ET TISSU CONJONCTIF DE VOISINAGE

Ces complications doivent être étudiées en première b'gne. Elles ont une im-

portance majeure dans la dissémination du virus scrofulo-tubereuleux. Elles peuvent aboutir à l’infection tuberculeuse générale du sujet.

Pour éviter les redites, je les étudierai ici en bloc, comme je l’ai fait dans le mémoire que j’ai publié sur ce sujet en 1890, dans les études expérimentales et cliniques sur la tuberculose, mémoire intitulé : le Lupus vulgaire et le système lymphatique (1).

Dans l’étude du lupus, il ne faut pas seulement tenir compte du nodule lupeux provenant du dépôt du virus tuberculeux dans le tégument, il faut aussi s’occuper des espaces tégumentaires, du tissu conjonctif, qui séparent et entourent les nodules lupeux, et des vaisseaux lymphatiques.

Tantôt, avons-nous vu, et c’est le cas ordinaire, cette réaction du tissu conjonctif ambiant se manifeste seulement par un engorgement inflammatoire plus ou moins prononcé et toujours limité, pouvant être accompagné parfois d’œdèmes lymphangitiques localisés. Aussi, sous l’influence de ces poussées, la peau qui avoisine les foyers néoplasiques est-elle toujours épaissie, et même un peu pachydermique chez quelques sujets.

Dans certains cas, et cela s’observe surtout dans les lupus exedentes, où les nodules lupeux se nécrosent rapidement et où la marche du mal est plus aiguë, plus destructive, il se produit, au niveau et au pourtour des foyers lupeux, des poussées subaiguës ou aiguës d’œdèmes lymphangitiques ou même de lymphangites réticulées présentant les caractères de l’érysipèle.

On constatera parfois que ces poussées d’œdèmes lymphangitiques et de lymphangites coïncident avec le ramollissement nécrobiotique ulcéreux, ou la résorption interstitielle rapide de certains nodules lupeux.

Ces poussées lymphangitiques peuvent être plus ou moins étendues, plus ou moins subaiguês ou aiguës, plus ou moins rouges et érysipélatoïdes. Elles affectent souvent à la face l’aspect de l’érysipèle blanc, dit des strumeux. Elles évoluent sans réaction fébrile appréciable, ou au contraire sont accompagnées d’une fièvre plus ou moins forte avec élévation de la température atteignant jusqu’à 38% 39“ et 40", et de phénomènes généraux plus ou moins prononcés.

11 faut, avoir bien soin de distinguer ces œdèmes lymphangitiques, pouvant à la face présenter l’aspect érysipélatoïde, des érysipèles vrais dont peuvent également être atteints les lupeux.

L’érysipèle vrai, que l’on observe chez les lupeux et dont nous parlerons plus loin, affecte une allure plus aiguë, plus inflammatoire; il peut envahir le cuir chevelu.

Les pseudo-érysipèles lupeux ont une allure moins franche, leur bourrelet

cas de lupus de membres, et,en particulier de lupus des extrémités, on voit se produire les phénomènes suivants: le virus tuberculeux déposé primitivement dans le derme où il a déterminé la production d’un foyer lupeux, tend à s’étendre par l’intermédiaire des vaisseaux lymphatiques. Il suit la voie des lymphatiques du membre, pour remonter vers la racine de celui-ci (Lannelongue, Merklen, Verneuil).

Ainsi se produisent des lymphangites tuberculeuses, présentant sur leur trajet des gommes scrofulo-tuberculeuses et des adénopathies scrofulo-tuberculeuses, qui constituent de nouveaux centres de pullulation du virus tuberculeux. (H. Leloir, le Lupus vulgaire et le système lymphatique, loc. cit.)

Dans certains cas, ces lymphangites peuvent se présenter sous l’aspect de lymphangiectasies simulant les varices lymphatiques, bien étudiées par Lailler, Besnier, ainsi que l’ont justement observé Hallopeau et Goupil. Prioleau, Dubreuilh et Auché, Lejars, Le Dentu ont également démontré, depuis mon travail de 1890, qne les plus gros troncs lymphatiques peuvent donner accès au bacille tuberculeux, qui, en remontant le trajet de ce vaisseau,produit de proche en proche

peuvent interpréter des observations semblables (lesquelles sont loin d’être rares), surtout s’ils admettent la nature scrôfulo-tuberculeuse, d’ailleurs indéniable également, des gommes scrofuleuses.

Les lymphangites scrofulo-tuberculeuses consécutives à. un placard lupeux périphérique envahissent progressivement le membre atteint, pour remonter jusqu’à sa racine et au delà.

Ces nodules gommeux Iymphangitiques se développent plus ou moins rapidement et en plus ou moins grand nombre ; ils peuvent varier depuis le volume d'un grain de mil (comme dans le cas de Merklen) jusqu’à celui d’un pois, d’une noisette et même davantage. Chez un malade de mon service, l’un d’eux, qui siégeait au niveau de la région supéro-interne du bras, avait atteint le volumè d’une orange. Ces nodules sont intra-dermiques, hypodermiques ou profonds. Le plus souvent ils sont hypodermiques. A mesure qu’ils grossissent, ils passsent de l’état cru à l’état de gomme serofulo-tuberculeuse ramollie, la peau rougit à leur surface et finalement l’ulcération gommeuse se produit, très variable dans sa marche ultérieure. Les nodules apparaissent en lignes plus ou moins irrégulières, à des intervalles plus ou moins rapprochés. On les vit paraître à quelques jours de distance chez le malade de Bazin dont l’observation a été publiée par Dupuy en 1870.

r de véritables varices lymphatiques bien

ment développée, au point de ci décrites par Hallopeau et Goupil.

Il faut cependant remarquer que l’adénopathie concomitante est très fréquente et que ainsi que je 1 ai montré en 1886, dans les Annales de Dermatologie,\Aàénopatbie joue un rôle important dans les progrès ultérieurs de l’affection tuberculeuse. Dans le cas que j’ai publié en 1886, la marche et la succession des accidents revêtaient une précision tout anatomique. Je publie plus loin d’ailleurs cette importante observation.

Chez quelques malades même, la diffusion du virus tuberculeux dans le tégument, probablement sous 1 influence des lymphangites tuberculeuses, est encore plus complète.

Des gommes serdfulo-tuberculeuses ulcérées ou non ulcérées, des placards de lupus en général papillomateux, de tuberculose verruqueuse, se développent au loin et apparaissent secondairement. De pareils faits mettent en évidence l’insuffisance delà thérapeutique la plus active, dans le traitement de certaines tuberculoses locales du tégument.

Enfin, dans certains cas, l’on peut voir cette absorption du virus, après avoir déterminé l’engorgement des ganglions axillaires par exemple, amener la tuberculisation du poumon, comme dans l’observation suivante que j’ai publiée en 1886 dans les Annales de Dermatologie.

OBSERVATION

Lupus verruqueux de la main gauche. — Lymphangites tuberculeuses consécutives gagnant de la périphérie vers la racine du membre. Gommes scrofulo-tuberculeuses développées le long du trajet des lymphangites tuberculeuses. — Engorgement des ganglions épitrochléens et ensuite des ganglions axillaires, puis des ganglions sus-claviculaires. - Finalement, tuberculisation du

En décembre 1884, des parents amènent dans mon cabinet de consultation, une petite fille

âgée de 6 ans. Je note tout d’abord que les parents sont absolument sains, et que l’enfant s’est

toujours bien portée jusqu’en 1883. Ilyaun an environ, il survint sur le dos de la main gauche de cette petite fille, au niveau de l’espace qui sépare l’extrémité inférieure du médius et de l’annulaire, un petit bouton rougeâtre, lequel s’agrandit lentement, malgré le traitement (insuffisant d’ailleurs) prescrit par plusieurs médecins.

Quand j’examine l’enfant pour la-première fois,je trouve : au niveau de la région précitée, un placard légèrement papillomateux grand comme une pièce de 2 francs, et présentant tous les caractères cliniques et histologiques de cette variété de lupus que j’ai décrite, avec E. Vidal, sous le nom de « lupus scléreux », lequel est, comme nous l’avons dit, au lupus vulgaire, ce que la tuberculose fibreuse du poumon est â la tuberculose vulgaire de cet organe. En un point cette lésion est ulcéro-croûteuse.

De ce placard, part un petit cordonlymphangitique, gros comme une ficelle, â peine douloureux, lequel aboutit âune gomme serofulo-tuberculeuse, située à la partie postérieure de l’avant bras-gauche. Cette tumeür, grosse comme une noisette, est survenue il ÿ a environ trois

aière gomme, le cordon lymphangitique (o

il.H

outre sur son passage des foyers de pullulatio! tiques. Enfin, après avoir amené l’engorgemer cfité gauche, il atteint le sommet du poumon

Nous venons de voir le rôle capital joué par les gros troncs lymphatiques dans l’absorption du virus tuberculeux, déposé primitivement dans le" derme où il a déterminé l’apparition d’un placard lupeux.

Les lymphangites réticulaires et les œdèmes lymphangitiques dont nous avons parlé plus haut, peuvent aussi jouer un grand rôle, non seulement dans la production d’éruptions secondaires ou métastatiques, comme nous venons de le voir, mais encore dans l’infection tuberculeuse plus ou moins générale du malade.

Ainsi, comme je l’ai écrit en 1886 dans les Annales de Dermatologie, j’ai vu plusieurs fois, à la suite de ces œdèmes lymphangitiques infectieux, ou de ces pseudo-érysipèles blancs, se produire les phénomènes suivants :

Le pseudo-érysipèle a disparu depuis quelque temps (une semaine dans trois de mes cas, dix jours dans deux autres, quinze jours dans un autre, quatre, cinq et six jours dans trois autres de mes observations que j’ai sous les yeux) sans laisser aucune trace, sauf parfois une légère bouffissure et une légère desquamation des parties atteintes.

Les ganglions sous-maxillaires et parfois les ganglions sus-claviculaires sont restés engorgés et douloureux. Tout à coup, au bout de l’espace de temps précité, le malade est pris de phénomènes fébriles plus ou moins prononcés avec état gastrique, etc. Rien ne peut expliquer, au premier abord, l’apparition de ces phénomènes généraux fébriles. Mais si l’on a soin d’ausculter le poumon, on constate, au niveau des sommets, des phénomènes stéthoscopiques qui, jusque-là, avaient complètement manqué, malgré de fréquentes séances d’auscultation; râles sibilants mélangés de quelques craquements, respiration légèrement soufflante, etc. Tous ces signes localisés au niveau de l’un des sommets (dans trois cas, au niveau des deux sommets) indiquent que les poumons, qui jusque-là paraissaient absolument indemnes, commencent à se prendre. C’est le début d’une tuberculisation du poumon qui évoluera d’une façon Variable suivant les cas.

Les symptômes observés se sont succédé seriaiim de la façon suivante : lymphangites réticulaires ou œdème lymphangitique lupeux, érysipèle dit des strumeux partant des foyers lupeux et les entourant; engorgement des ganglions cervicaux; engorgement des ganglions sus-claviculaires; phénomènes locaux et généraux indiquant une tuberculisation d’un poumon ou de tous les deux.

Cette série de phénomènes nous fait songer involontairement à la marche suivantedu virus; parti du foyer lupique, il détermine des lymphangites lupeuses, il envahit les ganglions cervicaux et gagne finalement le poumon. Ë. Besnier serait loin, je pense, de repousser cette hypothèse. 11 a, d’ailleurs publié, dans la thèse, de Renouard, quelques observations analogues aux neuf cas précédents.

Nous voyons donc quel rôle important jouent les lymphatiques (lymphatiques réticulaires, gros troncs lymphatiques) dans l’absorption et la dissémination

du virus tuberculeux qui se trouve dans le foyer lupique et le danger de ces œdèmes lymphangitiques, de ces lymphangites et même des fluxions ganglionnaires, au point de vue de l’infection tuberculeuse plus ou moins générale chez lés lupeux.

Les altérations des ganglions lymphatiques où aboutissent les vaisseaux lymphatiques partant du foyer lupeux primitif, qu’il siège sur la peau ou sur une muqueuse, constituent, comme nous venons de le voir, une étape dans la marche centripète du virus tuberculeux.

Il est certain qu’il peut exister chez les lupeux des adénopathies inflammatoires ou mécaniques, sans relation avec le virus tuberculeux renfermé dans lé foyer lupeux. Mais ne faire 'avec Hebra, de toutes ces adénopathies, même des adénopathies caséeuses, que des complications inflammatoires consécutives aux irritations locales qui accompagnent l’infiltration lupeuse de la peau, serait absolument contraire aux faits observés. 11 faut également différencier les adénopathies consécutives au lupus, des adénopathies scrofulo-tuberculeuses, des gommes ganglionnaires qui peuvent exister avant l’apparition de celui-ci.

Mais, ceci posé, il est certain qu’il existe chez les lupeux, des adénopathies qui sont en relation directe avec le foyer lupeux, qui sont à, ce foyer de tuberculose tégumen taire, ce que les engorgements des ganglions de voisinage sont au chancre tuberculeux de H. Martin que nous produisons expérimentalement chez les animaux, ce que l’adénopathie spécifique est au chancre infectant.

Ce sont des adénopathies secondaires. Elles proviennent de l’envahissement du ganglion par le virus tuberculeux puisé dans le foyer lupeux, que lui amènent les lymphatiques partant de la région atteinte. (Voir Planche VIII. Figures 3 et 4.)

Ces adénopathies lupeuses présentent les caractères suivants : elles siègent au niveau des ganglions où aboutissent les vaisseaux lymphatiques partant du territoire tégumentaire envahi parle lupus (t) ; elles succèdent au lupus, se montrent au bout d’un temps plus ou moins long après son apparition ; elles sont de nature tuberculeuse.

J’ai eu l’occasion, dans 7 cas, de démontrer expérimentalement et histologiquement la nature tuberculeuse de certaines adénopathies secondaires au lupus. Une pareille démonstration n’ayant pas encore été faite, et beaucoup d’auteurs se refusant à admettre la nature tuberculeuse de ces adénopathies secondaires au lupus, jusqu’à ce que la preuve en ait été établie, je crois utile de rappeler brièvement ces 7 observations que j’ai publiées en 1890, dans les Études expérimentales et cliniques sur la tuberculose et où j’ai fait la preuve scientifique de la nature tuberculeuse de l’adénopathie secondaire au lupus.

OBSERVATION. — (Noyemh

OBSERVATION

On voit, par les observations précédentes, que ces adénopathies secondaires n’appartiennent pas en propre au lupus exedens comme l’ont écrit plusieurs dermatologistes, mais qu’on peut aussi les observer, quoique beaucoup plus rarement •dans le cours du lupus non exedens. Le fait est important à noter, tant au point de vue théorique qu’au point de vue pratique.

On voit en outre que ces adénopathies ne sont pas nécessairement volumineuses, caséeuses ou suppurées, mais qu’elles peuvent au contraire être petites, et présenter tous les caractères de la tuberculose ganglionnaire miliaire, granuleuse, telle qu’elle a été bien décrite par Villemin, par Cornil, par Colas, etc.

La petitesse de ces adénopathies et leur crudité, persistant pendant longtemps parfois, nous expliquent comment il peut se faire que, lorsque l’adénopathie secondaire au lupus se présente sous cet aspect, elle puisse passer inaperçue. C’est là peut-être une des causes qui ont fait nier ces adénopathies dans le cours du lupus non exedens (1). Mais ces adénopathies ne se présentent pas toujours sous forme d’un simple engorgement ganglionnaire petit, parfois très petit, cru, dur, multiple ou unique, et souvent difficile à trouver.

Souvent assez volumineuses, uniques ou multiples, elles tendent à se ramollir, •deviennent fluctuantes ; la peau s’amincit à leur niveau, elles s’ulcèrent et il se

secondaires au lupus non exeaens uemeuiem. eu » r-»-^

souvent multiples. Ces adénopathies secondaires crues peuvent disparaître soit par résorption interstitielle, soit par sclérose du ganglion, comme je l’ai remarqué dans un cas.

Pour terminer, je dois dire qu’il m’a semblé que les adénopathies secondaires demeurées crues, petites, étaient plus souvent suivies de tuberculose pulmonaire ou de tuberculisation plus ou moins généralisée que les adénopathies secondaires suppurées(t). Cela tient-il à ce que l’orifice étant fistuleux,les gommes en sécrétant leur pus, éliminent aussi en même temps les bacilles de la tuberculose (2) ? Cela tient-il à ce que le bacille de la tuberculose trouve un mauvais terrain de culture dans un milieu qui suppure, la virulence étant, comme on sait, en général opposée à la purulence? Il est difficile de le dire.

Quoi qu’il en soit, depuis que j’ai acquis les preuves scientifiques que certaines adénopathies secondaires au lupus peuvent être des foyers tuberculeux, je surveille attentivement l’état des ganglions chez les lupeux, et, quand apparaît une adénopathie suspecte, je la combats énergiquement par les topiques, les injections interstitielles (en particulier les injections interstitielles d’éther iodoformé d’après le procédé de Yerneuil), voire même par l’ablation ou la destruction du ou des ganglions, suivant les procédés recommandés par Verneuil, Trélat, Cazin (dé Berek), Duret (de Lille), etc., dans le traitement des écrouelles ganglionnaires.

J’estime que, lorsque la nature tuberculeuse de l'adénopathie secondaire a été établie soit par la recherche des bacilles, soit par l’inoculation, il n’y a pas à hésiter, la destruction du ganglion ou sa désinfection s’imposent. Il faut employer tous les moyens pour arrêter la marche extensive du virus tuberculeux. Je vais même plus loin et me demande s’il ne faudrait pas toujours détruire une adénopathie suspecte dont les lymphatiques sont en rapport avec le foyer lupeux (3). Nous reviendrons d’ailleurs sur toutes ces questions au chapitre : Traitement.

Œdèmes durs et lymphangites chroniques , — Pachydermie. —

État éléphantiasiforme.

La réaction du tissu conjonctif situé dans le voisinage du foyer lupeux ne se manifeste pas seulement par des engorgements inflammatoires aigus ou des poussées d’œdème lymphangitique.

Dans certains cas, l’hyperplasie du tissu conjonctif, l’œdème lymphangitique devenus chroniques, finissent par produire dans le tégument un épaississement considérable, éléphantiasiforme, parfois monstrueux. Cette pachydermie peut siéger, comme nous l’avons déjà dit, à la face. Celle-ci prend alors un aspect léontiasiforme.

Mais c’est surtout aux membres et en particulier aux membres inférieurs, que cet état pseudo-éléphantiasique est fréquent et présente un aspect remarquable.

Sous l’influence des poussées aiguës ou subaiguës d’œdème lymphangitique, des inflammations, on voit s’installer, au niveau du membre atteint, l’redème chronique amenant l’aspect éléphantiasiforme du membre (1).

Cet œdème chronique qui aboutit aux lésions diverses de l’œdème dur, de la dermite chronique (dont nous aurons à parler au chapitre « Anatomie pathologique») produit à lalongue, non seulement l’hypertrophie du tissu conjonctif cutané et sous-cutané, mais encore de tout l’hypoderme, du tissu conjonctif inlermuscu-, laire, la dégénérescence des muscles, etc.En un mot ces œdèmes lymphangitiques, ces lymphangites lupeuses finissent par déterminer des lésions qui présentent une grande analogie avec celles de l’éléphantiasis des Arabes.

Cet état éléphantiasiforme, surtout accentué au niveau des membres inférieurs, modifie singulièrement l’aspect du lupus.

La jambe est doublée et triplée de volume; ses saillies naturelles ont disparu; elle a pris une forme cylindrique qui, en se continuant sans ligne de démarcation avec le dos du pied (lequel est élargi, tuméfié comme un coussin), et avec les orteils hypertrophiés (parfois séparés, très écartés, en général fortement pressés les uns contre les autres), rappelle les pattes de l’éléphant. Au niveau du coude-pied, il existe parfois un sillon profond dans lequel s’accumule de l’épiderme macéré. (Voir Planche VIII, Figure 6 et Planche III, Figure h.)

Comme le fait avec raison remarquer Mathieu dans son mémoire intitulé : Note pour servira l’histoire du pseudo-éléphantiasis strumeux (Bulletins de la Société Anatomique, 1885), le gonflement éléphantiasique ne s’arrête pas au niveau des

signale ordinairement. ' -

Aujourd’hui, le membre inférieur est déformé d'une façon extraordinaire et présente au plus haut degré 1 aspect de l'éléphantiasis des Arabes. La surface cutanée est par

places, surtout à la jambe avec des parties de-ci de-là légèrement ulcérées, par où iécoula de la sérosité lymphatique. r

Par places, la peau est lisse, tendue, luisante; ailleurs elle est rugueuse, terne, sèche, recouverte de squames ou de lamelles épidermiques grisâtres, parfois imbriquées ou écailleuses, ou dans certains cas de plaques cornées fortement adhérentes. En d’autres points, la peau est recouverte de croûtes d’un vert jaune sale. Souvent, suivant la remarque de Hebra et Kaposi, elle est humide (eczémateuse) sur des espaces plus ou moins étendus.

Lorsque l’œdème et la dermite durent déjà depuis longtemps, il arrive souvent que l’hypertrophie des papilles cutanées amène la production de saillies mamelonnées et de végétations qui occupent une étendue plus ou moins considérable.

Tantôt ces plaques papillomateuses sont sèches, dures, recouvertes d’un épiderme corné, ichthyosiforme ; tantôt elles sont mamelonnées, rouges, dures séparées par des crevasses, qui sécrètent parfois un peu de pus.Sous cet aspect, ces placards papillomateux présentent assez souvent les caractères du lupus scléreux, que j’ai décrit avec E. Vidal, ainsi que me l’ont montré mes examens histologiques et mes inoculations expérimentales.

Sur les membres ainsi atteints peuvent survenir des ulcérations superficielles ou profondes, qui apparaissent au niveau des points les plus indurés ou les plus papillomateux. Ces ulcérations proviennent de la nécrose des tissus pachydermiques, là où ils sont surtout infiltrés par le scrofulo-tuberculôme qui y a été déposé en quelque sorte par les lymphangites, soit sous forme d’infiltrat Iupômateux, soit

L’ulcère présente tantôt une apparence calleuse, tantôt au contraire un aspect papillomateux. Il faut de longues années, des dizaines d’années même pour que se produise une pareille altération éléphantiasiforme (1).

Hebra et Kaposi font remarquer que, pendant un si long intervalle, le lupus pouvant s’être arrêté, on ne voit plus que l’éléphantiasis, sans pouvoir discerner que le lupus en a été le point de départ. Cependant on trouvera d’ordinaire, soit au niveau du membre malade, soit dans des points plus ou moins éloignés, des foyers lupeux qui éclaireront le diagnostic.

D’ailleurs,le plus souvent,comme nous l’avons vu, lupus et altération éléphantiasique évoluent simultanément.

Aux membres supérieurs, l’état pachydermique n’atteint jamais le développement qu’il peut acquérir au niveau des membres inférieurs. Toutefois on trouvera dans Rayer (p. 200, t. II), un bel exemple d’éléphantiasis lupeux de l’avant-

bras et du bras. Cette dégénérescence éléphantiasiforme se complique fréquemment de lésions diverses dont nous avons parlé plus haut à propos du lupus des

Ces lésions paehydermiques et déformantes présentent la plus grande analogie avec celles que l’on observe souvent dans le cours de la lèpre systématisée tégumentaire. (Voir mon Traité delà Lèpre, pages 69 et 70.)

La Figure 4 de la Planche III constitue un bel exemple des déformations que le lupus peut déterminer au niveau des membres inférieurs, et des altérations éléphantiasiformes qu’il peut y produire.

Elle représente la jambe d’une malade que j’ai pu étudier et suivre longtemps en 1879 dans le service de mon cher maître Lailler. J’ai excisé des portions de ce tissu pachydermique pour en pratiquer un examen histologique.

Dans deux autres cas, j’ai également pratiqué l’examen histologique et bactériologique des parties atteintes et j’ai inoculé à des animaux des morceaux de la peau pachydermique et des tissus ayant subi la dégénérescence éléphantiasi-

Ces recherches histologiques, bactériologiques et expérimentales démontrent péremptoirement que, dans ces trois cas tout au moins, l’œdème dur et l’état éléphantiasiforme sont dus à de véritables lymphangites lupeuses qui finissent par infiltrer le derme et l’hypoderme des régions atteintes, de nombreux scrofulotuberculômes (1). Doutrelepont et son élève Friedrich Hahn ( üeber Lupus der Extremitàten. Archiv. für dermatologie und Syphiligrapkie, 1890, p. 486) sontarrivés aux mêmes résultats.

lu lupus vulgaire, tout en admettant que les gomme: îature tuberculeuse.

3“ Altérations des gaines tendineuses et des

:s les avons longuement étudiées à propos du lup donc pas à y revenir.

J’ai pu observer dans leservice de Lailler, en 1882, un beau cas de lupus dès os de la face, dont j’ai pu recueillir l’observation et pratiquer un examen anatomique et histologique minutieux, le malade étant mort peu de temps après.

Cette observation a été publiée à la page 232 de l’excellente thèse de Renouard auquel j’ai communiqué les résultats de mes recherches anatomiques.

L’on trouvera également dans la thèse de Renouard des observations de lupus provenant des services de Lailler et de Besnier semblant avoir envahi l’os frontal, l’os maxillaire, mais dont l’examen histologique n’a malheureusement pu être pratiqué.

1° Érysipèle vrai

L’érysipèle vrai peut s’observer chez le lupeux comme chez tout autre sujet. 11 doit être essentiellement distingué de ces pseudo-érysipèles, de ces lymphangites, de ces érysipèles plus ou moins blancs dits des strumeux, que nous avons étudiés plus haut à propos du lupus et du système lymphatique et qui par leur marche, leur aspect, l’action qu’ils semblent avoir sur la dissémination du processus tuberculeux, constituent de véritables lymphangites spécifiques ou mixtes où le bacille tuberculeux joue un rôle majeur.

action heureusement modificatrice. Tout au contraire, j’ai tu dans quelques cas une véritable poussée de tubercules lupeux se produire quelque temps après là guérison d’un érysipèle franc. J’ai vu dans d’autres cas un lupus vulgaire non exedens devenir exedens à la suite d’un érysipèle franc

Enfin j’ai observé à la suite d’un érysipèle franc delaface,une suppuration des adenopathies sous-maxillaires consécutives à un lupus du centre de la face Ces adenopathies antérieurement crues, furent ainsi rapidement transformées en quelques jours en gommes scrofulo-tuberculeuses ganglionnaires supputées puis . fistuleuses. • ’ 1

Donc, loin de croire comme certains médecins aux vertus curatives de l’érysipèle chez les lupeux, je redoute cette complication et me garderai bien dmoeuler l’érysipèle à des lupeux dans un but thérapeutique, comme cela a

Je suis absolument de l’avis du P'Pick. L’érysipèle doit être redouté et évité au meme titre que toutes les causes d’origine thérapeutique ou spontanée qui produisent du côté du lupus une inflammation vive,, sans détruire complètement le tubercule lupeux. L’influence nocive de l’érysipèle sur le lupus a été bien exposée par un élève du P Pick, le D r R. Winternitz (Ueber den Einfluss des Erysipels auf Lupus, Prager Medidnische Wochenschrift , 1887).

Je ne serais pas éloigné d’admettre, comme je l’ai fait observer depuis longtemps dans mes cliniques, que l’influence, nocive exercée dans certains cas par 1 agent érysipélateux sur le lupus, présente certaines analogies avec celles qu exercent les agents de la suppuration dans l’évolution du lupus.

2° Action des agents de la suppuration

J ai suffisamment insisté plus haut sur le rôle que jouent les agents de la suppuration dans l’évolution du lupus pour n’avoir pas à y revenir.

Plus je vais et plus je suis persuadé que les variétés multiformes du lupus exedens sont dues à l’action des agents de la suppuration comme je l’ai démontré, et non pas aux leucomaïnes sécrétées par les bacilles de la tuberculose, comme 1 ont écrit Hallopeau et Wickham. (Sur une forme suppurative du lupus tuberculeux. Comptes rendus du congrès de la tuberculose, 1888.)

J ai été de nouveau amené à insister sur ce fait au Congrès international de la tuberculose de 1891, et à montrer que, en ce qui concerne le lupus, l’opinion qu émettait à ce congrès mon éminent maître et ami, le P r Verneuil, ne pouvait

A. Tavemier. Recherches nouvelles sur l’action combinée du baciile de Koch et des agents de la suppuration dans l’évolution du lupus. Comptes-rendus du congrès de la tuberculose 1891.)

3“ Hyperkératose, état ichthyosiforme, corses cutanées

Il se produit parfois des troubles de la kératinisation cutanée pouvant aboutir à la formation de plaques cornées plus ou moins épaisses recouvrant en général des saillies papillomateuses. Ces lésions s’observent surtout dans les cas de lupus, des membres, en particulier de lupus ancien des membres inférieurs avec état pachydermique.

11 peut se développer aussi, surtout au niveau des membres (même au niveau des membres supérieurs) atteints de lupus, un état ichthyosiforme ou mieux xérodermique plus ou moins accentué de la peau qui entoure les foyers lupeux et cela sur une étendue plus ou moins considérable. Cet état pseudo-iehthyosiformë dont j ’ai observé un assez bon nombre d’exemples aurait été consécutif, d’après le dire des malades que j’ai observés, à l’apparition de I'infiltrat lupeux.

Toutefois il n’est pas certain que chez plusieurs de ces malades il n’existait pas un état xérodermique antérieur, moins prononcé sans doute, tel qu’on l’observe assez fréquemment chez quelques sujets et en particulier chez les lymphatiques.

Bans certains cas de lupus de la face, presque toujours dans les cas de lupus ancien et d’ordinaire au niveau de cicatrices plus ou moins évidentes, l’on a vu et j en ai pour ma part observé trois exemples, se développer des excroissances cornées constituant de véritables cornes cutanées. Ces cornes cutanées peuvent aboutir à l’épithélioma.

Leur structure et leur pathogénie se rapprochent de celles des cornes cutanées en général, telles que je les ai décrites dans le Traité descriptif des de

la peau que je publie en collaboration avec E. Vidai.

4° Complications qdi peuvent se produire s

i niveau des cicatrices d

■ Nous avons parlé plus haut des troubles fonctionnels que peuvent déter- 1 C1 ? nC !f ( C ^ SéCU ‘ iVeSà . 1 ’ éVOlution du lu P us ' Outre les troubles fonc^ . a S ai " raC *? n t ; lcatri eielle, l’on peut observer au niveau des cicatrices

lupeuses diverses complications.

imm s ü ri r N idiVe delUpUSp f eUtse dedans la cicatrice ou dans son voisinage immédiat. Nous en avons suffisamment parlé pour ne pas y revenir

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rétraction du tissu modulaire à une certaine distance de la crevasse et de l’ulcération (scarifications, électrolyse, applications consécutives d’emplâtre de Vigo) comme je l’ai montré en 1885. (H. Leloir, Titres scientifiques et Monatshefte fur Praktische Dermatologie, 1886.)

Dans certains cas, les agents de la suppuration déterminent au niveau des jeunes cicatrices, des complications très remarquables sur lesquelles j’ai attiré l’attention dans mon mémoire sur l’action combinée du bacille dé Koch et des agents de la suppuration dans l’évolution du lupus.

L’on voit en effet parfois une cicatrice d’apparence absolument normale, qui à l’oeil nu et à la loupe paraît indemne de tout infiltrat lupeux, s’ulcérer tout à coup avec une rapidité plus ou moins grande. Ainsi se produisent des ulcérations à marche assez rapidement envahissante, souvent assez étendues et profondes et sécrétant un pus très abondant.

Ces ulcérations se montrent en général, je le répète, au niveau des cicatrices jeunes, présentant une teinte rose ou Violacée, souvent vascularisées. Elles sont fréquemment précédées de la formation de pustules, de phlyeténules, de petits abcès épidermiques ou dermiques superficiels.

J’ai montré dans le mémoire précité que ces ulcérations suppuratives, qui évoluent avec une rapidité excessive, sont dues à l’action des agents de la suppuration. Le traitement du lupus nè leur convient pas ; il ne fait que les aggraver. Le traitement antisuppuratif en amène la cicatrisation avec la plus grande rapidité.

Néanmoinsil importe, pour empêcher une récidive de ces ulcérations, de continuer encore quelque temps le traitement anti suppuratif et d’éviter toute cause d’irritation et d’éraillure. J’ai vu plusieurs fois se produire au niveau des cicatrices lupeuses des poussées d’impetigo dont les croûtes épaisses pouvaient faire

uniquement par le traitement local et général antieezémateux. De pareils faits, bien que rares, devaient être signalés, parce qu’ils peuvent être cause d’erreurs multiples.

L’on voit parfois se développer, au niveau des cicatrices, de petits nodules miliaires rougeâtres, d’origine glandulaire, sébacée ou pilo-sébacée. Ce sont des espèces de petits nodules de milium qu’il faut avoir soin de ne pas prendre pour des nodules lupeux de récidive, avec lesquels ils pourraient être confondus bien facilement, si l’on n’était prévenu.

Pour terminer, je dois signaler la tendance que présentent parfois les cicatrices du lupus à devenir chéloïdiennes.

C’est d’ailleurs un fait remarquable de voir combien les scrofulo-tuberculômes ont de la tendance à. laisser comme traces de leur passage des cicatrices chéloïdiennes. Ce fait d’observation est surtout frappant, si l’on compare les cicatrices de la syphilis à celles de la scrofulo-tuberculose. Les syphilômes non résolutifs produisent bien plus rarement des cicatrices chéloïdiennes que les scrofulo-tuberculômes.

Ces cicatrices chéloïdiennes sont très variables d’aspect. D’une façon générale, comme je l’ai fait remarquer dans mes cliniques de 1886, elles peuvent, suivant leur plus ou moins grande vascularisation, sé diviser en :

Cicatrices chéloïdiennes pures ;

Cicatrices chéloïdiennes vasculaires ;

Je me permets d’ailleurs de renvoyer, pour plus de détails, à l’article Chéloïde que j’ai publié en collaboration avec E. Vidal dans mon Traité descriptif des maladies de la peau.

S" Lupus et épitbéliome

H est très rare, comme on le sait, de voir coïncider dans un même endroit les lésions de la tuberculose et celles du cancer-C’est peut-être pour cette raison que l’on voit si rarement une dermite chronique accompagnée de proliférations épithéliales abondantes, comme dans le lupus, se compliquer de carcinome. H est tout à fait exceptionnel en effet de voir les lupus, même les plus anciens, subir en un point quelconque la dégénérescence épithéliômateuse. C’est ainsi que sur environ 1.000 cas de lupus qu’il m’a été donné d’observer, depuis que je m’occupe de dermatologie, je ne me souviens avoir vu qu’une quinzaine de cas de lupus compliqué d’épithéliome. La rareté de cette complication est admise par tous les dermatologistes. Ce fut Devergie le premier, comme l’a fait remarquer mon élève le D’Bidault dans son excellente thèsé, qui signala la possibilité de cette complication. Mais c’est surtout 0. Weber qui en publia les premiers cas détaillés avec examen histologique à l’appui.

Depuis lors, de nouveaux travaux sur ce sujet ont été publiés principaleen Allemagne et en Autriche par Hebra, Wenk, Wolkmann, Lang, et cette ques-

tion fut l’origine d’une discussion importante en 1875 à la Société de Médecine de Berlin, discussion à laquelle prirent part Friedlànder, Orth, Langenbeck, Lewin, Bardeleben.

Bientôt parurent sur ce sujet les travaux de Lailler, de Kaposi, de Sc.hutz, de Leloir et de son élève Bidault, de Winlernifz élève de Pick, de G. Ollendorf élève de Doutrelepont, de V. Mibelli, de Dubois-Havenith, de Raymond, élève de Vidal, de Nielsen, etc.

Le lecteur désireux d’étudier à fond ce sujet, trouvera tous les renseignements sur cette question dans les très-importants et complets mémoires de Bidault et de V. Mibelli.

Comme je le professais en janvier 1885 dans la clinique que je fis sur le lupus et l’épithéliome, il faut au point de vue de l’apparition de l’épithéliome sur le lupus, distinguer deux ordres de cas :

A. — Ceux dans lesquels l’épithéliome débute au niveau d’une cicatrice ;

B. — Ceux dans lesquels l’épithéliome débute au niveau du tissu lupeux.

— Ainsi que je l’ai montré dans mes cliniques et dans la thèse de mon élève Bidault, ce premier ordre de faits est de beaucoup le plus fréquent.

Laissant de côté les cas exceptionnels où l’épithéliome se développe sur une cicatrice de lupus complètement guéri, je dois attirer l’attention de nouveau sur la grande fréquence du début de l’épithéliome au niveau d’une cicatrice de lupus en voie d’évolution.

Ce mode de début me paraît être le plus ordinaire. Mais je suis loin de nier que l’épithéliome ne puisse (plus rarement il est vrai} se développer en dehors de toute cicatrice lupeuse.

J’ai eu bien soin en 1885 et dans la thèse de mon élève M. Bidault, de répéter que si l’épithéliome me paraît se développer le plus souvent au niveau d’une cicatrice lupeuse, il peut néanmoins (moins souvent il est vrai) se développer en plein tissu lupeux, en dehors de toute cicatrice. C’est donc avec surprise que j’ai vu quelques jeunes médecins qui se sont occupés de ce sujet après moi, me [prêter une opinion que je n’avais jamais émise.

Quoi qu’il en soit, remarquons que l’apparition du cancer sur des cicatrices de lupus, parfaitement guéri depuis longtemps, est chose très exceptionnelle, que presque toujours ce n’est pas sur un lupus de date récente, mais sur un lupus ancien datant de longues années, qu’apparaît l’épithéliome ; que le plus souvent il débute au niveau d’un lupus présentant çà et là des cicatrices plus ou moins grandes, comme cela est déréglé pour les anciens lupus ; que l’apparition de l’épithéliome constitue l’une des complications les plus redoutables du lupus chez les personnes âgées.

Fait curièux, l’affection désignée sous le nom de lupus érythémateux, semble ne jamais se compliquer d’épithéliôme. Il n’en est pas de même de la variété atypique du lupus vulgaire que j’ai désignée sous le nom de lupus vulgaire érythématoïde, ainsi que je l’ai pu constater dans un cas.

L’épithéliome ne se développe ni chez les enfants ni chez les adolescents.

On l’a rencontré depuis l’âge de 23 ans (Lang) jusqu’à l’âge de 69 ans (Langenbeck).

De 20 à 40 ans, les cas sont rares. Ils deviennent plus fréquents de40 à 50 ans, et c’est de 48 à 60 ans, l’âge du cancer, qu’on les observe le plus souvent. Lepithéliome complique surtout les lupus anciens. Toutefois on l’a vu se développer sur des lupus qui ne dataient que de quelques années ou même de quelques mois (Schütz). Cette complication paraît pins fréquente chez l’homme que chez la femme.

L’épithéliome peut survenir sur un lupus, quel qu’ait été le traitement suivi antérieurement et même sur un lupus qui n’a jamais été traité (Kaposi). Cependant l’on peut se demander si les traitements irritatifs prolongés, incomplets, qui si souvent ne suffisent pas à guérir le lupus, ne prédisposent pas plus à la complication épithéliomateuse, que le traitement rapide, énergique, tel que je l’ai formulé en 1891. En règle générale, l’épithéliome qui complique le lupus est toujours unilatéral; cependant dans un cas j’ai pu observer la probabilité d’unépilhéliome bilatéral compliquant un lupus vulgaire érythématoïde de la face.

C’est surtout à la face et principalement au niveau de la joue, puis au niveau du nez que débute l’épithéliome. Toutefois on a pu le voir se greffer sur le lupus des membres et sur celui du cou, comme en témoignent les observations de Lailler, de Kaposi, de Péan, etc.

Quand l’épithéliome vient se greffer sur un lupus envoie d’évolution,l’on peut distinguer deux cas :

a. Tantôt et c'est de beaucoup le cas le plus fréquent, le lupus est non exciens. Ici encore il faut distinguer deux cas.

a' — Variété non ulcéreuse.

L’on voit d’ordinaire se produire en un point de la surface lupeuse une ou plusieurs saillies, petites d’abord, mamelonnées, verruqueuses, de consistance beaucoup plus dure, plus calleuse que celle des nodules lupeux. La lésion va en s accroissant, finit par prendre l’aspect d’une tumeur arrondie, dure,- d’un rouge assez pâle, fongueuse, hémisphérique, ressemblant à un champignon, inégale et fendillée, parfois comme vernissée, pouvant même se pédiculiser légèrement.

Plus tard la tumeur peut s’ulcérer et sécréter un ichor fétide comme tous les épithéliomes ulcérés de la peau. Cette tumeur s’accroît avec une rapidité plus ou moins grande, et arrive en peu de temps à constituer une saillie considérable et à envahir les tissus voisins et sous-jacents. La tumeur épithéliomateuse est en général solitaire. Seul Volkmann en a observé deux sur le même individu. Elle peut acquérir un volume considérable.

b' La variété ulcéreuse est beaucoup plus rare.

Elle débute d’ordinaire dé la façon suivante : l’on voit se produire des lésions qui au début rappellent celles du lupus exedens, puis l’ulcération lupique change de caractère. Comme je l’ai fait remarquer dans le traité des maladies de la peau que je publie en collaboration avec E. Vidal, l’ulcération se sèche, d’indolente qu’elle était,elle devient douloureuse, la croûte s’amincit, tombe et découvre une surface saignant au moindre contact, dont les bords mollasses se modifient, s’indurent même. Dans ces bords on voit des points grisâtres formant comme des cordons perlés. L’ulcération s’étend en surface en même temps qu’elle creuse en profondeur et bientôt l’on constate son adhérence aux tissus sous-jacents.

Cela tient peut-être à ce que l’on saisit difficilement le moment précis où l’ulcération lupeuse devient épithéliomateuse, et à ce que l’on tend à considérer comme la phase initiale du cancroïde, l’ulcération que l’on avait constatée antérieurement et qui n’était alors en réalité qu’une phase d’ulcération du lupus (Sehutz).

Quoi qu’il en soit, une fois constitué, l’épithéliome évoluera comme nous venons de le décrire plus haut. La marche de ces caneroldes ainsi greffés sur le lupüs est remarquablement plus rapide que celle des épithéliomes primitifs.

L’histologie nous rend compte d’ailleurs, ainsi que je l’ai fait observer à la page 46 de la thèse de Bidault, de cette plus grande malignité de l’épithéliome développé au milieu d’un lupus en voie d’évolution. Ce qu’il y a de remarquable, en effet, c’est que cet épithéliome n’est nulle part englobé dans le tissu fibreux ; partout au contraire il est limité par le derme infiltré, ou bien il est en rapport avec les cellules embryonnaires qui constituent le tissu Iupeux. Ce n’est què dans la partie centrale, parfois, que l’épithéliome est en rapport avec le tissu fibreux. Ôr, comme le disent Cornil et Ranvier à la page 317 du tome t de leur Manuel, « les « épithéliomes les plus graves sont ceux qui possèdent un stroma entièrement « embryonnaire et ceux dans lesquels la périphérie de la tumeur offre le même « état embryonnaire du tissu conjonctif. »

Aussi la tumeur cancéreuse s’accroît-ellë rapidement et Si l’art n’intervient pas hâtivement, les ganglions ne tardent pas à se prendre, le cancer envahit de plus en plus les parties profondes. Dans l’espace de quelques mois, le malade finit par succomber, soit par cachexie cancéreuse, soit à la suite d’une affection intercurrente venant elle-même compliquer l’épithéliome (œdème de la glotte, broncho-

D’ailleurs, il arrive malheureusement trop soi tion précoce et large, il se produise une récidive, soit au niveau des ganglions.

J’ai observé, il y a quelques années, s’agissait d’un épithéliome développé au cancéreuse cutanée, largement enlevée, ne sa suite une cicatrice parfaite. Malheurens

un cas très remarquable de ce genre. Il niveau d’un lupus ancien. La tumeur

loppa une énorme tumeur cancéreuse au niveau des ganglions mvloîdiens, laquelle amena en quelques semaines la mort du malade.

Heureusement Iepronostie opératoire n’est pas toujours aussi sérieux comme j ai pu le constater dans les deux cas suivants chez des malades de ma eliniaue en 1888 et 1890: ^

Chez la nommée T.., âgée dé 36 ans, atteinte d’un lupus exedens de la joue droite ayant débuté à l’âge de 10 ans, et d’un lupus tuberculeux non exedens de la joue gauche ayant débuté il y a deux ans, il s’est développé au niveau de la joue droite, le lupus étant presque entièrement cicatrisé, un champignon épithéliomateux qui ne tarda pas à prendre les proportions énormes représentées dans la Fiqure 2 de la Planche VIII. 9

Cette masse épithéliomateuse fut enlevée totalement en juin 1888. L’ablation de cette grosse tumeur laissa à sa suite une affreuse cicatrice; mais depuis cette époque la malade est complètement guérie de son épithéliome et, en 1892, on ne pouvait constater la moindre récidive. -

Chez la nommée R.. L...., âgée de 34 ans, une grosse masse épithéliomateuse,en champignon, développée il y aun an au niveau d’une région cicatrisée (joue gauche) d’un lupus vulgaire érythématoïde,qui ayant débuté à l’âge de 30 ans avait envahi toute la face, est enlevée totalement en octobre 1890. Depuis cette époque (1892) il n’y a pas eu de récidives au niveau de la joue opérée. Mais il faut noter que quelques mois après, en examinant au point de vue histologique un lambeau de la joue droite excisé chez cètte malade, dans le but de guérir son lupus vulgaire érythématoïde, j’ai été très surpris de trouver dans quelques-unes de mes coupes pratiquées en série, une sorte de cavernule épithéliomateuse microscopique.

Cette lésion se trouve reproduite à la Figure 5 de la Planche XIV, et j’en parle à propos de l’anatomie pathologique du lupus. Jusqu’ici aucune trace d’épithéliome ne s’est développée au niveau de la joue droite.

nltats définitifs ? Je n’en Sais rien, mais ce fait m’a paru devoir être signalé t de vue de la possibilité, de ce que l’on pourrait appeler des foyers épithéix latents développés au milieu d’un lupus en pleine activité, bra, Volkmann, Kaposi, Lang,- Winternitz, Raymond ont également observé un cas de guérison sans récidive après l’opération. Il faut noter cependant ng que quelques-uns de ces cas furent observés pendant trop peu de temps, ie l’on puisse affirmer l’absence totale de récidive.

U* — Complications générales.

A. — Complications générales dues à f envahissement de T économie par le virus tuberculeux.

U y a longtemps que la fréquence delà phthisie chez Iesscrofulo-tuberculeux et en particulier chez les lupeux avait été signalée; mais c’est àE. Besnier que revient l’honneur d’avoir surtout attiré l’attention sur la phthisie tuberculeuse chez les lupeux et d’en avoir déduit des données importantes au point de vue de l’étiologie de cette affection.

E. Vidal et son élève Brocq combattirent l’opinion de Besnier, en disant que la phthisie observée chez les lupeux ne devait pas être considérée'comme secondaire à leur lupus, mais comme provenant des mauvaises conditions"* hygiéniques dans lesquelles se trouvent les malades des hôpitaux; ils firent observer que chez les lupeux de leur clientèle privée, en particulier de celle de Vidal, ils n’avaient pas encore observé de tuberculeux avérés.

Mais les recherches cliniques de Besnier sur la fréquence de la phthisie chez les lupeux furent confirmées par Lailler, Neisser, Quinquaud, par Neumann, par Haslund, par Leloir, par Max Bender, élève de Doutrelepont, par Aubert et surtout par Renouard, élève de Besnier.

Je ne saurais trop conseiller de lire dans la thèse de Renouard, depuis la page 138 jusqu’à la page 164, le très important et très éloquent chapitre que cet excellent élève de Besnier a consacré à l’étude de la phthisie pulmonaire chez les lupeux.

Sur 137 cas de lupus, Renouard a trouvé 15 cas de tuberculose pulmonaire. Mes statistiques et celles du P' Haslund, (de Copenhague), sont encore bien plus frappantes que celles de nos confrères parisiens. Ces statistiques plus élevées dépendent sans doute, comme l’a justement remarqué Haslund, delà plus grande facilité que nous avons eue à suivre nos lupeux jusqu’au bout dans des cités a population moins considérable que Paris et à une assiduité plus grande de nos malades; Haslund (de Copenhague), a constaté une proportion de 60 0/0 de tuberculeux chez les malades de sa clinique.

Voici quels sont les résultats de mes recherches statistiques sur ce sujet :

En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l’hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée, depuis 1884, je trouve que 98 lupeux sur 312 présentaient des signes de tuberculose pulmonaire, ce qui fait une proportion de environ 3 sur 10.

Ainsi donc il est certain qu’un grand nombre de lupiques sont tôt ou tard atteints de tuberculose viscérale. Mais d’autre part, si l’on cherche à établir, d’après les différents auteurs, la proportion numérique des lupeux atteints de

tuberculose pulmonaire, l’on constate que cette proportion est très variable suivant les auteurs.

11 faut noter cependant que d’ordinaire les lupeux ne deviennent tuberculeux que très lentement et d’une manière latente. Ce sont donc les statistiques basées sur les observations les plus longues, les plus continues et les plus précises qui pourront nous donner les renseignements les plus complets sur ce sujet.

Comme l’ont d’ailleurs fait remarquer E. Vidal, Brocq, Dubois-Havenith les lupeux qui sont devenus phthisiques le sont-ils devenus parce qu’ils étaient lupeux? Qu’est-ce qui nous autorise à voir dans tous les cas une relation de cause à effet entre le lupus et la tuberculose viscérale ?

Les recherches faites dans la série héréditaire ascendante de mes malades morts de tuberculose pulmonaire ont démontré que la plupart d’entre eux étaient de souche tuberculeuse ou avaient vécu dans un milieu tubereulisé, et que par conséquent, comme je l’ai souvent fait remarquer dans mes cliniques de l’hôpital Saint-Sauveur, ils étaient prédisposés à la phthisie pulmonaire aùmême titré et peut-être même davantage qu’au lupus ou à toute autre tuberculose locale. La peau n’est-elle pas en somme un terrain de culture relativement défavorable pour le virus tuberculeux, surtout si on la compare au terrain pulmonaire ?

culose locale sont continuellement sous l’imminence d’une infection générale.

Comme le fait remarquer Dubois-Havenith dans son judicieux mémoire « il « est impossible que les résultats publiés récemment par Leloir, s’ils n’entrâînent « pas la conviction, ne troublent profondément les incrédules.

« En présence de la constatation du bacille dans les ganglions correspondant « au lupus et des inoculations positives réalisées au moyen de fragments de ces « mêmes ganglions, n’est-on pas en droit de conclure à l’absorption réelle de « 'l’agent infectieux par les voies lymphatiques et à son transport par ces mêmes « voies jusqu’aux ganglions d’abord et ensuite, cette barrière franchie, jusqu’aux « organes profonds ?. »

En somme, dans la plupart des cas, l’on ne peut démontrer d’une façon absolue l’origine lupique de là phthisie survenant chez les lupeux.

Dans certaines observations cependant, comme dans celle que j’ai publiée en 1S86, da nsl es .4nna&idei)«raato%ie( v °irpag el 79) cette origine lupique est indéniable, L’on y..voit de la façon la plus nette un foyer lupique de la main, devenir l’origine de lymphangites tuberculeuses avec production de gommes scrofulo-tuberculeuses développées le long du trajet des lymphatiques atteints et déterminer finalement, sous l’influence de l’absorption du virus tuberculeux par les lymphatiques du membre supérieur, une tuberculose pulmonaire du côté correspondant au membre atteint.

Mais le plus souvent, on doit toujours se demander, comme pour la plupart, des scrofulo-tuberculoses locales d’ailleurs, si la phthisie pulmonaire est secondaire à là tuberculose locale, ou si; au contraire, le poumon n’a pas été inoculé indépendamment de celle-ci.

Quant à la symptomatologie de la phthisie deslupeux, c’est celle de la phthisie en général. Notons cependant, comme l’ont bien remarqué Besnier, Renouard et Quinquaud, qu’elle évolue d’une façon lente et latente.

Très fréquemment larvée pendant un temps plus ou moins long, elle peut aboutir aux trois formes suivantes bien étudiées par Renouard dans son excellente thèse :

La forme aiguë,

La forme paroxystique,

La forme chronique.

Dans des cas plus rares, l’infection tuberculeuse des lupeux peut se manifester sous forme de tuberculisation aiguë de la cavité abdominale, comme dans un cas de Thibierge relaté par Renouard ; de tuberculose méningée, comme Heiberg, Doutrelepont, Leloir, etc., en ont relaté plusieurs observations.

Là tuberculose généralisée miliaire aiguë peut, dans certains cas, mettre un terme à l’existence des lupeux. Ainsi que Demme, Bœck etc., j’en ai observé quatre cas. Reste à savoir dans quelle proportion cette tuberculose miliaire aiguë doit être.considérée comme étant secondaire au lupus. Cela n’est guère facile.

Il nous faut, pour terminer, dire quelques mots des phénomènes d’infection générale survenant dans le cours du lupus vulgaire et paraissant déterminés par la résorption de produits toxiques d’origine microbienne développés au niveau ou dans le voisinage de cette affection.

Sur mon conseil, mon élève et ami M. le D' Lespinne a étudié ce sujet en 1891, au Congrès international de la tuberculose dans un travail remarquable dont voici le résumé :

Le mémoire suivant a pour but l’étude d’une complication générale pouvant survenir dans le cours de l’évolution du lupus vulgaire, complication encore mal connue et non décrite

« Alors que le lupus est en évolution, notamment dans la variété exedens, on voit apparaître parfois tout à coup un ensemble de phénomènes pathologiques généraux qui pourrait • faire croire à l’irruption d’une affection nouvelle.

Il se produit, tout a coup, une ascension rapide de la température, de telle sorte que celleci peut atteindre en quelques jours jusqu’à 40*4 comme dans un exemple que je citerai plus

En même temps le malade tombe dans un état général de prostration, un état pseudor typhique qui pourrait faire croire àl’éelosion d’une fièvre typhoïde.Du côté des muqueuses,état saburral, embarras gastrique et même diarrhée.

Au poumon,, divers symptômes catarrhaux très appréciables au stéthoscope pourraient faire songer au début d’une tuberculose miliaire aiguë de cet organe.

CATIONS