ARTICLE PREMIER

Description de la maladie.

Les observations que j'ai pi^éaeilées, dam ies resiarqaai prélimmaires, placées en tête de ce volume, constatent que, dans plaûeara circonstances, on découvre, à Tcntréo

244 l FSCBIPTION

de la vessie, spëoialemeal à la partie inférieure de Torifice interne de l'urètre, à peu de distance du veruaiontanum, une sorte d'écluse , ou de barrière , qui gène la sortie de Turine, occasionne des accidents et met souvent obstacle à rintroduction des instruments.

Chez certains sujets, il n*y a qu'un simple repli membraneux, mince, lisse et presque transparent ^ qui s'étend d'un lobe de la prostate à celui du côté opposé, et dont la tension est quelquefois assez forte pour ne pas permettre que les masses latérales de la glande s^écartent librement Tune de l'autre, lorsqu'on les tire en sons inverse.

Chez d'autres sujets, le bord libre du repli se montre sous la forme d'un cordon arrondi, qui paraît avoir, en se tendant, soulevé les membranes qui le recouvrent et dont les deux feuillets accolés donnent naissance à la soupape ou valvule. Ici, la barrière est plus épaisse, et Ton découvre, entre les deux c >ucbcs m mbrsneuses, un tissu dense et résistant, analogue à celui du sphincter vésical, que les uns considèreu: comme scléreux,el les autres comme musculeox.

Ailleurs, enfin, Téperon a plus d'épaisseur encore ; mais en général son bord libre oppose moins de résistance, et n'offre de tension qu'autant qu'on écarte les lobes latéraux de la prostate. Parfois môme il est frangé, festonné, ou présente des inégalités, des excroissances, des saillies, séparées par des espèces de sillons. Ici, évidemment, il s'agit, non pas d'une valvule membrano-celluleusc, aponévrotique ou musculaire, mais d'une barrière constituée, soit par un mode spécial de tuméfaction du corps prostatique, qui pro«

' Cette expression a paru impropre à quelques personnes, disant qu*un état phlegmasique dont ce repli membraneux serait la conséquence, fait perdre la transparence aux tissus vivants. On ae trompe ; beaucoup de producUons morbides, dans les membranes séreuses et muquemes, présentent manifestement, une translucidit(^, plus ou moins prononcée, résultant un peu d'épaisseur et de la dnrtillté des tissus qtii les formont.

DES BARRiftAES UUKTBO-VÊSICALES. 245

duit ijue masse plaie et non arrondie, soit par une vérilable fongoaité.

Celle troisième espèce de barrière n*est pas rare. J'en ai obeervé plusieurs exemples, offrant chacun des variétés de forme, de hauteur, de consistance, etc. Le bord libre présente sortout des différences notables, dont j'ai indiqué les principales.

Le 27 janvier 1849, j'ai présenté aux chirurgiens qui suivent ma visite à Thôpilal Necker, deux exemples remarquables de cette lésion.

Dans l'un il s'agissait d'une barrière aponévrotique ou muscnleuse, très-élevée, très-résistante , surtout vers le bord libre, qui était arrondi sous forme de cordon. L'orifice interne de Turètre était brusquement dévié en haut de plus de trois centimètres.

La pièce provenait d'un calculeux qui était venu mourir i rbôpital, peu de jours après son admission, et sans avoir été opéré. En sondant le malade, j'avais reconnu l'existence de la barrière ; mais je fus étonné, à l'autopsie, de n'avoir pas rencontré plus de diflScultés à pénétrer dans la vessie, tant l'orifice était déjeté en haut.

Dans l'antre cas, il s'agissait d'une barrière prostatique, très-élevée, et dont l'épaisseur allait en diminuant à mesure qu'on approchait de son bord libre, qui était relâché, inégal, festonné, avec de petites échancrures. Au lieu d'être à pic, do c6té de l'urètre, comme dans le cas précédent, la face antérieure de cette valvule formait une pente douce, de bas en haut et d'avant en arrière. Sa face postérieure était surtout remarquable ; il y avait une véritable excavation produite par la cloison elle-môme, qui n'était pas droite et verticale, comme cela a lieu ordinairement, mais dont le bord libre était incliné en arrière, au point qu'en appuyant dessus, il s'appliquait contre la surface plane du trigone. Cette valvule produisait derrière l'orifice interne de l'urètre, à l'an-

M6 frKSCRiPTieii

gle antérieur da Lrigooe, im effietanalogiie à eduiqoi résulte d'une tumeur fongueuse ou prostatique, aplatie d'ofani en en arrière, faisant saillie sor le bord postérienr du trigone et recouvrant le bas-fond àe ht vessie, lorsifue la sonde passe dessus et la refoule en bas et en arrière.

J*ai trouvé plusieurs de ces brides réunies ensemble chsE un même sujet. Il me suffira de rapporter l'exemple suivant I3n calculauL éprouvait depuis six années, des souffrances atroces, mais qui n'étaient pas continues. Taincn enfin par la douleur, il prit le parti de se soumettre à la litbotritie, et vint à Parts. Le moment opportun était passé. Les fatigues du voyage avaient tellement exaspéré l'élat, déjà fort grave, de ce malade, qu'on ne put rien tenter; l'urine était purulente, la fièvre intense, et le dépérissement rapide ; la mort eut lieu. J'avais été frappé de la longue durée des douleurs, à disque besoin d'uriner, et de lalenteor avec laquelle s'écoulaient seulement quelques gouttes de liquide. A Toiitveriure du corps, on trouva la vessie remplie par un cakul énorme, et présentant les traces d'une vive inflaoMiatioii. A la partie inférieure de son col>exisUit un fongjHS pédicule, triangulaire, frangé sur les bords, aplati d'arrière en avant, et cpii, comprimé par la pierre, s'appliquait contre Vorifice véaicsl, qu'il bouchait. Deux replis membraneux, qui l'unissaient aux lobes latéraux de la prostate, biaaieni une légère saillie. L'aplatissement de la fongosité était si prononcé qu'en posant le doigt sur la face interne de la vessie, ouverte par son c6té supér^r, on ne sentait pas l'orifice de l'urètre, qui se trouvait entièrement couvert. Les uretères étaient dilatés, et il y avait un vaste abeès dans la fosse iliaque droite.

J'ai relaté, p. 106 dn 1. 1^* de cet ouvrage, 2* édition, un cas dans lequel on découvrais à l'orifice interne de l'urèlre, et sans qu'il j eût engorg^noent appréciable de la prostate, un bandeau drculaire très-saillant qui l'obstruait.

UBS BARRltolS UafctM>-VÉSICALBS. %tl

Uacas aatiûgiMM trouve dans ia CoUeetimmmUmmfUt de rbùpital SeiaMieorgei.

Cm diveraee aortes de brides obI eatie elles beaucoup de rapports, relativement à robslade qu'elles apporteot à l'eobcrétàon de Turiiie et à rioUroduction des inatruiMDts. On peut donc les grouper ensemble soos le point de vue pratique.

L'élévation de la barrière » et par suite le degré de déviation qu'en reçoit le canal de Turètre » à son orifice iatenie, varient beaucoup. Je l'ai trouvée haute d'à peu près trois centimètres chez divers sujets; mais ordinaii«ment elle fait moins de saillie : dans quelques cas môme elle ne produit une véritable cloison que quand on écarte l'un de l'autre, les lobes latéraux de la prostate. Le rsfdi membraneux qui la constitue peut être aperçu , à l'état rodimentaire , sur la plupart des cadavres de vieillards , pour peu que la glande soit engorgée; il suffit , après avoir incisé le col vésical et la partie membraneuse de Turètre , par leur face supérieure, de tirer les lèvres de la section en sens opposé , au niveau de l'orifice interne du canal, pour fure apparaître le repli. Mais, quand la production morbide a aoquis'un plus grand développement, elle Tait saillie sans qu'on soit obligé d'écarter les lobes de la prostate.

Vue du c6té de l'urètre, la barrière est généralement placée à peu de distance de la crête urétrale, avec laquelle elle semble qndquefois se continuer. Cependant, elle en est souvent distincte, et peut même en être éloignée de quelques millimètres. Mais presque toujours elle occupe le rebord inférieur de l'orifice vésical de l'urètre. Dans beaucoup de cas, la face inférieure du canid^ situé en devant, et le trigone, placé en arrière, sont sur le même plan, et la bride s'élève de la partie inférieure du col de la veasie, sans qu'on découvre la Uraee d'autres lésions. Àillettrs> la crête urétrale envoie un prolongement linéaire, qui divise le plan-

248 PSSCRIPTIOK

cher du canal en deux gouttières. Dans d'autres circonstances encore, Tangle antérieur du trigone est Boalevé, surtout quand il y a hypertrophie du corps de la prostate , et la saillie formée par la bride se prolonge en arrière. En pareil cas, il se présente une particularité que le praticien doit connaître : la face de la valvule tournée vers Turètre est à pic, tandis que, du côté de la vessie, Télévation s'abaisse par une gradation insensible.

Ici, corome dans les cas de tumeur prostatique, il n'est pas rare que la membrane muqueuse qui recouvre la bride, soit de couleur violacée ; suivant quelques praticiens, elle est tantôt épaisse, blanchâtre, tantôt brune, molle, fongueuse, parcourue de vaisseaux très-dilatés, surtout en arrière, où ils sont tellement agglomérés qu'on les a pris pour des varices. On trouve cette disposition, spécialement, lorsqu'un état inflammatoire a existé pendant longtemps. Celte phlegmasie rend raison des désordres observés pendant la vie et des douleurs, parfois très -vives, que le passage des sondes fait éprouver aux malades. Est-ce à elle aussi qu'on doit rapporter la formation du repli lui-même? Tout porte à croire que, dans beaucoup de caa, la réponse doit être affirmative, en ce qui concerne les replis purement membraneux, puisqu'on en observe si souvent d'analogues, en avant et en arrière de la fosse naviculaire, où ils surviennent le plus communément sous l'influence d'une phlegma- •ie. Mais en est-il de même pour les cas où des fibres musculaires entrent dans la composition de la valvule? Ou bion faut-il admettre , comme on Fa prétendu , que l'état morbide débute par une contraction spasmodique du col vésical qui, à force de se reproduire, amène la contraction permanente du cordon musculeux, constituant la bride? Je laisse de côté ces questions de pure théorie, dont la solution exige de nouveaux faits bien observés, ajoutant seulenoent qu'il n^est pas plus facile de concevoir pourquoi certains

DKS BAJRRIÈUS URÂTaO-YKSlCALES. 249

foDgus OU certaios eogorgenidots de la prostate présentent an aplatissement d'avant en arrière, d'où résulte une barrière analogue aux précédentes, du moins quant à ses effets. On a dit, il est vrai, que l'aplatissement de la tumeur tenait à la pression exercée par un calcul; mais la même dispoffition se Yoit aussi chez des sujets qui n'ont pas la pierre.

Ces sortes de brides affectent, le plus communément, une direction transversale. Elles s'étendent d'un lobe latéral de la prostate à celui du c6té opposé. C'est le cas le plus simple, le plus facile à reconnaître et à traiter. Si le moyen lobe est tuméfié, en même temps que les latéraux, et que les tumeurs soient circonscrites, isolées, le repli affecte une forme triangulaire plus ou moins régulière. Alors, aussi bien que dans certains fongus, siégeant au trigone vésical, il y a un double repli, s'étendant de chaque lobe latéral de la prostate à la tumeur du milieu. Ces replis peuvent affecter également d'autres directions en rapport avec le siège de la tuméfaction; mais ou ne les découvre jamais qu'après la mort. J'ai décrit, dans mes publications précédentes, spécialement dans les Traités de la Hihotritie et de Vaffection c<Ucule\ise, une autre sorte de bride, située au rebord postérieur du trigone vésical, et s'élendant de l'orifice d'un uretère à celui de l'autre. Il résulte quelquefois de là une espèce de bande transversale, d'autant plus saillante, du moins en apparence, que le bas-fond de la vessie^ qui vient immédiatement après, est plus déprimé, et commence d'une manière plus brusque. Quelquefois il se forme, derrière cette bande, soit des excavations, soit des cellules, qu'eUe parait recouvrir ; je reviendrai là-dessus en traitant des cellules vésicales.

Afin de bien observer les dispositions que peut présenter, dans ces cas, l'orifice vésical de l'urètre, il faut examiner cet orifice avant de pratiquera section (jui doit mel-

MO NACMMTU:

ire à déeouTeri les rëgioiM proalslique et membnaûuae du c«m1. Vue du côté de la veiBie, la bride Cotaie, le pUie comoiunéiDûai , iioe soupape seni-eirculaife, q/àWàt à 9ÛB bord libre, régulièremeni apUiie da o6té de la poche urâiaire, et Gâchant en partie ou en totalité Torifiee iotanie de Turètre. Souvent même, cette ouverture oe emaerve presque rien de la forme qu'on lui connaît. Sa situatioB eat changée; elle eat portée en haut, ^fen le pubis, de toute la hauteur de là barrière. Ches quelques aujela œêiBe Fexamen de la lace antérieure de la vessie, ne laisse apereavoir, je le répèle, aucune trace de Torifioe urétral, et le reph, qui le voile , peut exister alors même que la prostate, aa lieu d'une hypertrophie, offre au contraire une sorte d'atroplw. Dans un cas de ce genre, Télève chargé de la pi*éparaiioii> ne put découvrir cet orifice qu'en introduisant uae sonde par l'urètre. Du côté de la vessie, k point correspondant, su lieu d'une saillie, avec des irrégularités, préseolait un eafoncement arrondi , uniformément régulier. En expktfaot la pièce détachée, ou reconnaissait d'autaat moins que c'était le col de la vessie, que la prostate, le trigone et les orifices des uretères ne formaient pas plus de relief €|<ie Vonfice de L'urètre.

Dana les cas de tuméfaction proslatique ou de fongosité, ces barrières offrent beaucoup d'irrégularités ei de grandes difiérenoea, eu égard surtout à l'épaisaear, à la figure, à la direction des productions morbides,

ARTICLE II

Diagnostic.

!• Signes et symptômes rationnels.

On conçoit aisément combien les barrières urétro-^véaicales doivent exercer d'influence, non-seulement sur l'expulsion de Turine et sur le cathétérisme, mais encore sur la

DBS BàRRIÈUS tmSITlO-VÉSiCALBS. âSl

détenûnaUoa et le traUmeal de k ploparl des maladi» de b Tessie. MalbeareDseaEiaii il a été, jdsqu'à ces àenàen le»)», fort diflicUe de recoanftHre leur présence sur les m^ jel8 TÎTaaU ; on les a presque toujours confondues avec d'autres lésions.

D'abord^ â Von n'ialerroge que les seosalioDs du OMdade, eUea n'offreot rien de particulier. Tant6t elles semUeAtse rapporter aux névralgies graves de la partie profondede IV rètre et du col vésical; tantôt, au contraire, ce sont des pblegmasies, quelquefois aiguës, msis le plus souvent cbro^ niques qu'dles paraissent accuser.

Eu égard aux effets mécaniques des barrièiesurétro-véiicales , on a procédé comme cela se pratique ordinairement^ Dès que rattealion a été fixéesur elles, tous les troubles, Unm les désordres fonctionnels qui se sont manifestés, leur oaté^ rapportési comme si le corps de la vessie et surtout son col ne pouvaient être le siège d'aucune autre mdbdia Aiosi,e'esUttx valvules qu'on a attribué spécialement les sensations de malaise, les douleurs au pubis, au périnée, aux aines, anx lombes, dans la direction des uretères; Taccroissemeat de la

' Cest une remarque fort ancienne, mais que paraissent oublier la pinpart de ceux qui se Uf rent à l'étude spéciale d'an ordre de ■aJidlaai Us Tûient partout la môme affection et ne voient pour ainsi dire qu'elle. A entendre quelques chirurgiens, on rencontrerait partout des hypertrophies de la prostate , des barrières urétro-vésicales , etc. ; et ee qui a Heu en Fraace se Toit ailleurs. « U y a dea aukadies k la mede, dit 8. B, Bfodk (qui s*élève avec force contre cette habitude) , ou^ pour parier plus con- Tenablement, il existe une mode dans les opinions relatives à la fréquence de certaines maladies.» L*auteiir cite àce sujet, les rétréctecBMSts de rort- Ire qui devinrent à ia mode, à Londres, et il ajoute : « Le nombre des personnes qui, à cette époque, furent supposées en être atteintes, et qui en réalité n'en avaient pas , plusieurs même n*ayant à se ptilndre d'anemie autre maladie, fut aussi grand que celui des Jeunes femmes qui, à ime époque encore plus rapprochée de la nôtre, ont été victimes d*une autre erreur, aussi pernicieuse, qui faisait qu'on les attachait, pendant des années CBtièrcs, sur un sofa, attribuant à une maladie de l'épine ou de la Inaclie, ce qui en réalité, n'était dû qu'à des douleurs hystériques, ou à des spasmes que l'air et l'exercice ont dissipés, et que ia réclusion, los soins cl les secours de la médecine et de la chirurgie ne faisaient qu*»RKraTer. »

sensibilité de la prostate, constatée par le toucher analj la rongeur du gland , le gonflement de ses lèvres, les élan* céments à l'extrémité de la verge, les écoulements urétraux, les pertes séminales et tout le cortège des phénomènes morbides dont elles s'accompagnent.

Quant aux difficultés, à Timpossibililé d'uriner, à l'incontinence d'urine, on en a fait des signes pathognomoniques. Sir Brodie avait dit : « Lorsqu'une simple hypertrophie de la prostate complique un ancien rétrécissement, il devient moins sujet au spasme, et sa dilatation et son traitement deviennent plus faciles qu'auparavant;» ajoutant « qu'il est facile d'expliquer ce changement d'état ; en 6fi*et la pression que l'urine exerce sur le point rétréci, lorsque le malade fait eflbrt pour la rendre, est une source con* tinuelle d^irritation, qui cesse dès qu'un nouvel obstacle, formé par la tumeur de la prostate, se développe entre la coarctalion et la vessie. »

Cette explication, que tous les praticiens n'adopteront sans doute pas sans réserve, a conduit Tun de nos compatriotes à dire : lorsqu'il existe des eoarctations organiques de Furètre, ce n'est pas à ces eoarctations^ mais bien à la valvule du col vésical, qu'il faut attribuer les difficultés d'uriner et la rétention d'urine ; ajoutant que la barrière urétrovésicale a pour but et pour effet de prévenir un afflux trop abondant d'urine et une distension trop grande du canal. Je me bornerai à faire remarquer que ce chirurgien, qui voit partout«t toujours des valvules, auxquelles il rapporte presque Lojs les troubles fonctionnels delà vessie, croyait en avoir diagnostiqué une chez une femme ; «^ Mais je n'ai rien trouvé, dit-il, dans l'urètre, après la mort, » Ce qui ne l'empêcha pas de persister dans son système, disant : « Je crois qu'il y avait spasme du sphincter, et que ce 8|»a6mo cessa à mesure que la vie s'éteignit. »

C'est sur do^ vues spéculatives bien plus que sur Tob-

DES BARRIÈRES ORÉTBO-visiCALES. 253

servatiou, qu'on parait fréquemmeul s'être appayé pour établir le diagnostic des barrières urétro-vésicales , en leur attribuant les troubles fonctionnels de la vessie. Nous voyons ea effet assez souvent des barrières très-élevëes, résistantes et épaisses, n'apporter aucun dérangement dans Texcrétion de Turine, à tel point qu^on ne soupçonne même pas leur existence sur le vivant. En voyant les pièces après ta mort, due à d'autres causes, on est tout étonné que la vessie ait pu se débarrasser de l'urine, par un conduit dont Toritice est dévié, déformé et paraît même obstrué par une écluse. J'ai vu plusieurs de ces cas; d'autres en ont observé aussi, et les faits de ce genre seraient bien plus nombreux si, pour beaucoup de praticiens, l'absence de tout phénomène morbide n'était pas un motif suffisant de négliger les recherches nécropsiques.

D'uu autre côté, il n'est pas rare d'observer des troubles fonctionnels manifestes, constants, opiniâtres môme, d'après lesquels on croit pouvoir diagnostiquer en toute confiance une valvule du col de la vessie; et cependant l'inspection cadavérique prouve qu'il n'en existe pas. Des faits pratiques, dont j'ai donné les détails , prouvent que des cliniciens, même habiles, n'ont pu éviter la méprise, bien qu'ils eussent fait une étude approfondie du sujet. Les opinions ne doivent donc pas encore être exclusives, eu égard aux effets de cette lésion sur les fonctions de la vessie, spécialement sur l'excrétion de Turine , et l'on ne saurait adopter sans réserve tout ce qui a été imprimé, même récemment, tant sur la rétention que sur l'incontinence de ce liquide, comme conséquences obligées et constantes des barrières urélrovésicales.

2** Explorations, Si les sensations du malade, les signes dits rationnels sont insuffisants pour diagnostiquer, avec précision, les productions morbides formées au col de la vessie, l'art est heureusement en possession de moyens

i54 MâG?H)STI€

explorateurs propres à (me disparaître toute ipcertitade, an Bioms dans la majoritë des cm. En raison de FiaiH port—ce et de rofaecnrilé da anjet, on ne paidonnera les développeflMnta dans leaqwls je crois indiepensabie d'entrer.

a. Ve la forme , du volume des sondes explorettrices , et de quelques aulTM moyen» d^explora/Htms.

De tout temps, les chirurgiens ont varié, suivant le besoin^ la courbure des sondes dont ils faisaient usage, et plusieurs d'entre eux ont recommandé spécialement les sondes appelées aujourd'hui à petite courbure, soit pour découvrir la pierre avec plus de facilité, soit pour triompher des obstacles qu'ils rencontraient au eol de la vessie. Je citerai entre autres Tolet \ Desault*, Deschamps', J. L. Petit*, ChopartS etc. , qui ont parlé d'une manière très-explicite de ces dispositions. Il ne pouvait en être autrement, car il y a impossibilité, dans certains cas, de parvenir dans la vessie, ou de trouver la pierre au moyen de Falgafie et par le procédé qu'on emploie généralement. De là la nécessité de varier la courbure des instruments, et le mécanisme de leur introduction.

Les travaux sur l'art de broyer la pierre me conduisirent tout naturellement , et de deux manières, à étudier la courbure qu'il convient de donner aux sondes, dans chaque série de cas. Rappelons que les premiers instruments lilhotriteurs étaient droits ; pour les faire parvenir dans la vessie, il fallut adopter un mode spécial de cathétérisme, dit rectiligne f déjà connu, mais tombé en désuétude. Pour rendre ce cathétérisme usuel, il devint nécessaire de se livrer à des

^ Litkot., p. 7S-94, avec deux figures.

' Jourmi d$ d^rurgie, de Petasil, 1. 1 , t* 1^*

^ Traité de la taille, t. I,p. 217-250.

* Œuvres chirurgicales, t. lîl, p. 74.

* ifatod/et tlet voies wrinairts, t. Il, p. 11 1.

DES BARRIÈRES CRÉTHa-VÉSICÀLES. 255

radiercbeB anatoniqves, i des éindes, à des expénetoet, dbm k b«t 1* 4e détemriner les <iispoBitton8 BonxiflAeB <ra acquises des parties ; 4* 4e faire coonoître les exigences de h pratique noovetle, et daro les cas ordinaires, el dans la loBgoe série des cas asomiaux.

Déjà, en 1S23 , en décrivant le catbélériraie reetttigse, j'avais conseillé de coaliser les sondes, à leur extrémité oculaire, dans nue étendue de six à dix -huit tiynes, l^ifvns remarqué , en effet , que t^tte courbure courte et brusque , permettait de suivre avec plus de AtciKté les dévtati<Mi8 du canal qui s'opposaient au passage des sondes, soit à courbure ordinaire, soit entièrement droites, et j'ajoutais que les personnes peu habituées A se servir des sondes droites , trouveraient dans cette pe* lile covrbure, un moyen de plus pour traverser la por* fém froitatifm eu emud. {Now>. Con$. 9wr la réientUm d'urine, p. 34).

En 1887, après afvoir démt les barrières urétro-vésicates, je dommi , piancfae 2 de mon ouvrage sur la Lithoiritie, \m premières figures des tnstmments bitabes ûu trilabes, à petite eaurbure brusque, dont je me servais dans certains eas.

Plus (ard, lorsque les faits pratiques , en se multipliant, evrent fixé mon opirûon sur ce sujet , je m'attachai à faire lossoitii l'utilité des stmdes recœtrbë^ fortement et d'une mmiière brusque à leur extrémité , surtout dsns les cas de déviations anormales de la partie prostatique de l'urètre ^

Ce mode de courbure était connu aussi en Angleterre , car on le retrouve dans des instruments déjà anciens, et qui parmssent avoir servi de modèle wi percuteur. (Voy. mon Traité pratique et historique de la lithotritieO C'est doiic à tort qu'on a proposé, dans ces derniers temps , comme une

* Tw»iié pratiqm ém mmMiêi 4$9 orpane» géniUhwinaires , 1S37. T. I, p. 23 et 1%.

invention toute récente^ les soodes à petite courbure , sous les noms de recto-eurviligne, de sondes à inclinaison^ sondes à elef, sondes coudées, sondes crochues, etc. *.

Je ne m'arrêterai pas plus longtemps sur ces particularités qui offrent aujourd'hui peu d'intérêt. Ce qu*il importe aux praticiens , c'est de connaître le degré de courbure qu'il convient de donner aux instruments, la manière de les employer, et le résultat qu'on peut en attendre.

Faisons remarquer d'abord que les courbures des sondes varient singulièrement, et que guidés par des habitudes manuelles, plu 16 1 que par un calcul raisonné, beaucoup de chirurgiens en ont adopté qui leur sont individuellement propres. Je citerai comme exemple celles dont on se sert en Angleterre, et dont M. Weiss m'a remis un dessin que je reproduis ici , à côté de la figure qui représente la sonde dont je me sers et le cercle sur lequel elle doit s^appliquer pour que sa courbure soit régulière.

Ce n'est cependant pas là une question indifférente ou d'un faible intérêt. Bien qu^on puisse exécuter Topération avec des instruments défectueux, on reconnaîtra sans peine que les sondes droites ou à grande courbure , par exemple, ne pénétrent pas dans la vessie, sur une barrière ou une prostate tuméfiée , sans exercer des tiraillements douloureux sur le ligament antérieur de la verge, et que, sans compter les difficultés de faire pénétrer un pareil instrument, surtout à un premier cathétérisme, on ne parvient que

' i.es sondes à petite courbure ont fourni dans ces derniers temps, à dtMixdenos chirurgiens, l*occasiou d'une polémique qui ne se fait remarquer ni par l'équité du fond , ni par l'urbanité des formes.

r/est à tort qu*on a mêlé mon nom à ces délits. Bien que j^aie été en position d*étudior les sondes à petite courbure et de les appliquer peutêtre plus souvent que tout autre, je n'ai élevé aucune prétention à leur sujet. Dès que je connus les antécédents que Je viens d'indiquer, je me bornai à enregistrer les faits que m'oflfrait chaque jour la pratique depuis 1824. Je ne devais pas m'attcndro, qu'eu I8i0, on se disputerait linr^wtion de ces sonde*;.

DBS BARRIÈRIS URÉTRO-VÉSIGjLLES.

Ces figures représentent les sondes dont se servent B. Brodle, Gooper, Guthrie, Liston. Il serait Inutile d'en donner un plus grand nombre.

S58 HAiaiOSTK

rarement à éviter de froisser, 4e contondre, de déchirer même les tissus, ainsi que i'aiteslent les fausses routes, les érosions, etc. *.

Je dois faire, pour les algalies, et les sondes flexibles, dont je me sers dans les cas de barrières urétro-vésicales , de tuméfaction prostatique, etc., ce que j'ai fait pour la sonde à dard, c*est-à-dire déterminer rigouieusement la courbure dont l'expérience m'a confirmé les avantages; Rien de plus facile. L'instrument se compose de deux parties, Toiie droite et Tautre courbe. La première aura une étendue de vingtr deux à vingt-quatre centimètres. Pour trouver la longueur et le degré de courbure de la sonde, il suffit de tracer sur le papier un cercle de soixante millimètres de diamètre, aux trois onzièmes (voyez la figure ci-contre, pi. A) de la circonférence duquel la partie concave de la sonde doit s'adapter exactement.

Celte mesure est plus sûre et plus facile à comprendre que les angles et les tangentes que j'avais employés eu 1836 {Parallèle, p. 197), et auxquels ont recours quelques modernes ; elle fournit à chacun le moyen de donner à la sonde, la courbure convenue. Cette mesure, du reste, n'est quhme moyenne : on pent employer des sondes à courbure plus longue ou plus courte , et plus ou moins prononcée , suivant les circonstances. Celle que je viens d'indiquer me paraît mériter la préférence, dans la généralité des cas.

Plusieurs chirurgiens ont pris pour modèle la courbure anguleuse du lithoclaste, dont on se sert pour l'écrasement

* On ne tient pas assez généralement compte de ces tindllements, par le fait de rabaissement du pénis , pour Tintroduction des Instruments dans la vessie. H y a plusieurs années que j'ai appelé l'auention sur ce fait, dont la pratique de la lithotriUe m'avait dévoilé l'importance, et qui m*a suggéré le procédé qm j'emploie avec wcoès dam les cas doat il raglt. .- é-- ^. -^ ■ ^ •

DBS BARRIÈEIS UtÉTlO-VBSlCALBS. iW

de la pierre. Mais le moëe ei le degré d'iocarralioB de oei ÎDStniiiient, différent de cetix dee soades ordinaires. L'iiK curvation y commence brusquement, et diminue ensaîAe d'mie manière notable. Ce sont deux parties, Tune droite, f antre presque droite, réunies pas ua angle arrondi (Voy« planche C). Dans plusieurs de ces sondes, la longueur de la partie coudée est réduite à seize ou dix-sept millimètres, et la courbure est telle que la partie qui lui succède, tût mi angle presque droit avec la portion rectiligoe, ce qui donne des instruments analogues, quant à lacouii>iire, aux figures réduites des lithoclastes que j'ai représentés dans mon Trmtéde la Utbotritie, p. 27, 80, 360, 366.

On attribue à ces sondes coudées des avantages qu'elles n'ont pas. S'il n^est pas contestable, en effet, qu'un chirar*gien expérimenté puisse parvenir dans la vessie avec lev seoouiB, à travers les déviations et déformations de la paitia prostatique de l'urètre, il faut qu'on sacbe qu'elles ofaenioent péniblement, <lans toute la longueur du canal, et que parfois la manoeuvre est si difficile et si doutoureose, qve les malades ne peuvent pas la supporter ; plusieurs ont éprouvé ensuite des accidents graves et même mortels. J'en ai v« un exemple récent, chez un de mes collègues de l'Institut ^ qui a succombé, un mois et demi après une de ces explorations, et qui fut, flse disait-il, excessiveaient dou-» kmreose.

La théorie rend raison des accidents inhérents à ce mod0 decathétérisme. 11 suffit de se rappeler, et Téiat du canal, et la disposition d*une sonde dont l'extrémité coudée à aogb presque droit, chemine transversalement. Quelle que soit la dextérité de l'opérateiur, il ne saurait éviter les tiraillements, les froissements, les violences même qu'il faut exercer pour (ure parcourir à cette algalie, les sinuosités de la partie profonde de l'urètre.

Une fois flxésnr le degré de courbure de la sonde, qui

est ici le point important, il devient facile de s'eatendre au sujet d'autres dispositions , dont Texpérience a constaté Futilité.

Quand Tobstacle existe au col de la vessie, on réussit généralement mieux, dit Desanlt {Journal, 1.11, p. 188) avec une grosse sonde qu'avec une petite. Je me plais à citer le grand chirurgien, dont on connail la prédilection pour les sondes coniques , afin de faire ressortir le contraste que forme cette doctrine avec des opinions modernes, exprimées avec trop de confiance, en faveur des sondes coniques, par lesquelles on dit avoir obtenu de grands succès. I^e diamètre de mes sondes est de cinq millimètres, leur extrémité oculaire est très-lisse et arrondie , leur longueur totale est do trente-trois centimètres. On a proposé de remplacer les anneaux par une plaque: les avantages attribués à cette substitution ne me paraissant pas démontrés, j'ai conservé les anneaux dans mes sondes.

On est revenu , de nos jours , sur une question dont s'étaient occupés Garengeot, J. L. Petit, Desault, etc., et l'on a proposé de nouveau de changer la disposition des yeux de la sonde; mais on n'a rien ajouté à ce qu'on savait sur ce point. Ces yeux , quand on introduit l'instrument, et surtout lorsqu'on le retire , fatiguent parfois la partie tuméfiée de la prostate ; on dirait que la substance de la glande malade, s'y engage dès qu'ils sont demeurés quelque temps en contact avec elle. Cette particularité, déjà signalée par nos devanciers, s'est présentée plus d'une fois dans ma pratique, et je n'ai pu douter de l'exactitude du fait, puisque les douleurs que les malades éprouvaient, au moment de retirer la sonde, la sensation d'arra* chôment dont plusieurs se plaignaient, et la résistance que la main tenant l'algalie, appréciait nettement , rien de tout cela n'existait quand, au lieu d'une sonde, je me servais d'uninatrument sans yeux. C'est une épreuve que j'ai répétée

DES BARRlàEBS URBTRO-VÉSICALES. 261

souveul. Il faut donc employer des sondes dool les yeux soient très-petits, placés à peu de disiaoce l'un de Tautre, de forme légèrement ovale, à bords effacés, usés de dehors en dedans. Au moyen de ces dispositions, et d'une bougie molle, préalablement passée dans la sonde , dont elle remplit la cavité, on se met à l'abri de tout inconvénient. J'ai eu aussi recours à des sondes sans yeux, à l'extrémité arrondie desquelles était pratiquée une ouverture bouchée par un mandrin métallique ; mais celui-ci est quelquefois difficile à retirer ; on imprime alors à la sonde des secousses douloureuses pour le midade. Quelques personnes veulent que les sondes n'aient qu'un œil, et qu'il soit placé du côté de la courbure ; c'est unedisposition dont onapeutêtre exagéré les avantages, mais à laquelle aucun inconvénient ne saurait être attribué.

On a proposé des sondes en métal sonore, lourd, des sondes à pavillon, à plaque, à robinet ^ des sondes en cAopelet, des sondes à tuyau acoustiquey etc., dont on vante Tusage Je dirai avec Desault que l'algalie ordinaire en ar*c gent est préférable.

Quant aux bougies métalliques, recommandées par Dupuytren et autres comme moyen d'exploration, elles sont défectueuses, surtout en ce qu'elles ne permettent pas à la vessie de se vider, si elle est pleine, et de faire des injections si elle est vide. Or, tous les praticiens savent aujourd'hui combien il est utile de faire passer la vessie, pendant l'exploration, de l'état de vacuité à celui de plénitude et vice versé.

Pendant vingt années. Home s'est attaché à perfectionner les sondes flexibles, destinées à vider la vessie dans les cas d'engorgement prostatique. Mais tdle est la difficulté de faire changer ce que la routine a consacré, qu'on n'est parvenu, que dans ces derniers temps, à construire des instruments qui méritent effectivement la préférence. Je' veux

Mt maoiiosth:

pirier des sondes flexibles, eoorbes, sans mandriD, qu'on désigne sous le oom de ionde$ à etmrfmrefixe. Oo eut beau^ eoup de peim à fshre disparsllre les inégalitës, les bossehures, des premières qui fureot construites , et la diflicolté persisia jusqu'au moment où l'idée vint de tisser le caneYas sur des maDdnns couines. Aujourd'hui on fabrique, en France principalement, des sondes covrbes aussi souples et aussi Ksses que celles qui sont droites. Je dis qu'elles doivent être faites arec des canerascovrbes; car celles qu'on se borne à recourber en les chaufiisnt sur des mandrins appropriés, ne conservent pas suffisamment leur eourbure. A la vérité il est facile, quand elle s'est déformée, de la rélablir au degré qu^on désire ; il suffit d^ introduire un mandrin courbe dès qu'on s'en est servi. D'ailleurs, laixité absolue de la courbure n'est pas absolument nécessaire dans les sondes flexibles. C'est une observation qne j'ai •onvent Aiile depuis surtout que j'ai expérimenté les sondes en] guUa-pereha dent on se sert déjà avec avantage*

On a fait des sondes flexibles crochues. Elles étaient re* commandées dé}à par Abemethy , mais eUes n'ont pas eu le sncoès qu'on en espérait.

Un autre changement, présenté aussi à titre d'innovation •t de perfectionneraent, a fait quelque bruit ; mais les jeudéf à tétej à bmêton, les bouffies à extrémité olivâtre , étaient connues, même avant Ch* Bell, auquel nos compatriotes ont fait les honneurs de l'inventicm. Franco en parie dans son Traité des hernies ^ J. L. Petit S Desault* en font :

Quttit aux avantages réels que présentent ces sondes et ces bougies à bouton , il est démontré que par leur

' (oeuvres chirurgicales 1 1. m, p. 62.

* J9umalâechînur$i0,ul,f. ITO; uH, p*3&4.

DBS BAREIÉtlS DIÉTRO-ViSlCALBS. 168

afliploi, OB reoonBait avec jAob d'eiactitude el les oo^ an^fttkHift eommençanies, et k» inégalités, les saillies de la bee ÎBlerne de rorètra, dans le cours, et surtout à la fia du tnîleiMBl. Pour ce qui ett de déterminer par leur emploi^ f coûotenoe, Tétération, l'épaisseur des barrières uréiro-vésioalaa, on peut y avoir recours» dans certains cas mèmea aUea fournissent des renseigaernents utiles, mais non pasdes ootîona auni précises que le disent des partisans trop exclusifi. Si l'on pouvait conserver quelques doutes à cet égard, on n'aarait qu'i citer k phrase suiyante de Tun d'eux : « Moi qai fais grand usage des sondes ex}doratrices lermi- « nées par un toiflement olivaire votumineux, je puis assu- « rer qu'il s'en faut de beaucoup que les sensations soieiil « aussi distinctes qu'on pourrait le croire. »

k. Manière de procéder aux explorations.

Une fois en possession dinstruments bien faits et rem» pKssant toutes les conditious exigées, il faut procéder à PexploratioB. Rappelons d'abord que les sondes à petito courbure, traversent la partie pénienne de Turètreotméme la portion sous-pubienne avec moins de facilité et plus de doolear que les sondes à courbure ordinaire. J'ai VQ des chirurgiens, même habiles dans le cathétérisme, obligés de renoncer aux premières et de recourir aux seeondes.

Dès que la sonde est parvenue à la crête urélrale, on dott abaisser son extrémité annulaire, afin d'en releverlebec, etde teMre passer par dessus la barrière urétro-vésicale. Mais pour peu qu'on abaisse trop la main, la sonde butte contre le rebord supérieur de l'orifice urétral et n'avance pas, ou si die pénètre dans la vessie, c'est par un mouvement saccadé, semblable à l'effet produit par une résistance subitenent vaincue. J'ai vu plusieurs malades qu'on n'était point parvenu à sonder uniquement pour celte raison. J'aurais été

i64 DUGNOSTIC

arrêté de même, si VexpérieDce ne m'avait appris le moyen de tourner la dirficuUé, en relevant moins le bec delà sonde^ dans quelques cas même en appuyant son extrémité oculaire en bas. 11 arrive là ce qu'on observe très-fréquemment sous Tarcade pubienne : la sonde ou le lithoclaste n'avance pas, parce qu'on abaisse trop tôt ou trop fortement la main, et l'instrument butte alors contre la face supérieure du canal. Il convient d'ailleurs de varier la manœuvre suivant la courbure de Tinstrument dont on fait usage et surtout d'après ^es états morbides existant au col vésical et à la partie profonde de l'urètre. J'insiste sur ce point, dussent les détails dans lesquels je vais entrer , paraître trop minutienx.

Pour arriver à une connaissance précise des dispositions morbides qui existent à Torifico interne de l'urètre , et qui font obstacle au passage de Tinstrument explorateur, il y a trois points à examiner : P le côté antérieur de l'obstacle qui regarde l'urètre ; 2* son côté supérieur, ou le bord libre qui constitue la saillie à l'orifice interne du canal ; 3® sa face postérieure, tournée du côté de la vessie.

le procède de la manière suivante :

Supposons que, par un premier catbétérisme , j'aie découvert, au col de la vessie, un obstacle qui s'oppose au passage de la sonde ; au lieu de recourir à la force, je retire l'instrument, et je présente une sonde flexible à courbure fixe^ Si une légère pression ne suffit pas pour la faire pénétrer, j'en prends une autre, à courbure plus courte, mais toujours en m'arrêtant devant une résistance, dont le prati-

* Cestavec rextrémité oculaire de la soQde qu'on agit pour explorer la face antérieure ou urétrale deTobstacle. Ace procédé, unanimement usité, on propose d*en substituer on autre, qui consisterait à agir, non avec Textrémité , mais bien avec le dos de la partie coudée de la sonde. Oa lotroduit l'instrument Jusqu'à l'obstacle contre lequel on applique la convexité de la courbure, de manière i le refouler en arrière vers la vessie, et i éloigner de roriOoe interne de l*ttrètre, le bord libre de la barrière, qui, dH-

DES BARRIÈ1USS URÉTftO-VÉSlCALES. 265

cien pourrait ne pas apprécier le degré, maia qui ne saurait ôtre vaincue par une sonde flexible , qui ploie, se déforme et n'avance pas.

Dans certains cas opiniâtres, on a vu une sonde flexible, terminée par une extrémité mince, cylindrique ou à bouton, pénétrer sans difficultés; d'autres modifications de forme, de volume, de consistance, insignifiantes en appa^ rence, ont réussi là où les instruments ordinaires avaient échoué. Hais ces cas sont exceptionnels; ce qui est plus constant, et ce dont on se rend plus facilement raison, c'est que les diverses modifications des sondes flexibles, sont moins utiles contre les barrières métro- vésicales, que contre les tumeurs prostatiques ou fongueuses. Ces sondes en effet sont fréquemment arrêtées derrière la crête urétrale, surtout celles de gutta-percha, qui se ramollissent plus prompte ment, et deviennent impropres à écarter le plus léger obstacle, parce qu'elles se déforment et se recourbent dans tons les sens.

Il y a un autre moyen que je ne saurais trop recommander, parce qu'il rend les plus grands services dans les cas obscurs,embarrassants; je veux parler des bougies de cire moHe, qui offrent l'inappréciable avantage , quand on les retire, de rapporter des empreintes à l'aide desquelles on peut connaître la forme et jusqu'à un certain point la nature de l'obstacle existant au col de la vessie. J'insiste sur ce

on, oblitère le canal à la façon des soupapes. La théorie écarte menrellleosemeat tçm les obstades : c'est le dos de la partie coudée de la sonde qui refoule la barrière, pendant que son exlrémtté oculaire, formant tige presque perpendiculaire , chemine très-commodément dans la partie prostatique de Turètre, dont le diamètre coccy-pubien serait augmenté, et Ton ajoute qu'au moyen de celte sonde, et par ce procédé, non-seulement on n'est pas exposé à faire fausse route, mais encore qu'on évite facilement de s'engager dans celles qui pourraient exister. Chacun appréciera ce procédé qui n'a pas encore pour lui la sanction de feipérlence.

MB DUtOaOBTIC

moyea, déjà recommandé par HtiDter et autres praticiens, parce qu'il fournit des notioa» plus eiactes qu'aucun autre, et que des chirurgiens modernes cherchent à le discréditer, faute sans doute de ne l'avoir pas suffisamment expénmenlé. En retirant la bougie molle, après l'avoir tenue appliquée contre Tobetacle pendant une ou deux minutes, on trouve son extrémité déformée. Il s'agit de diatingner si Tobstacle provient d'une barrière , ou d'une tumeur prostatique. Dans le premier cas la bougie a butté; son extrémité est rebroussée. Daus le second il n'y a pas arrêt brusque ; la bougie a cheminé par une pression graduelle et soutenue ^ mais elle a été tellemeat serrée, qu'elle n'a pu pénétrer dans la vessie. Sa pointe est déformée comme dans le premier cas, mais d'une auU>e manière; dk rapporte une courbure irrégulière, mais plus douce, plus longue, moins à pic. Ces données correspondent parfaitement à ce que nous a appris Tanatomie pathologique. On sait en effet que s'il s'agit d'une barrière, la courbure de Turètre est brusque, à pic, tandis qu'ette est plus douce, plus lente, si l'obstacle est formé par une tumeur fongueuse ou prostatique,

Ëelairé par œs données, je me place au côté droit du makide^ je prends une sonde métallique à petite courbure, qui arrive sans effort, jusqu'à la partie prostatique de l'urètre. Je ne la pousse pas, seulement j'abaisse son extrémité annulaire, en appuyant le doigt dessus, mais sans la serrer, précaution qu'il ne faut pas négliger, car on sait par là de quel côtés'ineUne l'extrémité oculaire de la sonde, en parcourant la partie prostatique du canal. Les anneaux qui correspondent aux yeux, le font connaître sûrement. L'instrument est-il arrêté tofitcourt?ilestprobablequej'ai aflaireà une barrière. Sans le

' iSa 1S44 oaoaut a présenté cttte p«slUMi d« cfalrttrgleii^c^praUque nouvelle; je la mets en usage depuis 1833, et elle est mandée dans tous mes ouvrages.

DIS BlRtlftRBB URÉTRO-VÈSICALBS. M7

r, j'en rdèvel'extrémtë Tësicale cTane quantité que je BDie avec soin : elle va me faire connattre de combien la val* vnlea'élèvè ainleesas du plancher infértenrderurètre.Quand le bee de riDStrument est arrivé à son bord libre, il pénètre daaa la Teaiie et l'nnno jaillit aussitôt. La présomption de l'exisCeiice d^tme barrière est conyertie en certitude, si pendant que Furine coule, je puis faire tourner la sonde sur ellemème de manière que son extrémité recourbée exécute mi Douvement de cercle derrière Forifice interne du canal, nns être arrêtée. Dans ce mouvement de gauche à droite OH de droite à gaucke, l'extrémité de la sonde sillonne tran»> ▼orsalanent le triffone vésiecUy on plutôt ^sse snr cette suriaee plane et «nie, telle qu'on la connaît dans l'état normal ; et, pour que le bee de la sonde , surtout sMI a une certaine kmguear, ne produise pas de douleurs, on abaisse lepaiPÎlkMi^ au moment où son extrémité oculaire est tournée en bas ; cette manœuvre, qu'il ne ftmt exécuter que lorsque la vessie est plane , exige de grands soins ; mais on en oblioit d'heureux résultats.

le viens de dire que lorsqu'il s'agit d'une tumeur fongueuse ou prostatique, l'arrêt eslmoins brusque, etquoiquelà déviation soil parfois considérable, la sonde dont on abaisse de plus en plus l'extrémité annulaire, glisse, cbmnine sur cette pente douce, mats l'urine ne coule pas ; pour qu'elle paraisse, iHbat enfoncer davantage l'instrument dans la cavité vésicale. Cest là un premier caractère distinctif . On s'assure ensuite que la sende ne peut pas exécuter le mouvement de pivot, tant que sa partie coudée est près du col vésical ; on peut l^inelîner à droite ou à gauche, mais elle ne tourne pas, et l'on ne parvient à lui faire exécuter ce mouvement que lorsqu'eUe a pénétré plus loin , et dépassé en arrière la sailKe que fait la tumeur , au-dessus et en arrière du trigeœ.

Pour exécuter convenablement celte exploration , îl faut

fi6S DIAGNOSTIC

l"" que la sensibilité de l'urètre ftit étédiminuée au point que lasonde puisselo parcourir facilementet sans douleur; S^que lavessiesoilàrétat de plénitude; car siies paroisn'en étaient pas suffisamment écartées, soit par Turine, soit par une injecUon, les mouvements de la sonde seraient gênés, et il y aurait même impossibilité de distinguer si robstacle provient de l'état maladif, ou du rapprochement des parois vésicales. En procédant comme je viens de le dire, on parvient à distinguer les deux modes de déviation produite Tune par les barrières , Tautre par les tutnmirs ; on reconnaît de même l'étendue de cette déviation en haut vers le pubis et approximativement ce qui existe à la face postérieure de Tobstacle, du côté de la vessie. Mais je reviendrai sur cette question en traitant des lésions de la prostate.

Un critique spirituel a dit : « M. Giviale a trop artistement «i arrangé les données desexplorations : on pourrait les pren- « dre pour des vues de l'esprit que l'esprit se serait complu à u embellir.» Ajoutant: «Je suis persuadé qupM. Civiale est « très-capable d'acquérir toutes ces fines données, concer- M nant le diagnostic différentiel, mais je doute qu'un autre «i puisse en dire autant. *

Je n'ai rien arrangé, j'ai seulement transmis le résultat de mes impressions. Quoi qu'on en dise^d'autrcssont parvenus à établir les mêmes distinclions, et dès qu'on aura pris la peine d'étudier le sujet, tout chirurgien exercé rénssira de même ; seulement il faut le choix des moyens, une main expérimentée et placer le malade dans la position indiquée. Si l'on veut bien prendre la peine de réfléchir qu'il s'agit d'un état morbide très-circonscrit, dans une situation constante, avec un développement limité; d'un autre côté, si Ton se rappelle que par un traitement connu-, on parvient à rendre l'urètre tellement insensible qu'on manœuvre sans difficultés et sans être arrêté par les sensations du sujet; que l'instrument explorateur arrive directement sur la partie malade

DES BARRIÈRES IRÉTRO-VESICALES. S69

et qu'oii peut répéter les explorations autant de fois qu'on le juge nécessaire, en raison des faibles douleurs qu'elles causent, on ne trouvera pas trop ^oiu? les résultats que j'indi* que. Mais si Ton persiste à n'employer que les sondes ordinaires y à manœuvrer sans précaution , à vouloir tout reconnaître à la première visite, ayant alors à combat* tre et les appréhensions du malade, et l'irritabilité de l'urètre et les douleurs souvent intolérables qui accompagnent presque toujours les explorations précipitées , alors il nVât plus étonnant qu'on n'obtienne aucun résultat et que l'on confonde les états les plus dissemblables.

ie citerai un nouveau cas, que la pratique m'a offert depuis peu, et qui m'a présenté les plus grandes difficultés. Sous plusieurs rapports , il mérite d'ailleurs de fixer l'attention.

M. Lagrange, de Nantes, septuagénaire d'une forte constitution, éprouvait depuis longtemps des difficultés d'uriner dont il ne s'occupa point. Plus tard survint la gravelle, qu'il rendait irrégulièrement et en assez grande quantité; il me montra une pleine boite de ces graviers, dont plusieurs s'étaient fragmentés spontanément. A la fin, les symptômes de la pierre s'étant manifestés, on chercha à le sonder , mais sans réussir. C'est alors que le malade vint réclamer mes soins. Moi aussi, je fis inutilement plusieurs tentatives de caihélérisme, en variant le volume et la courbure des sondes. Non-seulement elles n'arrivaient pas dans la vessie, mais encore je ne parvins à reconnaître, ni le sens dans lequel avait lieu la déviation du canal, ni la lésion qui la produisait. La prostate était grosse et dure, elle formait au col vésical un obstacle contre lequel la sonde buttait. Je ne savais pas autre chose. Le malade urinait, mais sans jet, et par de grands efforts ; j'eus recours aux bougies molles. Les premières furent arrêtées comme les sondes, mais, au bout de quelques jours, dès que la sensibilité du canal

^0 DUCaiOSTlC

«at diminué, dles pénétrèrent dms k Tetm. L'emprente qu'elle» rapportaient tontea conitatait que la déviati<Nii a^ait lieu en baut et vers le côté droit Dèa ce moment, et sur cette seule donnée , je procédai avec confiance au oa* tbétérisme. La sonde pénétra dans la Tessie, non sans diA* culte ni quelque douleur; mais je parvins a reconnaître que le corps de la prostate ei son lobe gauche déviaient le canal et faisaient une saillie considérable dans l'in^ térieur de la vessie, enfin que celle-d contenait phmeors calculs.

J'ai traité par la litbotritie beaucoup de calculeux dont la prostate était engorgée, mais, dans aucun cas, je n'ai rencontré de pareilles di£Bcultés. Cependant il fallait tenter qttdquecboBe : le malade ne voulait pas être taillé, et il ne pouvait pas vivre longtemps avec sa maladie Je fis plusieurs tentatives saus réussir ; à la fin , Tinstrument pénétra dans la vessie, mais les douleurs étaient excessives; la mano9u« vre exigeait des efforts considérables; et au bout de quel«ques secondes, il fallut cesser quoique je n'eusse brisé qu'un petit calcul II ne survint aucun accident; les douleurs cessèrent immédiatement ; quelques débris forent expulsés. Ce premier succès encouragea le malade. On r^ commença au bout de quelques jours avec le même résu^ tat, c'est-à-dire que la séance fut courte, douloureuse, qu'il n*; eut qu'une petite quantité de (nerre détruite, mais le malade n'en fut pas incommodé. Dès ce moment j^eos l'espoir de le débarrasser de ses calculs. A mesure que le traitement a avancé, l'introduction des instnuBevts est devenae de plus en plus fiacile et moins doalourease; leur passage répété parait avoir déprimé la tumeur prostatique, sans produire la moindre lésion, car il n'y eut aucune réaction. L'état général s'est amélioré d'une manière croissante e t les accidents de la pierre ont disparu.

Sans le secours des bougies molles, qvii eurent pour eflet

BBS BARtlÈlBS UBÉTRO-VÈSICALES. S71

de diaiiiaer la sensibilité du canal, et de me faire conndtra la déviation de la partie profonde de l'urètre, je n'aurais pas réussi : ignorant la direction qu'il fallait donner aux inslrtt-' menta, je ne me serais point hasardé. Je dus empk>7er tanl de force pour les faire cheminer, et abaisser tellement la main pour déprimer la tumeur en bas, et vers le c6té gmicbe, que j'aurais craint de m'écarter de la bonne voie , et, malgré le volume des instruments, d'occasionner ces graves désor-* dres constatés par les autopsies. Avec les données dont j'é« tais en possession, j'ai pu écarter les obstacles, étnder la difficulté, et le résultat définitif a été aussi satisfaisant qu'on pouvait le désirer.

Dans une multitude de cas analogues, moins grades ton-» tefois, j'ai réussi de la même manière, non à guérir la tumeor prostatique, mais à surmonter les difficultés qu'elle opposait au passsge des instruments, et à débarrasser la vessie de la pierre ou de l'urine qu'elle contenait. Au moyen des précautions indiquées ailleurs, jointes à la prudence el à la lenteur avec lesqudies j'ai agi , il est ru'emant survenu des accidents graves.

Ce n'est pas seulement par l'introduction de la sonde tix^ ploratrice qu'on peut apprécier les états morbides du col Yé^ sieal; c'est aussi en la retirant. Voici de quelle manière :nBe fois que l'on connaît le sens et l'étendue delà déviation du col véfiical, il devient généralement possiUe, en modifiant le procédé, d'introduire dans la vessie une sonde à grande courbure, au moins quand la déviation n'est pas coosidénir ble. En la retirant immédiatement et avec lenteur, on noie le point où l'urine cesse de couler; c'est le moment où l'œil le plus rapproché du bec, vient se placer dans l'orifice vésicaj de Furètre; presque aussit6t alors l'extrémité dé Talgalie, dans son mouvement de retraite, saute brusquement d'un point plus élevé sur un plan qui l'est moins. Pour rendre cetle sensation phis évidente, il suffit d'ap-

poyer le bec en bas, en relevant son extrémité aDiuilbire de quelques centiraètres. Cette expérience peut être répétée, et rou obtient toujours le même résultat, de moins en moins appréciable toutefois; on dirait que la saillie de la valvule s^affaisse à mesure que la sonde passe coup sur coup sur elle. Si la barrière est très -élevée, le saut est plus grand et la sensation très-distincte, tellement même que les assistants s'en aperçoivent par le mouvement saccadé que reçoit la main de l'opérateur. Si la barrière est peu élevée, et surtout si la déviation du col vésical est produite par une tumeur, il n'y a pas de mouvement de saut en retirant la sonde; son extrémité chemine sans saccade; ajoutons qu'alors l'urine cesse plus tôt découler, au moins à gros jet.

Il y a un autre efTet sur lequel je reviendrai, en traitant des maladies de la prostate, mais que je ne puis me dispenser d'indiquer ici, car il forme le complément des notions fournies par la sonde. Lorsqu'il s^agit d'une barrière urétro*vésicale, dès que Tinstrument est parvenu dans la vessie, son extrémité annulaire ne reste pas abaissée entre les jambes du malade; quand on cesse d'appuyer dessus, elle revient parallèle aux cuisses, comme s'il n'y avait pas de déviation au col ; de plus, elle est très-mobile, on peut la pousser dans la vessie ou la retirer jusqu'à ToriBoe interne de l'urètre, sans provoquer de douleur et sans éprouver d'obstacle. Dans les cas de tumeur fongueuse ou prostatique, au contraire, la sonde parvenue dans la vessie est serrée, les mouvements sont difficiles et douloureux , l'extrémité annulaire reste enfoncée entre les jambes ; si on la relève ou si elle se relève, elle tend à sortir de la vessie. On voit par là que la tumeur comprimée, refoulée en arrière parlamanœuvre de l'introduction, tend à reprendre sa place et chasse la sonde.

Je ne pari** pas ici des instruments lithotriteurs comme

DES BABMÈRES UUtTRO-VÉSICALES. 273

moyens d^exploralion. Dans les cas de barrière simple , ils ne sont pas d'ane grande utilité, ou du moins ils ne sont pas supérieurs à la sonde. 11 n'en est pas de même d'un instru* ment dont je donne la description et la figure, p. 291, et qui fournit les renseignements les plus précis.

Ce sont les cas simples, surtout lorsque l'état morbide est peu développé, qu'il faut étudier avec le plus de sain, parce que ce sont les seuls par rapport auxquels on peut établir un diagnostic rigoureux, et que ce sont pour ainsi dire les seuls aussi dans lesquels l'art peut intervenir utilement.

Il est reconnu en effet que, lorsque le mal est très-avancé, et qu'il présente des complications sur lesquelles je revien«drai, on n^obtient par les explorations, que des données vagues» incertaines et toujours insuffisantes pour guider le praticien dans un traitement actif et énergique.

On doit se rappeler aussi qu'il v a des barrières molles, lâches, quelle que soit d'ailleurs leur nature, qui se laissent facilement déprimer par l'instrument, au devant duquel Tobstacle parait s'éloigner. Si, négligeant les précautions que j^ai indiquées, le chirurgien^ dans la pensée qu'il s'agit d'une tumeur fongueuse ou prostatique, pousse fortement la sonde, il peut arriver fout à coup dans la vessie, et transpercer la barrière. Beaucoup de fausses routes au col vésical ont été faites de cette manière.

Outre les tumeurs fongueuses et prostatiques, les bairièresurétro-vésicales peuvent être compliquées du soulèvement de tout le trigone vésical, circonstance qui rend le dia* gnosticextrêmement difficile. Dans ces cas on découvre bien une déviation, à la partie profonde du canal, àreodroit où la bairière existe ordinairement, mais on ne parvient pas à dis* tinguer si celte déviation est uniquement le résultat d'une bride, d'un fongus^ de la tuméfaction prostatique, ou de tout cela réuni. Ces différents états morbides produisent en effet, un peu plus en avant, un peu plus eu arrière, et d'une mau. 18

t74 DUGNOsnc^

nière plus ou moins prononcée, la déviation, la défonnation qu'on rencontre à la fin de Turètre; mais, soit que l'irritabilité du sujet ne permette pas de répéter les explorations autant qu'il le faudrait, soit que nos moyens n'aient pas encore toute la précision désirable, on reste dans l'incertitude, il en est de même lorsque la valvule a une direction oblique. Le chirurgien le plus expérimenté n'obtient souvent alors que des à peu près, faisant connaître qu'une lésion •xiste au col vésical, mais insuffisants pour le diriger dans une manœuvre qui exige des connaissances plus précises. Pour le prouver, je n'aurais qu'à citer quelques faits récents, un entre autres qui s'est présenté à l'hôpital de la Pitié dans le service de M. Bérard. Le malade avait, disait-on , une valvule musculaire au col de la vessie. La sonde etmdée et tous les moyens d'exploration récemment proposés, furent successivement employés. On fit la section de hi valvule ; le malade succomba peu de temps après, et Pon ne découvrit, à l'autopsie, aucune trace de barrière; il ne s'agissait que d'une lésion de la prostate. Ce feit fût communiqué par Bérard à la commission d'Argenteuil, le S2 mai 1845, et il n'est pas le seul que je connaisse : j'ai vu plusieurs malades chez lesquels on avait diagnostiqué une barrière uré tro-vésicale ; et je me suis assuré qu'elle n'exiistait pas et qu^on avait pris pour telle une tuméfaction prostatique.

Quant aux indications que peuvent Toumir l'âge du sujet, les antécédents de la maladie, les caractères des troubles fonctionnelsetquelquesdispositions individuelles auxquelles on fait jouer un très-grand rôle, elles peuvent tout au plus ajouter des renseignements, qu'il ne faut pas négliger, mais à l'égard desquels on tombe dans l'exagération.

En résumé, si Ton réunit les données que fournissent les sensations du malade, les antécédents de la maladie, les troubles fonctionnels , et surtout des explorations bien faites et suffisamment répétées, on peut arriver à constater les lésions

DSS BÀRIltRES URÉTRO-TÉSICALES. 275

du col vésical , connues sous les noms de barrières, de tuméfactions prostatiques, de productions fongueuses, et même souvent à distinguer ces états morbides, à en déterminer rétendue, le développement, avec assez de précision pour que le chirurgien soit autorisé à agir^ sur ceux qui sont susceptibles d'être attaqués par Tart, d*une manière active et efficace. Hais, encore une Tois, ce n*est que dans lescas simples , et lorsque le mal est peu avancé , qu'on peut donner au diagnostic la précision nécessaire. Dans les cas graves, compliqués, il est rare qu'on parvienne à déterminer non seulement la nature, mais le degré d'élévation delà barrière, son épaisseur d'avant en arrière, et sa direction, surtout lorsqu'elle est oblique ; encore moins peut-on isoler cette barrière des états morbides qui existent en même temps.

Faut-il ajouter que dans certains cas de barrière molle, commençante surtout, on peut très-bien ne pas reconnaître l'état morbide? Ces cas ne sont j»éme pas rares.

Je ne puis terminer ce qui a trait aux explorations du col vésical, sans faire remarquer que la manoeuvre peut occasionner des accidents même sérieux. La douleur est légère quand on procède avec les précautions convenables, et qu'on explore seulement après que le malade a été soumis à un traitement préalable. Mais elle serait vive, insupportable même, si Ton opérait à la première visite et sans ménagements. J'ai vu des malades, placés en apparence dans des conditions favorables, qui avaient beaucoup souffert au moment de l'exploration, et qui avaient conservé ensuite, pendant des semaines et même des mois, un agacement fort pénible.

Dans quelques cas plus rares, Tintroduction de la sonde exploratrice, rencontrant un léger obstacle au col vésical, a été suivie d'un écoulement sanguin, même considérable, dont on se rendait d*autant moins raison que la manœuvre avait été plus méthodique et plus exempte de violences. A

276 inoLOGn

la vérité, cet accident peut également se manifester dam d'autres circonstances, ainsi qoe j'en ai fait la remarque. L'introduction d'une sonde ordinaire, et même d'une bon* gie molle, donne quelquefois lieu à une hémorrhagie capable dHnspirer des inquiétudes.

Mais ce qui doit être plus particulièrement attribué aux explorations dont je m'occupe, ce sont Tirritatiou, l'agacement, la pblegmasie consécutive du col vésical, avec besoins fréquents et douloureux d'uriner, que le malade ne peut satisfaire sans des angoisses inexprimablea et suivies, dans quelques cas, de cystites opiniâtres. Les effets immédiats et les indurations partielles du col vésical, qu'on a aussi observés, sont surtout à redouter quand on a agi sur la partie malade sans précautions, et qu'on a trop prolongé ou trop répété l'exploration.

ARTICLE 111

Étiologie,

On a rattaché abusivement^ ainsi que jeTai déjà fait observer, aux valvules du col de la vessie, la plupart des causes des maladies des voies urinaires, et on leur a attribué une influence exagérée. Il serait au moins inutile de reproduire, même par extraits, les suppositions échaiaadées par quelques chirurgiens, dans le but, disent-ils, d'aider, de préparer F observation, et défaire pressentir des vérités. Je me bornerai à présenter quelques remarques très-générales.

Dans la plupart des cas, on ignore absolument sous quelle influence se produisent les états morbides qui nous occupent, soit qu'ils existent seuls, soit qu'ils compliquent d^an* très maladies.

Cependant on a dit : 1* que les valvules musculaires n'étant qu^un développement anormal d'une disposition naturelle du col de la vessie, toute irritationi toute inflammation

DBS BAERltniS CKÉTBO-VÉSTCàLBS. 277

de la région prostatique pouvait les produire. Mais cette disposition normale qu'on incrimine, existe chez tous les sujets, et les barrières musculaires du col de la vessie sont rares ; et, de ce que les sujets chez lesquels on les a rencontrées avaient eu, à difTérentes époques de leur vie, des difficultés d'uriner, on ne peut pas conclure que la maladie existait dès Tenfance, et qu'elle pouvait être congénitale, car on sait que les difficultés d'uriner sont communes dans Tenfance, comme chez l'adulte, et qu'elles tiennent à des causes diverses. (Voy. l'article Stagnation au troisième volume).

%"" Tout muscle adjacent à un foyer inflammatoire devient, dit-on, le siège d'une contraction involontaire, et cette contraction peut être temporaire ou permanente, suivant b durée de l'inflammation voisine. Mais rien n'est plus vague que l'indication de cette influence, qui pourrait mémo être contestée, car on voit souvent les inflammations les mieux caractérisées et les plus opiniâtres ne rien produire de semblable.

3* Le rhumatisme, qui cache tant de choses, ne pouvait pas être négligé. On a admis son influence dans la production des barrières, parce quUl y a du tissu musculaire au col visiealy et qu^an observe des troubles fonctionnels de la vessie chez des rkumatisans. Mais sur ce point, aussi bien que sur le rôle attribué à la nature de telles ou telles espèces éFurétrites, qui provoqueraient fréquemment la contraction du col vésieal, une démonstration plus complète n'eût pas été chose inutile.

Quant aux coarctations organiques de l'urètre, que l'on innocente quand il s'agit de la tuméfaction prostatique, et que l'on incrimine dans la production des valvules musculaires; a la cystite, à l'afibction calculeuse, aux maladies des organes voisins, il n'est pasdouteux que ces états n'aient une influence dans le développement de la barrière urétro* vésicale;mai8ceqttePon sait àcesujet, est loin de permettre

S7| TiiimiivT

do ooDttoter ici la corrélation qa'on aime à voir de cause à effet Taime làieux exprimer on doute que de domser comma établi ce qui n'est encore qu'un problème. Ce qu'il y a de certain, c'est que j'ai observé des valvules urétro-vésicales dans des circonstances très-variables, d'âge, de tempéramment, de santé, de maladie ; mais je ne suis pas encore en mesure de préciser le r61e de chacune d'elles.

ÀBTIGLE IV.

Traitement

Par suite des difficultés d'établir rigoureusement le diag« nostic, on a presque toujours confondu les bamèrea urétrovésicales avec des états morbides du col de la vessie, qui êppartiennent à des catégories différentes. Partant de U, on a employé des moyens qui ne se seraient point présentés i l'esprit^ si Ton avait été fixé sur la nature du mal. C'est ainsi que nous voyons apparaître les saignées locales et générales, les applications émollientes et sédatives, les frictiow, les vésicatoires, les cautères et toute la série des dérivMifSi les fondants, les eaux minérales, etc., médications que peuvent rédamer à bon droit, lea compUcations de la maladie^ mais qui, à T^^ard delà barrière eUenooème, ne oonstitoeiil pas une pratique rationnelle.

Il ne faut point perdre de vue qu'il s'agit d'une lésion d-ganiqne locale très-circonscrite, dont les effets se bomenl à rendre la miction plus ou moins difficile. Il en est des barrières comme de plusieurs astres états morbides dn col vésioal, les malades ne se douteraient pas qu'ils en sont attaqués, si les fonctions de la vessie comporfaieiii de longues interruptions, si l'on n'était point oUigé d'uriner pkwieurs fois par jour. Je n'ai donc à m'occuper ici qoedn traitement local qui doit avoir pour effet de relèeber, d'afiaisaer, d'user, de oouper, de rompre Tépere» qui faitsail-

DIS BARftitMS imtnMHTiSICALBS. 179

lie tu oqI vMcal» à J'orifioe intorBQ 4e l'urèlre, dont il change plas ou moins la direction ngraialei diminue et tend à oblitérer la lumière,

V Dilatation et d^ession. On emploje d'abord les bougies , les sondes» qui agissent directement sur Tobstaole, soit d'avant eu arrière» soit de baut en bas. U est évideni que s*il n'est question que d'une simple bride» mince» membraneuse, ou d'une valvule plus épa^se» mais moUe, lâche» dépressible, les sondes et les bougies peuvent atténuer Tobstacle» le déprimer» l'aplatir et même le détruire. C'est en eSet c^ qui a lieu » ce que oonstotent des faits pratiques» certainement plus nombreux qu'on nepense» car bien souvent on opère ici des cures sans le savoir.

Si la barrière est plus dense» plus épaisse, plus résistante, les sondes et les bojugies sont encore utiles» non pour obtenir une guérisoa complète » mais en procurant des améliorations temporaires, comme Tattestent des fiûtsdéjà anciens, appartenant à U pratique générale , et d'autres dont j'ai présenté les détails. Dans ces divers cas, le passage répété et le s^Qur prolongé de ces instruments opèrent, comme dans les cas précédants » une sorte, d'aplatissement » on dégorgement partiel : la partie sur laquelle ils agissent s'affiûflse» se creuse d'une sorte de gouttière, constatée par l'aotoprie; effet que font présumer d'ailleurs une miction plus facile» et une diminution progressive des difficultés qu'on ropM^ntrait dans l'introduction des premiers instruments, et qu'on ne retrouve plus.

On peut recourir aussi à d'autres procédés» que j'ai fait connaitre» ou sur lesquds je reviendrai, et qui permettent d'agir sur la valvule avec plus de force. L'un consiste à passer dans la vessie une sonde rigide, à grande courbure, et dont on appuie fort^nttit l'extrémité oculaire sur la partie malade, soit en l'introduisant, soit surtout en la retirant. Cette manœuvre exige des préeaptiotis, mais elle peut être

iM TBAITBMBNT

utilemeDl employée, soil d'emblée et au début du traite^» ment, soit après avoir pratiqué une ou deux incisions, dans le but d'empêcher le rapprochement des lèvres de la plaie.

Si l'élévation de la barrière s'oppose au passage d'une sonde à grande courbure, on se sert d'une bougie creuse, flexible, à courbure fixe, en gomme élastique; et, dès qu'elle est parvenue dans la vessie, on y introduit un mandria faiblement courbé; la bougie, ainsi redressée, agit avec force sur la partie saillante du col de la vessie.

On a proposé d'autres moyens de dilater le col vésical ; mais je n'en connais pas de plus puissant, de plus simple, dont on dirige et règle Faction avec plus d'exactitude, que le trilabeet le lithoclaste à écrou, auxquels j'ai eu successivement recours depuis 1824. On introduit ces instruments dans la vessie, on les ouvre de manière à donner à l'extrémité véfflcale un volume proportionné à la dilatation qu'on veut produire , et l'on essaie ensuite de retirer Tinstrument. La dilatation s'opère ici d'arrière en avant. Si l'on vait dilater de nouveau, dans la même séance, on ferme l'instrument dès qu'il est arrivé à la partie membraneuse de l'urètre, et on le réintroduit dans la vessie. Le chirurgien ne doit pas oublier qu'il est en possession d^une grande puissance, dont l'abus pourrait entraîner des conséquences graves ; il doit en user avec discernement et une grande prudence.

2* CûUtérUaiion. Cependant il est des cas réfiracti^res, pour lesquels on a été conduit à l'emploi d'autres moyens, tels que le caustique et l'instrument tranchant. Le premier a une acticm restreinte et incertaine. Toutefois, il peut être utile dans certaines circonstances, surtout lorsqu'il existe un boursoufflement ou des granulations de la membrane muqueuse du col vésical ; cas dans lesquels toute manoeuvre d'introduction d'instruments ou d'explorations , produit un écoulement sangmn quelquefois très-abondant En répri-

VËB BAERitUS UftiTBO-TiSICALIS. 281

manileslissus exubéranti, en raniinant les propriétés vitales do liea, les applications transcurrentes de nitrate d'argent produisent qoelquefois une amélioration notable. Je citerai entre autres laits, déjà anciens, le cas d*un homme de trente ans, qui éprouvait depuis plusieurs années, en urinant, de la gène et des difficultés, accompagnées d'un malaise tellement vague qu'il avait de la peine à le préciser. Cet état de choses joint à un léger écoulement, qui reparaissait de loin en loin^me fit soupçonner une roideur des parois de l'urètre, avec coarctation commençante. IHusieurs bougies molles et d'un volume croissant furent introduites ; les plus grosses rapportèrent, avec l'empreinte d'un rétrécissement à la courbure du canal, une autre déformation qui me causa de l'inquiétude. La plupart d'entr'elles éprouvaient un temps d'arrêt, au momentoùellesfranchissaientlecolvésicaljetleur extrémité était toi^ours recourbée de bas en haut. Je soupçonnai Texist^M» d'un repli transversal, et des explorations avec fat sonde, changèrent en effet mes conjectures en certi* tude. Au moment où le bec de Tinstrument paraissait avoir franchi le col vésical, il était arrêté, et l'urine ne coulait point encore : je ne parvins dans la vessie qu'après avoir relevé brusquement l'extrémité oculaire de la sonde, qui était à courbure très-courte. Dès que j'eus franchi l'obstacle, et pendant que Furines'échappait, je pouvais faire pivoter l'instmment,sansdécouvriraucune tumeur, ni aucun corps derrière la cloison ; le bec de la sonde tourné en bas, pareoorait li-

le vésica), et la barrière l'abord qudques sondes Lrois cautérisations, et le u'il ne me parut pas insns, bien que l'obstacle ; car on le distinguait t la sonde, soit en Tintro-

UÊ TKAirtmiT

J*ai employé le méaie inâtesent énm d'mlret ta» ftim- Wguee, el •onTent avec aaooèa. Lea naladea ont reeouvré la faculté d'oriiier, ploaaoayent aaoa doate el meins régH'^ Uèreaeat que dana Tétai normal» aaaei bien néanmoiiia pour qu'on n'ait paa aenti la néoeaaité de reeourhr à un tran tement plaa énergique.

Maia je m'empreaae auan de déelarer que fort aonvest cette médication n'a produit aucun réanUat iatforable ; que, dana un petit nombre de oaai elle a occaakmné dea accidenta aérieuxi entre autrea dea irritatioMy dea phlegmaaiea grayea et opiniàtrea du col véaicat. Du raate on pratique la eaulëriflalio&, tantôt en procédant comme je l'ai indiqué en traitant dea névralgiea , et le plua aouvent à l'aide à*un porte*cauBtique apédal dont je donne la figure dana la planobe B, cii4x>ntre; il eat terminé par une extrémité arren* die» de deux lignea et demie à troia lignée de diamètre, •upportée par une tige centrale » d'un volume moindre, et formant, prèa du renflement, la cuvette dana laquelle on place le oauatique. Une gatae, ou canule extérieure, dana laquelle la tige centrale eat reçue juaqn'à ToUve, recouvre le nitrate de telle aorte que pendurt rintroduction du porte^cauatique, et lea manœuvrea néooaaairoa pour (aire paaaer l'extrémilé ovoïde, an delà de la barrière, lea partiea aont parfaitement garantiea. Dèa que rinatmmem eat placé comme il doit l'être, on retire la canule extérieui^, d'une quantité aufQaante pour mettre i nu la cuvetleperl?nUratei et l'on procède de la aorte avec toute la préciaion déairable. Dana certaine caa, leporte-cauatique droit ne pénétrerait paa aana recourir à la violence, ce qui serait une faute ; l'on doit employer un porte-nitrate courbe.

S" IncitUm. Que lea moyena indiqués aient échoué ou que le réaultat obtenu ne se soutienne pas, il devient nécea^ saire d'attaquer le mal avec plus de vigueur , et d'une manière plus directe. Les heureux réauhata de la diviaiondea

PIS BAllltB90.9liTi0*>yi8iaLB8. M»

hriàeê iituéiAà Tori^ce eiitérieur de Turèti^, deviieDi imh tarettement conduire à Tassai des mémef moyen» contre cdies du cqI véeicel.

De gravée erreurg de pratique chirurgicale , dont je me snîp occupé ailleurs; les faussée routes au col véaical, et le* tailles faites sans qu'il y eût une pierre, pouvaient, de leur côté, appeler l'attenUon des (^irurgi^os mx la méthode dee incisions contre les barrières du col de la vessie. On sait en effet que des malades supposés oaleuleux, ont été taiUés sans nécessité, et que, bien que la maladie pour laquelle ils subissaient Topération n'existât pas, ils ont vu disparai* tre la plupart des phénomènes morbides qui les tourmen* taient. Le fait s'est présenté assez souvent pour que deux praticiens anglais, ^lizard et M, Guthrie, n'aient pas hésité à proposer la cystotomie périnéale dans ces cas ; ce qui les pisçait sur la voie de recourir à des instruments et à des procédés spéciaux, les uns destinés à couper la bride du haut en bas, c'est-à-dire du bord libre vers la base, les autres pour pratiquer uae espèce de ponction d'avant en arrière.

Les cas nombreux de fausses routes organisées, etee qm se passe chaque jour dans la cystotomie périnéale sont certainement propres à justifier les tentatives qu'on a laites pour attaquer ces aortes d'obstacles par l'instrument tranchant, et si le succès n'a pas toujours répondu 4 l'attente, il faut sans doute en accuser moins le moyen lui*méme, que Tapplication intempestive qui en a été faite, ou les pro* cédés défectueux qu'on a adoptés.

Je ne saurais trop répéter que hi première difficulté qui se [Nrésente, est de préciser l'espèce de lésion dont il s'agit. Je ne crains pas d'affirmer derechef, qu'avec les modes d'exploration généralement en usage, il y a impossibilité absolue d'établir un diagnostic rigoureux et de distinguer sûrement un repli transversal , d'une petite fongosité , d'un

Î84 TlÀlTIMIIIT

engorgement du corps de la proetate. A la Tériié^ on dira peut-être qo'â importe peu , puiaque quelques pratidena couseillent aujourd'hui le même moyen dana ces divers genres de lésion (1). Mais je répondrai, avec rexpérience ^ la raison, qu'il est faux qu'un même traitement peut convenir dans tous les cas; que chacun d'eux, au contraire, réclame un procédé propre, et que du choix qu'on fait dépend le succès. En e£fet, si une incision, simple ou double, mais superficielle, suffit pour détruire l'obstacle produit par un repli transversal, il en faut une plus profonde, et surtout plus prolongée on arrière, quand le malade se trouve atteint d'une valvule dure, épaisse, résistante, quelle qu'en soit la nature. J'ajouterai d'ailleurs que l'emploi de Tinstrument tranchant, contre les tumeursfongueusesetlesengoi^iements prostatiques, n'est pas encore sorti du domaine de la pure spéculation, et que, bien qu'il soit vanté par quelques modernes, un praticien prudent hésitera toujours à y recourir. Qu'il me suffise donc de dire ici par anticipation que , dans le cas d'un fongus pédicule, c'est à l'arrachement, à l'écrasement, qu'on doit avoir recours; si le fongus a une base lai^e, il rentre dans la catégorie des engoi^jements partiels de la prostate ; mais, comme on ne peut toiqours déterminer rigoureusement ni son siège, ni l'étendue de sa base, le cbirurgien qui voudrait l'attaquer par l'instrument tranchant, agirait sans guide, et au hasard de faire naître des accidenU formidables, dont il n'aurait aucun moyen de préserver le malade.

(1) •< Je coupe, nom <nt arec conflance an opérateur hardi, tout ce qui Ciit obatacle au cours de l'urine, valvulea, bourrelet ou tumeor, smè^ ti«p m'atucher au dIagnosUc différentiel, sur lequel , pour parler avec franchise, les sondes à petit bec, plus ou moins coudées^ ceUe de M. Mercier comme U mienne, ne donnent pas de noUons teUement précises que Pon doive se laisser guider miiquement par elles. • Après cet afeu, dépouUlé d'irUfices, U est facile de pressentir les résultaU possibles de teUes ou ttBis mittlèrw de procéder.

DIS BARRIÈM» UiiTRO-TÉSlCALBS. f§6

On a propofié, pour Tinciaion des barrières arétro-vë- Bicales, divers instrumeiiis , la plupart d'un mécanisine ingëoieux, mais sur la valeur pratique desquels l'expérience ne s'est pas encore prononcée. Je ne parle pas des instruments anglais ; celui de M. Slafford, le plus usité jusque dans ces derniers temps, mémo avec les modifications de H. Guthrie, ne saurait être employé avec sécurité. Il ne peut servir en effet qu'à pratiquer une ponction , c'eat-i-dire à faire une fausse route. En poussant la lame destinée à diviser la barrière, on agit sans conducteur, de bas en haut, et d'avant en arri^, sans nul moyen de garantir les tissus. A la vérité , la lame ne sort de sa gidne que d'une quantité déterminée ; mais toujours s'agit-il d'un instrument pointa et tranchant, qu'on enfonce sans le moindre guide. J*avoue que j'ai reculé devant l'application d'un pareil moyen. Voici quels sont les procédés auxquels j'ai eu recours, dans divers cas qui se sont ofierts à moi.

t* Division des vahules barrière sn avant, de haut en has^ ou du bord libre vers la base.

Les bougies, les sondes même rigides, les procédés de la dilatation rétrograde et la cautérisation n'ont pas eu le résultat qu'on attendait; les accidents persistent: cependant la valvule est mince, peu élevée, peu résistante; le diagnostic a été établi avec précision ; on parvient encore à introduire un instrument droit dans la vess\e. J'ai recours à l'urétrotome à olive, coupant d'arrière en avant, et dont j'ai donné la description et la figure dans mon Mémoire sur Turétrotamie. Cet instrument est simple, d'une manœuvre facile ; on rapplique au col de la vessie, de la même manière que dans l'urètre ; la saillie de l'olive fait distinguer avec précision le bord postérieur de la barrière, point par le* quel on doit commencer ; la lame agit d'arrière en avant, et du bord libre de la valvule vers sa base ; on peut donner

MB nuiTBMBirr

à l'incisioD la profondeur nécessaire, en Caisant sortir la lame de rdiye, autant qu'on le lait pour le canal ; il ne m'a point paru nécessaire d'obtenir une plus grande saiBie de la lame dans ces cas. Je n'ai eu recours à ce procédé que dans ces derniers temps, quand Texpérience m'eut appris qu'on peut faire utilement et sans dangers, de grandes incisions dans Turètre, afin d'attaquer les rétrécissements non dilatables.

Le premier instrument dont je me suis servi pour cette epératicm ressemble à une sonde ordinaire , d'un diamètre de deux Kgnes et demie, et fendu en deux dans le tiers de m longneur, et jusqu'à trois lignes de son extrémité vésicale. L'une des branches forme seule cette extrémité arrondie ; l'autre s'applique contre, de manière à produire un tube régalier. Dans ce tube s'en trouve placé un autre, qui s'étend juscpi'au milieu de sa partie courbée, et qui porte, à un pouce de son extrémité, un bouton, logé dans une échancrure de la face inférieure du tube externe , au point ou commence la courbure. Le tube interne renferme une lame étroite et longue de dix lignes. Lorsque le bouton est placé dans Téchancrure du tube extérieur, les deux divisions de celui-ci sont rapprochées ; mais quand on pousse ce bouton en avant, de deux à trois lignes, les deux branches s'écartent de cinq à six lignes, et entre elles on voit la tige carrée, et au même instant la lame qu'on pousse fait saillie à la face inférieure du tube externe, en arrière du bouton, entre ses deux branches écartées. (Voy. pi. B.)

Pour appliquer cet instrument, on place le bouton dans réchancrure ; de manière que les deux moitiés de la canule externe sont rapprochées et cachent entièrement et le tube intérieur, et la lame qu'il renferme : on l'introduit alors comme une sonde ordinaire. Dès que la convexité de sa cour^ bure est placée sur le point malade , on écarte les branches en poussant le tube interne ; le bouton fait, au dehors du tube externe, une saillie sufBsante pour indiquer avec précision

DIS BAIEliMI UaÉTâO^VÉSfCALES.

ftr

le bord libre de la barrière qui se trouve accrocbée dans les mouvements de va-et-vient, imprimés à riostniraent. Quand on est fixé sur le point où l'incision doit être pratiquée, on Tait sortir la lame, en poussant la tige centrale d'une quantité déterminée d'avance par un curseur, et l'on divise la valvule en procédant d'arrière en avant et de son bord libre vers sa base. Cette incision nesaurait avoir plus dedeux à troislignes de profondeur; mais la longueur n'en est pas aussi rigoureusement déterminée : on peut en faire plusieurs à côté l'une de l'autre. Au moyen de cet instrument, la division de la bride s'opère avec d'autant plus de facilité et de certitude , qu'en poussant le bouton , les deux branches du tube externe s'écartent, éloignent les lèvres latérales du col de la vessie, tondent la barrière, et la rendent plus saillante. Après avoir fait une ou deux incisions, on ramène la lame dans sa gouttière, par une traction exercée sur la poignée ; puis , en tirant sur le croissant du tube interne, le bouton qui écartait les braitches rentre dans l'échancrure, et Tinstrument redevient ce qu'il était au moment de l'introduction, c'està-dire une sonde ordinaire, avec deux anneaux latéraux, un croissant, deux vis de pression, et un anneau terminal.

Je n'avais pas donné le dessin de cet instrument dans la première édition, et c'est sans doute pour n'en avoir pas saisi le mécanisme qu'on a émis, à son sujet, des opinions inexactes. On a dit :

1* lorsqu'on fait sortir la lame , te bouton doit se trouver au-dessous, et l'on ne voit pas comment il peut indiquer avec précision le point qu'il faut inciser.

I^ bouton est en saillie à la convexité de la courbure de l'instrument: il indique par des mouvements de va-et-vient imprimés à celui-ci, le bord libre de la barrière, contre laquelle il arqueboute. Au momentd'opérer, le bouton est porté en avant du point qu'on se propose de diviser, mais il ne gène en rien l'action du tranchant; /c'est seulement pendant Tex-

DES BARBIÈRES (IRÉTRO-VÉSICALES. 289

ploration qu*il recou?re la lame et garantit les tissus. Pour agir sur la valvule, il faut pousser la lame au delà du bouton et appuyer la convexité de l'instrument sur la face inférieure du col vésical, pendant qu'on tire sur les anneaux.

2* La paroi postérieure de la vessie, venant s'appliquer Umiprès de V orifice vésical, peut être intéressée par la lame. Cet accident ne saurait avoir lieu : la partie des branches qui dépasse la lame en arrière est d'environ deux pouces; en supposant qu'on opérât sans que les parois vésicales fussent écartées par une injection, elles seraient suffisamment garanties par les deux valves du tube externe.

9* Ce doit être une chose très-pénible pour le patient que de faire tourner dans le canal les deux valves, qui sont fortement écartées^ jusque dam le col de la vessie, et qui sont fUeessairement presque tranchantes par leurs bords; ajoutant que ces valves doivent presque infailliblement pincer la mU" queuse lorsqu'on les rapproche.

Il suffit dVoir Tinstrument sous les yeux et de se rappeler la manœuvre, pour que ces objections tombent d'ellesmêmes ; mais puisqu'elles se sont présentées à l'esprit d*un chirurgien qui s^est sérieusement occupé du sujet, je ferai remarquer que cet écartement des valves n'a lieu qu'à l'extrémité de Tinstrument, qui se trouve dans la vessie. A la vérité, cet écartement se prolonge d'arrière en avant , jusque dans la partie prostatique de l'urètre ; mais, en cet endroit, il n'a que ce qu'il faut pour tendre le col vésical et faciliter la section de la barrière; cette tension cesse même d'être suffisante après une, et surtout après deux sections ; de telle sorte que, pour la seconde, et surtout pour la troisième incision, il devient nécessaire d'exercer une forte pression en bas, afin que lalameagisse suf' flsamment ; manœuvre facile d'ailleurs, puisqu'il suffit d'exécuter un mouvement de bascule par lequel l'extrémité externe de l'instrument est relevée, et la convexité de sa courbure n. 1»

S90 TftÀinifKirr

s'applique avec plus de force sur te rebord infëritur de roriieo vésical ; Ton n*a pas à craindre que le trancbaat agisse trop prorondémeot , puisqu'il ne dépasse pas le r^>ord de^ valves. Quant au pincemenl de la membrane par les valves et au froissement des tissus dans la ijUanœuvre , il suffit de se rappeler les dispositions de l'appareil , pour être complètement rassuré.

3* Division de la valvule étavant en arrière, et de la hase vers le bord libre.

Ces procédés et autres analogue^ n'offrent cependant pna dans leur application autant de précision qu'on pounaii le désirer ; on ne coupait pas exactement 1^ limites de Tinctaion, en longueur spécialement. Les tissus fuient devant le tranchant, d'une quantité qu'on ne ^aurait déterminer, ear elle varie dans chaque individu, suivant l'épaisseur, la résistance, la nature de la barrière ; suivant l'induration de la prostate et la rigidité du col vésical, de telle sorte qq'au lieu d'Une incision longue et profonde, on peut ne Aiire qu'une roouchure, et vice versa.

On fait disparaître la plupart de ces inconvénients, en attaquant la valvule d'avant en arrière et de la base vers le bord libre. L'instrument coupe-bride ou kiotame^ dont je donne la tigure pi. C, n*" 1 et 2, met à même d'exécuter celle opération avec toute la sécurité désirabfe. De plus, au moment d'opérer, il donne la possibilité à» vérifier l'es^actitudc du diagnostic, en plaçant, dans une échancrure mobile de Tappareil, la valvule qu'on se propose de diviser, et en Ty fixant d'une manière tellement solide qu'elle ne pourrait pas échapper. C'est sur cette masse de tissu, ainsi comprimé, que la lame agit d'avant en arrière, et sans atteindre les parties environnantes.

Cet instrument, par sa configuration, ressemble à un petit lithocliBiste simple. La portion cou4^e est f^m40 da deuii

DES BARRIÉR18 OKiTRO-VÉSICALES.

PI. c

i. Kiotome demi-gran^ deur, fermé et prêt à être imroduit dans la messie. Sont indiquées la configuration de IMnstrumcnt, la position de la branche articulée, des trois rondelles et des deux y\» de pression.

2. Extrémité vésieale do même, de grandeur naturelle. On volt la partie mobile de la branche articulée, portée en arrière et la lige qui la fait mouvoir, l'espace triangulaire qui résulte de eet écartenept, où vient se plaoer la valvule, et la )ame sortant de la galne^ comme cela a lieu dans l'opération.

Le talon de la lame, partie pleine, forn^ saillie au mo-»

ment de l'exploration, et s'applique contre la face antérieure de la valvule , pendant que la branche mobile presse contre sa face postérieure et la ramène en avant.

a. L'tastrument de M. Me»^ cler réduit^

4. L'extrémité du même de grandeur naturelle, avec lame caehée.

6 Le même avec U lame en saillie.

Ces figures indiquent aussi la courbure des sondes cou-*

292 TiuiTmiNT

moiliés réunies par une charnière, se terminaiit par une extrémiliS arrondie. L'une de ces moitiés est fixe et fait corps avec la tige droite. L'extrémité libre de l'antre moitié exé* cute des mouvements de va-et-vient, qu'on produit et qne Ton règle à l'aide d'une tige métallique placée dans la portion droite et fiiée extérieurement à une rondelle servant de poignée. En tirant sur celle-ci, le bout mobile de la pièce articulée s'applique contre le dos de la portion fixe, tandis qu'il s'en éloigne quand on pousse la rondelle. De cet écarlement résulte un espace triangulaire dont on augmente ou diminue l'ouverture à volonté.

Dans le corps de l'instrument existe une autre tige, portelame^ avec un talon saillant, et fixée en arrière à la troisième rondelle. En poussant celle-ci on fait sortir une lame cachée dans l'instrument , qui parcourt le côté ouvert du triangle, et va s'engager dans une fenêtre , à Textrànité libre de la pièce articulée.

On introduit rinslruroent comme un lithoclaste ou une sonde a petite courbure, toujours après avoir rempli la vessie au moyen d'une injection. Dès qu'on est parvenu daos le viscère, on exécute un mouvement de rotation par lequel la partie coudée côtoie la face postérieure de la valvule.

On ramène la courbure vers la symphyse et, en poussant la rondelle du milieu, l'extrémité mobile de la pièce articalée s'éloigne ; il en résulte un espace triangulaire dans lequel la valvule va se placer. On tire ensuite sur l'appareil comme pour le ramener au dehors, jusqu'à ce qu'il soit retenu, en haut, par la partie coudée qui butte contre le bord supérieur de l'orifice vésical, et en bas, par la barrière, contre la face postérieure de laquelle s'applique l'extrémité Ubre de la pièce articulée; puis rapprochant celle-ci de la branche fixe et du talon saillant du porte-lame, par un mouvement de traction sur la rondelle du milieu, la valvule est saisie, comprimée entre les deu x branches de la partie coudée

DBS BAREIÈIIBS URÉTRO-VÉSICALBS. 293

deriustrumeot. C'est seulement alors qu'on fait la section, en ponssant la lame, dont les mouvements sont réglés de telle sorte qu'elle ne peut couper que les tissus saisis et contenus dansTéchancrure. Pour que cette section soit complète, on a réservé à la pièce articulée, une fenêtre dans laquelle s'engage la pointe de la lame, sans pénétrer assez loin toutefois pour atteindre les tissus placés derrière.

Dès que la division est opérée, on tire sur la troisième rondelle, la lame rentre dans l'instrument, et Ton pousse celui-ci dans l'intérieur de la vessie, afin que rien ne s'oppose à ce que la branche mobile soit ramenée contre la branche fixe, puis on retire Tappareil sans difficulté.

Ce procédéest simple et d'une application qui donne toutes les garanties désirables de sécurité. Il n'y a qu'une production morbide de la face inférieure du col vésioal, qui puisse faire saillie dans l'instrument, tenu commejeviensdcledire, au point d'empêcher la pièce mobile d'être ramenée à sa place. D'un autre côté, la lame ne peut atteindre que les tissus contenus dans l'échancrure. En tenant l'appareil sur un plan horizontal, on ne peut ni faire Tincision trop bas, ni intéresser le tissu sain de la prostate, et de l'angle antérieur du trigone; l'extrémité libre de la pièce mobile, s'appliquant sur les tissus, derrière la valvule, sert de limite. Mais on pourrait faire la section trop haut, vers le bord libre de la barrière , qui ne serait alors divisée qu'incomplètement, ce qui obligerait de recommencer.

Je n'ai q)pliqué qu'à quatorze malades les instruments qu^ je viens de décrire ; dans plusieurs autres cas, les explorations, même répétées, et faites avec le plus grand soin, ne m'ayant pas permis de déterminer les dispositions essentielles de la barrière , du côté de la vessie, spécialement son épaisseur, son prolongement dans la cavité vésicale , et les diverses complications qui existaient, je n'ai pas cru devoir attaquer par Tinstrument tranchant une production

M4 TMimiifT

morbide, sur les limiles de lâCjaeUe je n'étais pas filé. Huit des malades traités apparlenaieDt à la yieillésset les six autres étaient adultes, dont quatre ont été opéfés à Thô^ pital, en présence d'un grand nombre de médecins natio* naux et étrangers. Les deux derniers ayaient depuis longtemps des difficultés d'uriner qui furent attribuées à un rétrécissement sous l'arcade pubienne. Les moyens opposés à ce rétrécissement n'ayant pas produit tout l'effet qu'on eu attendait, je m'assurai qu'il existait derrière lé erète urétrale une bride , dont il me fut facile de déterminer la hauteur ; elle était mince , et sans lésion notable de la prostate. Je pratiquai deux incisions à côté Tune dé l'autre^ Les malades souffrirent peu, il ne s'écoula qu'une très- petite quantité de sang; en un mot, ces opérations furent les plus simples qu'on puisse pratiquer dans l'urètre; c'étaient des cas très-favorables, sous le triple rap-^ port du moral des sujets, des dispositions des parties» et de l'exactitude du diagnostic. Pendant un mois au moins^ on avait passé des bougies qui avaient élargi l'urètre et dirni^ nué sa sensibilité; aussi les manœuvres de l'exploration et de l'opération, ne produisirent-elles que de trôs-l^ères douleurs. Tous les deux jours ensuite, pendant trois semaines, je passai une grosse bougie d'étain presque cylindrique j elle ne buttait plus au col vésical, ainsi que cela avait lieu avant .'opération. U ne survint aucun accident, et le suûeàa fut complet dans l'un et l'autre cas.

Un vieillard que j'avais opéré, peu de jours auparavant, avec autant de facilité et aussi peu de douleur , n'obtint pas •éu résultat aussi satisfaisant, ce qui me parut devoir être attribué à une tuméfaction du corps de la prostate, qui don-^ nait une oertaine rigidité au col vésical, et i une paresse de vessie. Après l'opération et le traitement consécutif, le malade a mieux uriné, avec moins d'efforts et moins souvent , mais l'urine est restée catarrhale. Cependant le ma^

DBS BJkRRIÈRkS URËTRO-VÉSIGALES. ^5

htde était ëtitisràit; il rôxagërait tnêine l*àthëIioration qu'il avait obtenue.

Chez lin autre vieillard, la preinière opération ne suffit pas pour détruire Tépéron ; il fallut en pratiquer une seconde qui fut suivie d'un écoulement sanguin assez abondaiit pour effrayer le malade. Cette espèce d'hémorrhagie cessa sans Tinteryention de Tart. Chez Tun des adultes, il y eut également une hémorrbagie, qui se répéta mêmeà la suite de rintroduction dés deux premières sondes : elle cessa aussi d^elle-méme. L'opération, dans ce cas, avait été douloureuse ; le iràitctnént préparatoire avait laissé subsister une sensibilité assez grande de la partie profonde de l'urètre.

Chez deux Vieillards, présentant, par suite de la tuméfaction et de l'induration de la prostate , une déviation considérable de Turèlre, en haut chez Tun, en haut et sur le côté, chez Vautre, le diagnostic a été difficilement établi, et ce n'est pas sans difficulté non plus que je suis parvenu à débri-» der le col vésical.

tous les malades que j'ai soumis à l'opération ont obtenu, ou la guérison^ ou une amélioration, notable chez les uns et peu marquée chez les autres; résultat qui ne peut être attribué qu'à l'opération, car je n'ai eu recours à celle-ci que lorsque les autres moyens, employés pendant longtemps, ne produisaient plus rien. J'insiste sur cette remarque, parce qu'en pratiquant l'incision d'emblée, ainsi que le font quelques personnes, on ne peut pas distinguer, dans les effets, ce qui appartient à la division de la barrière et ce qui revient aux moyens accessoires, spécialement aux sondes, dont on fait usage pour vider la vessie, et consolider la guérison. Or, je le répète, dans beaucoup de cas qui se sont offerts à moi, et dans lesquels j'avais reconnu une bride au col vésical, il a suffi dé sonder les malades plusieurs tois par jour, pour qu'au bout d'un certain temps,

SM traithibkt

la vessie ait recouvré la faculté de se vider, presque aussi bieo que si l'état morbide du col vésical n'existait pas. Chez quelques-uns de ces malades, les troubles de la miction , s'élant renouvelés, surtout pendant les temps pluvieux et froids, le même traitement a produit les mêmes résultats.

Ces faits, rapprochés de plusieurs autres dont on a ré« comment publié les détails, établissent que l'opération peut être utilement tentée, et qu'au moyen des précautions indiquées, on n'a pas d'accidents graves à redouter. Mais je ne saurais trop répéter qu'il ne faut recourir à Tindsion de la barrière que dans des cas parfaitement déterminés, qu'après avoir précisé les points sur lesquels l'instrument doit agir, placé le malade dans les conditions les plus favorables, au moyen d'un traitement approprié, et avoir acquis la certitude que tout autre moyen est impuissant.

L'incision elle-même produit peu de douleur, mais elle donue quelquefois lieu à un écoulement sanguin assez abondant pour inquiéter quelques malades ; il peut même se reproduire par le fait du passage des premières sondes. Au lieu d'être expulsé par Turètre, le sang s'accumule quelquefois dans la vessie, où il forme des caillots qui provoquent des contractions vésicales énergiques et douloureuses.

Après l'opération, plusieurs malades ont souffert durant quelques jours, assez même pourregretter de s'y être soumis. Ce n'a été qu'après deux ou trois semaines que Tamélioralion a commencé et que la miction s'est régularisée. Du reste les accidents qu'on a observés dans ces cas, tels que besoins fréquents d'uriner, douleur pour les satisfaire, accès de fièvre, urines muqueuses, catharrales, etc., ne m'ont point paru différer de ce qu'ils sont dans toute autre circonstance.

Ici comme dans les cas d'urétrotomie profonde, les soins consécutifs se bornent à introduire tous les deux ou trois jours une grosse bougie de métal, dont on appuie fortement

DBS BAREIÈRBS UIÉTKO-VÉSICALIS. S97

rextrémité , en Tiiitroduisaiit et sortout en la retirant, sur les points qui ont été divisés, afin d'empêcher l'adhérence des lèvres de la plaie. Les sondes à demeure me paraissent inutiles, du moins comme pratique générale ; elles produisent quelquefois des douleurs qu'il est prudent d'éviler au malade. On observe ici ce qui a lieu fréquemment dans les coarctations urétcales anciennes et résistantes, la première sonde rencontre un obstacle, mais la résistance va en diminuant, cesse même, au point que dans la même séance on peut en passer sans difficulté une beaucoup plus grosse.

Quant à la durée de la guérison, ou de l'amélioration obtenue , il n'y a pas de raison de penser que l'une et l'autre ne se soutiendront pas. J'ai revu quelques-uns de mes opérés, ils n'avaient pas éprouvé de récidive. Ce qui se passe après la taille périnéale et surtout après les fausses routes anciennes du col vésical, tend à établir la solidité de la guérison.

Dans la pensée que la puissance et la richesse de l'art résident dans la forme et surtout le nombre des instruments, un chirurgien nous a présenté tout un arsenal contre les barrières urétro-vésicales et les tumeurs du col de la vessie. 11 serait trop long et surtout sans utilité de décrire ces nombreux instruments. Je me bornerai à faire connaître celui de M. Mercier, qui est simple et dont surtout on a fait l'application à l'homme. J'en ai donné le dessin dans la planche C, n" 3, 4 et 5, p. 291. Je reproduirai la descrip^ tion que l'auteur en a donnée en 1844 :

« Mon troisième instrument, dit M. Mercier, a, comme « les précédents, la forme de ma sonde exploratrice, seu- « lement il n'est pas tout à fait cylindrique, et il a un peu « plus de diamètre de la face correspondant au bec, vers «^ la face opposée, tandis qu'il en a un peu moins d'un côté « à l'autre. Dans l'épaisseur delà tige, tout près de l'angle « de courbure, se trouve une lame qu'on peut faire saillir à

29B TftAitibÉEM

H YoloDtë de s à 4 et faiéme 6 tniHimêtreft , sans que, cé- « pendant, la pointe de cette terne se dégage complètement A de rëpdiBseur du bec, condilion importante pour ne pas « être exposé à accrocher des tiasaa. Lor&que l'instrument tt est ouvert, au maximum, le tranchant de la lâtné repré- M sente une ligne qui, parlant de la tige, à 15 millimètres « de Tangle, irait totnbeir sur le milieu à peu prës du bec. u Un mécanisme particulier permet, lorsque cette lame a â pénétré dans la vessie, de l'ouvrir au degré convenable et « de la fermer à volonté.

« Oh l'introduit dans la Vessie, on explore le col, on « tourne le bec directement en airière et oh l'attire jusqu'à « la valvule. Après s'être bien assuré de l'état des choses, a on le polisse dans la vessie, d'une quantité égale à la Iont< gueur de la lame et on ouvre celle-ci dé 4 millimètres, « terme moyen. Il suffit alors de retirer l'instrutnent jus- « qu'à ce que son bec se trouve arrêté par le col de la « vessie, pour opérer la division de la valvule, de son bord <( libre vers son bord adhérent. »

Au moyen de cet instrument, dont là lalnè , dit l'auteur, a tout le tranchant d'un bistouri, et comme le bistouri agit en pressant et en sciant, on peut faire une, deux et un plus grand nombre d'incisions, même sans ferthér la lame.

L'auteur cite divers cas dans lesquels il à employé son procédé, mais les détails qu'il nous transmet laissent beaucoup à désirer. Ainsi il parle de quatre maltides à chacun desquels il a fait trois incisions, peu profondes, sur la barrière, sans i)eaucoup de succès. Les anciens disaient : Je l'ai opéré, que Dieu le guérisse^ et M. Mercier pour justifier son opération nous déclare que la chirurgie a fait ce qu'elle pouvait et que c'est à la médecine à faire le reste,

A un cinquième malade il a fait trois incisions profondes d*abord , puis trois autres également profondes suivies

DBS SAftittais raÉT«0^TtStQâLlS. IM

d'héœerrhagiei aboiidàntefl, sauB amélieratiei); Ob eut ensuite recours aux injections caustiques , aux cautérisa^ tioDS: le résultat n'est point indiqué.

Sixième malade. Trois incisions assez profbtides, hémorrhagies immédiates et t^onsécutiyes. Amélioration.

Septième malade. Trois incisions, cautérisation. Résultat peu marqué. ^

Huitième malade. Opéré sous les yeux d'une commission; résultat non indiqué.

NeuTième malade, dont j'ai déjà parlé, opéré à Thôpital de la Pitié, mort au bout de six semaines, « mais, dit le « ehirurgien, d*une cause tout à fait étrangère & Tincision, u car après cetle-cl^ il allait beaucoup mieux, ses urines « étaient derenueë claires; il vidait. presque i» vessie et « voulait partir pour le Limousin, son pays ; c'est le désir « d'obtenir un résultat plus complet^ par une dépression « longue et fréquemment répétée, qui a amené l*échec que •» nous avons à regretter. »

On reconnut à l'inspection de la pièce pathologique que les trois incisions qui avaient été pratiquées, laissaient subsister une partie de l'obstacle.

On lit dans quelques journaux les détails d'un autre cas daiM leqilel M. Mercier a débridé l'orifice interne de l'urètre au moyen de son instrument, d^abord sans résultat satisfaisant ; l'opâration ayant été répétée cinq ou six fois, l'urine est venue en partie sans sonde, mais bientôt il est survenu des symptômes sérieux de cystite et de rectite avec fièvre; le résultai définitif n'est pas indiqué.

Dès le début, M. Mercier plaçait une Sonde à demeure pendant sept à huit jours; il parait avoir reUoncé à ce procédé, et se borner à pratiquer sur la barrière trois incisions profondes. L'auteur parle de catarrhes, de ténesme de la vessie et du rectum avec des angoisses et des troubles fooetionnels considérables qu'il aurait observés ; mais il at-

9M BUGOiGimifT m u fhû6Tate.

iribiie ces ette\M aux cam(dicatioD8 de la maladie plu(6i qu'à TopératioD.

Quant à la précisioD, à la sûreté de cette manière d'opérer, dans laqudle sont indiquées par lignes, la profondeur, Télendue et la quantité des tissus divisés, la démonstraUon ne paraîtra peut-être pas assez complète. G*est là sans doute une affaire d'éclaircissements que Tauteur ne manquera pas de donner en publiant ses nouveaux résultats qui paraissent être plus satisfaisants.

Faisons seulement remarquer, en terminant, qu'on voit diminuer chaque jour l'enthousiasme qu'avaient produit les premières opérations de M. Mercier. Lui-D)éme imprimait il y a peu de jours : « PT abusons jamais de l'instrumeni, encore nurins dans F ur être qu^ ailleurs, » Et plus récemment encore, il s'est élevé avec autant de force que de raison, contre les habitudes de quelques chirurgiens que tourmente le besoin d'instrumenter.