CHAPITRE PREMIER
HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE
L’hémorrhagie cérébrale est une des causes certainement les plus fréquentes d’apoplexie et d’hémiplégie : c’est une maladie extrêmement commune.
Une hémorrhagie est constituée par l’issue du sang hors des vaisseaux. Aussi ne peut-elle se produire le plus souvent, sinon toujours, que quand il y a préalablement une lésion des vaisseaux.
La lésion la plus habituelle des vaisseaux dans l’hémorrhagie cérébrale est l’anévrisme miliaire. Aussi allons-nous tout d’abord prendre ce cas-là comme type, et décrire complètement toute I’IIistoire anatomique de l’hémorrhagie cérébrale par anévrismes miliaires. Nous passerons ensuite rapidement en revue les autres lésions possibles et les autres conditions pathogéniques.
Quand on trouve, à une autopsie, un foyer hémorrhagique récent, on doit enlever le caillot avec beaucoup de ménagement ; on détergc ensuite les parois de l’espace vide, et puis on met dans l’eau ; on ramollit ainsi le tissu cérébral, que l’on peut enlever alors avec un mince filet d’eau, et il ne reste plus que les vaisseaux. On aperçoit alors, disséminés le long des petits vaisseaux, des points rouges ou noirs, gros comme une tête d’épingle ou un peu plus, qu’on voit bien nettement en étalant les vaisseaux sur une lame de verre: ce sont les anévrismes miliaires (PI. II, fig. 2 et 3).
C’est Cruveilhier qui les vit le premier à la Salpêtrière, en 1 836, et qui les décrivit comme des foyers miliaires d’apoplexie capillaire. Un
1 Voy. Brouardel; article Hémorrhagie cérébrale, in Dict., Encyclop. Jaccoud et Hallopeau; Ici-, in Nouv. Dict. de Alécl. etChir.prat. Nothnagel ; kl., in Handbuch de Ziemssen.
Charcot; Leçons sur les maladies des Vieillards.
Cornil et Ranvier ; Manuel d'histologie pathologique.
IIammond et Rosenthal ; Loc. cit.
C Coulet, £dilear
Lith. / Cûmôos. J/on/fi.
HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE
certain nombre d’auteurs les aperçurent aussi dans la suite, comme Calmeil, Gull, Virchow, etc. Mais on n’en avait pas compris 1 importance, on n’avait pas déterminé leur rôle dans la production des hémorrhagies; Charcot et Bouchard en ont fait les premiers une étude complète, et en ont déterminé le vrai rôle pathogénique dans un important Mémoire paru en 1868 dans les Archives de Physiologie , et qui est devenu classique b
EXPLICATION DE LA PLANCHE II (d’après Lancereaux).
Fig 1. - Hémorrhagie cérébrale. Section horizontale du cerveau passant par les ventricules latéraux. Le foyer hémorrhagique occupe la partie postérieure du corps strié et la partie externe de la couche optique gauche, de telle sorte que ces deux masses ganglionnaires sont en partie séparées l’une de l’autre. Le sang, après déchirure de la substance nerveuse, a fait irruption dans le ventricule latéral correspondant et de ce ventricule dans celui du côté opposé, en traversant le trou de Monro.
Fig. 2 et 3. — Petits anévrismes miliaires.
Fig. 4. — Embolie sylvienne et ramollissement cérébral consécutif. Cerveau xu par sa face inférieure; s, section des pédoncules cérébraux; — a, artère sylvienne renflée par la présence d’un bouchon; — r, substance cérébrale ramollie, circonscrite par une zone d’injection.
Fig. 5. — L’artère sylvienne ouverte de façon à montrer le bouchon v, qui est une végétation verruqueuse provenant de la valvule mitrale. Ce bouchon est allongé par un coagulum formé à son extrémité la plus éloignée du cœur.
Fig. 6. — A, dessin microscopique de la substance nerveuse ramollie. Les vaisseaux sont gorgés de sang, les éléments nerveux en voie de désorganisation ; des corps granuleux, ou corpuscules de Gluge, existent en grand nombre; — B, corpuscules de Gluge isolés, et tubes nerveux variqueux.
Quelle est la constitution de ces anévrismes ?
On se rappelle la classification ancienne des anévrismes: c’est un anévrisme vrai, quand les trois tuniques sont dilatées et forment le sac; c’est un anévrisme mixte externe, quand les tuniques internes sont rompues et que la tunique externe forme le sac ; c’est enfin un anévrisme mixte interne , quand la tunique interne forme le sac à travers les tuniques externes rompues. — Maison sait également combien il est difficile de faire rentrer les anévrismes en général dans cette classification, et on n’ignore pas qu’un grand nombre d’histologistes contemporains la déclarent complètement inexacte.
Cornil et Ranvier admettent que tous les anévrismes spontanés ont une constitution analogue : il y aurait toujours lésion de la tunique interne, lésion de la tunique externe et atrophie de la tunique moyenne.
' Charcot et Bouchard; Nouvelles recherches sur la pathogénie de l’hémorrhagie cérébrale (Arcli. de Physiol. , 1S6S, pag. 110.)
Voy. aussi Bouchard; De la pathogénie des hémorrhagies, Th. d’agrég., Paris,
MALADIES DE I, 'ENCEPHALE.
Le sac sérail toujours formé par les tuniques externe et interne altérées, la tunique moyenne ayanl disparu.
L’anévrisme miliaire n’échappe pas à cette règle générale. Sa consti. tution est la suivante :
11 y a d’abord lésion delà tunique externe; c’est la lésion principale. Cette péri-arlérite serait la lésion primitive pour Charcot cl Bouchard. C’est une sclérose, une prolifération conjonctive, un épaississement de l’adventice. On constate une augmentation considérable du nombre des noyaux, une prolifération du tissu conjonctif; l’adventice peut atteindre une épaisseur égale à la lumière du vaisseau : la prolifération nucléaire gagne la gaine lymphatique elle-même, qui est infdtrée de noyaux.
La tunique interne est également altérée ; il y a multiplication des gros noyaux ovoïdes longitudinaux. C’est un processus du même genre que celui que présente la tunique externe, une sclérose.
La tunique moyenne est atrophiée. On constate l’atrophie des éléments musculaires : les stries deviennent plus rares et disparaissent.
On le voit, la lésion de ces vaisseaux consiste essentiellement dans une inflammation chronique des tuniques interne et externe, avec atrophie de la tunique moyenne. Dans ces conditions, surtout quand la prolifération embryonnaire existe sans que l’épaississement conjonctif soit encore réalisé, les tuniques cèdent, se laissent distendre, et 1 anévrisme miliaire est constitué.
11 est assez facile de constater ces lésions une fois réalisées et dans leur ensemble ; mais il est forl difficile de déterminer quelle est la lésion primitive dans ce processus complexe.
Pour Charcot et Bouchard, la lésion primitive essentielle serait la péri-artérite, la sclérose externe; on pourrait dire que la péri-arlérite est la lésion de l’hémorrhagie cérébrale, tandis que l’endartérite est la lésion du ramollissement.
Pour Zenker, au contraire, la lésion primitive serait celle de la tunique interne; ce serait la sclérose interne. Les uns et les autres se retrouvent du reste d’accord sur le résultat final, sur la description de l’anévrisme une fois formé.
Dans un travail plus récent, Eichler 1 a repris cette question des anévrismes miliaires.
Il admet, avec Charcot et Bouchard, que l’hémorrhagie cérébrale est due à la rupture des anévrismes miliaires. Mais il arrive, sur la structure et le mode de formation de ces anévrismes, à des conclusions qui se rapprochent plutôt des idées de Zenker que de celles de Charcot.
Le développement des anévrismes miliaires est dù, d après lui, a une endartéritc chronique. La tunique interne s’épaissit et forme une saillie dans le vaisseau, d’aspccl uniforme ou lamcllcux, duc a 1 accu-
• Eichler : Deut.Arch. f. klin. Med., XXII, î : - Ceniralbl. f. New., 1,227.
hémorrhagie cérébrale. 01
mutation des cellules entre l'endothélium et la lame homogène gui i mifVtp à la tunique musculaire.
Teilc est la seile altération du début; puis l'anévrisme sc forme, et aJrs dans cette seconde période, la tunique musculaire s atrophie sans disnaJâître le plus souvent; la tunique externe reste ordinairement sans altérations - mais il peut se faire une accumulation de cellules lymphatiques dans l’espace que Eichlcr a décrit avec Axel Key et Rctzius. La tunique interne peut se calcifier ou subir la dégénérescence graisseuse Ce serait donc, à l’origine, une endarténte chronique qui résultera!
rie l’action sénile commune.
Dans la grande généralité des cas d’hémorrhagie cérébrale, on trouve
les anévrismes miliaires. .
Il faut se rappeler cependant qu’on peut trouver ces anévrismes dans
des cas où il n’y a pas eu d’hémorrhagie; mais on peut dire encore que ces malades étaient disposés à l’hémorrhagie cérébrale, et que occasion seule a manqué pour qu’elle se réalise.
Ces anévrismes ne sont pas du reste une lésion banale de la vieillesse (ce qui leur enlèverait toute signification). On les trouve à d autres Ùges quand il y a eu hémorrhagie cérébrale, et il y a des vieillards qui
n’en présentent pas. „ ,
Les tableaux statistiques établissent qu’il y a des rapports de trequence très intimes entre l’anévrisme miliaire et l’hémorrhagie cérébrale. Ces rapports existent pour l’âge des sujets, le siège habituel des
lésions, etc. .
On peut poser en principe, non d’une manière absolue, mais d une
manière générale, que, dans les cas d’hémorrhagie cérébrale, il y aune lésion artérielle le plus souvent exprimée par les anévrismes miliaires.
Les anévrismes miliaires étant considérés comme la cause immédiate, prochaine, de l’hémorrhagie cérébrale, il faut déterminer maintenant les causes secondes de cette hémorrhagie, c est-à-dire les conditions dans lesquelles les anévrismes miliaires se développent eux-mêmes.
Celte étiologie constitue une question fort difficile, encore tiès obscure ; on en connaît seulement quelques éléments.
On peut d’abord poser en principe que Y âge joue un grand rôle et que la sénilité dispose à ces altérations. D’une manière générale, on doit dire que l’hémorrhagie cérébrale est d’autant plus fréquente que 1 âge
est plus avancé. . .
On en a observé chez de tout jeunes enfants, même dans la vie intiautérine ; mais c’est de 6o à 70 ans qu’on en constate le plus. Si I on en note moins après cet Age, c’cst simplement à cause de la diminution de la population.
Rosenthal cite les chiffres suivants de Burrows, relativement à l’in-
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ilucnce de 1 âge. Les cas d’apoplexie sont, pour 1,000 individus, dans la proportion de
5,3 de 20 à 3o ans.
12 de 3o à t\ jo —
