L. GuiNON ; loc. cit

Thomas; Troubles nerveux consécutifs à la scarlatine, in Revue médicale de la Suisse romande, décembre 1891.

Feeund et Rie ; Traité, Vienne, 1891 ,

ont été observés. Enfin nous avons signalé le rôle de la scarlatine dans le développement de la chorée.

4. Dans Vérysipèle* , les paralysies, dit Landouzy, « ont toutes pour traits communs de ressemblance: 1. d'être, d'ordinaire, peu accusées et peu durables ; 2. d'être associées à des troubles de l'intelligence ou des sens, qui témoignent hautement des procédés cérébraux mis en œuvre pour produire les troubles du mouvement. »

Cependant ces paralysies peuvent aussi « parfois prendre dans leur marche, leurs allures et leur intensité, un caractère pronostique des plus défavorables. Dans ces cas, qui ont trait à des méningo-encéphaliles profondes, parfois suppurées, la paralysie n'est plus qu'un des éléments de la symptomatologie générale, trahissant une complication funeste». — Le streptocoque de Fehleisen a été retrouvé dans les méninges chez un certain nombre de ces malades -.

L'érysipèle est, comme la plupart des infections, un générateur de névrites (névrite optique, par exemple ""j, et nous avons récemment assisté, dans notre service, à l'évolution d'un pseudo-tabes érysipélateux.

Il n'est pas rare, enfin, de voir se développer à la suite de ces différentes maladies (fièvres éruptives, érysipèlej di\erses névroses : l'épilepsie, la chorée et surtout l'hystérie. Nous avons vu, tout récemment, cette dernière apparaître à la suite d'un érysipèle de la face''.

I V. Pneumococcie. — Nous avons insisté, à propos de l'étiologie, de la méningite, sur la fréquence relative de cette maladie dans le cours de la pneumonie'. Ici nous insisterons sur les paralysies diles pneiunoniques et pleurétiques.

' M.Raynaud; art. Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques ;

Vautrin et Spillmann ; art. du Dictionnaire encyclopédique, 1887; L. GuiNON ; loc. cit.

^ Yoy .surlaméningiteérysipélateuse: Bkrt; Journal de Médecine de Bordeaux, 27 mars 1892.

Bourges (Société de Biologie, 18 février 1898) a produit cxpérimenlalemenl une myélite aiguë en inoculant le streptocoque de l'érysipèle. ' Voy. DuFAUT ; Union médicale, 21-28 décembre 1886. " Nouveau Montpellier médical, 1894.

' Voy., sur la méningite pneumonique : Salvy; Thèse de Paris, 1881, — et le remarquable mémoire de Netter, in Archives générales de Médecine, 1887.

Voy. aussi nos récentes leçons sur la Pneumococcie méningée, in Semaine médicale,'^ mars 1894, — et Montpellier médical, 1894.

Netter (Arc/i«ues de Médecine, mai 1887) a vu survenir, à la suite d'une méningite pneumonique, le syndrome de la sclérose en plaques. D'autres auteurs ont signalé des laits analogues.

Raymond {Semaine médicale, 1898, pag. 175), Régis et Chevalier-Lavaure {loc. cit.) ont étudié récemment les psychoses d'origine pneumonique.

L'étude de ces accideals est très ancienne. Peut-être Hippocrate, dit Landouzy, les a-t-il décrits le premier. En tout cas, Avicenne, dans plus d'une occasion, rattache aux maladies de poitrine certaines paralysies étendues, parfois môme généralisées.

Mais l'étude scientifique de ces faits est toute contemporaine et a entièrement séparé la question de la pneumonie et celle de la pleurésie.

1. Pour la pneumonie, ces recherches datent des travaux de Macario et Gubler, complétés surtout par Gharcol et Lépine (Thèse de Paris, 1870)

Des distinctions doivent être établies parmi les faits donnés comme paralysies pneumoniques. En dehors des coïncidences et des paralysies purement évoquées par la pneumonie, il y a d'abord les paralysies amyosthéniques de Gubler, qui peuvent succéder à la pneumonie comme à toute autre maladie aiguë et qui n'ont rien de spécial; elles sont du reste rares, et Grisolle a pu les considérer comme absolument exceptionnelles.

Tout autre est le second groupe, spécialement étudié par Lépine. Ici c'est l'hémiplégie pneumonique, presque toujours identique à elle-même dans ses allures, ne suivant pas la pneumonie, mais la traversant comme le l'ait une complication; ce sont, dit Landouzy, de véritables accidents éclatant en pleine acuité de l'affection thoracique.

Elle peut débuter sourdement ou être précédée de fourmillements, de troubles vaso-moteurs, dans les parties qui seront atteintes. Elle semble plus complète et plus étendue que la paralysie pleurétique, s'accompagne de paralysie faciale et môme de déviation de la tête et des yeux; elle se complique d'ordinaire de troubles intellectuels, de troubles de la parole, de coma et des troubles de température que l'on trouve chez les hémiplégiques. . . Tous les malades, si l'on excepte le cas de Macario, étaient des septuagénaires et des nonagénaires (Landouzy).

On a d'abord considéré ces paralysies comme d'origine réflexe. Lépine et Landouzy n'admettent pas ce mécanisme et pensent qu'il faut surtout faire intervenir l'ischémie cérébrale par athérome artériel.

Pour nous, nous avons eu souvent l'occasion d'insister, à l'Hôpital- Général, sur la fréquence des accidents cérébraux dans la pneumonie des vieillards ' , à tel point que nous posons en principe que tout vieillard présentant brusquement, en hiver ou au printemps, des manifestations cérébrales doit être soupçonné de pneumonie. L'hémiplégie est évidemment l'une de ces complications possibles.

Pour l'exphquer, nous rappellerons simplement que la pneumonie doit être considérée, non comme une maladie locale, mais comme une maladie générale localisée sur le poumon. Dès lors rien d'étonnant à ce que cette affection générale puisse se localiser en même temps sur

■ Voy. Geoffkoy; Thèse de Montpellier, aoùL 1880.

le cerveau, qui est chez le vieillard un point particulièrement faible. Ce que nous appelons ici fluxion de poitrine peut se compliquer d'une fluxion de tête; ou plutôt la même cause peut produire isolément ou simultanément la fluxion de poitrine et la fluxion de tête.

On comprend ainsi comment une influence saisonnière unique peut produire dans un asile de vieillards une fluxion de poitrine seule ipneumonie) chez l'un, une fluxion de tète seule (apoplexie) chez l'autre, une fluxion de poitrine et de tête (pneumonie et hémiplégie) chez un troisième.

Anatomiquement, la lésion produite ainsi dans le cerveau peut être purement circulatoire : d'où les autopsies négatives ; elle peut aussi, avec un appareil vasculairc [)lus mal disposé, aboutir à un foyer de ramollissement ou d'hémorrhagie : d'où les autopsies positives.

On voit que cette explication est la môme que nous avons proposée déjà pour la méningite pneumonique et rentre dans la théorie clinique générale de la pneumonie.

Nous avons tenu <à repi^'oduire intégralement ces propositions, textuellement contenues dans nos éditions précédentes. La découverte du pneumocoque est venue apporter à ces idées, essentiellement montpelliéraines, une éclatante confirmation. La pneumonie n'est plus aujourd'hui une maladie du poumon, une inflammation d'organe ; c'estla localisation sur le poumon de la Pneumococcie, maladie générale, dont l'agent figuré a été retrouvé dans la plupart des organes et peut frapper tel ou tel viscère à l'exclusion du poumon ; la pneumococcie pulmonaire peut, en effet, être accompagnée de pneumococcie pleurale, méningée, etc.

La pneumonie, affection épidémique et contagieuse (ce fait est aujourd hui démontré), est bien une maladie totius substantiœ; en effet, les phénomènes généraux, dans son évolution, précèdent les phénomènes locaux et ne sont point proportionnés à ces derniers (on voit la défervescence survenir quelque temps avant la résolution des phénomènes locaux) ; elle a, de plus, une marche cyclique et s'accompagne des mômes localisations anatomiques (séreuses diverses, foie, rate, reins) que les maladies infectieuses.

Il n'est point élonnant, dès lors, d'observer dans la pneumonie les mêmes localisations nerveuses, centrales ou périphériques, organiques ou fonctionnelles, que dans les autres infections générales'.

' ^'oy., plus récemment, sur les paralysies ou les pliénomènes co)ivulsi fs qui surviennent dans la pneumonie : RoNDOT ; Gazette hebdomadaire de Bordeaux, 1882, n" 42 et 43 ; Lrmairb ; Epilepsie pneumonique, in Revue de Médecine, octoljrc 1888; Harth ; art. Poumon du Dictionnaire encyclopédique, 1889; Stephan; Paralysies pneumoniques, in Revue de Médecine, 10 janvier 1889; Aufrecht; Arch. f. Kinder., 1890, XI, 4;

BouLLOCHE ; Des paralysies pneumoniques. Thèse de Paris, 1892 ; Sallard ; art. Pneumonie lobaii-e aiguë du Manuel de Médecine de Debove et Achard, 1890 ;

De la pneumococcie on peut rapprocher \ infection grippale, dont los diverses manifestations ont été bien étudiées ces dernièi'es années. La grippe, maladie infectieuse et contagieuse, épidémique et même pandémique, dont l'agent figuré n'est point encore découvert, affecte avec une sorte de prédilection le système nerveux. Les troubles nerveux (délire, méningite cérébrale ou cérébro-spinale) sont fréquents au cours de la maladie, et elle laisse souvent après elle des séquelles d'ordre névropathique (paraplégie, paralysies diverses, névrite optique ou acoustique, gangrène symétrique, névralgies, névroses, troubles intellectuels) '. Un certain nombre de ces complications sont dues à des infections surajoutées et combinées, en tête desquelles il faut placer l'infection pneumococcique.

.2. La /^/earéfs/e, seule ou associée à la pneumonie, peut évidemment produire des paralysies de nature pneumococcique analogues aux précédentes. Mais c'est à un tout autre ordre de phénomènes que l'on donne ordinairement le nom de paralysies pleurétiques: ce sont les accidents nerveux provoqués par l'enipyème-,

Netter; Maladies du Poumon, in Traité de Médecine de Charcot cl Bouchnrd, 1 8()3 ;

Massalongo; Gaz. degli Osped., 1898, n° 55 (Revue Neurologique , 3i juillet i8g3, pag. Sgi) ;

Salomon; Contribution à l'étude de l'/iémiplégie pneumonique. Thèse de Paris, juillet 1898.

' Voy. sur les troubles nerveux consécutifs à la grippe : Blocq; Revue générale, in Gazette hebdomadaire, 1890, pag. 267 ; Bidon ; Académie de Médecine, 27 mai 1890 ; — Revue de Médecine, octobre 1890 ; Le Joubioux, Brionne ; Thèses de Paris, juillet iSç)0(/iystérie) ; Dore; Thèse de Montpellier, 1890;

Ladame ; Anna/es médico-psychologiques, juillct-aoùt 1890 (psychoses) ; Havage ; Revue de Médecine, février 1891 (névrites) ; Bonnet ; Thèse citée (id.) ;

WiDAL ; art. Grippe du Traité de Médecine, tom. I, 1891 ; ViKEY, Trastour ,■ Thèses de Paris, juillet 1898 ;

Althaus ; Journ. of ment. Se, avril 1898, pag. i63 ; et Revue Neurologique, lôjuin i8g3, n» 11, pag. 3o3 (psyc/ioses) ; RÉGIS et Chevalier-Lavaure ; Revue citée (psychoses) ;

Voy. aussi nos Leçons sur la grippe en général {Montpellier médical, 1890), sur l'hystérie post-grippale (Gazette hebdomadaire de Montpellier, 1890) et sur la méningite pneumococcique dans la grippe (Semaine médicale, 7 mars 1894 et Nouveau Montpellier médical, 1894).

- Martin ; Sur les Phénomènes réflexes après Vempyème. Thèse de Paris, 1881, n° 64 ;

ROPERT ; Epilepsie pleurétique. Thèse de Paris, 1884 ;

Jeanselme ; Accidents ner^veux consécutifs à la tlwracentèse et à Vempyème, in Revue de Médecine, 1892 ;

Netter, Courtois Suffit ; art. Pleurésie du Traité de Médecine et du Manuel de Médecine, 1898.

Fiessinger (Revue de Médecine, 1892) a récemment établi que certaines paralysies consécutives à des pleurésies aiguës étaient d'origine névritique.

Chez un malade h qui l'on a fait, plusieurs semaines auparavant, l'opération de l'empyème, atout à coup, dit Aubouin, sans que rien puisse faire prévoir le développementde semblables accidents, le malade, qui est assis sur son lit et auquel on fait son lavage accoutumé, tombe à la renverse ; le visage est d'une pâleur mortelle, la respiration se suspend, on sent à peine le pouls; après un temps très court, voici que l'on remarque des spasmes convulsifs presque toujours généralisés, mais prédominant dans le côté qui correspond à l'empyème ; les dents sontserrées ; les pupilles, contractéesau début, se dilatent ensuitelargement; aux contractions toniques succèdent presque toujours des contractures ; comme les contractions, elles sont généralement plus fortes dans les membres correspondant à l'empyème, et surtout dans le bras. Le malade reste dans une espèce de coma épileptique pendant une demi-heure, une heure quelquefois, puis il revient à lui. Plusieurs accès peuvent se succéder.

^ YoiVà ïépilepsie pleurétique . Dans un deuxième ordre de faits, à ces phénomènes s'en ajoute un autre, cesiVhémiplégie.

) L'hémiplégie peut porter sur le membre supérieur et sur le membre inférieur. Elle peut porter sur la face ; assez souvent le bras seul est intéressé, et, lorsque les troubles moteurs portent sur les membres inférieur et supérieur d'un côté, le bras est plus gravement atteint que le membre inférieur. Les membres paralysés sont toujours du côté correspondant à l'empyème. )

Dans ces cas, ajoute Landouzy, le mouvement n'est pas complètement atteint, et l'on a plutôt affaire à de la parésie qu'à de la paralysie vraie. La sensibilité n'a jamais été atteinte, du moins de façon appréciable. Dans quelques cas on a observé des fourmillements; dans d'autres, des troubles vaso-moteurs, des rougeurs, de l'œdème ; ces symptômes ont été notés dans celles des observations où furent constatées des lésions cérébrales jembolic, ramollissement).»

La paralysie peut aussi débuter brusquement, sans phénomènes convulsifs antérieurs; elle peut enfin, dans d'autres cas, s'établir graduellement : le malade sent son côté (celui de l'empyème) s'affaiblir peu à peu.

Il y a, de plus, une particularité curieuse à signaler dans la marche de ces paralysies : ce sont les alternatives d'augment et de diminution qu'on a observées dans certains faits iLépine, Bergeron) .

Au point de vue de la physiologie pathologique, on peut dire qu'un certain nombre de ces paralysies sont dues à des embolies et au ramollissement cérébral (lésions assez fréquentes dans l'épanchemcnt pieu rétique purulent) ; mais il faut reconnaître aussi qu'il y a une catégorie de faits pour lesquels cette explication est difficile à donner.

On admet alors une action réflexe développée par l'introduction du corps étranger dans la plèvre. » Une vive excitation partie du thorax, dit Bertin du Château, parvient aux régions corticales du cerveau par

les faisceaux pédonculaires directs ; celle brusque impression provoque un ictus apoplectiforme. L'action de la moelle n'est plus réglée, modérée par le pouvoir cérébral momentanément annihilé; d'où convulsions toniques et cloniques, persistance de l'épuisement nerveux du territoire cérébral impressionné, hémiplégie du côté opposé à la partie corticale lésée. »

Landouzy, qui ne repousse pas cette manière de voir, se demande si l'on ne pourrait pas aussi admettre un processus purement spinal pour expliquer ces paralysies, c Tout ce que nous savons, dit-il, des actions portées à dislance sur la moelle (Brown-Sequard, Vulpian) permet de comprendre qu'une incitation partie de la paroi thoracique puisse, en agissant direcleraenl sur le névraxe, produire, par action inhibiloire ou perversion fonctionnelle, un état parétique dans le membre ou les membres du même côté. »

§ VI. Maladies des org.\nes cÉNiTO-URiNAmEs. — C'est par les paraplégies urinaires qu'a commencé la constitution de ce chapitre des paralysies réflexes, qui va en se désagrégeant et se restreignant déplus en plus

A la suite d'une cystite, d'une blennorrhagie- ou d'un rétrécissement uréthral, souvent compliqués de néphrite, survient la paraplégie, qui suit à peu près parallèlement les fluctuations de la maladie urinaire elle-même (Rayer, Leroy d'Etiolés, Macario).

Dans le môme groupe, il faut placer les paraplégies temporaires

' Voy. Ghahcot ; Paraplégie des urinaires, in Œuvres complètes, tom. II, pag. 322;

Etienne ; L'cvue générale de Clinique et de Thérapeutique, 28 décembre 1887 ;

André; Congrès pour l'avajicement des Sciences, 1889 (Semaine médicale, 21 août 1889, pag. 3i4).

Voy. aussi les récents traités concernant les Maladies des voies urinaires.

^ La blennorrhagie est considérée aujourd'hui par certains auteurs (Souplet ; Thèse de Paris, 1898) comme une maladie générale infectieuse (infection gonococciquc).— Voy. encore, suv Vin fection blennorriiagique : Patoir; Thèse de Lille,

Voy. sur les complications nerveuses de la blennorrhagie :

Hayem et Parmenïier ; Revue de Médecine, 10 juin i^'Sè {manifestations spinales) ;

Chavier et Février; Ibid., 10 décembre 1888 (id); DuFOUR ; Thèse de Paris, 1889-90 {id.) ;

Spillmann et Haushalter; Reçue de Médecine, août 1891 (id.);

Raynaud ; Journal des maladies cutanées et syphilitiques, mai 1891, — et Revue de Médecine, mars 1892 [hystérie et hiypochondrie);

Leyden ; Zeits. f. kl. Med., 1892, XXI, 5 et 6 (myélites) ;

OuDiN ; Société de Dermatologie, 7 juillet 1892 (atrophies muscidaires) ;

Thibierge; avL Blennorrhagie àu Traité de Médecine, tom. II, 1892;

Gros ; Thèse de Montpellier 1898 (jioly névrite blenvorrhagique).

Panas (Semaine médicale, 3i décembre 1890) a signalé la névrite optique parmi les complications de la blennorrhagie.

survenant dans le cours d'une urélhrile ou d'un phlegmon du ligament large (Nonat, Esnalt, Vallin, Peter) . La paraplégie utérine ' présentevail quelques caractères spéciaux. « La faiblesse, d'ordinaire, n'est pas égale dans les deux membres inférieurs, la sensibilité n'est pas touchée, la rachialgie fait défaut. La station verticale est impossible, et pourtant les malades peuvent imprimera leurs membres, dans le plan du lit, des mouvements assez étendus. »

Le nombre des faits de paraplégie réflexe sans lésion va toujours en <liminuant. Dans quelques cas on a trouvé de la névrite, dans un plus grand nombre de la myélite, et souvent on peut se demander si les (roubles urinaires n'étaient pas eux mômes la première manifestation de cette lésion médullaire qui a ensuile entraîné la paraplégie.

Néanmoins, toutes ces réserves faites, dit Landouzy, et si restreint qu'on veuille admettre le groupe des paralysies réflexes, il n'en faut pas moins le conserver pour celles des paralysies qui, de par leur marche, leurs allures, leurguérison rapide et complète, ne sont justiciables que de troubles fonctionnels imputables à une action exercée à distance sur le système nerveux.

Nous avons déjà parlé, au chapitre de VAnémie de la moelle, de la théorie vaso-constrictive de Brown-Sequard. Mais cette théorie est à peu près généralement abandonnée, et son auteur lui-même admet plutôt aujourd'hui une action inhibitoire ou paralysante à distance, exercée de la périphérie sur les centres, idée à laquelle se range Vulpian, en protestant avec raison contre le terme impropre de paralysie réflexe .

Actuellement, il nous paraît légitime d'admettre que ces maladies (affections puerpérales, blennorrhagie, cystite, néphrite aiguë), toutes parasitaires au premier chef, peuvent provoquer dans les centres et conducteurs nerveux les processus divers (lésions organiques et troubles fonctionnels) qui traduisent habituellement l'agression du système nerveux par une maladie infectieuse.

' Voy. lu Thèse de Colombet (Paris, 1880, n» i5o)surlcs Paraplégies gravides, — et celle de Tuilant (Paris, i8gi) sur les Pa7\ilysies d'origine puerpérale.

La puerpéral iié s'accompagne fréquemment de troubles nerveux, dont les plus étudiés ces derniers temps sont : les polynévrites puer2}érales (voy. E. Sottas et J. SoTTAS, Revue générale, in Gazette des Hôpitaux, 1892, n» laS, pag. 1 153), les psychoses gravidiques (Toulouse, Revue générale in ibid., 3o septembre 1898, n» 112, pag. 1007) et Vapltasie puerpérale (Carre ; Archives de Tocologie, juillet 1893, pag. 487).

Nous nous sommes occupés ailleurs (png.GOr)) de la choréc des femmes enceintes.

Le philosophe Jouffroy a décrit un jour le doute douloureux ,de son âme, dans un article resté célèbre qu'il intitula : o Comment les dogmes finissent » .

Ihy a peu d'années, on eût pu écrire de la même manière l'épitaphe de l'ancienne Pathologie générale et enseigner sincèrement que les vieux dogmes cliniques de la Médecine hippocratique avaient vécu, le jour où s'ouvrait, glorieux et envahissant, l'âge microbien de la médecine que nous vivons aujourd'hui.

Le pivot de cette ancienne Pathologie générale, telle qu'on l'entendait dans notre Ecole, fidèle gardienne de la tradition hippocratique, 5 l'élément capital de la médecine traditionnelle, était en ellet la vie et j spécialement la vie de l'organisme humain, avec son unité, son autonomie, sa spontanéité, ses réactions. Les causes morbifiques venaient le solliciter : mais c'est lui, l'organisme vivant, qui faisait la maladie, la maladie aiguë générale avec ses localisations, ou la maladie chronique héréditaire qui constituait la diathèsc. C'est l'organisme vivant qui Taisait la guérison ou qui succombait dans la lutte. C'est l'organisme vivant que le médicament sollicitait, mettait en mouvement. La vie de l'organisme humain restait l'agent vrai, l'élément actif de l'évolution normale et pathologique, de l'étiologie, de la nosologie et de la thérapeutique.

En face de ce Vitalisme, aux allures surannées et rétrogrades, la découverte et l'étude des Microbes pathogènes concrétaient, absorbaient et fixaient hors de l'organisme l'étiologie et la nosologie entières. Le microbe représentait et constituait la maladie, non seulement dans l'atmosphère qui nous enveloppe, mais encore dans l'organisme luimême, réduit au rôle de terrain passif. Le froid et les causes banales n'avaient plus de valeur, l'hérédité était partout remplacée par la contagion, la spontanéité morbide devenait une légende impossible, la diathèse l'cculait tous les jours et disparaissait; l'hygiène et la théra-

' Prcleçons du Cours de Cliiiuiuc Hicdicale, laites le S cl le 12 janvier 1894-

peulique devaient à leur tour se transformer et s'adresser non plus à rorganisme, mais au microbe, siège exclusif de l'activité normale et pathologique.

Tous les vieux dogmes cliniques de la médecine traditionnelle s'effondraient devant ce parasitisme universel et scientifiquement établi. C'était bien la fin du vieux monde médical et l'avènement d'un monde nouveau.

En sommes-nous réellement là aujourd'hui ? Nous, les vieux vitalistes de Montpellier, devons-nous définitivement brûler nos anciens dieux? La Clinique doit-elle abandonner tout ce qu'elle croyait édifié sur l'expérience des siècles?

Je ne le crois pas.

Je crois au contraire (et c'est ce que je voudrais vous démontrer dans cette leçon) que le moment est venu de réconcilier une fois de plus les anciens et les modernes, de montrer que, si les dogmes semblent finir à certaines heures de crise, en médecine comme ailleurs, ils ressuscitent bientôt et renaissent de leurs cendres. Ce que l'expérience a acquis est acquis, et les nouvelles conquêtes peuvent développer, compléter, élever l'édifice, mais n'en suppriment pas les fondements antérieurs. Un siècle, quelque progressiste qu'il soit, ne peut pas oublier et remplacer le géant des siècles passés, sur les épaules duquel il se hisse pour voir plus loin que ses devanciers.

Je crois, en un mot, que l'époque actuelle a marqué une évolution importante mais non une révolution radicale. Et si, comme le pense Grancher ', dans un millier d'années les médecins citent avec orgueil, avant tous les autres, ces deux noms immortels, Hippocrate et Pasteur, ce sera pour voir dans l'œuvre de Pasteur non la destruction de l'œuvre d'Hippocrate, mais son complément, son développement et son couronnement provisoire.

Dois-je, avant de commencer, m'excuser devant vous d'entreprendre, dans un cours de Clinique médicale, une démonstration de cet ordre, qui est plutôt du domaine de la Pathologie générale et de la Philosophie médicale?

Mais d'abord on nous a supprimé la chaire de Pathologie générale, au moment où l'analyse envahissante rendait plus nécessaire que jamais la synthèse doctrinale, et, malgré toute la distinction que chacun de nos agrégés met dans cet enseignement complémentaire, on peut dire que ce cours n'a ni l'ampleur ni l'unité que chacun d'eux lui donnerait s'il était définitivement chargé de cet enseignement magistral.

' Grancher ; Infliience des travaux de M. Pasteur sur la médecine contemforaine. Conférence faite, le 18 novembre 1898, à la Sorbonne, sur l'invitation de l'Association^générale des étudiants. Bulletin -médical, 1898, n°92,[pag. io35.

Ensuite la Clinique et la Pathologie générale^n'ont-elles pas d'incessants et nécessaires rapports? L'une ne peut pas se passer de^l'autre. Sans la Clinique il n'y aurait pas de Pathologie générale, et sans Pathologie générale il n'y aurait pas de Clinique. Ce que j'exprime souvent en vous disant que c'est au lit du malade qu'on l'ait la meilleure Pathologie générale

Enlin notre qualité de vieux Montpelliérain ne nous impose-t-elle pas des devoirs ? N'est-ce pas à Montpellier que nous devions plus spécialement relever et développer cette thèse, à Montpellier dont l'École a toujours lutté pour le vitalisme contre les autres systèmes et spécialement contre l'organicisme dans la première moitié de ce siècle, à Montpellier, où sont, d'après Chauffard', «les tenants des éternelles doctrines de l'autonomie, de l'unité et de la spontanéité vivantes », à Montpellier où, comme le disait Jaunies-, « la philosophie médicale est notre spécialité, notre recommaudalion auprès des savants. Sans elle, ajoutait-il, Montpellier n'a plus de raison d'exister et ne serait bientôt qu'un souvenir ».

J'avais donc le droit, j'allais dire le devoir, de consacrer à ce sujet ma première leçon de cette année, d'essayer devant vous cette démonstration, pour laquelle j'ai besoin de l'indulgence de chacun, vu la témérité de l'entreprise.

Les premiers travaux de Pasteur, du moins ceux qui ont les premiers ouvert la voie aux applications médicales, ont amené d'emblée des conclusions vitalistes bien remarquables : il a arraché à la chimie tout le chapitre des fermentations pour en faire un chapitre de biologie, et il a nettement prouvé que la vie ne procède pas des processus physicochimiques, en établissant définitivement la non-existence des générations spontanées.

Il faut se rappeler ce qu'était la philosophie médicale il y a trente à quarante ans pour comprendre l'importance de ces découvertes d'un homme qui n'était cependant pas suspect, un homme qui avait jusque-là pensé en chimiste, qui était « étranger à la corporation », comme devait le dire plus tard BrouardeF.

On n'avait à ce moment-là qu'une pensée : supprimer la vie, rattacher tous les phénomènes dits vitaux aux phénomènes physico-chimiques. La corrélation et la transformation des forces physiques, l'évolution des espèces et la génération spontanée, se combinant, faisaient un ensemble magnifique de matérialisme scientifique, dont la démonstration semblait se faire tous les jours plus éclatante et qui rayait

' Chauffard ; Aiidral, la Médecine française de 1820 à i83o. Paris, 1S77, pag. 20.

- Jaumes ; Rapports de la médecine avec la philosophie, i85i. ' Brouaudel ; Congrès d'hygiène de 1889 (Citation de Grancher, lac. cit., pag. 1042).

défiuitivemeul du cadre des sciences le vilalisme et la vie : l'ancienne biologie devenait un chapitre de la physique et de la chimie. Les phénomènes vitaux devenaient une simple modalité de ce grand mouvement extérieur, de celte force unique qui constituait l'univers.

C'est au milieu de cet entraînement général que la nature biologique des fermentations fut établie par deux chimistes : car vous me permettrez de mentionner, à côlé de Pasteur, un de mes premiers Maîtres dans cette École, Béchamp, dont les travaux, parallèles à ceux de Pasteur, sont trop méconnus, ne sont pas cités ou ont été mal compris.

Les fermentation.s, au lieu d'être des phénomènes catalytiques ou de présence, des phénomènes chimiques provoqués par l'oxygène, comme le voulait Liebig, deviennent des phénomènes vitaux : le ferment est un être vivant et la fermentation est la fonction vitale de cet organisme.

En même temps, il était établi que la génération spontanée n'existe pas. Quelque infime qu'il puisse être, quelque bas qu'il soit dans l'échelle, un être vivant ne peut provenir que d'un être vivant. « Il n'est aucune circonstance aujourd'hui connue, disait Pasteur, dans laquelle on puisse affirmer que des êtres microscopiques sont venus au monde sans germes, sans parents '. > Omnis viviis e vivo. Grand principe fondamental du vilalisme, qui recevait ainsi une nouvelle démonstration, rigoureuse et inattendue.

C'est ainsi qu'a commencé l'étude contemporaine de ces infiniment petits qui sont les agents des fermentations et qui, répandus dans l'air, avaient fait croire à la génération spontanée. De là, et à propos des maladies des vers à soie. Pasteur vit que ces microbes peuvent être les agents producteursde la maladie ; il continua ses études par le charbon, montra le rôle pathogène de la bactéridie, et alors, entre ses mains et entre les mains de ses élèves, se développa cette série de découvertes qui mit un microbe dilférent à l'origine de chaque maladie : le bacille de Koch pour la tuberculose, celui d'Eberth pour la fièvre typhoïde, le pneumocoque pour la pneumonie, le bacille virgule pour le choléra, etc.

C'était la résurrection de la spécificité morbide, si durement attaquée et supprimée par l'organicisme. Ce dogme de la spécificité était cher aux anciens qui, avec Paracelse, définissaient spécifiques les maladies quœ spernia suuin peculiare habenl in corpore ^. Cette notion, si remarquable, du germe [sperma] propre à chaque maladie était restée dans l'École de Montpellier: nos Maîtres, Dupré, Cavalier, l'étudiaient dans leur thèse d'agrégation en 1889 et i854, et celui-ci (notre dernier pro-

' Cit. (Je STRA.US ; De la génération spontanée, in Arc/iives de Médecine exjiérimentale, 1889, n° 1, tom. I, pag. 189.

- Paracelse ; Cit. de Jaumes, iii Traité de Pathologie et de Tliérajieutique générales, pag 1G7.

fesscur de Palhologie générale) faisait remarquer que « dans uneaUection spécifique, il y a l'analogue des trois caractères présentés par une espèce, soit zoologique, soit végétale ' j .

Les organiciens, au contraire, niaient radicalement la spécificité morbide. 0 Lisez, disait Jaumes -, lisez l'article Spécifique du Dictionnaire abrégé des Sciences médicales, qui représente la médecine dont je parle, et vous n'y verrez qu'ironie et sarcasme. Cela est logique s .

c Sous l 'influence de Brown et de Broussais, dit très justement Dieulafoy^, les notions de spécificité avaient presque disparu de la médecine. Pour eux, l'irritation et l'inflammation dominaient la palhologie, et, si les maladies inilammatoires d'un organe ou d'un appareil présentaient entre elles des dill'érences, ces difl'érenccs ne tenaient qu'à l'intensité plus ou moins grande de la cause irritante ou à la réaction plus ou moins vive de l'économie ; quant à la qualité de cette cause irritante, il n'en était pas question.... Les doctrines de Broussais eurent un tel retentissement que toute une génération médicale jura sur la parole du Maître »

Cela est si vrai que, malgré les efforts de Trousseau '', qui rompit de nombreuses lances en faveur de la spécificité au nom de tous les cliniciens, Jaccoud ■' disait encore solennellement en 1877: «En pathologie comme en clinique, ce qui crée des analogies, ce qui établit les dissemblances, c'est la question de siège et non la question de nature. Il y aura toujours plusde rapport entre deux maladies d'un même organe, quelque disparates que soient en elles-mêmes ces maladies, qu'entre deux maladies semblables de nature, mais siégeant dans deux organes dilïerents. d

C'était le dernier cri de l'organicisme, aimant mieux rapprocher l'adénite syphilitique de l'adénite par écorchure du pied que des manifestations cutanées de la syphilis. Je me crus obligé de protester au nom de nos vieux dogmes ; j'essayai de démontrer'^ que la vraie formule clinique était le contre-pied de celle de Jaccoud et que la notion de nature devait primer la notion de siège.

Ce dogme, si attaqué et si méconnu, toute la microbiologie contemporaine l'a démontré et développé : toute l'importance de la nature nosologique a été retrouvée ; l'individualité des maladies a été reconstituée, la spécificité morbide réinventée.

' Cit. de Jaumes, Zoc. cîï., pag. 169. ^ Jaumes ; loc. cit., pag. 171.

' DiEULAFOY; Leçon d'ouverture du Cours de pathologie interne, :'.5 janvier 1887. Réimprimée en tète de la septième édition de son Manuel de pathologie interne, lom. I, pag. XXV.

* Trousseau; Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu de Paris, 7° édition, lom. I, pag. 574 et suiv.

* Jaccoud ; Leçon d'ouverture du Cows de Pathologie interne, 1877.

" De la méthode et des classifications en Pathologie interne. Leçon faite à la Faculté de Médecine de Montpellier le 6 novembre 1877, publiée en tète du second volume de la première édition de mes Leçons sur les Maladies du Système nerveux.

Ces premières conquêlcs de la baclériologie, loin d'clre conlradictoircs à l'ancienne Pathologie générale, loin de renverser les vieux dogmes, les confirmaient donc au contraire, les ressuscitaient et consacraient scientifiquement leur existence. Nous verrons même que, avec l'enthousiasme des néophytes, on est allé trop loin peut-être dans la reconstilulion de cette spécificité morbide. Mais enfin le fait était à noter.

Cela dit, voyons maintenant ce qui se passe quand ce microbe pathogène a pénétré dans l'organisme

Vis-à-vis de ce germe, de cette graine, venus de l'extérieur, l'organisme va-t-il se comporter comme un terrain passif, comme la terre où vous semez la plante, ou comme le bouillon où vous semez la bactérie in vitro ?

En premier lieu, que se passe-t-il localement, dans la région môme que le microbe atteint tout d'abord?

Localement, l'organisme répond au microbe par l'inflammation.

Pour bien saisir ce processus si important, vous n'avez qu'à lire le très intéressant travail que Kiener vient de publier avec Duclert sur «l'histoire d'un abcès 'j; ces auteurs ont étudié et suivi pas à pas l'action du Micrococcus Telragenus sur nos tissus.

Dès le début, au contact même des microbes injectés, il y a nécrose; mais, un peu plus loin, dans les zones moins sévèrement atteintes, les réactions vitales se marquent immédiatement par la leucocytose et la diapédèse des grands leucocytes : c'est le grand fait mis en lumière dans la célèbre expérience de Cohnheim. Un peu plus tard, les leucocytes entrenten conflit avec les micro-organismes : c'est la phagocytose décrite par Metchnikofl". Ajoutez encore la prolifération des cellules conjonctives, dont Virchow avait fait la base de sa théorie. Et vous aurez, sans entrer dans les détails, les éléments constitutifs essentiels du processus inflammatoire ; c'est à-dire que l'inflammation est constituée aujourd'hui par la réunion des phénomènes dont chacun est «comme l'idée maîtresse des théories exclusives » ;Kiener) .

Quel est le caractère commun à tous ces processus ? Qu'est-ce qui vous frappe dans ces phénomènes, sinon la vitalité de tous ces éléments, l'explosion de vie locale qu'ils révèlent dans le tissu contaminé, attaqué par les microbes ?

La diapédèse est un phénomène essentiellement actif et vital : les artérioles, puis les veinules se dilatent : la circulation, après s'être accélérée, se ralentit ; les globules blancs s'accumulent en très grand

' Kiener et Duclert ; Sur le mode de formation et de guérison des abcès {Archives de Médecine expérimentale, toin. V, i" novembre 1898, pag. yoS). Voyez aussi Maurice Letulle ; L'inflammation, Paris, 1898.

DOGMES CLINIQUES ET PATilOLOGIK MICROBIENNE. lO.î:',

nombre le long lie la paroi inlenie du vaisseau, et ladiapédèse s'eircclue. «On voit apparaître, sur le coiilour externe de la paroi vasculaire, une pointe protoplasmique, qui pousse en dehors, s'épaissit, devient bientôt une bosse incolore, arrondie, augmentant peu à peu de volume, émettant de ci de là de nouvelles pointes à l extérieur, et finissant par se séparer de la paroi vasculaire, à laquelle elle ne demeure encore rattachée que par un mince pédicule allongé. Enfin..., le pédicule protoplasmique rentre dans la masse de la cellule, que l'on distingue maintenant à l'extérieur du vaisseau ' j .

N'est-ce pas là un acte vital au premier chef? et peut-on comparer notre organisme à un terrain inerte ou à un bouillon de culture? Et la chose s'affirme bien mieux quand on envisage la phagocytose, cette «lutte corps à corps des cellules de l'organisme avec les agents pathogènes» .

Il faut lire dans les leçons de Metchnikol'f - l'histoire de cette phagocytose dans la série animale.

La grande amœba, protozoaire unicellulaire, lutte contre les microorganismes qui l'envahissent et tente de les digérer. Beaucoup plus haut dans l'échelle, dans les crustacés, les daphnies montrent la phagocytose avec son caractère curieux de sélection : dès qu'une spore de monospora bicuspidata dépasse l'intestin et pénètre dans la cavité générale de l'animal, «elle est attaquée par les leucocytes, qui l'englobent, lui font subir toute une série de transformations et finalement la réduisentà un amas de granulations brunâtres » , sans danger pour la daphnie. Si au contraire ces mêmes daphnies sont attaquées par un autre genre de champignons, les saprolegues, » les leucocytes manifestent une indifférence absolue à l'égai'd du parasite »; la phagocytose ne s'établit pas, et l'animal meurt.

De même, chez l'animal supérieur, chez l'homme, dans l'inflammation, divers éléments (spécialement les leucocytes) se comportent comme de véritables amibes, émettent des appendices protoplasmiques, englobent les corps étrangers, les bactéries ; mais <- ces leucocytes n'englobent pas indistinctement toutes les bactéries. La variété mononucléaire n'englobe ni les streptocoques de l'éi^ysipèle, ni les gonocoques, tandis que ces deux microbes sont facilement absorbés par les cellules polynucléaires. Inversement, les bacilles de la lèpre ne sont jamais dévorés que par les mononucléaires. Il y a donc là une sorte de sélection

Enfin il est des microbes que les leucocytes se refusent à englober : la bactérie du choléra des poules n'est attaquée ni par les phagocytes

' Letuli.e; loc. cit., pag. 7.

ME'rcHîiiK.oFF;Leçons sur la i^at/iologie comparée de l'inftammation.Pans, 18^2. ' " Les choses se, passeraient de la môme façon s'il s'agissait d'animaux monocellulaires doués de la sensibilité guslative ou oUactive » (Boucha.rd ; Les Microbes pathogènes, pag. 172).

GitASSET, 4" édit., tom. II. 66

du pigeon ni par ceux du lapin... Lorsque les microbes sont absorbés par les phagocytes, tantôt ils réussissent à en triompher, tantôt au contraire les phagocytes restent vainqueurs, et, dans cette dernière hypothèse, les parasites sont dégénérés, détruits ou simplement immobilisés (séquestrés en quelque sorte) dans l'intérieur des cellules '. »

N'y a-t il pas dans tous les détails de ce processus une preuve nouvelle et scientifique de l'activité vivante de nos tissus et de nos organites ? Cela devait frapper et a en elTet frappé tout le monde

« Ce qui était particulièrement nouveau et inattendu, disent Kiener et Duclert^, dans la doctrine de M. Metchnikoff, c'était une conception vitaliste de la maladie, telle que le monde médical ne l'avait pas entendu formuler depuis plus d'un siècle. L'inflammation n'est plus présentée comme l'ensemble des désordres produits dans l'économie par un agent nocif, mais plutôt comme l'ensemble des moyens de défense que l'économie oppose à cet agent. »

C'est l'idée que Bouchard exprime en considérant le phagocytisme comme « l'une des manifestations de la nature médicatrice, l'un des modes de l'effort naturel préservateur et curateur ».

Comme toujours dans les réactions, on est même alors allé trop loin. En fondant ce néo-vitalisme, en étudiant cette activité propre de nos tissus vivants, on est arrivé même à admettre constamment dans cette réaction « un caractère providentiel et salutaire »; il ne faut plus combattre thérapeuliqucment l'inllammation, qui est toujours profitable. « Pourquoi combattre un processus toujours utile et louable? 11 serait plus juste de s'efforcer de l'exciter, et nous voici revenus à la médecine de Brovvn •'. »

L'exagération est manifeste ; c'est de l'ultra-vitalismc ; pour mieux dire, ce n'est plus du vitalisme; c'est la résurrection des erreurs de l'animisme.

Kiener et Duclert réfutent cette partie de la théorie et écartent légitimement, « comme contraire aux faits observés » par eux, l'intervention d'une force curative dirigeant tous les phénomènes de 1 infiammation en vue de la conservation de l'individu « Tous les faits, ajoutent-ils, ont trouvé une explication simple .., dans des lois indifférentes au sort de l'individu, comportant des chances favorables et des chances de mort »

Tout cela est très juste. Il n'y a que la dernière phrase du paragraphe que nous ne pouvons accepter, quand ces auteurs disent : « Cette explication est physiologique et non vitaliste '' ».

' QuEYRAT ; Analyse des leçons de Metc/i iiil.o/'f, in fi'evue de Médecine, i8(j3. n" 2, totii. Xlll, pug. iG-2.

2 liiENiiB cl Ducl.1£rt ; loc . cit., jiag. 712. ^ Id., Ibid., pag. 712.

Id., Ibid., pag. 753

Ceci est. peut-être une simple question de mots ; mais les mots ont quelque valeur. Notre vitalisme inontpeiliérain n'admet pas l'eiTort toujours curateur et provideuliel de l'organisme vivant. Celle finalité toujours heureuse est un dogme de l'animisme, contre lequel notre vitalisme a toujours combattu.

Le dernier représentant de cet animisme a été Chauffard, le prédécesseur de Bouchard dans la chaire de Pathologie générale à la Faculté de Médecine de Paris. Rendant compte, en 1877, d'un travail de ce grand médecin sur la finalité dans les êtres vivants, je résumais ainsi l'opposition entre sa doctrine et la nôtre :

a Le fait capital dans la doctrine de M. Chauffard, c'est qu'il admet dans toute maladie une réaction salutaire de l'organisme contre l'afl'ection. Voilà l'idée animiste que l'École de Montpellier n'admet pas.

« A Montpellier, on reconnaît la force médicatrice en jeu dans un très ■ grand nombre de cas ; mais on admet aussi que la force vitale peut être déviée complètement, par la maladie, de ses tendances, qu'elle peut dès lors ne plus manifester son activité par des actes medicatcurs, mais par des actes purement morbides ; que, dès lors, dans une maladie donnée, le problème clinique consiste précisément à reconnaître les tendances de l'organisme malade , à les aider dans un cas , à les combattre dans un autre.

« Sans nier (bien loin de là) la médecine naturelle, I École de Montpellier professe qu'il y a des cas où elle ne sal'lit plus et où il faul combattre résolument »

Il m'a paru que ce passage s'appliquait bien à la difhculté soulevée par Kiener. L'ultra-vitalisme avec réaction salutaire constante, que certains microbiologistes voudraient ressuscitei', serait plutôt de l'animisme que du vitalisme vrai.

Donc, toute l'histoire récente de l'inflammation confirme les vieux dogmes cliniques, auxquels elle fournit de nouveaux arguments et un nouvel appui.

Quand le microbe pénètre ainsi dans l'économie vivante, tout se borne-t-il à une réaction locale? Ou bien influence-t-il l'organisme tout entier, et de quelle manière l'influence-t-il ?

C'était là aussi un vieil et tenace motif de querelle entre l'École de Montpellier et l'École de Paris, alors qu'elle était organicienne, c'està-dire hier encore : à Montpellier, l'état général primait tout, faisait le fond de la maladie ; à Paris, l'état local l'emportait et absorbait toute l'attention.

Après Broussais, les cliniciens se débattaient pour montrer que les maladies générales ne sont pas une chimère. Andral arrivait à maintenir, dans sa Clinique médicale, le groupe des fièvres essentielles ; mais

' Montpellier médical, 1S77, loin. XXXIX, pag. 345.

ce laborieux effort est passager, et, dans la seconde édition de cette môme Clinique, il supprime ce groupe des fièvres et en disperse les observations, à l'instar de Broussais, dans les maladies locales, soit dans les maladies des centres nerveux, soit dans les maladies de l'abdomen

La fièvre typlioïde finit par conquérir son droit à l'existence et n'est plus la gastro-entérite aiguë. Mais les maladies locales continuent à former la grande majorité de la Pathologie.

Dans la neuvième édition de Grisolle, en 1869, nous trouvons encore le croup dans les inflammations des organes de la respiration, la roséole et l'érysipèle dans les inflammations de la peau, le choléra asiatique et le diabète sucré dans les sécrétions morbides-. Et le passage beaucoup plus récent de Jaccoud, que nous avons cité plus haut et essayé de réfuter, ne rellète-t-il pas toujours la même préoccupation de mettre partout l'état local au premier rang et de reléguer l'état général dans toutes les maladies ?

Les découvertes modernes sont venues renverser tout cela, soutenir les revendications incessantes de l'Ecole de Montpellier et établir dans toute la nosologie la prééminence de l'état général.

Rien de plus instructif à ce sujet que l'évolution des idées relativement à la pneumonie, qui était restée très longtemps le dernier type de la maladie locale La pneumonie, qui était l'inflammation locale du poumon pour l'Ecole organicienne, devient pour Jûrgensen, dans le Ziemssen s Ilandbuch.'^ une maladie générale et non une maladie locale». L'mflammation du poumon n'est plus qu'un symptôme principal; les phénomènes de la maladie ne peuvent plus s'expliquer par des désordres locaux. Bernheim, dans ses Leçons de Clinique médicale, développe la même pensée et fait entièrement de la pneumonie une maladie infectieuse générale, dans laquelle la fièvre peut précéder la localisation. Et enfin la découverte et l'histoire du pneumocoque ont rendu cette donnée classique malgré toutes les résistances : la pneumonie n'est plus, comme elle était pour Laënnec, Andral, Grisolle une aflection locale, une inflammation primitive du poumon ''. C'est la localisation sur le poumon d'une infection générale, qui peut se localiser en môme temps ou môme exclusivement sur d'autres organes, les rnénin-

' Voir noLre Analyse critique du travail de Chauffard sur And7-al et la médecine française de 1820 à i83o; in Montpellier médical, 1877, tom. XXXVlll, pag. 34o.

^ Grisolle ; Traité de Pathologie interne, <f édition, 2'= tirage, 18G9.

3 Voir notre Revue sur la pneumonie considérée comme une maladie générale ; in Montpellier médical, tom. XXXVIII, pag. 428, 1877; et nos Leçons- sur les Pyrexies pneumoniques, in Leçons de Clinique médicale, 1891, pag. 1.— Voir aussi uneRevue générale d'tlALLOPEAU, in lievue des Sciences médicales, tom. XII, pag. 780.

Voir Germain Sise ; Des maladies spécifiques, non tuberculeuses, du poumon,

ges par exemple. Nous consacrerons une de nos prochaines leçons à étudier deux beaux cas de pneutnococcie à localisation principalement méningée, que vous avez vus évoluer sous vos yeux dans le service.

El les découvertes raicrobiologiques ont ainsi enlevé aux organiciens toutes les anciennes maladies locales pour en faire des maladies générales localisées. On ne rit plus de la fièvre rhumatismale, de l'état général pouvant précéder les arlhropalhies dans le rhumatisme : c'est aussi très probablement une infection, dont les manifestations articulaires ne sont qu'un symptôme.

On en est ainsi arrivé à proclamer l'état général intermédiaire jusque dans les maladies où le même organe est à la fois la porte d'entrée et l'aboutissant de l'infection.

Ainsi dans l'amygdalite, bien souvent, l'agent infectieux pénètre par l'amygdale. Mais, avant de produire l'amygdalite, il influence l'organisme dans sa totalité; cet état général se manifeste par la fièvre, la courbature, et la localisation amygdalienne se fait ensuite.

Voilà donc encore un vieux dogme clinique ressuscité et démontré à nouveau par les recherches contemporaines : dans les maladies les plus locales, l'état général existe, domine et précède l'état local.

Seulement cet élat général peut être attribué à la multiplication et à la généralisation du microbe pathogène lui-même dans l'organisme contaminé. L'activité vitale propre de l'organisme humain n'éclate pas encore très nettement.

Mais on peut poursuivre l'analyse du phénomène et voir que cet état général de l'organisme malade est bien fonction de l'activité vitale elle-même : il est causé par le microbe, mais il s'émancipe de sa provocation, existe et évolue par lui-même, hors de la présence du microbe.

Pour comprendre ce nouveau temps de notre démonstration, il faut étudier d'abord l'immunité, telle qu'on la comprend aujourd'hui et telle qu'on la développe expérimentalement.

Vous savez qu'il y a des animaux naturellement réfractaires à certaines infections comme à certains poisons.

De même que les lapins peuvent impunément manger de la belladone, de même « la morve, qui atteint le cheval, l'âne, l'homme et le lapin, épargne le chien et le bœuf ; le charbon s'attaque au mouton, au bœuf, à l'homme et au lapin, tandis qu'il épargne le chien et le cheval; la syphilis, qui atteint l'homme, le singe elle lapin, épargne tous les autres animaux' ».

De plus, il y a des infections qui confèrent l'immunité au sujet atteint et préservent d'une réinfection de même nature: telles la variole

' BouciiARU ; Les maladies infectieuses, in Microbes pathogènes, pag. 2/,8.

et la syphilis, du moins le plus souvent ; telle la rougeole à un moindre degré .

Cette immunité peut être expérimentalement acquise : c'est un cha- [)itre récent, aussi instructif en Pathologie générale que fécond en applications pratiques.

Tout part des travaux de Pasteur sur le charbon et de l'expérience historique de Pouilly-le-Fort, qui inaugure la grande méthode des virus atténués. Sur 60 moutons 10 étant gardés comme témoins, 25 sont vaccinés avec du virus atténué (surtout par l'oxygénation), 25 ne le sont pas. Les 5o reçoivent le virus mortel et, dans les quarante-huit heures, comme Pasteur l'avait prédit, les 25 moutons non vaccinés meurent, tandis que tous les autres survivent (1881)'.

Voilà l'immunité expérimentalement créée chez des animaux non réfractaires naturellement.

Les expériences, en se multipliant sur ce sujet, ont démontré ensuite (|ue la présence des microbes n'est pas nécessaire pour constituer le vaccin et instituer l'immunité chez le sujet vaccinée

Salmon et Smith, d'abord, pour le choléra des porcs, puis Charrin pour le bacille pyocyanique (18871, ont démontré qu'on peut vacciner avec des cultures stérilisées, c'est-à-dire qu'on se débarrasse d'abord du microbe par la iiltration, la chaleur à ii5°, on injecte le liquide ainsi stérilisé et on confère l'immunité.

Roux, Chamberland et une série d'expérimentateurs confirment et développent ces faits. Et ainsi est établie cette idée, déjà formulée par Klebs, Chauveau et Toussaint, que l'immunité peut être développée, en dehors de la présence des microbes, par l'injection d'un liquide qui doit son activité aux substances solubles sécrétées par les microbes.

Mais ce n'est pas tout. On pourrait croire que ces produits injectés rendent, par leur présence, l'animal vacciné inhabitable pour ces microbes, comme les exhalaisons d'un être vivant quelconque vicient et rendent irrespirable une atmosphère confinée au bout d'un certain temps.

Bouchard^ a renversé cela en démontrant que ces produits solubles vaccinants, après leur injection, sont éliminés par les urines '', et que l'immunité du vacciné survit à celte élimination.

Charrin et Ruffer, par exemple, ont étudié des cas dans lesquels

' Voy. Grancher; loc. cit., pag. io38.

'■' Voir pour tout ce paragraplie : Charrin; Pat/iologie générale infectieuse, in Traité de Médecine, lom. I, 1891, pag. 202.

' Voir Bouchard ; Les Microbes pathogènes; et spécialement dans ce volume (1892) : la Communication au X' Congres international de Médecine à Berlin (Essai d'une t/iéorie de l'infection, i8go), et l'Hommage à la Faculté de Médecine de Montpellier à l'occasion du sixième Centenaire de l'Université (Actions des produits sécrétés sur les microbes pathogènes, 22 mai 1890).

^ Bouchard ; Expériences sur ïétimination par les urines, dans les mcdadies infectieuses, de matières solubles, morbifiqueset vaccinantes(C. R. de l'Académie des Sciences, 4 juin i888).

réliniination par l'urine est complète en quatorze jours. Or, l'état réfraclaire est nul immédiatement après l'injeclion, quand la matière vaccinante est au maximum dans le corps de l'animal. Il est obtenu seulement le quatrième jour, alors qu'une grande partie de la matière vaccinante est déjà éliminée, et il persiste encore complet quand ces matières vaccinantes ont été éliminées en totalité.

L'immunité, créée expérimentalement, n'esl donc liée ni à la présence des microbes, ni à la présence des produits solubles sécrétés par eux. Ce n'est donc pas une fonction des microbes, c'est donc une fonction de l'organisme vivant inoculé lui-même.

La condition de l'immunité, ce qu'on appelle l'état bactéricide des tissus et des humeurs, est donc, comme ledit Bouchard, «le résultat d'une modification permanente de la nutrition, provoquée parle passage de certains produits bactériens à travers l'organisme».

Et ce qui prouve que cet état d'immunité n'est pas une simple altération chimique, mais une véritable fonction vitale, c'est que les tissus et les humeurs d'un anim d réfraclaire à un microbe peuvent être un excellent milieu de culture pour cette bactérie'. C'est donc une modification durable delà vitalité, qui entraîne un changementchimiquedeshumeurs ou un changement dynamique des cellules

Comprenez-vous toute l'importance de ce résultat nouveau, expérimentalement établi, et toutes les conséquences que nous allons pouvoir en tirer?

Nous avons vu antérieurement que la réaction locale à l'entrée des microbes dans l'organisme est une fonction de la vie de cet organisme, des leucocytes et en général des organites qui le constituent. Nous venons d'établir maintenant qu'il en est de même des effets généraux de ces mêmes microbes.

Quand les microbes déterminent cet état général de l'organisme qui constitue l'immunité, ils n'agissent, parcux-mêmes ou par leurs sécrétions, que comme des agents provocateurs. Le véritable agent actif est l'organisme vivant tout entier, qui est incité par le vaccin, mais qui réalise lui-même la modification nutritive qui fait le fond de l'état réfractaire.

Et cet étal général, provoqué par le microbe et réalisé par l'économie vivante elle-même, est bien général dans toute l'acception du mot :

' Bouchard; loc. cit., pag. 2. — Voir aussi pag. 11 et l^t^.

2 Ainsi tes liiimeurs pourraient devenir plus impropres à la culture, ou les cellules plus aptes au pliagocylisme. Ces deux dernières conclusions semblent être vraies. » (I^ouchard ; loc. cit,, pag. Ba). — Nous prenons toujours le mot « état bactéricide » dans son sens le plus général, comprenant tout l'ensemble des moyens par lesquels l'organisme sait, dans les cas d'immunité, s'ojiposer à la pénétration el à la vie des microbes pathogènes.

JO'iO APPENDICE.

c'est une modification totiiis substantif coinmeon disait autrefois. Des expériences très modernes le démontrent.

Ainsi Roger prend des cobayes, les tue par hémorrhagie, lave leur appareil circulatoire à l'eau salée, détache anliseptiquemcnt les quatre membres et les inocule avec de la sérosité extraite d'une tumeur charbonneuse. Si les animaux sont vaccinés, il n'y a rien; s'ils ne le sont pas, les tissus sont bientôt infiltrés de gaz.

Ce n'est donc pas seulement le sang, ce ne sont pas seulement les humeurs, ce sont tous les tissus, c'est l'organisme tout entier qui a transformé sa nutrition c'est-à-dire que, sous l'influence des microbes, l'organisme vivant modifie sa nutrition, vit différemment, est transformé, a un tempérament nouveau. Voyez-vous poindre le tempérament morbide, la diathèse, la maladie générale chronique, qui reste fonction de l'organisme vivant alors, même que la provocation vient du microbe?

Nous reviendrons sur cette idée quand nous serons plus avancés dans cette étude. Mais, pour le moment, je tiens à vous faire remarquer que ce que je vous ai dit de l'immunité peut s'appliquer à la maladie : ce sontdes états analogues, quoique contradictoires en apparence. Dans un cas, il y a état bactéricide, dans l'autre on pourrait dire qu'il y a état bactéricole-, si le mot était français. Dans les deux cas, il y a état général de l'organisme vivant provoqué par le microbe, tempérament nouveau, vie nouvelle.

Mais toujours, que la réaction de l'organisme en présence du microbe soit locale ou qu'elle soit générale, elle est toujours vitale, propre, autonome. Le microbe n'a servi que de provocateur : le véritable agent actif est toujours l'organisme vivant.

Je m'arrête.

N'avons nous pas déjà fait un certain chemin dans cette première leçon?

Toutes les récentes expériences de bactériologie nous ont démontré d'abord que la vie existe, même là où on ne la soupçonnait pas antérieurement, que la vie ne vient jamais que de la vie, ce qui la sépare des phénomènes physico-chimiques, que la spécificité morbide existe, que dans l'organisme vivant le microbe détermine localement des phénomènes remarquables qui affirment la vie de nos organites, que dans la maladie l'état général a une importance prépondérante sur l'état local, que cet état général provoqué par le microbe est, lui aussi , fonction de l'aclivilé vitale de notre organisme et non de la vie microbienne.

En somme, nous nous retrouvons bien loin de ce déplacement de

I « Tout est microbicidc dans le corps des vaccinés, les solides comme les humeurs constituantes.» (Bouchard, loc. cit., pag. i4-)

Peut-clrejle. mot «état bactéri-jih ile » vaudrait-il mieux grammaticalement. J'ai choisi le mot «bactéricole à cause de l'idée de culture. Rabelais était venu à Montpellier pour luir les « sorbonicoles ».

DOGMES CLINIQUES ET PATHOLOGIE MICROBIENNE. lOU

l'activité vivante que nous redoutions au début ; nous ne voulons plus déposséder notre organisme pour placer toute l'activité hors de lui dans le microbe ; nous ne pensons plus à assimiler notre organisme vivant à un terrain inerte ou à un bouillon de culture passif. Nous retrouvons à la base de notre Pathologie générale notre vieille conception vilaliste rajeunie : il semble que nos anciens dogmes cliniques ne soient donc pas si complètement morts et tendent à renaître, avec une parure plus ou moins modernisée.

Ce n'est, du reste, là qu'un com-mencement de démonstration. Il nous reste encore à la compléter dans une seconde leçon.

Dans notre dernière leçon, je crois avoir démontré que, si les microbes sont des agents vivants et actifs, l'organisme humain n'abdique pas pour cela sa vitalité propre, et que, lors des attaques microbiennes, il répond par des processus essentiellement vitaux, soit localement, soit dans son état général.

La démonstration du rôle propre de cet organisme humain n'est encore qu'ébauchée. Pour la compléter aujourd'hui, reprenons l'étiologie infectieuse avec quelques détails.

Nous avons d'abord accepté comme point de départ provisoire l'existence de microbes spécifiques distincts, répondant chacun à une maladie différente, la caractérisant, la personnifiant en quelque sorte. Cette notion, trop simple, qui supprimerait toute l'éliologie, n'est plus exacte aujourd'hui.

La microbiologie a peu à peu ajouté des données nouvelles, qui rendent certainement la question plus complexe que dans cette conception des premiers jours, mais qui la mettent mieux en harmonie avec les conclusions de la clinique et manifestent de plus en plus nettement le rôle de l'organisme vivant, son autonomie et sa spontanéité.

Pour commencer celte démonstration, disons d'abord que les microbes pathogènes n'ont plus (au moins tous) la fixité de type morphologique qui semblait être un dogme de la bactériologie à ses débuts.

On admet aujourd'hui, au moins pour certaines espèces, un certain degré de polymorphisme, qui ne permet pas de reprendre les théories unicistes de Nœgeli et de Zopf, mais qui prouve scientifiquement l'influence exercée par les milieux extérieurs sur la forme des microorganismes

Ainsi le mycélium du mucov racemosus, « à la surface des milieux

' Voir, pour tout ce paragraplie: Charkin et Guignard ; Aperçu sur l'organisation des bactéries, iii Traité de Médecine , Lom. I, pag. 8.

nutritifs, est filamenteux et ramifié un très grand nombre de fois » ; tandis qu'<s à l'intérieur d'un liquide sucré, les branches se découpent et se désarticulent en cellules semblables à celles delà levûre de bière, qui se multiplient par bourgeonnement comme ces dernières ».

En variant les milieux de culture, Charrin et Guignard ont obtenu avec le bacilliis pyocyaneiis i presque toutes les formes connues chez les autres microbes ... Cet organisme peut ainsi « offrir à volonté l'aspect de raicrocoque, bacterium, bacille, filament, vibrion, spirille, sans changer spécifiquement. .. Les variations indiquées sont la conséquence des changements de milieu ' » .

Les microbes sont donc plutôt caractérisés par leur fonction biologique que par leur forme. Mais on a établi aussi que cette fonction biologique elle-même est variable et accessible à l'iniluence des circonstances extérieures.

Nos anciens Maîtres ^ considéraient le mode contagieux, le caractère virulent, comme une qualité contingente de certaines maladies, et cela paraissait fort extraordinaire. Une maladie est virulente ou elle ne l'est pas, répondait-on ; on ne peut pas admettre des degrés dans la virulence. Le contage existe ou n'existe pas : il n'y a là rien de variable et de contingent.

Ces objections parurent triomphantes au début des théories parasitaires. Un parasite est ou n'est pas ; l'espèce microbienne d'une maladie est virulente ou non; on ne peut donc pas dire que l'infection ou la contagion soient des qualités contingentes et variables.

Aujourd'hui, au contraire, les progrès delà bactériologie ont conduit à des conclusions opposées, qui nous ramènent aux vieux dogmes cliniques formulés par Angiada et Jaumes : la qualité pathogène est contingente pour un môme microbe; dans certaines conditions extérieures, le même micro-organisme |)eut èlrc un agent de contagion morbide, tandis que, dans d'autres, il est inditlérent.

Pasteur a ouvert la voie en atténuant le virus charbonneux dans les expériences que nous avons déjà citées. Puis, par la dessiccation des moelles de lapin inoculé, il a atténué le microbe inconnu de la rage et a créé ce vaccin qu'en juillet i885 Grancher a inoculé au petit Meister, dans cette expérience célèbre qui a été le point de départ de toutes les inoculations antirabiques.

On peut non seulement atténuer ainsi la virulence d'un microbe, mais même la supprimer entièrement, faire d'un microbe pathogène un microbe inerte, sans le tuer cependant.

' Cela rappelle complètement les travaux lails dans notre École par Béchamp et EsTOR sur les transformations des granulations moléculaires (miarosijmas). Voir BÉCHAMP; Los Microz-y mas, Paris, i883, - et Microzy mas et microbes. Paris, 1893.

Voir: Anglada ; Traité de la contagion, — et Jaumes, loc. cit.

Pour vous convaincre de ce fait, je vous engage notamment à lire les dernières expériences de Chauveau sur les variations fonctionnelles du Bacillus anthracis '.

Par la culture en présence de l'oxygène sous tension augmentée, il destitue ce microbe de toute aptitude virulente et le rend neutre ou indifférent, môme pour le cobaye d'un jour et pour la souris. Ce microbe n'a cependant pas perdu tout caractère infectieux, puisqu'il conserve l'aptitude à créer l'immunité anticharbonneuse : il n'est ni mort ni annihilé; sa fonction est changée. Et en le plaçant dans un terrain différent, notamment avec du sang de cobaye et en présence de l'oxygène raréfié, on lui rend une virulence légère, que l'on peut ensuite, par des cultures successives sur divers animaux suivant la méthode Pasteur, exalter à son plus haut degré initial.

Chauveau établit ainsi ce qu'il appelle le polydynamisme de certains microbes, à mettre à côté de leur polymorphisme. Et on peut fixer et propager certains de ces types de transformation, à la façon d'une espèce véritable; tels sont: le type à virulence supprimée, restant vaccinal ; le type partiellement revivifié, qui tue le cochon d'Inde adulte, même le lapin, mais reste inotïensif à l'égard des ruminants et des solipèdes qu'il vaccine énergiquement ; enfin le type complètement revivitié, qui arrive à tuer le mouton.

J'ai choisi cet exemple comme frappant et scientifiquement établi; il y en a beaucoup d'autres. Quand nous étudierons tout à l'heure les parasites normaux de l'homme, nous verrons une série de microbes non pathogènes dans certaines conditions et pathogènes dans d'autres.

Donc le microbe n'est nécessairement fixe ni dans sa forme ni dans sa fonction pathogène. Les circonstances extérieures, le milieu, exercent une l'éelle inHuence sur lui, sur son analomic et sur sa physiologie, peuvent même lui donner ou lui enlever toute sa vertu.

Nous sommes donc ainsi amenés à étudier de plus près et sous un point de vue nouveau rinlUiencc étiologique du milieu extérieur et spécialement des conditions atmosphériques, qui paraissait un dogme bien suranné de la vieille médecine.

Les anciens tenaient grand compte de cette influence des saisons, des intempéries, des conditions atmosphériques et météorologiques'. Cela paraissait bizarre, et on riait beaucoup, il y a quelques années, des constitutions médicales de Montpellier, des maladies saisonnières et

' Chauveau ; Sur les propriétés vaccinales de microbes ci-devant pathogènes, transformés en microbes d'apparence saprogéne {Archives de Médecine expérimentale, 1889, n° 2, lom. I, pag. 161)— et Transformisme en microbiologie; variabilité du bacillus anthracis (Ibid., 1889, n" 6, tom. I, pag. ylsj).

Voyez : Fuster; Monographie de l'affection catarrhale,— cUaumes, loc. cit., pag. 755.

(les épidémies « catastatiques mot employé, dilJaumes, « pour désigner les maladies liées à un étal atmosphérique permanent »

Au début, la microbiologie parut avoir renversé tout cela. La cause morbifique, exclusivement ramenée au microbe et concentrée dans son activité, c supprimait, comme on l'a dit les idées décevantes et troublantes de génie épidémique, de peste... 3 On n'avait plus besoin des influences atmosphériques, qu'on ne comprenait pas.

Aujourd'hui l'évolution s'est faite : on reconnaît et on analyse l'action des éléments météorologiques sur les microbes et par conséquent la possibilité de leur influence indirecte.

Ainsi la chaleur^ modifie profondément la vitalité des microbes : à 42", 43°, 44°) on atténue le virus charbonneux ; « à 55°, 60°, une foule de ferments sont détériorés. Ceux qui supportent 70". . . sont des plus rares ».

La pression barométrique est vin puissant agent modificateur de l'activité microbienne: nous avons déjà cité des expériences de Chauveau, qui utilise ce moyen pour atténuer certains virus, et d'Arsonval et Charrin ont tué la bactérie du pus bleu, « en la soumettant, sous l'acide carbonique, à 3o, 4'>, 5o atmosphères ».

(• La lumière actionne les bactéries » et les germes eux-mêmes. « Les gaz, les vapeurs, les fluides aériens de l'atmosphère, peuvent, dit Charrin, agir soit sur la cellule microbienne, soit sur celle d'économies plus compliquées.» L'hygrométrie est loin d'être indifférente : la vapeur d'eau, la sécheresse, ont une iniluence démontrée sur cette vie microbienne. L'électricité elle-même « impressionne et la pullulation et le fonctionnement elles sécrétions des bacilles».

Vous trouverez dans toutes les publications récentes des expériences variées et sérieuses, que je ne. peux vous rapporter ici, qui établissent ces faits et qui ont fait dire à Charrin : « Dès lors, lorsqu'une infection revêtira un caractère particulier, au moment d'un bouleversement cosmique, on pourra chercher à saisir les motifs de ces modifications, à pénétrer le mystérieux du génie épidémique. On comprendra plus facilement l'influence de ces perturbations. . >

Voilà donc admise de nouveau l'influence des conditions atmosphériques et météorologiques sur l'étiologie des maladies infectieuses : c'est la résurrection, scientifique et moderne, de l'ancien dogme clinique des épidémies catastatiques et des constitutions médicales.

Pour terminer celte étude de la cause morbifique horsde l'organisme,

' Grancher ; Zoc. cit., pag. 1007.

Voyez, pour touLce paragra[)lic : Charrin; Agents atmosp/iériques et microbes; le génie épidémique autrefois et aujourd'hui, in Semaine médicale, i3 septembre 1893, n° 54, lom. Xlll, pag. 425; — et plus récemment: cI'Arsonval et Charrin; Influence des agents atmosphériques, en pay^ticulier de la lumière et du froid, sur le bacille pyocyanique {Académie des Sciences, i5 janvier i8<)4).

disons que ces microbes pathogènes sonl très r<'q)andus dans tous les milieux qui nous imprègnent: ils existent partout, dans l'air, dans l'eau, dans le sol, en nous-mêmes.

Dans l'air, on trouve non seulement tous ceux dont Pasteur a su paralyser l'action et qui faisaient croire à la génération spontanée, c'està-dire une série de microbes saprophytes absolument inoffensifs, mais il y a aussi de vrais microbes pathogènes, les agents de toutes nos maladies courantes. Ainsi, « UUmann a établi que des salles de chirurgie et d'autopsie contiennent presque toujours des staphylocoques pathogènes. Eiselsberg, Emmerich, Babès, ont isolé, au milieu des hôpitaux, des streptocoques ; Cornet, dans les mêmes conditions, a observé le bacille de la tuberculose. L'air de nos cités d'après C. Frànkel, l'air des caves humides d'après Uffelmann et Pawlovvsky, serait fréquemment contaminé par des agents des suppurations ' j

Dans le sol, on trouve non seulement le « vibrion septique, agent de l'œdème malin de Koch, découvert par Pasteur », cause probable chez l'homme de la gangrène gazeuse; non seulement le bacillus telani de Nicolaïer ; mais aussi le bacille du choléra (Giaxa), celui de la tuberculose (Schotdtelius, Gaertner), le bacille d'Eberth (Trydeet Salomonsen), la bactéridie du charbon-, etc.

Duclaux et Miquel ont montré le nombre immense de microbes que contient l'eau : 4i8oo,ooo par litre d'eau de Seine à Bercy, et 12,800,000 à Asnières. On y a révélé le bacille d'Eberth, le vibrion septique. . .

Les aliments que nous ingérons quotidiennement, les aliments végétaux et surtout les aliments animaux, contiennent des parasites variés. 0 Schneider a signalé des bacilles de Koch dans des poussières recouvrant des graines de raisin, comme Gasperini dans du beurre. . . ». Sans parler des animaux charbonneux ou tuberculeux, la viande des animaux « vieux, malades, surmenés », ou la viande qui « a subi un commencement de putréfaction », contient les microbes pathogènes les plus avérés.

On rencontre encore ces germes pathogènes « sur les meubles, les tentures, les parquets (Okada), les murs, les étotfes, sur des objets variés, surtout sur ceux qui ont eu contact avec des malades, surtout sur ceux que la poussière recouvre. . . Le bacille de la tuberculose a été vu dans des mouches par Haushalter et Spillmann ; les spores du charbon dans des vers de terre, dont le rôle à ce sujet a été rigoureusement mis en lumière par Pasteur'' » .

Enfin l'homme qui veut être malade ne trouve pas seulement ces agents pathogènes dans tout ce qui l'entoure ; il les trouve aussi en lui-même. Chacun de nous est, comme on l'a dit, une serre chaude où il garde une provision d'ennemis, momentanément inoifensifs.

' Charrin; Ètiologie générale, in Traité de Médecine, Loin. I, pag. 23. - Id., Ibid., pag. 26 et 27.

^ Id., Ibid., pag. 33.

Ainsi, comme le dit Peter' . « La bouche, nouvelle boîte de Pandore, renferme la cause de tous nos maux, depuis le pneumocoque de la pneumonie jusqu'aux spirilles de la fièvre à rechute » .

Les régions envahies sont « celles qui, suivant l'expression de Claude Bernard, continuent à faire partie du monde extérieur. . : le tube digestif et surtout la bouche, la fin de l'intestin grêle et le gros intestin, les voies respiratoires, les organes génito-urinaires, principalement chez la femme, le tégument externe... Bornons-nous à signaler parmi les parasites les plus fréquents de ces cavités ou de ces revêtements : le pneumocoque, le pseudo-bacille de Friediiinder, le staphylococcus albus, le staphylococcus aureus, les streptocoques, les bacilles de Miller, le bacille de Klebs et Lôffler, les pseudo-bacilles diphtéritiques, le bacillus coli communis, les bacilles de l'angiocholite, peut-être ceux de la tuberculose, de la dysenterie, etc.. Les voies génito-urinaires. . . sontà même de posséder le gonococcus, diversagenls d'inflammation. . . Chaque jour, dit en terminant Charrin-, à qui nous empruntons tous ces documents, on découvre, chez l'homme, de nouveaux agents pathoo-ènes, et ces notions nouvelles rclalives au siège des bactéries ne sont pas l'un des moindres progrès de ces dernières années.

Toutes ces données expérimentales, récemment acquises, que je vous résume d'après les microbiologistes les plus autorisés, mettent, ce me semble, de plus en plus en lumière l'activité propre et spontanée de notre organisme vivant.

Entourés comme nous le sommes de tous ces agents de maladie, il faut que nous ayons à l'état normal de puissants moyens de défense pour n'être pas malades. Et, comme la majorité résiste victorieusement, on peut dire que la vie humaine affirme tous les jours son existence, son autonomie et sa supériorité en face de la vie microbienne •'.

' Peter ; Leçons de Ciinique médicale, lom. III, pag. i58. 2 Charrin; loc. cit., pag. 34.

' Bouchard combat {loc. cit., pag. 246) l'opinion de ceux qui admellcnt « la passivité dans l'oi ganismc, qu"on suppose jeté sans défense et sans protection au milieu des agents infectieux, comme si réagir et lutter pour sa santé n'était pas le propre de tout organisme vivant ! Assurément non, il ne suffit pas que nous soyons entourés, assiégés par une infinité innombrable d'agents infectieux pour que nous soyons envahis... Il est clair que s'il n'en était pas ainsi, que si les microbes trouvaient en face d'eux les organismes vivants purement passifs, c'en serait fait depuis longtemps des habitants du globe. » — C'est la môme idée que FoRGUE a très justement exprimée et appliquée: Nous n'avons plus, en matière d'infections, cette doctrine fataliste qui ne considérait que la graine septiqueet sa floraison inévitable, sans tenir compte du terrain et de ses résistances. L'organisme humain lutte autrement que les bouillons de culture ; il se défend par la phagocytose et vraisemblablement — notion à peine ébauchée — par l'état bactéricide de ses humeurs. Il est, disait naguère Bryant, un principe qui fut cher à Hunter et qui doit toujours être présent à l'esprit, à nous autres chirurgiens : c'est le

Les vieux lenanls du mécanicisme pourraienl dire que l'organisme est dél'endu coiili'c l'invasion des microbes par les épiUicliums, étendus comme un vernis à la surface intérieure de ces cavités qui logent l'ennemi. Cette barrière serait bien insulTisante '.

D'abord elle est anatomiquement bien souvent altérée et présente très fréquemment des éraillures suffisantes pour laisser passer ces microbes, qu'on ne voit qu'avec des grossissements de 5oo à 1,200 diamètres, « alors surtout que ces orifices peuvent être, en raison des mouvements amiboïdes, en raison de la contraclilité du protoplasme, plus étroits que les agents auxquels ils livrent passage ».

D'autre part (et ceci renverse complètement la théorie de la barrière épithéliale), «Dobroklonsky a établi que les parasites de l'intestin franchissaient la muqueuse la plus saine : Rufi'er el d'aul resont suivi pas à pas, pour ainsi dire, les migrations des bacilles, soit en liberté, soit inclus dans les leucocytes, dans l'épaisseur des tuniques digcstives ; Babès a vu ces agents clieminer dans les glandes delà peau ; plusieurs chercheurs ont signalé Fintégrilé des tubes du rein soumis au microscope chez les animaux dont le sang, comme l'urine, renfermait des microbes, qui n'avaient pu aller du premier dans le second de ces liquides qu'en pénétrant dans le tissu rénal ».

Ce n'est pas par des moyens mécaniques que l'organisme est protégé contre les parasites, c'est par des actes vitaux qu'il se défend.

C'est par ses sécrétions et par la phagocytose tout particulièrement.

La salive, le suc gastrique, etc., ont, dans une certaine limite et à certains points de vue, des propriétés antiseptiques ' ; dans les amygdales, dans les organes lymphoïdes de l'intestin, etc., nos organites engagent avec les microbes cette lutte corps à corps que nous avons décrite à propos de l'inflammation.

Rien de plus essentiellement vivant que les sécrétions et la phagocytose.

Ceci est bien important. Car cette réceptivité locale, périphérique, sera dès lors influencée, comme tous les actes de la vie locale, par le système nerveux et par la circulation. De là, l'influence sur cette résistance locale non seulement de l'état général du sujet (que nous retrouverons),mais encore des causes extérieures: chaleur, froid, traumatisme, émotions...

pouvoir antiseptique de la vie. » (De l'asepsie en chirurgie courante, en chirurgie d'urgence et à ta campagne, in Semaine médicale^ 1 novombro 1898, lom. XIII, n"G3, pag. 497)- — " Voilà comment se trouve connrméo une l'ois de plus la justesse de l'aphorisme si souvent émis à propos des réactions de nos tissus vis-à-vis des agents microbiens: La vie est antiseptique» (Helme ; Mucus et microbes, in Médecine moderne, 20 décembre 1898 tom. IV, n» 101, pag. 1219).

' Voir, pour tout ce paragraphe : Gharbin ; Les défenses naturelles de l'organisme contre l'infection, in Semaine médicale, 10 décembre 1892, n" O2, tom. XII, pag. 493.

Gharrin ; loc. cit., pag. 498.

Nous avons drjà rélubli l'iniluence de ces causes extérieures sur le microbe lui-même, sa vie et ses fonctions. Voici maintenant leur influence reconstituée sur l'étiologie individuelle, sur la résistance locale de chacun aux germes pathogènes. La pneumonie a frigore des anciens ne sera plus un non-sens impossible : le pneumocoque étant toujours à noire disposition dans la salive, et le froid pouvant très bien supprimer brutalement les moyens de défense locale contre son invasion

On a pu se demander pourquoi les cliniciens semblent tant tenir à ces vieilles causes banales. C'est que, précisément à cause de leur banalité, elles ne déplacent pas et n'absorbent pas l'activité vraiment pathogénique. Avec le microbe agissant seul, sans causes banales, c'est lui qui est tout, l'organisme n'est plus rien. Si on reconnaît l'influence possible des causes banales, c'est que l'activité n'est pas tout entière dans le microbe ; c'est qu'on en rend au moins une grande partie à notre organisme vivant lui-même.

Nous trouvons donc à chaque pas un nouveau dogme clinique, détruit par la microbiologie à ses débuts, reconstitué par la microbiologie à son apogée.

Pour un motif quelconque, cette barrière, opposée aux microbes par la viclocale des parois, est vaincue. L'organisme est envahi.

Va-t-il succomber immédiatement, se rendre sans combattre et subir passivement la puUulation de ces germes vainqueurs, à la façon d'une motte de terre dans laquelle pénètre une graine?

Non. La vie va s'affirmer encore dans le sang, dans les tissus, dans notre organisme tout entier.

Nous avons déjà étudié l'immunité expérimentale. Nous avons vu que, sous certaines influences, nous savons développer dans le sang et les humeurs d'un animal à inoculer ce qu'on appelle l'état liactéricide, c'est-à-dire un état tel que le microbe visé ne s'y développe pas, n'y pullule pas, n'y vit pas.

Eh bien ! nous pouvons dire que normalement, nativement, le sang et les humeurs de l'homme sont en état bactéricide. La santé et par suite l'immunité sont la règle. La maladie et par suite la réceptivité

' « Ilippocratc savait, et c'est une notion qu'il avait reçue en héritage de ce qu'il appelait déjà l'ancienne médecine, que le froid est cause des maladies aiguës fébriles, nous dirions aujourd'hui de plilcgmasits infectieuses : amygdalites, pneumonies, pleurésies, arthrites, etc. Le froid, dans ces cas, n'a pas apporté un microbe du dehors et n'a pas produit la solution de continuité par où aurait pu pénétrer l'une de nos bactéries familières ; mais il a pu troubler la série des actes par lesquels les cellules lymphatiques arrêtent et détruisent les microbes pathogènes, nos commensaux, quand ils tentent de forcer les barrières et de passer de nos surfaces tégumentaires dans nos tissus ou dans nos humeurs. Je pense avoir établi expérimentalement la réalité de cette interprétation. » (Bouchard, loc. cit., pag. 6 et 7).

sont l'exception. L'état normal, physiologique, est l'état bactéricide. L'état anormal, pathologique, est l'état bactéricole (si vous me permettez ce néologisme expressif, quoique un peu baroque) .

En un mot, pour que l'homme devienne malade, il faut qu'il accueille le microbe. Charrin dit qu'il faut notre «complicité 's ; Bouchard proclame qu'il faut la « connivences de l'organisme et qu'il « souscrive aux maladies-». Les anciens disaient avec Jaunies-' : « Le corps vivant est toujours l'auteur, la cause génératrice et efficiente, d'une maladie quelconque » ; et ailleurs : « Dans ma pensée, le corps vivant, et rien autre que lui, est l'auteur d'une fièvre d'accès, d'une variole, dont l'effluve marécageux, le virus variolique, sont la cause provocatrice t>. C'est ce que j'exprimais moi-même en disant : « La vie, la spontanéité de la vie, interviennent toujours dans les actions extérieures ; le corps humain n'est jamais purement passif Il faut toujours que la vie consente'».

La vérité de ces vieilles formules vous apparaîtra bien nettement si vous vous rappelez ce que nous avons dit, dans la précédente leçon, de l'immunité expérimentale: nous avons démontré que cette immunité est indépendante de la présence des microbes et même de la présence des sécrétions bactériennes, que c'est un état bactéricide, « résultat d'une modification permanente de la nutrition », un acte vital de l'organisme vivant pris dans son ensemble autonome et spontané.

L'état bactéricole, nécessaire au développement de la maladie infectieuse, est de la môme manière un trouble de nutrition, un acte vital, réalisé par notre organisme dans la plénitude de son autonomie vivante^

Gela veut-il dire qu'il n'y ait pas des causes qui aident, facilitent le développement de cet état bactéricole? Assurément non. Les plus ardents défenseurs de la spontanéité morbide n'ont jamais soutenu que les manifestations de cette spontanéité n'avaient point de causes.

Quelles sont donc les causes qui développent cette réceptivité de notre organisme en face des microbes pathogènes ?

Ce sont d'abord toutes les causes de débilitation et d'airaiblissement.

' Gharrin; Semaine médicale, 1892, pag. 493.

^Bouchard; Les maladies infectieuses. Etiologie et pathogénie générales. Leçons professées en novembre 1880, résumées par Landouzy, in Microbes pat/iogénes, pag. aSi.

Jaumes ; lac. cit., pag. 582 et 574.

De la vie et de la maladie. Leçon d'ouverture du 10 novembre 1876, in Montpellier médical, février 1877, pag. 22 du tirage à part. — Jaccoud a dit également {Leçons de Clinique médicale, i883-i884, pag. 16): «Toute maladie implique chez l'individu qui la subit... une modification spontanée, qui fait que l'organisme vivant se laisse impressionner par la cause morbigène et en reçoit l'impression à sa manière. -

^ C'est la pensée de Bouchard quand il dit (.Zoc. cit., pag. 266) : Il y a des adultérations chimiques, il y a une altération totius substantiœ, qui fait d'un organisme, impropre hier, un terrain tout disposé aux germinations infectieuses." Grasset, 4<' édit., tom. II. 67

105n APPENDICE.

Telle est par exemple laclion du surmenage, qui a été bien étudiée et que nous prenons pour exemple.

Lisez la thèse d'agrégation de Garrieu et, plus récemment, les leçons de Peter', et vous verrez tout ce que la Clinique attribue au surmenage. On admettait autrefois que le surmenage et l'encombrement font la fièvre typhoïde: c'était la spontanéité morbide.

La bactériologie, à ses débuts, renversa tout cela en disant : Comment le surmenage créerait-il un microbe ? Aujourd'hui, la bactériologie, dans sa maturité, permet au clinicien de dire: le bacille d'Eberth est très répandu; l'organisme résiste d'ordinaire ; mais le surmenage diminue, supprime celte résistance, et la fièvre typhoïde se développe.

Charrin et Roger ont soumis des rats «à un travail forcé dans une roue-cage, où ils accomplissent en quatre jours un parcours évalué à 60 kilom. ; après cette épreuve, ils succombent à une inoculation de bacilles charbonneux, alors qu'en bonne santé ils résistaient parfaitement- ».

Et alors les cliniciens ont le droit de reparler des épidémies "comme celle du Pas-des-Lanciers, « dont on n'a pu trouver l'origine autre part que dans le surmenage, les marches forcées, les privations ». El nous pouvons constater, tous les étés, qu'avec la môme eau et les mêmes égouts les soldais les plus surmenés donnent le plus fort contingent à la fièvre typhoïde.

C'est la conception rajeunie de la spontanéité morbide, conception qui éclate encore bien plus évidente si on étudie les maladies développées à certains moments dans notre organisme par les parasites normaux de notre milieu intérieur, comme le bacleriiini coli commune. C'est là la vraie aulolyphisalion de Peter, l'aulo-infeclion de Bouchard, ce qui a fait écrire à Jaccoud^ : « J'admets sans réserves que, dans certaines conditions mauvaises de l'organisme, les produits qu'il forme, quel qu'en soit le siège, peuvent avoir une septicité autonome, de telle sorte que, s'ils se diffusent, ils créent un état homologue d'infection, locale ou générale, sans qu'il soit aucunement besoin pour cela d'un agent

' Peter; loc. cit., tom. 111, pag. 96 cl suiv.

' Gasser; Les causes de la fièvre typhoïde, in Bibl. Charcot-Dcbovc, pag. 170.— Bouchard, quidiscute, non celte expérience, mais le mécanisme inlimc de sa palliogénie, en cite d'autres bien instructives sur cette question de la spontanéité morbide (Loc. cit., pag. 7 et 24). — C'est par un mécanisme analogue, en modifiant l'organisme vivant, que les infections s'appellent mutuellement, s'ouvrent la porte les unes aux autres. Voir : Bouchard, Loc. cit., pag. 24, et tout récemment la communication de V. Galtier à V Académie des Sciences, 26 décembre 1898.

' Jaccoud ; Leçons de CLinique médicale faites à l'hôpilal de la Pitié (i8S3-i884), pag. 476. — Charrin a dit de son côté (Etiohgie générale, in Traité de Médecine, tom. 1, pag. 54) : •< L'éclosion de nombre d'affections, provoquées par des germes qui vivent habituellement en nous, ne devenant dangereuse que grâce aux influences dont il nous reste à parler, nous paraîtra une sorte de retour à la spontanéité morbide, mais à une spontanéité tout autrement comprise. »

spécial introduit du dehors. » Je ne crois pas qu'un ancien eût écrit différemment.

Donc, quand le microbe pathogène pénètre dans l'économie , son action dépend de l'étal dans lequel il trouve l'organisme : état bactéricide ou état bactéricole. Et cet état prémorbide, élément étiologique capital, est un état propre de l'organisme, un état de sa nutrition, de sa vie propre, indépendant de la présence actuelle des microbes et de leurs sécrétions.

Cette notion, que j'aurais voulu avoir le temps de vous développer, de l'état prémorbide, fonction de l'organisme vivant et non du microbe, est une preuve éclatante de l'activité propre de notre économie dans la pathogénie de la maladie, et montre nettement qu'on ne peut ni ne doit assimiler l'homme vivant à un terrain inerte dans lequel on sème une graine. Comme le dit très bien Charrin', on a trop souvent comparé à un bouillon notre milieu humain, qui est « milieu chimique, mais aussi milieu dynamique par excellence ».

Cela dit sur les élats prémorbides de l'organisme, qui constituent pour nous les éléments étiologiques capitaux, voyons si les mêmes considérations ne peuvent pas s'appliquer à l'e/a/ /?io/'6ù/e lui-même, et lâchons d'établir que la maladie elle-même, une fois constituée, est, elle aussi, comme les états prémorbides, un état de notre nutrition et de notre vie propi'e, indépendant de la présence actuelle du microbe et de ses sécrétions.

Le microbe a décidément provoqué la maladie ; la maladie est constituée. Qu'est-ce qui fait l'essence de celte maladie ? Qu'est la maladie dans son fond intime?

D'abord tous les travaux récents ont renversé la définition de la maladie par sa lésion-, définition contre laquelle Montpellier a si longuement et si péniblement lutté. « La maladie n'est ni le symptôme ni la lésion vous disais-je en 1877. Et Lépine disait hier : « Il est suranné de penser anatomiquement ; il faut désormais penser pathogéniquement ''f. C'est l'idée que Bouchard avait déjà nettement proclamée et que Ducamp appliquait récemment dans un article, bien moderne cependant, en disant de certaines tuberculoses : « Le seul lien qu'il y ait entre ces deux faits, c'est la lésion ; ce lien anatomique est bien faible. ... La conception anatomique a donc fait son temps, elle doit s'effacer devant la conception étiologique''».

I Charrin; Étiologie générale, in Traité de Médecine, tom. I, pag. 21. - .< Que nous voilà loin do cet aphorisme aussi faux que spécieux : La lésion, c'est la maladie ! » (Peter, loc. cit., tom. III, pag. 7). ^ De la vie et de la maladie, loc. cit.

^ LÉPINE ; De la méthode avec laquelle il faut aborder la clinique {Revue de Médecine, 1898, n» 11, tom. XUI, pag. 92g).

^ Ducamp ; Les tuberculoses atypiques, in Semaine médicale, i8cj3, ir 71, pag. 563.

Donc, il n'est plus possible de définir la maladie par sa lésion. Pouvons-nous la définir par le microbe ? La maladie est-elle constituée par le microbe et la vie de ce microbe en nous?

On l'a dit ' ; mais je crois qu'on peut affirmer que ce n'est pas exact.

Le microbe n'est pas plus la maladie infectieuse que le froid ou le traumatisme ne sont la maladie a frigore ou la maladie chirurgicale.

La preuve en est d'abord que le môme microbe peut produire des maladies très différentes. Comme l'a très bien dit Charrin -, « cette conception par trop facile, qui voulait que chaque maladie fût créée par un microbe spécial, a sombré. Aujourd'hui on admet qu'un germe unique engendre l'endocardite, la pneumonie, la pleurésie, la méningite, l'angiocholite, la septicémie, des affections locales ou générales, cycliques ou indéterminées, purulentes ou seulement inflammatoires, bénignes ou graves-', etc.

En dehors de ce polydynamisme clinique (que l'on pourrait rapprocher du polydynamisme expérimental déjà étudié), ce qui prouve encore plus péremptoirement que la maladie n'est pas constituée par le microbe, c'est que la maladie peut exister et évoluer en dehors de la présence de tout microbe (je ne parle, bien entendu, cependant que des maladies infectieuses microbiennes).

Au début de ces études, on a vu, dans le charbon, les animaux mourir t avec une grande quantité de bactéridies dans le sang de tous les organes », et on a pu attribuer la mort « à cette masse énorme de corps étrangers envahissant les humeurs animales ''j.

Mais bientôt on a trouvé des faits bien différents. Dans la diphtérie, le bacille de Lôffler reste î toujours strictement localisé chez l'homme

' « La maladie infectieuse était une fermentation spécifique, liée à la vie et à la multiplication du microbe pathogène comme la fermentation alcoolique dépend de la vie delà levure de bière.» (Gaualeia.; Les poisons bactériens, in Bibl. Charcot- Debove, 1892, pag. 28.)

Uharrin ; Les antitoxines et V immunité, in Semaine médicale, 1898, n» 12.

' " Le streptocoque de la grippe n'est donc autre que celui de l'érysipèle, et par conséquent de la fièvre puerpérale, de l'infection purulente, des pseudo-rhumatismes. » (Bouchard, loc cit , pag. 190). — Rapprocher aussi la communication de Charrin et Veillon à la Société de Bioloijie (3o décembre 1898), dans laquelle ils constatent • qu'avec trois ou quatre germes (staphylocoque, streptocoque, bacille du côlon, pneumocoque) on fait les neuf dixièmes des maladies, les plus graves et les plus bénignes, les lésions aiguës et les chroniques, les inflammatoires et les dégénératives, les localisées et les généralisées, les altérations nerveuses, circulatoires, cutanées ou digestives, respiratoires, rénales...», et se demandent « si ces microbes vulgaires, bons à tout faire, ne sont pas toujours des microbes d'infection secondaire- (Semaine médicale, 1894, n» 1, pag. 7).

Ce sont ces faits de polydynamisme, de contingence et de variabilité de l'action pathogène de certains microbes, qui ont fait dire h Peter : « Mais c'est donc un streptococcus à tout faire; il était tout à l'heure fainéant, le voici maintenant factotum » (^oc. cit., pag. 44)-

■> Gamaléia; loc. cit., pag. 44-

aux muqueuses lésées j ; il n'envahit pas l'organisme, et cependant l'infection est générale, et l'homme meurt. De même Koch démontre que dans le choléra « l'agent pathogène figuré reste toujours limité au canal intestinal » et produit pourtant les symptômes généraux si graves que vous savez'. De môme encore pour le bacille de Nicolaïer, qui dans le tétanos, reste ostrictement limité à l'endroit de son inoculation ».

Bien mieux, Roux et Yersin ont filtré au filtre Chamberland des cultures du bacille diphtéritique, et avec ce liquide privé de bacilles, ils ont obtenu chez des animaux une infection après incubation se manifestant par exemple par les paralysies classiques de la diphtérie-.

Il est impossible de démontrer plus scientifiquement que la maladie, même quand elle est provoquée par un microbe ou par ses sécrétions, n'est pas constituée par ce microbe lui-môme et la vie de ce microbe dans notre organisme

Par quoi donc la maladie est-elle constituée? Par un état spécial de l'organisme malade lui-même.

Comrpe les états prémorbides que nous avons étudiés et définis, l'état morbide lui-même est « une altération toliiis subslantiœ » , un trouble nutritif, dont l'essence nous échappe, mais dont le principe actif et vrai est, non dans le microbe, mais dans l'organisme vivant.

Ces différents états de l'organisme, qui résument toute la pathologie générale, états prémorbides (bactéricide et bactéricole) et étal morbide, présentent un autre caractère qui achève d'en montrer l'importance : ils n'imprègnent pas seulement l'individu, mais la race ; ils se transmettent souvent par hérédité.

Un mot sur ce gros facteur étiologique de l'ancienne clinique.

Au début de la bactériologie, l'hérédité sembla disparaître de la scène. La contagion relégua peu à peu et finit par remplacer presque partout l'hérédité. Quelle immense satisfaction pour les familles et les médecins, si, en fait, cette terrible hérédité avait disparu de la Clinique au fur et à mesure qu'on la rayait de la pathologie!

Malheureusement il n'en était rien. Les drames quotidiens de la vie professionnelle empêchaient de l'oublier.

Une première tentative de restauration de l'hérédité s'est faite sur le terrain du microbe. On vit les microbes pathogènes passer de la mère au fœtus : cela expliquait tout.

Déjà, dans la pébrine des vers a soie. Pasteur avait montré la trans-

' Dans le choléra, dit Bouchard (loc. cit., pag. i3o), « le microbe pathogène, quel qu'il soit, produit ou incite l'organisme humain à produire un poison morbide (poison cholérique) ».

Voir Gamaléia ; loc. cit., pag. ffi, /|7 et 49-

^ On ne doit pas dire avec Bouchard (loc. cit., pag 3i) que la maladie commence avec «le développement de l'agent jjathogène» ; elle commence et fmit avec les actes vitaux de l'organisme en présence de l'agent provocateur.

mission héréditaire du germe morbide. Malgré les résultais contradictoires de certains auteurs, il est démontré aujourd'hui que, du moins dans certains cas d'altération placentaire, les microbes passent en effet de la mère au fœtus et déterminent, par exemple, le charbon, une septicémie, la variole ' , etc.

Pour nous, ce n'est pas là de la vraie hérédité : c'est de la contagion. Il y a passage direct du germe morbide de la mère malade à l'enfant qui le devient, comme dans la contagion ordinaire d'un individu malade à un autre mis à son contact.

Complétez môme cette notion par celle du poison bactérien passant, dans d'autres cas, de la mère au foetus, et communiquant la maladie de la première au second : vous aurez un nouvel exemple de contagion ou mieux d'intoxication du fœtus par sa mère. Ce ne sera pas encore la vraie hérédité.

La véritable transmission liéréditairc s'exerce sur les états de l'organisme. Ce sont les états prémorbides (bactéricide ou bactéricole), c'est l'état morbide post-bactérien, qui se transmettent réellement par l'hérédité vraie.

Encore ici. Pasteur avait déjà ouvert la voie en montrant que, pour la flacherie des vers à soie, ce n'est plus le germe morbide qui est héréditairement transmis comme dans la pébrine, c'est le terrain, c'est l'état prémorbide. Voilà pour l'état bactéricole. De môme, les exemples abondent pour montrer la transmission héréditaire de l'immunité (variole, clavelée, charbon symplomatique, etc.). Voilà pour l'état bactéricide'-.

Enfin l'état morbide lui-môme, post-bactérien, se ti'ansmet de la même manière héréditairement : c'est la maladie vraiment héréditaire.

Vous comprendrez facilement cela en l'appliquant à des maladies connues, comme la syphilis et la tuberculose. Pour la syphilis, ce n'est pas l'état prébactérien qui est transmis, c'est l'état post bactérien, la maladie constituée. Pour la tuberculose, les deux cas peuvent se présenter : l'hérédité peut transmettre l'état bactéricole, la réceptivité puissante au bacille de Koch ; elle peut transmettre aussi, comme pour la syphilis, l'état post-bactérien, la maladie confirmée et constituée.

Ces divers états de l'organisme vivant, état morbide ou état prémorbide, peuvent donc être transmis héréditairement.

Un dernier trait achèvera de bien caractériser ces états et d'arrêter

' Voyez sur tous ces points VÉtiologie générale de Chaerin, in Traité de Médecine, tom. I, pag. 38 et suiv.

^ Gharrin cl Gley viennent de démontrer (Société de Biologie, 5noveml3rc 1898) qu'en vaccinant avec des cultures stérilisées du bacille pyocyanique des lapins pères, l'immunité est transmise héréditairement. Voilà la vraie hérédité de l'état bactéricide, sans transmission directe du microbe ou de ses sécrétions de l'ascendant au descendant.

DOGMES CLINIQUES ET PATHOLOGIE MICROBIENNE. 1055 leur existence autonome: c'est leur spécialité dans chaque maladie. Ces états diffèrent entre eux suivant les diverses maladies dans lesquelles on les envisage.

La chose est facile à démontrer pour l'état post-bactérien, l'état morbide constitué : l'état de l'organisme provoqué par le bacille d'Eberth est évidemment différent de l'état de ce même organisme provoqué par le bacille de Koch ; toute l'histoire anatomique et clinique le démontre surabondamment.

De même, pour l'état bactéricide : l'immunité vis-à-vis de la variole n'est pas l'immunité vis-à-vis du charbon. A chaque immunité correspond un état spécial de notre organisme.

Cette notion, si claire pour l'état post-bactérien et pour l'état bactéricide, n'est plus admise par beaucoup de médecins quand il s'agit de l'autre état prébactérien, de l'état bactéricole.

Pour plusieurs médecins, pour Bouchard lui-môme [qui a cependant tant fait pour imprimer une direction clinique à la bactériologie), l'état bactéricole, pour la tuberculose par exemple, n'a rien de spécial à cette maladie : les causes « qui, s'attaquant à un organisme né résistant, en feront un élu de la tuberculose..., ne sont en somme, dit-il, que toutes celles qui font la nutrition retardante' ».

Je ne crois pas que la Clinique permette d'accepter cette proposition. Certainement toutes les causes d'affaiblissement peuvent faciliter les tuberculoses dites acquises. Mais, en dehors de cela, il y a malheureusement un état héréditaire spécial qui fait que le fils du phtisique succombera à une méningite tuberculeuse, quoique bien moins affaibli que le fils d'un goutteux; état héréditaire spécial qui, comme le dit Bouchard lui-même, « tend à rapprocher le milieu humoral de l'homme de celui de la vache et tend à faire de l'homme une vache' ».

Donc, en dehors de la bradytrophie qui, d'après les idées de Bouchard, deviendrait le point de départ de toutes les maladies et qui est par suite un processus pathogéniquc banal-', il y a des états spéciaux propres à chaque infection^: un état bactéricole différent pour le rhumatisme, pour la tuberculose, pour le cancer....

Donc l'hérédité estjntelligible en^clinique en dehors de la transmission du germe morbide ou de son poison de la mère au fœtus à travers le placenta. L'hérédité vraie est une qualité que peuvent présenter les états prémorbides (bactéricide ou bactéricole) et l'état morbide luimême post-bactérien.

Je complète ainsi la notion de l'hérédité acceptée par Bouchard. Pour

' Bouchard; loc. cit., pag. 260.

^ Ici., Ibid., pag. 271.

3 C'est une idée analogue que Ciiocci paraît délcnclic dans un travail en cours de publication {Revue de Médecine, i8ij3, VIII et X), dans lequel il veut réduire toutes les diathèses à une seule.

ce dernier, il n'y aurait que l'hérédité du terrain prédisposé par afl'aiblissement, et non l'hérédité de l'état morbide lui-même, de l'état postbactérien ' : l'hérédité delà syphilis ne se comprendrait pas ainsi-.

Pour nous, la maladie infectieuse post-bactérienne peut être héréditaire au même titre que les états prémorbides, bactéricide ou bactéricole.

Et alors, si nous reprenons les divers caractères indiqués, nous trouvons que, même avec l'origine bactérienne d'une maladie chronique comme la tuberculose ou la syphilis, on peutadmettre que cette maladie est essentiellement caractérisée et constituée, non parlemicrobe ou ses sécrétions, mais par un état spécial de l'organisme, altération totius substantiœ, vrai tempérament morbide héréditaire. N'est-ce pas la reconstitution complète de la diathèse ?

Reprenant la définition de la diathèse par la prédisposition, Bouchard ne veut pas « que la tuberculose soit une diathèse... Il serait plus juste dédire, ajoute-t-il, qu'il y a une série de diathèses tuberculeuses ou mieux tuberculisantes' ». C'est supprimer la notion de diathèse. Nous, nous la gardons en l'appliquant, non à l'état de prédisposition, mais à la maladie même, à cet état spécial post-bactérien de l'organisme qui constitue la maladie.

Il y aurait encore bien d'autres points' à indiquer et à développer:

' <• Ce n'est pas la maladie qui est transmise par le générateur à l'engendré, ce n'est pas une survivance, mais de simples droits à sa survivance, que le père lègue à son enfant. . .; l'enfant détient de son pèz'e cet ensemble de qualités physiques et chimiques conditionnant la vicialion organique et l'aptitude aux bradytrophies ; la phtisie, en somme, paraît héréditaire de même façon et au même titre que l'est la goutte, en ce sens que l'enfant apporte avec lui les aptitudes organiques viciées de ses parents, à la faveur desquelles il pourra devenir goutteux » (BOTJCHAED, loc. cit., pag. 271).

- Comp. Chahrin ; Étiologie générale, in Traité de Médecine, tom. 1, pag. 44- ' Bouchard ; loc. cit., pag. 272. ~ Charrin {Étiologie générale, in Traité de Médecine, tom. I, pag. 67) ne voit aussi dans la diathèse qu'une cause d'affaiblissement dans la résistance de l'organisme, donc une prédisposition et non une maladie constituée. — Voir aussi le travail déjà cité de Grocq dans la Revue de Médecine.

* Une question bien intéressante qui aurait mérité un chapitre est celle des analogies qu'il y a entre les microbes et nos organitcs. Sans doute les uns sont des végétaux (Voir Charrin et Guignard, Aperçu sur l'organisation des bactéries, in Traité de Médecine, pag. 8 et suiv.) et les autres des animaux. Mais on a montré combien les deux règnes se touchent dans leurs formes élémentaires (Voir VuLPiAN ; Physiologie du Système nerveux, pag. 87). Que de points de rapprochement entre la vie des microbes et la vie de nos organites (Voir Charrin, Le microbe ; la celhde ; propriétés communes, in Semaine médicale, 10 février 1892, n» 7, pag. 45)- — Cela nous ramènerait aux idées, trop oubliées, qui ont été développées dans notre École par Béchamp et Estor, et rappellerait le vieil aphorisme hippocratique : Quœ faciunt in homine sano actiones sanas, eadem in a'greto morbosas (Voir aussi sur ce sujet les expériences de Metschnikoff, de Ranvier, qui montrent les leucocytes, hors de l'organisme, pouvant encore se

je n'ou ai pas le lemps. Il laudrail refaire loule la Pathologie générale: je n'en ai pas le loisir.

Je termine donc par un mot sur la thérapeutique.

Si le microbe personnifiait toute la maladie, il devrait être l'objet unique de la thérapeutique : l'antisepsie serait la seule méthode curative, en y ajoutant cependant quelques toniques pour fortifier l'organisme et augmenter sa résistance à l'introduction et à la puUulation des germes pathogènes.

L'antisepsie est une méthode des plus précieuses, mais qui a ses indications précises. Son triomphe est la prophylaxie : supprimer l'ennemi avant qu'il pénètre dans l'organisme et détermine la maladie, voilà l'idéal que les chirurgiens réalisent. En médecine, cette indication de la méthode est beaucoup plus restreinte : la thérapeutique du tube digestif en est cependant un exemple, la prophylaxie des auto-infections est du domaine absolu de l'antisepsie médicale.

La maladie une fois constituée, l'antisepsie peut encore être utile dans certains cas pour diminuer l'action pathogène ultérieure des microbes, pour combattre et prévenir les infections secondaires ou les nouvelles poussées de l'infection primitive. C'est toujours de la prophylaxie : la prophylaxie de l'aggravation, comme tout à l'heure c'était la prophylaxie de l'infection.

Voilà les limites de l'antisepsie médicale.

En dehors décela, la thérapeutique entière doit garder son ancienne orientation et s'adresser à l'organisme malade lui-même : c'est l'organisme qui, provoqué par le microbe, fait la maladie; c'est lui encore qui provoqué par le remède, fait la guérison.

On conçoit les spécifiques eux-mêmes comme pouvant s'adresser à l'organisme malade et non au microbe pathogène, et il n'est pas nécessaire de voir dans la quinine ou le mercure des poisons directs du germe du paludisme ou de la syphilis.

A qiiinze ans d'intervalle et, sans renier tous les progrès réalisés, je peux donc conclure : c De même qu'une cause morbifique n'agit pas à la façon d'un boulet ou d'un coup de sabre, mais agit seulement en impressionnant la vie et en provoquant l'être vivant à réaliser une maladie donnée, de même le médicament s'adresse à la vie et la sollicite dans une direction donnée, salutaire. Mais il faut toujours que la vie consente ; c'est dans la vie qu'est toujours l'activité, le principe de l'action, de l'action thérapeutique comme de l'action pathologique et de l'action physiologique f

J'ai terminé. Messieurs, non la démonstration que je voulais faire,

mouvuii', se iiuiUiiilici-, luire de la phagocytose. . ., cl les Leçons de Clinique médicale de Peter, loin. III, pag. 3i el sidv.).

' La vie et la maladie, loc. cit., pag. 22 du tirage à part.

mais l'exposé de quelques documents qui vous serviront à vous faire vous mêmes une opinion raisonnée sur toutes ces graves questions.

Pour moi, les droits de la clinique sont éternels et restent supérieurs à tout Dans une première période, la bactériologie a paru la contredire ; dans une seconde phase, cette même bactériologie la confirme et la développe; c'est la loi de Hegel-.

On me contait récemment qu'un des pontifes de la bactériologie disait un jour, avec un souverain mépris, à un élève qui ne «mordait » pas: allez, vous ne serez jamais qu'un médecin. Moi, je vous dis, ne croyant pas vous faire injure: Soyez toujours des médecins ^; vous pourrez néanmoins ne pas cesser d'être des savants ^

Et comme c'est surtout à la Clinique qu'on apprend la médecine je vous laisserai sur la devise que donnait Landouzydans sa Leçon d'ouverture du cours de thérapeutique : » Souvent au laboratoire, à l'hôpital toujours^j.

' « Ainsi, messieurs, vous le voyez, pour nous, cliniciens, la science moderne fléchit encore devant le génie anliquc; car aujourd'hui, comme il y a deux mille ans, la médecine reste dominée et inspirée par la sentence bippocratique qui a proclamé en termes indestructibles l'inaltérable unité de l'être vivant . . » (Jaccood, loc. cit., pag. 27).

^ « Le progrès, comme l'a défini PIegel, parcourt trois étapes successives. La seconde est la négation delà première. La dernière s'approche par la forme de la première, mais elle n'est que l'explication de la contradiction des deux premières phases » (Gamaleia, îoc. cit., pag. 52).

5 «Ne l'oubliez jamais, je vous en conjure, quels que soient les secours qu'il puisse attendre de ces sciences, le médecin doit approcher le lit du malade en médecin, et non pas en physiologiste, en chimiste ou en anatomiste; sinon il manque à son mandat, parce qu'il se met lui-même hors d'état de le remplir ■> (Jaccoud, Ioc. cit., pag. 17).

* Je n'aperçois aucun antagonisme entre la science proprement dite et la médecine appliquée » (Hayem, De renseignement clinique moderme. Leçon inaugurale ducoursde clinique médicale, in Zîu/?eini mec/ icaZ, 20 décembre iSyS, n» 101, pag. ii4^).

Landouzy ; Leçon d'ouverture du cours de thérapeutique. Compte rendu du Progyx's médical, 3o novembre 1898, n» 62, pag. 497-

TABLE DES MATIÈRES