de ce dernier. L’observateur projette alors la lumière dans sa gorge à l’aide du réflecteur, après y avoir introduit le miroir préalablement chauffé, et il voit l’image dans le miroir carré. Les personnes placées devant le professeur peuvent voir l’image dans le miroir laryngien, et celles qui se trouvent derrière l’aperçoivent, comme lui, dans le miroir. Pour ceux qui désirent faire des observations physiologiques suivies, le meilleur moyen est de faire de l’auto-laryngoscopie. Ceux qui ne voudront pas employer un appareil spécial peuvent se servir pour l’auto-laryngoscopie du réflecteur ordinaire. Dans ces cas, il suffit d’avoir une tige verticale de télescope d’un pied et demi de long, ayant une base large et massive ; au sommet de la tige, se trouve une petite boule en saillie qui s’adapte par emboîtement à la partie postérieure du réflecteur ordinaire. Le réflecteur est ensuite placé sur une table, à dix-huit pouces environ de l’observateur, qui tient au-devant de lui un petit miroir à toilette, ou une glace à main. Pour tout le reste, l’examen se pratique de la manière déjà indiquée.

Le docteur George Johnson (1) recommande une méthode très simple pour pratiquer l’auto-laryngoscopie. L’observateur place son réflecteur ordinaire, comme s’il allait examiner un malade, et se place devant un miroir de toilette. Une lampe est posée à côté de l’observateur sur la même ligne que le miroir, ou un peu derrière lui ; plaçant alors le réflecteur dans une position convenable, l’opérateur projette la lumière sur l’image

;i) Loc. cit,

LARYNGOSCOPIE SOUS-GLOTTIQUE

de sa gorge, qu’il aperçoit dans le miroir de toilette. Il introduit alors le miroir laryngien, et, il voit, ainsi que les personnes placées derrière lui, dans la glace-toilette, l’image formée sur son miroir laryngien.

En pratiquant l’auto-laryngoscopie de cette manière, l’observateur doit diriger la lumière, comme il le ferait pour examiner nn malade, et il apprend ainsi à surmonter les difficultés de la laryngoscopie. Le seul désavantage de cette méthode, comparée à celle de Gzermackest que les rayons sont réfléchis une fois de plus avant d’atteindre le larynx, et que l’image est par le fait moins nette (1).

LARYNGOSCOPIE SOUS-GLOTTIQUE

Une fois la trachéotomie pratiquée, si l’on emploie une canule fenétrée, on peut introduire dans ce conduit un petit miroir dont on dirige la surface réfléchissante en haut. L’on peut aussi retirer la canule, et placer le miroir dans la plaie. L’observateur voit alors le larynx de bas en haut.

Cette méthode imaginée en 1858 par le docteur Neudôrfer (2) fut mise en pratique l’année suivante, par le professeur Czermack (3). Depuis cette époque, plusieurs observateurs ont examiné des malades de cette manière, et j'ai eu moi-même plusieurs fois l’occasion d’employer ce moyen d’examen. Un médecin a même fait sur lui-même plusieurs observations intéressantes qui sont rapportées par le docteur Semeleder (4). Ce mode d’examen du larynx, quoique d’une application très limitée, a une certaine importance, surtout dans les cas où la canule est à demeure, et que la respiration se fait surtout par la trachée, que l’épiglotte ne se relève guère, et reste pendante

(1) Avec la méthode d’éclairage employée en France, il est excessivement facile de pratiquer l’auto-laryngoscopie, il suffit de regarder l’image de son larynx, dans le miroir placé au-dessus de la lentille convergente des laryngoscopes deFauvel, Krishaber, etc., etc. ( Note des Traducteurs).

(2) Oesterreich Zeitschriftfür pract., Heilkunde. 1858, n° 46.

(3) Wiener Med. Wochenschrift, n° 11, 1859.

(4) Loc. cit. p. 24.

334 de l’image laryngienne

pendant l’inspiration. Lorsque l’on a pratiqué la trachéotomie» l’épiglotte est bien souvent assujettie au larynx par d’anciennes cicatrices, qui rendent la laryngoscopie ordinaire impossible.

Il est bon de faire remarquer que les cordes vocales vues de bas, présentent une couleur rosée, et non cette blancheur spéciale, que l’on observe, lorsque l’on place le miroir sur la luette.

DE L’IMAGE LARYNGIENNE

Nous avons déjà fait une analyse raisonnée de la formation de l’image, nous traiterons maintenant de la description spéciale de chacune de ses parties. Dans quelques cas, en introduisant le miroir on ne voit que l’épiglotte, et peut-être le sommet des cartilages de Santorini à la partie postérieure ; d’autres fois, on distingue très nettement les cordes vocales dans toute leur longueur, les bandes ventriculaires, les petits cartilages de Wrisberg et de Santorini, une portion du cartilage cricoïde, les anneaux de la trachée et quelques fois même la bifurcation des bronches. L’image varie suivant les cas entre ces deux extrêmes.

Epiglotte. — L’aspect de l’épiglotte varie beaucoup d’un sujet à un autre, dans quelques cas, elle est large, dans d’autres elle est excessivement étroite; chez quelques personnes on ne peut voir que sa face supérieure, chez d’autres, l’épiglotte est fortement redressée vers la langue, et l’on ne voit guère que sa face postérieure. Au centre du bord libre se trouve une légère échancrure qui donne à cette opercule, lorsqu’on l’observe dans son ensemble, l’apparence d’une feuille. Mais le bord libre de la valve est bien plus souvent encore retourné sur lui-même, de sorte qu’au moment de la réflexion, l’échancrure disparaît et le bord se montre arrondi. Dans quelques cas, à cause de l’inclinaison de l’épiglotte, on ne voit dans le miroir que le profil de son bord libre, la valve n’est alors représentée que par une ligne mince.

Généralement on voit (fig. 31 et 32) : 1° une partie de sa face supérieure de chaque côté (u); 2° son bord libre et une petite

de l’image laryngienne

portion de surface inférieure se repliant vers le centre et formant une sorte de lèvre (l)\ 3° une autre portion de sa face inférieure, faisant au-dessous et en arrière de la lèvre une saillie arrondie, le coussinet de l’épiglotte (e). La face supérieure de cet opercule présente une couleur rose terne, la lèvre est d’un jaune bien tranché, quoique légèrement rosée, le coussinet est invariablement d’un rouge vif. Dans quelques cas, on distingue toute la surface inférieure de l’épiglotte dont la couleur est d’un rouge vif. Cette coloration normale de la face inférieure de l’épiglotte, peut devenir la cause d’une erreur pour ceux qui ne sont pas habitués à l’emploi du laryngoscope et faire croire à une congestion de la membrane muqueuse.

Au-dessus de l’épiglotte, on voit les replis glosso-épiglottiques (ge) se dirigeant en haut et en arrière vers la langue. Son bord postéro-supérieur apparaît comme une ligne horizontale.

Replis ary-épiglottiques. — Ces replis (ae) qui forment les parties latérales de l’ouverture supérieure du larynx, peuvent être vus dans le miroir, s’étendant obliquement en bas et en arrière de l’épiglotte vers les cartilages aryténoïdes. Près de ces

Fig. 31. — Dessin laryngoscopique montrant les cordes vocales largement séparées, et la position de différentes parties

SITUÉES AU-DESSOUS DE LA GLOTTE, PENDANT L’iNSPIRATION.

ge. Replis glosso-épigloltiques.

u. Face supérieurede l’épiglotte.