CHAPITRE IV
LÉSIONS CORTICALES2.
{Circonvolutions et Centre ovale.)
A. Centres moteurs. — Nous venons d'étudier deux régions du cerveau que l'on peut considérer comme étant aujourd'hui bien connues au point de vue des localisations cérébrales, et dont il paraît assez facile de reconnaître cliniquement les lésions : la capsule interne et la troisième circonvolution frontale gauche. Nous avons à étudier maintenant toutes les circonvolutions prises dans leur ensemble, la substance grise corticale dans sa totalité.
1 Voy. la thèse de Fournie r (Montpellier, 1884), — et notre article Paralysie, in Dict. encyclop. des Se. médic, 56g.
Voy. encore Eloy; Union médicale, i833, 82, — et l'article plus récent de Bidon dans la Revue de Médecine.
2 Charcot ; Leçons sur les localisations dans les maladies cérébrales . Lépine ; Thèse d'agrégation, 1875.
Landouzy; Des convulsions fronto-pariétales, etc., etc.
On trouvera des renseignements bibliographiques plus étendus dans toutes les Revues parues sur ce sujet, notamment dans notre travail sur les Localisations dans les maladies cérébrales, 3e édii., 1880; — dans le remarquable mémoire de Soury (Arch. de Neurol., 1891), — et dans les leçons récentes de Eerrier (Leçons sur les localisations cérébrales, trad. de Sorel, 1891).
223 MALADIES DE L'ENCEPHALE.
Jusque dans ces derniers temps on avait admis, à la suite des travaux de Flourens, et certains physiologistes l'admettent encore aujourd'hui', que la substance grise des circonvolutions est inexcitable par les moyens physiologiques connus, et que les altérât ions de ces régions ne se manifestent par aucun signe spécial et propre. C'est l'opinion que vous trouverez émise par Longet et Vulpian dans leurs livres classiques sur la physiologie du système nerveux. Aussi ces auteurs repoussaient-ils toute idée de localisation clinique pour ces régions cérébrales.
Toutes les fois qu'une lésion éminemment corticale, comme certaines méningites, produisait des convulsions ou des paralysies, on voyait là une action à distance exercée sur les ganglions de la base, sur le corps strié notamment, qui était le centre des mouvements -.
Aujourd'hui, on tend au contraire à trouver une symptomatologie spéciale pour les lésions de l'écorce grise, et à distinguer, même au point de vue clinique, les diverses régions de cette écorce.
Tandis que, pour la capsule interne et la troisième circonvolution frontale, c'est la clinique qui a précédé la physiologie et mis sur la voie de la démonstration de la fonction; ici, au contraire, c'est la physiologie expérimentale qui a commencé, et la clinique s'efforce aujourd'hui de contrôler. Seulement, vous remarquerez bientôt que les faits physiologiques sont encore vivement contestés, et que, de l'aveu de tous, c'est la clinique qui doit définitivement résoudre cet important et difficile problème.
En variant les excitants, en employant des courants électriques très faibles, des physiologistes, en tête desquels il faut placer Hitzig en Allemagne et Ferrier en Angleterre, ont démontré que la substance grise corticale est excitable, et qu'il y a dans cette écorce divers centres pour différents mouvements. Les cliniciens, Gharcot et ses élèves de la Salpêtrière au premier rang, ont ensuite vérifié ces résultats en accumulant les faits soigneusement observés.
C'est là, en effet, ce qu'il faut : des observations bien prises. La question est encore à l'étude, et pour longtemps. Chacun peut être appelé à apporter un document important à la solution du problème : il faut savoir bien prendre l'observation. Il faut pour cela, d'une part, faire une analyse très soignée de la forme symptoma tique observée pendant la vie, et donner ensuite une description topographique très exacte du siège de la lésion trouvée à l'autopsie. — Toute la méthode anatomoclinique est là ; méthode pleine de promesses et qui ne peut mener qu'à de grands et solides résultats.
Ce qui a longtemps retardé ce genre d'étude, c'est l'absence de
' Voir notamment le très récent travail de Dupuy dans le Brain, 1892, n°58, pag. 100.
2 Voy. à ce sujet la Thèse, du reste remarquable, de Rendu sur les paralysies liées à la méningite tuberculeuse , et comparez-la à celle, citée plus haut, de Landouzy sur un sujet analogue.
LÉSIONS CORTICALES. 229
nomenclature nette, de topographie exacte du cerveau. Nous avons déjà donné quelques détails sur la capsule interne et les parties avoisinantes. Nous sommes obligés maintenant d'insister sur la topographie des circonvolutions. Ces connaissances sont actuellement indispensables atout médecin. Chacun devrait avoir entre les mains des schémcs des circonvolutions cérébrales, des cartes de la géographie cérébrale, sur lesquelles il pourrait inscrire et représenter exactement le siège des lésions trouvées dans chaque autopsie ' . Que de faits improductifs qui pourraient ainsi acquérir une grande importance !
g I. — Anatomie. I. Il est donc indispensable de commencer par une description sommaire des circonvolutions cérébrales2 . Nous ne parlerons pas de tout et ne nommerons pas tous les plis de passage. Nous voulons donner simplement les grands points de repère indispensables aujourd'hui au médecin.
On trouve facilement sur la face externe convexe d'un cerveau (Voy. fig. i5) la scissure de Sylvius (1) et la scissure de Rolando (2). Tout ce qui est en avant de la scissure de Rolando est le lobe frontal.
Ce lobe comprend quatre circonvolutions principales : la frontale ascendante 17), parallèle à la scissure de Rolando et qui forme la lèvre antérieure de cette scissure ; plus en avant, trois circonvolutions superposées et parallèles à la scissure de Sylvius, que l'on désigne, en les numérotant de haut en bas : ir0 (4), 2e (5), 3e (6) circonvolutions frontales.
Le lobe pariétal est limité en avant parla scissure de Rolando, qui le sépare du lobe frontal, et en bas par la scissure de Sylvius, quile sépare du lobe temporal. La limite postérieure est plus difficile à trouver. C'est la scissure occipito-pariétale ou perpendiculaire externe.Vous en voyez le commencement ^3) ; elle est réduite à une encoche, à cause des plis de passage qui la recouvrent. Mais elle est très nette chez le singe et dans quelques cerveaux anormaux (Broca). Pour la trouver chez
1 Nous nous servons toujours, pour inscrire les lésions trouvées aux autopsies, de schémas reproduisant les circonvolutions (face externe et face interne) et les coupes de Pitres, suivant les fig. i5 et 16, et la PI. VIII.— Il faut y joindre aussi les faces supérieure et inférieure du cerveau, etla coupe de Flechsig(Pl.VI,fig. 1, 2et3).
2 Consulter, pour l'étude complète de ce point:
S. Pozzi, art. Circonvolutions cérébrales in Dict. encycloji. — On trouver;) reproduites dans cet article de bonnes figures du manuel d'EciiER (1869).
Gromier; Thèse de Paris, 1874.
Charcot; Proyr. méd., 1875, 18 et 21.
Carville et Duret; Arcli. de Physiol., 1875.
Rendu et Gombault; Revue générale, in Rev. des Se. médic, VII, 328.
Keraval; Nomenclature et synonymie des circonvolutions (Arch. de Neurol.. 1884, VIII, 181 et3n).
Brissaud; Anatomie du cerveau de l'homme. Texte et atlas, 1893.
l'homme, on cherche à la face interne la scissure perpendiculaire interne, que l'on découvre toujours facilement, et on la prolonge par la
Fig. 15. — Face externe de l'hémisphère gauche (d'pprès Testut).
, Scissure de Sylvius, avec 1' sa branche ascendante et i'' sa branche horizontale.— 2. Scissure de Rolando. — 3. Scissure perpendiculaire externe. — 4- Première frontale. — 5. Deuxième frontale. — 6. Troisième frontale, avec 6' son pied et 6'' le cap. — 7. Circonvolution frontale ascendante. — 8. Circonvolution pariétale ascendante.— 9. Pariétale supérieure.— 10. Pariétale inférieure ou lobule du pli courbe. — 11. Pli courbe. — 12. Première temporale. — i3. Deuxième temporale.— i4- Troisième temporale. - i5. Première occipitale. — 16. Deuxième occipitale.— 17. Troisième occipitale.— 18. Lobe orbitaire.
pensée sur la face convexe ; on a ainsi la limite postérieure idéale du lobe pariétal.
Le lobe pariétal est formé de deux étages superposés, séparés parla scissure interpariétale.
En avant de cette scissure est la circonvolution pariétale ascendante (8) , parallèle à la frontale ascendante et qui forme la lèvre postérieure du sillon de Rolando. La partie qui est au-dessus de la scissure interpariétale s'appelle lobule pariétal supérieur ou lobule du pli pariétal (9). La partie au-dessous forme le lobule du pli courbe et le pli courbe, sur lesquels nous allons revenir.
Le lobule temporal est formé de trois circonvolutions à peu près parallèles (12, i3, i4),que l'on désigne en les numérotant.
Entre la première et la seconde circonvolution temporale est lascissur^e parallèle. L'extrémité supérieure de cette scissure est séparée de la scissure interpariétale par le pli courbe (11) qui coiffe le fond et a une
LESIONS CORTICALES.
partie ascendante et une partie descendante. Toute la masse comprise entre la scissure de Sylvius, la scissure interpariétale et la scissure parallèle est le lobule du pli courbe (10).
«Le lobule pariétal inférieur, dit Féré ', est subdivisé en deux parties : l'une postérieure, à cheval sur l'extrémité de la scissure parallèle, constitue le pli courbe, et l'autre antérieure, à cheval sur l'extrémité de la scissure de Sylvius, constitue le lobule du pli courbe ».
Fig. 16. — Face interne de l'hémisphère gauche (d'après Testut). (Les deux hémisphères ont été séparés l'un de l'autre par une section vertico
médiane).
1. Corps calleux, avec i'. son bourrelet, î". son genou, i//v. son bec. — a Coupe du trigone. —3. Septum lucidum.— 4- Couche optique. — 5. Coupe de la commissure grise. — 6. Plexus choroïdes des ventricules latéraux. — 7. Glande pinéale et ses pédoncules. — 8. Commissure blanche postérieure. — 9. Aqueduc de Sylvius. — 10. Coupe de la protubérance. — 11. Tubercule mamillaire. — 12. Tuber cinereum. — i3. Corps pituitaire. — i4- Tige pituitaire.— i5. Nerf optique.
— 16. Coupe de la commissure blanche antérieure. — 17. Trou de Monro. — 18. Circonvolution du corps calleux, 18'. sa continuation avec la circonvolution de l'hippocampe . — 19. Sinus du corps calleux. — 20. Circonvolution frontale interne, 20'. lobule paracentral.— 21. Terminaison en encoche de la scissure de Rolande
— 22. Lobule quadrilatère ou avant-coin. — 23. Coin.— 24. Lobe temporo-occipital.
Nous en arrivons à la face inter?ie(ûg. 16). D'abord une grande circonvolution (18) forme tout l'étage inférieur: c'est la circonvolution du corps calleux. Au-dessus est la scissure calloso-marginale. Au-dessus de cette scissure, on trouve d'avant en arrière : i° la face interne de
Féké ; Anatomie médicale du système nerveux, 2e édit . , 1891.
EXPLICATION DE LA PLANCHE VI (d'après Testut).
Fig. 1. — Cerveau, vu par sa face supérieure ou con exe. — 1. Extrémité antérieure de la scissure interhémisphérique.— i\ Son extrémité postérieure.— 2,2. Bord supérieur des hémisphères. — 3. Corps calleux.— 4, 4. Extrémité antérieure ou frontale des hémisphères — 5, 5. Leur extrémité postérieure ou occipitale. — 6. Scissure de Rolando. — 7. Scissure de Sylvius.— 8. Scissure perpendiculaire externe. — 9. Sillon interpariétal.— 10,11, 12. Première, deuxième, troisième circonvolutions frontales. — i3. Frontale ascendante. — i4- Pariétale ascendante. — i5. Pariétale inférieure.— 16. Pariétale supérieure.— 17. Circonvolutions occipitales.
Fig. 2. — Face inférieure du cerveau. — Le cervelet et la protubérance ont été enlevés par une coupe portant sur la partie postérieure des pédoneides cérébraux. — 1. Extrémité antérieure, et 2. Extrémité postérieure de la scissure interhémisphérique.— 3. Scissure de Sylvius. — 4. Genou du corps calleux.— 5. Bandelette olfactive et ses deux racines blanches. — 6. Chiasma des nerfs optiques. — 7. Nerfs optiques. — 8. Bandelette optique. — 9. Espace perforé antérieur. — 10. Tuber cinereum et tige pituitaire. — 11. Tubercules mamillaires. — 12. Espace perforé postérieur.— i3. Coupe des pédoncules cérébraux et de l'aqueduc de Sylvius. — 14. Tubercules quadrijumeaux postérieurs.— i5. Corps genouillés de la couche optique. — 16. Bourrelet du corps calleux, contourné par le fasciola cinerea.— 17. Portion latérale, et 18. Portion moyenne de la fente cérébrale de Bichat. — 19. Lobe orbitaire et ses circonvolutions.— 20. Lobe temporo-occipital et ses circonvolutions.
Fig. 3. — Coupe horizontale de Flechsig (hémisphère gauche). — 1. Segment antérieur de la capsule interne.— 2. Son segment postérieur.— 3. Son genou. — 4- Noyau lenticulaire. — 5, 5. Noyau caudé. — 6. Couche optique. — 7. Prolongement antérieur du ventricule latéral. — 8. Son prolongement postérieur ou occipital. — 9. Scptum lucidum et sa cavité centrale. — 10. Piliers antérieurs, et 10'. Pilier postérieur du trigone. — 11. Corps calleux.— 12. Avant-mur.— i3. Capsule externe.— 14. Lobe de l'insula. — i5. Scissure de Sylvius.
Fig. 4. — Protubérance et bulbe rachidien, vus par leur face antéro-inférieure. — 1. Sillon médian antérieur du bulbe, avec 1'. entrecroisement des pyramides, 1". trou borgne. — 2. Pyramide antérieure. — 3. Olive. — 4- Sillon préolivaire. — 5. Fossette sus-olivaire et fossette latérale. — 6. Faisceau latéral, avec 6'. Corps cendré de Rolando. — 7. Protubérance annulaire. — 8. Pédoncules cérébelleux moyens. — 9. Pédoncules cérébraux. — 10. Bandelettes optiques et corps genouillés. — 11. Espace interpédonculaire. — 12. Tronc basilaire. — i3 Cervelet.
III. Moteur oculaire commun. — IV. Pathétique. V. Trijumeau. — VI. Moteur oculaire externe. — VIL Facial. —VII a. Intermédiaire de Wrisbcrg. — VIII. Auditif. — IX. Glosso-pharyngien. — X. Pneumo-gastriquc. — XI Spinal. — XII. Hypoglosse. — Ci . Première paire cervicale.
Fig. 5. — Coupe transversale des pédoneides cérébraux, immédiatement en avant de la protubérance. — a, étage inférieur des pédoncules; b. étage moyen ; c , étage supérieur. — 1 . Substance noire ou locus niger de Sœmmering ; 2, tubercules quadrijumeaux (testes); 3, aqueduc de Sylvius.
la première circonvolution frontale (20); — 20 le lobule paracentral (20'j, qui est la continuation, à la face interne, des deux circonvolutions
n. vi
Fia. 2
LESIONS CORTICALES. 233
frontale et pariétale ascendantes, que ne sépare plus le sillon deRolando. Ce lobule paracentral présente souvent un sillon transversal ; — 3° la fin de la scissure calloso-marginale ; — 4° Ie lobule quadrilatère (22) ou avant-coin, qui correspond au lobe pariétal externe, moins la pariétale ascendante ; — 5° la scissure perpendiculaire interne ou pariéto-occipitale ; — 6° le lobule cunéiforme ou coin (23) , — 70 la scissure calcarine; — 8° le lobule occipital (24).
On complétera cette étude des circonvolutions à la face externe et à la face interne de l'hémisphère par la description des faces supérieure et inférieure (fig. 1 et 2 de la pi. VI).
A la face supérieure, nous retrouvons les plis et les scissures que nous avons déjà décrits à la face externe (fig. i5) et, en plus, l'extrémité des trois circonvolutions occipitales (17).
A la face inférieure, nous avons d'avant en arrière : i° les circonvolutions orbitaires (19), avec le gyrus rectus en dedans ; — 20 la scissure de Sylvius \3) ; — 3° les deuxième et troisième temporales en dehors, séparées par la première scissure temporo-occipitale de la première circonvolution temporo-occipitale ou lobule fusiforme, laquelle est elle-même séparée par la deuxième scissure temporo-occipitale de la deuxième circonvolution temporo-occipitale ou lobule lingual.
II. Circulation des circonvolutions. — En parlant, plus haut, de la circulation cérébrale (art. II, chap. 1, pag. 36), nous avons réservé la description de la distribution des artères corticales. C'est un point que nous devons aborder maintenant.
Les artères des circonvolutions viennent de trois sources : la cérébrale antérieure, la sylvienne ou cérébrale moyenne, et la cérébrale postérieure. Voici la distribution générale de ces artères (PI. VII) :
A. Cérébrale antérieure. — Cette artère donne d'abord des branches pour les deux tiers internes de la face inférieure du lobe frontal : ce sont les artères frontales interne et inférieure. Elle donne ensuite trois branches :
i° U artère frontale interne et arcfe'Wetf7*e vascularise, à la face externe, les première et deuxième circonvolutions frontales, et, à la face interne, la partie antérieure de la première circonvolution frontale.
20 L'artère frontale interne et moyenne vascularise la circonvolution du corps calleux et l'étage au-dessus, en arrière de l'artère précédente, jusqu'au lobe quadrilatère.
3° L'artère frontale interne et postérieure vascularise le lobe quadrilatère ou avant-coin, et va jusqu'à la scissure occipito-pariétale.
En résumé, cette artère vascularise : 1. Les deux tiers internes de la face inférieure, toute la face interne et les deux circonvolutions supérieures de la face externe du lobe frontal (c'est-à-dire tout le lobe frontal,
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sauf la troisième frontale et la frontale ascendante) ; 2. Toute la face interne du lobule pariétal ; 3. La circonvolution du corps calleux.
B. L'artère sylvienne fournit quatre branches :
1. L'artère frontale externe et inférieure vascularise toute l'épaisseur de la troisième frontale (face inférieure et face externe! et les deux premières pyramides antérieures de l'insula : c'est Y artère de l'aphasie.
2. L'artère pariétale antérieure vascularise la frontale ascendante, l'extrémité postérieure de la deuxième frontale et les deux pyramides médianes de l'insula.
3. L'artère pariétale postérieure vascularise la pariétale ascendante et le lobule pariétal supérieur (tout ce qui est au-dessus de la scissure inter-pariétale).
4- L'artère pariéto-sphénoïdale vascularise le reste du lobe pariétal (ce qui est au-dessus de la scissure interpariétale) et la première temporale (en d'autres termes, le lobule du pli courbe, le pli courbe et la première temporale , c'est-à-dire tout ce qui entoure le fond de la scissure de Sylvius).
EXPLICATION DE LA PLANCHE VII (d'après Testut).
Fia. 1 — Face interne de l'hémisphère gauche, avec indication de ses trois territoires artériels. — 1, territoire de la cérébrale antérieure (en bleu) ; 2, territoire de la sylvienne (en rouge) ; 3, territoire de la cérébrale postérieure (en jaune).
Fig. 2 — Face externe de l'hémisphère gauche. — Mêmes divisions que précédemment.
Fig3 3. — Face inférieure du cerveau. — Mêmes divisions que plus haut.
En résumé, cette artère complète la vascularisation du lobe frontal en se distribuant à la troisième frontale et à la frontale ascendante. Elle vascularise ensuite toute la face externe du lobe pariétal et la première temporale.
Ce qu'il y a de remarquable, c'est que tous les centres moteurs dont nous parlerons tout à l'heure se trouvent précisément dans le territoire de l'artère sylvienne', qui est, à proprement parler, Y artère des centres moteurs corticaux -.
1 II faut cependant excepter le lobule paracentral, que Gharcot a démontré faire partie de la région motrice, et qui est vascularise par la cérébrale antérieure et non par la sylvienne.
2 Duret avait admis une indépendance très complète de chaque territoire vasculaire ; Cadiat au contraire, dit Decaisne (Thèse de Paris, 1879), ne partage pas cette opinion exclusive, et admet des anastomoses plus larges que celles décrites par Duret. On admet cependant encore d'une manière générale, avec Ferrier (De la localisât, des mal. cere&r.,trad.,r>E Varigny, Paris, 1868,62), que «la disposition anatomique de ces vaisseaux est telle, d'après les recherches de Duret et de Heubner, que les artères des ganglions de la base peuvent demeurer perméables, alors que les artères corticales sont, obstruées par des embolies. Il en résulte que le
