CHAPITRE Y

IRITIS SYPHILITIQUE § 1. — étiologie.

C’est au commencement de ce siècle que Beer et Schmidt décrivirent les premiers Firilis. Peu après, Richter, Ware, Saunders, Travers, appelèrent encore l’attention sur celte maladie.

En 1814, Edwards signala sa fréquence à la suite de la vérole; en 1830, Lawrence l’étudia chez le nouveau-né syphilitique. Plus près de nous, Deval, Ricord, Velpeau, Gosselin, Richet, Sichel, Cunier, en tracèrent nettement le tableau clinique, complété de nos jours par Virchow, de Graefe, Ilutchinson et de Wecker.

Les syphilitiques sont très-exposés aux lésions de l’iris1, et,

1 De l’aveu presque unanime des ophthalmologistes, plus de la moitié des ma- 1 ades atteints d’iritis ont eu la vérole antérieurement.

Voici les proportions relevées à ce propos dans quelques auteurs spéciaux :

De Graefe sur 100 iritis en compte 60 syphilitiques.

Arlt 126 ...: 26 —

Hasner . . 81 34 —

De Wecker 100 80 —

Droguât. Landré. . . 100 74

SYMPTOMATOLOGIE.

comme tous les autres sujets, peuvent souffrir d’iritis simple plastique, d’iritis séreuse et d’iritis parenchymateuse. Les deux premières variétés sont propres à la période .secondaire, n’empruntent aucune particularité au terrain impur sur lequel elles se développent, et ne diffèrent en aucun point de ce qu’elles sont, en dehors de la syphilis, chez les sujets bien constitués ou chez le rhumatisant. Mais il n’en est pas de même de la troisième, l’iriiis parenchymateuse, qui n’est, à proprement parler, qu’une iritis gommeuse, et qui offre au plus haut degré tous les caractères d’une manifestation spécifique, toujours et exclusivement syphilitique. Bien qu’elle ne se montre guère dans les premiers temps qui suivent l’infection, nous croyons qu’il y a avantage à ne pas scinder l’histoire des maladies oculaires syphilitiques, et à la présenter ainsi à la suite des lésions plus précoces qui viennent de nous occuper, parce qu’elle s’observe précisément dans cette phase de transition qui sépare la période secondaire de la tertiaire, dont elle constitue souvent le symptôme inaugural.

C’est pendant les deux premières années, à partir du quatrième mois qui suit le chancre, qu’on en observe le plus grand nombre. Exceptionnellement, l’irilis a été rencontrée dans la période prodromique des accidents secondaires, ou bien dans la phase ultime, dans le cours de la vingtième et même de la trentième année. On a remarqué qu’elle était surtout fréquente avec les affections papulo-pustuleuses des bulbes pilifères, ce qui vient à l’appui du pronostic relativement sévère que nous avons assigné à la syphilide acnéiforme. Ajoutons enfin que le nouveau-né héréditairement frappé lui paye un faible tribut.

A côté de la syphilis, cause nécessaire, nous signalerons comme susceptibles d’amener accidentellement le développement de cette manifestation, certaines conditions qui agissent surtout en diminuant la résistance morbide de l’iris. Les professions qui exigent une grande application des yeux (travaux à l’aiguille, horlogerie, etc.) doivent être comptées, avec le refroidissement et surtout l’existence d’une lésion iridienne antérieure, parmi les causes occasionnelles déterminantes dont l’influence est le mieux démontrée.

g 2. — SYMPTOMATOLOGIE.

A la rigueur, dans un traité* de vénéréologie, je n’aurais pointa insister sur l’iritis plastique, ni sur l’iritis séreuse, qu’il est si rationnel de rapprocher des manifestations déjà décrites du

758 IRITIS SYPHILITIQUE.

pseudo-rhumatisme syphilitique. Je crois cependant devoir, pour de clarté, en présenter ici un rapide résumé.

L 'iritis simple se. reconnaît aux signes suivants : injection périkératique, quelquefois oedème sous-conjonctival, trouble léger de l’humeur aqueuse, teinte terne et dépolie de l’iris, pupille rétrécie, paresseuse ou immobile, exsudation plastique déterminent la production rapide de synéchies.

Dans V iritis séreuse, on observe une hypersécrétion de l’humeur aqueuse qui est trouble et précipite des dépôts d'étendue et de forme variable sur la face postérieure de la cornée et sur la capsule du cristallin; la pression intra-oculaire est augmentée, la pupille moyennement dilatée et immobile.

Pour ce qui est de V iritis gommeuse , primitivement ce n’est pas plus une iritis qu’une syphilide cutanée n’est une dermite; mais elle manque rarement de le devenir à cause de l’extrême susceptibilité de l’iris, dont le tissu, riche en nerfs et en vaisseaux, est particulièrement propice au développement des phénomènes réactionnels. Nous aurons donc à considérer successivement les lésions propres qui constituent le fond spécifique de la maladie, et les lésions communes, inflammatoires, provoquées secondairement.

I. — Un observateur judicieux, Melchior Robert, professait que l’affection indienne est, le plus souvent, une reproduction des lésions qui existent sur l’enveloppe cutanée ou sur les muqueuses, et décrivait la roséole, la papule et la vésico-pustule de l’iris. Ce n’était là qu’une vue de l’esprit, stérilisée d’ailleurs par les préjugés de l’auteur sur la distinction absolue des syphilides.

Rien de plus juste cependant, si l’on admet, comme nous l’avons fait, que toutes les lésions syphilitiques de la peau, comme celles de l’iris, ne diffèrent entre elles que par le degré d’évolution et la localisation d’un même tissu pathologique. Quand le syphilome est peu développé, 1 iritis se trahit par de simples tciches supei — ficielles, variant du jaune au gris. S’il pénètre le parenchyme iridien, et s’il n’est point enrayé dans son accroissement, sur l’une des faces de l’organe viennent saillir, tantôt discrètes, tantôt confluentes, de petites élevures, véritables gommes, susceptibles de subir ultérieurement toutes les modifications de ces tissus morbides. Ces tumeurs, désignées improprement sous les noms de végétations , condylomes , pustules , généralement grosses comme une tôle d’épingle, peuvent offrir un volume bien plus considérable et couvrir la moitié ou la totalité de 1 iris, dont elle? occupent de préférence le quart interne et supérieur. En avant, on le?

SYMPTOMATOLOGIE.

Fig. 77. — Tumeur gommeuse de l’iris l.

voit parfois se développer jusqu’à toucher la membrane de Descemet ; moins apparentes en arrière, elles adhèrent de bonne heure à la capsule cristallinienne et, lorsqu’elles s’hypertrophient, peuvent refouler l’iris au point de l’appliquer contre la cornée. On les a vues remplir la chambre antérieure et, déjetant l’iris, rompre ses liens avec le corps ciliaire, soulever cet organe, gagner la sclérotique, la faire bomber en dehors et môme la traverser (fig. 77). Quand l’altération est plus rapprochée du centre, on observe d’abord un gonflement avec teinte cuivrée de tout ou partie du petit cercle iridien, puis, les désordres augmentant, le tissu morbide vient émerger dans le

champ pupillaire. On peut comparer ces papules soit à un grain de millet ou à une perle, soit aux bourgeons charnus des plaies aloniques.

La pupille est toujours déformée dans le cours de l’iritis syphilitique. Ses modifications peuvent tenir soit au gonflement de l’iris lui-même, soit aux adhérences qu’il contracte avec les parties voisines, et varient suivant le degré de dilatation de la pupille.

Lorsqu’elle est resserrée, il peut se faire que sa configuration paraisse normale ; mais que l’on vienne à faire agir l’atropine, et il n’en sera plus ainsi. S’ils n’y proéminent pas directement, les condylomes peuvent projeter les tissus indiens qui les entourent dans le champ pupillaire, et lui donner la forme d’un haricot,

d’un cœur de carte à jouer, d’une étoile à trois branches, etc ;

il en sera de même en l’absence de tumeurs saillantes, si l’uvée a contracté des adhérences avec la capsule. Au contraire une déformation inverse se produira si l’iris se resserre après formation de synéchies, fixant au niveau de sa grande circonférence un point plus ou moins rapproché du limbe. Contrairement à ce qu’avaient avancé quelques auteurs, le siège de ces adhérences n’a absolument rien de caractéristique.

i a, tumeur gommeuse de l’iris; b, sclérotique épaissie et infiltrée; d, décollement de la rétine; e, taches sanguines et coagulum (d’après H ippel).

Fig. 73. — Déformations de l’iris (d’après Abadie).

/ou IRITIS SYPHILITIQUE.

Le microscope permet d’y reconnaître des éléments cellulaires de nouvelle formation, un grand nombre de noyaux libres, des cellules fusiformes et de plus un grand nombre de vaisseaux provenant du stroma de l’iris (Colberg). On voit souvent les papules iriennes prendre une teinte jaune à leur sommet. Pour les anciens auteurs, c’était là un indice de suppuration, et il est certain que, dans quelques cas très- rares, cette interprétation est exacte, puisque pendant l’iridectomie, on a pu voir ces masses saisies entre les pinces se résoudre en un détritus pyoïde (Mooren); mais bien plus souvent, dans les mêmes circonstances, on a pu se convaincre que le néoplasme restait composé de produits solides. Cette coloration marque plutôt, à notre avis, un processus de dégénérescence graisseuse; car le condylome irien, comme tout produit syphilitique, est incapable d’organisation et régresse fatalement, quand il a cessé de s’accroître.

Mais si les papules cutanées laissent généralement une trace déprimée sur le tégument, on peut bien supposer que celles de l’iris ne se résorbent pas au sein d’un organe d’une texture aussi délicate sans entraîner dans leur résorption une partie plus ou moins considérable de sa substance; de là des cicatrises et des pertes de tissu qui peuvent aller de la dépression superficielle à la dentelure du bord, ou même, plus rarement il est vrai, à l’atrophie totale de cette membrane.

II. — La réaction provoquée par le néoplasme iridien, consiste essentiellement en des phénomènes congestifs, susceptibles d’entraîner l’inflammation des divers milieux de l’œil, avec toutes ses conséquences, hypersécrétion séreuse, production de fausses membranes, dépôts plastiques, etc. Un peu en dehors de la cornée, les artères ciliaires antérieures qui traversent la sclérotique pour se rendre à l’iris, dessinent un anneau rouge trèslimité, quelquefois incomplet, composé de ramuscules radiés; ce phénomène a reçu le nom d 'injection zonulée périkcratique. L’ms injecté terne, d’une teinte grisâtre ardoisé, subit une sorte de boursouflement et s’immobilise, insensible aux effets de la lumière et souvent de la belladone. — S’il faut en croire certains auteurs, la choroïde est fréquemment frappée des mêmes lésions, et l’iritis syphilitique dans l’immense majorité des cas, mériterait surtout le nom d ’irido-choroïdite. — U y a presque toujours hypersécrétion d’humeur aqueuse. En même temps, ce liquide se trouble, à une époque avancée de la maladie on peut voir se déposer dans sa partie inférieure un lit de globules purulents, hypopyon , produit évident de la diapédèse des cellules lymphoïdes, et dont

SYMPTOMATOLOGIE.

beaucoup d’auteurs attribuaient autrefois l’origine à l’ouverture des prétendues pustules condylomateuses. Il ne faut pas confondre ces amas de leucocytes avec les exsudations jaunâtres fibrineuses que l’inflammation peut jeter çà et là dans les chambres antérieure et postérieure, en recouvrant plus ou moins les deux faces de l’iris. Ces produits pseudo-membraneux encombrant le champ pupillaire, sont la cause la plus habituelle des obstacles que peut rencontrer dans ces cas l’examen ophthalmoscopique; quelques auteurs ont cependant signalé le défaut de transparence du cristallin et l’état nébuleux de la cornée , distendue et bombée en avant, sur laquelle on voit parfois se développer les altérations de la kératite ponctuée. Tous ces désordres, auxquels il faut ajouter un degré plus ou moins accentué de congestion rétinienne , expliquent suffisamment les troubles fonctionnels que l’on observe fréquemment (photophobie). Enfin il y a hyperhémie de la conjonctive et léger œdème des paupières.

Comme on le voit, les lésions sont rarement bornées à la seule membrane irienne; celte dissémination de la phlegmasie , qui intéresse secondairement les diverses parties constituantes de l’œil, doit être considérée comme un caractère assez tranché de l’iritis syphilitique; maison doit également faire grand fond sur un signe contradictoire en apparence, la fréquente limitation des lésions à un segment fort restreint du diaphragme irien, particularité qui nous apprend pourquoi l’injection périkératique n’est bien souvent ni complète, ni régulière. Au reste, nous devons dire que la description précédente vise surtout, les cas graves, qui sont aussi, et de beaucoup, les plus rares. Il est exceptionnel, en effet, de voir l’affection qui nous occupe suivre une marche rapide ; rien de plus caractéristique, au contraire, que son évolution lente et subaiguë , et la production, pour ainsi dire à froid, souvent à peine ébauchée, des principaux désordres que nous venons d’examiner.

En raison, sans doute, de la marche torpide des lésions, les symptômes subjectifs sont généralement fort peu accentués; peu ou pas de douleurs, même dans le cas d’irido-cyclile bien accusée, peu ou pas de photophobie, sont deux signes qui doivent immédiatement faire soupçonner la nature spécifique d’une iritis. Aussi le début peut-il être fort insidieux; dans un cas où l’examen fit reconnaître une adhérence complète de tout le sphincter irien, avec léger degré d’aquo-capsulite, le malade avait pu, la veille, sans s’en apercevoir, pêcher à la ligne pendant toute la journée (Piéchaud). Nous noierons cependant la gêne liée à la conjonctivite, la sensation de grains de sable sous les paupières

762 IRITIS SYPHILITIQUE.

avec larmoiement, et des douleurs péri-orbitaires précoces, prodromiques même, vives surtout pendant la nuit, pouvant aller jusqu'au degré le plus intense de la névralgie, avec tintements d’oreilles, éblouissements, photophobie, etc.

D’après ce que nous avons dit plus haut, une irido-choroïditp. peut fort bien être la conséquence d’une iritis syphilitique, par propagation de l’inflammation de l’iris à la choroïde. Mais il est une autre forme dont nous voulons parler. De nombreux auteurs ont publié des observations, où l’on voit qu’il s’est fait d’abord dans le corps ciliaire des exsudations gommeuses, et que c’est consécutivement que l’iris a été entraîné dans le processus inflammatoire. De Wecker a vu, dans certains cas, ces gommes du corps ciliaire repousser les parties périphériques de l’iris et pénétrer dans la chambre antérieure. L’iris prenait part à l’inflammation, mais indirectement pour ainsi dire, et seulement sous la forme d’une simple iritis plastique. Schmidt les a vues perforer la sclérotique.

Le développement de ces néoformations du corps ciliaire se fait en général assez rapidement et s’accompagne d’une saillie correspondante de la région, d’un trouble considérable du corps vitré et d’une diminution de la pression intra-oculaire. Leur terminaison est l’atrophie de l’œil dans les cas les plus graves; et dans les autres, l’atrophie des parties de la sclérotique et de la choroïde au niveau desquelles les gommes s’étaient développées. Ces parties atrophiées prennent une teinte bleuâtre, quelquefois même mélanique, due à des débris de pigment choroïdien logés audessous de la sclérotique amincie.

g 3. — MARCHE, PRONOSTIC, DIAGNOSTIC.

Lorsqu’elle est abandonnée à elle-même, cette affection disparaît rarement, sans laisser après elle des altérations durables telles que atrésie pupillaire, synéchies, adhérences, déformations diverses de l’iris ou même altérations des membranes profondes. Dans ce dernier cas la cécité absolue peut en être la conséquence. Attaquée de bonne heure par les spécifiques, on peut être certain de la voir guérir dans une période de dix à trente jours. Cet heureux résultat peut encore s’obtenir après une durée relativement prolongée de la maladie. Une jeune femme, soumise aux spécifiques, recouvra complètement la vue après une cécité absolue de quatre mois (Deval); mais, en revanche, Langlebert a rapporté 1 observation d’un de ses malades, chez lequel tous les moyens médi-

TRAITEMENT

€aux ou chirurgicaux furent inutiles. Tout échoua contre les masses végétantes fongueuses qui avaienL envahi l’iris des deux côtés, et le malheureux resta aveugle. Ce qu’il faut particulièrement noter dans le pronostic de cette affection, c’est la tendance aux récidives dont il sera facile de trouver la raison soit dans l’état local, soit dans l’état général , si l’on se rappelle que la syphilis est essentiellement une maladie à poussées et par conséquent à rechutes.

Le diagnostic, absolu des variétés plastique et séreuse quant à leur nature est radicalement impossible sans la connaissance des antécédents ; on notera cependant comme de fortes présomptions le défaut de photophobie, l’allure torpide, traînante de la maladie, son indolence, ou plutôt l’irrégularité des douleurs périorbilaires qui parfois manquent complètement, et dont la grande violence, dans d’autres cas, n’est plus en rapport avec le peu d’inlensité des phénomènes inflammatoires; et pour les phénomènes objectifs, la couleur rouge cuivrée du petit cercle, et la coexistence de l’inflammation dans plusieurs membranes oculaires de structure différente. Enfin il est bon de savoir que si l’iritis syphilitique est souvent double, elle est presque aussi souvent simple; de son unilatéralité, on ne saurait donc tirer aucun argument contre sa nature syphilitique; on se souviendra cependant que lorsque les deux yeux sont atteints, ils le sont presque toujours simultanément.

Plus d’hésitation au contraire en face d’un condylome; c’est là au premier chef un accident syphilitique qu’aucune autre lésion, sauf peut-être le granulome chez l’enfant, ne saurait. simuler. On affirmera donc nettement l’existence de la vérole; on l’affirmera sans hésiter, même à l’encontre des dénégations les plus formelles. Généralement on ne craint pas de se prononcer lorsque le malade présente d’autres accidents imputables au virus; nous maintenons qu’on a le droit d’être aussi absolu, même en l’absence de tout anamnestique, de toute autre manifestation passée ou présente; car, sauf l’exception citée plus haut, l’expérience nous a appris que le condylome irien dénote toujours la syphilis et rien que la syphilis.

g 4. — TRAITEMENT.

Le mercure et l’atropine sont deux moyens thérapeutiques que, <lès le début et jusqu’à la fin, nous devons employer contre l’iritis syphilitique; dans les cas franchement tertiaires on y joindra

1UITIS SYPHILITIQUE.

l’iodure de potassium, tout en tenant compte de l’action irritante qu’il peut avoir sur la muqueuse conjonctivale.

Les préparai ions mercurielles les plus convenables sont Y onguent napolitain belladone , en frictions sur le front et sur les tempes, indiqué surtout dans les cas de névralgie péri-orbitaire; le calomel à doses fractionnées, quand l’inflammation est aiguë; enfin le proto-iodure ou le sublimé et l’iodure de potassium comme dans les autres affections syphilitiques. Les pilules de Plummer (soufre doré d’antimoine, calomel et gaiac) rendent dans ces cas de très-grands services.

Par la dilatation pupillaire qu’elle provoque, la belladone rompt les synéchies, quand elles ne sont pas trop anciennes, et en même temps agit comme antiphlogistique en décongestionnant l’iris. Les instillations de sulfate neutre d’atropine en solution au centième, ou moins concentrée, doivent être faites deux ou trois fois par jour et toutes les deux heures. Si la contraction pupillaire est forte, ou si l’on veut rompre des synéchies résistantes, on parvient quelquefois à déchirer ces adhérences en employant après l'atropine Vê serine (solution au centième avec l’extrait de fève de Calabar), qui provoque un resserrement du sphincter irien. Mais il ne faut essayer ce moyen que lorsque la période exsudative aiguë est passée, car il pourrait avoir l’inconvénient d’augmenter la phlogose de l’iris et d’amener sur les parties de la cristalloïde les plus rapprochées du centre le dépôt d’exsudats plastiques brunâtres qui troublerait longtemps la vision et quelquefois pour toujours.

On prescrira conjointement des boissons chaudes et particulièrement l’infusion de jaborandi, que l’on pourra remplacer par une injection sous-cutanée de pilocarpinc, de façon â provoquer une diaphorèse abondante.

Dans les cas d’inflammation vive, on n’oubliera pas que trois ou quatre sangsues à la tempe peuvent amener une sédation trèsrapide. Contre les récidives rendues fréquentes par la persistance des synéchies rebelles à l’atropine, le meilleur sera de recourir à l’iridectomie.

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