CHAPITRE VL
PAB.\LYSIE DES NERFS DES MEMBRES.
I I Membre supérieur ' . — Les paralysies des nerfs du membre supé-
i Erb, Duchenne, Strumpell, Eichhokst, Hirt ; loc. cit.;
Lequesne ; Thèse de Paris, 1868, n» io5 ;
Laféron ; Ibid., n" 112 ;
LIhapoy ; Ibid., 1874, n» 174 ;
150URGE0T, Ibid., 1872, n" 271 ;
Landry ; Ibid., 1S76 ;
Boulian ; Thèse de MontpeUicr, 1872, n° 87 ; Panas ; Archives générales de Médecine, 1878; Tranchant ; Thèse de Paris, 1878 ; Avezou ; Thèse de Paris, 1879 ; Mialaret; Thèse de Paris, 1881, n" 284.
rieur sont Lrès frôquenles. — On les rencontre sous des formes variées et complexes, à cause des diverses associations que peuvent présenter les dirierents nerl's du bras Nous commencerons par l'analyse : cela nous paraît indispensable, et nous étudierons d'abord successivement les paralysies isolées du nerf circonflexe, du nerf musculo-cutané, du radial, du médian et du cubital ; puis nous dirons un mot de quelques associations de ces formes simples et de divers types cliniques de paralysies plus complexes.
Les fig. 97 et g8 , empruntées à Erb , faciliteront singulièrement l'étude qui va suivre, en rappelant la disposition des pi'incipaux muscles et nerfs du bras, et en montrant les points d'élection pour l'électrisation de chacun de ces organes.
1. Paralysie du nerf circonflexe ou axillaire'. — C'est la paralysie du deltoïde. Il est vrai que le petit rond est aussi innerv»» par le nerf circonllcxe, et que, d'un autre côté, le dello.'de reçoit des rameaux du Ihoracique antérieur. Mais enfin, cliniquement, la paralysie du nerf axillaire peut être confondue avec la paralysie du deltoïde.
Dans VEliologie, nous signalerons les trauraatismcs qui atteignent l'épaule, l'articulation scapulo-humérale, qui blessent ou confondent le nerf ou le muscle lui-même. C'est ainsi qu'agissent un coup, une chute sur l'épaule, ou la luxation de l'humérus''. Des maladies variées de l'articulation, lésions rhumatismales ou autres, peuvent aussi entraîner l'altération consécutive du nerf ou du muscle. C'est dans cette catégorie que rentrent les atrophies musculaires consécutives aux lésions articulaires, que Valtat a bien étudiées dans ces derniers temps-'.
Le refroidissement est encore une des causes les plus fréquentes. Enfin on peut accuser des maladies diverses, comme l'intoxication saturnine, l'atrophie musculaire progressive, les lésions centrales, etc.
Symptômes. — Toute élévation du bras est impossible : le membre supérieur pend immobile le long du corps et ne peut pas en être éloigné. Dans les efforts faits par le sujet pour écarter le bras du tronc, le deltoïde ne se contracte pas, ce qui est facile à apprécier par la vue et le toucher, et ce qui distingue ces cas de ceux où le membre est immobilisé par ankylose. L'élévation du bras est également impossible en avant.
L'articulation scapulo-humérale est lâche, le muscle souvent atrophié,
I Voy. récemment : Eichhorst ; Corr. bl. f. scliweiz. Aerz., i5 décembre i886;
HiNSDALE ; Med. News., 4 lévrier i88S ;
Paradeis; Mûncli. med. Woc/i., i888, n°' 2i et 22 ; .
Bradshaw ; Brit. med. Journ., 26 juillet 1890.
^ Voy. la Thèse de Martin sur les Paralysies du membre supérieur dans les luxations de l'épatde (Paris, 1881, n' 109). ' Voy. la pag. G45 du tom. 1.
508 MALADIES DES NERFS ET iNÉVROSES.
ce que révèle l'exploration directe. Si l'atrophie est considérable, on
M . tiiccps (longiie port.)
M. triceps (port, int.) Nerf cubital
U- fliîchiss. commun prof, des doigts
M. flt^cliiss. siiperf. des doigts(doigtslletlll)
M, fléchiss. des doigts index et auriculaire
Nerf cubital
M. palmaire int.
M. abduct. du p. doigt M. court flécli. du p. d.
M. opposant
M. lombricaux|
Jl. deltoïde (m. anlér.)
Nerf rausculo-cutant'.
M. biceps brachial.
M. brachial interne.
Kcifmi'dian.
M. long supin.
M. rond pronateur.
M. flécliiss du rarpe radiai.
M.récliiss. superf. des doigts.
U. long lU'chiss. du pouce.
Nerf médian.
M. court abduct. du pouce.
W . opposant du pouce.
M. court fléchiss. du pouce
M. abducteur du pouce.
Fig. 97.— Points d'application de l'électricité à la face antérieure du membre
supérieur (d'après Erb).
constate un creux profond entre la tête de l'humérus et la surface articulaire de l'omoplate.
L'articulation et la masse môme du muscle .sont fréquemment le siège
de douleurs ; on reconnaît plus rarement quelques troubles de sensibilité dans le reste du domaine de l'axillaire'.
L'excitabilité électrique- peut être normale au début, puis diminuée
Muscle deltoïilieii ; inoilié postérieure.
N. radial - M. bracliial ialerne
M. long, snpinateur — M. radial ext. long M. radial ext. court
M. extenseur commun dos doigts
M. exieasour de l'index
M. long abducteur du pouce M. court extenseur du pouce
M. inteross. dorsaux (I el II) J
M triceps (longue branche).
)!\I. triceps (branche \ externe).
M. cubital externe.
M. court snpinateur.
M. extens. de l'auric.
M. e.xtens. de l'index.
M. long extenseur du pouce.
M. abduct. de l'aui
)M. interosseux ' lorsaux (III et V).
Fig. 98. — Points d'aiiplicalion de l'électricité, à la face postérieure du incrabrc
supérieur (d'après Erb).
uUérieuremenI ; c'est ce qui arrive en particulier dans l'atrophie musculaire progressive et dans le rhumatisme de l'épaule. D'autres fois, on
' Paghxstecher ; Arch. f. P^ijcli., 1892, pag. 83S (anal, in Bévue des Sciences médicales, XL, ])ag. iBa).
- Le lieu d'élection pour ces excitations électriques se trouve à la partie moyenne du triangle sus-claviculaire.
a trouvé la réaction de dégénérescence sur plusieurs parties du muscle. Rarement l'intégrité est complète et persiste tout le temps.
Si la guérison doit avoir lieu, les mouvements reviennent peu à peu: le malade commence à soulever le bras jusqu'à l'horizontale, puis à la verticale, à moins que le grand dentelé ne soit atteint en même temps. L'atrophie et les modifications de l'excitabilité électrique diminuent parallèlement.
Le Diagnostic devra se faire surtout pour les lésions articulaires, et spécialement pour l'ankylose : le défaut de conlraclion visible du deltoïde pendant les efforts du sujet, la possibilité des mouvements passifs et communiqués, démontrent qu'il y a paralysie et non pas ankylose.
Le Pronostic est variable suivant les cas, et spécialement suivant la cause.
2. Paralysie du nerf musculo-cutané. — Le musculo-cutané innerve trois muscles de la partie antérieure du bras : le biceps, le coraco-brachial et le brachial antérieur. L'action principale de ces muscles est la flexion de l'avant-bras sur le bras. Delà, le signe capital de la paralysie du nerf: faiblesse ou impossibilité de ce mouvement de flexion.
Le long supinateur agit bien aussi dans le sens de la flexion, mais surtout quand l'avant-bras est en pronation ; quand, au contraire, l'avantbras est en supination, il n'agit pas du tout ou très faiblement. Le signe, que nous venons d'indiquer, de la paralysie du musculo-cutané apparaîtra donc beaucoup plus net dans cette position de l'avant-bras (en supination) .
On sait aussi que ce nerf se distribue à la peau de la partie externe de l'avant-bras. L'anesthésie de cette région pourra donc se rencontrer dans la paralysie du musculo-cutané, et sera dans ce cas très utile pour fixer le diagnostic.
La paralysie de ce nerf se présente, du reste, rarement à l'état isolé, et son histoire étiologique, pronostique, etc., se confond avec celle de la paralysie des autres nerfs du plexus brachial.
3. Paralysie du nerf radial. — C'est incontestablement la plus importante et la mieux étudiée des paralysies du bras ; elle a été, surtout dans ces derniers temps, l'objet de nombreux travaux : nous en avons déjà cité quelques-uns en tête de ce chapitre, et nous aurons occasion d'en mentionner d'autres
Sans insister sur l'historique, nous rappellerons simplement qu'avant notre siècle la paralysie du radial n'était pas isolée des autres paralysies du bras. On nous permettra de dire que c'est en 1828 que, d'après
' Voy. Vui.PiAN cl DÉ.iERiNE ; Société de Biologie, 17 avril 1SS6;
Boucher; Fi-ance médicale, 4 mai 1889;
Panas ; Gazette des Hôpitaux, 4 septembre 1890.
Chapoy, fut publiée la première observation de paralysie du radial par un médecin de nos pays auquel d'étroits liens de parenté attachent aujourd'hui l'un de nous, le D'' Alphonse Ménard (de Luncl). Ensuite parurent des observations très nombreuses et des monographies de divers genres.
Étiologie. — La paralysie du radial est fréquente. Une chose remarquable, c'est que, môme quand le bras est paralysé dans sa totalité, il y a souvent prédominance sur les extenseurs, et la guérison y est plus lente que dans les fléchisseurs.
Jusque dans ces derniers temps, on ne concevait pas qu'il pût y avoir une paralysie isolée du radial d'origine cérébrale; des faits de cet ordre existent cependant aujourd'hui. Nous avons cité ailleurs une observation de Mahot dans laquelle il y avait paralysie parfaitement circonscrite des extenseurs de l'avant-bras, avec une lésion limitée del'écorce cérébrale. Dans les expérimentations faites par ablation sur les circonvolutions cérébrales, Carville et Duret, Ferrier, Ilorsley et bien d'autres expérimentateurs ont produit surtout des paralysies limitées aux extenseurs. Il y a donc là toute une première catégorie de faits de paralysie du radial dont l'existence est aujourd'hui bien démontrée et dont nous avons parlé dans la première partie.
On a vu également des lésions limitées de la moelle, et particulièrement des cornes antérieures de la substance grise, produire des paralysies très circonscrites aussi ; témoin ce serrurier dont parle Hallopeau, chez lequel une myélite diffuse à marche descendante débuta brusquement par une paralysie des deux nerfs radiaux. Strïimpell ' a vu également survenir une paralysie temporaire du radial à la phase préataxique du tabès.
Mais, ici, nous avons plus spécialement à étudier les causes qui agissant directement sur le nerf lui-même. — Dans cet ordre d'idées, nous trouvons tout d'abord la grande classe des traumatismes, et, en tète dds traumatismes, la compression - .
Panas a, en 1871, fortement attiré l'attention sur le rôle de la compression dans la pathogénie de la paralysie du radial, même dans les faits que l'on considérait autrefois comme a frigore ou d'origine rhumatismale. Les malades sont pris en général pendant le sommeil, plus spécialement pendant le sommeil lourd de l'ivresse ou de la fatigue, et le bras paralysé se trouve être celui sur lequel le malade était couché. De plus, la paralysie ne survient pas seulement si le sujet était couché sur une pierre froide ou la terre humide, mais même quand il a dormi dans un lit chaud et qu'il ne présente d'autre part aucun antécédent rhumatismal personnel ou héréditaire. Dans tous ces cas, le
' Stuu MPKi.i. ; ncri. 1,1. Woi-li , i3 s(>|)Lcuiln'o iSSG.
- Hovur; De la paralysie du ladial jiar comjivessioa temporaire. Tlièsc de Paris, i883.
nerf radial a été comprimé, et il l'est toujours au même point de son trajet. Dans la gouttière de torsion de l'humérus, le nerf devient superficiel au niveau du bord de l'humérus, à l'union de son tiers inférieur et de son tiers moyen ; de là il descend dans un sillon, où il est facilement compressible entre la tête du sujet d'un côté, et de l'autre une pierre, une table ou un lit'.
Panas fait remarquer, comme un argument à l'appui de son opinion, que le rameau du triceps naît avant ce point, et que toujours le triceps est indemne de la paralysie, tandis que le long supinateur est au contraire toujours atteint.
Panas a peut-être exagéré dans ce travail la rareté des cas a frigore, mais il a eu le mérite de mettre en lumière le fait vrai de la fréquence de la paralysie radiale par compression, compression pouvant s'exercer même dans le décubitus, surtout quand le sommeil est rendu plus lourd par l'ivresse ou une grande fatigue, et quand le sujet ne change pas ainsi la position vicieuse qu'il a prise en s'endormant.
La compression explique encore certaines paralysies professionnelles. Ainsi, Bachon a signalé en i864, dans les Mémoires de Médecine militaire, la paralysie des porteurs d'eau de Rennes. Dans cette ville, on porte l'eau dans de grands vases en fer-blanc qu'on appelle buies, et qui, remplis d'eau, pèsent 38 kilogram.On applique sur la poitrine le ventre de cette espèce de cruche, et on passe le bras dans l'anse pour retenir solidement la buie. Le bras est ainsi comprimé à sa partie postérieure et externe, et il y a tous les ans plusieurs cas de paralysie du radial dus à cette cause.
Brenner, en 1866, a signalé à Saint-Pétersbourg des paralysies analogues : chez les cochers russes, qui s'endorment la guide fortement serrée autour du bras ; chez les prisonniers, qui, en Russie, sont maintenus par des chaînes rapprochant les bras en arrière-; chez les enfants russes, qui ont les bras serrés contre le corps et restent longtemps couchés sur le même côté.
Seeligmuller a également décrit la paralysie radiale des mineurs; elle se produit chez ceux qui travaillent dans des galeries étroites, étendus sur un côté du corps et se servant exclusivement du bras de l'autre côté.
Nous signalerons enfin la « paralysie des béquilles ». Hérard dans une leçon clinique, et Laféron dans sa Thèse inaugurale, ont attiré l'attention sur cette paralysie, qui peut porter sur tout le plexus brachial, mais qui n'atteint le plus souvent que le radial. Dans les hôpitaux où on se sert de béquilles à une seule branche et non garnies, la traverse
' Faeabeuf ; Trajet du nerf radial autour de riniméi us, in Progrés médical, 18S6, pag. 174.
= Bernhardt (anal, in Encép/iale, 1882, II, pag. 819) a insisté sur les paralysies de la main cldcsdoigls, chez les individus garrottés par les agents de police.
exerce une pression que Laféron, par ses expériences sur le cadavre, a vu porter plus spécialement sur le nerf radial. Le poids du corps et la forte contraction des adducteurs, qui maintiennent la crosse, favorisent la compression. Ainsi, un malade d'Hérard, après une fracture de jambe, marchait avec deux béquilles, appuyant fortement et surtout sur celle du côté malade. Un jour, après une course un peu plus longue que d'habitude, il sentit un engourdissement qui devint, quelques heures après, une paralysie complète ^ .
Il y a encore d'autres causes banales de compression : luxation de l'épaule ou raème du coude; quelquefois lacs placés pour la réduction; fractures qui peuvent comprimer le nerf par les fragments, par le cal ou par l'appareil appliqué; lésions osseuses ; anévrismes; tumeurs de divers ordres'-.
La paralysie du radial s'observe encore parmi les paralysies obstétricales ; mais nous devrons revenir sur ce groupe, parce que le plus souvent il comprend des paralysies plus complexes.
A côté de la compression, on peut placer la contusion, qui est comme une compression subite et de courte durée ; c'est ainsi qu'agiront un coup de bâton, un projectile, un éclat d'obus, etc.
Les auteurs parlent quelquefois aussi de co/«mo//oAj du nerf radial. Malgaigne plac^'ait dans cette catégorie la plupart des paralysies consécutives à des luxations. Chapoy classe encore dans le même groupe un fait de Bourgeot, dans lequel la paralysie survint après un coup sur l'olécrâne, et des faits de paralysie du même nerf produite par la foudre. C'est là un groupe encore mal défini comme pathogénie, qu'on pourrait rapprocher des paralysies dites réflexes et qui rentre probablement, en partie tout au moins, dans le cadre des phénomènes hystéro-traumatiques.
A la même classe de traumatismes assez vagues, il faut rattacher ce que l'on appelle les paralysies par fausse position, celles qui surviennent après des positions forcées, anormales et prolongées, du membre supérieur. Quelquefois il s'agit alors de compression pure et simple; d'autres fois, c'est plutôt une sorte d'épuisement nerveux, dit Chapoy, par excès d'activité. Ainsi, Mitchell cite un malade dont les extenseurs furent paralysés après une extension excessive, maintenue pendant plusieurs mois; Piorry raconte aussi un fait de paralysie des extenseurs survenue à la suite d'une contracture des fléchisseurs.
' Voy. cncoi\' sur ce point Ga^sette des Hôpitaux, 1S77, pag. 101.
- JoFFROY (Société médicale des Hôpitaux, 18^4; anal, in Reoue des Sciences médicales, i88j, XXV, pag. 178) a vu se développer brusquement une paralysie du radial gauche chez un homme qui portait, sur un crochet, un fardeau de 5o kilogrammes environ à une distance de i,5oo mètres : » Le malade, en portant son fardeau, avait les bras croisés, la main gauche reposant sur le coude droit, pendant que les doigts de la main droite, fléchis en crochet, tenaient le bras gauche à sa partie moyenne; or, dans cette position, ils exercent une compression sur le bord externe de l'humérus, là où le nerf radial est superficiel. »
Enfin, pour en finir avec le traumatisme, nous citerons les plaies véritables. Il y a rarement une division nette et complète du nerf, comme on la produit en physiologie expérimentale. La plaie est le plus souvent contuse, dans le cas de Gillette par exemple, après une morsure de cheval'. Paget a vu le médian et le radial coupés par une scie circulaire. Un certain nombre de cas d'excision chirurgicale de ce nerf ont été publiés par Schuh, Cooper, Morton, etc.
Après les traumatismes, signalons le froid. Le travail de Panas a réduit certainement le nombre des paralysies a frigoi^e, mais il ne doit pas les faire supprimer entièrement.
Ainsi, Ghapoy cite de curieuses observations, dans lesquelles la paralysie du radial se développa chez des sujets ayant des antécédents rhumatismaux héréditaires, ou bien après l'exposition du bras à une portière de chemin de fer, ou encore le bras étant resté hors du lit avec une fenêtre ouverte dans la chambre, ou pendant une attaque de rhumatisme aigu, ou en plein jour après une immersion répétée dans l'eau chaude et l'eau froide, ou après un sommeil fait sur une chaise, les bras croisés sur la poitrine, ou encore au moment où le sujet sortait d'un lieu chaud, par un temps froid et en manches de chemise, pour fermer sa boutique. Dans tous ces cas, on ne peut pas invoquer la compression, et c'est bien le froid qui est en cause.
Nous avons vu personnellement un sujet, qui était rhumatisant depuis fort longtemps, se lever un jour sans rien d'anormal, sortir à six heures du matin par un temps vif, en hiver, dans un pays froid, et sentir quelques instants après une paralysie complète des extenseurs, qui fut du reste de courte durée. — La malade de Duplay-, qui était blanchisseuse et qui vit sa paralysie se développer après une matinée où elle avait eu constamment les bras dans l'eau, ne put pas non plus attribuer cet accident à la compression pendant le sommeil.
Tous ces faits établissent donc, contre tous les raisonnements théoriques, le rôle pathogénique du refroidissement.
Quant à séparer maintenant les paralysies a frigore des paralysies rhumatismales, c'est fort difficile. Le plus habituellement cependant, il doit y avoir rhumatisme ; le froid ne produit pas une paralysie du radial chez le premier venu; mais ce n'est pas absolument constant
' Gillette ; Union médicale, 1878, 22 (Revue des Sciences médicales, 1, pag. 917)-
^ Duplay ; Progrés médical, 1877, n° i3.
3 RiCHET, tout en repoussant la théorie admise par I^anas, ramène l'action du froid à un phénomène de compression. Il l'ait remarquer que le radial est, de tous les nerfs mixtes de l'organisme, .le seul ou à peu près le seul qui se paralyse isolément; de même que, parmi les nerl's moteurs, le nerf facial est le seul qui, en dehors de toute cause centrale, puisse se paralyser par l'action du froid. Or, ces deux nerfs sont, l'un et l'autre, enfermés dans une sorte de gouttière osseuse qui les maintient immobiles. Il suffit que les parois du canal ostéo-fibreux qui les
Il y aurait encore des paralysies a calore, comme celles qu'ont citées Onimus et Legros, et qui se développent après des brûlures n'intéressant pas directement le nerf radial. Mais elles nous paraissent rentrer dans les paralysies réflexes dont la pathogénie est mal connue, et ne doivent nullement être rapprochées des précédentes.
Restent les intoxications et les maladies générales. On connaît la paralysie des extenseurs dans l'intoxication sdtnrnine ; la question importante de l'origine de cette paralysie et du siège de la lésion sera mieux placée dans la dernière partie du livre ; nous ne nous en occuperons donc pas ici. — L'alcoolisme parait aussi pouvoir produire la paralysie du radial sans complication de saturnisme ou de compression'. — Arnozan-, Charpentier'*, Remak et Mendel ^ Iladra'', etc., ont observé des paralysies des nerl's du membre supérieur après les injections hypodermiques d'éther ; le mécanisme en est probablement complexe.
Bernliardt a cité un cas développé à la suite d'un typhus exanthématique °, on en a signalé également à la suite du rhumatisme articulaire aigu.
La paralysie des extenseurs, dans ces derniers cas (intoxications, infections), semble devoir, à l'heure actuelle, être le plus souvent rap-portée à une névrite périphérique.
Symptômes . — Chacun sait ce que l'on éprouve quand on s'éveille
enchâsse nugmeiiLciil de volume, poiii' que siii-h^-eli.imp il y ail compression du nerf el i)araiysie. N'uilà pourquoi, à l'exclusion de tous les autres nerl's, le radial et le facial peuvent être paralysés par l'impi-cssion du froid brusque. Ainsi que l'expérience journalière l'enseigne chez les rhumatisants, le froid gonfle et dilate les tissus fibreux : c'est donc la compression qui est, en réalité, la cause des paralysies du radial et du facial. Mais ce n'est pas la compression telle que Panas la comprend, c'est la compression par le froid (Thèse de Paris, 1877 ; anal, in Revue des Sciences médicales, XI, pag. 87).— Nousavons déjà vu Erb émettre une idée analogue pour la paralysie de la septième paire. Ce n'en est pas moins là une pure hypothèse, que rien ne nous paraît démontrer en clinique. — Il nous semble aussi inexact de dire que le facial et le radial sont les seuls nerfs que le froid puisse paralyser: les nerfs moteurs de l'œil, les autres nerfs du membre supérieur, les nerfs du membre inférieur, etc., peuvent aussi, quoique plus rarement, être frajjpés par la même iniluence.
' Voy. le fait de Féréol, rapporté par Revillout, in Gazette des Hôpitaux, 1877, loi.
' Arxoza.n ; Gazette hebdomadaire, i885.
' Charpentier; Reçue des Sciences médicahs, XXVI, pag. 69-^.
' Remak, Mendel ; Société de Médecine berlinoise (Semaine médicale, i88j, II" -1, pag. i5); — et Berl. Id. Wociu, février i885, pag. 76 ;
' Hadra ; Berl. Id. Wocli., 20 juillet i885, pag. 4()f) {Semaine médicale, i885, n» 24, pag. 2o5) ;
Voy. encore: Neumann: Neurol. Cc/fir. , 188Ô, IV, pag. 4 ;
POELCHEN ; DeiU. nied. Woc/i., i88(i, n» 33, pag. 570;
Hrieger: Berl. kl. Woc/i.,q.\ septembre i88(j;
Falkenhein; Mittellieilungen aus dermed. Klinilc zu Kôni;jsberg, i888. « Bernhardt ; Revue des Sciences médicales, IV, pag. 498.
avec le bras engourdi, endormi comme on dit, par une fausse position : on a une paralysie presque complète de la sensibilité et de la motilité ; on ne sent rien et on ne peut pas mouvoir son bras, qui paraît gros et lourd ; puis, après une ou deux minutes, la sensibilité revient, mais hyperesthésiée, avec des sensations perverties, exagérées, telles qu'engourdissement, picotements. Puis ce sont les fourmillements, un état de malaise, des mouvements indécis. L'état normal se rétablit dans un espace de temps qui peut varier de quelques minutes à un quartd'heure. — Voilà ce qu'on observe quand on suspend la compression, sans qu'elle ait duré trop longtemps.
Si l'on analyse ce qui se passe pendant qu'on exerce la compression, on voit, au début de l'expérience, les mêmes phénomènes se présenter dans un ordre inverse. Ils ont été très bien étudiés parVulpian. D'abord ce sont les fourmillements ; puis, après un petit temps d'arrêt, l'hyperesthésie et les sensations variées ; l'hyperesthésie gagne ensuite les parties profondes, et les sensibilités se perdent en s'allérant ; l'engourdissement devient véritable et complet.
Ces phénomènes, très simples et bien connus de tous, donnent une bonne idée de ce qu'on éprouve au début de beaucoup de paralysies du radial, notamment dans les paralysies par compression. Même en dehors de cette cause, si la paralysie commence en état de veille, on peut sentir d'abord des fourmillements et un engourdissement progressif. Si la compression est lente et graduelle, le début se fait peu à peu silencieusement.
Nous ne parlons pas, bien entendu, des cas dans lesquels la nature de la cause même entraîne certaines complications, comme la douleur qui accompagne les plaies, les traumatismes, les chocs, les blessures de guerre, etc.
Après ces divers prodromes ou sans aucun signe précurseur (comme cela arrive notamment quand la paralysie débute la nuit pendant le sommeil), le malade présente les caractères complets et spéciaux que Duchenne a déjà bien étudiés et décrits en i85o.
Le radial innerve le muscle triceps ' et tous les muscles du groupe des extenseurs à l'avant-bras. Dans la paralysie de ce nerf, l'attitude du bras sera donc caractéristique : l'avant-bras est fléchi, la main est à angle droit sur l'avant-bras et en pronation ; les doigts sont fléchis dans l'intérieur de la main, et le malade ne peut redresser ni la main ni les doigts. Cette position est facile à analyser et à comprendre par la physiologie des divers muscles qui sont paralysés.
Le sujet ne peut ni redresser le poignet infléchi à angle droit, ni le mouvoir latéralement quand il est posé sur un plan horizontal, ce qui est dû à la paralysie des radiaux et du cubital postérieur.
' Le triceps, nous l'avons vu, n'est paralysé que quand la lésion du nerf siège au niveau de l'aisselle (béquilles).
Pour les supinaleurs, voici comment Ducheiine reconnaît s'ils sont paralysés. — L'avant-bras étant dans la demi-flexion et la demi-pronation, on engage le malade à fléchir davantage et on s'oppose au mouvement ; si le long supinateur est paralysé, on ne sent aucun effort et on ne voit pas le muscle se durcir. — Le bras étant dans l'extension et lapronalion, si la supination ne peut être obtenue sans que le biceps se contracte énergiqucmenl etmette l'avant-bras en demi-flexion, cela veut dire qu'il y a paralysie du court supinateur, car c'est le seul muscle supinateur indépendant, tandis que le biceps est à la fois supinateur et fléchisseur.
D'un autre côté, le sujet est incapable d'étendre ses premières phalanges fléchies sur le métacarpe: paralysie de l'extenseur commun.
Quand les doigts sont ainsi infléchis dans la paume de la main, il ne peut pas les écarter ou les rapprocher ; cela ne prouve pas la paralysie des interosseux. Pour constater l'état de ces muscles, on maintient les premières phalanges relevées sur le métacarpe ; alors le malade étend ses deux dernières phalanges sur les premières : les interosseux (innervés par le cubital) sont, en effet, intacts.
Le pouce, par contre, fléchi et en adduction, ne peut être porté ni dans l'abduction (long abducteur du pouce), ni dans rextension(long et court extenseurs du pouce).
Chose remarquable, quand on se fait serrer la main par un sujet atteint de paralysie du radial, on constate que les fléchisseurs sont moins forts que d'habitude. Cela est dû simplement à ce que les points d'insertion des fléchisseurs sont plus rapprochés qu'à l'état normal. Il y a une expérience très simple, que chacun peut faire et qui expliquera bien la chose : si l'on serre un dynamomètre, la main étant dans l'extension, l'aiguille déviera, de 25 par exemple; si l'on serre le môme dynamomètre, la main étant sur le prolongement de l'avant-bras, on n'obtiendra plus que 20 ; si l'on refait le même essai, la main étant en flexion, on n'aura plus que 12. Et, en efl'et, chez les malades dont nous parlons et qui ont une paralysie du radial, si l'on maintient leur poignet solidement relevé, les fléchisseurs retrouvent leur vigueur et se contractent avec énergie.
A la longue, l'inaction et le raccourcissement continus des fléchisseurs et des interosseux Unissent parles paralyser aussi. On remédie, en général, à cela en facilitant l'exercice de ces muscles par l'électricité, ou en tenant le poignet relevé à l'aide d'un appareil spécial.
Dans les paralysies a frigore et dans celles par compression, le rameau du triceps est en général épargné ; cependant on a trouvé parfois toutes les branches atteintes. Ainsi, dans une observation de Ti'anchant, la flexion de l'avant-bras s'exécutait fort bien, mais l'extension ne pouvait pas se faire.
D'autres fois, mais plus rarement, une partie seule du radial est
paralysée (Parmentier) ; le tableau ci-dessus est alors incomplet. Tel est, par exemple, le fait de Chapoy, dans lequel le long supinateur était seul paralysé. Nous verrons tout à l'heure que, dans les paralysies saturnines, au contraire, les supinateurs restent indemnes.
L'état de la sensibilité dans la paralysie du radial surprend tout d'abord ; elle est, en eiïet, sans rapport avec l'état de la motilité. Quelquefois on note bien, au début, une anesthésie que Broca compare à une sorte de stupeur du nerf; mais cette anesthésie se dissipe rapidement, et, le plus souvent même, on ne constate absolument rien de ce côté. C'est ce qui est arrivé notamment à Lannelongue " età Dieulafoy*, dans des faits relativement récents. — Et cependant le radial est un nerf mixte.
On explique aujourd'hui cette apparente anomalie par la théorie de la sensibilité récurrente et par les expériences d'Arloing et Tripier, Vulpian, Weir Mitchell, Richet, dont nous avons déjà parlé à propos des névralgies^. L'explication est assez satisfaisante en effet.
Mais il ne faut pas oublier aussi qu'il n'y a rien de bien irrationnel à admettre que le froid, par exemple, prive un nerf de sa conductibilité motrice et non de sa conductibilité sensitive. La chose peut même être admise pour les paralysies par compression. On sait, en effet, que la compression de la moelle par une lésion quelconque produit en général une paraplégie avec conservation de la sensibilité. Il ne faut pas croire cependant que la substance grise soit plus comprimée que les faisceaux blancs, et Vulpian est obligé de se demander si peut-être les tubes nerveux moteurs, à égale compression, ne sont pas plus paralysés que les tubes nerveux sensilifs; c'est-à-dire, ajoute-t-il, la quantité d'influx passant par ces deux sortes de tubes nerveux étant la même dans un cas de compression les intéressant les uns et les autres, celle qui passe par le tube nerveux sensitif suffit peut-être encore pour provoquer des sensations plus ou moins intactes, alors que celle qui est transmise en sens inverse par les tubes nerveux moteurs ne suffirait pas pour exciter des contractions musculaires* — Dieulafoy semble se ranger, avec Onimus, à une opinion analogue. Ce qu'on peut admettre, dit-il, c'est que la résistance de la fibre sensitive est supérieure à la résistance de la fibre motrice. Ce qu'on peut admettre encore, c'est que les fonctions
' La-NNELongue ; Gazette des Hôpitaux, 1872 yReoue des Sciences médicales, I, pag. 334).
2 Dieulafoy; Gazette liebdoniadatre, 1878, n" 22.
3 Voy. plus haut, pag. 127.
On est beaucoup revenu, ces derniers temps, sur le détail des anastomoses qui unissent entre elles les diverses branches du plexus brachial. Voy. iiROCA. ViLLAR, dHAPOT ; Bulletin de la Société anatomique, 1886 et 1887. Debieuke ; Progrès médical, i4 juillet 1888; * Vulpian; Maladies du Système nerveux, pag. 3i.
de sensibilité sont plus difficilement abolies que les fonctions de molilité ' .
Quoi qu'il en soit du reste de l'explication, il faut retenir le fait clinique ; c'est l'essentiel.
La T'éaclion éleclriqae ne présente rien qui soit spécial à cette paralysie. Dans les cas de compression légère par les béquilles ou par le décubitus, dans les paralysies rhumatismales ou a frigore peu graves, l'excitabilité électrique est en général normale ou faiblement diminuée. Dans certains cas, quand la lésion persiste, on peut se servir de ces caractères pour préciser le siège exact de cette altération. L'excitation au-dessous de la lésion reste active, tandis que l'excitation au-dessus ne produit rien.
L'opposition que Dieulafoy voit entre la paralysie du radial et la paralysie du facial, au point de vue électrique, ne tientqu'à la différence de degré qu'il y a entre ces deux paralysies ^
Dans un seul cas, Erb a constaté cette réaction de dégénérescence que nous avons décrite ailleurs.
Dans un autre fait, Vulpian^ a vu les muscles se contracter très bien sous l'influence de l'électricité, tandis que le nerf électrisé ne faisait pas contracter les muscles ; et cependant le nerf avait conservé ses fonctions, puisqu'il était sensible. Vulpian concluait de celte observation que le froid agit, comme le curare, sur les plaques terminales des nerfs moteurs. — Le fait est possible, mais la démonstration nous paraît peu rigoureuse, Vulpian admettant comme tout le monde que les propriétés de conduction motrice peuvent être abolies dans un nerf sans que ses propriétés de conduction sensitive le soient.
La paralysie du radial peut s'accompagner de lésions trophiques ; quand l'altération est d'une certaine gravité et dure depuis quelque
' Voici les conclusions d'un mémoire de Ross (Brain, 1884, 5i ; anal, in Revue des Sciences médicales, i8S5, XXV, pag. 174) sur la distribution des troubles de sensibilité dans les paralysies des diverses branches du plexus brachial : 1. Chacun des troncs nerveux du plexus brachial, pris isolément, peut être complètement sectionné sans qu'il s'ensuive une anesthésie complète surn'importe quel poinl de la distribution des filets sensitifs du nerf. Quand on constate l'anesthésie totale, elle est toujours limitée à une région fort circonscrite, beaucoup moins étendue que l'aire de la distribution anatomique du nerf. 2. L'anesthésie produite par la section du nerf ou des nerfs du plexus brachial tend à diminuer comme intensité et à se circonscrire comme étendue. Il s'ensuit que l'aire sensitive est toujours supérieure à ce que l'on supposerait d'après la topographie du nerf. 3. Clinitiuement, l'étendue, le degré, et mémo la localisation de l'anesthésie par section nerveuse, diffèrent considérablement suivant les cas, sans qu'on puisse trouver la raison de ces différences dons la nature de la lésion nerveuse ni dans les circonstances qui l'ont accompagnée. 4- Les descriptions topographiques de Krause et de Henle sur la distribution des branches nerveuses digitales se rapprochent le plus des faits pathologiques. »
Voy. Onimus ; Gazette Jiebdomadaire, 1878, 25.
' 'VvIjVIà.n ; Société de Biologie, iSj'SÇ Revue des Sciences me;(^«ca/es,ll,pag. G88).
temps, il y a atrophie musculaire. L'atrophie peut porter exclusivement sur certains muscles; Vulpian el Déjcrine l'ont trouvée, dans un cas, limitée au long supinateur.
De plus, on a constaté dans un certain nombre de cas une lésion assez curieuse : c'est la tumeur dorsale du poignet. D'abord observée, depuis de Haën, dans la paralysie saturnine des extenseurs, elle se retrouve, comme Gubler l'a montré le premier, dans les paralysies du radial d'origine quelconque, môme dans la paralysie traumatique de ce nerf (Nicaise).
Suivant la description de Renaut, c'est un gonflement indolent, rarement accompagné de i-ougeur, donnant au doigt une sensation d'épaississement des tendons extenseurs, pouvant varier de volume dans la même journée, parfois accompagné de ténosile crépitante au niveau de l'avantbras. Anatomiquement, elle correspond à un état fongueux des tendons et de leur gaîne synoviale, qui est ordinairement injectée. Cette tumeur peut disparaître totalement sans laisser de traces.
Gharcot voit là un trouble trophique analogue aux arthropathies ; Erb ajoute à cet élément palhogénique l'idée mécanique du tiraillement des tendons extenseurs, que produit la position constante de la main. IF n'est, du reste, pas impossible que ces deux éléments n'interviennent dans la pathogénie de ce phénomène curieux.
Dans le Diagnostic , il faut d'abord reconnaître que la déviation observée dans la main est bien due à une paralysie, et non à une contracture ou à des rétractions cicatricielles ou autres. Pour cela, il suffit de voir si les mouvements passifs communiqués sont possibles, si on peut relever artificiellement la main.
Cela posé, on reconnaîtra par l'analyse soignée des muscles atteints que c'est le radial qui est paralysé. On éliminera aussi, par là, les maladies comme l'atrophie musculaire progressive.
Vient ensuite la question de la paralysie saturnine. D'abord on recherchera les signes ordinaires, antérieurs ou actuels, de l'intoxication saturnine. Ainsi, il faut se méfier des coliques sèches suivies de paralysie des extenseurs ; leur nombre, en dehors de l'intoxication saturnine, devient de plus en plus restreint. Le plomb s'introduit sous tant de formes et si aisément dans l'économie, qu'on retrouve souvent cette étiologie dans des cas où tout d'abord on avait tenté de l'écarter a priori. Enfin, il y a le signe important indiqué par Duchenne : l'immunité, dans la paralysie saturnine, des supinateurs, et spécialement du long supinateur. Nous avons indiqué le moyen de reconnaître cliniquement si ces muscles sont atteints ou non.
L'intoxication saturnine éliminée, il faut essayer de reconnaître la cause de la paralysiedu radial. Si la lésion est centrale, on trouve d'autres signes de l'altération cérébrale, et même, si la paralysie est limitée, comme dans le cas de Mahot, la réaction électrique peut mettre sur la voie. — D'autres fois, les comraémoratifs, la connaissance du refroidis-
sèment inilial, de la compression, dn Iraumalisme, serviront énormément. La participation ou l'immunité du triceps, en indiquantla hauteur de la lésion, est aussi importante à connaître : ainsi, le décubitus et les béquilles agissent différemment à ce point de vue.
ha Marche, la Durée, les Terminaisons et \o Pronostic sont variables suivant les espèces.
Si la compression a été légère ou si c'est une paralysie a frigore, la durée peut être éphémère ; d'autres fois, elle peut s'étendre à une ou deux semaines, ou encore quatre, six semaines ou même des mois. Benner en a vu durer des années. — Le mouvement revient progressivement, et dans tous les cas le pronostic est absolument favorable.
La paralysie des béquilles est encore plus bénigne Elle ne dépasse pas une à deux semaines, si la cause est écartée et si l'on institue un traitement approprié.
Dans les cas traumatiques graves, les choses se passent comme pour tous les autres nerfs. Le pronostic varie suivant le traumatisme luimême.
Dans les paralysies cérébrales, les troubles du radial sont plus tenaces que les autres.
Nous parlerons du Traitement après avoir étudié les paralysies des autres nerfs du bras.
4. Par.\lysie du nerf médian. — Étiologie. — Cette paralysie est moins fréquente que la précédente ; elle se présente rarement seule. La paralysie rhumatismale ou a frigore du médian est une exception. Les traumatismes sont des causes j)lus fréquentes. Ainsi, la saignée (paralysie phlébectomiquc des Allemands), les plaies, la compression les fractures, etc., la produisent. Pour cela, les traumatismes doivent porter sur le bras ou en haut du poignet. Schnitzer- a rapporté deux faits dans lesquels une luxation de l'épaule avait produit la paralysie isolée de ce nerf.
La névrite ^ les névromes', entraînent encore cette paralysie. On l'a observée après certaines maladies aiguës. Enfln, sous l'iniluence d'une cause centrale, elle peut faire partie du tableau symptomatique : dans l'hémiplégie, l'atrophie musculaire progressive, etc.
Symptômes. — Le médian innerve tous les muscles de la région antérieure de l'avant-bras (fléchisseurs et pronateurs), sauf le cubital antérieur et les deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts ;
1 EuLENBURG ; Neurol. Centr., iS8(), n» 4-
^ ScHNiTZEfl; Ceiitralbl., 1S78, pag. 190.
^ Voy. RiEDER ; Micnc/i. ined. Woc/i., 18S9, n" 12 ;
RuxTON ; Brain, 1SS9, n° 44-
' Le l'ail de Notta a Irai là un iiévroine. — Kraussold a publié un cas de sarcome de ce nerf {Centralbl., 1S7S, 8).— Bulïeau et Rémy onlrapporlo d'autres cas de fibromes multiples de la portion palmaire du nerf médian.
Grasset, 4" édit., tom. IL 34
lous les muscles du pouce, sauf l'adducteur, et cnfiu les deux premiers lombricaux.
Le fléchisseur superficiel est fléchisseur de la deuxième phalange sur la première : ce mouvement devient donc impossible dans la paralysie du médian. Le iléchisscur profond fléchit la troisième phalange sur la deuxième; ce mouvement devient encore impossible pour l'indicateur et le médius. Les interosscux conservent leur action ; la première phalange se fléchit donc encore sur le métacarpe, et, si le malade fait un effort, il prodviit cette flexion en même temps qu'il étend les deux dernières phalanges par les lombricaux.
De tout cela résulte une position particulière des doigts, qui va en s'accentuant de plus en plus : la deuxième et la troisième phalange sont en extension sur la première phalange fléchie, ce qui constitue une griffe spéciale ' .
La paralysie de tous les muscles du pouce, sauf de l'adducteur, rend l'opposition impossible. En même temps, le premier métacarpien se place sur le plan du deu.s;ième métacarpien; le pouce regarde en avant comme les autres doigts, et est serré contre les autres. On a ainsi ce que l'on appelle la « main de singe ».
« La main de l'homme, dit Duchenne, perd son caractère distinctif, c'est-à-dire l'attitude du pouce, qui indique qu'elle est destinée à servir son intelligence, attitude dans laquelle le pouce se trouve toujours prêt à tenir ou la plume qui sert sa pensée, ou l'instrument avec lequel il exécute les merveilles d'habileté manuelle créées par son imagination. Cette déformation du pouce de l'homme rappelle l'attitude du pouce, qui chez le singe est le cachet de la bête, en indiquant qu'il est destiné à ramper à quati'e pattes quand il ne grimpe pas. »
La flexion de la main sur l'avant-bras n'est possible qu'avec une forte adduction (par le cubital antérieur). La pronation de la main est presque complètement impossible et ne se fait plus qu'un peu par le long supinateur.
Tous ces traits donnent à la paralysie du médian un aspect spécial, que complète, quand elle existe, l'atrophie des muscles de la région antérieure de l'avant-bras et de l'éminence thénar.
Les troubles de sensibilité sont variables. Ils peuvent manquer complètement, témoin le cas de Richet, dans lequel la sensibilité persista après la section du médian, et qui fut un des points de départ des recherches contemporaines sur la sensibilité récurrente.
Dans les cas où les troubles sensitifs existent, voici quelle en est la distribution classique ou théorique. Le médian donne la sensibilité à
' Voy. les planches de la Thèse de Meillet (Paris, 1874), reproduites dans l'art. Main de Le Dentu, in Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques.
PARALYSIE DES NRRFS DKS MEMBRES.
la moilié externe de la paume de la main, à la l'ace palmaire des trois premiers doigts et à la moitié externe de la face palmaire du quatrième. Des travaux assez récents fHenle, Richelot, Bernhardt) forcent à ajouter à ce domaine sensitif du médian la face dorsale des deux dernières phalanges de l'index, du médius et la moitié externe des deux dernières phalanges de l'annulaire. Bernhardt', notamment, a vu deux faits cliniques, survenus après traumatisme, qui confirmaient ce mode de distribution. Dans un travail déjà cité, Schnitzer a conclu de ses observations que, chez quelques personnes, la face dorsale de la deuxième phalange du pouce, la face dorsale de la première phalange du deuxième et du troisième doigt, et la moitié externe de la face dorsale de l'annulaire, peuvent recevoir leur sensibilité du médian, concurremment avec les sources d'innervation ordinaires. Dans une observation de paralysie traumatique simultanée du médian et du radial, Jacobi- a confirmé, au moins en partie, ces résultats ; Siickling plus récemment, les a vérifiés en tous points.
La sensibilité récurrente ne supplée pas toujours le médian paralysé ; Erb cite des cas d'anesthésie très nette par paralysie du médian, malgré l'intégrité du cubital et du radial.
Dans un travail assez récent, après avoir analysé un certain nombre d'observations consciencieuses, Avezou* conclut que dans un grand nombre de cas la distribution nerveuse décrite par Richelot se trouve confirmée, mais qu'aussi, « à côté de cette disposition qui peut servir de type, on constate très fréquemment des variantes sur dilïérents individus. Ainsi, tantôt on voit le médian envoyer ses filets à la totahté de la face dorsale de la phalange unguéale du pouce ; tantôt ce nerf ne donne pas de filets à la face dorsale de l'annulaire ; tantôt, enfin, le petit doigt reçoit des filets qui, venus des branches palmaires, se distribuent à la totalité ou à la moitié seulement de la face dorsale de ses deux dernières phalanges o
Des troubles trophiques^ ont été observés aux trois premiers doigts (peau lisse, ulcérations, bulles de pemphigus, croissance anormale des poils ou des ongles, eschares, etc.). Sander'^ a vu, après un traumatisme du nerf médian, des éruptions de vésicules qui laissèrent six cicatrices sur les points suivants : i. médius, sur la partie médiane de
' Bernhardt ; Arc/i. f. Psyc/i., 1870, V, pag. 555. ^ Jacobi ; Centralbl., 187S, pag. igo.
^ SuCKLiNG ; Brain, avril iSSG, pag. 83. * AvEZOu ; Thèse de Paris, 1879.
Voy. aussi plus haut ce que nous avons dit de Ross (pag. 5ig, en note). ' Voy. nolamniciit : Duret ; Gazette médicale, 1876, n" 1, pag. 7 ; NOTTA ; Société de Chirurgie, 1876 ;
Tilden; Neio-Yorii ined. Rec, septembre i885, X.XX, pag. 3o ; Thom.vs S.yvill ; Troubles tropkiques des muscles et de la peau après section du médian, in Lancet, 24 novembre 1888.
" Sander; Revue des Sciences médicales, XI, pag. tiSi.
la face palmaire de la troisième phalange, au voisinage de la pulpe digitale ; 2. face dorsale de la deuxième phalange du même doigt, près du bord radial ; 3. index, première phalange, au milieu de la face palmaire ; 4- seconde phalange du même doigt, à l'endroit où son bord radial se continue avec la face palmaire ; 5. dans la paume, en avant de l'éminence thénar, sur le prolongement de l'espace interdigilal compris entre le second et le troisième doigt ; 6. au milieu de la première phalange du pouce.
5. La paralysie du nerf cuBrrAL est justiciable de VÉtiologie ordinaire. Ce sont les traumatismes qui agissent le plus souvent. Ainsi, Chalot a cité une paralysie de ce nerf développée après une chute faite sur un morceau de verre à la partie interne du poignet'. La pression, les plaies, les fractures, les luxations, etc., agissent de la môme manière. Panas - a vu cette paralysie produite, dans un cas, par un petit os sésamoïde développé au milieu du ligament latéral interne de l'articulation du coude ; dans un autre, par une fracture de la trochlée consolidée depuis douze ans; dans un autre encore, par une arthrite sèche. Dans tous ces faits, il y avait eu névrite consécutive. Duchenne cite les travailleurs qui appuient fortement du coude sur un plan résistant'^ Panas parle d'un homme qui fut pris de douleurs , puis de paralysie dans le cubital, après avoir fait de violents efforts pour ramer. Erb a observé un cas de névrome du cubital, et Rohden une névi'ite du même nerf^'. Enfin Philiotis' a signalé une névrite cubitale à la suite de la dothiénentérie ; Leudet, Boisvert, ont décrit la névrite alcoolique du cubital.
Symptômes. — Le cubital innerve le cubital antérieur, les faisceaux internes du lléchisseur profond, les interosseux et une partie des lom-
1 Chalot; Montpellier médical, juin 1876. ^ Panas ; Académie de Médecine, février 1877.
^ Ballet (Revue de Médecine, juin 1884) a également vu des phénomènes de parésie du cubital droit chez un ouvrier émaillcur, « qui travaillait environ dix heures par jour, la partie interne des avant-bras, de l'avant-bras droit surtout, appuyée sur le rebord d'une table ».
Leudet (Association française, Congrès de Rouen, i883, pag. 766, et Gazette médicale de Paris, i5se|)tembrc i883) a attiré l'attention sur les névrites cubitales qui se développent dans l'exercice de certaines professions nécessitant l'emploi d'un instrument qui contond l'éminence hypothénar (menuisiers, cordonniers, imprimeurs sur indienne, teinturiers).
Rohden; anal, m Gazette des Hôpitaux, 1877, pag. 120.
Voici encore quelques faits récents de paralysie t;ubitalc :
JuLius Hess ; Berl. kl. Wocli,, 26 juillet 1886, XXIII, n" 3i ;
Blocq ; France médicale, 27 novembre 1888 ;
Rieder; Mûnc/i. med. Woch., 28 juillet 1889, n" 3i ;
LuzET ; Reoue mensuelle des maladies de l'enfance, décembre 1889.
* Phiuotis ; Thèse de Paris, i885, n" 119.
bricaux, l'adducteur du pouce et tous les muscles de l'éminence hypothénar.
La flexion cubitale et l'adduction de la main sont limitées par la paralysie du cubital antérieur; la troisième phalange ne peut plus être fléchie, par paralysie du fléchisseur profond ; les mouvements du petit doigt sont presque impossibles, par paralysie de l'éminence hypothénar ; la flexion de la première phalange et l'extension des deux dernières phalanges sont impossibles, ainsi que les mouvements d'adduction et d'abduction des doigts, par paralysie des interosseux ; il est impossible de porter le pouce en dedans, de serrer le premier et le deuxième métacarpien, par paralysie de l'adducteur du pouce.
La paralysie des interosseux, en particulier, donne lieu à une grifl'e spéciale. Quand le malade veut mettre la main à plat, la première phalange se renverse en extension forcée, et la deuxième au contraire se fléchit (griffe cubitale). Cette position se maintient même dans le repos musculaire.
Pour les troubles de sensibilité, nous pourrions reproduire ici les mêmes considérations que pour la paralysie du radial et du médian. Quand ils existent, ils frappent la face interne de la paume et du dos de la main, le petit doigt et la face interne de l'annulaire, a la paume ; le cinquième, le quatrième et la face interne du troisième doigt, au dos.
Gomme troubles ti'opliiques, on a noté l'atrophie des muscles, la disparition de l'éminence hypothénar, les sillons devenus profonds entre les os du métacarpe [atrophie des interosseux). Dans l'observation déjà citée de Chalot, la peau était lisse, sèche, unie ; les ongles croissaient moins vite, et il y avait une tuméfaction douloureuse, avec demi-ankylose, de la dernière articulation de l'annulaire *.
L'excitation électrique donne en général les résultats ordinaires. Dans un fait observé par Remak - , le nerf était resté excitable àl'avantbras, mais ne l'était plus au bras ; peut-être cela vient-il simplement de la position superficielle du nerf dans la première région , ou bien cela tient-il au siège de la lésion. Dans un cas de Bernhardt', la contractililé galvanique du nerf était augmentée, sans qu'il y eût des signes de réaction de dégénérescence.
G. Paralysies complexes du memure supérieur. — Nous indiquerons dans ce paragraphe : i. Le retentissement que certaines paralysies, d'abord circonscrites, peuvent avoir ensuite sur les autres nerfs du bras;
' EuLENiiuuG (Neurol. Centralbl., i8S3 ; anal, in Ai^c/tioes de Neurologie, iSS/J, VJII, pag. 334) ^ essayé récemment de rattachera la névrite du cubital les « contractures cordil'ormes des doigts ■>, c'est-à-dire la ■> rétraction de raponévi'ose |ialuiaire » de Dupuytren.
•' IviiMAK; Revue des Sciences médicales, V, pag. Oy '.
' Bkh.nuauut ; Ibid., VllI, pag. -iiû.
2. Les pai'alysies portant d'emblée sur plusieurs des branches du plexus brachial.
A. Avezou a bien décrit les accidents de la première catégorie. Nous reproduisons ici textuellement les conclusions de sa Thèse.
1. La contusion d'un des troncs nervrux du bras (cubital, radial, médian, circonflexe!, indépendamment de la paralysie immédiate et des fourmillements douloureux qu'elle détermine parfois, peut entraîner plus tard des accidents multiples, les uns localisés à la région du nerf contus, les autres s'étendant aux régions des nerfs voisins, plus rarement aux membres du côté opposé.
2. Parmi les accidents, on note des artropathies, un changement de coloration de la peau, qui devient luisante et violacée ; des éruptions diverses, la déformation des ongles ; en un mot, tous les troubles trophiques qui ont été signalés et décrits par Gharcot, Weir Mitchell, Mougeot, etc., à la suite des lésions irritatives des nerfs périphériques.
3. Une lésion traumatique intéressant une branche nerveuse des extrémités digitales peut avoir des conséquences aussi graves que la contusion ou l'écrasement d'un gros tronc nerveux ; dans certains cas, rares à la vérité, on voit survenir, à la suite d'un petit traumatisme portant sur un seul doigt, des troubles fonctionnels et des troubles de nutrition qui envahissent les doigts voisins, la main,ravant-bras, et qui retentissent au besoin sur les organes viscéraux et sur les autres membres.
4. D'autres lésions chirurgicales des doigts, telles que les panaris, les brûlures, les gelures, etc , peuvent avoir des conséquences analogues.
B. En second lieu, nous avons les paralysies plus ou moins étendues du plexus brachial '.
En tête des causes de ces paralysies, sont les traumatismes -. Ainsi, les luxations de l'épaule peuvent produire des paralysies portant sur le plexus tout entier : le bras est alors paralysé dans son ensemble, y
' Les pnralysii^s pi'riijliçriques complexes du plexus brachial peuvent être, seinblc-t-il, divisées aujourd'hui en trois catégories : 1° paralysies totales, portant sur l'ensemble de la musculature du membre (Voy. sur ce pointONANOFF; Archives de Neurologie, novembre 1891, n» 06, pag. 357) ; i" paralysies radiculaires supérieures, répondant à la lésion des 5" et 6" racines et atteignant exclusivement lit groupe de Duchenne-Erb, que nous déterminerons plus loin; 3° paralysies radicidaires inférieures, répondant aux 7° et 8° racines et occupant la totalité du membre, à l'exception du groupe Duchenne-Erb.
De plus, il n'est pas rare de trouver quelques branches du plexus cervical associées à la paralysie du plexus brachial.
2 Sebjleau ; Gazette des Hôpitaux, 3o juillet 1887 ;
Bruns ; Deut. med. Woc/t., 1880, pag. 984.
Voy. aussi, dans cet ordre d'idées, la belle observation de Brissaud (Semanie médicale, 27 avril 1892, pug. 167).
compris le deltoïde. Les fractures de l'humérus, les luxations ou fractures du coude et de l'avant-bras, agiront d'une manière plus précise sur une ou plusieurs branches, le radial ou le médian, par exemple.
Les tumeurs ' avoisinant le plexus brachial (juxta-vertébrales, rétroclaviculaires ou axillaircs) ou celles, plus rares, développées aux dépens du tissu nerveux, amènent fréquemment la paralysie du membre. Les lésions vertébrales, et spécialement la spondylarthrite tuberculeuse-, peuvent aussi rentrer dans cette étiologie.
Quoique agissant plus spécialement sur le radial, les béquilles entraînent aussi la paralysie de tout le plexus ; de même, l'excès de fatigue dans certaines professions''.
Le rhumatisme peut se localiser sur le radial seul, mais produire également des paralysies plus complexes. Duchenne n'avait jamais vu de paralysie complète de l'avant-bras et de la main, d'origine rhumatismale. C'est dire qu'elles sont rares. Elles existent cependant: Bourgeot en a réuni trois observations. Erb parle aussi de combinaisons variées, sans citer de faits particuliers.
C'est dans cette catégorie d'observations ou tout à fait à côté qu'il faut placer le cas remarquable de Straus '', de paralysie spontanée portant sur tout le plexus brachial, le médian excepté.
Un certain nombre (ï infections (fièvre typhoïde'', dysenterie'', tuberculose') et d'intoxications (saturnisme) , agissant sur les muscles par l'intermédiaire d'une polynévrite, peuvent provoquer des paralysies complexes du membre supérieur, revêtant l'un des types cliniques dont nous détaillerons dans un instant les caractères.
Dubois, de Berne, en 1888, et après lui Déjerine '\ ont décrit sous le nom de névrite apoplectiforme du plexus brachial, la paralysie subite et douloureuse du membre supérieur, accompagnée d'ancsthésic, et bientôt suivie d'atrophie musculaire et d'altération dans la coutractilité électrique (réaction de dégénérescence) ; à l'autopsie, on a trouvé un
' Rose; Deut. Zeits. f. Cliir., 1S86, XXIV, 3 cl 4;
TiLLAUX ; Semaine màdiccde, 3o mars 1887 ;
Fischkr; Deut. Zeits. f. C/iir., 1892, XXXIII, 1, pag. 52.
MoDLGLiANO ; Rio. ital. di Clin, med., 1891, n»' 5 cl G. ' ViNAY ; Lyon médical, 21 novembre 18SG ; Rendu; Société médicale des Hôpitaux, 10 juillcl 1S91 ;
Ruîder; Munch. med. Woch., 14 t'évrier 1898, n° 7 (anal, m Revue Neurologi- 'jue, i5 mai 1898, n° 9, pag. 284).
' Straus ; Gazette /lebdomadaire, 1880, pag. 244-
RîMAic(5f;'/. /.'. VV'jc'i., rS;;, p ig. 116), — Lku::^OiS(lîeoue de Médecine, 18S1), — Erb (Soc. de Méd. de Heidelberg, liH^t), — Leczinsk.1 (Amer. Neurol. Asgoc, 2jjuin 18S9), — RuNDU (Leço/is de Clinique médicale, 1890, pag. 28G), — ont égalcluenl rapporlc di's cas ilc novrite spontanée du i)lexus brachial.
■' ViiCiiLCR ; Bi'it med. Journ., avril 1887, pag. 727.
'■ l'iiRiiiiT ; Li/on médical, i décembre 1887; — Province médicale, \\ déc. 1889 " IIeyse; Berl. 1,1. Woc/i., -A) décembre 1892. " DlijlluiNE ; Société de Biolo'jic, 19 juillet 1890.
foyer hémorrhagique qui avait comprimé à leur origine les nerfs du plexus brachial.
D'autre part, Rendu ' a décrit des névrites réflexes, consécutives par exemple à une irritation des plexus nerveux gastro-hépatiques.
Nous avons ensuite les pa/'a/ys/es o6s/e7r/ca/es de Duchenne.Danyau, en i85i, décrivit des faits de paralysie du membre supérieur, suite d'un traumatisme du plexus brachial produit par l'application du forceps. Duchenne a repris et développé cette étude, et a constaté ces paralysies même dans des cas d'accouchement sans forceps.
L'application du forceps produit des paralysies du membre supérieur qui peuvent être accompagnées ou non de paralysie faciale. Bénignes en général, ces paralysies ne sont cependant pas toutes susceptibles de guérison ou ne guérissent que difficilement. Nous avons vu une petite fille de 3 ans dont le bras était encore impotent des suites d'une paralysie obstétricale.
En dehors de l'application du forceps, dans certains accouchements, le dégagement des bras peut être laborieux; la version, les présentations du siège après l'issue de la tête, des tractions exercées sur l'épaule, entraînent parfois la paralysie d'un ou plusieurs muscles, quelquefois suivie d'atrophie, au membre supérieur.
Ce sont en général le deltoïde, le sous-épineux, le biceps et le brachial antérieur qui sont paralysés, la main conservant ses mouvements^.
Le pronostic est favorable, pourvu, dit Duchenne, que la paralysie soit prise à temps et traitée par la faradisation localisée. Les paralysies obstétricales peuvent être compliquées de fractures, de luxations ; ces altérations rendent alors le diagnostic plus difficile.
Erb a observé deux cas semblables à ceux de Duchenne et confirme en tous points sa description.
Le même auteur ^ a de plus attiré l'attention sur une forme spéciale de paralysie du plexus brachial, dans laquelle on observe toujours le même groupement des muscles atteints.
Dans ces cas, le deltoïde, le biceps et le coraco-brachial sont constamment frappés; le long supinateur l'est presque toujours ; plus rare-
' Rendu; Revue de Médecine, lo septembre 1886.
^ Bailly et Onimus ont observé un cas remarquable de paralysie obstétricale du plexus brachial, avec réaction de dégénérescence type, et qui a cependant guéri assez rapidement {Académie des Sciences, i3 mai 1878).
Voy. encore les travaux suivants sur la jiaralysie des nouveau-nés :
Roulland; Thèse de Paris, 1887;
BuDiN ; Bulletin médical, 1888, pag. 3i ;
COMBY ; Société médicale des Hôpitaux, 22 janvier i8gi ;
Dauchez ; Annales de Gynécologie, septembre iSgi ;
D'AsTROs; Revue des Maladies de l'enfance, octobre 1892;
Gay ; Brit. med. Journ., 8 avril 1898, pag. 788. Eeb ; Verhandl. d. Heldelb. Natui Idst med. Ver., 18 novembre 1874.
ment la paralysie s'étend au court supinateur et au domaine de distribution du nerf médian.
Ce groupement spécial, qui ne peut être fortuit, doit répondre à une localisation anatomique particulière, et Erb arrive à placer le point de départ de ces paralysies dans les racines, et spécialement dans le cinquième et le sixième nerf cervical (les racines inférieures du plexus brachial fournissant au contraire au cubital, qui est ici constamment épargné).
Il a montré, de plus, que l'excitation électrique d'un point nettement défini (point d' Erb des auteurs, fig. 94i, — situé dans le creux susclaviculaire, à 2 ou 3 centim. au-dessus de la clavicule, immédiatement en dehors du bord postérieur du slerno-cléido-mastoïdien, au niveau du tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, — produit, chez l'homme sain, la contraction simultanée des muscles deltoïde, biceps, brachial antérieur et long supinateur*.
Klumpke fait remarquer la concordance qu'il y a entre cette locahsation radiculairedcEi'b etles recherches physiologiques, soitde FerrieretYeo, soit de Forgue (voyez plus haut pag. 745 dutom. 1-;. En somme, cette
' Voy. sur la paralysie radiculairc du plexus brachial, outre les travaux déjà cités de Erb et de Straus :
Remak ; Berl. Idin. Woch., 1877, n° 9 ;
IiŒDEMA.KER ; Arc/i. f. Psi/c/i., 1S79, IX, pag. 788 (anal, in Reoue des Scieucca médicales, XVIII, pag. i3G) ;
BEKNHA.RDT; Zeitsckr. f. kl. Med. , 1882, pag. 4i5(aiial. Ibid., XXI, pag. G02) ;— Cent)-., f. Nerven., iSS/J, n° 22, et 1886, n" 6, pag. i4i ;
Erlenmeyer; Corr- Bl. f. schio. Aerzte, 1882 (anal. Ibid., i88/i, XXIV, pag. 18'.));
Vierordt; Neurol. Centralbl., 1882 (anal, in Ai'i'iiives de Neurologie, 1884, VII, pag. 333) ;
Sarrade; Thèse de Paris, i88o ;
SÉCRÉTAN; Thèse de Paris, i885 (bibliographie complète);
M"° DÉJERiNE-lvLUMPKE ; Revue de Médecine, i885, pag. Sgi,— et Thèse de Paris, 1889 ; Longuet; Union médicale, décembre i885 ; DuFOUR ; Lyon médical, 1886, n" 4 ;
Prévost; Reoue médicale de la Suisse romande, lô avril 188G, n° 4> pag- ^ici; MartiuS; Be7-l. kl. Woc/i., 1886, n° 28;
Eichhorst; Corr. bl. f. sc/iiveiz. Aer;?., i5 décembre 188C;
GiUFFRÉ ; Giorn. di NeuropathoL, n° 3, 1S87 (anal, in Revue des Sciences médicales, 1889, XXXII, pag. 116); Stadelmann ; Neurol. Centr., 1887, n° 17 ; Nonne; Deut. med. Wocli., 1887, n" 4O; Clutton ; Lancet, 17 novembre 1888, pag. 962 ; Borntrœger ; Deut. med. Woch., 1890, n° 33, pag. 747 ; Rendu; Clinique médicale, 1890, pag. 286;
Rémy-Néris ; Des paralysies totales du plexus bracliial . Thèse de Paris, juillet
Pagenstecher ; Arch. f. Psych., 1892, XXIII, 3, pag. 838 (anal, in Revue des Sciences médicales, XL, pag. i52).
- Voy. aussi le travail de Beevor sur les Centres moteurs du renflement cervical
paralijsie de Diichenne-Erb est une paralysie radicalaire de la partie supérieure du plexus brachial.
Le groupe Duchenne-Erb peut, au contraire, être seul épargné dans le plexus brachial, et alors on a une paralysie radiculaire inférieure ; ce second type (comme le premier) se produit d'emblée ou succède, par rétrocession, à une paralysie totale du plexus brachial.
Comme la paralysie supérieure, cette paralysie inférieure (ditKlumpke, qui l'a spécialement étudiée! « relève surtout d'un traumatisme, soit chute, soit choc sur l'épaule, soit blessure par armes à feu, soit enfin réduction d'une luxation scapulo-humérale. Ici la paralysie intéresse aussi bien la main etl'avant-bras que le bras et l'épaule, elle est flasque et totale ; mais, tandis que les troubles de la sensibilité sont nuls ou peu marqués dans le type supérieur, elles ne font pour ainsi dire jamais défaut dans la paralysie totale, ni dans la paralysie radiculaire inférieure. L'anesthésie est complète à la main, à l'avant-bras. Dans la plupart des cas, elle s'étend jusqu'à un ou deux travers de doigt au-dessus du coude, limitée là par une ligne plus ou moins irrégulière. Parfois elle envahit le bras, mais c'est la région externe et postérieure, jusqu'au niveau de l'insertion deltoïdienne, qui seule présente des troubles de la sensibilité. La peau de la région interne du bras, celle de l'épaule, reste en effet toujours indemne, dès qu'il s'agit d'une lésion rigoureusement limitée au plexus brachial » (zone de distribution des nerfs intercostohuméral et accessoire du brachial cutané interne, le premier venant des deuxième et troisième intercostaux, le second recevant une importante anastomose de ces mêmes nerfs). « Suivant l'intensité de la cause vulnérante, les troubles moteurs et sensitifs seront peu marqués ou s'accompagneront, au contraire, des phénomènes secondaires des lésions graves des nerfs périphériques: atrophie musculaire, perte des réactions électriques, troubles trophiques cutanés, glossy skin, perte de la réaction sudorale, cyanose, élévation ou abaissement de la température, adipose sous-cutanée, ankylose fibreuse, etc. ».
Les troubles sensitifs^ sont donc habituels dans ces paralysies radiculaires. Quand il s'agit de la paralysie radiculaire inférieure, on observe presque constamment des troubles de la sensibilité dans la sphère innervée parles rameaux cutanés du nerf cubital, du musculo-cutané, du médian et du i-adial. Dans la paralysie du plexus brachial supérieur, il peut y avoir anesthésie de tout le bras et de l'avant-bras ; mais la sensibilité est, en général, conservée dans les régions indiquées plus haut, môme quand les muscles correspondants sont paralysés.
Enfin Klumpke attire l'attention sur un groupe de symptômes remarquables de cette paralysie : les phénomènes oculo-pupillaires, « caracté-
de la moelle {Soc. roy. de Médec. et de C/tir. de Londres; anal, in Semaine médicale, i8S5, pag. i44)- ' Pagenstecher ; loc. cit.
risés par du myosis, par le rétrécissement de la fente palpébrale, et, dans quelques cas, par la petitesse et la rétraction du globe oculaire. Dans trois observations on a, de plus, noté l'aplatissement de la joue du côté correspondant à la paralysie.» Il faut, pour que ces troubles se développent, que la lésion porte au niveau des racines des nerfs (dans la région correspondante au centre cilio-spinal de Budgc et Waller) et non sur une partie de leurs troncs ; car, dans ce dernier cas, les filets vaso-moteurs émanés des racines antérieures échapperaient à la paralysie. Klumpke a étayé cette proposition de Hutchinson sur des observations cliniques et des expériences faites sur le chien dans le laboratoire de Vulpian
Cela dit, il ne faudrait pas croire que toutes les paralysies du plexus brachial, même quand elles sont circonscrites à ces nerfs, soient toujoursd'originepériphériquc ou radiculaire. Ainsile syndrome Duchennc- Erb se retrouve , comme le remarque Klumpke , « dans certaines paralysies spinales infantiles, certaines atrophies musculaires myélopathiques et rayopathiques, dans le type scapulo-huméral de Vulpian, le type facio-scapulo-huméral de Landouzy et Déjerine, la forme juvénile de Erb et dans ce que Remak a décrit sous le nom de type supérieur de la paralysie saturnine ». Il y a môme des cas où Ton est en droit d'admettre une origine cérébrale-. Voici notamment un exemple, que nous avons récemment observé, de paralysie du bras, où nous avons tout lieu de supposer une origine centrale, et qui montrera la nécessité et les éléments de ce diagnostic ditïérentiel :
Un jeune ouvrier serrurier, vigoureux et trapu, se livre de bonne heure à de grands excès alcooliques (absinthe et liqueurs). Sans anté-
' «Les phénomènes oculo-pupillaires, conclut cet auteur, ne se sont produits que lors de rarrachcmenL des racines inférieures, ou lors de la section de ces mêmes racines au niveau du trou de conjugaison, c'esl-à-dire toutes les fois que la section ou l'arracliement ont intéressé le rameau communiquant du premier nerf dorsal. »
Voy. aussi, sur ce point, Prévost {loc. cit.) et Pagenstecher {loc. cit.). — On s'explique de la sorte que les troubles oculo-pupillaires fassent défaut dans les paralysies radiculaires supérieures (5" et 6° paires).
Tout récemment, la connaissance exacte du point de départ spinal des troubles oculo-pupillaires a permis à Charcot (Clinique des Maladies du Système nerveux, i89'2, tom. I, pag. 333) de déterminer avec précision le siège d'une lésion vertébrale, dans un cas de diagnostic douteux.
^ Voy. les faits réunis par Mallebay; Des paralysies partielles du membre supérieur d'origine corticale ; Thèse de Paris, 1878.
Voy. aussi la communication de Bennett et Campbell à la Société de Médecine de Londi'cs (Semaine médicale, i885, pag. i44). — et la Thèse de Fiolle (Montpellier, 1881, n° 52).
Peut-être doit-on classer encore dans cette catégorie le fait de Troisier (Société médicale des Hôpitaux, 27 mars i885, pag. 121), qui (de nature névrosique ou organique) ne i)réscntait aucun des caractères (électriques) des paralysies périphériques.
céclents héréditaires ni dialhésiques, il s'est luxé l'épaule droite à 3 ans, et le coude du môme côté à n, en même temps qu'il se fracturait le cubitus immédiatement au-dessous de l'olécrâne. Depuis lors, il éprouvait par moments une certaine fatigue dans ce bras. Enfin, il y a un an, il a eu un phlegmon diffus de la main et de l'avant-bras, toujours du môme côté.
Le 1^' mars 1878, le soir en se couchant, L... sent des fourmillements dans toute la partie droite du corps; le lendemain, il va travailler, mais s'aperçoit qu'il ne sent plus les instruments dans la main droite, qui laisse échapper ce qu'elle tient. Les fourmillements disparurent les jours suivants, mais l'anesthésie persista, et une paralysie motrice envahit progressivement ce bras et se compléta bientôt. De plus, quelques jours après, il fut pris d'un bégayement qui a persisté depuis.
Il entra, le 26 mars, au service de la clinique médicale, dont nous étions alors chargé. — On constate une paralysie motrice incomplète du bras droit, avec conservation de la réaction électrique, et une anesthésie absolue depuis le bout des doigts jusqu'à la racine du membre ; cette anesthésie s'étend en plus au cou, à la nuque, au pavillon de l'oreille, à la partie supérieure de la face, tout cela à droite seulement; la sensibilité n'est que diminuée dans le domaine du maxillaire supérieur et semble normale dans le domaine du maxillaire inférieur. Enfin, il y a hémianesthésie incomplète du thorax, toujours à droite, hémianesthésie qui va en diminuant de haut en bas, jusqu'au niveau des insertions costo-diaphragmatiques. Au-dessous, tout est normal. La sensibilité est également abolie dans la narine droite, sur la moitié droite de la langue et au niveau de la conjonctive, avec intégrité des sens.
Le bégayement varie d'intensité suivant les moments.
Le membre paralysé est beaucoup plus froid au toucher que le bras du côté opposé. Le thermomètre confirme cette appréciation. La température extérieure étant de i7",9, l'aisselle donne 36", 9 à gauche et 36°, 5 à droite, et la paume de la main donne 30", 6 du côté sain et 21°, 8 seulement du côté malade. — Ce qui constitue une différence de 9 degrés entre les deux mains.
Cette curieuse observation se résume donc en une paralysie motrice incomplète, avec anesthésie absolue du bras droit, refroidissement considérable, et en môme temps anesthésie dans le domaine du plexus cervical, de quelques intercostaux et d'une partie du trijumeau. La complexité des phénomènes et l'intégrité de la réaction électrique nous ont fait plutôt penser à une origine centrale. Mais on voit qu'il y a là beaucoup de signes de la paralysie simple du plexus brachial.
Un point de cette observation sur lequel nous insisterons en terminant, c'est le refroidissement extrême du membre. Ce phénomène a été noté dans plusieurs cas de paralysie du plexus brachial.
PARALYSIK DES NRRPR DRS MEMfîRES. T.:!:?
Ainsi, Terrillon ' a observé un cas de contusion du l)ras avec paralysie, s'accompagnanl de modifications thermiques remarquables. La différence de température entre les deux membres supérieurs a atteint jusqu'à 7'^, le membre paralysé étant le plus froid. Le volume des artères n'était pas modifié.
Seeligmiiller - a publié deux faits dans lesquels il y avait, en même temps que la paralysie totale du plexus brachial, une excitation traumatique du sympathique du môme côté, avec dilatation de la pupille.
Plus récemment, LerebouUet' a lu à la Société médicale des Hôpitaux l'observation d'un fait qui présente de très grandes analogies avec le nôtre. Son malade, âgé de 22 ans, a été atteint d'une impotence fonctionnelle du bras, avec difficulté considérable dans l'abduction et l'élévation du menlbre supérieur, faiblesse musculaire sans paralysie vraie ni atrophie. Il existe aussi, dans toute la sphère du plexus brachial, une anesthésie presque complète, analgésie absolue de la main et de l'avant-bras. Les parties anesthésiées sont notablement refroidies ; la différence de température entre la main droite et la main gauche atteint même, à certains jours, 8" à 10". — Il y avait en plus, chez ce sujet, des phénomènes d'asphyxie locale des extrémités.
Le môme jour, Proust présentait à la même Société un cas de paralysie du bras gauche qu'il rattachait à une lésion artérielle (artérite syphilitique ?) avec abolition de la sensibilité ; le membre était pâle, refroidi, etc. ; il était impossible de i-etrouver aucune trace de pulsations dans les artères du membre, y compris l'artère axillaire.
Enfin, dans le cas récent que nous avons cité plus haut, Straus parle aussi de troubles vaso-moteurs remarquables : distension vaso-paralytique et refroidissement ^
Il y a là toute une catégorie de faits curieux, encore mal étudiés, qu'il était bon de signaler en passant^.
7. Traitement général des paralysies du membre supérieur. — Quand il y a une cause traumatique, il faut commencer par le traitement de cette cause en éloignant le corps étranger, la cicatrice vicieuse, en soignant la fracture, la luxation, la plaie, en enlevant le névrorae, etc. Tout récemment, Fischer a fait disparaître des troubles parétiques très prononcés, occupant tout le domaine du plexus brachial, en enlevant une côte cervicale qui le comprimait à sa racine.
Ici se pose la question de l'utilité de la suture des nerfs sectionnés
' Terrillon; Société de Biologie, 17 février 1877.
2 Seeligmuller ; Arch. f. Idin. Med. (Cité in Centralbl., 1S7S, 12). Lereboullet ; Société médicale des Hôpitaux, 22 mars 1878
' Voy. ce qui a été déjà dit (pag. 3jG) à propos de l'asphyxie locale des exti éaiités .
* Le cas de Nixon (Tke Dubl. Journ. of med. Se, 1884, pag. /|o'i ; anal, in Revue des Sciences médicales, i885, XXV, pag. 178) nous parait absolument rentrer dans celle catégorie.
chirurgicalementoLi accidentellement. Une discussion a eu lieu en 1876, SU!" ce point, à la Société de Chirurgie, à propos d'une résection de o,o3 centim. de nerf faite par Nolla pour un névrome. On ne peut pas conclure de la réapparition de la sensibilité dans ces cas à la restauration du nerf. Cependant Le Dentu pense qu'il faut toujours tenter cette suture. Terrier, au contraire, attribue à la suture les troubles trophiques que Notta et d'autres ont observés à la main ' (?). — Depuis, la question a été reprise et a fait tout récemment C1893) l'objet d'importantes discussions à l'Académie ; actuellement, elle paraît vidée dans un sens favorable à l'intervention chirurgicale.
Contre la cause rhumatismale, on emploiera les sudorifiques, les bains de vapeur, les traitements internes, etc.
Contre la paralysie elle-même, l'électrisation sera indiquée suivant les principes et le mode d'emploi que nous avons plusieurs fois étudiés. Remak utilise spécialement le traitement galvanique de la moelle et des nerfs. Le massage pourra être avec avantage associé à l'électricité.
Enfin, on trouvera dans le livre de Duchenne et dans les Traités spéciaux la description d'une série de gantelets et d'appareils variés pour la prothèse du bras et de la main^.
' Terrier ; Revue des Sciences médicales, X, pag. 287.
RiCHELOT a présenté un autre cas Je section incomplète et de suture du nerf médian, qu'il a analysé avec soin avant et après l'opération el après la guérison définitive (Socî'e^e de Chirurgie, i3 mars 1878).
Voy. plus récemment: Gilis ; Thèse de Montpellier, 1884, n» 69;
TiLLAUX ; Académie des Sciences, 28 juin 1884 ;
Marciguey; Thèse de Paris, 1886;
Discussion à la Société de médecine de Lo^ic/res, janvier 1887; SCHWARTZ ; Société de Chirurgie, 29 décembre 188G; AuGAGNEUR ; Province médicale, 9 avril 18S7; Polaillon; Gazette médicale de Paris, 28 juillet 1887 (Revue) ; Ehrmann; Revue de Cliirurgie, 10 juillet 1887;
TiLLAUX; Affections chirurgicales dupoignet, in Traité de Cliirurgie clinique, 1887;
Demastre ; Société de Biologie, 3 mars 1888 ; Mouton; Thèse de Paris, juillet 1890;
Frœlich; Contribution à laCliirurgie des nerfs. Revue générale, in Gazette hebdomadaire, 28 janvier i8g3 ; Le Fort, Laborde, etc. ; Académie de Médecine, 1898;
SCHiFF ; Association française pour l'avancement des Sciences, 1898 (Semaine médicale, 12 août 1898, pag. 888) ;
Herzen ; Revue, in Gazette médicale, 2 septembre 1898, pag. 409.
Voy. aussi les récents traités de Pathologie ou Thérapeutique chirurgicale.
Mœbius et Delprat (Mit/ic/i. med. Wocli., 19 janvier i8g3, n- 8, pag. 49) refusent, au contraire, toute valeur au traitement électrique, particulièrement dans la cure des paralysies radiales ; d'après eux, l'électrisation agirait en tant que médication suggestive.
2 Heusner (Deut. med. Woch., 1892, n» G, pag. ii5) a tout récemment donné la description d'un appareil utilisable chez les sujets atteints de paralysie radiale.
g II. Membre inférieur. — Les paralysies des nerfs du membre inférieur sont moins fréquentes et moins importantes que celles du membre supérieur. Elles ont été surtout observées dans les maladies des centres, et spécialement dans les maladies de la moelle ; mais nous n'étudions ici que les paralysies périphériques.
Nous suivons loujours dans ces études les descriptions combinées de Duchenne et de Erb et nous les éclairerons par lesfig. 99, 100 et 101.
Fig. 99. — Points d'application de l'électricité à la face antérieure de la cuisse
(d'après Erb).
empruntées à Erb, qui montrent la distribution des muscles et des nerfs et les points d'élection pour l'éleclrisation, et les fig. 102 et io3,emprun-
' Voy. aussi Lefebvre ; Des paralysies traumatiques du membre i'iférieiir, consécutives à l'accouchement laborieux . Thèse de Paris, 1876;
Uhristin ; Paralysies de la cuiss3. Thèse de Paris, i88o, n" 276;
V1NA.Y ; Paralysie lombaire obstétricale du -plexus lombaire, In Lyon médiccd, 27 mai 1887, pag. 1^8 ;
MiLLS; Lésions des -plexus lombaire et sacré, leur diaipwstic et leur localisation, in Med. Neivs, i5 juin 1889 ;
Arnould ; De la structure intime du plexus sacré, envisagé surtout au point de oue de V agence ment de ses fibres nerveuses motrices. Tlièsc de Bordeaux, 1892.
lées à Beaunis et Bouchard, qui résument la topographie des différents nerfs sensitifs à la surface du corps, et ainsi non seulement aident à comprendre la symptomatologie des paralysies que nous décrivons, mais
Nerf ischiatique ■- M. bice|.>s fémor. (longue hi .
M. biceps (courte branche)
N. pcrouier M. gaslrocnémien (br, exl.) . —
M. soléaire M. long fléchiss. du pouce
. graad fessier.
@| . M. grand adducteur.
Q — -1 — M. semi tendineux.
©-/ — • M. semimembraneux.
N. tibial.
M. gastrocném. (branche int.) JVI. soléaire.
^[J . M. fléchiss. comm. des orteils.
- N. tibial.
Fig. 100. — Points d'application de l'électricité à la face postérieure du membre
inférieur (d'après Erb).
encore pourront être utilisées comme schéma d'inscription pour dessiner les anesthésies trouvées au lit du malade. — Nos planches coloriées XXX et XXXI, empruntées à Testut, représentent d'une façon plus suggestive encore les territoires sensitifs de la périphérie.
1. Paralysie du nerf crural. — Étiologie. — La paralysie de ce nerf est assez rare. Elle peut être produite par un traumatisme portant sur la colonne vertébrale ou le bassin, par des tumeurs ou des hémorrhagies au niveau de la queue de cheval, par le psoïtis, des abcès du psoas
iliaque, des fractures du fémur, des luxations coxo-fémorales, des blessures au bas-ventre ou à la cuisse, des lésions du genou (arthrites), le froissement du plexus lombaire pendant l'accouchement, certaines maladies aiguës, etc.
Symptômes. — • Le crural innerve le psoas iliaque, le triceps et le couturier, c'est-à-dire l'ensemble des muscles fléchisseurs de la cuisse sur le bassin, l'extenseur de la jambe sur la cuisse et un fléchisseur avec rotation de la jambe sur la cuisse. — Il innerve bien aussi le pectiné et le moyen adducteur; mais, comme ces muscles, surtout le second, reçoivent aussi des fdets nerveux de l'obturateur, la paralysie du crural n'a que peu d'influence sur l'adduction.
On prévoit, d'après cela, que le symptôme capital est ici le trouble apporté dans la flexion de la cuisse et l'extension de la jambe.
Le malade ne peut pas fléchir la cuisse ou relever le tronc pour s'as-
M. libial aiitér M. long exlens. comm lies orteils.
M. péronier court.
M. long extens. du pouce
M. interosseux dorsaux
Nerf péronier.
M. gastrocném. extern.
M. long péronier.
M boléaire.
M. long fléchiss. du pouce.
M. court extens. commun des orteils.
M. abduct. du petit orteil.
Fig. 101. — Points d'application de l'électricité à la face antérieure de la jambe
(d'après Erb).
seoir quand il est allongé, ni étendre la jambe quand il est assis ; la jambe verticale, il ne peut la porter en avant pour lancer le pied. — Tous ces muscles intervenant puissamment dans la station debout et Grasset, 4» édit., tom. II. 35
dans la marche, ces actes deviennent peu sûrs et difficiles; le malade
Fig. 102. — Topographie de l'innervation cutanée; face antérieure (d'après BËA.uNrs et Bouchard).
est incapable de courir, de sauter, même de s'asseoir. — Si la paralysie est bilatérale, la progression devient impossible.
PARALYSIE DES NERFS DES MEMBRES. -,3J Les troubles de sensibilité peuvent manquer; quand ils existent, ils
Fig. 103. — Topographie de l'innervation cutanée ; face postérieure (d'après Bea.unis et Bouchard;.
frappent les deux tiers inférieurs de la cuisse, la région du genou et le long du côté interne de la jambe jusqu'au bord interne du pied (par le
5iQ
Fig. 102. — Topographie de l'innervation cutanée . Face antérieure . — i. Région innervée par le nerf ophtalmique de Willis. — 2. Maxillaire supérieur.— 3. Maxillaire inférieur. — 4- Plexus cervical. — 4'- Branche cervicale superficielle. — 4". Branche auriculaire. — 4"'- Branches descendanlcs. — 5. Nerf circonflexe. — 6. Brachial cutané interne. — 7. Musculo-cutané. — 8. Médian. — 9. Cubital. — 10 à 10. Nerfs intercostaux. - 11. Branches abdomino-scrotalcs, — 12. Branche génito-crurale. — i3. Nerf sciatique. — i4- Honteux interne. — i5. Nerf crural.
— i5'. Saphène interne. — 16. Nerf obturateur. — 17. Nerf fémoro-cutané. — 18. Sciatique poplité externe. — 19. Tibial postérieur. — 20. Plantaire interne. — 21. Saphène externe.
Fig. 103. — Face pjostérieure 1. Branche postérieure du deuxième nerf cervical.
— 2, 3, 4.5, 6 Idem des troisième, quatrième, cinquième, sixième et septième nerfs cervicaux. — 737'. Branches postérieures des nerfs dorsaux. — 8. Premier, 9. Deuxième, 10. Troisième nerf lombaire — 11. Quatrième et cinquième nerf lombaire et nerfs sacrés. — 12. Nerfs intercostaux. — i3. Plexus cervical. — i3'. Branches auriculaire et mastoïdienne. — i3". Branches descendantes.— 14. Nerf circonflexe. — i5. Brachial cutané interne. — 16. Cubital. — 17. Radial.
— 18 Branche féraoro-cutanéc. — 19. Nerf ischiatique — 20. Nerf obturateur. — 21. Sciatique poplité externe.— 22. Saphène interne. — 23. Sciatique poplité interne .
A. Plante du pied. — 24. Branche plantaire du nerf tibial postérieur. — 25. Nerf plantaire interne. — 26. Nerf plantaire externe.
saphène). — Si le plexus lombaire était atteint plus haut, dans ses branches supérieures, l'anesthésie s'étendrait à la région inguinale, au bas-ventre, au scrotum, etc.
Quelquefois les malades éprouvent des sensations de fourmillements, engourdissement et refroidissement.
Assez souvent il y a atrophie musculaire. Si elle est peu accusée, il faut avoir recours à la mensuration pour la constater. Mais si elle est assez développée, elle entraîne une déformation visible de la cuisse à la partie antérieure. L'atrophie peut être partielle et ne frapper que quelques muscles.
Les muscles atteints restent flasques et détendus quand on les élec- Irise ou que le malade fait effort pour les contracter. L'excitabilité électrique subit, du reste, des modifications variables suivant les principes déjà exposés.
2. La paralysie du nerf obturateur est encore plus rarement isolée que la précédente. Elle l'accompagne souvent et est produite parles mêmes causes. Nous y ajouterons simplement la compression possible de ce nerf par une hernie obturatrice.
Symptômes. — ■ L'obturateur innerve l'obturateur externe, le droit interne, le moyen, le petit et le grand adducteur ; d'une manière plus générale, les muscles adducteurs de la cuisse et la plupart des rotateurs en dehors.
Dans la paralysie de ce nerf, le malade ne peut donc pas porter la cuisse en dedans, serrer ses cuisses l'une contre l'autre, les placer l'une sur l'autre ; la rotation du membre en dehors et même sa flexion
sur le bassin sont difficiles. — La marche est également gênée, et la jambe malade est bientôt fatiguée.
Quelquefois on observe certains troubles de la sensibilité du côté interne de la cuisse jusque vers le genou.
3. Paralysie des nerfs du plexus sacré isaiif le sciatique). — Les nerfs fessiers sont rarement atteints seuls. Le plexus sacré, en totalité ou en partie variable, est lésé par des causes diverses, analogues à celles que nous avons déjà mentionnées pour le plexus lombaire.
Ces nerfs se distribuent aux muscles fessiers, tenseur du fascia, obturateur interne et pyramidal. Ces diverses paralysies sont très difficiles à analyser, parce que la plupart de ces muscles ne sont pas seuls chargés des mouvements qu'ils exécutent. Nous renverrons donc pour les détails aux ouvrages de physiologie, et spécialement aux livres de Duchenne.
Un certain nombre de mouvements sont gcnés, limités ou impossibles: la rotation de la cuisse en dedans et en dehors, la flexion, l'abduction. Il y a de l'incertitude dans la marche et dans la station debout, le grand fessier notamment fixant le tronc et en compensant le poids. L'ascension est aussi particulièrement difficile (Erb). Le redressement du tronc incliné en avant est également malaisé.
Les troubles de sensibilité ne surviennent en général, dans cette paralysie, que si d'autres nerfs sont simultanément atteints.
L'atrophie des muscles est assez fréquente et particulièrement remarquable dans la paralysie unilatérale : la fesse correspondante a perdu son volume et sa convexité ; les muscles sont flasques et mous, et on arrive à toucher l'os.
Bernhardt' a récemment publié un cas de paralysie du plexus honteux survenue chez un homme à la suite d'une chute. Les principaux symptômes observés étaient la rétention d'urine et l'incontinence des fèces, des douleurs vertébrales dans la région des 7" et 8" vertèbres thoraciques, une anesthésie anale et périanale, occupant en outre le périnée, le scrotum, la verge cl la moitié interne de la face postérieure des cuisses jusqu'aux environs du creux poplité. Lamolilité des membres inférieurs était intacte, tous les réflexes étaient normaux ; le coït s'elfectuait normalement, mais l'issue du sperme n'avait lieu que lentement, goutte à goutte, une fois l'acte accompli. Le releveur de l'anus et les muscles du périnée étaient inexcitables, alors que la conlractilité électrique des muscles des membres inférieurs était entièrement conservée. Bernhardl cite des cas analogues publiés par Westphal -, Kirchhoff '', Thornburn ^ et Rosenthal ^.
' Bernh.vedt ; Derl,I,l. Woch., G août 1888, ii" 3-2, pag. OSy. ^ VVissTPHAL ; Revue des Sciences médicales, IX, pag. 23-2 ;
IviRCHHOFF; Arch. f. Psyc/i. iiiid Neroeii., 188O, XV, pag. 607. ' Thornburn; A^/-a«(t, janvier 1888.
* Rosenthal ; Wien. med. Press., 1SS8.
4. Paralysie du scjatique — C'estde beaucoup la plus fréquente et la plus importante de toutes les paralysies du membre inférieur.
Étiologie. — Les traumalismes et les compressions de tout ordre, s'exerçant sur un point quelconque du tronc ou de ses branches, sont les causes les plus habituelles.
Ainsi, les plaies directes du nerf, accidentelles ou chirurgicales (extirpation de tumeurs, élongation, injections hypodermiques) -, les fractures des vertèbres après un coup ou une chute sur le siège, la contusion du nerf ; les accouchements laborieux-' (pouvant produire chez la mère une contusion par la tête de l'enfant, chez l'enfant une contusion par traction sur les pieds, des luxations de la hanche), la compression par une cicatrice, par des tumeurs ou inflammations du petit bassin, les lésions du nerf lui-même (névrite, névralgie ^ névrome); certaines compressions professionnelles % etc., pourront développer cette para lysie.
Dans un cas remarquable de commotion ou de contusion de la moelle produite par une balle de revolver reçue à la région lombaire, nous avons vu " un état d'hypereslhésie très marquée dans les deux jambes, et nous avons cité à cette occasion des faits de commotion spinale ayant entraîné des paralysies passagères du sciatique.
Le froid et le rhumatisme peuvent encore produire cette paralysie, mais plus rarement. Elle a été signalée dans certaines professions (paveurs, asphalteurs) ; Seeligmuller l'a vue survenir chez des cultivateurs qui, en ramassant des pommes de terre, étaient restés longtemps à genoux ou accroupis. Dans les sciatiques graves avec atrophie musculaire, à la suite de certaines maladies aiguës, dans diverses intoxications (saturnisme, alcoolisme), dans l'hystérie, etc , on observe la paralysie du sciatique.
Symptômes . — Pour suivre la marche que nous nous sommes imposée dans tous ces chapitres, nous commencerons par l'analyse, par l'étude des cas particuliers bien limités. Nous reconstituerons ensuite facilement le tableau clinique des cas où la paralysie est plus complète et généralisée. — Nous allons donc prendre, muscle par muscle, les signes de la paralysie individuelle de chaque rameau nerveux, en commençant par le domaine du sciatique poplité externe.
' DoRiAN, Olivier ; Paralysie du sciatique. Tlièscs de Paris, i884 ; Bernhardt ; Centr. f. Nerven , 188S, n' 24;
GousoT; Bulletin de l'Académie de médecine de Belgique, 1898, n" 2, pag. 233. 2 Lewin ; Bey^l. kl. Woch., 12 septembre i8q2 (injections mercurielles). ^ Vinay ; Revue de Médecine, juillet 1887, — et Archives de Tocologie, 3o septembre 1887.
' GuiNON et Parmentier; Archives de Neurologie, septembre 1890, XX, n° Gg; — et Gharcot ; Clinique des Maladies du Système nerveux, tom. I, pag. 127. Voy. la page 336.
' Eichhorst; Corr. bl. f. schweiz. Aerz., 1 juillet 1890, n" i3. " Montpellier médical, mars et avril 1878.
PARALYSIE DES NERFS DES MEMBRES. 543 Duchenne a trouvé la paralysie isolée du long péronier latéral chez des individus dont les pieds étaient restés longtemps plongés dans l'eau froide: véritables exemples de paralysie a frigore ou rhumatismale du musculo-cutané ; d'autres fois, il y avait eu coup reçu sur la partie externe de la jambe: paralysie traumatique; l'usage de la machine à coudre a pu être également incriminé'. Ordinairement ces troubles moteurs apparaissent sans autre cause apparente qu'une grande fatigue, une longue marche ou une station trop prolongée, chez des individus à voûte plantaire peu développée.
La principale action du long péronier (action qu'il exerce seul) consiste à abaisser le talon antérieur, la saillie sous-métatarsienne sur laquelle le pied repose, le pilier antérieur de la voûte plantaire ; il sert donc à maintenir celte voûte et surtout à lui conserver sa concavité habituelle.
Dès lors, quand ce muscle est paralysé, il en résulte un pied plat. En môme temps, le malade ne peut ni faire porter cette saillie sur le sol ni l'abaisser; il marche exclusivement sur le bord externe du pied en avant. Cette position anormale ne peut pas durer; elle devient dou- 1. ureuse, et, sous l'influence de la contraction et de la contracture iecondaire des antagonistes, le pied se met en abduction sur la jambe, et bientôt il y a un pied plat valgus douloureux. — Telle serait, pour Duchenne, la pathogénie ordinaire du pied plat valgus, accidentel ou congénital.
On comprend l'importance thérapeutique du fait: la faradisation du long péronier latéral peut suffire à améliorer cette situation, sans qu'il y ait besoin de recourir à la ténotomie
Le court péronier latéral est un abducteur, et le seul abducteur indépendant. Le long extenseur des orteils est bien abducteur aussi, mais il ne produit ce mouvement qu'en fléchissant le pied, et le long péi'onier latéral est encore abducteur, mais eu étendant le pied.
Dans la paralysie du court péronier, le sujet ne peut pas porter son pied en abduction sans produire simultanément la flexion ou l'extension. De plus, le pied a une tendance à se tourner sur son bord externe et à devenir varus, notamment par l'action du jambicr postérieur.
Duchenne a rencontré deux fois l'atrophie isolée de ce muscle.
Le jambier antérieur préside à trois mouvements normaux : la flexion du pied sur la jambe, l'élévation du bord interne du pied et l'abduction du pied.
Après la paralysie de ce muscle, la flexion n'est pas impossible : le long extenseur l'assure, mais en abduction, au lieu de la produire en adduction, comme le fait le jambier antérieur. De plus, la force de
' Gharcot ; Progrés médical, 4 avril 1891.
- Voy. Ch/VLOT ; Du pied plat et du jned creuM vahjas accidentels. Thèse de MonlpcUier, 1877, n° -23.
flexion est diminuée, et le pied a une grande tendance à devenir équin.
— La flexion en abduction peut aussi être faite pendant quelque temps par l'extenseur propre du gros orteil ; on voit cet orteil fortement étendu dans les eftbrts que fait le sujet pour faire fléchir le pied et le porter en dedans. Du reste, ce muscle se fatigue vite, et alors le mouvement devient impossible. De plus, le malade a de la peine à élever le bord interne du pied.
Le long extenseur des orteils joue un rôle analogue au précédent, sauf qu'il agit dans l'abduction au lieu d'agir dans l'adduction. On voit donc comment les conséquences de ces paralysies seront analogues, en tenant compte de cette différence.
De plus, ce muscle, Y extenseur propre du gros orteil et le pédieux, agissent sur les orteils eux-mêmes : ils étendent les premières phalanges.
Si le poplité externe est paralysé en entier, on a une paralysie de tous les muscles de la région antérieure de la jambe : le pied pend en bas, ne peut pas être relevé, fléchi ; l'abduction est impossible et l'adduction est très imparfaite. Dans la marche, la pointe du pied racle le sol. Les malades suppléent à l'extension du pied en soulevant très haut la jambe et en projetant ensuite en avant le pied, dont ils appliquent d'abord sur le sol la pointe et le bord externe, ce qui donne quelque chose de caractéristique à la démarche de ces sujets (steppage)^ .
Ultérieurement, les déformations sont aggravées par la contracture des muscles du mollet.
Passons au domaine du sciatiqae poplité interne.
Le principal usage du triceps sural est d'étendre fortement le pied, et puis de le dévier de manière à le faire reposer sur le bord externe, en môme temps que la pointe va un peu en dedans et le talon en dehors.
Quand ce muscle est paralysé, le talon s'abaisse, et en même temps le talon antérieur est également entraîné en bas par le long péronier : d'où un talus pied creux. — Les sujets ne peuvent pas se tenir sur la pointe des pieds, etc.
' On observe quelquefois la paralysie isolée du sciatique poplité externe après un accouchement laborieux. Celte particularité avait fait admettre à Lefèvre que ce nerf était la continuation du nerf lombo-sacré, lequel aurait pu ôLre comprimé isolément au détroit supérieur. Mais, dans des recherches ultérieures, Féré s'est élevé contre cette manière de voir et a conclu que : i. Le sciatique poplité externe ne provient pas uniquement du nerf lombo-sacré. 2. Non seulement le lombo-sacré, mais aussi la partie de la quatrième paire lombaire, qui va au plexus sacré, ne fournissent pas exclusivement au sciatique poplité externe ; mais ils se divisent à peu près également entre les deux branches principales du nerf sciatique. 3. Même en admettant la possibilité de la compression isolée du lombo-sacré au détroit supérieur, la localisation exclusive, après un accouchement laborieux, de la paralysie du sciatique poplité externe reste inexpliquée (Société Ayiatomique, février 1879).
— Comparez à ce que nous avons dit plus haut (pag. 747 du tom. I) sur les origines spinales des nerfs des membres inférieurs.
Le jambier postérieur est un adducteur réel et indépendant, comme ie court péronier est abducteur.
Duchenne n'en a jamais observé de paralysie isolée; mais on peut déduire les signes de cette paralysie en renversant ceux de la paralysie du court péronier : impossibilité de l'adduction indépendante et difficulté pour relever le bord interne du pied.
La paralysie des fléchisseurs des orteils entraîne l'impossibilité de fléchir les deux dernières phalanges, etc.
Les inlerosseux meuvent latéralement les orteils, fléchissent la première phalange et étendent les deux dernières. D'où, dans leur paralysie, des griffes spéciales faciles à prévoir, par analogie avec celles que nous avons décrites pour la main. — Toutes ces notions sont importantes à connaître et à retenir pour la pathogénie des divers pieds bots.
Si le poplité interne est paralysé dans son ensemble, on a une paralysie de tous les muscles de la partie postérieure de la jambe : paralysie de l'extension du pied, de la flexion des orteils et de leurs mouvements latéraux .
Enfin, si le tronc du scialique lui-même est atteint au-dessus de sa division, alors les fléchisseurs de la jambe sur la cuisse sont également paralysés [demi-tendineux^ denii-niembi'aneux et biceps] : les malades ne peuvent ni fléchir le genou, ni rapprocher le pied du siège, ni s'opposer à l'extension passive de la jambe.
Si la paralysie du sciatique est complète, le malade peut encore marcher, mais en se servant de sa jambe comme d'une échasse ou d'une jambe de bois, en la mettant en mouvement par les muscles de la cuisse et la projetant ainsi en avant. La marche est très imparfaite; mais enfin le sujet progresse encore, môme avec une paralysie bilatérale du sciatique.
Les troubles de la sensibilité accompagnent habituellement cette paralysie ; leur distribution varie suivant le domaine du nerf atteint ivoy. la Pl. XXXI).
La paralysie du poplité externe entraîne de l'anesthésie à la région antérieure et externe de la jambe, au dos du pied et sur la plus grande partie des orteils. Celle du poplité interne la développe à la face postérieure de la jambe, à la plante du pied et à la face plantaire des orteils. Si la lésion siégeait dans la moelle, à l'origine du nerf ou un peu plus haut, l'insensibilité s'étendrait à la région sacrée, au scrotum et au pénis (ou aux grandes lèvres), à l'urèthre, à la vessie et au rectum.
Les troubles de circulation, tels que stase, cyanose, coloration rougebleuàtre, marbrée , refroidissement de la peau, sont fréquents dans le membre paralysé. Plus rarement et d'une manière transitoire, on a noté une élévation locale de température au début des paralysies traumatiques.
Les troubles trophiques sont assez fréquents dans les paralysies graves du sciatique, et surtout l'atrophie des muscles. Erb a vu de
l'hypertrophie dans un cas; d'autres fois, ce sont de l'herpès, du pernphigus, des eschares en divers points, etc.
Quand la lésion est centrale, il peut aussi y avoir paralysie du gros intestin et de la vessie.
Rien de spécial à dire pour l'exploration électrique.
Tous les signes indiqués suffiront en général pour fixer le Diagnostic et pour permettre même de préciser facilement le siège de la lésion, quelquefois sa nature, et par suite son Pronostic.
5. Enfin, comme au membre supérieur, on observe le plus souvent des PARALYSIES COMPLEXES, conslituécs par des associations variées des paralysies particulières que nous venons de décrire. Nous citerons comme exemple le fait suivant que nous avons observé à l'hôpital Saint-Eloi, et dans lequel, à la suite d'un traumatisme, la paralysie avait frappé spécialement le crural et le sciatique poplité externe.
Un soldat du 2." génie, âgé de 22 ans, était en état d'ivresse le jour de Pâques (21 avril 1878) ; il se laissa choir du haut du rempart de la Citadelle, à peu près de la hauteur d'un second étage. Il lui est impossible d'expliquer comment et sur quelle partie du corps il est tombé. Quand il revint à lui, il ne pouvait pas marcher, la jambe droite était incapable de tout mouvement. Apporté d'abord à la cHnique chirurgicale, on le place dans une gouttière de Bonnet ; puis on le chloroformise et on s'assure qu'il n'y a rien dans l'articulation. On l'envoie alors dans notre service, à la clinique médicale, le i5 mai.
Le pied est en équin ; le malade ne peut pas le relever ni étendre les orteils. La flexion au genou est possible, mais l'extension est impossible. Il est incapable de soulever le membre dans son ensemble et de détacher le talon du lit. En somme, la paralysie porte sur les muscles de la région antérieure du membre inférieur. L'excitabilité électrique des nerfs et des muscles est fortement diminuée pour le courant d'induction. La sensibilité est très obscure à la partie antéro-externe de la jambe droite.
On commence immédiatement la faradisation des muscles paralysés. On fait une séance tous les deux jours. Le pied est relevé à angle droit par le courant induit après les deux séances. Le 28 mai, le malade détache spontanément le talon du lit. Le 3 juin, il relève bien la jambe tout seul ; la sensibilité est revenue dans les parties anesthésiées. Le 10 juin, il appuie le pied par terre et fait quelques pas en s'appuyant sur une canne. Mais il est vite fatigué et ne peut guère se tenir debout, à cause de la faiblesse du triceps. L'amélioration continue, et le 3o juin, quand nous quittons le service, il marche sans canne ni point d'appui. Cependant les muscles paralysés n'ont pas encore recouvré leur intégrité complète.
IMPOTENCE FONCTIONNEI,LE.
