MARCHE

mais presque toujours elle s'accompagne d'une rachialgie très vive siégeant principalement à la région lombaire, et s'étendant jusqu'à la région cervicale et jusqu'aux extrémités : on a insisté avec raison sur la coïncidence de ces douleurs avec le ramollissement de la moelle épinière, constaté assez souvent dans les autopsies de pellagreux.

C'est donc à tort que l'on a voulu assimiler la paralysie pellagreuse à la paralysie générale. Il peut arriver sans aucun doute, comme M. Baillarger l'a constaté, que chez certains pellagreux on constate de l'embarras de la parole, du bégayement, du délire ambitieux. Mais il est démontré maintenant que ces faits sont le résultat d'une simple coïncidence entre la pellagre et la paralysie générale; de l'opinion presque unanime des médecins qui se sont occupés de cette question, il résulte que la paralysie pellagreuse est une espèce à part, qu'elle n'offre à sa période ultime ni embarras de la parole, ni idées ambitieuses, qu'elle est susceptible de guérison, enfin qu'elle n'est jamais caractérisée anatomiquement par les adhérences des méninges et le ramollissement de la couche corticale des circonvolutions.

§ 3. — marche.

Tels sont les' symptômes que l'on observe dans la pellagre. Déjà nous avons dit combien leur marche présentait d'irrégularités, chacun d'eux pouvant exister quelque temps isolément et occuper tantôt la première, tantôt la seconde, tantôt la troisième place dans l'ordre d'apparition. Ainsi que l'a dit M. Landouzy (1), la pellagre ne consiste évidemment ni dans les accidents cutanés, ni dans les accidents digestifs, ni dans les accidents nerveux pris chacun isolément, mais dans une diathèse spéciale qui a pour phénomènes expressifs ces trois ordres de symptômes principaux, dont la manifes-

(1) ^^andouzy. Delà pellagre sporadique. Paris, 4 860..

DE LA PELLAGRE

tation individiiollc sera plus ou moins énergique selon l'idiosyncrasie du sujet, selon la cause occasionnelle, selon lemilieu hygiénique, selon le traitement. Chaque année oui plutôt chaque printemps, les trois ordres d'accidents s'aggravent ; la diarrhée devient incoercihle, les accès de folie se répètent et durent plusieurs mois, la peau devient noirâtre. Cet élat peut se prolonger cinq ans, six ans, huit et neuf ans. Mais à la troisième période, la diarrhée, la paralysie, la tristesse atteignent leur summum d'intensité, la fièvre hectique se déclare, il survient de l'infiltration aux extrémités, et les sujets succombent, soit au moment du printemps, soit à la fin de l'été, épuisés par le paroxysme vernal. Il est remarquable que dans ce dernier cas, l'éruption disparaît quelquefois etlaisse une simple cachexie dont le diagnostic devient très difficile pour celui qui ignore les antécédents du sujet.

La pellagre accomplit habituellement ses périodes avec une grande lenteur. Si quelquefois les sujets succombent en trois ou quatre années, plus souvent encore on les voit résister pendant six ans, huit ans et plus. On a même cité des cas oîi les malades avaient vécu quarante-cinq et soixante ans, mais habituellement le pronostic est mortel, et les faits de guérison cités par M. Landouzy sont en opposition avec ce qu'ont écrit Strambio et les auteurs qui ont observé la maladie à l'état endémique. - i

§ 4i — Anatomie pathologique.

Des autopsies de pellagre ont été pratiquées en assez grand nombre en Lombardie et même en France, dans les diverses localités où la pellagre se rencontre, soit à l'état endémique, soit à l'état sporadique.

De toutes les lésions observées, le ramollissement de la moelle est la plus commune. Il siège principalement dans la région lombaire, est limité à la substance blanche et est quelquefois tellement prononcé que la moelle liquéfiée

ÉTIOLOUIli;. ^-'7 Véchappe en bouillie à la simple incision de son étui. Sans vouloir contester les faits signalés par M. Billod, M. Landouzy et par d'autres observateurs, il n'est pas inutile de rappeler que sur le cadavre le ramollissement de la moelle s'opère avec tant de rapidité, surtout quand la température offre un peu d'élévation, qu'on ne saurait mettre trop de réserve dans son jugement, lorsqu'on trouve à l'autopsie une lésion de cette nature.

A côté des altérations de la moelle, on trouve notés un grand nombre de fois l'injection, le ramollissemeat, l'ulcération de l'estomac et des intestins : dans un cas observé par M. Barlh, on compta dans l'intestin jusqu'à vingt-trois ulcérations, offrant les caractères des ulcérations de l'entérite chronique.

Bien que, dans la plupart de ces observations, on puisse établir une certaine- corrélation entre les lésions trouvées à l'autopsie et les symptômes observés pendant la vie, cependant cette corrélation , ainsi que l'a établi M. Landouzy, n'est ni assez précise ni assez constante, pour qu'on ne doive pas regarder comme de simples jalons les résultats fournis aujourd'hui par l'étude anatomo-pathologique de la pellagre : on a vu des digestions normales coïncider avec des ulcérations à pic dans l'estomac et une éruption confluente dans l'intestin, une diarrhée incoercible avec une simple rougeur du bord mésentérique de l'intestin, le simple affaiblissement général avec un ramollissement complet de la moelle, et en somme tous les résultats obtenus jusqu'ici ont besoin d'être vérifiés et approfondis.

§ 5. — Ktiologie.

La cause intime de la pellagre est inconnue, mais les observateurs ont signalé un certain nombre de circonstances qui exercent une influence incontestable sur le développement de la maladie.

'^^^ DE LA PELLAGRE

Et tout d'abord Je mode à' alimentation. Les médecins italiens, après avoir attribué la pellagre à l'alimentation pai le maïs, ont Qni par resireindre cette opinion trop exclusive à l'usage du maïs altéré par un champignon spécial, le verdet. M. Th. Roussel, dans son livre sur la pellagre (1),. et plus récemment M. Gostallat, ont singulièrement insisté sur cette opinion, en cherchant à prouver que la pellagre ne se rencontrait jamais que dans les pays où le maïs formait la base de l'alimentation, et que la maladie sévissait avec beaucoup plus d'intensité chaque fois que la récolte avait été mauvaise et altérée par une plus grande quantité de verdet. — Mais la pellagre règne, soit à l'état endémique, soit à l'état sporadique dans des contrées où l'usage du maïsest complètement inconnu; bien plus, la pellagre n'a jamais été observée dans des localités où l'on consomme une grande quantité de maïs, et de maïs altéré par le verdet. L'opinion défendue par M. Th. Roussel, et qui a eu un grand' retentissement, est donc empreinte d'une notable exagération : sans doute le maïs altéré agit à titre d'ahraent insuffisant et délétère, mais il n'est pas une cause exclusive de lai maladie.

La misère, par toutes les privations qu'elle entraîne, et; surtout par la privation d'aliments réparateurs, prédispose ài la pellagre; il existe quelques exceptions à cette règle, mais; il est incontestable que c'est là un élément étiologique dont; il faut tenir grand compte, ici comme dans toutes les ca-chexies. Les médecins italiens l'avaient si bien compris, que' quelques-uns d'entre eux avaient appelé la pellagre le mal de misèi^e, mal de miseria.

L'influence de l'insolation sur la production de l'érythèrae est un fait d'une grande importance : les parties découvertes, comme le visage, les mains, le dos des pieds, le cou, la partie

(1) Th. Roussel, De la pellagre,]). 171.

ÉTIOLOGIE.

supérieure de la poitrine, sont seules affectées, et aux mains l'érythème cesse brusquement au niveau du poignet, là où s'arrête la manche du vêlement. Chez les pasteurs des Landes, un bout d'étroi te courroie qui sert à fixer les échasses et pend d'un côté du pied, protège la largeur de peau qu'elle recouvre; chez ceux qui ont des bas troués, l'érythème a seulement la forme et l'étendue du trou (Landouzy). En admettant même que l'insolation soit toujours la cause occasionnelle de l'érythème pellagreux, il est clair qu'elle ne peut elle seule expliquer sa production, et qu'il faut admettre en outre une prédisposition dont nous ignorons la nature. En effet, au mois d'août , les rayons du soleil ont mie ardeur plus grande encore qu'au printemps, et cependant, à cette époque, l'érythème commence déjà à perdre de sa force ; d'un autre côté l'érythème s'observe, à Milan surtout, chez les menuisiers, les cordonniers qui travaillent à l'ombre. Aussi dans ces quelques cas, on éprouve un embarras réel pour expHquer comment les sujets ont été exposés à une insolation suffisante pour altérer la peau.

Aux causes de la pellagre, il faut, d'après M. Billod, joindre Yaliénation mentale et surtout l'ahénation mentale à forme chronique. Dès 1855 (1), dans divers asiles de France, et surtout dans les asiles d'IUe-et-Vilaine et de Maine-et-Loire , ce médecin distingué a signalé chez des idiots, des épileptiques, des déments, des lypémaniaques ou même des maniaques ayant fait dans l'asile un assez long séjour, un érythème offrant tous les caractères propres à la pellagre, reparaissant chaque printemps, et s'accompagnant à cette époque de troubles du côté du tube digestif et surtout d'une diarrhée séreuse incoercible, premier indice de la cachexie

(1) D'une épidémie de pellagre observée dans les asiles d'aliénés d'Ille-et- Vilaine et de Maine-el-Loire {Bull, de l'Acad. de méd., mai 1855). — D'une variété de pellagre propre aux aliénés, ou pellagre consécutive à l'aliénation mentale {Acad. des sciences, 3 janvier 1859).

"^"^ l)K LA PELLA(J1{E.

pellagreuse. Dans celte variété de pellagre, que l'auteur regarde comme un diminuliC de la pellagre de Lombardie et qui serait le résultat de l'action lente de la folie sur les fonctions nutritives, les troubles nerveux surajoutés consistent uniquement en une faiblesse des jambes qui rend la démai-che incertaine et titubante, (juant à l'aliénation mentale préexistante, il arrive bien souvent qu'elle ne se modifie nullement au printemps, malgré la réapparition de la diarrhée et de l'érythème ; tout au plus observe-t-on chez les lypémaniaques un peu plus de dépression et de torpeur intellectuelle ; cependant, dans quelques cas cités par M. Aubert (1), des maniaques atteints d'affection pellagreuse sont devenus mélancoliques au moment de l'exacerbation vernale.

Ces résultats dont M. Billod a poursuivi la démonstration à travers de longues et patientes investigations, méritent de fixer l'attention des médecins, alors même qu'on les accepterait avec une certaine réserve : pour mon compte, j'ai constaté chez un certain nombre de malades de Bicêtre, et surtout de Sainte-Anne, une éruption manifestement pellagreuse apparaissant au printemps sur la face dorsale des mains. Mais comme ces sujets n'ont présenté depuis plusieurs années aucun trouble fonctionnel, soit du côté du tube digestif, soit du côté du système nerveux, tout en tenant compte de l'évolution successive et quelquefois lente des trois ordres de symptômes de la pellagre qui, pendant quelques années, peuvent se borner à un simple érythéme, tandis que plus tard la folie et la paralysie se montrent seules, sans aucune trace des éry thèmes antérieurs, j'hésite, pour le moment, à admettre une identité complète entre cette variété de pellagre et la pellagre telle qu'on l'observe à l'état endémique ou sporadique, chez des sujets non aUénés.

(1) De la forme du délire chez les aliénés pel la gr eux, par M. AuLert (Ann. méd.-psijcholog,, 1858, [>. 527). "

S O. — lliagiiostîc.

Le diagnostic de la pellagre endémique ne saurait présenter de difficultés : les médecins et les malades eux-mêmes sont , dans certaines localités , assez familiarisés avec les symptômes de la maladie pour pouvoir, dès le début, en apprécier la nature. Il n'en est pas de même de la pellagre sporadique sur laquelle l'attention a plus particulièrement besoin d'être éveillée en raison même de sa rareté : il peut . arriver que le médecin n'envisage isolément qu'un seul symptôme, diarrhée, folie, éruption cutanée, ou ne saisisse pas tout d'abord les relations qui les unissent. L'erreur sera plus facile encore quand les symptômes palhognomoniques se manifesteront isolément, ainsi que cela a été plus d'une fois observé.

Outre l'érythème cutané dont le siège et l'aspect spécial mettent le plus souvent sur la voie du diagnostic, il faut, dans les cas de cette nature, prendre en considération la réapparition des accidents au moment du printem.ps, leur périodicité, leur aspect spécial. Qu'un accès de manie ou surtout de lypémanie, avec idées de suicide, revienne chaque année au moment du printemps, on devra porter son attention sur l'état de la peau, sur les fonctions digestives, et ne pas admettre d'emblée une fohe simplement intermittente. Une diarrhée, un exanthème cutané spécial revenant dans les mêmes conditions, éveilleront aussi les soupçons du médecin ; mais, dans les cas douteux, il faudra suspendre son diagnostic, et, sans négliger le traitem.ent, attendre plusieurs années s'il est nécessaire avant de se prononcer d'une manière définitive, de peur d'embarrasser ce sujet encore obscur par des observations recueillies trop précipilam-, ment.

DE LA riiLLAGRE.

§ — Tralteineiit.

Le trailerrient de la pellagre, comme celui de toutes les cachexies, consiste tout d'abord dans une bonne hygiène, une saine aUmenlalion et la suppression des conditions fâcheuses qui semblent influer sur le développement de la maladie. L'huile de foie de morue, le quinquina, le fer, les toniques de toute nature ou même les altérants, comme l'iode et l'arsenic, seront donnés avec persévérance et surtout vers la fin de l'hiver, afin de préparer les malades à traverser sans aggravation trop notable la période dangereuse du printemps. C'est dans ce but spécial et surtout pour prévenir le retour périodique des symptômes que M. Landouzy conseille encore de recourir, dès la fin de l'hiver, au vin de quinquina et au sulfate de quinine, donné tous les deux ou trois jours aux principaux repas, de manière à placer les sujets presque constamment sous cette influence antipériodique. A ces moyens, il faudra joindre autant que possible les distractions de corps et d'esprit, les voyages et l'éloignement de toutes les causes morales ou physiques capables d'affaiblir l'innervation.

Viennent ensuite les moyens thérapeutiques, les'précautions de toute sorte destinées à combattre chaque symptôme isolément. On recommandera aux pellagreux de ne jamais s'exposer au soleil sans avoir les pieds, les mains et le cou soigneusement couverts ; on leur donnera une coiffure à larges bords, et on insistera près d'eux sur la nécessité des bains fréquents, bains simples, bains d'eau de mer, bains sulfureux, douches de vapeur, pratiques hydrothérapiques de toute sorte. Au grand hôpital de Milan, le traitement consiste essentiellement en une bonne nourriture et en un bain chaud pris tous les deux jours, et ces moyens suffisent chez la grande majorité des malades pour faire disparaître, au moins

DE l'alcoolisme. — DÉFINITION. 603

pour la saison, les accidents cutanés gastriques ou nerveux.

Contre la diarrhée chronique, on donnera les astringents, le tannin, le ratanhia, ou bien encore l'opium, le diascordium, la thériaque, le sous-nitrate de bismuth, le charbon, et en général on se laissera guider par les symptômes de chaque jour.

Quant aux eaux sulfureuses, et surtout aux eaux sulfureuses de Labassère et de Cauterets, que quelques médecins des Pyrénées ont vantées comme un spécifique contre la pellagre, sans partager entièrement leur confiance, on peut les conseiller comme un moyen digne d'expérimentation.