CHAPITRE III

COMPRESSION DE LA MOELLE

Quoique nous ayons terminé l’histoire des myélites diffuses chroniques, il y a cependant une variété sur laquelle nous devons donner quelques détails particuliers : c’est la myélite transverse, qui se développe dans les cas de compression lente de la moelle.

Il y a utilité à réunir dans un même chapitre tous les cas de compression spinale. Quoique la compression puisse être due à des causes extrêmement variées, elle entraîne toujours les mêmes lésions : c’est toujours une myélite diffuse transverse avec les dégénérescences ascendante et descendante habituelles; de là, dans tous ces cas, une symptomatologie commune qui appartient à celte myélite.

En même temps, les phénomènes propres à la cause de la compres-

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sion évoluent de leur côté, se surajoutent aux symptômes de la myélite et permettent ainsi le diagnostic complet.

Cette étude a été faite d’une manière remarquable par Charcot; nous suivrons son exposition pas à pas1 2.

Les causes de la compression peuvent se développer primitivement dans la moelle elle-même, dans les méninges, dans le tissu celluloadipeux du rachis, ou dans la colonne vertébrale.

1. Nous rencontrons d’abord les tumeurs de la moelle -, et notamment : a , le gliome, qui reproduit le type de la névroglie, comme dans le cerveau; on en connaît trois ou quatre faits; c’est une production très vasculaire, qui donne lieu quelquefois à des hémorrhagies; b, le tubercule solitaire, tumeur assez fréquente, qui coïncide le plus souvent avec d’autres tubercules en d’autres points du corps ; c, le sarcome et le carcinome, qui sont rares; d, la gomme syphilitique, qui a été observée, quoique rarement; e, Charcot ajoutait ici la dilatation kystique du canal épendymaire, considérée par Hallopeau comme la conséquence d’une myélite diffuse péri-épendymaire.

2. Les tumeurs des méninges sont en général bénignes et se développent à la face interne de la dure-mère. Ce sont des tumeurs plus ou moins arrondies, sessiles ou pédiculées, grosses comme un haricot ou une cerise, tout au plus comme un petit œuf.

Charcot cite parmi les plus communes: a. le sarcome fuso-cellulaire et globo-cellulaire ; b, le psammome (sable), déjà cité pour le cerveau ; c, leséchinocoques, développés entre le feuillet viscéral de l’arachnoïde et la pie-mère ; d, certaines néoplasies inflammatoires, Comme la pachyméningile cervicale hypertrophique, sur lesquelles nous reviendrons à propos des maladies des méninges.

3. Certaines fumeurs se développent d’abord dans le tissu celluloadipeux du rachis : carcinomes, kystes hydatiques, abcès. Mais le plus souvent les tumeurs que l’on trouve dans celte région se sont développées à l’extérieur du rachis et ont pénétré par les trous de conjugaison : kystes hydatiques, abcès prévertébraux ; elles ont môme quelquefois pénétré en usant et dissociant les vertèbres : hydatides, anévrisme de l’aorte, etc. On peut y trouver encore des névromes, fibromes ou myxomes, développés dans l’enveloppe conjonctive des nerfs3.

Dans les altérations vertébrales, sans parler des lésions traumati-

1 Vov. aussi Vulpian ; Leçons sur les maladies du Système nerveux, 1877 ; Boisvert ; Archives de Physiologie, i5 novembre 18S7;

Frey ; Thèse de Zurich, 1888 ;

Lépine ; Lyon médical, 1 mars 1891 ;

Strumpell ; Traité de Pathologie interne, loin. II.

2 Voy. le travail de Ganguille; anal, in Centralbl. f. Nerv-, I, pag. 160.

3 Voy. une observation de Masse ( Montpellier médical, novembre 1877).

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ques1, nous avons: a, les hyperosloses syphilitiques vertébrales, qui sont rares; b, les arthrites sèches des articulations vertébrales, qui sont rares aussi ; c, le mal de Pott et le cancer vertébral, qui sont beaucoup plus fréquents et méritent de nous arrêter un instant.

Le mal de Poil a été bien étudié à ce point de vue dans la Thèse de Michaud, en 187 12. Ce n’est pas par la courbure de la colonne que la moelle est comprimée. On voit en effet dans certains cas la paraplégie disparaître alors que la courbure persiste ; la paraplégie s’observe aussi en l’absence de toute courbure de la colonne, et le rachis peut être déformé sans qu’il y ait de la paralysie.

Le plus souvent, un abcès caséeux se forme au niveau des vertèbres malades ; quelquefois cet abcès repousse le ligament vertébral antérieur et comprime la moelle. Mais le mécanisme le plus habituel est le suivant: Le ligament vertébral se dissocie, s’ulcère et se détruit; le pus de provenance osseuse irrite la face antérieure de la dure-mère, qui s’enflamme. Il se développe une pachyméningite externe caséeuse spéciale. La face externe de la dure-mère prolifère, végète et forme un champignon qui comprime la moelle. L’inflammation se propage circulairement d’avant en arrière, mais le champignon forme rarement un anneau complet3. — Les masses tuberculeuses peuvent enfin comprimer les racines nerveuses au niveau des trous de conjugaison etprovoquer de la sorte une névrite radiculaire à laquelle font suite des lésions nerveuses périphériques et des altérations diffuses de la moelle4.

Le cancer vertébral est plus rare ; on l’observe cependant assez souvent à la Salpêtrière, où Tripier l’a bien éLudiédans sa Thèse, en 1866.

Il est en général consécutif au cancer d’autres organes, surtout au

' Voy. un cas de Kahler et Pick, après fracture de la colonne vertébrale (Centralbl. f. Nerv., III, pag. 77).

3 Voy. aussi, sur la question de la paraplégie dans le mal de Pott :

Althaus ; Centr. f. Nerven., 1887, n° 9 ;

Myers (Trans. ofthe Amer, orthopédie Assoc., 1890 ; anal, in Revue des Sciences médicales, XXXVIII, pag. 648) a observé 218 fois des paralysies, sur 1570 malades atteints de mal de Pott. La lésion siégeait 16 fois dans les vertèbres cervicales, 12 fois à la légion cervico-dorsale, io5 fois dans la colonne dorsale au-dessus de la 8° vertèbre, 4o fois dans la colonne dorsale inférieure, 19 fois à la région dorsolombaire, 18 lois à la région lombaire, et 9 fois dans un point non spécifié. Sur les 218 malades, 55 7° ont guéri, îG % ont été perdus de vue ; les autres sont morts de leur affection vertébrale ou d’une maladie intercurrente. Chez les sujets qui ont guéri, la guérison est survenue au bout de 12 mois pour la région cervicale, au bout de 9 mois 1/2 pour la région dorsale supérieure, de G mois pour la région dorsale intérieure, et de 8 mois pour la région lombaire.

4 Vulpian a observe, chez un chien, un fait de pathologie comparée du même genre.

ol V?y' 1 °î)I®ervatl0n CIUC nous avons publiée avec Estor (Revue de Médecine, 1887, tom. VII, pag. u3 ; et Leçons de Clinique médicale, 1891, pag. G09), dans laquelle un mal de Pott cervical, non accompagné de gibbosité, d’abcès, ni de pachyméningite, avait provoqué le développement d’une myélite par un mécanisme de cet ordre.

Grasset, 4" édit.

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cancer du sein, ou bien au cancer du rein, de l’estomac, des ganglions prévertébraux; c’est une manifestation secondaire, développée à distance ou de proche en proche.

Il peut rester latent dans l’intimité des vertèbres, ramollir également la colonne vertébrale, qui s’affaisse ; toute la vertèbre devient alors comme du caoutchouc. Ace moment, les troncs nerveux sont souvent comprimés dans les trous de conjugaison. Cette compression peut exister et produire sa symptomatologie propre sans que la moelle soit encore intéressée. Enfin les masses cancéreuses peuvent aussi faire issue hors des vertèbres, gagner le périoste, la dure-mère, comprimer et altérer la moelle à son tour.

Quelle que soit celle de ces causes qui agisse pour produire la compression, la lésion de la moelle qui en résulte est toujours la même.

Quelquefois on observe des phénomènes décompression sans altération delà moelle elle-même, c’est-à-dire quel’organeest momentanément gêné dans sa fonction, sans qu’il en résulte de modification anatomique; au bout de peu de temps, tout rentre dans l’ordre. Cela ne peut évidemment se produire que quand la cause décompression est elle-même fugace et n’agit que d’une manière transitoire.

Ainsi Ehrling a vu la moelle comprimée parla luxation d’une vertèbre cervicale; on réduisit; en huit jours, tous les symptômes de compression avaient disparu. Dans un cas de mal de Polt, Brcwn-Sequaid voit une paraplégie survenir brusquement et disparaître cinquante heures après : on avait appliqué immédiatement un appareil prothétique approprié.

Toutefois il ne faudrait pas se baser exclusivement sur la longue duree des accidents pour éliminer l’hypothèse d’une compression simple de la moelle et conclure à l’existence d’une lésion consécutive de l’axe spinal. Babinski 1 a récemment insisté sur ce fait que «une compression de la moelle peut, sans produire de lésions appréciables de 1 organe, donnei lieu à une paraplégie très intense et même complète, susceptible de se prolonger plusieurs mois» .

Les lésions développées ne sont, du reste, pas toujours en rappoit avec la durée et l’intensité delà compression. La compression est quelquefois longtemps supportée et fait ensuite éclater tout d un coup les accidents médullaires.

Leydcna vu, chez un individu atteint de cyphose datantde 1 enfance, la frayeur éprouvée pendant le siège de Strasbourg (aire éclater une paralysie qui tua le malade en deux ans : il y avait un ramollissement blanc de la moelle au niveau d’une ancienne carie vertébrale-.

- Babinski; Archives de médecine expérimentale , i mars 1891 ,n a, F » * J » C’est dans les faits du même ordre qu’il faut placer le cas de Knecht A» cl . f. Psych. u. Nervenkr., XII, 2; anal, in Archives de Neurologie, iSSH, Vil, ai,

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Mais ccs faits sont exceptionnels. En général, la moelle est altérée, et on trouve môme des signes de cette lésion dès les premiers temps de la compression.

A l’œil nu, c’est tantôt le ramollissement, tantôt l’induration de la région médullaire malade. Mais, au microscope, on reconnaît toujours la même lésion : une myélite transverse interstitielle, avec destruction plus ou moins complète des tubes nerveux. Il est parfaitement inutile de revenir sur la description détaillée de celte myélite diffuse subaiguë ou chronique, déjà exposée plusieurs fois.

A celle, lésion locale s’ajoutent les dégénérescences secondaires habituelles : descendantes dans les cordons antéro-laléraux, ascendantes dans les cordons postérieurs.

Un fait bien remarquable, c’est que cette lésion n’est pas incurable : la destruction des tubes nerveux n’est pas définitive et irrémédiable. Le fait est incontestable dans le mal de Polt.

Bouvierel Leudetavaientremarqué la curabilité du mal de Polt, même accompagné de paraplégie. Charcot ajoute que le fait est assez fréquent à la Salpêtrière. Des cas sans abcès par congestion, avec un état général satisfaisant, mais présentant des paralysies aussi complètes que possible du mouvement eide la sensibilité, ayant persisté des mois et même des années, peuvent encore guérir1.

Charcot a présenté notamment deux malades très remarquables à ce point de vue : l’une était restée paralysée dix-huit mois, l’autre deux ans; elles avaient conservé leur gibbosité, mais pouvaient marcher sans fatigue et faisaient de longues courses. Le médecin de la Salpêtrière attribue toujours ces guérisons à l’intervention de l’art, et spécialement à l’application des pointes de feu sur la gibbosité, de chaque côté des apophyses épineuses.

On a pu observer l’état de la moelle chez une malade ainsi guérie. Réduit au tiers de son volume normal, au niveau de la compression j cet organe présentait toutes les apparences de la sclérose la plus avancée! Il y avait des dégénérescences secondaires au-dessus et au-dessous. Et cependant le retour des fonctions était parfait au moment de la mort.— Au sein des tractus fibreux, très denses et très épais, il y avait des tubes nerveux en assez grande quantité, avec leur cylindre axe et

eur myéline. - Leur présence expliquerait très bien anatomiquement la guérison.

Quant au mode de développement de ces tubes nerveux, il est inconnu.

P??/' 33G)’, dfnsilecluel> au niveau d’une carie vertébrale avec adhérence et exsudât . Sccux e a i ure-môre, on trouva, non un foyer méningitique ni une compression ae la mod e, mais un semis de foyers de ramollissement myélitique avec dégénéescencc classique au-dessus et au-dessous. Comme chez le malade de Leyden, la

Se comnllf rcijlar(luabIe Pa‘’ son acuité (durée totale : trois mois ; paraplégie complété en quatorze jours).

' Voy. le cas récent de Baumel et Ménard ; Nouveau Montpellier médical, 1893.

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Esl-ce une reproduction* de toute pièce ? Est-ce une réformation de myéline autour de cylindres d’axe persistants?— Ilesltrès curieux, en tout cas, de voir toutes les fonctions rétablies dans les membres inférieurs avec un segment de moelle aussi réduit.

Récemment Rosenbach et Schtschcrbak* ont étudié expérimentalement les phénomènes de la compression médullaire en introduisant des boules et des cylindres d’argent dans le canal rachidien des chiens. Les animaux présentaient une paraplégie qui disparaissait bientôt en faisant place à une parésie définitive. A l’autopsie on a trouvé, en môme temps qu’un épaississement de la dure-mère, tantôt des altérations inflammatoires de la substance blanche, tantôt de simples lésions dystrophiques des cellules de la substance grise.

Les symptômes sont de deux espèces, que Charcot appelle extrinsèques et intrinsèques. Les symptômes extrinsèques sont dus à la compression, non de la moelle, mais des racines nerveuses ; ils précèdent, quand la cause de compression est extra-spinale, les symptômes intrinsèques, qui sont dus à l’état de la moelle elle-même.

x. Les symptômes extrinsèques d’irritation des racines nerveuses sont surtout douloureux; ce sont des pseudo-névralgies, de véritables névrites douloureuses. La douleur siège sur le trajet des nerfs sans qu’il y ait de points douloureux, et s’accompagne de troubles trophiques. La douleur est souvent rapportée seulement à l’extrémité périphérique.

Dans les tumeurs intra-rachidiennes ces phénomènes précèdent en général la myélite ; c’est une douleur souvent très limitée, suivant le volume et le siège de la tumeur. Dans le mal de Pott, on peut rapporter à celte catégorie les douleurs en ceinture, les névralgies brachiale, sciatique, etc., les troubles trophiques : zona, atrophie musculaire; tout cela pouvant précéder de longtemps la première apparition des symptômes spinaux.

Ces signes prennent une importance toute spéciale et une tonne particulière dans le cancer vertébral, à cause de la compression énergique et de l’irritation considérable des racines nerveuses dans les trous de conjugaison. C’est la paraplégie douloureuse des cancéreux, bien mise en lumière par l’École de la Salpêtrière.

Supposez, comme cas typique, que les vertèbres lombaires soient envahies dans leur totalité. Des douleurs vives étreignent en ceinture à la partie inférieure de l’abdomen et se répandent le long des ncifs cruraux et sciatiques. Il y a hyperesthésie des téguments dans les

1 Voy. les idées récentes sur la Régénération sacré plus loin à l'étude des Névrites.

J Rosenbach cISchtsciierbak; Arc.k.f. path. hclt i.

des nerfs, dans le chapitre con- Anat. und Phys., 1891, Bd CXX1I,

COMPRESSION DE LA MOELLE, régions qui répondenlàla distribution des nerfs douloureux. Le moindre attouchement est souvent des plus pénibles.

Ces douleurs sont permanentes ou à peu près, avec des crises d’exacerbation périodique survenant souvent la nuit. 1 ous les mouvements dans le lit, la station, la marche, les exaspèrent ; d’où une véritable impotence sans qu’il y ait de paralysie.

Dans les paroxysmes, les douleurs sont atroces; on les compaie a l’écrasement des os, à la morsure d’un gros animal. On éprouve de grandes difficultés à les calmer, môme par les narcotiques à haute dose. Puis, tout d’un coup, on constate des amendements inespérés, sans cause.

Quelquefois, en même temps, il y a une éruption de zona le long des nerfs affectés. Souvent les parties sont anesthésiées, tout en étant douloureuses; il peut aussi y avoir de 1 atrophie musculaire ou des contractures.

Comme symptômes concomitants, on trouve une douleur locale vive à la pression et une courbure a grand rayon de la colonne vertébrale.

Ces phénomènes de paraplégie douloureuse ' permettront de diagnostiquer un cancer vertébral, et, comme ce cancer est très rarement primitif, Charcot a pu, sur ces seuls signes, rechercher et découvrir au sein d’une dame un squirrhe atrophique qui avait été méconnu.

2. Les symptômes intrinsèques sont ceux de la myélite transverse. Un seul fait particulier doit être noté : il y a très peu de troubles sensitifs i; les troubles moteurs prédominent d’emblée ou trop vite. A part cela, ce sont les signes habituels de la myélite transverse, variables avec l’étendue delà lésion (hémi-paraplégie 3, etc.) et son siège (lombaire, dorsal, cervical4).

L’absence relative de douleurs est précisément la caractéristique des symptômes intrinsèques, par rapport aux extrinsèques.

Les éléments du diagnostic différentiel se tirent de l’apparition et de

' Tous ces phénomènes douloureux qui accompagnent, soit le mal de Pott, soit le cancer vertébral, sont dus surtout à la compression des racines nerveuses. Mais Vulpian a montré qu’il faut aussi faire jouer un certain rôle à la sensibilité propre de la dure-mère, qui apparaît très rapidement dès que cet organe est malade ou seulement irrité pendant peu de temps.

3 Vulpian a beaucoup insisté sur cette absence de troubles sensitifs dans la paraplégie par compression. Cela peut venir de ce que la substance grise conduit les sensations, même quand elle est réduite à un petit volume, cl par suite qu’elle peut supporter la compression avec moins de préjudice pour scs fonctions que les cordons latéraux.

3 Voy. notamment l’observation cxxxix de la Clinique de la Charité de Vulpian (pag. G58 et 667)..

* Kahler ( Prag . med. YVoc/i , iS83, n" 47; anal, in Archives de Neurologie, 1880, IX, pag. 61) a insisté sur les symptômes de la compression de la moelle par les dernières vertèbres cervicales.

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la nature des phénomènes extrinsèques, avant le développement des signes de myélite '.

Nous avons déjà indiqué les beaux résultats du traitement par les pointes de feu, notamment dans la compression par le mal de Polt ; les divers procédés d'immobilisation de la colonne et la traction continue1 2 (distraction s méthode des anglais) constituent aussi des moyens d’une efficacité incontestable.

Depuis quelques années, la chirurgie lente de faire sienne la question des compressions de la moelle. On a déjà publié quelques belles observations dans lesquelles la trépanation rachidienne 3 a permis de libérer la moelle comprimée par une vertèbre luxée ou fracturée, un néoplasme ou une inflammation chronique des méninges. Toutefois la trépanation du rachis, si l’on envisage la somme des faits publiés, n’a pas donné jusqu’ici des résultats aussi favorables que la trépanation du crâne. Les difficultés opératoires, la fréquence des complications, en restreignent les indications. Autant que possible, dirons-nous avec Forgue et Reclus, il faut en réserver l’application aux cas récents, à ceux où la compression osseuse domine la lésion médullaire.

1 Knecht (Arch. f. Psych., XII, 2; anal, in Archives de Neurologie, 1884, VII, pag. 336) a publié un cas insolite de myélite par compression dans lequel le diagnostic était fort difficile.

2 Voy. Forgue ; Gazette hebdomadaire de Montpellier, 1889 ;

3 Voy. sur la trépanation rachidienne une Revue générale de Chipault in Gazette des Hôpitaux, août-septembre 1890, — et Archives générales de Médecine, décembre 1890;

Bazy ; De V intervention chirurgicale dans les cas de compression de la moelle et de l’ouverture exploratrice du canal rachidien (5° Congrès français de Chirurgie, mars 1891) ;

Church ; Chirurgie de la moelle', Am. Journ. of the med. Sc., avril 1891 ;

Tout récemment, Davies Colle ( Société clinique de Londres, in Semaine médicale, 2 mars i8g3) a publié un remarquable succès: un sujet présente, à la suite d’une chute, des douleurs en ceinture, une paraplégie avec anesthésie dans les membres inférieurs, de l’incontinence d’urine et des matières fécales. On piatique la rachiolomie et on exLrait un fibro-sarcome siégeant au niveau de la quatrième vertèbre dorsale. Le sujet guérit.

Voy. encore sur l’ensemble de la question:

Forgue et Reclus ; Traité de Thérapeutique chirurgicale, 1892, pag. 98, i3Gel 1 5 1 . — Les indications et contrc-indications de l’intervention chirurgicale dans les cas de traumatisme de la colonne, de tumeur de la moelle et, d une façon plus générale, dans la compression de cet organe, y sonL magistralement exposées.

SYRINGOMYÉLIE.