MARCHE

science du temps, des lieux, des personnes et vivaient dans un monde imaginaire. Chez aucun d'eux il n'a constate la suspension de l'activité intellectuelle : c'est en s'appuyant sur ces observations que M. Baillarger, niant la stupidité comme genre distinct de folie, l'a rattachée à la mélancolie.

La place que nous assignons ici à la stupidité indique assez que nous partageons cette convictioh conforme à toutes les observations que nous avons recueillies; disons toutefois que, parmi les faits très nombreux de stupidité rapportés par lés auteurs, il en est dans lesquels les convalescents affirment que, pendant leur état de maladie, ils ne pensaientà rien, ne désiraient rien, et vivaient dans une confusion d'idées complète. ■Ces faits sont trop nombreux et trop positifs pour pouvoir être niés, mais ils me paraissent insuffisants pour séparer la stupeur de la mélancolie. Peut-être, ainsi que l'a pensé M. Baillarger, peuvent-ils s'expliquer par l'oubli complot des idées qui ont préoccupé le malade pendant son déliro, car on voit tous les jours des somnambules ignorer ce qui s'est passé pendant leur accès, et le même phénomène s'observe dans la manie suraiguë, alors que les sujets violemment excités ont perdu toute conscience de ce qui se passe autour d'eux. Et d'ailleurs, puisque nous avons admis urte l'orme de mélancolie constituée uniquement par une légèi'e dépression sans délire, n'est-il pas rationnel d'attribuer à la même forme morbide un état • dans lequel la dépression existerait seule, mais à son degré le plus élevé, et allant jusqu'àl'anéantissement passager des facultés intellectuelles?

<». — Marche.

La mélancolie, quelle que soit sa forme, peut être continue, Hmittenle ou inLermittente . Que la maladie soit continue ou rémittente^ on peut toujours, en l'envisageant dan? son

'^"^ Dii LA ailÎLANCOLlK.

eusciiiLlc, lui reconnaître les trois périodes d'auginent, d'état et de déclin que nous avons déjà signalées dans la manie mais ces périodes sont difficiles à délimiter avec précision car la marche des symptômes peut être modifiée incessamment par une foule de circonslances qui les aggravent ou les atténuent. C'est ainsi que les périodes menstruelles, la constipation, les froids excessifs, les chaleurs orageuses donnent plus d'intensité aux idées délirantes des mélancoliques, ou augmentent la dépression. Le matin, au réveil, les idées sombres, les pressentiments sinistres, l'inertie sont plus accentués ; les mélancoliques sont effrayés de la perspective d'une journée dont la longueur leur semble interminable; à mesure que la journée avance, ces symptômes s'améliorent, et quelquefois le soir les malades ne sont plus reconnaissables ; d'autres, au contraire, chez lesquels domine la panophobie, redoutent l'approche de la nuit et des ténèbres qui redoublent leurs visions et leurs terreurs. Lorsque les hallucinations se surajoutent au délire mélancolique, non-seulement elles lui donnent plus de gravité, mais encore elles rendent sa marche plus irrégulière et modifient fréquemment la direction des idées déhrantes.

La stupeur elle-même, quelque profonde qu'elle soit, peut offrir des rémittences. On voit, sans cause appréciable, ces malades se réveiher, revenir à eux tout en conservant leurs idées mélancoliques, et au hout de quelques heures, parfois même de plusieurs journées, retomber dans le même état d'inertie.

La mélancoUe intermitteïite peut revenir sous forme d'accès apparaissant tous les ans, tous les six mois, tous les huit jours, tous les deux jours, ou rnème à des époques inégales variant selon chaque individu. Plus les périodes sont courtes, plus le début et la guérison de l'accès sont brusques. A cette forme s'applique tout ce que nous avons dit plus haut sur l'intermittence dans la folie\

. TKUMlNMSOiNti.

§ î. — TeruMiiaisons.

La mélancolie, même, dans les cas les plus heureux, ne se termine guère par lac/uérison avant une quinzaine de jours, car ici l'on n'observe pas, comme dans la manie, ces accès passagers de délire qui cèdent au bout de vingt-qualrc ou de quarante-huit heures; elle peut se prolonger pendant des mois et des années. La guérison s'opère presque toujours d'une manière lente et graduée, et est signalée par la diminution simultanée de la dépression et des idées délirantes. Les malades se laissent rassurer, prennent confiance dans ceux qui les entourent, et sortent peu à peu des pensées pénibles qui les obsèdent; leur activité physique et intellectuelle reparaît, quelquefois même elle dépasse la limite physiologique, et l'on voit pendant la convalescence de certains accès de mélancolie, les malades en proie à une surexcitation intellectuelle qui se calme avec le temps, mais qui exige de grands ménagements jusqu'au rétablissement du niveau normal.

Quand elle ne se termine pas parla guérison, la mélancolie peut passer à Vétat chronique : s'il s'agit d'un cas où la stupeur est profonde, la même symptomatologie, c'est-à-dire le mutisme, l'inertie, l'immobilité, se prolonge pour ainsi dire indéfiniment ou avec des variations à peine sensibles. Si, au contraire, le délire mélancolique a été très actif, en devenant incurable il perd, de son intensité, et se circonscrit dans un cercle restreint de conceptions maladives ; les idées de suicide s'éloignent, et même, à la longue, on ne retrouve plus que les traits effacés de la maladie primitive, jusqu'au moment où la démence se prononce.

La transformation de la mélancohe en manie rentre dans l'étude de la folie à double forme, et nous nous bornons ici à la mentionner.

•^30 DE LA MÉLANCOLIE

Enfin, la mélancolie peut se terminer par la mort: à l'état aigu, les sujets succombent au relus d'aliments et à ses conséquences : marasme, diarrhée, affections gangreneuses; au délire aigu, ou à quelque complication viscérale. A l'état chronique, ce sont presque toujours des affections de l'abdomen, des pleurésies, des tubercules pulmonaires qui déterminent la mort. Quant aux affections du foie et de la vésicule biliaire, qu'on a voulu regarder comme spéciales aux mélancoliques, c'est là une idée théorique imaginée en vue de la doctrine des anciens qui considéraient les altérations de l'appareil biliaire comme le point de départ de la mélancolie, mais qui n'est nullement confirmée par l'expérience.

A l'autopsie des mélancoliques, on ne trouve dans l'encéphale aucune lésion qui puisse être regardée comme la cause anatomique de la maladie : la distension des vaisseaux sanguins, l'infiltration des méninges, sont des lésions insignifiantes qui ne rendent pas compte des symptômes observés pendant la vie. Quant aux altérations organiques des viscères, à part celles qui peuvent être considéréès comme le point de départ d'une mélancolie sympathique, elles n'ont pas d'autre valeur que celle d'une simple coïncidence, et l'on comprend difficilement l'importance attribuée par Esquirol au déplacement du côlon transverse, que dans plusieurs cadavres de mélancoliques il a trouvé oblique ou même perpendiculaire, son extrémité gauche se portant vers le pubis, et se cachant quelquefois derrière là symphyse.

Quant à la forme stupide de la mélancolie, on a essayé de rattacher son ensemble symptomatique, qui éveille assez volontiers l'idée d'une compression cérébrale, à un état particulier des circonvolutions qui seraient devenues œdémateuses et se trouveraient comprimées dans l'enveloppe inextensible de la dure -mère.

Et en effet, M. Étoc-Demazy qui a pubUé, sur ce sujet, un

TERMINAISONS. OOJ

ti-avcail bien connu (1). a trouvé chez plusieurs malades, kyant succombé en état de stupeur, le cerveau œdémateux et comprimé par le crâne ; au moment, dit-il, où on incise la dure-mère, les circonvolutions larges, aplaties, font hernie à travers les lèvres de l'incision, elles semblent plus voluhiineuses qu'à l'état normal, et sont séparées non plus par «es sillons, mais par de simples lignes sinueuses. La substance des hémisphères, dit le même auteur, est humide, spongieuse, infiltrée de sérosité hmpide qu'une pression légère fait suinter en gouttes miliaires à la surface de l'incision; la couche corticale est d'un gris pâle, la substance médullaire d'un blanc mat; le cerveau, plus pesant, plus volumineux ■que dans l'état normal, placé sur sa voûte, ne se laisse pas aller, il reste fixe comme si sa densité était augmentée, et cependant si on l'incise, il présente au tranchant du scalpel beaucoup moins de résistance que dans l'état ordinaire ; il

semble alors que sa substance soit ramollie Au fond de

chaque incision, au sommet de l'angle formé par l'écartenient de ses deux surfaces, on aperçoit des filaments blanchâtres passer transversalement de l'une à l'autre : ce sont des vaisseaux capillaires isolés par la sérosité de la pulpe nerveuse.

Les caractères assignés par M. Étoc-Demazy à l'œdème du cerveau manquent de précision et se basent plutôt sur des appréciations personnelles que sur des données scientifiques inattaquables, aussi est-il digne de remarque que depuis cet observateur distingué, ces résultats, pourtant dignes d'intérêt, n'ont été ni discutés ni confirmés. Dans un travail communiqué en 1859 à la Société anatomique, j'ai prouvé par des expériences très précises faites à l'aide de la dessiccation et de la balance, que chez l'homme et chez plusieurs espèces animales la substance grise contenait plus

(i) De il slu;ndi(é considêrèç chez les aliénés. 1838, p. 41, à2.

DE LA MÉLANCOLIE

(l'eau (60 pour 100) que la substance blanche (70 pour 1(»0); et que la substance cérébrale pouvait absorber 50 pour 100 de son poids de liquide. De plus, lorsque les membranes étaient inOltrées de sérosité, j'ai constamment trouvé, surtout dans la substance grise, qui est plus immédiatement en contact avec la sérosité épanchée, une quantité d'eau plus considérable qu'à l'élat normal : par exemple 85 ou 89 pour 100. Mais ces données sont incomplètes, il reste à établir que chez les sujets ayant présenté pendant la vie les symptômes de la stupidité, et ayant succombé au milieu de ces symptômes, il existe bien réellement une augmentation de la quantité d'eau du parenchyme cérébral : or ce point non encore résolu laisse toujours planer des doutes sur l'existence de l'œdème cérébral comme cause de la stupeur, en sorte que, tout en regardant cette hypothèse comme ingénieuse et probable, nous ne pouvons encore affirmer sa réalité.

§ 8. — Pronoiiitic.

Le pronostic de la mélancohe, dépourvue de toute complication, est presque aussi favorable que celui delà manie, et dépend des conditions d'âge, de sexe, de durée, d'étiologie, dont nous ayons déjà apprécié l'importance. La manie s'exaspère au printemps et s'améliore en automne ; la mélancolie, au contraire, s'aggrave en automne et en hiver, tandis que le printemps est plus favorable à la disparition des idées tristes et au réveil des facultés intellectuelles. Ce qui aggrave le pronostic de la mélancohe, ce n'est pas tant la maladie en elle-même, que certains actes déhrants qui en sont la conséquence : c'est ainsi que les idées de suicide font toujours courir aux sujets des chances de dangers dont il faut toujours savoir faire la part. Le refus d'aliments ou l'alimentation insuffisante peuvent entraîner directement la mort, et en tout cas amènent des diarrhées

DIAGNOSTIC. ''"d

colliquatives on an étal de marasme qui, tout en s'opposant à l'amélioration de l'état intellectuel, donne à la moindre complication viscérale une gravité inaccoutumée. Nous n'avons d'ailleurs aucune statistique assez sûre pour établir avec quelque rigueur la proportion des guérisons.

'•■i ^ ». — Diagnostic.

Il peut, au premier abord, paraître singulier de chercher à étaWir le diagnostic différentiel de la mélancolie et de la fièvre typhoïde^ cependant ces deux affections offrent entre elles plus d'une affmité. Voyez les sujets atteints de fièvre typhoïde à forme adynamique : le faciès immobile, sans expression, offre un aspect particulier qui rappelle la stupeur mélancoHque : les réponses sont articulées lentement, d'un ton traînant et monotone, le malade semble chercher les idées qui n'arrivent que difficilement, la langue est tirée avec peine et est souvent tremblante, les mouvements sont lents et embarrassés, et l'innervation tout entière se fait avec moins de précision et de netteté; il y a là bien évidemment un élément pathologique commun aux deux maladies.

Dans un travail traitant de la double influence de la fièvre typhoïde sur la production de l'aliénation mentale et sur sa guérison, le docteur Schlager (1) insiste sur l'analogie qui existe entre certaines formes de fièvre typhoïde et la mélancolie; dans des cas apparents de raélancohe aiguë terminés par ia mort, ajoute l'auteur, l'autopsie a révélé des altérations typhiques très avancées dans le tube intestinal et les glandes mésentériques. L'auteur cite deux observations de ce genre, la mort eut lieu au treizième et au dix-septième jour. C'est surtout, d'après lui, la forme de typhus appelée en Allemagne typhus ambiilatoriiis qui peut être confondue avec la folie.

(1) Gazelle des Wpî'airr, 6 février 1858.

t)È LA MÉIANCOLIË.

11 existe en cffot certains cas de fièvre tyijlioïde lalenlç pendant lesquels les malades, sans aliandonner compléter ment leurs occupations, sans avoir conscience de leur état maJadir, sans offrir du côté du tube digestif des symptômes bien tranchés, présentent de la fièvre, de l'hébétude, parlbig même un peu d'égarement dans les idées, et ne prennent le lit que très tardivement : la mélancolie avec stupeur peut au début offrir avec cet état d'autant plus d'analogie que son délire peut être vague et très peu accentué, qu'une certaine accélération du pouls peut en imposer pour la fièvre, et que le refus d'aliments rend la muqueuse de la bouche et de la langue sèche, poisseuse et chargée d'enduits. Mais au bout de peu de jours, la persistance de l'état fébrile, la cha-r leur de la peau, la bronchite, la diarrhée, les taches rosées lenticulaires, indiqueront bien vite une dothiénentérie, tandis que la constipation, la netteté de la langue, la fraîcheur de la peau, l'absence de bronchite et de taches rosées, ainsi que la prédominance manifeste des accidents cérébraux révéleront l'existence de la stupeur mélancolique.

Le diagnostic s'accompagne d'obstacles plus sérieux dans les cas de mélancolie puerpérale : alors, en effet, on observe fréquemment des frissons, de la fièvre, de la sécheresse de la langue, de la douleur abdominale, symptômes liés à l'état puerpéral qui, venant se surajouter à l'expression étonnée des traits et au délire, peuvent faire croire à une fièvre ty-rphoïde commençante : j'ai vu plusieurs fois des erreurs de ce genre commises par les médecins les plus instruits. Il estl inutile de revenir ici sur les éléments qui servent de basf j au diagnostic, disons seulement que dans les cas douteu^t il sera bon de suspendre son jugement et d'attendre le déve-t loppement naturel des symptômes. •

Lorsque la mélancolie passe à la démence, on le reconnaît I sans peine à l'affaiblissement de la mémoire, à la dissociation i des idées délirantes qui perdent peu leur cohérence et leur'

suile ; une seule variété de jiiélancolio peut donner naissance à de sérieuses difficultés de diai^noslic, je veux parler des cas de stupeur qui résistant à tous les moyens de traitement, finissent par devenir incurables. Alors, en effet, la mémoire s'nn'aiblil, le délire perd de son intensité, l'intelligence se désorganise, mais en silence et sans que l'apparence extérieure des malades subisse de grandes modifications, car ils restent immobiles, inertes, et il est fort difficile de leur arracher quelque manifestation délirante : le médecin en est réduit à supposer la démence, en se basant sur la durée déjà longue de la maladie, et à attendre, pour poser son diagnostic avec certitude, que l'activité ait en partie reparu : on s'aperçoit bien vite, quelque incomplet que soit le réveil, que les malades ne montrent ni curiosité ni t'tonnement, qu'ils ne cherchent pas à se rendre compte ni de l'endroit où ils se trouvent, ni de ce qui s'est passé pendant leur sommeil intellectuel. Leurs idées sont peu suivies, peu logiques, et l'affaiblissement de l'inteUigence n'est plus douteux.

Nous établirons plus loin le diagnostic différentiel de la mélancolie avec la monomanie et la paralysie générale.

§ lO. — Traitement.

Le traitement de la mélancolie comprend deux sortes de moyens thérapeutiques :

1° Ceux qui répondent aux indications tirées du trouble de chaque fonction de l'économie chez les mélancohques ;

2° Ceux qui ont pour but de combattre directement la dépression.

. 1" Les mélancoliques et surtout ceux qui sont en stupeur offrent quelquefois une tendance aux congestions passives qui peut nécessiter l'emploi des émissions sanguines ; c'est ainsi que chez certains individus sujets aux hémorrhoïdes,

336 DE LA MKLANCOLIE.

chez les femmes, lorsqu'il y a relard ou suppression dans la menslrualion, une émission sanguine pratiquée à l'anus, aux extrémités inférieures et à la nuque, diminue la bouffissure de la lace, l'injection des conjonctives, la teinte violacée du nez et des lèvres, et améliore notablement l'état de stupeur; il ne faut d'ailleurs user de ce moyen qu'avec une grande réserve et principalement au début de la maladie ; plus lard, en effet, il se produit sous l'influence de l'affaiblissement de toutes les fonctions, un véritable état d'anémie qui se traduit, à son degré le plus élevé, par des bruits de souffle au cœur et dans les gros vaisseaux; à un moindre degré, par de l'anhélation, de la pâleur des muqueuses et la petitesse du pouls. Or, on voit des cas dans lesquels ont été épuisés inutilement tous les révulsifs et tous les stimulants, s'amender rapidement sous l'influence des ferrugineux, d'une médication tonique et reconstituante et d'une bonne nourriture. Il va sans dire que la résistance opposée par certains malades à toute alimentation doit être énergiquement combattue, car la diète exaspère le délire et rend illusoire toute médication tonique.

La constipation, la lenteur des digestions, l'inappétence sont encore des symptômes qui doivent attirer l'attention. L'emploi régulier des purgatifs et surtout des purgatifs aloétiques et résineux est un moyen thérapeutique des plus utiles; non-seulement il augmente l'appétit, facilite les digestions et les évacuations alvines, mais encore il congestionne la muqueuse rectale et exerce sur les vaisseaux du) cerveau une action déplétive très manifeste. Les lavements • froids ou purgatifs administrés chaque matin ont l'avantage de ménager la susceptibilité de l'estomac, tout en exerçant sur l'intestin une action stimulante, ils préviennent ces accumulations de matières fécales qui se produisent si facilement chez les mélancoliques. *i < 2° Les movens destinés l\ combat tre la dépression chez les

mélancoliques sont aussi nombreux que variés, et nous pourrions énumérer ici tous les stimulants extérieurs ou intérieurs que possède la matière médicale. A côté de l'opium, dont nous avons déjà précisé les indications (voy. p. 192), des boissons alcooliques ou fortement aromatisées, de l'éther, du café à haute dose, citons quelques agents extérieurs qui sont d'un emploi quotidien.

Les pratiques liydrothérapiques, frictions avec le drap mouillé, lotions, affusions, douches, bains de pluie, employées oraduellement et suivies d'une bonne réaction, raniment la sensibilité et la circulation de la peau, augmentent sa chaleur et donnent une nouvelle activité à ses sécrétions. En outre, l'eau froide agit indirectement, mais avec non moins le succès, sur les fonctions digestives, elle augmente l'énergie lie la digestion stomachale et même diminue la constipation.

Je n'ai pas à rappeler ici toutes les précautions recommandées, et ajuste titre , dans l'apphcation des moyens hydrothérapiques. Il faut toutefois insister sur la nécessité de surveiller très attentivement la réaction chez les mélancoliques, et ne pas oubher que celte réaction, qui sans doute est aidée puissamment par les frictions sèches, l'exercice, l'enveloppement dans des couvertures de laine, trouve avant tout son point de départ dans les forces propres du sujet : or, un individu déprimé, plongé dans la stupeur, mangeant très peu, est souvent incapable de réagir, et si l'on n'y prend garde, peut succomber à quelque congestion viscérale après une douche ou une affusion trop énergique.

A côté de l'hydrothérapie, signalons les révulsifs et surtout le séton et le vésicatoire. Le séton à la nuque est un puissant exutoire, mais il amène avec lui une suppuration qui peut devenir abondante et affaiblir les sujets outre mesure. Le vésicatoire n'a pas les mêmes inconvénients, il fait un appel plus direct à la sensibilité, détermine des portes moins abon-

MAnCà. — MAL. MKNT. 22

DE LA MÉLANCOLIE

dantes, el doit même être envisagé comme un agent de révulsion morale qui occupe el détourne l'attention. Le vésicatoire volant, renouvelé fréquemment, appliqué sur de larges surfaces, est donc un moyen fort utile dans les cas rebelles, mais il ne faut pas croire que son action soit infaillible; j'ai vu parfois la surface dénudée tellement anesthésiée , que l'acliou locale pouvait être regardée comme nulle, et qu'il fallait recourir à une série d'autres movens.

L'urtication peut être encore employée à titre d'agent révulsif : en flagellant tout le corps avec une poignée d'orties, j'ai obtenu une éruption qui, dès la seconde ou la troisième séance, était le siège d'un prurit très intense, et qui, dans tous les cas, a réagi favorablement sur le réveil des fonctions nerveuses. L'électricité peut être rationnellement mise en usage pour obtenir le même résultat, car elle excite la peau et réveille la douleur ; comme il s'agit moins d'agir sur les muscles et les parties profondes que sur la périphérie du système nerveux, il faut se servir du balai électrique et des excitateurs secs plutôt que des éponges, mouillées qui permettent au courant de traverser la peau pour s'épuiser dans les muscles. Les séances pourront être prolongées, mais il sera inutile de donner au courant une grande force; mieux vaut une excitation modérée, mais longtemps soutenue, et sous ce rapport, certains appareils, comme les chaînes dites électriques, offrent quelques avantages que j'ai été à même de constater.

Quant aux moyens moraux de traitement, ils consistent avant tout dans l'isolement, une surveillance incessante de jour el de nuit, lorsqu'on soupçonne des idées de suicide, el un calme moral complet ; les voyages, les distractions, les spectacles, avec lesquels on tourmente trop souvent les mélancoliques, devront être défendus pendant la période aiguë de l'affection, car ils ne font que redoubler l'agitation et

DE LÀ FOLIE A DOUBLE FORME. àûïf

l'anxiété morale, tant ils sont peu en harmonie avec les idées prédominantes. Plus tard, à mesure que le malade entre en convalescence, ces moyens sont employés avec avantage et peuvent hâter la guérison.