ASPHYXIE LOCALE ET GANGRÈNE SYMETRIQUE DES EXTREMITES

La maladie dont nous abordons l'élude est une sorte de névrose vasomotrice, caractérisée par une crampe symétrique des vaso-constricteurs pouvant entraîner jusqu'à la gangrène. Décrite pour la première fois par M. Raynaud, en i86vi, elle consiste essentiellement dans une gangrène sèche, symétrique, sans altération vasculaire appréciable, sans thrombose ni embolie. C'est une gangrène d'origine nerveuse, qui peut frapper les membres inférieurs ou supérieurs, ou même les oreilles et le nez.

Nous empruntons surtout les éléments de notre description aux travaux de M. Raynaud, en y ajoutant quelques notions plus récemment acquises.

Symptom.\tologie. — I. L'as/jAf/x/e /oca/e est le premier degré de la gangrène symétrique. Elle la précède à peu près toujours, mais peut

' M. Raynaud; Thèse de Paris, 1862;- art. Gangrène symétrique des extrémités, in Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1872 ; - Archives générales de Médecine, 1874;

RoNDOT ; Gangrènes sjjontanées. Tlièse d'agrégalion, i88o ;

Weiss; Zeits. f. Hcilk., 18S2, III, pag. 288 ;

Fr.entzel; Zeits. f. kl. Med., 1888, VI, pag . 277 ;

VuLPiAN ; Gazette des Hôpitaux, 1884, 9;

Lauee; Inaug. Dissert., Strasbourg, 1884 ;

SCHULz; Deut. Arch. f. Id. Med., 1884, pag. 188;

Pitres et Vaillard ; Archives de Physiologie, 1880, V, pag. io3;

PowEL ; Brit. med. Journ., 3o janvier 188O, pag. 208 ;

Shaw; Neio-York med. Journ., i8 décembre 1886;

ROURRELY ; Tlièse de Paris, 1887;

PoTAiN ; Gazette des Hôpitaux, 26 juillet 1887, n" 90 ;

De Viville; Tlièse de Paris, 1888;

Veaver; Lancet, 3 novembre 1888 ;

D0MINGUEZ ; Thèse de Paris, juillet 1889 (/"ormes atténuées) ;

Bramann ; Congrès des Chirurgiens allemands, etCentr. f. Chir., 1889, n* 29;

Calwell ; Brit. med. Journ., 28 juin 1890 ;

ViLLARD ; Lyon médical, 12 octobre 1890;

Stevenson; Lancet, 1 novembre 1890 ;

Sturndorf ; Med. Record, 1 août 1891 ;

RoSENBAUM ; Société de médecine interne de Berlin, 28 mai 1892 (anal, in Revue des Sciences médicales, 1 juin 1892, pag. 228); Kornfeld ; Wien. med. Presse, 11 décembre 1892;

HuTCHiNSON ; De l'Acropatliologie, in Semaine médicale, 11 mars 1898; Simpson ; Edimbourg med. Journ., mai 1898.

ne pas en être suivie. Cet état se présente sous deux formes principales : 1. L'extrémité atteinte devient complètement exsangue et se décolore. La peau est envahie par une pâleur analogue à la pâleur subite que présente le corps tout entier dans la syncope, quand le cœur s'arrête. C'est pour ce motif qu'on appelle assez improprement cette ïovme : syncope locale. — 2. L'afflux du sang artériel manque seul, niais il y a stase dans les veines et dans les capillaires; de là, une teinte livide : c'est l'asphyxie locale proprement dite.

Ces deux formes cliniques sont très intimement liées; elles peuvent se succéder sur les mômes points ou se présenter simultanément sur différenls points d'un même doigt ou d'un orteil.

a. La syncope locale, dans sa forme la plus simple, est parfaitement compatible avec la santé. Ainsi, cerlaines personnes sous l'influence du froid, d'autres même, plus impressionnables, sous une influence nerveuse inappréciable, voient leurs doigts successivement pâlir, se refroidir. C'est la sensation de doigl morl, qui peut persister un temps variable, sans douleur. C'est là un phénomène analogue à la rougeur de la face dans une émotion, ou à la pâleur de la figure après un effroi : c'est toujours une action sur les vaso-moteurs.

La peau devient blanche, exsangue ; la sensibilité est anéantie ; les doigts sont complètement étrangers au su jet, qui ne peut pas les remuer. Après l'accès, il se fait une sorte de réaction qui donne la sensation douloureuse de l'onglée.

Ce sont les troubles circulatoires qui débutent et qui tiennent tout sous leur dépendance. Le pouls peut devenir presque imperceptible pendant l'accès.

b. Dans Vasphyxie locale, il y a une teinte cyanosée variable : blanc bleuâtre, transparente, ou violette ardoisée, ou même noirâtre jusqu'à la couleur d'une tache d'encre. Si l'on appuie dessus, on produit une tache blanche qui ne disparaît que très lentement. Tout cela indique la lenteur de la circulation capillaire. Souvent il y a un peu de gonflement dans le voisinage; quehjuefois aussi des marbrures veineuses livides s'élèvent de là à des hauteurs variables.

Ici la douleur est presque constante, quelquefois très vive, avec un engourdissement pénible, puis une sensation de brûlure et des élancements. Mais, avec tout cela, l'anesthésie cutanée est complète : le sujet ne peut pas saisir les objets.

A la période de réaction qui succède, il y a des fourmillements agaçants, comparés à une brûlure et à l'action de l'ortie. La couleur précédente disparaît et la rougeur envahit la peau, qui devient d'abord d'une rougeur foncée et reprend ensuite son incarnat normal.

C'est là un état très analogue à la cyanose que présentent les cardiaques, par exemple; seulement ici la douleur est en plus, et puis surtout il y a intermittence dans les phénomènes.

Avec cela, l'intégrité des réactions électriques (nerfs et muscles) est

affirmée par Rosenbaum ; le même auleur insiste sur l'anesthésie qui accompagne quelquefois les paroxysmes.

En parfaite santé, plusieurs personnes éprouvent un certain nombre de ces phénomènes, pendant l'hiver'.

II. La gangrène symétrique a un début variable, les deux états que nous venons de décrire pouvant se combiner de manières très diverses. — Dans un premier cas, les parties paraissent exsangues, pâles, puis prennent une teinte lilas, avec fourmillements, élancements et onglée; les bouts des doigts deviennent ensuite violacés. — Dans un second cas, la rougeur livide commence et le malade croit avoir des engelures; mais bientôt les douleurs sont de plus en plus aiguës, des marbrures livides se montrent dans le voisinage, et la lésion s'accentue.

Les doigts deviennent bientôt noirs et insensibles; une petite phlyctène se développe, remplie de liquide séro-purulcnt ; elle se rompt et laisse le derme à nu. On croirait à un début de gangrène grave ! Non : l'excoriation persiste quelques jours; puis les parties se raniment, se cicatrisent, se rétractent, et il reste une sorte de tubercule conique, souvent immédiatement sous-jacent à l'ongle.

La guérison n'est que momentanée; puis la même série de phénomènes se reproduit. M. Raynaud a vu cet état se renouveler ainsi pendant deux ans, toujours avec des intervalles de rémission passagère.

A une époque plus avancée, on trouve sur la pulpe de tous les doigts un grand nombre de petites cicatrices blanches, déprimées, très dures, qui sont comme les stigmates de la maladie, prouvant qu'elle ne s'est pas arrêtée à l'épiderme, mais qu'elle a atteint la couche superficielle du derme. Tous les ongles peuvent tomber simultanément à un moment donné.

Ce qui frappe le plus dans cette forme de la maladie, c'est la disposition effilée du bout des doigts, la dureté de leur tissu, leur aspect flétri et comme chagriné.

Ce parcheminement peut aussi survenir sans phlyctènes antérieures; la peau prend une coloration fauve, elle est amincie, desséchée, ridée; le doigt prend une forme conique. Ensuite, on observe une espèce de desquamation : des pellicules épaisses, d'une dureté ligneuse, s'enlèvent par lambeaux.

D'autres fois (surtout chez les enfants), les phlyctènes ne se rompent pas et se dessèchent après quelques jours ; le liquide se résorbe ; l'épiderme brunit et se détache par plaques, laissant une peau rose très lisse, qui reprend bientôt son aspect normal.

La gangrène peut, du reste, aussi se manifester d'emblée sansphlyc-

' Voy. sur les rajjporLs de l'asphyxie des extroiuités avec les engelwes: Bouchez ; Thèse de Paris, janvier 1892 ;

Legroux ; Société de dermatologie et de syp/iil igrap/i ie, 11 février 1892 (anal, in Semaine médicale, 1892, pag. 58).

ASPHYXIE DKS EXTREMITES.

tènes. Il y a alors tendance à la momification ; l'ongle devient complètement noir, la phalange entière prend une teinte de plus en plus foncée et arrive à un noirxle charbon. Au bout de quelques jours, il se forme un cercle inflammatoire à la base de l'orlcil et par traînées irrégulières La suppuration s'établit tout autour ; l'eschare devient mobile et se détache; elle est, du reste, peu profonde et n'a pas plus d'un ou deux millimètres d'épaisseur. Les bourgeons charnus apparaissent nombreux, et tout se cicatrise rapidement.

On voit souvent survenir, à titre de complication, dans les formes légères de l'affection, des inflammations d'aspect variable, résultat d'invasions microbiennes du côté des membres atteints, llallopeau ' a observé consécutivement des dermatites pustuleuses généralisées.

Ces diverses formes peuvent se trouver réunies sur le môme sujet dans les cas graves, et se présenter simultanément sur plusieurs points du corps.

Un phénomène important à noter, à côté de la lésion elle-même, est la douleur, qui prend bientôt une intensité effrayante. Elle ne reste pas bornée aux extrémités et irradie dans tout le membre. C'est une sensation de brîllure, de déchirement, revenant par accès qui coïncident avec une augmentation manifeste de la teinte cyanosée Cet état peut arracher des hurlements de souffrance, même à des personnes d'un naturel doux et patient. Quelquefois aussi, dans l'intervalle des crises, il reste un agacement et une irritabilité extrêmes.

Un fait remarquable est l'intégrité des autres fonctions, et même de la nutrition dans les parties voisines. Ainsi, M. Raynaud insiste sur le spectacle étrange que présente un nez presque entièrement noir au milieu d'un visage frais et vermeil. La respiration, la digestion, etc., sont parfaitement normales. On a noté quelquefois une prostration intellectuelle pouvant aller jusqu'à l'hébétude.

L'appareil circulatoire ne présente souvent aucune espèce d'altération. Dans un cas, nous avons cependant observé un léger degré d'athérome, que révélait seulement un petit plateau sur le tracé sphygmographique. En tout cas, il n'y a rien de constant de ce côté.

Dans une observation plus récente, qui a de l'importance au point de vue de la physiologie pathologique, M. Raynaud a constaté des troubles irréguliers du côté de la vue, et a noté à l'ophtalmoscope le rétrécissement périphérique de l'artère centrale de la rétine.

Le siège le plus habituel des lésions ({uo nous venons de décrire est aux extrémités (doigts et orteils), plus rarement au nez et aux oreilles. La gangrène de ces dernières |)arlies est extrêmement rare.

Ainsi, ÏM. Raynaud disait dans sa Thèse, en 18G2 : « Le nez, le pavillon

' 1I.\LL0PEAU; Société de dermatologie et de sypluligvaphie, iSyo (Semaine médicale, 12 avril iSyo, pat;. 1-22).

des oreilles, se montrent quelquefois plus ou moins atteints ; mais je ne sache pas que jusqu'ici on y ait noté une mortification complète. Le lobule et les ailes du nez présentent, il est vrai, une coloration noire ; des marbrures livides s'étendent jusqu'à la joue, mais cette coloration disparaît à la pression, pour reparaître ensuite. Les parties se raniment peu à peu, sans même passer par la période de desquamation '. >

Dix ans plus tard, M. Raynaud reproduisait le même passage et ajoutait : « Une seule fois j'ai vu se former de toutes petites cicatrices à la pointe du nez -i.

Ainsi, M. Raynaud, qui a mieux que personne connu et analysé les cas de gangrène symétrique des extrémités, n'a trouvé qu'une fois de véritables eschares au bout du nez et aux oreilles. Depuis lors, Fischer^ a publié un autre fait analogue. La rareté de celte localisation n'en reste pas moins établie.

C'est là ce qui fait l'intérêt d'une observation que nous avons publiée, et dans laquelle la gangrène symétrique, non seulement avait frappé le bout du nez et le pavillon des oreilles, mais encore s'était exclusivement localisée en ces régions ^

La Marche de cette maladie est continue ou présente des interm^ssions. M. Raynaud distingue trois périodes dans son évolution : i. La période d'invasion est insidieuse, caractérisée par les phénomènes d'asphyxie locale; elle dure de quelques jours à un mois; 2 Dans la période d'état, avec les accès de douleurs, commence le développement de la gangrène ; elle dure une dizaine de jours; 3. Enfin la période d'élimination des eschares s'étend de vingt jours à dix mois; sa durée moyenne est le plus souvent de trois ou quatre mois.

Il n'y a pas d'ordre régulier dans l'envahissement successif des parties.

La Terminaison est le plus souvent favorable, môme dans les cas qui paraissent graves. Seulement la maladie laisse habituellement des traces indélébiles: une sorte de sclérème des parties atteintes. Déplus, il n'est pas rare d'observer des récidives.

Nous n'avons pas encore parlé de I'Etiologie.

Les femmes sont beaucoup plus sujettes à cette maladie que les hommes : elles représenteraient les 4/5 des sujets atteints. Dans plusieurs cas, on a noté la suppression menstruelle au début des accidents (cause occasionnelle?), et on a constaté la réapparition des règles lors de la guérison.

Uûge le plus favorable semble être de 18 à 3o ans ; c'est à proprement

' M. Raynaud; Thèse citée, pag. 117.

^ Le même; Article cité, pag. G42.

' Fischer; Reoue des Sciences médicales, VI, pag. /|f)8. ■' Montpellier médical, juin 1878.

parler une gangrène juvénile ou de l'adulte'. — Le tempérament nerveux a été souvent noté, mais pas toujours.

L'action du froid- est incontestable, surtout sur les accidents du début ; cependant il faut se garder de voir dans la maladie de M. Raynaud de simples phénomènes de congélation. La maladie, une fois constituée, évolue parfaitement en été aussi bien qu'en hiver.

Le traumatisme a pu être invoqué dans quelques cas.

M. Raynaud a vu, dans un cas, le diabète sucré coïncider avec l'asphyxie locale''. Mais, d'une manière générale, il n'admet pas l'action étiologique des maladies antérieures.

Bourrely, énumérant dans sa thèse les facteurs de l'asphyxie locale des extrémités, signale le paludisme, l'athérome, les lésions cardiaques et rénales, le diabète, le saturnisme ; d'autres fois, enfin, il n'existe pas de cause apparente, et l'alfection mérite le nom d'idiopathique '*. On

' .\bkucrombie (Arch. of pediatrics, octobre 1886; anal, in Reoiie des Sciences médicales, XXXII, pag. lay) a vu l'asphyxie lo(;ale des exlrémités allerncr, chez un cni'ant de3 ans, avec des poussées d'hémogloijinuric paroxystique. — II conclut à l'analogie des deux formes morbides.

Bramann (Congrès des Chirurgiens allemands, 1889; anal, in Semaine médicale, 1 mai 1889) a observé une gangrène symétrique des extrémités, avec chute des ongles d'abord et des phalanges ensuite, chez trois frères âgés l'un de 7 ans, l'autre de g ans, le troisième de i3 ans.

IMus récemment Mendel (Semaine médicale, 12 avril i8y3, pag. 171, et 2<5 mai 1893, pag. 253) en a observé un cas, suivi d'une double récidive, chez un enfant de i5 mois.

Voy., sur la gangrène symétrique des extrémités chez l'enfant: Rossignot ; Thèse de Paris 1888, n» 1. — D'après cet auteur, la maladie de Raynaud s'observerait chez l'enfant dans i5p. 100 des cas.

' L'un de nous a été consulté récemment par une jeune femme qui, pendant tout un hiver, avait pris la mauvaise habitude de dormir en donnant la main à son enfant couché dans un lit voisin. lia attribué à ce refroidissement les accidents suivants dont cette main était le siège :

Par moments, l'extrémité des doigts devient rouge, turgide, gonflée ; il y a un peu de sueur locale; souvent des fourmillements précèdent la crise. La rougeur siège surtout au.\ fac2S palmaire et dorsale de la première phalange. Les doigts sont, à ces moments, animés de petits tremblotements, surtout s'ils ne sont pas appuyés, et la malade n'a plus de force dans cette main. Tout cela disparait dans l'intervalle descrises. Le médius et l'annulaire sont le plus souvent pris, quelquefois exclusivement. Souvent le médius est alors raidi en extension et l'annulaire en Ilexion. Des douleurs assez vives partent de ces régions et irradient le long du bras jusqu'à l'épaule, où elles sont fortes. — Dans ces derniers temps, les crises se sont accomi)agnées de vertiges et d'un peu d'éblouissement.

De même Diiuovii (Société médicale des Hôpitaux, 27 février 1880) a observé la gaiigiène symétrique au cours d'une néphrite, et, depuis, plusieurs auteurs ont fait des constatations analogues (Voy. Jacoby ; New-Yorli med.Journ., 7 février 1891).

Radziszewsici' (Progrès médical, 21 juillet 1888) a vu survenir une gangrène s|iontanée des doigts de la main chez un sujet qui était à la fois alcoolique, albuniinuriquc et diabétique.

' Voy. par exemple le cas de Steiner ; Deut. med. Wocli., 1888, n° !\, pag. 6j.

My\LADIES DES NERFS ET NÉVROSES.

remarquera que tous les états dont il fait mention sont acLuelleinent considérés comme des générateurs (rhumatisme, saturnisme) ou des localisations (athérome, lésions rénales et cardiaques) de l'artério-sclérose qui, à sa phase initiale surtout, s'accompagne fréquemment de spasmes vasculaires' .

Depuis lors, quelques faits nouveaux ont été publiés, qui méritent d'être mentionnés à ce point de vue.

Le paludisme notamment a été constaté plusieurs fois. En 1869, Rey a observé un premier cas chez un individu qui avait eu les fièvres au Sénégal et les avait vues récidiver à son arrivée en France- . En 1878, Mourson observe l'asphyxie locale à la suite d'un accès de fièvre intermittente, et attire formellement l'attention sur ce fait de la coïncidence du paludisme-*. Fischer a vu aussi un cas du môme ordre '', et Calmettes a consacré un travail aux rapports de l'asphyxie locale des extrémités avec la fièvre intermittente paludéenne''. Enfin, dans le cas personnel que nous avons déjà cité, le malade était en puissance très manifeste de rhumatisme et de paludisme.

Quand une coïncidence se répète aussi souvent, elle commence à mériter attention et semble prendre une valeur éliologique.

Certaines infections autres que le paludisme (diphtérie grippe 'i-ont été récemment incriminées.

Enfin, la maladie de M. Raynaud a été signalée dans la goutte héréditaire (Ilutchinson ^, et au cours de diverses maladies, organiques ou fonctionnelles, du système nerveux : alaxie locomotrice^, épilepsie'", lypémanie ou psychoses diverses", hystérie, névrites périphériques.

' \'oy. /.ŒGE Manteufel ; De la'jangvùne ain/io-sclérot ique, in Arcli. f. 1,1. C/iir., XLIll, 3, iSyi.

' Rey; Arc/iices de Médecine jiavale, ifîOy, pog. aii. ^ Mourson; Ihid., 1S73, png. 36'(.

' Fischer; Airli . f. Idin iMed., XVIII, 2, 1875, [miis;. 335 (;ui;il. iii Remèdes Sciences méd ira/es, VI. pag. 498) — Dans un auLre lail du iiicm • auLciir, la maladie succéda à un lyplius c.xanblicnialiquc.

^ Galmettes ; Gaxelte médicale, 1876, n» ^/l, pag. 5-i(j.

Voy. aussi Verneuil cl Petit ; Revue de C/i ii ui-fjie, iS.S3 ;

Ramarers; Thèse Je Lyon, mai 1885 ;

Berillon ; Congrès de Nancy, 1886 ;

Hlais:'; et, Sarda ; Gangrène palustre, in Moulpellier médical, 1 seplembrc 18S8.

Hyde el PoWEL ; Brit. nied. Journ., 1886, pag. aoS. ' Faure Miller; Brit. med Journ.., 18 juillet 1891 ; Dardignac ; Revue de Chirurgie, septembre 1892. * flUTCHiNSON; toc. cit., - ct T/ie mediccd Veel,\ i8(j3, [)ag. 97. '' Kornfei.d ; Club médical de Vienne, 189-2 ran d. in Semaine médiccde, 9 novembre 1892. pag. 442) ; Pitres; Revue Neurologique, i5 mai i8y3, n'y, pag. 202. " Féré ; Nouvelle Iconograpitie de la Salpétrière , 1891, n° 5, pag. 354; FÉKÉ et BatiGNE ; Revue de Médecine, novembre 1892. " Bland ; Brit. med. Journ., 1 juin 1889 {manie aiguë); MaCpherson; Journ. of ment. Se, avril 1889 (manie aiguë); Targowla ; An7iales médico-psychologiques, mai-juin 1892 (lypémanie).

Physiologie pathologique et Nature. — M. Raynaud admet qu'il y a dans cette maladie contracture des petites artérioles; ce serait une crampe tétanique du grand sympathique. C'est la théorie généralement admise aujourd'hui.

Weber cependant suppose plutôt une crampe des muscles peauciers, des fibres dartoïques du derme, qui comprimeraient les petits vaisseaux et produiraient ainsi le même résultat final. Mais cette théorie n'a pas rallié beaucoup de partisans, et M. Raynaud paraît l'avoir définitivement ruinée en montrant directement, par l'ophlalmoscope, le resserrement des petits vaisseaux dans le fond de l'œil.

On admet donc généralement qu'il y a resserrement spasmodique des petits vaisseaux d'origine nerveuse'. Nous retrouvons ici encore le mécanisme, déjà maintes fois cité, de la » claudication intermittente » limitée à un organe -.

' A l'appui de coUc origine yrerveuse on peut citer le cas de Wigleworth (Transact. of t/ie Patli. Soc. of London, 1887; anal, in Progrès médical, 27 novembre 18.SS), dans lequel une gangrène symétrique s'accompagnait de névrite périj)hérique ; à iVxamen liistologique, en effet, on trouva de la congestion des vasa nervorum, une liypertropliie avec sclérose de l'épincvre, du péririèvrc et de l'endonèvre, enfin l'atrophie des tubes nerveux.

(JOUPL.AND (Pat/iol. Soc. of London, 4 j^mvier 1887); — Affleck (D)'it. med. Joiirn., 1 décembre 1888, ]iag. 1269^ ont cité des cas analogues.

Voy. aussi de Viville. Thèse de Paris, 1888;

Dans les cas plus récents de Kornfeld et PrrRES {loc. cit.) on a trouvé, à l'autopsie de tabétiques atteints en même temps de gangrène symétrique des membres inférieurs, une névrite des deu.\ nerfs péroniers.

DuTiL et Lamy fvoy. plus loinj ont vu une névrite coexister avec les lésions de l'endartérite oblitérante.

Enfin Grazia {Riforma medica, 1898) a constaté aussi des lésions névritiqucs.

Par contre, West (Brit. med. Journ., février 1889, pag. 3Ô9) a, dans un cas, affirmé l'intégrité de la moelle et des nerfs périphériques.

- La syncope ou l'asphyxie locale, troubles forcément passagers, ne peuvent reconnaître pour cause qu'un spasme vasculairc. Quant à la gangrène, elle peut dépendre, soit d'un spasme intense et prolongé, soit d'une obstruction véritable des vaisseaux, symétrique et indépendante de toute action nerveuse. C'est ainsi, par exem])!e, ipie, dans les cas de Baraban et Etienne (Revue médicale de l'Est, i5 mai 1SS7, ( 1 1889. pag. 5i3), d'ARNOZAN (Congrès de Dermatologie ; anal, in Semaine iHcdicale, 11 août 1889, pag. 219), de Gould (Société c/iirurgicale de Londres, i3 mars 1891), de Dutil et Lamy (.Archives de médecine expérimentale,ia,nvwr i8g3), etc., la gangrène tles extrémités avait pour origine une endartérite oblitérante.

Voy aussi Heydenreich ; De la gangrène jicw artérite oblitérante, mSemaine /)i('(/('c«/t', 9 juillet 1892, pag. 273;

iNLvUTiNEZ ; Nexo-Yorti med . Journ ., 29 octobre 1892;

Laffont; Arc/lices de Médecine navale, avril 1898.

('.'est par le mécanisme de l'endartérite que la syphilis doit a\'oir provoqué la gangrène syinétriiiue dans le cas récent de Morgan (Lancet, G juillet 1889).

Schuster (Berl. id. VVocA., 7 octobre 1889, pag. ii5) a pu rapporter une gangrène symétrique des orteils à des gommes comprimant des deux côtés l'artère libiale postérieure.

Voy. Aune ; Sur les gangrènes des membres consécutives à l'artérite sypkilitique. Thèse de Lyon, 1890.

Il est difficile d'aller plus loin et de dire si le point de départ est dans la moelle ou à la périphérie. M. Raynaud pense plutôt à une origine centrale, à un point de départ spinal, à cause de la symétrie des altérations'. Mais Vulpian trouve l'argument insuffisant et ne se prononce pas. — Nous laisserons prudemment cette dernière question dans le doute °.

L'asphyxie locale des extrémités est donc une névrose du grand sympathique ; c'est quelque chose d'analogue à la migraine, au goitre exophtalmique, à l'angine de poitrine, ou, pour mieux dire, à une partie de ces difïérentes névroses. — De plus, et c'est là une chose qu'il faut se bien rappeler, l'asphyxie locale n'est pas une maladie vraie; ce n'est pas un état morbide, c'est un simple symptôme, un acte morbide. Ce qui le prouve, c'est qu'on rencontre fréquemment ce syndrome clinique à titre d'épiphénomène, de partie constituante, dans des maladies plus complexes.

Armaingaud a notamment décrit un cas d'hystérie ou de névrose complexe dans lequel l'asphyxie locale figure comme symptôme, au même titre qu'une névralgie, une attaque convulsive ou une crise de sommeil.

Une jeune fille de 24 ans est d'abord atteinte de névralgie cervicobrachiale, puis elle présente des accès d'hystérie convulsive, puis enfin des accès réguliers revenant tous les jours avec le type suivant : 1° Il y avait deux accès de sommeil d'un quart d'heure à une heure, vers 1 1 heures du matin et à 2 heures de l'après-midi ; 2° A 5 heures et demie du soir survenait une congestion locale des deux yeux pendant deux heures, accompagnée et suivie d'une asphyxie locale des extrémités ; 3° A 6 heures et 5 minutes commençait une névralgie intercostale droite,

• HoCHENEGG {Wien. 7ned. Jahr., i885, pag. 669; anal, in Revue des Sciences médicales, XXVIII, pag. gij a publié, plus récemment, un fait à l'appui de cette opinion.

Cette bilatéralité symétrique n'existait ni chez la malade que nous avons citée en note, pag. 354, ni chez une malade dont Straus a parlé à la Société médicale des Hôpitaux (26 mars 1880), ni dans un autre cas plus récent de Beenhardt (ArcA. f. Psych., Xll, 2 ; anal, in Archives de Neurologie, 1884, VII, pag. 335). Elle faisait défaut dans le cas, cité plus haut, d'HocHENEGG.

Nous avons vu en 1892, dans le service du professeur Peter, un malade auquel ce maître a consacré une leçon clinique, et qui présentait des accidents unilatéraux portant sur la main et le poignet du côté droit.

^ Pour Weiss (Prag. Zeitschr. f. Heilk., III, pag. 233; anal, in Revue des Sciences médicales, 1884, XXIII, pag. 196), « chez des individus nerveux, le centre vaso-moteur est excité, soit d'une manière automatique par des influences inconnues, soit par voie réflexe à la suite de l'irritation des nerfs sensibles ou d'impressions psychiques; d'où excitation des vaso-moteurs et convulsion des vaisseaux. La contraction des artérioles cutanées produit l'aspect cadavérique ; celle des veinules, la cyanose. L'ischémie spasmodique du centre de la parole amène l'aphasie; celle du centre cilio-spinal, des phénomènes oculo-pupillaires ; celle des cornes antérieures, des troubles trophiqucs des muscles et des articulations ; celle enfin des cordons postérieurs, les altérations de la peau. »

' Armaingaud ; Revue des Sciences médicales, X, pag. 548.

qui cessait brusqueinenl à G heures et demie précises. Enfin, la chromhidrose des paupières vint s'ajouter à la fin de la maladie. De plus, Armaingaud constata l'existence d'un point apophysaire à la deuxième vertèbre lombaire ; ce point était sensible à la pression, même pendant le sommeil de la malade, qui tressaillait alors et sanglotait sans s'éveiller

Armaingaud admet qu'il s'agit là d'une forme vaso-motrice intermittente do l'hystérie, et pense à une origine centrale.

Plus récemment, Lereboullet ' a fait connaître, sous le nom d'asphyxie locale du membre supérieur droit, l'histoire d'un malade sur lequel nous devrons revenir, mais chez lequel il nous semble que l'asphyxie locale ne figurait aussi qu'à titre de symptôme, de phénomène particulier, au milieu de plusieurs autres.

Ce sujet, âgé de 2:2 ans, a été atteint, dès l'âge de 12 ans, d'une impotence l'onctionnelle du bras avec difficulté considérable dans l'abduction et l'élévation du bras, faiblesse musculaire, sans paralysie ni atrophie. En même temps survenait une anesthésie presque complète, avec analgésie absolue de la main et de l'avant-bras. Cette anesthésie occupe toute la sphère du plexus brachial. Les parties anesthésiées sont notablement refroidies. Il existe même, à certains jours, une diflerence de température de 8 à lo" entre la main gauche et la main droite. La couleur des régions malades est d'un rouge violacé avec plaques noirâtres, sans ulcérations. Les phalangettes sont rouges, luisantes, peut-être un peu atrophiées.

Nous avons observé à l'hôpital Saint-Eloi un malade qui présente de grandes analogies avec celui de Lereboullet, et dont nous résumerons l'histoire à propos des paralysies du plexus brachial. Seulement, chez lui les phénomènes d'asphyxie locale sont à peu près nuls; en tout cas, ils sont bien moins développés que dans le cas précédent. Ce qui prouve bien que ce n'est là qu'un élément de la maladie, et un élément essentiellement variable.

D'un autre côté, nous avons observé un malade atteint d'atrophie musculaire progressive et qui présente de curieux phénomènes de paralysie vaso-motrice, limités à la première phalange de tous les doigts et quelquefois aux éminences tliénar et hypotliénar. Vulpian * a également insisté sur les modifications de la circulation locale dans les régions atteintes par l'atrophie. Chez un de ses malades, les mains sont toujours violacées, livides, et elles donnent, quand on les touche, une sensation de froid considérable.

On ne peut s'empêcher, du reste, de rapprocher la malade dont nous avons parlé en note (pag. 354), de ces cas d'atrophie musculaire progres-

' Lereboullet; Société médicale des Hôpitaux, 22 mars 187S; — Galette liebdomadaire, 1878, pag. i3.

' VuLinAN; Clinique de la Charité.

sive, et nous nous demandons si, chez elle, ces crises d'asphyxie locale et de trembloltement ne présagent pas une amyolrophie progressive.

Il faut encore mettre dans le même paragraphe les malades comme celui dont Straus ' a récemment parlé, et à propos duquel il a cité les publications de Weir Mitchell -, Vulpian, Sigerson et Allen Sturge ; il s'agissait d'une paralysie vaso-inotrice limitée à un pied-*.

Enfin, nous avons publié, avec Apolinario, un fait curieux de sc/erodermie dans lequel il y a eu aussi asphyxie locale des extrémités ^ ; ce qui nous a amené à formuler, sur les rapports de ces maladies, des conclusions que nous allons reproduire :

0 Nous croyons pouvoir conclure que l'asphyxie locale des extrémités et la sclérodermie ne doivent pas être considérées comme deux maladies distinctes, puisqu'on les trouve fréquemment superposées sur le même sujet ; il faut les considérer simplement comme des variétés d'une même maladie, ou, pour mieux dire, comme des syndromes cliniques pouvant être la manifestation de la même maladie.

«L'assimilation que l'on établit entre la trophonévrosc faciale et la sclérodermie, on peut l'établir entre l'asphyxie locale des extréjnités et la sclérodermie.

«Pour ce qui concerne les deux premiers états, on admet qu'il y a

' Straus ; Société jnédicale des Hôpitaux, 26 mars 1880. ^ Weir Mitchull ; Amer. Journ., juillet 1878.

^ Voy. ce que nous disons plus loin à propos des paralysies complexes du jilexus brachial.

* Montpellier médical, 1878, 1. — Voy. aussi la Thèse d'APOLiNARio ; Lèpre, sclérodermie et asp/iyxie locale des extrémités ; Contribution à l'étude comparée de ces trois symptômes cliniques (Montpellier, 1881, n''48).

^ Nous avons rapproché de notre observation cinq autres faits de Hall, Ddffoue, Hallopeau, Liouville et Coliez, tendant tous à la même démonstration.

Depuis lors, d'autres faits analogues et confirmatifs ont été publiés Voy. notamment :

Bernhahdt et Schwabach ; Revue des Sciences médicales, VIII, pag. 276. Rapin ; Ibid., VIII, pag. 275.

Wynne Foot ; Ibid., IX, pag. 220.

Plus récemment encore, Favier a repris dans sa Thèse (Paris, 1880, n" 166) cette question des rapports entre la sclérodermie spontanée et la gangrène symétrique des extrémités, et est arrivé à des conclusions semblables aux nôtres.

Voy. aussi : Moriez ; Gazette hebdomadciire de Montpellier, août 1880;

Blumenthal ; Soc. de Psi/c/t. de Berlin {Arcliives de Neurologie, 1882, III, pag. 281).

COLCOTT Fox Société clinique de Londres {Semaine médicale, i885, n" 28, pag. 196).

GOLDSCHMiDT ; Revue de Médecine, mai 1887, — (tl Gazette médicale de Str'asbourg, 1, 1888;

Gibert; Normandie médicale, i5 avril i8go (anal, in Revue des Sciences médicales, XXXVI, pag. 198);

Mendel ; Soci'eie de médecine berlinoise iSç)o(Semaine médicale, 1 juin 1890, pag. 211); — et Berl. kl. Woch., 1 septembre 1890;

Arnozan; loc. cit.

des ciis (le scléroderinie l'aciale pure, des cas de sclérodcrmic avec l'ace inlacle, el des cas de scléroderinie généralisée ; mais ce ne sont que des formes, des variétés. De même ici, il y a des cas d'asphyxie locale j)ure, il y a d>.^s cas de sclérodermie j)ure, el il y a des cas de sclérodermie el d'aspliyxie locale ; mais ce ne sonl (pie des foi'mes, des variélés.

«Quand un malade alleinl d'alrophie musculaire progressive présente des phénomènes de paralysie labio-glosso-laryngée, on admet (avec Cliarcot) que ce sujet ne présente pas deux maladies superposées (comme le voulait Duchenne), mais simplement une l'orme complexe, bulbo-spinale, d'une même maladie.

«De môme ici, quand un sujet présente, comme notre malade, les symptômes superposés de la sclérodermie el de l'asphyxie locale des extrémités, on ne doit pas dire qu'il y a deux maladies superposées, mais seulement une forme complexe d'une seule maladie.

iCe qui revient à dire que l'asphyxie locale des extrémités et la sclérodermie ne sont pas véritablement des maladies, comme on le dit généralement ; ce sont simplement des manifestations de maladie, des syndromes cliniques, ou, pour parler le langage de l'Ecole, des actes morbides. »

Cette dernière phrase peut exprimer notre conclusion sur la nature de l'asphyxie locale el de la gangrène symétrique des extrémités.

Diagnostic — On distinguera l'onglée, qui a le même tableau symplomatique, par le refroidissement intense, qui est sa condition étiologi([ue conslanle. L'existence des crises et des intermissions qui les séparent fera exclure l'idée de cyanose congénitale ou de cyanose d'origine cardiaque.

Si c'est la douleur qui ouvre la scène morbide, on peut penser à un rhumatisme ou à une névralgie. Mais un examen attentif dissipera tous les doutes. Les engelures sonl difficiles à distinguer ; la saison et la température du sujet seront cependant de puissants éléments du diagnostic -.

La gangrène sénile n'est pas symétrique, elle est plus étendue, limitée à un seul foyer; l'âge est avancé ; les vaisseaux sont oblitérés. — L'ergotisme gangréneux se distingue par les commémoratifs et les autres signes de l'intoxication.

On a décrit sous le nom d'éri/lliromélalyic-^ ou névrose congeslive

' Voy. Jacoby ; New-Yorly . med. Journ., 7 février i8()i. '- Voy. la note de la pag. 3ûo.

' VViiut Mitcuell; Reoue des Sciences médicales, XV, pag. 853; Lannois ; Ibid., XVII, pag. 5S9 (Thèse, i88o) ; Seeligmulleu; Lehrb. der krankfi. Nerven., 188-2, 1, pag. 379; Bkubez; France médicale, 1 février 1887

m MALADIES DES NERFS ET NPiVROSES.

des extrémités, un syndrome qui offre de nombreuses analogies avec l'asphyxie locale des extrémités. Ce syndrome, signalé pour la première fois par Weir-Mitchell et récemment remis en honneur par les Allemands, s'observe surtout chez l'homme ; il est caractérisé par une rougeur diffuse occupant symétriquement les extrémités inférieures ou supérieures, envahissant quelquefois la face et les oreilles, survenant sous forme de crises accompagnées de tuméfaction, de chaleur et quelquefois de sudation locale {pied suant douloureux de Benedikt), mais surtout d'une vive douleur. — La maladie paraît impressionnée par la température ambiante, augmente avec la chaleur et diminue sous l'influence du froid ; le travail de la digestion paraît avoir une action très nette sur le retour des crises.

La maladie dans son ensemble a une durée prolongée, une évolution beaucoup moins rapide que celle de la maladie de M. Raynaud, dont elle se distingue en outre par la teinte rouge vif des téguments, l'intcgrité de la sensibilité et de la motilité, l'absence de troubles trophiqucs (gangrène). Au point de vue de leur mécanisme, les phénomènes en question paraissent dépendre d'une paralysie vaso-motrice, opposable au spasme vasculaire qui provoque la syncope ou l'asphyxie locale des extrémités. — Morel-Lavallée a signalé, dans un cas, l'association des deux actes morbides, qui peuvent être considérés comme deux formes différentes de la même affection, issues par une action physiologique inverse de la même névrose vaso-motrice, l'acromé/a/^/ie des Allemands.

Le Pronostic est bénin. C'est là un fait que l'expérience seule pouvait indiquer et auquel a priori on ne s'attendi-ait pas. Gubler a vu l'unique cas de mort que l'on connaisse : il survint par les progrès de la maladie, dans le marasme et l'épuisement'.

Partant de l'idée d'une excitation médullaire entraînant le spasme des artérioles, M. Raynaud préconise, pour le Traitement, les courants continus, et spécialement le courant spinal descendant '-.

On se sert de vingt-cinq ou trente éléments Daniel ou Trouvé. On applique le pôle positif sur la cinquième vertèbre cervicale, et le pôle

AuCHÉ et Lespinasse ; Revue de Médecine, décembre 1889 ;

Morel-Lavai>lée; Société de Dermatologie, 28 juillet 1891 (anal, in Semaine metZ/ca^e, 29 juillet 1891, pag. 3o3) ;

Gerhardt ; Société de médecine interne de Berlin, 1892 (anal, in Semaine médicale, 6 juillet 1892, pag. 269) ;

Gerhardt, Sénator, Bernhardt, Machol, Hknoch, Lewin, Eulenburg, etc., Berl. kl. Woc/i., 7-28 novembre et 19 décembre 1892;

Weiss, Kaposi ; Soc. imp.-roy. des méd. de Vienne (anal, in Semaine médicale, 3i mai 1898, pag. 272).

' Waefringe (Hygœa, juillet 1889) en a rapporté un autre cas.

2 Voy. Henry; Traitement des gangrènes spontanées des extrémités. Thèse de Montpellier, 1891.

MAL PLANTAIRK PERFORANT. 301

négatif vers la dernière lombaire ou au sacrum ; on peut ensuite remonter ce dernier vers la huitième dorsale '. On fait une séance par jour, de dix à quinze minutes.

Si quelques ph''Miomènes d'intolérance se manifestent, tels que céphalalgie, constriction à la gorge, excitation générale, on diminue le nombre des éléments, et on fait passer quelques courants centrifuges sur les membres malades.

Armaingaud a guéri sa malade par ce moyen, employé en même temps qu'il appli({uait un vésicatoire sur le point apophysaire.

On a également administré avec succès, dans certains cas, le sulfate de quinine-, la nitroglycérine'', les bains d'oxygène, l'hydrothérapie et les bromures.

IIaig\ dans uu cas où l'asphyxie symélri.{uc coïnciilait avec un excès d'acide urique chez le malade qui en était porteur, a obtenu la guérison en administrant au malade du salicyiale de soude et de l'eau régale.

11 serait tout au moins prématuré d'attendre de l'hypnotisme les merveilleux résultats que ïokarski ' assure avoir obtenus dans un cas de nécrose spontanée des orteils.

Eniin, dans certaines formes particulièrement douloureuses, on a dù recourir à l'amputation".

('dlAlM I'm-] XI.

MAL PLANT.VIHE PElU'OliAX T

Quoique liai)ituellement étudié par les chirurgiens, le mal plantaire l)erforant appartient à la pathologie interne par beaucoup de points, et

' lÎERNHARDT a oblcnu aussi de l'amélioralion par l'clcclrisalion galvanique dan un cas d'aspliyxie locale des extrémités : le courant était dirigé des vertèbres cervicales aux extrémités supérieures atteintes.

^ Voy. Boy; Thèse de Paris, 1881, n- 248.

^ O'CONNOR ; Société clinique de Londres (Semaine médicale, i885, n" 28,

' IIaig ; Société de médecine de Londres, 1891 (Semaine médicale, 9 décembre i8yi).

= T0K.AUSK1; Société de Neurologie et de Psychiatrie de iWoscou, 1898 (anal, in Revue Neurologique, 3i août 1898, n" 16, pag. 462).

" TiSRRiLLON ; Bulletin de la Société de Chirurgie, 1887; pag. 478 ;

Lejars ; De l'amputation dans la gangrène spontanée, in Semaine médicale, 16 janvier 1892, pag. 14.

' NÉLATON ; Gazette des Hôpitaux, i852;

VÉsiGNiÉ ; Gazette des Hôpitaux, 1802;

LuCAiN ; Thèse de Montpellier, 1S68 ;

PoNCET ; Recueil de Mémoires de médecine militaire, 1864 ; — et Gazette hebdomadaire, 1872 ; JOLY ; Thèse de Paris, 1872 ; DuPLAY et Morat; Archices de Médecine, 1878 ;

Grasset, 4= édil., lom. II. 24

notamment par sa pathogénie, qui le relie, au moins dans certains cas, aux maladies du système nerveux.

Le mal plantaire n'était pas connu avant i852. Il était confondu avec les cors dans le Manuel du pédicure, ou bien les chirurgiens l'englobaient dans les ulcères ordinaires. Il fut décrit pour la première fois par Nélaton, en i852, et, peu de temps après, par Vésignié (d'Abbeville) . Le premier l'appelle : a/7*^cf/o« si«<7H//è7'e des os du pied; le second: mal perforant plantaire. Depuis lors, il a paru une série de travaux, parmi lesquels nous citerons la Thèse de Lucain, soutenue à Montpellier en 1868, le Mémoire de Duplay et Morat en 1878, les Thèses de Delay (18841, Bonnefoit (1889), Gascuel (1890), les travaux de Lagrange, Marandon de Montyel, Féré, Barthélémy, Chipault, etc.

Desgrii^tion symptomatioue. — La lésion se développe en général sur un point du pied qui appuie sur le sol, et spécialement au niveau des articulations métatarso-phalangiennes du premier et du cinquième orteil, puis sur le talon. Du reste, ce siège varie quand, par un motif étranger quelconque, ce sont d'autres points du pied qui portent plus particulièrement sur le sol. — On peut distinguer quatre périodes dans l'évolution de cette lésion :

A la première période, on constate le plus souvent une production cornée : il se forme un cor ou un durillon. L'épiderme s'épaissit, mais sans douleur, et le sujet ne consulte naturellement pas le médecin à cette phase.

A la deuxième période, le frottement et la marche développent des , bourses muqueuses sous-épidermiques , des séreuses artificielles; ' l'épiderme est soulevé, détaché des parties profondes et séparé par un liquide séreux, qui devient ensuite purulent. L'épiderme se perfore plus tard, et il reste un ulcère entouré d'un bord épidermique épais, avec un léger pertuis central allant vers les parties profondes.

D'autres fois, il se forme un petit épanchement sanguin sous l'épiderme, et l'altération évolue ensuite comme précédemment. — D'autres

Bernard ; Thèse de Paris, 1874, n° 829 ; Soulages ; IbiJ.., n» 488 ; QuEYSSAC ; Ibid., 1875, n° 479 ;

Fischer ; Arcli. f.ldin.Chir., XVIII, n° 2, pag. 3o5(anal. in Revue des Sciences médicales, VI, pag. 264) ;

PuEL ; Revue des Sciences médicales, 1876, X, pag. 233 ;

Mathieu ; Thèse de Montpellier, 1878, n° 34 ;

Arnozan; Thèse d'agrégation, Paris, 1880;

Pitres et Vaillard; Arcliioes de Physiologie, i5 février i885 ;

Lagrange ; Semaine médicale, 27 novembre 1886.

Nous citerons, dans le cours du chapitre, quelques autres travaux.

On se reportera, pour la bibliographie récente, aux chapitres du tabès et de' la paralysie générale (pag. 532 et i58 du tom. I). — La récente Revue de Chipault (Gazette des Hôpitaux, 18 juillet 1891, n° 83, pag. 765) donne l'indication de tous les faits connus, classés sous un certain nombre de chefs.

iMAL PLANTAIRE PERFORANT. 3(53

fois encore, le malade gralte son durillon et met ainsi le derme à nu.

Dans certains cas, l'ulcère se forme plus rapidement et sans avoir été précédé par l'épaississcment de l'épiderme. Sans cause apparente, on voit se développer une ampoule pleine de sérosité louche, qui se crève ensuite et laisse le derme à nu, comme après l'application d'un vésicatoire ; c'est alors une forme à part, spéciale, de mal plantaire: variété sans bourrelet épaissi autour de l'ulcère.

L'ulcère a habituellement les dimensions d'une pièce de 5o centimes et ne dépasse pas celles d'une pièce de 2 francs. 11 est entouré d'un bourrelet très dur, qui peut s'avancer plus ou moins vers le centre d;^ la lésion. Le fond de l'ulcère présente souvent des villosités coniques serrées, qui forment comme un velours grossier.

A la troisième période, les parties plus profondes, sous-dermiques, s'enflamment; les gaines synoviales tendineuses, synoviales articulaires, etc., sont le siège d'une inflammation progressive qui ne se résout pas, mais passe à la suppuration et creuse l'ulcère. — Le plus souvent, on n'observe pas de retentissement général : on n'a jamais noie d'infection purulente.

Dans une quatrième phase, les os eux-mêmes sont atteints, ainsi que les articulations. 11 y a ostéite et carie le pluo souvent, rarement nécrose. Dans les articulations, le cartilage d'encroûtement disparaît, les têtes osseuses sont mises à nu, puis se carient et diminuent de volume. Les mouvements de l'articulation deviennent plus étendus et donnent une sensation de crépitation manifeste, due à la rugosité des surfaces en contact. Quelquefois même, des mouvements entièrement anormau.x peuvent se développer.

Voilà les phénomènes essentiels qui concernent la marche de l'ulcère lui-même. Il faut maintenant mentionner quelques autres signes bien éludiés par Morat et Duplay.

D'abord, la diminution ou ï abolition de la sensibilité cutanée est un fait constant, dans une certaine étendue au niveau et au voisinage de l'ulcération; tous les genres de sensibilité sont également atteints. La distribution et les limites de cette anesthésie sont plus ou moins irrégulières; elle s'étend à la face plantaire du pied, frappe les orteils, remonte plus ou moins haut à la jambe.

Dans quelques observations, des douleurs fulgurantes ont précédé le développement de l'ulcère.

A côté de cela, il faut noter les phénomènes que l'on peut considérer comme des troubles Irophiques : épaississement notable de la peau en divers points du pied, poils augmentés de nombre et de volume, ongles incurvés longitudinalement et latéralement en griffes, épais, jaunâtres, avec une surface fendillée et rugueuse. — La sécrétion sudorale est quelquefois exagérée et tout particulièrement fétide ; d'autres fois, elle est au contraire diminuée ou supprimée.

3G'i MALADIF.S DES NERFS ET NÉVROSES.

Le lissu cellulaire sous-culané* est dur, empâté, résistant comme dans le sclérèrae.

Dans certains cas, il y a des ankyloses plus ou moins complètes des articulations voisines, ou encore des subluxations accentuant la disposition des articulations et des phalanges en griffes. Il peut môme exister des déformations du pied et des paralysies véritables.

On a observé également des éruptions cutanées, comme l'inflammation érythémateuse ou eczémateuse; des œdèmes inflammatoires; des phlegmons à marche subaiguë et aboutissant rarement à la suppuration, qui disparaissent souvent après vingt-quatre ou trente-six heures de repos; quelquefois môme il peut y avoir des gangrènes partielles.

Signalons enfin, pour terminer le tableau sommaire des symptômes, la coïncidence possible du mal perforant et du mal dorsal des orteils, décrit par Dubrueil'. Cette lésion commence par un durillon; puis survient l'inflammation de la bourse séreuse accidentelle qui est dessous; l'abcès s'ouvre et une fistule s'établit; il y a souvent arthrite avec altération des surfaces articulaires. Bernard a cité un cas dans lequel on constata à la fois le mal dorsal et le mal plantaire-.

La Nature de la maladie que nous étudions est fort difficile à déterminer. C'est une question qui a exercé la sagacité de tous les observateurs.

Nous n'avons certes pas l'intention d'énumérer et de discuter toutes les théories, toutes les hypothèses qui ont été proposées. Il y a une tendance assez générale aujourd'hui à rapporter cette lésion au système nerveux: c'est là le seul côté de la question qui doive nous occuper ici.

Lucain, en 1868, établissait trois classes de maux perforants : les premiers se rattachent aux ulcères proprement dits, les seconds dépendent d'une altération du système nerveux, les troisièmes se rapportent à une lésion du système vasculaire. — Cette division reste vraie encore aujourd'hui. Les efforts ont été jusqu'à présent insuffisants pour rattacher tous les cas au système nerveux; nous croyons donc que les trois classes établies par Lucain existent, seulement nous n'avons à nous occuper ici que de la deuxième.

Lucain cite d'abord des faits dans lesquels il y a eu un traumatisme portant sur le système nerveux central ou périphérique. Ainsi Dolbeau a vu un mal perforant après une compression delà moelle produite par une fracture des vertèbres. Dans un cas de Lucain, l'ulcère a succédé à la compression du sciatique correspondant par une fracture du fémur.

Il peut aussi y avoir une maladie spontanée, non traumatique, du

' Dubrueil ; Gazette des Hôjiitaux, 1870.

2 On a également décrit un mal perforant pa?ma2re;

Voy. Terrillon; Société de Cliirurgie, 11 avril i885;

I^ÉRAïUE ; Archives générales de Médecine, 188G, lom. XVIII. vol. II, pag. 188.

MAL PLANTAIRE PERFORANT.

système nerveux. Ainsi, Sézary a vu le mal plantaire se développer dans l'atrophie musculaire progressive.

Tels sont les faits, fort intéressants, réunis par Lucain en 1868. — Moral et Duplay ont repris et complété d'une manière remarquable l'étude de celte catégorie d'ulcères perforants. Déjà Poncet (1864-1872) avait décrit des lésions des nerfs dans cette maladie, qu'il avait aussi rapprochée de la lèpre anesthésique.

Duplay et Morat ont pu étudier six cas, et ils ont trouvé dans les tubes nerveux une lésion dégénéralive analogue à celle qui se produit après la section des nerfs, et en môme temps une inflammation du tissu conjonctif interstitiel. Ces auteurs pensent, dès lors, que le mal plantaire perforant doit être rangé parmi les troubles trophiqucs consécutifs aux lésions du système nerveux, et citent de nouvelles observations à l'appui de cette opinion.

Ainsi, dans deux cas l'ulcère s'était développé après une blessure du sciatique par une balle ; dans un autre, le sciatique était comprimé par une tumeur hydatique ; enfin, dans une observation, le mal plantaire débuta dans le cours d'une ataxie locomotrice progressive.

C'est le développement complet et la démonstration clinique des propositions et des divisions de Lucain, l'étude détaillée de sa deuxième classe.

Fischer, qui a résumé dans un grand travail toutes les théories émises sur le mal perforant, accepte en définitive les idées de Morat et Duplay, et cite sept observations nouvelles. Dans le premier de ces faits, il y avait un myxome de la moelle ; dans le deuxième, une hémiplégie ancienne; dans le troisième, une blessure du sciatique; dans le quatrième, une luxation trauraatique du fémur ; dans le cinquième, une fracture consolidée vicieusement; dans le sixième, un coup de feu à la fesse avait blessé le sciatique : dans le septième enfin, le sujet avait éprouvé des névralgies et des troubles variés de sensibilité dans le membre inférieur.

Dans la Thèse de Mathieu, nous trouvons également plusieurs observations intéressantes au point de vue qui nous occupe. Ainsi, chez deux malades, l'ulcère perforant a succédé à un traumatisme du sciatique ayant entraîné immédiatement la paralysie de la jambe. Un autre a éprouvé fréquemment des crampes dans la jambe pendant la période de temps qui a précédé le développement du mal plantaire. Une femrne a eu des sciatiques répétées, puis, un mois avant l'apparition de l'ulcère, a fourmillements , crampes dans le membre inférieur gauche, qui quelques jours après perdit toute sensibilité à la douleur et s'alïaiblit considérablement ».

Mirapeix ' conclut d'une manière analogue quant il dit que « le mal perforant est un ulcère à marche envahissante, produit par la pression

' Mirapeix ; Thcso de Monli)cllicr, i883, n» 35.

du poids du corps s'exerçant sur des tissus dont la vitalité est diminuée soit par une lésion artérielle, soit par une lésion nerveuse».

Soulham ' admet trois sortes de mal perforant : i" Celui qui se produit sous rinfluence de causes locales (durillon forcé amenant l'inflammalion du tissu sous-cutané et une rétention du pus; carie osseuse du calcanéum, d'un métatarsien ou d'une phalange) ; 2" le mal perforant symptomalique de l'ataxie locomotrice (aux cas de Bail et Thibierge il en ajoute deux personnels) ; 3" le mal perforant symptomatique d'une névrite périphérique sans connexion avec une maladie des centres nerveux.

Lagrange ^ conclut aussi que le mal perforant est tantôt sous la dépendance unique d'une compression mécanique, tantôt d'origine purement nerveuse.

Pour Nicaise ^, le mal perforant ne peut être considéré comme une lésion d'origine exclusivement nerveuse ; des troubles trophiques par lésion nerveuse ancienne rendent seulement le terrain plus favorable. Pour que le mal perforant se produise, il est nécessaire qu'il y ait un durillon et une compression ; le durillon seul peut même suffire.

Chipault, dans sa Revue récente, insiste sur le rôle du système nerveux dans la pathogénie du mal perforant et définit ce dernier « toute ulcération des extrémités ou des moignons causée ou entretenue par la névrite ». Il expose et discute les principales théories successivement proposées pour l'interpréter : 1" théorie mécanique (Nélaton, Broca, Leplat,Tillaux, Desprès); 2° théorie vasculaire (Péan, Lucain); 3" théorie névritique (Diiplay et Morat, Pitres et 'Vaillard). Il fait ressortir, à l'actif de cette dernière, la fréquence, à l'origine du mal perforant, des lésions portant sur les troncs nerveux ou les extrémités nerveuses (névrite périphérique) — l'apparition relativement fréquente de l'ulcère au cours du tabès et de la paralysie générale, — son développement (plus exceptionnel il est vrai) dans la maladie de Friedreich, la paralysie infantile, la paralysie agitante, l'atrophie musculaire progressive ou la syringomyélie, la maladie de Morvan, la lèpre, diverses alfections traumatiques des centres nerveux \ — A l'appui de la théorie nerveuse, il met encore en avant les troubles sensitifs et trophiques qui accompagnent si fréquemment le mal perforant.

' HcuTHAM ; B)'it. med. Jour»., i8&3, pag. 1222 (anal, in Revue des Sciences médiccdcs, 1884, XXIV, pag. 178).

^ Lagrange ; Congrès français de Cliirurrjie, 7 avril i885 {Semaine médicale,

' Nicaise; Semaine médicale, i885, n° 88, pag. 1^7.

' On l'observe aussi dans le diabète, dont les rclalions avec, les maladies nerveuses sont aujourd'hui admises par tout le monde.

Voy- Kirmisson; Archives générales de Médecine, janvier i885 ; Lakon ; Jou) nal de Médecine de Bordeaux, w 7, septembre i885.

La Ihcoric nerveuse ne serait nullement en opposition avec les deux autres; le traumatisme joue certainement un rôle dans la localisation de l'ulcère ; quant aux vaisseaux, ils peuvent être atteints d'artérite initiale, aiguë ou chronique, provoquant le mal perforant par l'intermédiaire d'une névrite de voisinage.

Nous avons personnellement observé un mal plantaire perforant aux deux pieds, chez la jeune femme atteinte de sclérodermie et d'asphyxie locale des exirémités dont nous avons parlé plus haut et dont nous avons publié l'histoire. Chez elle, la participation du système nerveux était marquée, en dehors de l'asphyxie locale, par les plaques d'anesthésie que nous avons constatées dans plusieurs régions de son corps.

Comme Conclusion, nous dirons qu'il paraît exister incontestablement un mal plantaire perforant en rapport avec des lésions du Système nerveux. Mais maintenant, dire que tous les cas de la maladie de Nélaton rentrent dans cette catégorie et reconnaissent cette pathogénie serait une exagération que la clinique n'autorise pas, du moins encore. Et nous croyons que, jusqu'à nouvel ordre, la division de Lucain peut être conservée.

Seulement il suflit qu'il y ait des cas de mal plantaire d'origine nerveuse (et il en existe un nombre imposant) pour justihcr la courte étude (|uc nous avons faiti: ici de celte maladie étrange.