PI. Y

HEMIANESTHESIE. 197

pas rigoureuses et permettent-elles seulement la comparaison du champ visuel respectif de chacun des deux yeux.

Le périmètre est, à cet égard, beaucoup plus recommandable. Cet instrument, dont Landolt a construit un modèle fort répandu, consiste essentiellementen une demi-circonférence graduée, en bois ou en métal, mobile autour d'une tige verticale ; l'œil du malade fixe un point central, pendant que l'on promène au bout d'une tige un petit carré de papier blanc, à partir de l'extrémité la plus reculée de l'arc, en se rapprochant progressivement du point de fixation. Le sujet avertit l'observateur du moment précis où il voit apparaître et disparaître le carré de papier. Le champ de la vision horizontale étant déterminé, on varie l'inclinaison de l'instrument et on apprécie le champ visuel dans des directions successivement oblique et verticale1.

Dans l'hémianesthésie, l'œil du côté anesthésié présente habituellement un rétrécissement concentrique du champ visuel pour les objets

(Pi. v, fig. 4).

Si l'on fait ces expériences avec de petits morceaux de papier de différentes couleurs, on constate facilement que, physiologiquement. l'étendue du champ visuel n'est pas la même pour toutes les couleurs. Ainsi, le champ du bleu est plus étendu que celui du rouge, celui du rouge plus que celui du vert, etc. (PI. V, fig. 5).

Chez un hémianesthésique, si l'on compare l'étendue des divers champs visuels des deux côtés, on constate que, du côté anesthésié, le champ des couleurs s'est rétréci concentriquement. L'ordre des couleurs est resté le même, mais le champ respectif de chacune d'elles a diminué (PI. V, fig. 6).

Ainsi, le champ visuel du vert, qui est normalement le plus petit, peut se rétrécir au point de disparaître (PI. V, fig. 7), etc. De là, des dyschromatopsies : le malade ne peut plus distinguer telle ou telle couleur avec l'œil atteint.

1 Pour obtenir rapidement, en pratique, une évaluation approximative du champ visuel, les Allemands emploient le procédé suivant:

« On place le sujet, vis-à-vis de soi, à une distance de deux pieds et on couvre de la main l*œil qu'on ne doit pas examiner. De l'œil resté libre, le patient fixe, droit devant lui, l'œil opposé de l'examinateur; celui-ci, enfin, a soin de fermer son autre œil. Cela fait, de sa main restée libre et tenue à peu près à égale distance du patient et de lui, l'examinateur explore son propre champ visuel, en suit les limites extrêmes et demande au malade s'il continue à voir cette main.— On peut encore se servir d'un petit morceau de papier blanc, fixé à l'extrémité d'un porteplume de couleur sombre, que l'on promène aux différents points du champ visuel, en faisant en sorte que le papier reçoive constamment un bon éclairage. Comme le point à fixer par le patient est précisément l'œil de l'examinateur, celuici peut immidiatement se rendre compte s'il ne dirige point son regard vers l'objet et contrôler son champ visuel par le sien propre; de cette façon, jamais on ne porte l'objet au delà des limites du champ visuel » (Hirt; Mal. du syst. nerveux, 37 ; d'après Donders et Gowers.)

A un degré extrême et qui se rencontre, l'œil malade voit tous les objets avec une couleur sépia uniforme : c'est une achromatopsie véritable.

Voilà le tableau à peu près complet de l'hémianesthésie d'origine cérébrale. Remarquez que tous les sens sont atteints dans ces cas-là. Charcot a très utilement divisé les sens en deux catégories : les sens supérieurs, à origine cérébrale : vue et odorat; — et les sens inférieurs, à origine bulbaire : ouïe et goût.

Quand une lésion siège dans un pédoncule, il peut y avoir hémianesthésie ; mais les sens inférieurs, les sens bulbaires, sont seuls atteints. Au contraire, dans le type d'hémianesthésie que nous décrivons ici, tous les sens sont atteints, supérieurs et inférieurs.

Cela posé, il faut tâcher de déterminer la valeur séméiologique de ce symptôme, dans les lésions cérébrales en foyer.

D'abord ce symptôme peut s'observer en dehors de l'hémiplégie d'origine cérébrale.

Ainsi, c'est chez les hystériques qu'on l'a d'abord bien étudié et décrit, à tel point que, jusque dans ces derniers temps, on croyait même que cet appareil symptomatique appartenait exclusivement à cette névrose. Le tableau clinique est, en effet, de tous points celui que nous avons tracé. C'est surtout chez les hystéro-épileptiques que l'on observe cette hémianesthésie, et alors c'est du même côté que l'ovarie.

On l'observe également chez les saturnins, dans l'hémiplégie saturnine ; Vulpian et Raymond en ont signalé plusieurs cas. Magnan l'a constatée aussi chez certains alcooliques.

En dehors de ces faits encore fréquents, il y en a d'autres, rares et moins bien observés, dans lesquels on peut aussi constater cette hémianesthésie : la fièvre typhoïde (Calmettes) ', les vastes brûlures (Duret)2, etc.

Dans tous ces cas, le siège de la lésion et le mécanisme de production de l'hémianesthésie étaient encore inconnus il y a quelques années. Depuis quelque temps, il semble démontré que ces diverses causes (intoxication, infection) n'agissent, dans un certain nombre de cas tout au moins, que par l'intermédiaire de l'hystérie qu'elles provoquent ou qu'elles réveillent.

Mais en dehors de ces faits, encore obscurs dans leur pathogénie, l'hémianesthésie se présente dans certaines observations d'hémorrhagie ou de ramollissement du cerveau. Ce symptôme se produit quand la lésion en foyer occupe un siège déterminé, et sa constatation clinique,

1 Calmettes; Union médicale, 1876; — Gaz. méd., 1876, 49°-

2 Duret ; Gaz. méd., 1876. 40.

HEMIANESTHESIE. 199

dans un cas donné, est d'un puissant secours pour le diagnostic de cette lésion.

C'est ce dernier point que nous devons préciser maintenant ; ce sera notre second exemple clinique de localisation cérébrale.

Anatomie pathologique. — Siège de la lésion cérébrale dans Vhémianesthésie. — Autrefois deux théories étaient en présence sur la localisation du centre de la sensibilité et sur le siège de la lésion qui entraîne l'hémianesthésie : la théorie française et la théorie anglaise.

Dans la théorie française, c'est la protubérance annulaire qui serait le sensorium commune. Longet, Vulpian, ont montré qu'un lapin sans hémisphères ni cervelet sent encore. Quand on le pince, il crie, se plaint. Il se gratte les narines quand on lui fait respirer de l'ammoniaque. Si on fait la même expérience sur un surmulot, quand on lui pince l'oreille, on provoque des mouvements dans les membres et l'extension de la tête. Si l'on souffle sur son oreille, il secoue la tête et l'oreille, en clignant les yeux. Il adapte les réactions motrices à la nature de l'excitation. Un rat sans hémisphères cérébraux saute brusquement quand on simule près de lui le bruit du chat.

D'après ces expériences, que nous n'avons pas à discuter pour le moment, la protubérance annulaire serait le centre de perception des sensations.

Dans la théorie anglaise, ces mêmes fonctions seraient dévolues à la couche optique. C'est la théorie de Todd et Carpenter, de Schrœder van der Kolk, de Luys. La couche optique serait le centre des impressions sensitives, l'aboutissant supérieur des cornes postérieures de la moelle, — et le corps strié serait le centre des impulsions motrices, l'aboutissant supérieur des cornes antérieures.

Nous reviendrons plus tard sur les fonctions de ces diverses parties de l'encéphale. Constatons seulement ici qu'en présence de ces divergences de la physiologie, la clinique pouvait seule trancher la question de l'hémianesthésie. En effet, en étudiant soigneusement les faits que nous avons décrits et le siège exact de la lésion dans ces cas, la clinique est arrivée à des résultats nouveaux que la physiologie n'avait nullement indiqués.

C'est Tûrck qui, en 1859, présenta à l'Académie des Sciences de Vienne quatre faits d'hémianesthésie cérébrale avec description nette de la lésion, et qui mit ainsi sur la voie de la localisation nouvelle. Charcot observa lui-même des faits confirmatifs, et, en 1873, développa complètement la doctrine dans ses travaux et ceux de ses élèves Veyssière, Lépine, Raymond, etc.

Le siège habituel de la lésion dans l'hémianesthésie est dans une région du cerveau que l'on appelle la capsule interne, région dont l'importance est, aujourd'hui, universellement reconnue. Pour faire corn-

MALADIES DE L'ENCEPHALE.

prendre la suite, nous sommes obligés d'entrer dans quelques détails anatomiques succincts (fîg. 8, 9, io)'.

Quand le pédoncule cérébral pénètre dans le cerveau, il passe au milieu des ganglions de la base et s'épanouit ensuite dans l'hémisphère, dont il forme la substance blanche. La capsule interne est une partie

Fig. 8. — Coupe verticale et transversale du cerveau faite en arrière des tubercules mamillaires ou en avant des pédoncules (d'après Charcot).

S, commissure grise.- 0, 0, couches optiques.— V, ventricule latéral. — V. sa corne sphénoïdale. — P, capsule interne ou pied de l'expansion pédonculaire.— L, L, noyau lenticulaire. — K, capsule externe. — M, M, avant-mur. — R, troisième ventricule. — A, corne d'Ammon.

Territoires vasculaires. — I, artère cérébrale antérieure; — II, artère sylvienne; — III, artère cérébrale postérieure.

de ce prolongement pédonculaire. dont nous allons maintenant préciser la situation.

1 Voir le complément de cette description de la capsule interne au § 11 du chapitre V et sur les PI. vin et xi.

HÉMIÀNESTHÉSIE.

Si l'on fait sur un cerveau une coupe verticale et transversale en arrière des tubercules mamillaires ou en avant des pédoncules, on obtient l'aspect que reproduit la fig. 8.

C'est la région où le prolongement des pédoncules P passe entre la

Fig. 9.

Fig. 9. — Figure schématique représentant les noyaux opto-striés et la capsule interne du côté gauche (d'après Testct).

i, couche optique, vue par sa face supérieure.— 2, noyau caudé. — i> , sa queue, avec 2", sa portion refléchie. — 3, noyau lenticulaire. — 4> sa fusion avec la tête du noyau caudé. — 5, pédoncule cérébral. — 6, capsule interne. — 7, 7, 7, ses irradiations dans le centre ovale.

Fig. 10.— Schéma indiquantle mode de constitution de la capsule interne (d'après Testut). — 1, noyau caudé. — 2, noyau lenticulaire avec ses trois segments.— 3, couche optique. — 4> noyau rouge de la calotte —5, 5, pédoncule cérébral.— 6, 6, capsule interne. — 7, 7, couronne rayonnante. — A, fibres directes.— B, B, fibres ganglio-pédonculaires. — C, C, C, fibres cortico-ganglionnaires.

La ligne ponctuée y y indique la limite séparatrice du pédoncule et de la capsule interne ; la ligne ponctuée x ce, la limite séparatrice de la capsule interne et de la couronne rayonnante (pied de la couronne rayonnante).

couche optique 0 et le corps strié L. Dans cette région, on trouve successivement, de dehors en dedans : le fond de la scissure de Sylvius, — la substance grise corticale ou des circonvolutions D, — une mince bande de substance blanche, — une bande de substance grise M, que l'on appelle l'avant-mur; — de la substance blanche K,qui est la capsule externe ; — enfin le noyau extra- venlriculaire du corps strié ou noyau lenticulaire L.

202 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

— En dedans est la couche optique 0 , — et au-dessus le noyau intra-ventriculaire du corps strié ou noyau caudé C.

On appelle capsule interne la bande de substance blanche P qui est située entre le noyau lenticulaire d'une part, la couche optique et le noyau caudé de l'autre.

La capsule interne ainsi limitée est, on le voit, le prolongement des fibres blanches du pédoncule, qui de là vont s'épanouir en éventail dans l'hémisphère et forment ainsi la couronne rayonnante de Reil (fîg. 9 et 10); à cause de ses relations avec le pédoncule d'un côté et la couronne de l'autre, la capsule interne porte aussi le nom d'expansion pédonculaire et de pied de la couronne rayonnante.

Le pédoncule est formé de deux étages superposés de fibres blanches, séparés l'un de l'autre par le locus niger de Sœmmering. La partie supérieure contient des fibres blanches qui vont à la couche optique, et ne nous intéresse pas. La partie inférieure forme la capsule interne.

La capsule interne contient, du reste, des fibres de différents ordres. Il y a d'abord des fibres indirectes : certaines vont du pied du pédoncule au noyau lenticulaire, d'autres du pied du pédoncule au noyau caudé, d'autres (dans l'étage supérieur) du pied du pédoncule à la couche optique. Puis de chacun de ces noyaux partent des fibres blanches qui vont vers les circonvolutions : conducteurs qui unissent le noyau lenticulaire, le noyau caudé et la couche optique à la substance grise corticale '.

Il y a aussi des fibres directes, qui vont du pédoncule à la substance grise corticale sans pénétrer dans les masses ganglionnaires.

Parmi les fibres directes, Meynert a vu un faisceau qui se recourbe en arrière au niveau du bord inférieur du noyau lenticulaire, et qui, chez le singe, peut être suivi dans le lobe occipital jusqu'à la substance grise postérieure. D'autre part, ce faisceau peut être revu dans le pédoncule, dans la protubérance, dans la pyramide antérieure, s'entre-

1 Ce sont les fibres cortico-optiques ou thalamiques, et les fibres cortico-striées et cortico-sous-optiques de Luys (Encéphale, 1884, 5, 5i6).

Testut a schématisé de la façon suivante la constitution de la capsule interne (fig. 10) :

Fibres nerveuses contenues clans la capsule interne: i° Fibres cortico-pédonculaires (

ou directes (AA). j Allant du Pédoncule à l'écorce.

/ a. allant de la couche optique à la calotte. 2° Fibres sraneho-pedonculaires. \ , „ . , „ , . .,

66 ^ i b. allant du noyau caude au pied.

("") ( c. allant du noyau lenticulaire au pied.

Ia- allant de l'écorce au noyau caudé (f. corticostriées).

b. allant de l'écorce au noyau lenticulaire j (f. cortico-lenticulaires).

' c. allant de l'écorce à la couche optique (f. cortico-optiques).

HÉMIANESTHÉSIE. 203

croise et passe, non dans les cordons latéraux, mais dans les faisceaux spinaux postérieurs.

Ce serait là le grand faisceau sensitif, centripète. C'est sur son trajet que serait la lésion de l'hémianesthésie {.

Avant de déterminer et pour compléter ces détails indispensables d'anatomie, il faut encore dire un mot des vaisseaux de la capsule interne, bien étudiés par Duret (fig. 11).

Trois troncs artériels se détachent du cercle de Willis : la cérébrale

IliÈÉà

Fig. 11. — Les artères des noyaux centraux, examiaées sur une coupe de Flechsig (figure schématique, d'après Testut).

aa', noyau caudé; b, noyau lenticulaire; c, couche optique. — A, cérébrale antérieure. — B, cérébrale moyenne. — C, cérébrale postérieure. — 1, î, artères striées antérieures.— 2, artères lenticulo-striées, — 3, artères lenticulo-optiques. — 4, artère optique inférieure ou interne. — 5, artère optique postéro-interne. — 6, artère optique postéro-externe.

postérieure, qui vient de la vertébrale, la cérébrale moyenne ou sylvienne, et la cérébrale antérieure, qui viennent de la carotide interne.

1 D'après un certain nombre de faits, dans lesquels les troubles sensoriels étaient nuls ou très légers dans l'hémianesthésie d'origine cérébrale, G. Ballet pense que peut-être « au niveau du carrefour, les fibres centripètes émanées des téguments chemineraient isolément de celles qui proviennent des sens. Dans cette hypothèse, les faits semblent nous autoriser à conclure que les premières occuperaient la partie de la capsule la plus voisine du noyau lenticulaire du corps strié, tandis que les autres longeraient le bord externe de celle-ci, se serrant en quelque sorte autour de celles qui émanent des corps genouillés et de la couche optique». — Nous reviendrons plus loin (chap. iv du même art. IV) sur le trajet ultérieur de ces fibres centripètes entre le carrefour sensitif de la capsule interne et les centres corticaux de réception (substance grise des circonvolutions).

204 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

Chaque tronc fournit deux systèmes d'artères: des artères corticales et des artères centrales. Les artères corticales vont dans la pie-mère, se divisent et pénètrent dans la substance grise des circonvolutions. Les artères centrales vont directement aux ganglions gris de la base. Les deux systèmes peuvent être considérés comme indépendants l'un de l'autre.

C'est l'artère sylvienne qui fournit à la capsule interne par ses branches centrales. Les artères centrales pénètrent tout de suite par l'espace perforé antérieur et se divisent ; elles donnent notamment les artères striées externes, qui s'épanouissent sur la face externe du noyau lenticulaire ; de là naissent deux groupes d'artérioles: l'un antérieur, l'autre postérieur.

Le groupe antérieur est formé par les artères lenticulo-slriées ; c'est l'artère de l'hémorrhagïe cérébrale de Charcot. Ces vaisseaux se distribuent au noyau lenticulaire, à la partie antérieure de la capsule interne et au noyau caudé.

Le groupe postérieur est formé par les artères lenticulo-optiques, qui se distribuent au noyau lenticulaire, à la partie postérieure delà capsule interne et à la couche optique.

Il y a donc deux systèmes vasculaires indépendants pour la partie antérieure et la partie postérieure de la capsule interne, que la clinique va nous montrer fonctionnellement distinctes. Cette disposition anatomique explique la possibilité des ramollissements limités à l'une de ces deux régions.

Ces données anatomiques bien comprises, voici les conclusions de la clinique sur la localisation de l'hémianesthésie. Des observations aujourd'hui nombreuses ', et dans le détail desquelles il est inutile d'entrer, semblent établir que la lésion de l'hémianesthésie d'origine cérébrale, avec participation de tous les sens, telle que nous l'avons décrite, est dans la capsule interne, et plus spécialement dans le tiers postérieur de la capsule interne, dans la région lenticulo-optique2. Quand la lésion porte sur ce point, il y a hémianesthésie et hémiplégie à des degrés variables ; — quand la lésion porte au contraire sur la région antérieure ou lenticulo-striée de la capsule interne, il y a hémiplégie seule sans hémianesthésie3.

C'est la clinique qui a établi ce fait, que la physiologie ne permettait

1 On trouvera l'indication bibliographique et l'analyse d'un grand nombre d'observations conflrmatives dans notre travail sur les Localisations dans les maladies cérébrales, 3e édit., 1880.

2 Voy., outre les fig. 8, 12 et i3 ci-jointes, la fig. 7 de la PI. VIII et de la PI. XI, qui représente la capsule interne et son faisceau sensitif, sur la coupe de Flechsig.

3 L'hémiplégie, dans ce cas, est en général incurable. Les hémiplégies curables correspondent plutôt à une lésion de la capsule externe ou de l'avant-mur (Charcot). — Voy. notamment le fait de Brault et de Beurmann (Soc. anat., déc. 1876).

HEMIANESTHESIE.

pas de prévoir. L'expérimentation est venue ensuite et a essayé de confirmer ces conclusions. Veyssière, dans le laboratoire de Vulpian,et plus tard Carville et Duret, ont tenté ces expériences, difficiles du reste à réussir.

On fit d'abord des essais avec des injections locales; puis on imagina un instrument spécial : c'est un trocart explorateur, dont la tige perforante est remplacée dans la canule par une autre tige portant au bout un ressort coudé. En faisant décrire à l'instrument, une fois introduit, un tour ou un demi-tour, on déchire la substance cérébrale.

Si l'on déchire la capsule interne dans sa partie antérieure, on pro-

Fig. 12.— Coupe transversale d'un cerveau de chien, à cinq millimètres en avant du chiasma des nerfs optiques (d'après Carville et Duret).

S, S, les deux noyaux caudés du corps strié. — L, noyau lenticulaire. — P, P, expansion pédonculaire (capsule interne). — Ch, chiasma des nerfs optiques: — x, section de la capsule interne (région antérieure ou lenticulo-striée), produisant l'hémiplégie du côté opposé du corps sans anesthésie. — R, stylet à ressort de Veyssière, opérant la section de la capsule interne.

duit l'hémiplégie sans hémianesthésie (fig. 12); si on la déchire dans sa partie postérieure, on produit l'hémianesthésie (fig. i3).

L'expérimentation est ainsi arrivée à confirmer les résultats obtenus par la clinique, qui est cependant toujours restée plus nette dans ses conclusions.

La proposition peut donc être formulée d'une manière précise: Jusqu'à présent on ne connaît que l'hystérie, certaines intoxications ou infections agissant probablement par l'intermédiaire de la grande névrose, et les lésions de la région lenliculo-oplique de la capsule interne, qui entraî-

nent l'hémianesthésie avec tous les caractères indiqués1. Rappelez-vous que le pédoncule lésé peut aussi produire l'hémianesthésie2; mais, dans

Fig. 13.— Coupe transversale du cerveau du chien au niveau des tubercules mamillaires (d'après Carville et Duret).

O, O, couches optiques. — S, S, noyaux caudés. — L, L, noyaux lenticulaires. — P, P, capsule interne, région postérieure ou lenticulo-optique. — A, A, cornes d'Ammon. — x, section de la partie postérieure ou lenticulo-optique de la capsule, déterminant l'hémianesthésie.

ce cas, les sens bulbaires sont seuls atteints ; les sens cérébraux, la vue et l'olfaction, restent intacts.

Il reste à se poser la question de physiologie pathologique. D'où vient l'hémianesthésie dans cette lésion? Est-ce à dire qu'il y ait dans la capsule interne le centre des sensations ? Pas du tout.

Les centres de sensibilité, les points où les impressions extérieures viennent aboutir et produisent les sensations, sont probablement dans l'écorce grise. La capsule interne est tout simplement une région dans laquelle passent les conducteurs qui font parvenir les impressions périphériques aux centres véritables.

Le grand intérêt de cette région vient de ce que c'est un carrefour, que tous les conducteurs centripètes d'une moitié du corps s'y trouvent réunis sous un petit volume, et qu'alors une seule lésion peut les altérer tous. Au delà de ce point, ces fibres s'éparpillent en éventail dans l'hémisphère, et une lésion en foyer, circonscrite, ne peut plus les atteindre toutes en masse, et développer l'hémianesthésie de tout un côté du corps.

Voilà comment les lésions de cette région, et probablement de cette région seule, peuvent produire l'hémianesthésie, et une hémianesthésie aussi complète que celle que nous avons décrite.

Il y a cependant, dans ce tableau symptomatique, un trouble particu-

1 Voy. plus loin, chap. iv, ce qui a trait aux Troubles sensitifs dans les lésions corticales.

7 Déjbrink (Arch. de Phyi., 1890, tom. II, pag. 558) a publié une observation dans laquelle l'hémianesthésie relevait d'une atrophie du faisceau rubané de Reil,

HÉMIANESTHESIE.

lier sur lequel il est bon de revenir, parce que sa physiologie pathologique n'est pas facile à saisir : c'est le trouble oculaire, l'amblyopie. Le malade n'accuse pas l'hémiopie d'un ou des deux yeux ; il a de l'amblyopie d'un seul côté.

Avec la théorie généralement acceptée de la semi-décussation des fibres optiques dans le chiasma, une lésion intra-cérébrale, [dans un

Fig. 14. — Schéma destiné à faire comprendre les phénomènes de l'hémiopie latérale et de l'amblyopie croisée (d'après Charcot).

T, semi-décussation dans le chiasma. — TQ, décussation en arrière des corps genouillés. — GG, corps genouillés. — a' b, fibres non entrecroisées dans le chiasma. — b' a, fibres entrecroisées dans le chiasma.— b' a', fibres provenant de l'œil droit rapprochées en un point de l'hémisphère gauche LOG — LOD, hémisphère droit. — L. lésion de la bandelette optique gauche produisant l'hémiopie latérale droite. — LOG, une lésion en ce point produirait l'amblyopie croisée droite. — T, lésion produisant l'hémiopie temporale. — N, N, lésion produisant l'hémiopie nasale.

hémisphère, devrait entraîner l'hémiopie des deux yeux. Ainsi, une lésion de l'hémisphère gauche devrait frapper les fibres de la moitié interne de l'œil droit, puisqu'elles s'entre-croisent, — et les fibres de la moitié externe de l'œil gauche, puisqu'elles ne s'entre-croisent pas; c'est-à-dire les fibres correspondant à la moitié gauche des deux yeux.

208 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

Une lésion intra-cérébrale d'un côté entraîne une hémiopie des deux yeux dans la moitié correspondante.

Il y a des faits cliniques qui viennent confirmer cette manière de voir. Il faut même remarquer que la constitution du chiasma, telle qu'elle est classiquement admise, est une hypothèse imaginée pour expliquer ces faits cliniques et qui, longtemps, n'a été nullement appuyée sur des constatations anatomiques directes.

Les faits d'amblyopie dans l'hémianesthésie cérébrale sont en contradiction avec ces théories et semblent démontrer un entre-croisement complet, total, des fibres optiques. Puisqu'une lésion de la capsule interne gauche frappe l'œil droit tout entier et laisse l'œil gauche absolument intact, c'est que toutes les fibres optiques droites viennent se concentrer dans l'hémisphère gauche et subissent, par suite, un entrecroisement total.

Pour expliquer ces faits sans abandonner la notion classique du chiasma, Charcot suppose un second entre-croisement se produisant plus loin que le chiasma et portant sur les fibres directes qui ont échappé à l'entre-croisement du chiasma. La fig. i4 fait facilement comprendre ces deux entre-croisements partiels, successifs, qui finissent par produire en définitive les effets d'un entre-croisement complet.

Cette hypothèse, qui n'est pas vérifiée anatomiquement, rendrait assez bien compte de tous les faits.

Les nerfs optiques, comme tous les nerfs crâniens qui vont à des masses grises, leur origine apparente, se rendent de l'œil aux corps genouillés, aux tubercules quadrijumeaux et à la couche optique. Où se fait le second entre-croisement admis par Charcot? Peut-être dans les tubercules quadrijumeaux.

Ce n'est cependant pas encore démontré ; une seule observation de Bastian, citée par Charcot, peut le faire penser sans l'établir suffisamment.

Quoi qu'il en soit de ce point, les fibres optiques d'un œil, ainsi réunies dans la couche optique du côté opposé, se dirigeraient en arrière, par ce que l'on appelle les radiations optiques de Gratiolet. Meynert aurait même vu ces fibres s'associer, dans la capsule interne, aux fibres directes venues du pédoncule et qui vont au lobe occipital. — On comprendrait ainsi l'amblyopie croisée produite par les lésions de la capsule interne1.

On peut du reste laisser encore dans l'indécision ce point de physiologie pathologique, réservé à l'avenir : le fait clinique n'en reste pas moins bien établi de la relation qu'il y a entre l'hémianesthésie géné-

1 Nous avons repris plus loin (chap. v de ce même article IV) l'histoire de l'amblyopie croisée et de l'hémianopsie d'origine cérébrale. On trouvera à cet endroit les objections que nous faisons au schéma de Charcot et à celui de Féré, et le schéma nouveau que nous proposons (PI. XII).

HEMIANESTHESIE. 209

raie et sensorielle, d'une part, et la lésion de la région lenticulo-optique de la capsule interne, de l'autre.

C'est là le point qu'il nous importait de mettre en lumière, comme second exemple de localisation cérébrale.

Pour terminer l'étude de l'hémianesthésie d'origine cérébrale, il nous faut encore dire un mot des effets curieux de I'électrisation chez ces malades et des effets, plus curieux encore de la métallothérapie.

Richet avait déjà montré à la Société de Biologie que l'excitabilité électrique des nerfs est conservée dans l'hémianesthésie d'origine cérébrale. Il faisait passer un courant électrique à travers des épingles enfoncées dans la peau, et il produisait ainsi des douleurs très vives dans les parties anesthésiées.

Mais Vulpian a montré les phénomènes intéressants qui se développent, chez un hémianesthésique, quand on électrise la peau elle-même du côté malade 1.

Il place une éponge humide à la région supérieure des muscles épicondyliens, et il promène le pinceau métallique sur la face dorsale de l'avant-bras et de la main ; il fait passer par ces deux armatures un puissant courant d'induction.

Il ne se produit rien pendant les deux ou trois premières minutes ; ensuite le malade sent, au niveau du pinceau, des fourmillements, des picotements, puis une douleur vive qui devient môme intolérable. Alors la sensibilité est revenue, quoique encore obtuse. Mais, chose remarquable, les excitations énergiques provoquent plus de douleur du côté malade que du côté sain.

En même temps, on constate que la sensibilité est revenue dans tout le côté, quoique I'électrisation ait été bornée à l'avant-bras : l'aphasie que présentait le malade semble être aussi atténuée. — L'amélioration persistait encore sept jours après.

Vulpian admet, pour expliquer ce fait, qu'il y a dans la capsule interne des fibres conservées, non détruites, mais seulement engourdies, et que, quand on les excite, même à distance, elles rétablissent les communications de tout le côté avec l'encéphale.

Nous avons pu nous-même reprendre ces curieuses expériences et confirmer, en les développant un peu, les conclusions de Vulpian. Il s'agit d'un homme, dont nous ne raconterons pas l'histoire2, qui présentait le tableau complet de l'hémianesthésie à droite.

L'insensibilité était absolue, dans tout le côté, au contact, à la douleur, à la température ; on pouvait traverser entièrement avec une épingle un pli fait à la peau sans que le malade accusât autre chose qu'une légère sensation de contact. Il avait la sensation d'épongé sous

1 Vulpian; Arch. de Physiol., 1875, n° 6. — Voy. aussi un autre travail du même auteur, in Bull, de Thérap., 1880.

2 Arch. de Physiol., 1876, n° 6.

Grasset, 4e édit. 14

210 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

le pied; la cornée seule était sensible. Une échelle de Snellen étant placée au pied du lit, l'œil gauche lisait le n° 20 et l'œil droit seulement le n° 70. Le goût avait disparu sur la moitié droite de la langue.

Avec l'aide de B. Apollinario, nous pratiquons l'électrisation en plaçant les électrodes sur l'avant-bras droit. Le malade ne sent rien d'abord; quelques secondes après, il a des picotements, la peau devient rouge ; il y a une véritable douleur, etc.

A partir de ce moment, quand on le pince à la jambe, à la face, n'importe où, dans le côté droit, il sent très bien ; il souffre plus que du côté opposé : dès qu'on le touche avec une épingle du côté malade, il se plaint. Il sent et localise bien un contact léger. Il lit le n° 20 avec l'œil droit comme avec l'œil gauche, un peu moins couramment peut-être ; le goût paraît également rétabli.

C'est là un fait nouveau ajouté à celui de Vulpian : la vue revient normale sous l'influence de la faradisation de l'avant-bras. Cela montre bien qu'il s'agit là d'une amblyopiesans lésion du fond de l'œil.

Dans une autre séance, nous électrisâmes la jambe droite au lieu du bras ; d'autres jours, d'autres régions : les résultats furent les mêmes. Enfin, nous fîmes une application sur la cuisse saine : nous vîmes naître néanmoins l'hyperalgésiedu côté malade. C'est là un autre fait nouveau et réellement curieux.

Il était du reste intéressant de suivre le mode de développement de cette hyperalgésie.

Le premier jour, l'hyperalgésie était très forte. Elle cessait sept minutes après la fin de l'électrisation, et reparaissait à chaque nouvelle électrisation. Le second jour, il en fut à peu près de même ; seulement l'hyperalgésie était un peu moins accentuée. Le quatrième jour, il n'y eut plus d'hyperalgésie du tout : les autres phénomènes (retour de la sensibilité, etc.) se produisirent, mais il n'y avait plus d'hyperalgésie.

L'hyperalgésie semble donc n'être que la conséquence des premières électrisations. Apollinario comparait ingénieusement ce phénomène à l'éblouissement qu'éprouverait un aveugle en recouvrant la vue, éblouissementqui disparaît ensuite quand les centres sont de nouveau habitués à recevoir les impressions. C'est là, en tout cas, un fait curieux que les recherches ultérieures devront contrôler.

Les expériences sur la métallothérapie ' sont venues présenter la

! On trouvera un résumé de ce qui a été fait en métallothérapie avant ces derniers temps, dans un livre du Dr Burq, paru en 1871 chez Baillière, et dans une lettre adressée à la Gaz. médic, 1877, n° 6.

Pour ce qui concerne les expériences plus récentes, elles ont été communiquées à la Soc. de Biol. (1876-1877). On les trouvera résumées dans les deux rapports de

Du MONTPALLIER.

Voy. aussi : notre Revue dans le Montpellier médical, juin 1880 ;

Moricourt ; Traité, 1888;

Desplats ; Journ. des Se. méd. de Lille, mai 1889.

Charcot ; Œuvres complètes, tom. IX, 1890.

HEMIANESTHESIE. 211

question de l'électrisation dans l'hémianesthésie sous un jour tout nouveau, en étudiant l'action des courants électriques extrêmement faibles.

Jl y a déjà longtemps, le Dr Burq s'est efforcé de démontrer que, chez les malades atteints d'anesthésie, quand on applique sur la peau divers métaux, comme l'or, le cuivre, le fer, etc., on peut, par un de ces métaux, faire disparaître 1 anesthésie. Le métal qui réussit n'est pas le même pour chacun. Burq tire ensuite de ces faits d'autres conséquences sur l'action intime de ce métal chez le même individu ; mais cela ne nous intéresse pas ici.

Malgré son infatigable persévérance, Burq n'avait que peu de partisans quand il a obtenu de refaire ses expériences à la Salpêtrière, devant une Commission nommée par la Société de Biologie et formée de Gharcot, Luys et Dumontpallier. Les résultats annoncés par Burq ont été entièrement vérifiés et développés.

Quand on applique sur la peau d'un hémianesthésique des plaques de métal, comme des pièces d'or, d'argent, etc., la sensibilité revient avec les phénomènes indiqués par Burq. « D'abord les malades accusent, au niveau de l'application des métaux et dans une zone plus ou moins étendue, des fourmillements, une sensation de chaleur; puis l'observateur constate bientôt, dans les mêmes régions, de la rougeur, le retour delà sensibilité, l'ascension de température mesurée par le thermomètre, et enfin le retour de la force musculaire mesurée parle dynamomètre. j> On remarquera l'analogie de ces phénomènes avec ceux que nous avons produits par l'électricité.

Ces expériences ont réussi, d'abord chez des hystériques hémianesthésiques', et ensuite dans plusieurs cas d'hémianesthésie d'origine cérébrale; les résultats obtenus sont même plus durables chez ces derniers que chez les hystériques et ne s'accompagnent pas de transfert2.

De plus, comme Burq l'avait dit, on ne peut pas réussir chez tous avec le même métal. Tel métal est inactif chez l'un et agit chez l'autre.

En présence de ces faits bizarres, on songea à les expliquer par l'électricité, et Begnard institua des expériences pour étayer cette hypothèse.

D'abord, il met en communication avec un galvanomètre la plaque

1 Voy. dans la 5e partie, art. IV, chap. i, la description des phénomènes produits chez les hystériques parla métallothérapie.

2 Cette règle n'est cependant pas absolue.

Ainsi, Vigouroux a observé « des exceptions, très rares il est vrai : d'une part, des hémianesthésics de cause cérébrale organique avec transfert ; d'autre part, des hystériques sans transfert » {Année médicale, 1878, art. Métallothérapie , 223).

Debove a vu, chez une hémianesthésique de cause organique, la sensibilité, ramenée sous l'influence de l'aimant, ne pas persister indéfiniment (Richer; Progrès médical, 1879, n° 46).

Proust et Ballet ont noté le même fait (Congrès d'Amsterdam, 1879; Journ, de Thérapeut.; 1879, n° 21).

métallique et un point de la peau éloigné de 2 çentim. ; on constate un «courant dont l'intensité est en raison de l'état de transpiration de la peau. Regnard mesure l'intensité de ce courant, qui est très faible; et se servant alors d'une pile Trouvé donnant un courant d'intensité égale, il obtient les mêmes résultats qu'avec l'application métallique.

Jusque-là, c'est très clair; mais il faut encore expliquer pourquoi certains malades sont impressionnés par l'or, qui donne un couraDt très faible, tandis qu'ils ne le sont pas par le cuivre, dont le courant est beaucoup plus intense. En étudiant les malades avec des piles de Trouvé, on voit qu'ils sont impressionnés par un courant faible représentant celui de l'or; qu'ils ne le sont pas par un courant moyen comme celui du cuivre, et qu'ils le sont de nouveau par un courant plus fort. « Il y a, dit Regnard, dans l'échelle galvanométrique, certains points, toujours les mêmes pour le même malade, où la sensibilité ne revient pas sous l'action du courant, quelle que soit d'ailleurs la durée de l'application des pôles. Nous donnons à ces points le nom de points neutres, qui a l'avantage de constater le fait sans rien préjuger de sa nature.»

On a été plus loin : Après avoir essayé les courants continus faibles, on a expérimenté l'électricité statique et on a encore obtenu de bons résultats (Vigouroux, Erlenmeyer). — Puis on a vu que l'électricité peut agir à distance, qu'il suffît de placer la partie anesthésiée dans un solénoïde parcouru par un courant pour en obtenir les mêmes effets (Charcot et Vigouroux). — Des solénoïdes aux aimants il n'y avait qu'un pas, et il a été rapidement franchi.

Charcot, Proust, Debove et bien d'autres ont montré que l'application d'un aimant sur la peau, ou même à une petite distance du corps, fait disparaître l'anesthésie au bout d'un temps variable. L'aimant a sur les autres procédés cette supériorité qu'il réussit quel que soit le métal actif, et même dans des cas où tous les métaux restent inactifs.

Dans l'action de l'aimant, Proust a noté cette particularité que le retour de la sensibilité, dans le côté anesthésié, se fait toujours du centre à la périphérie, contrairement à ce qui se passe pour les applications de métaux. Quelle que soit la partie avec laquelle les aimants sont mis en rapport, c'est toujours au thorax que la seDsibilité revient en premier lieu.

Un autre point curieux, noté par le même auteur, c'est que l'aimant peut agir à distance et faire disparaître l'anesthésie chez un second malade mis en rapport avec un premier, dont le corps sert de conducteur.

Maragliano et Seppilli ont constaté que le pôle sud de l'aimant aurait plus d'efficacité que le pôle nord. Ce fait n'a pas été observé, croyonsnous, à la Salpêtrière.

Nous n'insisterons pas sur les autres agents dont on a encore essayé les vertus œsthésiogènes : les vibrations sonores du diapason, les corps chauds, etc. Nous reviendrons sur tout cela à propos de l'hystérie.

HEMIANESTHESIK. 213

On voit combien le champ de la métallothérapie s'est agrandi depuis les derniers travaux. Aujourd'hui, ce mot devient absolument impropre si on veut lui laisser son sens étymologique. Il désigne couramment un chapitre de thérapeutique que l'on pourrait mieux appeler : œsthésiogénie. Debove a insisté sur ce fait, capital en pratique, que tous ces agents guérissent non seulement l'anesthésie elle-même, mais les troubles de motilité (hémiparésie ou autres) qui accompagnent l'anesthésie.

Nous avons été amenés à étendre encore plus le champ des agents œsthésiogènes, en démontrant que l'on pouvait obtenir des effets de même ordre par de simples applications de vésicatoires1.

Il y a déjà quelques années, Estor et Fonssagrives avaient fait réapparaître la sensibilité chez un malade avec des vésicatoires. Mais ces essais, antérieurs aux expériences récentes de métallothérapie, firent peu d'impression, restèrent incomplets et ne furent pas publiés. C'est en appliquant un vésicatoire sur le genou d'un hémianesthésique atteint d'hydarthrose que nous avons constaté le retour de la sensibilité dans tout le membre inférieur.

Nos expériences ont porté sur deux malades dont aucun ne paraissait hystérique et qui semblaient atteints, l'un et l'autre, d'hémianesthésie d'origine cérébrale. Chez chacun d'eux, un premier vésicatoire fit disparaître l'anesthésie au membre inférieur, et un second au membre supérieur.

Dans un cas, le retour de la sensibilité s'accompagne de transfert, la zone d'anesthésie provoquée ayant une étendue égale, non à celle de la sensibilité restaurée, mais à celle d'une zone d'hyperalgésie marquée sur le membre primitivement anesthésié, au niveau du vésicatoire et des parties immédiatement voisines. Chez ce malade, les effets furent, du reste, de peu de durée, et, au bout de deux ou trois jours, l'anesthésie se rétablit dans le membre inférieur avec tous ses caractères antérieurs.

Ajoutons qu'un nouveau vésicatoire appliqué plus tard sur le même membre ne fit réapparaître la sensibilité que sur le point même où il avait été apposé. Dans le reste du membre, l'anesthésie resta la même; on nota seulement une élévation considérable de température?.

Chez le second malade, les effets ont été plus remarquables. Le sujet ayant une hémianesthésie gauche, générale et absolue, un premier vésicatoire appliqué au bras anesthésié, le 4 décembre 1879, rend la sensibilité, le 5, à tout le membre supérieur3. Le 11, un second vésicatoire

1 Gaz 'hebdomad., 1880, 3.

5 Nous avons généralisé ces résultats et constaté que, chez les sujets sains et sans anesthésié, un vésicatoire appliquéjsur un membre élève [momentanément la température de tout ce membre, au-dessus et au-dessous du point d'application.

3 Nous négligeons ici les détails très curieux de la marche de retour de la sensibilité, qu'on trouvera dans le travail cité delà Gaz. hebdomad. (1880, 3), dans le Journ. de Thérap. (1880, juin) et dans le Montpellier médical (1880).

a rendu de la même manière la sensibilité à tout le membre inférieur. Il n'y a eu ici aucun phénomène de transfert, et le retour de la sensibilité a été durable.

La sensibilité était ainsi revenue dans le bras depuis quinze jours et dans la jambe depuis huit jours, et l'anesthésie persistait toujours dans le côté gauche delà face et du tronc, quand, le ^décembre, nous avons administré à ce malade une infusion de 6 gram. de jaborandi1. Il sua, saliva, vomit, et la'sensibilité revint complète, la nuit suivante, dans toute l'étendue du côté gauche.

Il semble que les vésicatoires aient mis l'anesthésie' de la face et du tronc dans une sorte d'état instable, et qu'alors une secousse ultérieure ait suffi à la faire disparaître. Du reste, cet état d'instabilité dans la sensibilité s'est encore manifesté par la suite chez le même malade.

Le retour de la sensibilité n'a pas été chez lui absolument permanent, comme nous l'avions cru d'abord. Il y a eu des oscillations très curieuses.

Ainsi, le 26 décembre (7 jours après l'action du jaborandi), la sensibilité diminue fortement pendant un jour dans la moitié gauche de la face ; mais, 'la nuit suivante, il a une sorte d'indigestion accidentelle et la sensibilité est revenue parfaite le lendemain matin.

Le 7 janvier (27 jours après le retour de la sensibilité dans le membre inférieur), l'anesthésie a reparu à la cuisse gauche (du pli de l'aine au genou), sauf au niveau de l'ancien vésicatoire, où il y a un peu de sensibilité obtuse. Mais, le lendemain, il prend une bouteille d'eau de Sedlitz, et la sensibilité redevient complète après la troisième selle.

Le i3 (33 jours après l'application du vésicatoire sur ce membre), l'anesthésie reparaît de nouveau à la face antérieure de la cuisse gauche. Dans la nuit du i5 au 16, spontanément, la sensibilité revient dans tout le côté.

Le 21 (48 jours après le retour delà sensibilité au membre supérieur) l'anesthésie est revenue sur toute l'étendue de la main et du tiers inférieur de l'avant-bras, à gauche ; elle s'étend, les jours suivants, jusqu'au pli du coude. Une injection de oer,oo5 de pilocarpine, un purgatif, n'y font rien.

Le 9 février, la sensibilité devient fortement obtuse à la face, à gauche.

Ce même jour, application de sinapisme à l'avant-bras. La sensibilité revient partout et est complète le 1 1 .

Le i3, apparition d'une'zone d'anesthésie à la région lombaire à gauche, qui s'étend à toute la partie postérieure gauche du thorax. Un vésicatoire ammoniacal, une séance de faradisation, ne produisent pas

1 Journ. de Thérap., 1880, n° 1.— Voy. aussi sur le même sujet les observations de Lannois (Journ. de Thérap., 1880, n° 7) et de Robin (Revue de Bordier, in Journ. de Thérap., 1880, n° 8.)

HÉMICHORÉE. 215

d'effet notable. Le 21, l'anesthésie reparaît dans le domaine du trijumeau à gauche (l'ophtalmique excepté), et, le 22, à la main et à l'avant-bras gauches ; aucun effet d'une injection hypodermique de ogr,oi de pilocarpine.

Un vésicatoire appliqué en pleine région lombaire anesthésiée ne rend la sensibilité que dans les points mêmes où il est appliqué '.