OPHTHALMIE DES SCROFULEUX
10 c'est le tiers; de 10 à 15 la proportion augmente et va un peu au-delà des f; de 15 à 20, nous rencontrons un dixième de cas, et entre 20 et 25, seulement 2 en tout.
Chez les femmes, la fréquence avant la cinquième année est beaucoup plus grande : au lieu de |, nous avons 18 cas sur 67, ce qui fait à peu près -j^; de 5 à 10 cette proportion augmente encore considérablement et au lieu de $ elle dépasse les f , ce qui fait que, de la première à la dixième année, nous rencontrons déjà presque les f . De 10 à 15 cette fréquence descend notablement, et le nombre de 12 exprime à peu près les -^j-, tandis que pour les garçons c'était l'âge de la plus grande fréquence des f . Nous arrivons donc ici à quelque chose d'analogue au fait signalé pour la tuberculisation glandulaire, avec cette différence seulement, que des proportions très analogues ont lieu à un âge de cinq ans plus avancé. De 15 à 20 l'ophthalmie devient encore plus rare, à peine et après 20 ans jusqu' à 45, nous rencontrons en tout 6 cas qui encore, pour la plupart , se rapportent à des individus affectés d'ophthalmies scrofuleuses pendant l'enfance.
Si nous envisageons à présent la fréquence selon l'âge pour les deux sexes ensemble, nous trouvons à peu près gavant 5 ans, plus de | de 5 à 10, et c'est l'âge de la plus grande fréquence ; ensuite passé \ entre 10 et 15, puis à peu près ^ de 15 à 20 ans, et un peu plus de après 20 ans.
Le tableau synoptique suivant fera bien ressortir tous ces détails.
Age des scrofuleux atteints d'ophthalmie.
Age.
Hommes.
Femmes.
Tolal.
4 à 5 ans
Pour les scrofuleux atteints de tubercules, nous n'avons pas un assez grand nombre de faits pour que les chiffres permettent d'en
324 AFFECTIONS f)KS OB&ANgS DKS SENS, KTC.
tirer quelques conclusions. Signalons cependant les principales différences avec la catégorie précédente. Nous avons avant l'âge de dix ans peu de différence pour les deux sexes, et en tout un peu plus de i des cas , tandis que nous avions presque la moitié chez les scrofuleux non tuberculeux. La plus grande fréquence ici est entre 10 et 15 ans , savoir 18 sur 42, ce qui fait f. De 15 à 20 ans nous trouvons aussi une plus forte proportion , en tout presque \ ; après 20 ans l'ophthalmie devient rare. Par rapport aux sexes, nous trouvons de nouveau une fréquence plus grande entre 10 et 15 chez les filles, et entre 15 et 20 chez les garçons ; proportion exactement la même que celle de la tuberculisation glandulaire externe en général. Le tableau synoptique suivant indiquera tous ces rapports.
Age des malades atteints d' ophthalmie , de scrofules et de tubercules.
Age.
Hommes.
Femmes.
Total.
1 à 5 ans
Si nous résumons à présent ces deux catégories en une seule, nous trouvons, par rapport à l'âge, dans l'ophthalmie des scrofuleux en général, Rentre 5 et 15, dont j% entre 5 et 10, et la même proportion entre 10 et 15 ans. De 15 à 20, nous ne rencontrons plus que | ; de 20 à 25, et après 25, seulement^.
L'ophthalmie des scrofuleux est donc une maladie presque spéciale à l'enfance, qui diminue d'une manière sensible après la puberté et devient rare après 20 ans. Observons, avant de donner le tableau synoptique de cet ensemble , qu'il faut encore ici tenir compte de la durée de la maladie, et comparer avec ces tableaux ceux qui vont suivre sur la durée.
OPHTHALMili DKS SCHOh'LLELX.
Age des scrofuleux atteints d'ophthalmie avoc ou sans complication
tuberculeuse.
Age.
Scrofules.
Scrofules et tubercules.
Somme totale.
1 à 5 ans
it
Nous avons noté la durée de l'ophthalmie dans 71 cas , 34 fois chez les hommes , 37 fois chez les femmes. Comme nous l'avons indiqué précédemment, beaucoup de malades ne répondaient pas d'une manière assez précise à nos questions pour qu'on pût noter la durée exacte. D'autres avaient eu des ophthalmies pendant leur première enfance, qui, après un long intervalle, avaient reparu plus tard. D'autres enfin avaient des ophthalmies de temps en temps , et restaient quelquefois six mois et plus longtemps sans avoir les yeux malades. On comprend que , ne sachant comment classer ces cas-là , nous avons préféré ne pas les faire entrer dans notre tableau.
Nous avons noté la durée depuis un mois jusqu'à onze ans, ce qui montre combien il existe à cet égard de différence. Mais les cas les plus fréquents remontaient à un , deux ou trois ans au moment où nous avons commencé à observer les malades. Chez ceux que nous avons pu suivre pendant un certain nombre d'années, nous nous sommes convaincu que souvent des guérisons , en apparence complètes , n'étaient que trompeuses et temporaires. D'un autre côté, nous avons vu des enfants se remettre complètement , après avoir mis la patience des parents et celle du médecin à une rude épreuve, par la ténacité de leur mal et par la difficulté de juger de toute l'étendue de l'ophthalmie , a cau.se d'une photophobie prolongée. Nous insistons sur ce fait, pour montrer combien le pronostic de cette maladie est quelquefois difficile à poser. Du reste, nous n'avons point trouvé de différence marquée pour les deux sexes, si ce n'est que chez les femmes le mal a paru plus tenace.
Voici à présent le tableau de la durée chez ces malades.
Durée de Ùophthalmie chez les scrofuleux sans tubercules glandulaires.
Du rue.
Hommes.
Femmes.
Total.
6 mois
9 mois à 4 an 2
2 ans
Durée de l'ophthalmie chez les i7idividus atteints de tubercules et de scrofules à la fois , et tableau de l'ensemble.
Duie'e.
Hommes. Femmes.
Total.
Somme des 2
6 mois
9 mois à 1 an
2 ans
OPHTHALMIli DES SCROFULEUX, 327
On a prétendu que les malades atteints d'ophthalmie scroluleuse étaient de ceux qui présentaient le plus constamment l'habitusscrofuleux. Nous avons noté soigneusement l'aspect extérieur des individus que nous avons examinés. Sur 11 seulement , ainsi sur des cas , nous l'avons trouvé bien prononcé. Rien de plus vague et de plus élastique que le mot habitus scrofuleux. Le critérium que nous recommandons aux praticiens , c'est de noter l'existence ou l'absence de cet habitus chez des malades qu'on voit pour la première fois , avant qu'on ne sache qu'elle est la nature de leur maladie. Dans bien des cas cela ne se pratique pas , parce que ces maux sont trop extérieurs pour ne pas frapper de suite la vue. Mais en partant du principe, certainement vrai et juste, que beaucoup d'inflammations chroniques d'un côté, ainsi que les affections tuberculeuses diverses de l'autre , sont confondues avec les scrofules , on ne posera son diagnostic qu'après mûr examen. De cette manière nous avons vu souvent que des malades étaient scrofuleux , sans que rien dans leur figure l'eût dénoté , et que , d'un autre côté , un certain nombre d'individus avaient les apparences de cet habitus sans être scrofuleux. Cela s'applique essentiellement aux individus peu intelligents, et aux contrées dans lesquelles le crétinisme est endémique. En résumé, tant pour les ophthalmies que pour les autres scrofules, l'habitus manque bien plus souvent qu'il n'existe.
Nous avons noté 8 fois l'époque à laquelle la menstruation s'est établie. Une fois c'était à quatorze ans , 4 fois à seize ans ; une fois la menstruation n'était pas encore établie, 2 fois elle n'a commencé à se montrer qu'à vingt ans. Nous arrivons donc ici encore à la conclusion que la menstruation est retardée par les scrofules , et que l'hématose viciée qui accompagne ces maladies retarde la puberté. Nous nous sommes demandé si peut-être la tendance pyogénique bien prononcée des scrofules et la déperdition constante des sucs établissaient une espèce d'anémie, ou, pour nous exprimer d'une manière plus juste, une oligémie (car anémie veut dire dans la traduction littérale, absence de sang). Mais les jeunes filles scrofuleuses nous ont paru rarement chlorotiques , et d'après toutes les recherches récentes bien faites, le flux menstruel n'est, pour ainsi dire, qu'un symptôme de la menstruation , dont la nature essentielle consiste en une maturation des ovaires et des ovules , avec chute périodique de ces derniers après que cette maturation a eu lieu , fait qui se rapporte aux lois générales de la fécondation , tant du règne végétal que du règne animal. Ainsi, si les ovaires étaient mûrs, le corps
fournirait toujours le sang menstruel nécessaire, et si l'on veut s'exprimer correctement , il faut dire que les maladies scrofuleuses retardent la maturité des ovaires.
Voici le tableau synoptique des 8 cas mentionnés.
Age de V apparition des menstrues.
Réglée à 14 ans 1 fois.
— 16 4; pas encore réglée, 1 fois.
— 16 2 fois.
Il est essentiel d'étudier à présent les formes de scrofules avec les- Il quelles l'ophthalmie se combine. Le plus souvent elle n'est liée qu'à : une seule forme élu mal scrofuleux , qui , dans le courant de l'oph- j thalmie, change fréquemment de nature ; c'est ainsi, par exemple, I qu'une ophthalmie coexistera avec une maladie de la peau, celle-ci II se guérira, et il surviendra alors une carie ou une tumeur blan- Il che , etc. Il n'est pas très rare cependant que l'on rencontre en même II temps deux et trois affections scrofuleuses diverses qui coïncident II ou alternent avec le mal d'yeux.
Sur 162 cas nous avons noté 93 fois une complication, ce qui j prouve que l'ophthalmie est rarement l'expression unique du mal 11 scrofuleux. Il va sans dire que nous faisons abstraction ici des cas il de complication avec des engorgements tuberculeux.
La complication de beaucoup la plus fréquente était celle des ma- -Il ladies de la peau : elle a eu lieu 44 fois , ce qui fait presque la moi- -Il tié ; elle a été d'un tiers plus fréquente chez les femmes que chez les • la hommes. Trente-quatre fois sur les 44 la peau seule était le siège jj de scrofules. Les affections cutanées qui compliquaient le plus sou--1]! vent l'ophthalmie étaient l'impétigo à la tête et à la figure, souvent 'M autour et à l'entrée du nez; l'eczéma derrière les oreilles et sur les -U membres se voyait assez souvent aussi. Le lupus du nez et des au--)J très parties de la figure s'est également rencontré 7 fois comme coin- i plication. D'autres éruptions, telles que l'eczéma, le lichen, l'acné , l'herpès, etc., se trouvent plus rarement dans nos observations. Dans quelques cas plusieurs de ces formes alternaient les unes avec les autres. Les affections de la peau étaient quelquefois combinées -| ! avec de légers engorgements sympathiques des glandes du cou , d'autres fois avec de* ulcères', des caries, des tumeurs blanches, soit
OPHTHALMIE DES SCROFDLEUX. 329
dans la combinaison de deux, de trois et de quatre de ces formes scrofuleuses chez le même individu atteint d'ophthalmie.
Apres les dermatoses, c'étaient les maladies du système osseux qui coïncidaient le plus souvent avec l'ophthalmie, en tout 22 fois , ce qui fait J de l'ensemble. La carie était plus fréquente chez les hommes que chez les femmes; 13 chez les uns, 9 chez les autres. Cette proportion s'égalise lorsqu'on ajoute les cas dans lesquels la carie était combinée avec des ulcères ou des tumeurs blanches. On arrive alors au chiffre total de 34 maladies des os , ce qui fait passé i des 91 ; 16 chez les hommes et 18 chez les femmes. Nous avons noté sur ce chiffre de 34 , 3 fois des déformations rachitiques du squelette; dans tous les autres, c'était ou une carie, ou une nécrose, ou un engorgement de l'os sans ulcères ni fistules. Le plus souvent c'étaient les os des membres qui étaient malades , surtout ceux des pieds et des mains , quelquefois la carie était multiple. Lorsqu'elle était compliquée d'une tumeur blanche , le siège de la carie était parfois dans cette même articulation, et d'autres fois autour des articulations saines.
Le tableau synoptique suivant montrera les proportions de tous ces chiffres.
Tableau des diverses complications non tuberculeuses de l'ophthalmie
scrofuleuse.
Hommes. Femmes. Tolal.
1° Affection de la peau seule 14 20 = 34
2° — avec engorgement
glandulaire simple, ou avec carie, ou
avec ulcères ou tumeurs blanches. . 3 -j- 7 /\ q
3° Affection des os , comme seule complication ou avec d'autres maux scro-
fuleux 16 -f 18 == 34
4° Ulcères ou abcès comme seule complication 2+ 1= 3
5° Affections des articulations seules. . . 2 -f- 2 = 4 6° Ulcères et engorgement glandulaire non
tuberculeux \ j 8 __ ,j
7° Ulcères et tumeurs blanches \ j \ 2
8° Otorrhée 2 4- 1 J- 3
90 Va*inite ! » + 2 = 2
41 -f 52 = 93 Diagnostic. Ainsi que nous l'avons vu plus haut, l'aspect local de
l'ophthalmie des scrofuleux n'offre point d'injection vasculaire spécifique ; cependant l'ensemble de ces symptômes permettra presque toujours d'établir le diagnostic. Le siège ordinaire de cette affection dans les paupières ou dans la conjonctive oculaire , l'opiniâtreté de ce mal , les fréquentes intermissions, la photophobie, l'existence de pustules au bord de la cornée, mettront déjà sur la voie de l'élément étiologique, et celui-ci ressortira incontestablement del'examen de l'état général, et surtout de la constatation des complications ,. soit avec des tubercules glandulaires , soit avec des affections scrofuleuses de la peau , du tissu cellulaire sous-cutané, des articulations et des os. Il est d'autant plus essentiel de tenir compte de l'état général , que sans cela on irait certainement trop loin en déclarant une ophthalmie de nature scrofuleuse d'après les signes locaux seuls : il faut toujours se rappeller que les ophthalmies, tant aiguës que chroniques , ne sont pas rares chez les enfants non scrofuleux ; mais, d'un autre côté , il est rare aussi, lorsqu'un enfant est atteint de la diathèse scrofuleuse , que les yeux soient le seul organe dans lequel le mal se localise.
Pronostic. Si dans la grande majorité des cas l'ophthalmie des scrofuleux ne se termine ni parla destruction de l'œil ni par l'abolition delà vue, elle est cependant, parmi les affections inflammatoires de l'œil , une des plus tenaces et des plus capricieuses , cessant souvent sans cause appréciable et revenant de même. De plus, elle laisse , dans des cas fréquents , les paupières dégarnies de cils > difformes et disposées à des irritations fréquentes , et nous avons vit qu'il n'était pas rare d'observer à sa suite sur la cornée des taches, qui troublaient considérablement la vue. Il faut, par conséquent, que le praticien soit très réservé dans son pronostic , soit pour la durée, soit pour les conséquences de cette affection.
L'ophthalmie m'a paru plus tenace lorsqu'il existait de nombreux engorgements tuberculeux dans les glandes du cou. La photophobie, qui empêche quelquefois les malades pendant des mois entiers d'ouvrir les yeux, n'est pas d'un si fâcheux augure qu'on pourrait le croire de prime abord , et après cette longue durée les malades , en rouvrant les yeux , montrent souvent la cornée et les parties profondes dans leur état à peu près normal. La conjonctivite oculaire permet un meilleur pronostic que celle des paupières, qui est plus tenace et plus disposée aux récidives. La kératite est également difficile à guérir à cause des réseaux vasculaires de la face postérieure de la cornée qui sont des plus difficiles à atteindre.
L'amaurose sur un œil dont la cornée est trouble, est d'un pronostic bien moins fâcheux que celle qui sévit sur un œil parfaitement transparent, parce qu'alors c'est par inaction de l'œil, par paresse, pour ainsi dire , que les malades ne voient pas , et lorsqu'on bande l'autre œil , celui dont la vue paraissait abolie reprend ses facultés visuelles. L'âge enfin ne doit pas être sans influence sur le pronostic, vu que l'approche de la puberté est surtout favorable pour les ophthalmies qui ont duré longtemps ; celles, par contre, qui se développent à cette époque-là sont généralement très tenaces; enfin l'ophthalmie qui survient chez les très jeunes enfants ne se prolonge pas nécessairement jusqu'à l'âge de la puberté , et on la voit souvent guérir longtemps avant cet âge.
§ II. Traitement de l'ophthalmie des scrofuleux.
A. Traitement général.
Pour ne pas tomber dans d'inutiles répétitions , nous serons très court dans l'exposé du traitement général, et nous ne nous arrêterons que sur les points qui s'appliquent directement à la forme spéciale de scrofules qui nous occupe dans ce chapitre.
1° L'huile de foie de morue. J'avais depuis longtemps employé ce remède, il faut le dire, avec un succès tout à fait variable, idans le traitement de cette forme d'ophthalmie , lorsque, assistant len 1845 à la session de la Société helvétique d'histoire naturelle (rassemblée à Genève, j'entendis, dans le rapport fait par M. Lom- Ibard sur l'effet thérapeutique de l'huile de foie de morue, obtenu par les praticiens suisses, que l'ophthalmie était une des formes qui cédaient le plus promptement à l'emploi de cette médication. Comme ce rapport avait été le résumé d'une enquête fort bien faite et du dépouillement de nombreux matériaux, il était tout naturel qu à -priori les assertions qu'il contenait dussent inspirer une certaine confiance. Aussi, dès que je fus de retour à Lavey, je mis tous les scrofuleux de mon hôpital, atteints d'ophthalmie , à l'usage méthodique de l'huile de foie de morue, et j'en fis autant pendant Utout l'été de 1846 ; mais je dois à la vérité de dire que le succès n'a (nullement répondu à mon attente. Chez quelques malades il y eut en (effet une amélioration notable, mais qui ne s'établit que d'une ma- Jnière très lente et graduelle ; je n'ai pas pu observer surtout l'action (prompte de cette huile sur la photophobie , effet signalé dans le rap-
port de Genève. J'ajouterai que, dans près de la moitié des cas, l'huile de foie de morue ne parut pas même exercer une action appréciable quelconque sur la marche et les symptômes de cette affection. L'ophthalmie est donc une des formes des scrofules dans lesquelles ce médicament n'agit que d'une manière peu sûre.
2° Les préparations d'iode. L'usage méthodique et prolongé, soit de la teinture d'iode, soit surtout de l'iodure de potassium, m'a paru généralement plus utile que celui de l'huile de foie de morue, et j'ai vu bien plus souvent en résulter une amélioration sensible et parfois même assez prompte. Cette action est, du reste, conforme à celle que nous observons en général dans ce médicament. Doué d'une action résorbante spécifique sur la glande thyroïde seulement, et sur les produits syphilitiques , il agit généralement sur- l'inflammation chronique et l'exsudation plastique non purulente , soit qu'elle constitue à elle seule la manifestation d'une affection générale de toute l'économie, soit qu'elle entoure des dépôts morbides comme les tubercules des glandes lymphatiques. Nous en avons fait prendre ordinairement 50 centigram. à 1 gramme par vingt-quatre heures pendant un mois à six semaines , et après'un intervalle de quinze jours ou davantage, nous sommes ordinairement revenu au même moyen pendant autant de temps. 11 faut ajouter que l'usage alterné de l'huile de foie de morue et de l'iodure de potassium nous a paru doué de plus d'action que celui d'un seul de ces médicaments employé exclusivement. M. Baudelocque , qui est sans contredit un des praticiens qui ont le plus et le mieux expérimenté les préparations iodurées dans le traitement des scrofules, se prononce, il est vrai, d'une manière contradictoire sur ce point de thérapeutique ; le passage suivant démontre que cet habile observateur, tout en faisant ses réserves , regarde cependant les préparations iodurées comme un fort bon moyen dans le traitement de cette forme d'ophthalmie.
« Je pourrais citer, dit-il, bon nombre d'ophthalmies scrofuleuses contre lesquelles l'iode a complètement échoué. J'en rapporterai deux exemples curieux, lorsque je parlerai du muriate de baryte. Je pourrais aussi relater plusieurs faits d'ophthalmies qui ont disparu sous l'influence des préparations d'iode ; mais ces faits ne me paraissent pas rigoureusement concluants en sa faveur; car j'ai plusieurs fois observé des guérisons semblables en l'absence de toute médication antiscrofuleuse. J'ajouterai que j'ai vu des ophthalmies guéries pendant l'administration de l'iode, récidiver quoiqu'on n'eût pas discontinué l'usage de ce remède ; que j'ai vu les yeux s'enflammer, pour
TRAITEMENT. 333 la première fois, chez des enfants actuellement soumis à un traitement par l'iode, chez des enfants qui, à l'aide de ce médicament, avaient été guéris d'accidents d'une autre nature. Je rappellerai à ce sujet un exemple que j'ai rapporté précédemment de périostose dont la guérison rapide, obtenue par l'emploi de l'hydriodate de fer, fut suivie d'une ophthalmie qui avait tous les caractères d'une inflammation scrofuleuse.
» Les effets incontestables de l'iode sur l'économie animale ne me permettent pas de douter que cette substance n'agisse avec avantage contre la prédisposition à toute espèce de symptôme scrofuleux, à l'ophthalmie comme aux engorgements glanduleux , par exemple, qu'il ne combatte souvent ces symptômes avec succès : un grand nombre de faits me l'a prouvé. La conviction que j'ai acquise à cet égard pour l'ophthalmie repose principalement sur l'observation journalière des malades. Cette conviction s'est formée par l'examen comparatif, fait un grand nombre de fois, de ce qui s'est passé pendant l'emploi de l'iode, et de plusieurs autres remèdes vantés comme antiscrofuleux, et même pendanWl'usage seul d'un traitement hygiénique. Je m'abstiendrai de consigner ici quelques exemples de guérison rapide de l'ophthalmie, car ils ne sauraient prouver, d'une manière péremptoire, l'efficacité de l'iode, puisque, je le répète, je pourrais leur opposer des cas de récidive et même de première apparition de l'ophthalmie pendant le cours d'un traitement à l'aide de ce médicament (1). »
3° Le muriate de baryte, un des prétendus spécifiques, comme on sait, contre les scrofules, a aussi été vanté dans le traitement de l'ophthalmie. Nous n'avons pas eu l'occasion de l'expérimenter nousmême, et M. Baudelocque, que nous aimons à citer, dit en avoir obtenu dans deux cas une action salutaire incontestable. Voici comment il termine le récit de ces faits : « Il est impossible de méconnaître dans ces deux cas l'action salutaire de l'hydrochlorate de baryte. Les ophthalmies étaient fort anciennes ; elles avaient résisté opiniâtrément à divers traitements ; elles se sont améliorées fort rapidement, pour guérir enfin sous l'influence de ce médicament. La nécessité dans laquelle je me suis trouvé d'en suspendre l'usage , a I bien prouvé qu'il n'y avait pas coïncidence fortuite ; que le nouveau I remède n'est pas venu recueillir le fruit de ceux qui avaient été ionnés antérieurement. Le retour du mal, sa seconde disparition
{\) Baudelocque, Elude* tur la maladie scrofuleuse, pages 447 ji 449.
aussitôt après la reprise du remède ; ne laissent aucun doute à cet égard. »
4° Les préparations de quinquina ont été préconisées par plusieurs ophthalmologistes célèbres, parmi lesquels nous citerons Ammon et Mackensie; mais l'observation impartiale démontre que le quinquina, ainsi que les toniques et les amers en général, n'agissent nullement d'une manière directe sur l'affection des yeux, et que leur usage ne convient que chez les individus affaiblis par une longue suppuration, ou qui ont vécu dans de mauvaises conditions hygiénir ques. Nous pouvons en dire autant des préparations ferrugineuses qui ne conviennent que lorsqu'il existe une complication chlorotique, qui est bien plus rare cependant qu'on ne serait tenté de le croire à priori. C'est, du reste, une erreur encore trop généralement accréditée de penser que la chlorose constitue une affection propre au sexe féminin et à l'âge de la puberté. Cette maladie peut se montrer . chez l'un et l'autre sexe, et à tous les âges, tantôt comme effet d'une autre maladie, tantôt comme affection essentielle et comme cause de divers autres accidents.
5° Les préparations d'or ont surtout été préconisées par Niel, dans le traitement de l'ophthalmie des scrofuleux , ainsi que par les praticiens du midi de la France en général. Nous nous abstenons de. juger ce remède; mais l'oubli dans lequel ce médicament tombe aujourd'hui ferait presque croire que les médecins du Midi ont exagéré l'activité et surtout l'effet dépuratif de ce métal.
6° Les purgatifs employés avec suite , et d'après les préceptes déjà plusieurs fois indiqués, sont, selon mon expérience, d'une grande utilité contre ces maux d'yeux. Les poudres de Plummer, recommandées par bon nombre d'auteurs, agissent essentiellement par l'action purgative du calomel qu'elles renferment. Il en est de même d'une composition de poudre très vantée dans ces circonstances par un ophthalmologiste très renommé de l'Allemagne, par M. Jungken, professeur de chirurgie à Berlin. Voici leur composition :
Sulfure d'antimoine et de mercure. . 4 grammes. Résine de gaïac. . .
Magnésie carbonatée Sucre blanc
Poudre de rhubarbe 4.4 0 gramme.
A prendre par cuillerée à café, matin et soir.
grammes de chaque.
TRAITEMENT. 335 Les cinétiques employés d'une manière intercurrente dans les exacerbations aiguës de l'ophthalmie , nous ont souvent rendu de fort bons services, et leur usage, aujourd'hui généralement trop délaissé, n'est surtout pas suffisamment apprécié dans la pratique ophtalmologique.
Nous rejetons tout à fait l'emploi du tartre stibié à petite dose donné dans le but d'entretenir, pendant un certain temps, un état de nausées continuelles (ekel-kur des Allemands).
7° Le calomel donné jusqu'à la salivation a quelquefois guéri des ophthalmies qui avaient résisté à tous les autres moyens, et on peut regarder ce traitement comme une dernière ressource, mais dont il ne faut user qu'avec beaucoup de circonspection chez les scrofuleux. Cependant, nous comprenons parfaitement qu'il puisse se présenter des cas dans lesquels on préférerait amener une forte perturturbation , du reste non irrémédiable, dans une constitution déjà détériorée, que de voir le malade perdre un œil.
8° Les narcotiques , employés à l'intérieur, ne conviennent absolument que contre un seul symptôme, la photophobie intense ; et on sait que c'est dans ces cas-là surtout que Dupuytren recommandait la belladone , soit la poudre de cette plante à la dose de 10 à 15 centigrammes, répétée deux ou trois fois par jour, soit l'ex- Itrait de belladone à la dose de 1 à 2 centigrammes , pris trois ou quatre fois par jour dans les vingt-quatre heures.
9° La teinture de rhus toxicodendrontk la dose de 3 à 4 gouttes, prise une ou plusieurs fois dans les vingt-quatre heures, a été préconisée dans le traitement de l'ophthalmie des scrofuleux, par plusieurs médecins allemands parmi lesquels nous citerons Gruner, Gescheidt et Neuhaus.
Nous n'avons jamais employé ce remède et nous ne possédons pas assez de détails sur son action pour pouvoir le recommander.
10° Les bains ont été très vantés par quelques médecins contre cette forme de scrofules, mais je n'ai jamais obtenu d'effets bien
I avantageux, ni par les bains simples, ni par les bains soufrés, ni par les bains salés et iodés, et j'ai vu au contraire plusieurs fois que des ophthalmies se sont visiblement aggravées pendant la cure de bains. Lorsque les malades n'ont pas d'autres affections scrofuleuses graves et que l'ophthalmie est légère, les bains de rivière me paraissent les plus utiles, et lorsqu'il existe quelque complication , telle Iqu une affection légère du système osseux , un engorgement articulaire commençant, etc., ce seraient les bains de mer qui trouveraient
33fi AFFECTIONS DES ORGANES DES SENS, ETC..
surtout leur emploi. Si, pour notre compte, nous n'attachons pasune grande valeur aux bains tièdes , simples ou minéralisés, facticesou naturels, il n'est pas moins vrai que des auteurs de mérite ontt recommandé des bains de toutes les espèces contre cette forme d'oph-thalmie.Des bains tièdes, simples, sulfureux, alcalins, salins, salés,, aromatiques , ferrugineux , iodés et bromurés, les eaux sulfureuses> des Pyrénées, Schinznach, Loèche , Marienbad, Ems , Karlsbad les bains de rivière , les bains de mer et l'hydrosudopathie ont été. tour à tour vantés : cette longue liste de bains différents est la meilleure preuve que pas un d'entre eux n'est doué d'une action spécialesur les maux d'yeux des scrofuleux.
11° Hygiène. Le régime de ces malades doit être , comme pour.i les scrofules en général, substantiel et tonique ; l'effet d'une bonne, nourriture veut être corroboré par l'exercice en plein air, la gymnastique et, en général, par tout ce qui peut développer les forces. Uni changement d'air , surtout celui des bords de la mer ou des monta-i gnes pendant la belle saison, est également souvent suivi d'un bon résultat.
B. Traitement local.
Avant d'aborder les indications spéciales, il nous paraît nécessaire de donner un résumé succinct des préceptes les plus importants dd l'hygiène et de la thérapeutique oculaire générale. Nous savoni très bien que ces préceptes se trouvent longuement exposés dans lei traités spéciaux d'ophthalmologïe ; mais comme pour les yeux encori plus que pour les autres organes le modus faciendi décide bien souvent de l'efficacité des remèdes , nous espérons que cette courte esquisse ne sera pas tout à fait hors de propos , d'autant plus qu'ell est un résumé de pratique et non d'érudition. . La première règle , dans le traitement des scrofuleux atteint d'ophthalmie, est de ne pas intercepter l'accès de la lumière sur l'œ ouïes yeux malades. L'ancienne coutume, que l'on retrouve encor j dans la pratique de quelques médecins et surtout chez le peuple, d I reléguer ces pauvres malades dans des chambres obscures, est toi I ce qu'il y a de plus mauvais pour les yeux; il est également mai vais de les recouvrir d'un bandeau , et il nous paraît très essentu de ne pas déshabituer ces malades à l'accès d'une lumière modérée j surtout à l'ombre. Il va sans dire qu'il faut éviter la lumière viv du soleil , la réverbération de la lumière par des surfaces fortemei j
TRAITEMENT. 337 éclairées , le mirage d'une grande surface d'eau , etc. Mais à part ces précautions, il vaut mieux laisser les yeux malades des scrofuleux à découvert et réserver, pour les cas d'une vive sensibilité des yeux et d'une forte photophobie, l'usage de pendre au-devant des yeux une petite compresse en taffetas vert attachée autour du front par un ruban, et qui, sans appuyer sur les paupières, affaiblit seulement l'accès de la lumière. Les abat-jour, dont on faisait grand usage, il y a quelques années encore , doivent également être réservés pour les cas exceptionnels.
La propreté de l'œil est aussi une condition essentielle pour la réussite du traitement, car nous avons vu qu'une exsudation purulente, ainsi qu'une sécrétion lacrymale âcre et irritante, accompagnait souvent cette ophthalmie. Il est par conséquent nécessaire de laver souvent les yeux avec une éponge douce ou avec du linge fin imbibé d'eau, ou de lait tiède, ou d'une décoction de guimauve, et d'enlever surtout bien doucement les croûtes formées sur les bords des paupières. C'est principalement le matin, au moment où les malades se réveillent, que les paupières étant souvent collées ensemble, tous ces soins de propreté sont de rigueur.
On est souvent consulté sur l'opportunité d'occuper ces jeunes malades . Ici encore il ne faut rien exagérer et bien se garder de coni damner ces enfants à une inaction complète , à moins que les deux yeux ne soient fermés par la photophobie. Il est certain qu'alors même que les malades peuvent bien ouvrir les yeux , ils souffrent • d'abord au commencement de toute occupation; mais ce malaise » diminue souvent par la persévérance. Il ne faut naturellement pas non plus fatiguer les yeux en faisant lire aux malades des imprimés en petits caractères, en faisant faire aux jeunes filles des travaux d'aiguille d'une exécution délicate et difficile. En thèse générale, en ne saurait rendre de plus mauvais service aux personnes latteintes de maux d'yeux qu'en leur conseillant beaucoup de ménagements, beaucoup de précautions et surtout l'inaction.
L'examen de l'œil réclame également quelques précautions importantes à connaître : il ne faut jamais ouvrir brusquement les yeux ni écarter de force les paupières lorsque le malade y oppose une vive résistance, à moins qu'il ne s'agisse d'introduire dans l'œil quelque i substance médicamenteuse dont l'introduction est de rigueur. Le (meilleur moyen pour regarder les yeux est de tourner les malades du ijcôté de l'ombre, de tenir le bon œil fermé et d'exciter leur curiosité Ipar quelque objet qu'ils désirent voir, ou de les engager à fixer un
objet quelconque qu'on leur présente en le faisant changer doucement de position, en le tournant en haut, en bas, à droite et à gauche. On peut, lorsque la photophobie n'est pas intense, voir ainsi successivement toutes les parties de l'œil. Lorsqu'on veut examiner la face interne des paupières, il est essentiel aussi de ne les renverser que par des mouvements doux et délicats ; il est enfin important de se rappeler que lorsque les malades opposent une grande résistance à l'examen des yeux, on n'y parvient ordinairement pas par la force. Du reste, l'expérience prouve que la plupart du temps les yeux très photophobes ne sont pas les plus profondément endommagés. Passons aux détails de l'application de divers moyens locaux.
A. Collyres. Il y a diverses manières d'instiller les collyres dans l'œil ; les deux meilleures méthodes consistent à placer le liquide dans la gouttière d'un tuyau de plume et à -l'introduire dans l'angle de l'œil, les paupières étant légèrement écartées avec "les doigts. Un bon moyen aussi est d'imbiber un pinceau fin du liquide à introduire et de lepasser entre les paupières qui, en se contractant instinctivement, en expriment ainsi le contenu.
B. Les fomentations sur les yeux sont également d'un usage très fréquent et plus commode à employer pour les malades indociles et pour les personnes peuhabituées à l'instillation des collyres, toujours un peu délicate. Il est assez essentiel de ne pas faire les fomentations d'une manière trop continue ; il vaut mieux y revenir à deux, trois ou quatre reprises différentes dans la journée, n'employer pour les compresses que des linges fins pliés en cinq à six doubles et les imbiber d'une manière uniforme du liquide à appliquer, lequel ne doit pas non plus être trop copieux , et surtout pas au point de couler sur les joues. La durée de chaque application sera d'une demi-heure à une heure, et pendant ce temps on changera plusieurs fois ces compresses pour les avoir toujours bien imbibées. Lorsqu'on ne veut avoir que l'action du froid sans faire pénétrer dans l'œil des substances médicamenteuses, il suffit d'employer des compresses très peu humides, fortement exprimées, mais d'une très basse température.
C. Les divers onguents à appliquer sur la conjonctive palpébrale doivent toujours être maniés avec précaution pendant les premiers temps : on en mettra d'abord la valeur d'une lentille sur le bord libre des paupières, l'œil étant fermé; puis on étendra l'onguent ail moyen d'un pinceau fin que plus tard on pourra même introduire entre les paupières. C'est surtout le soir, avant le coucher, qu'il est bon d'appliquer ces pommades; il est très essentiel de laver les pau-
pières le lendemain matin, pour enlever à la fois les produits de la sécrétion et les restes d'onguent. Dans ces circonstances, on pourrait se servir encore d'une autre méthode : c'est d'employer les ingrédients actifs à dose beaucoup plus forte dans les pommades , et d'en frictionner la surface externe des paupières. Ce qui me fait croire que cette méthode pourra être utile dans le traitement dé l'ophthalmie, c'est que j'ai vu plusieurs fois des engorgements opiniâtres de glandes indurées des paupières se dissiper prômptement sous l'influence de ces frictions sur la fàcë externe des paupières. Cette peau fine, mince et vûsculaire, doit se prêter fort bien d'ailleurs à l'absorption.
D. Les poudres à insuffler sont en usage poUr faire disparaître les taches et pour agir sur l'oplrthalmie elle-même. Nous verrons bientôt que c'est surtout le calomel 'que l'on emploie dans ce dernier but ; il est essentiel que cés' poudres soient aussi finement pulvérisées }ue possible. On peut les introduire dans l'œil de dèUx façons : on les insuffle au moyen d'un tuyau de plume , les paupières étant fartées, ou on eil charge un pinceau fin que l'on passe rapidement •i travers les paupières écartées.
E. Les frictions autour de l'œil peuvent se faire avec des substances en poudre que l'on délaie simplement à la dose de 2 à 4 grain . Mrec de la salive, ou avec des pommades. Oh frictionne peildâftt dix fi quinze minutes, en choisissant une surface ûh peu étendue pour tavoriser l'absorption : la région d'au-dessus des sourcils, celle des tempes et la partie sous-orbitaire s'y prêtent également bien.
F. La méthode endermique trouve également quelquefois son Application dans le traitement des ophthalmies chez les scr'ofûleux , surtout pour l'usage de la morphine ou de la strychnine ; on choisit u région temporale ou le front pour appliquer, soit un petit vési-
atoire, soit la pommade ammoniacale, èri se Conformant dû reste kux préceptes spéciaux de ce mode d'erhplôi.
Passons à présent aUx détails du traitement lôcal , et déclarons Jout de suite crue tout en signalant â l'occasion de chaque groupe (e moyens ses principales indications thérapeutiques , nous compléterons encore celles-ci en donnant à la fin une revue succincte lu traitement de chaque forme d'ophthalmie que l'on observe chez fs scrofuleux.
! Selon les diverses indications , le traitement local peut se cbmpodes antiphlogistiques , des réfrigérants , des émollients , des Erotiques , des astringents, des excitants , des caustiques, dos
dérivatifs , et en dernière instance de quelques opérations chirurgicales.
1° Les antijihiogistiques . Les sangsues ou les ventouses scarifiées ne conviennent que dans les ophthalmies intenses et dans la période aiguë du début, ou dans les cas, pas très rares, d'un état aigu survenant dans le courant d'une ophthalmie chronique. Il ne faut pas abuser des émissions sanguines chez les scrofuieux ; mais les auteurs qui ont écrit sur ces maladies vont évidemment trop loin en proscrivant, pour ainsi dire, leur usage. Il est vrai de dire que leur action n'estpas aussi immédiate que dans les phlegmasies franches de l'œil; cependant j'ai observé plusieurs fois à leur suite une amélioration rapide, et dans bien des circonstances leur emploi réitéré a notablement amélioré l'ensemble de la marche de la maladie. Les meilleurs endroits pour placer les sangsues sont les régions mastoïdiennes , temporales , et d'après mon expérience, la région de la racine du nez. On peut en mettre cinq à six à la fois chez les enfants de cinq à dix . ans , et de dix à quinze lorsque les malades sont dans la période de : la puberté ou plus âgés. Dans plusieurs ophthalmies très intenses et; très tenaces , je me suis assez bien trouvé d'en faire deux ou trois applications à peu de jours d'intervalle. Quant aux ventouses sca- • rifiées , on peut les placer derrière les oreilles , à la nuque ou entre les épaules. La saignée générale n'est indiquée que dans une seule r circonstance ; c'est lorsqu'il survient une ophthalmie blennorrhagique qui, on le sait, fait souvent promptement perdre l'œil, si l'on ne met: pas immédiatement en usage un traitement antiphlogistique très^ énergique, suivi de l'emploi local du nitrate d'argent, etc.
Il faut aussi compter parmi les moj'-ens utiles, dans l'état aigu de l'ophthalmie des scrofuieux, les frictions mercurielles pratiquées ? abondamment autour de l'orbite. On emploie deux à trois fois par jour 4 à 8 grammes d'onguent napolitain. Il est bon de frotter pendant au moins dix à quinze minutes, et avec un doigt couvert d'un: gant de peau, pour l'aire pénétrer dans la peau de la tempe, du front, etc., une certaine quantité de mercure. Lorsque la douleur esttrès vive , la photophobie intense , on ajoute souvent à l'onguent gris | ou ~ d'extrait d'opium ou d'extrait de belladone.
2° Les réfrigérants conviennent également dans l'état aigu, et leur action, souvent promptement salutaire , nous fait conseiller de les essayer toujours avec suite avant d'en venir aux émissions sanguines ; ils rendent quelquefois aussi de bons services contre la photophobie ; ce sont surtout des compresses imbibées d'eau très froide
ou simplement placées quelque temps sur un morceau de glace qui conviennent le mieux.
C'est au praticien à juger jusqu'à quel point il faut séparer l'action du froid plus ou moins sec de celle du froid humide. On a prétendu que l'eau froide était surtout nuisible lorsqu'il y avait une complication rhumatismale; mais nous savons aujourd'hui à quoi nous en tenir sur la gratuité de l'hypothèse des oculistes qui envisagent certaines inflammations de l'œil comme dues au rhumatisme. Il est parfois utile, lorsque l'inflammation aiguë est d'emblée accompagnée d'une sécrétion purulente, d'ajouter de faibles quantités de sous-acétate de plomb liquide à l'eau dont on imbibe les compresses.
3° Les émollients conviennent généralement très peu dans l'ophthalmie des scrofuleux, et nous pouvons leur appliquer, à propos de cette affection, ce que nous avons dit plus haut à leur égard, à l'occasion des abcès et des ulcères. Il n'y a qu'une seule circonstance dans laquelle ils sont utiles : c'est lorsqu'on les ajoute aux astringents dans un moment où malgré la chronicité de l'inflammation , l'œil est encore très irritable par les topiques.
On peut , en pareille circonstance, donner les astringents dans une décoction de guimauve ou ajouter à leur solution, dans de l'eau distillée, une certaine quantité de mucilage de gomme arabique, ou mieux encore de mucilage de semences de coing , l'un ou l'autre à la dose de 2 à 4 grammes par 30 grammes d'eau distillée.
4° Les narcotiques ne conviennent que lorsque l'ophthalmie est accompagnée d'une photophobie intense ; lorsqu'il n'y a point de photophobie, mais que néanmoins les yeux sont très impressionnables , ils sont encore un très bon véhicule pour les astringents. Pour ma part , je me suis très bien trouvé , dans bien des circonstances, d'une infusion de 8 grammes d'herbe de jusquiame dans 120 à 180 grammes d'eau; infusion à laquelle, après sa filtration, on ajoute 2 à 4 grammes de borax ou 2 à 3 centigrammes de deutochlorure de mercure, etc. Mon ami, M. le docteur Ricordon, à Lausanne, un des meilleurs oculistes de la Suisse, auquel j'avais parlé dans le temps de ce mélange, m'a dit l'avoir depuis lors employé souvent avec utilité : c'est surtout en fomentations qu'on s'en sert. L'onguent mercuriel belladoné convient également dans la période subaiguë de ces ophthalmies. L'opium a aussi été de tous temps un des ingrédients les plus usités dans les collyres. Pur, ce médicament est plutôt un excitant ; mais ajouté en petite quantité aux autres médicaments, il émousse sensiblement l'impressionnabilité des yeux.
3/|2 AFFECTIONS DES ORGANES pES SENS, ETC.
C'est ordinairement le laudanum de Sydenham que l'on ajoute à la close de six à dix gouttes par 30 grammes de collyre. La teinture ophthal inique d'opium de Ja clinique de Berlin se compose d'une partie d'opium pur, digéré pendant vingt-quatre heures dans six parties de vin de Malaga ; ce liquide est ensuite filtré ; on en ajoute de 4 à 8 grammes pour 120 grammes de collyre.
La préparation la plus douce et la plus convenable d'opium dans ces circonstances est, à notre avis, l'extrait aqueux dont on peut ajouter de 10 à 15 centigrammes par 100 grammes d'eau distillée ou d'eau de rose. Quelques ophthalmologistes ont l'habitude d'ajouter aux collyres de l'eau de laurier-cerise à la dose de 5 à 10 grammes par 100 grammes d'eau ordinaire.
5° Les altérants ont toujours été très employés dans le traitement de l'ophthalmie des scrofuleux. Nous sommes obligé de classer dans cette catégorie les astringents, et il serait difficile de tracer une ligne de démarcation entre ces deux ordres de topiques : ils ont , du reste, la propriété commune de modifier la circulation troublée dans les yeux enflammés , de faire cesser la stagnation circulatoire dans les vaisseaux dilatés de la conjonctive oculaire et palpébrale, et de faire tarir ainsi la source de l'exsudation purulente, si facile et si prompte à s'établir dans la conjonctive, point qui établit un rapport de plus entre elle et les membranes muqueuses.
En thèse générale, la période aiguë s'oppose à l'emploi des topiques , si ce n'est celui des réfrigérants ; c'est dans la période subaiguë, et surtout dans l'état chronique, que les divers collyres commencent réellement à être indiqués ; mais quelle que soit la chronicité de l'affection, il faut toujours commencer leur usage avec une extrême prudence ; il faut être prévenu qu'il y a des yeux d'une impressionnabilité telle que tous les collyres les irritent, tandis que d'autres les supportent à merveille. Nous avons vu rougir visiblement les yeux de certains malades sous l'influence de collyres très faiblement saturnins , tandis que chez d'autres les yeux n'étaient que bien faiblement impressionnés par l'insufflation du calomel. C'est dans ces ophthalmies torpides que nous avons vu même M: May or père , de Lausanne, mettre un petit tampon de coton entre les paupières, et l'y laisser à demeure pendant plusieurs heures , pratique que nous ne conseillerons nullement d'imiter. Il faut aussi se rappeler que souvent des collyres qui, parla suite, font beaucoup de bien, irritent au commencement la muqueuse oculaire; elle présente, sous ce rapport seulement, une grande analogie avec celle du canal de l'urètre.
TRAITEMENT. 3ft3
Parfois, on voit aussi l'œil rougir immédiatement après l'instillation d'un collyre qui , au bout de quelques heures déjà, produit pourtant une sensible amélioration . Toutes ces considérations sont une preuve de plus que la médecine pratique est tout autant un art qu'une science, et que des connaissances pathologiques approfondies seules sont insuffisantes , si l'observateur, à la fois calme et pénétrant, n'est pas en même temps doué du tact de l'à-propos et nanti de l'appréciation judicieuse des détails de l'action des médicaments.
Voici les principaux altérants et astringents préconisés dans l'ophthalmie des scrofuleux.
A. Le borax est d'une action astringente douce, et convient surtout au moment où l'inflammation subaiguë passe à l'état chronique. Il se prescrit à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes sur 100 grammes d'eau ou d'infusion de jusquiame, et l'on peut ajouter à la solution aqueuse une certaine quantité de mucilage de semences de coing, si l'œil est très impressionnable.
B. Le sous-acétate de plomb liquide convient principalement dans la blépharite légère avec sécrétion muco-purulente peu abondante : on l'emploie en fomentations , à la dose de 1 à 4 grammes pour 120 à 150 grammes d'eau, ou à la dose de 6 gouttes sur 30 grammes d'eau distillée, lorsqu'on veut l'instiller dans l'œil. Il est également usité sous forme de pommade à la dose de 1 à 2 grammes sur 8 à 12 grammes de cérat. On l'ajoute souvent aussi à la pommade de précipité rouge, combinaison qui est loin d'être chimiquement irréprochable, et dont l'utilité thérapeutique est pour nous également contestable.
C. Les préparaiio?is de zinc constituent un des moyens les plus usités et même' 'des plus populaires dans le traitement des ophthalmies; le nihilum album (l'oxide de zinc) a déjà été recommandé contre les ophthalmies du temps de la chimiatrie des disciples de Paracelse. Sans tenir compte du cyanure et de l'iodure de zinc dont l'action n'est pas encore bien étudiée, ce sont surtout le sulfate et l oxide, l'un en collyre, l'autre en pommade, dont on se sert le plus fréquemment.
Le sulfate de zinc s'emploie à la dose de 5 à 10 centigrammes et au delà pour 30 grammes d'eau de rose avec addition de laudanum ou d'extrait gommeux d'opium. On peut en instiller une goutte trois l<t quatre fois par jour dans l'œil, ou l'appliquer sous forme de fomentations. Voici la formule de l'eau ophthalmique vitriolée de la clinique (de Berlin.
Sulfate de zinc 80 centigrammes.
Eau de rose 120 grammes.
Teinture ophthalmique d'opium de la
clinique . 8 —
L'oxide de zinc est surtout utile comme astringent dans les blépharites chroniques avec engorgement de la conjonctive et sécrétion purulente habituelle ; il n'est bien supporté que lorsque les yeux ne sont pas trop impressionnables ; on l'emploie àla dose del à 2grammes pour 8 à 12 grammes d'axonge ou de cérat, dont on applique chaque fois la valeur d'une lentille et au delà sur le bord des paupières, le soir avant le coucher. Parmi les cas de réussite par ce moyen, je me rappellerai toujours celui du fils d'un médecin de Genève qui , atteint depuis longtemps d'une blépharite avec forte sécrétion purulente, avait essayé vainement un grand nombre de collyres et de pommades ophthalmiques , et qui fut radicalement guéri par la pommade d'oxide de zinc.
T>. Les sels de cuivre. La préparation de cuivre la plus célèbre en ophthalmologie est le cuivre aluminé ; la pierre divine, que l'on peut employer en fomentations à la dose de 25 centigrammes à 1 gramme pour 120 grammes d'eau, avec addition de 10 à 15 centigrammes d'extrait d'opium. Lorsqu'on emploie ce sel dans un collyre à instiller , c'est à la dose de 5 à 15 centigrammes pour 30 grammes d'eau de rose avec addition de 8 à 10 gouttes de laudanum. Le collyre de pierre divine de Grœfe a la composition suivante :
Eau distillée d'opium \ 8 grammes
Eau de rose ) de chaque.
Cuivre aluminé 5 à 1 0 centigrammes.
Le sulfate de cuivre se donne à peu près aux mêmes doses, mais il est moins employé aujourd'hui en collyre qu'en substance comme caustique. Les indications thérapeutiques de ces collyres sont à peu près les mêmes que pour les sels de zinc , et l'on peut les substituer les uns aux autres, selon qu'ils sont plus ou moins bien supportés.
Nous arrivons à présent aux sels de mercure qui, pour les maladies des yeux, constituent aussi de forts bons remèdes locaux.
E. Le calomel s'applique surtout sous forme de poudre, soie par insufflation , soit au moyen d'un pinceau qu'on passe entre les paupières : ce moyen , surtout recommandé par Fricke , Mayor, Bau-
delocque, m'a paru utile dans les blépharites rebelles accompagnées de gonflement des glandes palpébrales chez des malades dont les yeux sont fort peu impressionnables , dans la forme des scrofules que l'on a désignées comme torpides. Nous préférons l'application au moyen du pinceau à l'insufflation, et il va sans dire qu'il faut en mettre très peu pour commencer.
F. Le dentochlorure de mercure a surtout été recommandé par les ophthalmologistes allemands , par Beer , Rust , Jœger, Rosas , Walther, Jungken, Weller, etc. Son emploi est indiqué dans les ophthalmies subaiguës qui passent à l'état chronique. On l'emploie surtout en fomentations à la dose de 3 à 5 centigrammes pour 120 à 180 grammes d'eau distillée, avec addition de 10 grammes de mucilage de semences de coing. Lorsque l'œil est très impressionnable, on y ajoute les préparations opiacées, ou on le dissout dans une infusion de jusquiame.
On applique matin et soir sur les yeux, pendant une demi-heure, les compresses imbibées de cette solution de sublimé tièdes ou froides.
J'avoue que malgré les autorités imposantes citées plus haut, je n'ai jamais observé des effets bien marqués par le sublimé seul employé dans de l'eau distillée.
G. L' hydrochlorate ammoniacal de mercure. Le précipité blanc est surtout administré sous forme de pommade dans les cas de blépharite chronique suppurative avec engorgement glandulaire ; il est plus facilement supporté, d'après la plupart des auteurs, lorsque l'œil , dans une inflammation subaiguë ou chronique , est doué d'une assez grande impressionnabilité , et ne supporterait pas encore le précipité rouge. On le donne à la dose de 30 centigrammes sur 8 à 15 grammes de cérat. La pommade ophthalmique de Rust se compose de :
Oxide de zinc 50 centigrammes.
Précipité blanc 25
Axonge 8 grammes.
H. Loxide rouge de mercure. La pommade deprécipité rouge est, sans contredit, la plus salutaire que l'on puisse employer dans la blépharite chronique , accompagnée d'une forte sécrétion muco-purulente , et même sans ulcération du bord libre des paupières : elle constitue l'ingrédient actif de la plupart des pommades secrètes que 1 on recommande contre les ophthalmies , entre autres de la fameuse
34 (i AFFECTIONS DES JJUCANE5 DES SENS , ETC.
pommade de Lyon. Voici comment M. Baudelocque s'exprime sur les indications et le mode d'emploi de ce médicament :
« Lorsque les bords des paupières sont rouges , tuméfiés , que lai glandes de Meibomius sécrèten^ u,n ]iquide puriforme qui se dessèche entre les cils , que les yeux sont chassieux , comme on dit communément, j'ai presque toujours obtenu une guérison très prompte par l 'usage de la pommade antj-pphthalmique de Lyon , composée d'onguent rosat et d'oxide rquge de mercure , dans la proportion d'une once du premier, pour un demi-gros du second. Tous les soirs je fais oindre les parties malades avec une très petite quantité de cette pommade. » {Op. cit., p. 442.)
La dose ordinaire de précipité rouge est de 15 à 20 centigrammes pour 8 à 10 grammes de cérat. La pommade de précipité rouge de Rust a la composition suivante :
Précipité rouge 30 centigrammes.
Axonge 8 grammes.
Sous-acétate de plomb liquide . . . ■> % grammes
Laudanum de Sydenham j de chaque.
Nous avons souvent mis cette pommade en usage , mais nous préférons de beaucoup la pommadé de précipité rouge sans autres ingrédients.
J. L'oxide noir de mercure a été recommandé par Blasius et Bredow , dans les mêmes circonstances que le précipité blanc. On l'incorpore à la dose de 1 gramme dans 8 à 10 grammes d' axonge , mais cette pommade est très peu usitée.
K. Le nitrate d'argent constitue un des meilleurs astringents que l'on puisse employer dans le traitement des ophthalmies chez les scrofuleux : nous l'avons vu prescrire à d'assez fortes doses à l'hôpital des Enfants : on en mettait de 50 centigrammes à 1 gramme dans 30 grammes d'eau, et l'on en instillait tous les matins une ou plusieurs gouttes entre les paupières. Pour notre compte nous ne l'avons guère employé à d'aussi fortes doses , et nous ne donnons que 10 à 15 centigrammes par 30 grammes d'eau.
Ce sel est peu employé en pommade. Il en existe cependant une composition qui a acquis une certaine célébrité. C'est celle de Guthrie, dont voici la formule :
Nitrate d'argent pulvérisé 30 centigrammes.
Axonge 8 grammes.
Sous-acétate de plomb liquide . . . 10 gouttes.
Cette pommade s'emploie de la même manière que celle de précipité rouge.
6° Les caustiques trouvent surtout leur emploi lorsqu;il existe une tuméfaction générale de la conjonctive palpébrale avec développement granuleux des glandes , et que le mal a résisté aux divers collyres et pommades. Le moyen le plus doux en pareille circonstance est le crayon de sulfate de cuivre avec lequel on touche rapidement toute la surface interne de la paupière , et si ce moyen reste sans succès, on la touche avec le crayon de nitrate d'argent.
7° Les topiques excitants . recommandés par quelques auteurs , ne trouvent guère , à notre avis , un emploi salutaire dans l'ophthalmie des scrofuleux : il va sans dire qu'on ne peut y recourir que pour les yeux très peu impressionnables et pour les constitutions les plus torpides; aussi les mentionnons-nous plutôt pour être complet que pour en recommander beaucoup l'emploi. Le camphre a été vanté par plusieurs auteurs , surtout en lotions. Si nous le mettions en usage nous préférerions placer une certaine quantité de camphre pulvérisé entre deux couches de coton que nous fixerions sur les yeux, ceux-ci étant fermés; ce moyen nous a quelquefois réussi dans des névralgies qui avaient leur siège dans le voisinage des yeux. Voici quelques uns des autres excitants recommandés : des lavages avec l'eau de verveine, avec de l'espritde-vin aromatique, du baume de Fioraventi , la teinture de pimjpinelle (Rahn) , le mélange de teinture d'opium et de teinture de galbanum |Kopp). Il faut enfin noter ici l'instillation de laudanum pur recommandée par plusieurs auteurs , et , entre autres , par M. Baudelocque.
88 Remèdes empiriques. Nous comprendrons sous ce titre pluieurs formules préconisées , et qu!il serait difficile de classer parmi les remèdes des catégories précédentes. Nous plaçons ici en première ligne un remède qui a joui d'une certaine célébrité : c'est le collyre dit des Bénédictins.
Le passage suivant de l'ouvrage de M. Baudelocque montrera combien une appréciation impartiale et approfondie de l'action d'un médicament diffère souvent de la première impression que donne le succès obtenu au début de son emploi.
« Il existait , dans les salles qui me furent confiées , un grand nombre d'ophthal mies fort anciennes ; en même temps que je soumis les malades à un traitement antiscrofuleux , j'eus recours à un collyre très vanté , connu sous le nom de collyre des Bénédictins , et
dont M. le docteur Carron du Villards venait de publier la composition dans la Gazette médicale. Ce collyre n'est autre chose que de la suie séparée des matières insolubles qu'elle contient, dissoute ensuite dans du vinaigre très fort et étendu dans l'eau. Tous les enfants chez lesquels on l'employa éprouvèrent une amélioration très rapide; ils furent presque tous promptement débarrassés de l'ophthalmie dont ils souffraient depuis longtemps . Il était difficile de ne point supposer au collyre une grande part dans le succès ; mais j'eus bientôt lieu . de reconnaître que sa vertu n'était pas aussi grande qu'elle m'avait ; semblé. En effet , la plupart des ophthalmies ne tardèrent point à reparaître , et cette fois le collyre demeura tout à fait impuissant contre elles. »
Voici , du reste , la composition de ce collyre :
On mêle 2 onces de suie avec de l'eau bouillante , et , après la fil— tration , on évapore jusqu'à siccité ; on dissout ensuite le résidu sec dans une quantité suffisante de vinaigre fort, et l'on ajoute 24 grains d'extrait de rose pour 12 onces de ce liquide. On emploie comm collyre quelques gouttes de cette solution ajoutées à un verr d'eau (1).
M. Magendie a recommandé un collyre iodé qui , du reste , n guère trouvé de partisans. Voici toujours sa composition pour ce qui voudraient l'expérimenter :
Iode pure 5 à 1 0 centigrammes.
Iodure de potassium V>0 grammes.
Eau de rose ^ 80 —
Le chlorure d'or, recommandé par l'école de Montpellier à Tinté rieur contre l'ophthalmie des scrofuleux, a été aussi préconisé comm collyre. La dose est de 10 à 15 centigrammes de chlorure d'or po 180 grammes d'eau distillée.
Un médecin suisse , M. Favargnier, dit avoir employé avec su cès dans cette affection un collyre d'hydrochlorate de chaux. Voi sa formule :
(1) Journal de pharmacie, Paris , 1 834 , juin
Hydrochlorate de chaux 20 à 30 centigrammes.
Eau de rose 60 grammes.
Laudanum 50 centigrammes.
Mucilage de gomme arabique . . 3 à 4 grammes.
11 faut en instiller quelques gouttes plusieurs fois par jour dans l'œil malade.
Nous pourrions multiplier à l'infini l'énumération des collyres rationnels et empiriques ; mais ce serait faire de lemdition stérile et jeter plutôt la confusion dans l'esprit que propager des préceptes salutaires.
9° Les dérivatifs ou les exutoires constituent une des méthodes les plus usitées , et souvent salutaire, dans l'ophthalmie des scrofuleux. Voici les principales formes sous lesquelles on les met en usage :
A. Les bains de pieds chauds , sinapisés ou rendus plus actifs encore par l'addition de 30 à 60 grammes d'un acide minéral concentré , constituent surtout un bon dérivatif dans la forme aiguë ou subaiguë de l'ophthalmie ; mais il faut , pour que les bains de pieds aient réellement cette action , que les malades les prennent aussi chauds que possible et d'une courte durée, de 5 à 10 minutes.
B. Les vésicatoires sont surtout très usités en France dans le traitement de ces ophthalmies , tandis qu'en Allemagne plusieurs lophthalmologistes en rejettent tout à fait l'emploi; parmi ces deriniers nous citerons entre autres M. Jungken. Mais l'observation mous a prouvé que, sans être un moyen héroïque, les vésicatoires rendaient souvent de fort bons services dans les ophthalmies pas trop \ invétérées et pas trop rebelles. Nous donnons la préférence aux véisicatoires volants employés successivement, soit à la nuque, soit (derrière les oreilles. Une des formes les plus douces de l'emploi des jvésicatoires est celle que l'on connaît sous le nom de mouches de I Milan. Lorsqu'on veut entretenir un vésicatoire pendant un cerjtain temps , il vaut mieux le poser au bras qu'à la nuque : il est parj fois très bon aussi de placer à la face postérieure du cou ce qu'on a I appelé un vésicatoire perpétuel, ou l'emplâtre de cantharides de Uanin , composé d'une partie de poudre de cantharides sur 15 pari|ties d'une masse emplastique qui renferme 8 parties de cire , 3 de \\ résine, 2 de suif et 2 de térébenthine. 11 est toujours bon de l'em- ;( ployer assez faible pour ne pas produire une vésication, car on serrait forcé alors d'en discontinuer l'usage.
C. Les frictions irritantes, soit avec l'huile de croton , soit avec l'onguent de tartre stibié, produisent une très puissante dérivation.
L'huile de croton n'a pas été beaucoup employée dans cette affection; mais comme elle provoque facilement une abondante éruption pustuleuse , il serait bon de l'employer de préférence à l'onguent stibié , qui fait beaucoup plus souffrir et laisse des cicatrices indélébiles, considération qui n'est pas sans importance lorsqu'il s'agit d'une jeune fille.
Selon l'irritabilité de la peau on peut employer l'huile de croton pure à la dose de 5 à 10 gouttes , ou mêlée avec 3 à 4 parties d'huilé d'amande : on frictionnera pendant dix à quinze minutes, et l'on fera tous les jours une à deux frictions jusqu'à l'apparition des pustules. Quant au tartre stibié , c'est, sans contredit, un des plus puissants révulsifs dans l'ophthalmie rebelle des scrofuleux • mais il faut l'employer énergiquement. La pommade doit se composer d'une partie de tartre stibié sur 2 à 3 parties d'axonge. On en frictionne matin et soir, la valeur d'une noisette , derrière les oreilles ou la nuque , jusqu'à ce qu'on obtienne une abondante éruption de pustules. Il faut prendre garde que l'inflammation du derme ne devienne trop forte ; nous l'avons vue quelquefois assez intense pour donner des inquiétudes sérieuses par son extension ; et comme ce moyen n'agit que lorsqu'il est employé énergiquement ; il importe de surveiller de près son emploi pour attéindre et pour ne pas dépasser le but qu'on se propose.
D. Des èxutoires permanents , tels qu'un cautère au bras ou un séton à là nuque à entretenir pendant un certain temps, ont été souvent recommandés par d'habiles praticiens $ et dans les hôpitaux français , surtout, j'ai vu fréquemment établir des sétons à la nuque dans le traitement de l'ophthalmie des scrofuleux; mais j'avoue que dans ma pratique j'ai été peu satisfait du succès de ces moyens, et je ne les ai guère vus modifier avantageusement les ophthalmies rebelles qui , seules , pouvaient motiver leur emploi.
10° Opérations chirurgicales. Si la chirurgie proprement dite eé\ rarement appelée à intervenir dans les affections des scrofuleux , il est cependant bon de ne pas trop la négliger. La scarification , par exemple , d'une conjonctive palpébrale tuméfiée, et même l'excision de quelques lambeaux ; la dégorgent souvent mieux que les collyres, les pommades et les caustiques. Il est toujours essentiel de s'assurer, lorsqu'une ophthalmie dure depuis longtemps, s'il n'y a pas quelques cils tournés en dedans qui contribuent à entretenir le mal ; si l'on en
découvre il faut en faire immédiatement l'extraction, et répéter cette opération un certain nombre de fois, jusqu'à ce que cet accident ne se reproduise plus. Il est enfin nécessaire quelquefois d'extirper des tumeurs des paupières qui sont le reliquat d'une blépharite glandulaire : il vaut mieux extraire par une incision externe ces glandes hypertrophiées, que dé faire l'opération par là face interne. Beaucoup de chirurgiens préfèrent buvrir ces tumeurs par im coup de lancette , et cautériser ensuite leur sUrface interne ; mais lorsque le naïade n'est pas trop timoré, nous préférons , poUr notre compte, l'extirpation.
Il nous reste à présent à jeter uri bbup d'ceil sur quelquéà unes des jrincipàles formes de l'oprithalmie des sbrdfùleUx.
1° L 'ophtkalmie aiguë réclame avânt tbutl'iïsâgë des réfrigérants ît des dérivatifs, ët celui des émissions sanguines locales. Si ces uovens ne soulagent pas et si la phlegihasie ëst ihtërise, on emploiera en même temps les frictions mercurielles simples ou belladunèes autour deë yëtix, ëtl'on donnèra. à rihtériéur tlès purgatifs où le calomel à dose altérante. En général , il est bon dans cette période itëS'àbstënir de toute espèce de collyre.
2° L' inflammation subaiguë réclame uri traitement analogue , mais les émissions sanguines , à cette époqUë , peuvent être remplacées par les vésicatoirës. Les purgatifs doivent être alternés avec "usage interne de l'iodure de potassium : parmi les collyres on peut poUisTr une faible solution de bbr'ax aveë du mucilage , ou line eau ■phthalrnique légèrement saturnine. Dés bâiris de pieds sinapisés bu acides conviennent ëhcôte égàlëhreht dans cetté période.
3° LÎ iiijl animation chronique est de beaucoup la forme la plus fréquente , et c'ëSt à elle que S'applique 'surtotit ce qiïe nous avons Ut plus haut, et sur le traitement général, ët sur l'emploi local des kltërahts et des astringents. C'est dans ces circonstances que l'on {fêtit ; selon la constitution du malade , donner à l'intérieur les prétraitions d'iode, l'huile de foiè de morue, les purgatifs d'une ma-pHK intercurrente ; lë calomel , lës préparations de quinquina chez les sujets débilités, etc., etc. Quant àu traiterriërit ltiëal , il est essentiel d'obs"ërvër l'impressionhabilité de l'œil. L'ôrsquë lës collyres >e sont pas supportés , il faut s'en tenir aux révulsifs , l'emplâtre de
rtnin, les vésicàtolres volants , les frictions àvéc l'huile de croton, • 3 trictions stibiées ; et lorsqu'on veut plus tard mettre en usage de :(egfcr% altérants ou astringents1, il est bon rlé lëur associer un narcotique : celui qui est le mieux supporté dans 'ce' ëâs est la jusquiame
en infusion . Quant aux astringents , il faut les administrer à très faibles doses.
Lorsqu'au contraire les yeux sont peu impressionnables, on peut, tout en employant en même temps le même traitement général et les révulsifs, mettre en usage plus hardiment les topiques; c'est dans ces cas que le calomel en poudre réussit quelquefois fort bien , et c'est dans ces circonstances seulement qu'on peut user des remèdes excitants. Ces malades supportent aussi assez bien les bains d'eaux minérales.
4° La blépharite chronique est l'affection qui réclame le plus l'emploi local des pommades mercurielles , le précipité blanc et le précipité rouge, ainsi que la cautérisation avec le sulfate de cuivre ou le nitrate d'argent. Ces moyens conviennent aussi bien dans la blé — j pharite granuleuse avec engorgement glandulaire, que dans la blèpharite ulcéreuse dans laquelle les petites ulcérations des bords libres>;i des paupières entraînent si souvent une difformité irrémédiable.
5° Les ulcérations de la cornée , lorsqu'elles sont superficielles et ; situées au bord , ne réclament aucun traitement local ; mais lors- J qu'elles sont plus centrales et plus profondes, il faut non seulement I traiter l'ophthalmie plus énergiquement , mais les toucher directe- ■Il ment , soit avec la pointe d'un pinceau imbibé de teinture d'opium , I soit les cautériser avec la pointe d'un crayon de sulfate de cuivre ou de nitrate d'argent.
6° Les taches consécutives de la cornée ne réclament générale-*! ment point de traitement lorsqu'elles sont superficielles et peu troubles. Lorsqu'elles sont plus blanches et plus épaisses , on peut d'abord essayer l'instillation de laudanum ou l'insufflation de calomel. et si elles résistaient à ces moyens , mettre en usage la méthode ; récemment préconisée par M. Malgaigne, et surtout bien développée et appliquée par M. Szokalski , et qui consiste à racler la surface de la cornée avec une aiguille ou un couteau à cataracte, et à enlever ainsi la tache. Ce procédé me paraît d'autant plus rationnel. ! que d'après mes recherches ces taches sont essentiellement compo sées d'épithélium pavimenteux.
7° La procidence de l'iris , consécutive à une ulcération , ré' clame l'usage de la belladone pour dilater l'iris, la position horizontale, le repos et au besoin la cautérisation avec le nitrate d'argent: et si malgré ces précautions il se développait plus tard un staphylôme, il faudrait par la suite en faire l'ablation pour rendre possible l'application d'un œil artificiel.
8° La photophobie , enfin, est un de ces symptômes fréquents de l'ophthalmiedes scrofuleux qui embarrassent le plus les patriciens par leur opiniâtreté et par les craintes qu'ils inspirent lorsqu'on ne connaît pas bien leur valeur pathologique. Il est certain que la photophobie n'est pas en elle-même la conséquence et l'expression d'une phlegmasie intense. Tout porterait plutôt à croire , comme nous l'avons déjà dit plus haut, qu'elle est de nature spasmodique; aussi les narcotiques, et surtout la belladone à l'intérieur, ont-ils été préconisés contre ce symptôme par tous les auteurs. Pour notre compte, nous donnons dans ces cas un mélange de calomel et d'extrait de belladone : trois fois par jour, une poudre composée de 2 centigrammes de poudre de belladone, sur 5 centigrammes de calomel. Les frictions d'onguent mercuriel belladoné autour de l'œil conviennent également très bien dans ces circonstances : c'est contre ce symptôme que l'infusion de jusquiame avec du borax m'a paru souvent utile. On a aussi proposé la strychnine par la méthode endermique appliquée autour de l'œil. Il n'y a pas de narcotiques qui ne comptent des partisans dans le traitement de la photophobie : l'opium y a été prodigué sous toutes les formes ; on a aussi recommandé l'extrait de stramonium à la dose de 5 centigrammes pour 30 grammes d'eau de rose, dont on instille trois fois par jour une ou deux gouttes. C'est dans ces circonstances que Kopp recommande des fomentations avec un mélange de teinture thébaïque et de teinture de galbanum étendues d'eau. Le camphre sec, entre deux couches de coton, pourrait légalement y être tenté. Bredow recommande contre la photophobie la pommade suivante :
Oxide noir de mercure 1 gramme.
Sulfate de morphine 10 à 20 centigrammes.
Axonge 8 grammes.
On frictionne matin et soir avec la valeur d'une fève autour de l'œil.
Les applications d'eau froide enfin ont souvent une action antispasmodique prononcée ; elles doivent être mises en usage avant tous les autres moyens. Nous avons vu au commencement de ce chapitre que M. Angelstein , de Berlin , faisait disparaître très promptement I la photophobie en plongeant la tête des enfants dans un baquetd'eau I froide, et en les plaçant, après les avoir bien essuyés, sur le bord I u une table. Il est rare de ne pas voir ces enfants photophobes ou- | vrir immédiatement les yeux.
Nous terminons ici ce que nous avions à dire sur l'ophthalmie des
scrofuleux, et nous allons passer en revue, très rapidement, d'abord; l'otorrhée, et ensuite les affections de quelques membranes muqueuses « que l'on observe dans le courant des scrofules.
§ III. De l'otorrhée des scrofuleux.
C'est dans les traités spéciaux sur les maladies de l'organe de< l'ouïe qu'il faut chercher des détails circonstanciés sur l'otite et sesdiverses formes, ses principaux éléments étiologiques et son traitement médico-chirurgical. Nous ne pouvons nous occuper ici que dece que l'on constate de préférence chez les sujets scrofuleux.
L'otorrhée n'est qu'un symptôme observé dans presque toutes lesl inflammations chroniques des diverses parties de l'oreille interne:! elle dépend tantôt d'une otite externe ou moyenne , tantôt d'une! inflammation de l'oreille interne, et c'est dans ces cas-là surtout queij la carie du rocher est la cause de l'écoulement; nous devons par con-J séquent, pour bien comprendre tout ce qui se rattache à l'otorrhée! des scrofuleux, donner ici le tableau succinct des principaux sym- ! ptômes de l'otite externe et de l'otite interne, telle qu'on l'observe!! chez eux.
1° L'otite externe et moyenne a ordinairement son siège dans leell parties profondes du conduit auditif externe, et, pour bien compren-JJ dre ses symptômes, il faut que nous insistions ici sur un fait d'anaJI tomie générale assez important, savoir : que la peau qui revêt l'oreilli il moyenne forme , dans sa structure et dans ses fonctions , l'interméffl diaire entre la peau et les membranes muqueuses, surtout de celle» qui revêtent l'ouverture d'une cavité s'ouvrant au dehors; aussi 1; : pathologie du conduit auditif nous montre-t-elle les deux faits presquJI exclusivement propres aux muqueuses : le développement des polype^l de l'oreille, et le suintement purulent sans ulcération, qui persisttw souvent pendant de longues années. Lorsqu'on examine avec soin -H soit avec le spéculum de l'oreille, soit simplement à l'œil nu, lenfl portions du conduit auditif qui fournissent cette suppuration , on ] 1 trouve une rougeur plus ou moins intense offrant un aspect velouté partiel et circonscrit au début, et offrant la plus grande ressemblant .j* avec une membrane muqueuse qui est le siège d'une phlegmasi«ja chronique. Parfois ce tissu rouge, velouté et pyogénique, se continu ! i sur la face antérieure de la membrane du tympan.
Le fond de l'oreille se rétrécit alors ordinairement, ce qui est noi j seulement dû au gonflement et à l'altération de la surface cutanée mais aussi à l'hypertrophie du tissu cellulaire sous-jacent; aussJI
OTORRHEE DES SCROFUI.EUX. 355
a-t-on observé quelquefois un rétrécissement notable de tout le conduit. La partie plus externe , le pavillon de l'oreille et l'entrée du conduit auditif, peuvent être le siège d'une éruption eczémateuse et d'une desquamation pèlliculeuse habituelle.
Cette forme de l'otite ne donne pas lieu aux douleurs intenses que l'on observe dans l'otite aiguë chez les personnes d'une bonne et forte constitution. L'otite prend chez les scrofuleux, dès le début, pour ainsi dire, une marche chronique , et la douleur, plutôt gravative au commencement, cesse bientôt tout à fait. Les malades éprouvent parfois des bourdonnements et des sifflements dans le fond de l'oreille; le pus, d'un jaune verdâtre, assez lié, est ordinairement d'une assez bonne consistance. Ce n'est que lorsque la maladie s'est propagée vers le tympan que cette membrane finit quelquefois par se perforer et même par être détruite peu à peu. C'est alors que la surdité survient, quoiqu'elle ne soit guère, dans la plupart des cas, la conséquence de l'inflammation de l'oreille moyenne.
2° L'otite interne est une affection bien autrement grave, non seulement à cause de la profonde atteinte qu'elle porte aux fonctions de l'ouïe, mais surtout aussi à cause du voisinage du cerveau. Sous le rapport anatomique, nous ferons observer qu'elle consiste le plus souvent dans une carie du rocher, qu'elle est quelquefois bornée à la (caisse du tympan et aux portions qui entourent les osselets de l'ouïe : (d'autres fois, elle occupe une plus grande étendue, et assez fréquemment elle atteint le canal de Fallope, ce qui a pour conséquence une ((altération grave et profonde de la structure et des fonctions du nerf acial. D'autres fois, la carie se propage vers la portion mastoïdienne ie l'os temporal. En général, quel que soit le siège de cette ostéite, 'os devient comme vermoulu, les aréoles osseuses des parties spongieuses se dilatent, s'infiltrent d'un pus sanieux, et finissent par proiuire des pertes de substance ou des nécroses partielles. Pendant :es dernières années , on a souvent regardé une affection tubercueuse du rocher comme la cause principale de l'otite interne; malheu- 'eusement on a oublié d'appuyer cette assertion par des observations ■t des preuves suffisantes. Quant à la propagation de l'inflammation jurx portions voisines de la base du cerveau, nous aurons occasion [l'y revenir un peu plus loin.
L'otite interne donne lieu à des douleurs plus vives et plus profondes que l'otite moyenne ; elle n'occupe le plus souvent qu'une : yeule oreille , tandis que l'otite externe se montre fréquemment l'ans les deux à la fois ; elle donne lieu à des bruits particuliers
dans l'oreille , souvent à des vertiges. La surdité survient surtout lorsque la membrane du tympan a été perforée, ce qui a lieu le plus souvent dans cette maladie .Itard signale un symptôme qui a surtout de l'importance au début de la maladie : c'est que les malades sen- • tent en se mouchant comme une matière qui remonte au cerveau. . Cette inflammation se termine toujours par la suppuration : le plus i souvent, ces abcès s'ouvrent par l'oreille externe, en détruisant la i membrane du tympan ; il est bien plus rare de les voir se faire journ dans la bouche par la trompe d'Eustache : on observe enfin quelquefois de ces abcès qui infiltrent d'abord les cellules mastoïdiennes, ett|j qui finissent par donner lieu à des abcès symptomatiques derrière: B l'oreille.
Nous avons pu vérifier dans ces circonstances le fait déjà signalé* par J.-L. Petit, que la fluctuation est souvent obscure et inter- -Jj mittente. Lorsque la carie de l'oreille interne est devenue la causeeJ d'une otorrhée habituelle, on peut distinguer cet écoulement de celui;i]| qui tient à l'inflammation de l'oreille moyenne par son pus sanieux* jj et fétide, ordinairement d'une couleur verdâtre pâle. En introduisant I la sonde dans le conduit auditif, on arrive à des rugosités osseuses-;* faciles à atteindre 5 parfois même on peut recueillir les osselets deijl l'ouïe dans le pus de l'écoulement auriculaire. Dans un cas décrit : par Itard, on trouva, à l'autopsie, du pus dans deux canaux demicirculaires, dans la rampe inférieure du limaçon, dans le vestibule: II et le pus allait librement du vestibule à la caisse, à travers la fenêtre ronde qui était détruite. Nous avons déjà dit plus haut que, lorsque II le canal de Fallope était atteint par la carie , le nerf facial qui le traverse devenait peu à peu le siège d'une paralysie plus ou moinsili complète : celle-ci se remarque aisément, pour peu qu'elle ait atteint un certain degré; car, même à l'état de repos , il existe alors une différence notable entre la moitié paralysée et la moitié saine de lf figure. Mais lorsque la paralysie n'est que commençante, elle n'eshJl pas toujours si facile à reconnaître. Nous empruntons à un ouvrage j récent de M. Romberg, professeur de clinique médicale à Berlin, 1< passage suivant sur deux signes importants pour établir le diagnostic dans ces cas :
« Les très jeunes enfants montraient à peine une altération de: traits lorsqu'ils étaient tranquilles ; mais dès qu'on excitait des cris on s'apercevait instantanément d'une différence entre les deux moi tiés de la figure. » Plus loin l'auteur indique un autre signe qui fai honneur à son talent d'observation : c'est l'incurvation de la luett;
OTORRHÊE DES SCKOFULEUX. 357
Ju côté paralysé. « Ce phénomène, jusqu'alors très rarement signalé, j'observe dans tous les cas de paralysie faciale unilatérale, dont la ;ause se trouve dans une affection du rocher, et il fournit en même «mps une preuve de la grande influence du nerf facial sur la motilité le la luette (1) . »
Il n'est pas très rare de voir l'otite interne se terminer par la mort, ;e qui, alors, est à peu près constamment dû à une inflammation cérébrale concomitante. On observe dans ces cas une céphalalgie plus vive, des étourdissements ; bientôt du délire, suivi de coma, des paralysies diverses, surtout du côté opposé au siège de la carie, tandis que la paralysie faciale, qui dépend directement de l'affection du rocher, se montre toujours du même côté. A l'autopsie, on trouve tantôt une inflammation cérébrale voisine de la carie du rocher, mais séparée d'elle par les méninges intactes; tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, toute la partie qui avoisine la partie cariée de l'oreille interne est enflammée et infiltrée de pus ; la dure-mère est alors profondément altérée , et toute cette portion offre un ramollissement de la pulpe cérébrale avec infiltration purulente. Depuis longtemps une discussion intéressante s'était élevée entre les pathologistes sur la cause de cette inflammation cérébrale. Les uns l'ont regardée comme primitive, et, d'après eux, le pus de l'abcès cérébral cheri chait à se faire jour au dehors en traversant l'oreille interne. D'autres médecins ont cru que l'affection de l'oreille interne étant primitive , l'inflammation cérébrale en était la conséquence mécanique Idue au voisinage et à l'action corrosive du pus. Nous n'avons pas (assez d'expérience sur cette matière pour trancher la question. De toutes les opinions émises , la plus probable et la mieux éta- Iblie nous paraît être celle de M. Lallemand, qui dit qu'en général ll'otite, dans ces cas, est primitive ; mais que l'inflammation cérébrale 1 n'est pas pour cela due à un simple effet mécanique et de continuité, I qu'elle provient plutôt de la disposition phlegmasique irradiée, pour 1 ainsi dire, de l'inflammation voisine de l'oreille interne. Nous rapporterons ici le résumé de cette discussion, telle qu'il a été publié (par M. A. Bérard (2).
» Les cas où une otite interne cause la mort par altération de il l'encéphale sont de deux ordres : tantôt on trouve du pus dans le il cerveau avec destruction d'une des faces du rocher et de la dure-
(1) Uombcrg klinhche Eryebnisse , Berlin, 1846, p. 49.
(2) Dictionnaire de médecine, t. XXII, p. 371.
35S AFFECTIONS l^S OHGANLS DES SENS , ETC.
mère correspondante ; tantôt il y a également un abcès à l'intérieur du crâne, mais sans érosion du rocher et de la dure-mère. Pour le second cas, il faut admettre, avec M. Lallemand, que l'inflammation des méninges ou du cerveau résulte du voisinage de l'inflammation auriculaire, et qu'elle naît par une sortede fluxion, de déplacement du travail inflammatoire. Il faut bien qu'il en soit ainsi, puisqu'il n'y a pas communication du foyer de l'oreille avec celui qu'on rencontre à l'intérieur du crâne.
» Mais, lorsque cette communication existe, il est moins facile de préciser au juste la marche de l'affection. A ce sujet , il y a eu d'intéressantes discussions parmi les pathologistes. Avicenne et Bonnet, qui ont chacun rapporté un fait de ce genre, admettent que l'inflammation débute dans le cerveau, et que le pus marche de l'intérieur du crâne dans l'oreille. M. Itard adopte le même avis pour un certain nombre d'otites qu'il nomme cérébrales. Au contraire, Morgagni s'efforce de renverser cette manière de voir, et dit que le pus pénètre du rocher dans la cavité céphalique : puis M. Lallemand, consacrant, dans sa quatrième lettre sur les maladies de l'encéphale , un long article à ce point de pathologie, rapproche tous les faits, les analyse, et arrive à conclure que la suppuration ne marche ainsi ni de l'une ni de l'autre manière ; qu'à la vérité elle se forme primitivement dans l'oreille, mais se développe à l'intérieur du crâne par contiguïté, par voisinage, et n'y pénètre pas par un passage direct. Il nie la marche mécanique du pus et sa propriété corrosive, comme l'entendait Morgagni.
» Le professeur de Montpellier analyse avec le plus grand soin la succession des symptômes notés par Morgagni et par Itard. A l'égard du premier et de son opinion, il fait remarquer que les accidents cérébraux ont paru même très intenses avant qu'il y eût encore • communication du foyer tympanique avec l'intérieur du crâne, ce' qui prouve dans le cerveau une inflammation concomitante, mais non mécaniquement transmise ; que, dans un bon nombre de cas, on trouve un abcès tout formé sans altération de la dure-mère, ni perforation du rocher ; et qu'enfin si le pus marchait ainsi de l'oreille à la cavité céphalique , on le rencontrerait épanché à la surface du crâne, des méninges ou du cerveau, et non accumulé dans un point limité, circonscrit, et quelquefois profond, de l'encéphale. Relativement à la doctrine de M. Itard, M. Lallemand fait voir que, parmi toutes les observations publiées par ce médecin, il n'est clairement démontré pour aucune que l'abcès ait commencé par l'intérieur du crâne ; que toujours il y eut dès le début des symptômes du côté de
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l'oreille ; que si ceux de l'encéphale se montrèrent aussi de bonne heure, c'est qu'il en est toujours ainsi dans l'otite. Il n'hésite donc pas à rejeter l'otite cérébrale primitive ou consécutive. »
Le diagnostic de l'otite n'offre généralement point de difficulté chez les scrofuleux, vu qu'il s'accompagne presque constamment d'un écoulement : le point essentiel à décider, c'est de savoir s'il y a otite moyenne ou otite interne : dans la première , le pus est plus lié et moins fétide; dans la seconde, il est plus sanieux et souvent de mauvaise odeur. Dans l'une, il y a rarement surdité ; dans l'autre, la surdité est presque constante. Dans l'une, il y a absence de symptômes, cérébraux ; dans l'autre, il y a souvent des vertiges et des étourdissements, et lorsqu'il survient des accidents cérébraux plus graves, il ne peut plus rester de doutes tant sur le siège de l'otite que sur la complication cérébrale. Quant au signe indiqué par quelques auteurs, savoir le crachement de pus , lorsque l'abcès de l'oreille interne se vide dans la bouche par la trompe d'Eustache, il nous paraît d'une valeur très contestable pour établir le diagnostic.
Le pronostic n'est en général pas grave d'abord ; l'otite externe, tout en durant souvent pendant des années, n'est jamais une maladie dangereuse en elle-même, et souvent onlavoit guérir sans laisser de traces et sans altérer les fonctions de l'ouïe. Lorsque la surdité est incomplète et due seulement au rétrécissement du canal auditif par l'inflammation chronique , l'ouïe peut par la suite se rétablir ; si par I contre il y a perforation du tympan, il n'y a que peu d'espoir, et même il n'y en a point lorsque la perte de l'ouïe dépend d'une otite interne. Le pronostic de celle-ci est plus grave, parce que l'écoulement qui en provient ne s'arrête guère complètement , quoiqu'il soit susceptible de diminuer avec le temps. Les complications cérébrales, cependant, ne sont proportionnellement pas trop fréquentes; mais une longue durée de la maladie ne met pas à l'abri du développement de cette complication grave qui, lorsqu'elle survient, est habituellement mortelle. La paralysie du nerf facial, provenant d'une altération de ce nerf dans l'intérieur du canal de Fallope, est également incurable et de mauvais augure.
Traitement. Le traitement général est celui des affections scrofuleuses.Les deux moyens dont j'ai obtenu le plus de résultats sont : 1 huile de foie de morue et les bains salés iodés.
Le traitement local demande quelques développements. Lorsque 1 inflammation débute avec une certaine intensité, il faut mettre en «sage les émissions sanguines, surtout des sangsues appliquées sur
la région des apophyses mastoïdes ; elles sont principalement indiquées lorsqu'on soupçonne l'oreille interne comme point de départ de l'otite ; mais il faut se souvenir que chez les scrofuleux la période aiguë manque souvent. L'effet des émissions sanguines dans l'otite aiguë sera aidée par l'emploi des purgatifs, des pédiluves sinapisés et des injections émollientes dans le conduit auditif, faites avec une décoction de guimauve ou de graine de lin , avec ou sans addition de lait. Si les douleurs sont vives, on peut faire des injections avec une décoction de têtes de pavot, ou introduire dans l'oreille du coton imbibé d'huile d'amandes douces, ou de baume tranquille, soit seul, soit avec addition d'un quart de laudanum de Rousseau. Souvent, au commencement , l'introduction du coton n'est pas supportée ; il est bon alors d'appliquer ces substances émollientes ou narcotiques au moyen d'un pinceau qui en est imbibé. -Lorsque l'otite a passé à l'état d'otorrhée chronique, il faut en venir peu à peu à des injections excitantes, et plus tard astringentes, telles qu'une infusion de camomille , une solution d'un sel de plornb, de zinc ou de cuivre, de l'eau créosotée, bonne lorsqu'il y a mauvaise odeur, des eaux sulfureuses naturelles ou factices, et surtout une solution de plus en plus concentrée de nitrate d'argent. Lorsqu'on voit l'écoulement diminuer, il est bon d'administrer de nouveau des purgatifs et d'appliquer des vésicatoires volants pour éviter les inconvénients d'une suppression trop rapide de l'écoulement.
Il faut mettre bien plus de prudence dans l'emploi des injections,: lorsqu'il s'agit d'une otite interne , et surtout lorsque la membrane du tympan est détruite, et c'est dans ces cas surtout, ainsi que dans l'otite externe très rebelle , que les exutoires et les dérivatifs sont le mieux indiqués. Voici la gradation de ces moyens selon leur degré d'activité. Des vésicatoires volants derrière l'oreille et dans la région du cou , un vésicatoire entretenu à la nuque, des frictions avec l'huile de croton derrière l'oreille et dans la région parotidienne , des frictions stibiées jusqu'à l'éruption abondante de pustules, un cautère établi et entretenu dans la région sous-mastoïdienne, un séton à lfil nuque. Ttard recommande des frictions stimulantes sur la calotte du crâne ; j'avoue que je ne comprends pas leur mode d'action, vu que cette partie de la peau du crâne est en dehors de toute communicatior directe avec l'oreille interne. 11 faut, du reste, renoncer à tous cer moyens , si , après les avoir employés avec suite , on n'en obticn' point de résultat. Quant aux abcès de l'oreille interne , il vaut toujours mieux abandonner leur ouverture à la nature, à moins quel âb-
ÉTAT DES MEMBRANES MUQUEUSES CHEZ LES SCROFULEUX. 361 cès ne se perçoive dans la région mastoïdienne; il est bon alors de l'ouvrir par une profonde incision. Quant à la perforation du tympan, pratiquée dans le but de donner issue au pus, j'avoue qu'il me paraît bien difficile de juger de l'opportunité de cette opération ; aussi ne devrait-elle être pratiquée que par les médecins qui s'occupent spécialement des maladies de l'oreille. On a conseillé de sonder la trompe d' Eustache pour les cas dans lesquels un abcès tendrait à s'ouvrir de ce côté ; mais nous doutons que, dans des circonstances pareilles , l'art obtiennne ce que fait spontanément la nature.
Le traitement de la complication cérébrale doit être le même que pour l'inflammation primitive de cet organe; cependant il est bon d'être prévenu qu'en pareille circonstance les soins même les mieux entendus ne peuvent point prévenir le plus souvent l'issue funeste de la maladie.
§ IV. État des membranes muqueuses chez les scrofuleux.
Nous terminerons ce chapitre en jetant un coup d'œil rapide sur l'état des membranes muqueuses dans les affections scrofuleuses.
1° La membrane muqueuse des fosses nasales est souvent, chez les scrofuleux, le siège d'une inflammation chronique. Les malades présentent alors un enchifrènement habituel et une sécrétion mucopurulente abondante. Lorsque cette affection, qui ne constitue ordinairement qu'une simple gêne , a duré depuis quelque temps, elle peut entraîner une hypertrophie diffuse ou plus circonscrite de la membrane muqueuse nasale , et devenir ainsi plus tard le point de départ de polypes. Parfois même l'inflammation chronique, dans ce coryza, s'étend en profondeur, et peut avoir alors pour conséquence une carie des os et donner lieu à la maladie si désagréable , connue sous le nom de punaisie ou d'ozœna. Le coryza des scrofuleux ne réclame aucun traitement spécial et cède ordinairement sous l'influence des moyens employés contre la diathèse scrofuleuse en général. Il faut seulement avoir soin que ces malades, atteints d'un coryza chronique, soient habillés chaudement, et il est essentiel de I veiller à ce qu'ils aient toujours les pieds au sec et au chaud. En fait Ide moyens locaux, le meilleur est la cautérisation avec le nitrate ijd'argent, lorsqu'il y a des ulcérations qu'on peut atteindre, ou des I injection* dans le nez avec une solution de sulfate de zinc ou de nitrate
d'argent, à la dose de 1 gramme sur 100 grammes d'eau distillée. Il faut aussi astreindre ces jeunes malades à une grande propreté, dont l'absence tend non seulement à prolonger la maladie, mais leur donne en outre un air dégoûtant. Lorsque l'écoulement nasal est fétide , il est bon de se servir pour injection d'une solution de chlorure de chaux ou d'une eau créosotée, la créosote étant préalablement dissoute dans l'alcool. Quant aux poudres sternutatoires, dont nous rejetons du reste l'usage, on a surtout préconisé les fleurs de convallaria, de marjolaine, de thym, la poudre de racines d'iris, de sénega, de valériane, le calomel, le sucre, etc. Un changement d'air, surtout le séjour dans un endroit bien abrité et d'une température douce, fait quelquefois cesser promptement ce coryza chronique; mais il est rare que ce mal soit la principale expression du vice scrofuleux, et réclame à lui seul un traitement spécial.
2° Les affections de la membrane muqueuse vaginale. Il n'est pas rare d'observer chez les petites filles scrofnleuses une irritation chronique de la membrane muqueuse de la vulve. Cette affection, que l'on observe quelquefois chez des enfants d'ailleurs bien portants , mais sous une forme plus aiguë et plus passagère, s'accompagne d'une sécrétion muco -purulente assez abondante et offre les caractères d'une véritable leucorrhée ; le mal en lui-même n'est pas douloureux, si ce n'est, chez quelques enfants, au moment de l'émission des urines. J'ai vu à l'hôpital des Enfants une forme très grave de cette affection : c'est la vulvite gangréneuse, qui ne se montre guère que pendant la mauvaise saison, et sur les enfants éminemment cachectiques qui ont vécu dans de mauvaises conditions hygiéniques , tant pour la nourriture que pour le logement et les soins de propreté. Cette forme de vulvite peut amener une destruction gangréneuse étendue, et elle est quelquefois mortelle, malgré l'emploi des moyens les plus énergiques.
Le traitement local réclame avant tout de grands soins de propreté, des lotions fréquentes avec de l'eau pure, de l'eau savonneuse ou de l'eau légèrement saturnine. Des bains simples, et plus tard salés, favorisent également la guérison; ce n'est que dans des cas très rebelles que l'usage des astringents devient nécessaire : on peut commencer par ceux tirés du règne végétal , par une décoction de roses de Provins , d'écorce de chêne, de brou de noix , et passer peu à peu aux solutions minérales plus actives , au sulfate de zinc , à l'alun, au nitrate d'argent. Comme la vulvite est souvent accompagnée, dans le début surtout , de démangeaisons assez vives } il est essentiel de
