YL INFLAMMATION DU PÉRITOINE (PERITONITIS PUER

PERALIS). r

§ 55. Autopsie,

L'iiîflammalioii du péritoine nous montre une exsudation lymphatique, même purulente , mêlée de sérosité, dont la quantité détermine le degré de fluidité ou de solidité de Texsudation. Le degré de consistance varie beaucoup, depuis le sérum mêlé de quelques flocons de lymphe, jusqu'aux couches lymphatiques d'une solidité ligamenteuse. L'exsudation, d'une couleur sale, sanieuse, exhale souvent une odeur gangreneuse.

Gomme l'inflammation des autres membranes séreuses, celle du péritoine produit une exsuda lion lympathique, même purulente, mêlée à une quantité de sérosité qui varie, de sorte que tantôt c'est le sérum, tantôt la lymphe qui forme la partie dominante. Dans le premier cas Ton rencontre souvent, dans la cavité abdominale et celle du bassin, plusieurs livres d'un fluidetroubîe qui simule toutes les nuances de couleur depuis le jaune au rouge jaunâtre, et depuis l€ verdâtre au brun, et qui selon la quantité de lymphe qu'il contient est plus ou moins fluide. Si la lymphe prédomine, on la trouve entre les viscères abdominaux en quantité variable, d'un jaune citron ou paille; si elle est mêlée de sérum, elle esta demi-fluide et en flocons, ou d'un jaune rougeâtre si elle est mêlée de sang, ou enfin elle est purulente. Elle recouvre les viscères abdominaux et les fait adhérer ensemble, quoiqu'on puisse facilement la détacher par le raclage sous forme de bouillie; d'autre fois elle est plus consistante et s'enlève par larges lambeaux. Ainsi l'on peut établir une série non inlerrom-

pue de variétés, depuis la sérosité mêlée à quelques flocons de lymphe, jusqu'aux couches de lymphe solides et pseudo-membraneuses. Les particularités de chaque variété dans cette série sont déterminées d'un côté par la quantité et la qualité de l'épanehement; d'un autre par la durée et le caractère différent de la maladie; enfin par la résorption plus ou moins avancée. L'épanchement exhale souvent l'odeur de la gangrène; il est d'un aspect sale, sanieux, et ne contient que peu de flo(^ns lymphatiques (péritonite puerpérale putride).

L'inflammation est ordinairement étendue à une vaste surface: ou elle envahit d'emblée tout cet espace, ou bien elle s'accroît graduellement. — Si le fluide épanché, plus séreux ou purulent , n'est pas circonscrit à certains points par l'adhésion des viscères abdominaux entre eux, on le trouve ordinairement dans les parties les plus déclives de l'abdomen et du bassin.

§ 56. Suite.

Le péritoine est ordinairement vivement injecté autour des parties génitales. La fréquence et l'intensité de ces injections sont en raison directe de la quantité du fluide épanché. Les membranes musculaire et muqueuse des intestins sont souvent tuméfiées ; la dernière même recouverte d'une exsudation plastique. L'inflammation ne se rencontre pas moins souvent dans l'épiploon et les vaisseaux lymphatiques lombaires.

Le péritoine est tacheté, tant sur sa feuille musculaire que dans ses divers prolongemens, par des injections fines , semblables à des coups de pinceau, principalement la couche péritonéalede l'utérus, des ovaires, des trompes et des circonvolutions intestinales qui plongent dans le bassin. Ces in-

jeclions sont disséminées ou confluontcs. Leur fréquence est en rapport avec la quantité, mais plus encore avec la qualité de l'épanchement, car dans l'exsudation lymphatique ou lymphalico-purulente elles sont beaucoup plus fréquentes que lorsque le fluide n'est mêlé qu'à quelques flocons lymphatiques. S'il y a de l'exsudation putride, les points injectés sont très rares. Souvent le volume des intestins est double ou triple de l'état normal. Cette distension se remarque surtout dans le colon, et moins souvent dans l'intestin grêle. Leur couche péritonéale présente les injections dont nous avons parlé.

Cette couche et la membrane musculaire des intestins, sont épaissies; la muqueuse est tuméfiée, infiltrée de sérosité, brillante, et quelquefois recouverte d'une lymphe plastique. On trouve dans divers points de l'épiploon, principalement au-dessus de l'utérus, des injections considérables, un épaississement produit par l'infiltration lymphatique, souvent même une liquéfaction complète de sa substance et la formation de nouveaux vaisseaux dans la fausse membrane. Les vaisssaux lymphatiques qui accompagnent la veine spermatique sont souvent enflammés et remplis d'un liquide purulent.

§ 57. Suite,

Si la quantité de répaiicliement est abondante , les intestins sont en partie comprimés , en partie extrêmement dilatés ; de sorte que le diaphragme et le foie sont refoulés très haut dans la poitrine. Souvent le foie et la rate deviennent plus petits par la compression , et portent des empreintes d'une profondeur considérable.

Si le bassin et la cavité abdominale sont entièrement remplis de liquide, les intestins sont comprimés et poussés en

partie veïs la région supérieure, parce qu'ils sont entièrement dilatés par des gaz. La voussue du diaphragme est augmentée, le foie est refoulé en haut 5 de sorte que ces deux organes se trouvent quelquefois à la hauteur de la quatrième , de la troisième, et même de la seconde côte. Le foie et la rate peuvent être atrophiés par la pression continuelle qu'ils éprouvent, et recevoir des empreintes qui ont souvent la profondeur d'un pouce. C'est pour cela qu'on les a souvent prises pour des abcès.

§ 58. Suite.

L'épanchement se trouve souvent circonscrit entre quelques-uns des viscères abdominaux. Sa qualité dépend de la durée de la maladie : plus celle-ci a été longue, plus la quantité du liquide et la cavité seront petites , plus la lymphe a de tendance à se solidifier, à se transformer en fibrine.

SiTépanchementest limité, on le trouve fréquemment entre les intestins et les autres viscères abdominaux, etleplus souvent dans une cavité fornée par les portions d'intestins le plus proches de l'utérus. La qualité du fluide épanché, ainsi quecelle des parois immédiates de la cavité, varie considérablement selon îa durée de la maladie. Si elle a été courte (de 8 à 12 jours), l'épanchement est mêlé de beaucoup de lymphe déposée sur les parois de la cavité d'où l'on peut facilement la délacher. La maladie a-t-elie duré plus long-temps, des semaines, des mois, par exemple la quantité du fluide est considérablement diminuée, la cavité s'est rétrécie par des adhérences membraneuses qui se sont établies entre quelques-uns des organes qui avaient contribué d'abord à sa formation. Selon la durée, l'épanchement lymphatique se transforme en véritable fibrine , en membranes séreuses ou

fibreuses , môme en substance osseuse. Les enveloppes du foie et de la raie peuvent s'ossiiier de cette manière.

Chez quelques malades convalescentes de péritonite, mais atteintes d'une récidive à laquelle elles ont succombé, l'aulopsie démontre clairement des couches plastiques formées à différentes époques. C'est ordinairement le travail d'organisation de ces fausses membranes, qui étant troublé, détermine la récidive d'une violente péritonite.

1^ 59. Suite,

Après une longue durée , on trouve souvent la lymplie transformée en pus. Le péritoine et tous les organes qu'il enveloppe présentent de traces d'inflammations répétées ; ils suppurent, sont ulcérés ou perforés. L'on rencontre aussi , mais rarement, la transformation (entière ou partielle) de Texsudation lymphatique en masse tuberculeuse.

Si l'exsudation a été retenue long-temps dans la cavité abdominale , on trouve la lymphe transformée entièrement ou en partie en masse purulente , qui se distingue par son origine^ et non par ses qualités, du pus provenant de la décomposition des organes. La différence de l'origine de ces masses purulentes est démontrée par l'état d'intégrité des parois de la cavité, qui sont recouvertes de lymphe non encore liquéfiée. Si ces parois ne sont plus couvertes de lymphe, on trouve souvent l'inflammation du péritoine et des organes, qu'il enveloppe, produite par le contact de la masse purulente. Cette inflammation peut produire des ulcérations de la rate, du foie, du psoas, etc., et aller même jusqu'à perforer les intestins, les parois abdominales ou le vagin. L'on trouve alors dans les intestins, dans le vagin, du pus semblable à celui qui est renfermé dans la cavité abdominale. Dans quelques cas rares les parois delà cavité^ qui contient un

épanchement purulent, s'épaississent et deviennent cartilagineuses. L'exsudation peut alors y séjourner pendant plusieurs années.

La transformation de l'exsudation lymphatique en masse tuberculeuse est aussi fort rare chez les puerpères. Cette masse tuberculeuse unit souvent les viscères abdominaux entre eux ou avec les parois abdominales. On la trouve quelquefois de l'épaisseur de plusieurs lignes sur le péritoine. U paraîtrait que cette assertion est en contradiction avec ce que nous avons avancé (§ 14) que la formation de tubercules et les maladies puerpérales s'excluent réciproquement. Cependant cette contradiction n'est qu'apparente. Les femmes atteintes de phthisie tuberculeuse ne sont presque jamais prises de maladies puerpérales -, mais l'on trouve souvent des tubercules créidicés (guéris) chez les femmes qui ont succombé à une maladie puerpérale, parce que chez elles la diathèse tuberculeuse avait disparu. C'est ainsi qu'une accouchée même atteinte de péritonite-puerpérale exsudative sort peu à peu de celte disposition puerpérale, qui ne doit durer qu'un temps déterminé, pour retomber de nouveau dans la disposition à d'autres maladies. Dans de telles circonstances les tubercules se formeront facilement, puisqu'ils sont si vite produits par la présence de l'exsudation sur les membranes séreuses.

§ 60. Fin.

Outre les signes de péritonite, Fautopsie nous montre encore souvent l'existence d'une pleurite, d'une péricardite, d'une méningite, de la gangrène des poumons, d'un ramollissement de l'estomac, d'une carie des cartilages du pubis, d'abcès entre les muscles 5 enfin une infiltration séreuse ou purulente dans le tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire.

Dans quelques épidémies on rencontre souvoni, clioz les malades qui ont succombé à la péritonite puerpérale, des «ignés depleurite, de péricardile, de méningite. La pleurite est la plus fréquente. La plèvre pulmonaire est recouverte d'une couche de lymphe mince, pulpeuse, ou bien les plèvres pulmonaires et costales sont réunies par une quantité indéterminée de filamens pseudo-membraneux. On trouve alors dans la cavité thoracique un épanchement liquide aussi variable pour sa qualité et sa quantité que celui qui est contenu dans la cavité abdominale. Si la quantité de l'épanchément est considérable, les poumons sont fortement comprimés, leur densité augmentée et leur parenchyme vide d'air et de sang.

La péricardite paraît beaucoup plus rarement. Le péricarde contient une sérosité trouble, jaunâtre, tirant souvent sur le rouge, mêlée à de petits flocons de lymphe; sa surface interne est recouverte d'une exsudation d'épaisseur et (le consistance variables. — On remarque plus fréquemment sur la dure-mère ou entre elle et les autres membranes cérébrales une couche exsudative, mince, jaunâtre, rarement puriforme. Dans certains cas on trouve dans les ventricules latéraux une quantité extraordinaire d'une sérosité trouble.

Le ramollissement de l'estomac est caractérisé par la transformation de la muqueuse (et à un degré plus élevé de toutes les membranes de l'estomac), en une bouillie gélatineuse d'un noir brun. On le rencontre ordinairement dans le grand cul-de-sac, dont les membranes sont souvent perforées. D'autres fois le ramollissement s'étend au diaphragme, à l'œsophage ; la plèvre et les poumons peuvent même prendre part au ramollissement, peuvent être perforés et réduits en une masse pulpeuse. Ces diverses perforations n'ont pas eu lieu après la mort ni dans les derniers instans de la vie, ce qui est prouvé par les jetées inflammatoires (jui environnent ces parties, dans toute l'étendue où l'on trouve le ramollissement et un liquide semblable à du marc de café.

Avec la péritonite putride on voit aussi quelquefois la gangrène des poumons. Leur substance offre des points du volume d'une noisette ou d'une noix transformés en une masse noirâtre, exhalant une odeur de gangrène et presque liquéfiés. Un des phénomènes secondaires les plus rares est la destruction des cartilages et la carie des os du pubis. Une sanie sale occupe la place des parties détruites.

Sous la peau, dans les muscles, principalement de la poitrine, du dos et des extrémités , on trouve de vastes foyers purulens, qui sont des abcès métastatiques. Leur cavité communique souvent avec des fistules, et ils passent facilement à l'état gangreneux.— L'une des extrémités inférieures, ou toutes les deux, sont tumétiées quelquefois dans toute leur étendue et elles sont alors souvent doublées de volume. La tuméfaction est blanche et pâteuse. Si l'on y pratique uneincisioUj il en découle une sérosité jaunâtre, provenant des cellules dilatées du tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire.

J 61. Marche de la péritonite puerpérale.

Dans les premiers jours après Faccouchement, là fièvre se manifeste accompagnée de douleurs, qui, partant de Futérus , s'irradient au loin dans la cavité abdominale. Souvent la fièvre précède les douleurs de quelques jours; d'autres fois la douleur ne se fait pas sentir du tout : elle est cependant quelquefois très violente , et la fièvre augmente dans la même proportion. La marche ultérieure de la maladie est rapide. Dans quelques cas rares , la convalescence s'établit après quelques jours ; d'autres fois, les douleurs et la fièvre augmentent , l'abdomen se météorisc, et bientôt sucGèdc une exsudation dont

la quantité et la qualité varient selon la violence et le caractère de la péritonite.

Dans les premiers jours qui suivent renfantemeni, rarement plus tard , la malade est prise de fièvre et sent dans l'abdomen une douleur qui le plus souvent se concentre dans la région utérine; cette douleur est périodique ou continue ; une respiration profonde, un mouvement, la pression l'exaspèrent ou sont seules en état de la produire. D'autres fois il n'y a d'abord que de la fièvre sans douleur, et dans ce cas la douleur survient rarement plus tard. Si au contraire la douleur est très vive, la fièvre n'en est que plus intense. Souvent cette douleur est si forte, que les malades ne peuvent supporter la pression la plus légère. Le pouls est fréquent, plein, fort; les lochies, le lait coulent comme à l'état normal. L'urine est rougeâtre ; au début il y a ordinairement de la constipation. L'utérus est encore élevé, volumineux, dur et sensible dans toute son étendue. A moins que la maladie ne débute avec beaucoup de violence, l'abdomen n'est point d'abord météorisé, et la percussion ne produit dans toute son étendue qu'un son Clair.

La marche ultérieure est toujours rapide : ou la douleur et la fièvre se calment considérablement en vingt-quatre heures, la malade est alors hors de danger et guérie au bout de quelques jours; ou bien la douleur conserve la même violence, augmente encore, le ventre se météorisé beaucoup, la respiration devient courte, laborieuse, le pouls donne cent cinquante pulsations et plus, la face se grippe, exprime l'anxiété et alors l'exsudation est presque inévitable. Elle se fait souvent très promptement, et dans l'espace de cinq oiï six heures il existe plusieurs livres de fluide épanché. Le ventre se distend, devient pâteux, et la percussion déter^ mine la place et la quantité de l'épanchement. Dans bien de cas où la fièvre seule est survenue, il est utile de reconnaître la préseïice de répanchement , autant pour établir le dia-

gnostic avec certitude que pour prouver que la péritonite puerpérale, tout aussi bien que les autres maladies de ce genre, peut se développer sans douleur appréciable. Le fluide peut s'épancher en si grande quantité que toute la cavité abdominale en est remplie et ses parois distendues au point de provoquer de la douleur.

L'intensité de la fièvre comme des douleurs est principale^ ment en rapport avec la qualité de l'exsudation. Si la matière épanchée est dès le début purulente ou sanieuse (§ 55), le mouvement fébrile sera des plus violens. L'exsudation lymphatique s'accompagne des symptômes d'une fièvre inflammatoire, de sorte que plus Tépanchement sera copieux, plus la fièvre sera intense. Les symptômes fébriles seront au contraire très légères, si la lymphe est peu abondante, quand bien même il y aurait un épanchement séreux assez abondant pour remplir toute la cavité abdominale. L'exsudation sanieuse, purulente et lymphatique, est accompagnée des plus vives douleurs; l'exsudation séreuse n'occasionne que des douleurs légères ou lout-à-fail nulles. En parlant de l'autopsie (§ 56) nous avons établi un semblable rapport entre la qualité de l'épanchement et l'injection vasculaire.

§ 62. Diagnostic de l'épanchement par la percussion.

Si le fluide épanché n'est pas incarcéré par l'agglutination de quelques viscères, il occupe toujours les parties les plus déclives de rabdomen et du bassin, et change de place selon la position de la malade. La percussion est la meilleure manière de constater la présence et la quantité de l'épanchement ; tous les autres modes d'exploration ne peuvent jamais la suppléer entièrement.

Si le fluide séreux ou puriforme est libre dans le ventre,

il occupera toujours les parties les plus déclives de Tabdomen et du bassin. Le changement de la position de la malade ne produit que peu ou point de variation dans la position du liquide, si l'exsudation se trouve dans un point circonscrit entre les divers organes abdominaux.

Au moyen de Ka percussion et de la pression l'on peut, dans la plupart des cas, déterminer si le volume de Tabdomen est dû à la présence de gaz dans les intestins ou d'une plus ou moins grande quantité de liquide dans le ventre. L'intestin distendu par des gaz, sans être recouvert de liquide, rend toujours un son clair et tympanique. Si l'intestin est recouvert d'une couche exsudative, le son clair est obscurci en proportion de l'épaisseur de la couche lymphatique, qui doit avoir un demi-pouce au moins pour produire de la matité. Si son épaisseur augmente, le son devient aussi mat que celui rendu par la percussion de la cuisse.

Si le liquide est en grande quantité, on peut souvent sentir la fluctuation; il est encore possible, par une pression plusieurs fois rapidement répétée, d'imprimer aux parois du ventre un mouvement de frémissement qui , communiqué au fluide, produit alors un bruit perceptible; mais il faut savoir que du liquide contenu dans les intestins peut fournir le même résultat et induire en erreur. Les signes dont nous venons de parler ne rendent pas pour cela la percussion inutile. Loin de là , elle constate la présence d'une exsudation même minime, quand la fluctuation est rendue impossible par la consistance de la lymphe. La percussion est encore d'une grande valeur, même quand la fluctuation est sensible, parce que la pression peut tromper. Enfin, c'est par elle seule que l'on peut déterminer la quantité du liquide épanché.

§ 65. Termîncmon mortelle avec caraetère purement

inflainmatoire ,

Si la terminaison doit être funeste, la fièvre continue après Fexsudation; tantôtla douleur diminue, tantôt elle augmente ; le météorisnie s'accroît, la physionomie se décompose, la respiration devient courte, pénible ; il s'établit un vomissement de matières verdâtres ou noirâtres , quelquefois même s terc orales. Les malades succombent souvent quelques heures après son apparition. Selon le siège de l'inflamniation et la qualité de l'épanchement , l'on voit paraître tantôt la constipation, tantôt la diarrhée.

La fièvre continue avec la même intensité après Tépanclienient, si la terminaison de la maladie doit être funeste. La douleur se calme dans quelques cas, cesse même entièrement; cependant elle peut aussi s'accroître. Le ventre augmente toujours de volume, ce qui rend la respiration difficile, anxieuse, presque impossible. Le foie et le diaphragme se trouvant refoulés jusqu'à la troisième, même jusqu'à la deuxième côte, les muscles abdominaux, très distendus par le météorisme, rendent compte de cette difficulté.

La physionomie dont nous avons parié à l'article de la phlébite se développe encore beaucoup plus rapidement ici. Les joues sont enfoncées , terreuses, colorées d'un rouge circonscrit. On voit, alors survenir un vomissement particulier et souvent répété, caractérisant l'épanchement dans la cavité abdominale. Les matières rejetées sont verdâtres, sales, très amères, mêlées à des mucosités et à tout ce que la malade a ingéré dans son estomac. L'intelligence des malades reste intacte.

La marche ultérieure de la maladie est déterminée d'un côté par répidérnie ou Tendémie, de l'autre par l'intensité de l'accès et peut-être par une force de résistance particulière à quelques individus. Souvent les malades périssent quelques heures après l'apparition du vomissement caractéristique, en poussant des cris lamentables; d'autres sont comme assoupies, leur respiration est courte, laborieuse, les extrémités froides; à chaque instant l'on croit voir arriver la i]f^ûrt etcependan^ les malades luttent encore quelques JQurs contre celte agonie terrible. Le vomissement cesse entièrement chez les unes, il continue chez d'autres, avec cette différence qu'au lieu des matières verdâtres les malades rejettent d'abord des mucosités d'un brun sale, plus tard noirâtres et sans odeur déterminée (ramoUissemeut d'estomac), On'Voit aiissi, quoique rarement, rejeter par le vomissement les matières fécales {Uém à la. mite de la stagnation des excrémens).

Aussitôt que l'inflammation s'est communiqué à la tunique péritonéale des intestins, surtout à celle du colon , l'on voit paraître une constipation opiniâtre. Si l'exsudalion est séreuse ou lymphatique, la constipation est moins rebelle ; si au contraire elle est puriforme ou sanieuse, c'est la diarrhée qui survient subitement.

Le météorisme ne tarde pas à se développer, et son origine s'explique ainsi : l'inflammation se communique de la tunique péritonéale à la couche musculaire de l'intestin, dont la contractilité se trouve alors diminuée, d'autant plus qu'elle participe aussi à l'infiltration séreuse. Alors les matières stagnent nécessairement dans la portion d'intestin enflammée, qui n'ofl're plus de résistance et se laisse énormément dilater par les gaz.

La perte de la contractilité dans l'intestin enflammé occasionne une constipation opiniâtre, parce que le mouvement des matières fécales s'y trouve empêché. Cette stagnation des matières, la pression considérable produite par le gaz et

rexsudation, paraissent occasioner le vomissement si fréquent et si douloureux dans le cours de la péritonite.

§ 64. Marche de la péritonite putride,

La péritonite putride s'annonce par une fièvre intense et de violentes douleurs. Souvent , au bout de quatre ou cinq heures, la physionomie puerpérale, la couleur livide du visage sont déjà très prononcées ; les douleurs ont disparu , le pouls est petit et très fréquent , la quantité de l'épanchement très considérable. Souvent il survient une diarrhée coUiquative ou les vomissemens mentionnés. La marche est très rapide, et dure au plus de trente à quarante heures. Il est impossible d'établir le diagnostic de l'inflammation des vaisseaux lymphatiques lombaires et du ramollissement gangreneux des poumons , que l'autopsie seule a souvent montrés dans cette maladie.

La péritonite puerpérale putride s'annonce ordinairement par un frisson intense, répété, auquel succèdent de vives douleurs et une fièvre intense. Au début le pouls est souvent plein et fort ; la physionomie sans altération aucune ; mais au bout de quelques heures la malade est épuisée, étourdie, le pouls très fréquent et très petit, on peut à peine le compter; la peau est ardente, la langue sèche, la physionomie puerpérale déjà très prononcée. Les douleurs de ventre ont complètement disparu, mais il s'est formé un épanchement considérable dans l'abdomen. Le météorisme, le vomissement, la diarrhée surviennent bientôt. — Dans cette forme de péritonite puerpérale le ramollissement de l'estomac se manifeste quelquefois par le vomissement d'un liquide noirâtre sale,

semblable à du marc de café. — La perforation de l'estomac, du diaphragme, qu'il occasionne souvent, et par suite le passage dans la poitrine ou l'abdomen des matières contenues dansTestomac, ne sontsuivis d'aucune douleur ; mais si cet épanchement se fait dans la cavité thoracique, il détermine incontinent une -dyspnée suffocante. La mort arrive au bout de quelques heures, et surprend la malade avec sa pleine connaissance.

J 65. Terminaisons diverses.

Si la mort n'arrive pas aussitôt après l'épanchement dans la péritonite, une guérison prompte lui succède, ou bien la maladie prend une marche chronique. Dans ce dernier cas , la résorption se fait avec ou sans métastases; ou bien l'exsudation se fraie un chemin hors de la cavité abdominale; d'autres fois 5 la lymphe plastique se transforme en pus ou en masse tuberculeuse ; quelquefois enfin l'hydropisie se déclare par défaut de nutrition, ou la mort arrive par épuisement.

Quoique la quantité de l'épanchement soit considérable, la terminaison rapide et funeste que nous avons annoncée, n'est pas cependant inévitable, pourvu que l'inflammation ne prenne pas le caractère putride. La résorption peut s'établir et la guérison arriver promptement ; ou bien la maladie peut prendre une marche chronique et se terminer par la santé, par des métastases diverses , ou enfin par la mort. Ces métastases se font sur les séreuses, sur la peau, ou dans le tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire, ou enfin elles produisent des abcès.

— 90 «- § 66. Résorption rapide et guérison.

La résorption est rapide, ainsi que la guérison, lorsque l'épanchement est en petite quantité , principalement séreux , et lorsque la malade n'a pas è,té affaiblie par la fièvre, la douleur ou la diarrhée.

Si répanchement ce consiste qu'en une légère couche lymphatique, contenant surtout de la sérosité, ce que l'on peut déterminer par la marche de la maladie et par la percussion, la guérison peut être rapide. Elle s'annonce par la (^iminiition de la fièvre^ par des sueurs diffuses ou par des urines sédimenteuses. Ce n'est qu'à l'apparition de ces signes que l'on peut croire à une vraie convalescence. Lorsque la guérison est si prompte, l'épanchement est entièrement résorbé, et il ne reste point d'adhérences entre les divers viscères abdominaux.

§ ^'l, Marche chronîque,^-^ Résorption sans métastases.

Lorsque la marche est clironique, si là résojrption doit avoir lieu , la fièvre persiste, mais à un degré modéré , et avec redoublement le soir. Si la sérosité prédomine, la sécrétion de la peau, des reins, du canal intestinal, est très énergique. Si c'est la îym-r pbe qui prédomine , et qu'elle soit trop abondante pour être résorbée , il se fait diverses adhérences entre les viscères abdominaux. Si l'épanchement est enkysté, la sérosité se résorbe, et les parois de I4 petite cavité s'agglutinent entre elles.

Si la résorption a lieu sans métastases, les phénomènes

varient suivani que répancliement est séreux ou lymphatique. Quand il est séreux, on voit souvent tme sécrétion augmentée ; rarement ce sont des sueurs diffuses ; le plus ordinairement c'est un flux diarrhéique ou urineux abondant. D'abord la quantité d'urine est modique, trouble, très rouge et ne forme pas de sédiment. Sans avoir augmenté de quantité, l'urine, au bout de quelques jours, présente un sédiment considérable, purulent, visqueux, formant quelquefois le tiers de l'excrétion. D'autres fois le malade en rend de huit à dix livres par jour, mais l'urine ne forme plus alors de dépôt, elle est claire et pâle. — Cette sécrétion urinaire n'affaiblit point la malade; l'affaiblissenient est au contraire rapide ^quand la diarrhée survient; mais l'épanchement diminue bien plus lentement squs l'influence de la sécrétion intestinale.

Quand l'exsudation est principalement plastique, la lymphe prend peu à peu une plus grande consistance, se transforme en fausses membranes qui passent successivement à l'état de tissu cellulaire, des membranes séreuses, puis fibreuses, et agglutinent ainsi les viscères abdominaux. Quandcette adhérence porte sur l'intestin, elle peut déterminer des coliques, de la constipation et de la flatulence. L'enclavement de l'utérus empêche sa dilatation complète, et peut ainsi occasioner i'avortement. Les trompes de Fallope oblitérées sont une cause insurmontable de stérilité.

Si l'épanchement est enkysté, la guérison a lieu souvent, comme Fautopsie le démontre, par résorption du fluide. Les parois de la cavité se rapprochent et adhèrent plus ou moins fortement, selon la quantité de la lymphe épanchée et la rapidité de l'absorption. Lorsque la nature procède de celte manière, il reste encore après la disparition de la fièvre contenue un point douloureux, dur, tuméfié et montrant quelquefois la fluctuation. La résorption , qui ne se fait qu^au bout de cinq ou six semaines, est toujours accompagnée de quelques légers mouvemens fébriles. Pendant la résorption^

l'urinô déposé un sédiment puriforme; la fumeur, la douleur et la dureté diminuent en raison directe de la quantité de ce sédiment.

Si l'administration des mercuriaux n'a pu arrêter l'épanchement quand la salivation se manifeste, elle devient un signe certain de convalescence, de sorte, qu'à son apparition les autres symptômes funestes perdent entièrement leur valeur. Ce pronostic tiré de La salivation ne nous a jamais trompé dans une quarantaine de cas.

§ 68. Marche chronique, — Inflammations métastatiques des membranes séreuses.

La marche chronique avec résorption est souvent accompagnée d'inflammations métastatiques des plèvres, du péricarde et des méninges. La pleurite et la péricardite sont caractérisées par la douleur , la percussion et l'auscultation. Mais , quand l'épanchement est très peu considérable, elles n'ont pas de symptômes plus certains que la méningite.

Dans le cours delà péritonite puerpérale, si l'épanchement est considérable et la résorption lente , la malade éprouve souvent des douleurs dans les parois thoraciques, douleurs qui sont exaspérées par le mouvement respiratoire, et annoncent une pleurite métastalique. Elle ne se prononce ordinairement que les derniers jours et ne fait qu'avancer une mort certaine. Il en est de même de la péricardite, qui, comme la méningite, ne se manifeste par aucun symptôme certain pendant la vie , si ce n'est par un bruit de frottement ou un ton mat dans une grande étendue. La manie et l'assoupissement ne sont point non plus des symptômes constans de cette méningite, qui n'atteint jamais un degré assez intense pour les produire.

§ 69. Marche chronique, — Enj thème métastatîque.

Les métastases à rextérieur sont séreuses ou purulentes, attaquent la peau ou son tissu cellulaire. Si l'épanchement est séreux, la résorption faible et lente, souvent la métastase se fait à la peau, sous la forme d'érythème. Celui-ci consiste en taches sensibles à la pression, et diffuses.

Il existe une forme d'éry thème, rare à la vérité et sans aucune gravité. 11 apparaît quand la résorption est lente et l'épanchement peu considérable. Il affecte une plus ou moins grande étendue de la peau, qui rougit, devient rénitante et très sensible au toucher ou sous l'influence des mouvemens musculaires. La douleur diminue dès le second jour, et le troisième ou quatrième les autres symptômes disparaissent. Bientôt après ou même pendant le travail de rétrocession du point primitivement affecté;, on le voit souvent envahir la partie correspondante du côté opposé, par exemple il se porte sur le bras droit s'il avait d'abord occupé le gauche, etc.

§ 70. Marche chronique. — Métastase sur le tissu

cellulaire.

Les métastases se font souvent sur le tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire, surtout des membres inférieurs , lorsque la résorption est énergique et Tépancbement séreux. Si la sérosité s'infiltre lentement dans une grande étendue > la métastase prend la forme de l'anasarque ; la peau se tuméfie sans douleur; elle devient blancbe, luisante et pâteuse. La métastase séreuse s'opère-t-elle rapidement, elle produit alors l'inflammation du tissu

cellulaire , qui se manifeste par une tuméfaclioii considérable, rouge, douloureuse et plus résistante que la tuméfaction hydropique: c'est ce qui constitue la pMegmasie blanche douloureuse des modernes.

Les métastases sur le tissu cellulaire sont d'une grande importance, parce qu'elles sont très fréquentes, et leur diagnostic exerce une influence très grande sur le pronostic et le traitement. Cependant on a généralement méconnu la nature dé ces métastases et on les a confondu sous le nom de phlegmasm alba dolens puerperaram. En parlant de la phlébite (§ 26) utérine, nous avons dit qu*elle provoque souvent cette infliammation métastatique du tissu cellulaire. Les autres cas de même apparence doivent être rangés soiîs ce chef. A la vérité on ne peut établir aucune limite certaine entre ces inflammations et les engorgemens hydropiques, sans procéder arbitrairement. Il ne peut pas en être autrement, puisque l'origine en est la même dans tous les cas, et il n'y a de différence que dans la rapidité plus ou moins grande avec laquelle la métastase se développe. Si la sérosité est en grande quantité et rapidement épanché, les cellules se distendent, se déchirent et s'enflamment; si au contraire la sérosité ne s'épanche que peu à peu, elles sont distendues avec moins de promptitude et ne réagissent point, ce qui donne naissance à l'hydropisie. Entre ces deux extrêmes, il y a une infinité de degrés intermédiaires, dans lesquelles là forme inflammatoire ou la forme hydropique sont plus ou moins tranchées. Les noms fïœdème, •&' anamrque , d'hydro^ piste înflmnmatohe, à^ inflammation hydropique du tissu cd- Itdaire, etc., peuvent servir à déterminer les phases successives et les différens états de l'infiltration, mais non à séparer des objets qui sont inséparables et doivent être considérés réunis.

L'autopsie et la marche clos phénomènes nous en fournissent des preuves suffisantes. La première nous montre ou une exsudation dans la cavité abdominale, ou une phlébite utérine; les symptômes de ces maladies ont toujours précédé. L'épanchement séreux se développant dans l'abdomen avec peu do fièvre et peu ou point de douleur, il est facile de ne pas reconnaître la péritonite. Mais si, après cinq ou six jours de cette fièvre légère sans autre symptôme marquant, la métastase apparaît aux extrémités inférieures, l'on peut expliquer la présence de la fièvre, et une exploration plus exacte démontrera peut-être l'existence de l'épanchemenl dans la cavité abdominale.

L'autopsie ne montre jamais l'inflammation des vaisseaux lymphatiques^ ni des veines des membres tuméfiés ; au contraire, tous ces vaisseaux se trouvent dans leur état naturel. On nereniârque point la ligne rouge, très sensible et noueuse^ qui caractérise l'inflammation des vaisseaux lymphatiques, ni le cordon dur qui s'étend sur le trajet de la veine enflammée*

§ 71. Sîiite,

Si la métastase séreuse s'opère lentement, les deux jambes commencent à se tuméfier autour des malléoles. La tumé* faction s'étend souvent, après cinq ou six jours, sur toute l'extrémité inférieure, qui, quelquefois, est double de son volume ordinaire* La tuméfaction gagne quelquefois tout le corps, sans en excepter le visage. Lorsque la ^nétastase se développe de cette manière ^ l^on peut, avec certitude, pronostiquer une prochaine convalescence. La tuméfaction disparaît peu à peu par une excrétion abondante d'urine. Cette terminaison heureuse trouve son explication dans ce fait, que la peau, qui devient le siège de la métastase, est un organe très étendu et moins important par son peu de sensibilité.

La métastase séreuse, quand elle est rapide et abondante, occasionne des douleurs vives et déchirantes; alors il se dé-

veloppe le plus souvent des cercles de lâches rouges , qui enloureiil les cuisses, et font place bientôt à une tuméfaction résistante, d'un rouge vif, luisante et douloureuse, qui s'étend rapidement sur toute la cuisse, dont le volume est souvent double de l'état normal. Aubout de quelques jours, les douleurs se calment, et la rougeur pâlit; la cuisse présente un engorgement blanc, pâteux et indolent. Nous voyons, par cette marche, que le nom de phlegmasie blanche douloureuse n'est jamais convenable à cette affection, puisque la tuméfaction est rouge aussi long-temps qu'elle est douloureuse, et que les douleurs cessent lorsque la tuméfaction devient blanche. Elle disparaît peu à peu, souvent en cinq à six semaines, et se termine assez souvent par une guérison complète.

Quelquefois la tuméfaction hydropique se développe dans une extrémité, et, dans l'autre, c'est une tuméfaction inflammatoire; bien plus, il arrive, dans certains cas, que la partie supérieure d'une exirémité est atteinte de métastase inflammatoire, et la partie inférieure de métastase hydropique. Ces deux états cependant se confondent au point de contact. Si l'autopsie et la marche ne nous avaient pas expliqué l'origine de ces diverses tuméfactions, ces cas dont nous venons de parler seuls suffiraient pour nous prouver leur homogénéité.

§ 72. Marche chronique, — Transformation purulente de la lymphe. Abcès.

La lymphe renfermée long-temps dans la cavité abdominale peut se transformer en matière puriforme, qui est absorbée en plus ou moins grande quantité. Cependant, comme elle doit être de nouveau éliminée du sang, il en résulte des mouvemens fébriles, des dépôts dans les urines, rarement des

métastases purulentes sur les organes intérieurs, mais fréquemment des aLcès métastatiqucs souscutanés ou intermusculaires.

L'exsudation lymphatique, après un long séjour dans l'abdomen, au lieu d'être résorbée en partie, et en partie organisée, peut éprouver la transformation purulente par la combinaison intime de ses deux élémens constiluans (la lymphe et le sérum).

La résorption de ce pus donne lieu à des mouvemens fébriles qui sont d'autant plus violens, que la transformation et la résorption sont plus rapides ; il peut souvent en résulter une véritable fièvre hectique. Le pus qui a pénétré de cette manière dans la masse du sang, est rarement déposé dans les viscères, mais fréquemment sous la peau ou entre les muscles , ce qui donne naissance aux abcès métastatiqucs. Sans frisson initial, sans rougeur, sans tumeur, il est possible que dans l'espace de douze heures une quantité considérable de pus soit déjà réunie en foyer. Ces abcès , après leur ouverture, quelquefois spontanément, s'affaissent et reparaissent souvent à plusieurs reprises, ou bien il s'en forme de nouveaux, de sorte que la guérison complète n'arrive quelquefois qu'après l'apparition et la disparition successive de quinze ou vingt dépôts purulens. Cependant les malades succombent quelquefois à la fièvre hectique ou à la gangrène qui se développe dans ces abcès métastatiqucs.

§ 73. Marche chronique» Perforations du péritoine.

La résorption de l'épancbemeul purulent a rarement lieu. La lymphe plastique qui recouvre le péritoine dès le commencement de l'inflammation , se trouvant en contact avec le fluide puriforme, peut prendre le même caractère , et occasioner ainsi?

iioii-seulement une seconde inflammation du péritoine, mais encore déterminer sa destruction et sa perforation; par suite, le pus peut se faire jour au dehors , à travers les parois abdominales , par le vagin , par les selles , ou donner lieu à des ulcérations des viscères abdominaux.

La résorption complète a rarement lieu, que le fluide puriforme soit le produit de la lymphe transformée, soit qu'il ait paru de prime-abord. Dans les deux cas le péritoine était dès le début recouvert de lymphe plastique. Si le pus reste long-temps en contact avec cette lymphe, il peut la transformer aussi en matière purulente, qui se trouve alors en contact avec le péritoine; il en résultera une inflammation ulcéreuse de cette membrane, qui détruira successivement la couche péritonéale et les couches subjacentes, qui résistent beaucoup moins que le péritoine lui-même. Les intestins étant ainsi perforés, l'épanchement s'élimine par les selles; dans quelques cas rares il se fraie une voie à travers le diaphragme dans la cavité thoracique, d'autres fois il se porte au dehors à travers les parois abdominales, la vessie ou le vagin. Dans le dernier cas une difficulté d'uriner se manifeste quelque temps auparavant. Le loucher découvre une tumeur sensible, rénitante, fluctuante, proéminent à la partie supérieure du vagin entre l'utérus et la vessie. Quelquefois l'ulcération attaque aussi le foie, la rate, le psoas, et ne fait qu'accélérer ainsi la terminaison funeste.

§ 74. Marche chronique. Terminaisons mortelles.

Si un épanclîcment considérable séjourne longtemps dans la cavité abdominale, sans être résorbé, la mort arrive nécessairement tôt ou tard L'impossibiliié de la résorption peut être déterminée par la

trop grande quantité ou par Ja trop grande eonsistanee du fluide qui recouvre le péritoine et ses prolongemens. S'il se développe une masse tuberculeuse, la résorption n'en devient que plus impossible. Souvent l'hydropisie précède encore la mort.

Si la quantité de l'épanchement qui doit être éliminé par la résorption est trop considérable, s'il contient non-seulement de la sérosité en grande partie, mais encore beaucoup de lymphe, qui se fixe comme une couche impénétrable sur Je péritoine et ses prolongemens divers , il doit nécessairement en résulter des suites fâcheuses. 11 ne se développe à la vérité point de métastases, parce que la résorption n'est pas possible, mais à la suite d'une pression continuelle et de la difficulté de la circulation les viscères abdominaux s'atrophient, les intestins surtout sont tellement comprimés et pelotonnés, qu'après la mort leur calibre admet à peine l'extrémité d'un doigt. La percussion ne donne qu*un son mat sur toute l'étendue de la cavité abdominale, et la fluctuation est des plus évidentes. La fièvre prend le caractère hectique; les malades ne prennent presque plus d'alimens^ tombent dans le marasme et meurent d'épuisement. Quelquefois une anasarque plus ou moins étendue se manifeste ; elio provient de la compression des vaisseaux abdominaux et du défaut dénutrition ; anasarque qu'il ne faut point confondre avec l'œdème métasîatique dont nous avons parlé précédem^ ment. Ce dernier est un phénomène aussi favorable que Tautre est funeste.

Nous avons expliqué plus haut (§ 59) coilfenent la production des tubercules pouvait apparaître pendant la durée d'une péritonite puerpérale ; il ne resterait plus qu'à déterminer le diagnostic de cette luberculisation . Mais comme il existe toujours dans cet état une fièvre continue , l'amaigrissement , Toedème, des douleurs passagères , on ne peut jamais pro-

noncer avec certitude l'existance de ces produits de nouvelle formation.

§ 75. Complication cérébrale.

La péritonite puerpérale se complique souvent de symptômes cérébraux , qui s'annoncent par une céphalalgie intense, pendant laquelle on voit souvent se déclarer la manie , et , plus tard , un assoupissement promptement mortel. La cause de cette complication n'est pas encore Lien connue. L'autopsie ne montre ordinairement qu'une forte injection des vaisseaux du cerveau.

Nous ne pouvons pas passer sous silence une complication de péritonite puerpérale assez fréquente et qui suit dans sa marche une certaine régularité. Dès le commencement de violentes douleurs de tête se font sentir, et persistent jusqu'à l'apparition de l'épanchement dans lepéritoine, et disparaissent quelquefois graduellement sous l'influence d'un traitement convenable. Dans beaucoupde cas la manie s'annonce subitement, les malades deviennent furibondes. Les accès durent ordinairement de 20 à 30 heures, et aiment à se répéter; ce qui distingue celle manie de celle dont nous avons parlé à l'article delà phlébite. Quelquefois un assoupissement profond, mortel, succède à la manie. Cependant, dans la péritonite, la manie n'est point un symptôme aussi funeste que dans la phlébite. A l'autopsie on ne trouve qu'une injection plus ou moins intense des vaisseaux du cerveau, et rarement des traces d'une vraie méningite. Souvent même il n'existe aucune lésion , quoique la manie ait été très intense. Il est par conséquent fort difficile de déterminer si cette manie est sympathique ou métastalique. Quoique celte complication de la péritonite ait une marche à-peu-près régulière, la manie

peut être précédée ou non de céphalalgie. Ce dernier cas n'arrive pourtant que rarement.

5 76. De la mîUiaire dans la péritonite puerpérale.

L'éruption milliaire n'est point une maladie puerpérale particulière. Elle peut apparaître clans toutes les maladies puerpérales et à toutes leurs périodes. L'état des couches prédispose facilement à cette éruption; car on peut la provoquer chez les accouchées du reste hien portantes. L'éruption apparaît sous la forme de petites vésicules de la grosseur d'une tête d'épingie , qui se changent hientôt en pustules. Quelquefois elles sont tellement agglomérées, qu'il en résulte des plaques çonfluentes, analogues à une éruption lichénoïde. L'apparition de la milliaire est un symptôme sans importance dans l'état puerpéral.

La milliaire n'est point une maladie puerpérale particulière. Elle s'associe tantôt à la phlébite, tantôt à la scarlatine, et peut survenir à toutes les périodes de la maladie. Cependant son apparition étant en général plus fréquente dans la péritonite, nous nous sommes abstenu d'en faire mention jusqu'ici. Il est remarquable que l'éruption milliaire se rencontre aussi fréquemment dans les maladies puerpérales que ' dans le rhumatisme, la goutte, le typhus. La prédisposition à la milliaire toutefois ne dépend point de telle ou telle maladie puerpérale, mais de l'état des couches lui-même. L'on peut, par exemple, faire pendant quelque temps des applications émollientes sur une partie quelconque du corps d'une accouchée bien portante, et l'on ne tardera pas à voir cette place couverte de petites vésicules purulentes.

. Chez les puerpères malades, le plus souvent l'éruption paraît d'abord sur la poitrine et le ventre, sous la forme de petits boutons dispersés, du volume d'une tête d'épingle. Ils sont d'un rouge plus foncé que le pourtour, et s'ils persistent quelque temps, ils prennent la formedepetites vésicules remplies d'un liquide purulent. On appelle cette éruption milliaire xouge ou milliaire blanche, quoiqu'il n'existe entre les deux que la différence apportée par le temps , et ce ne sont réellement que deux degrés de la même affection. Ces vésicules apparaissent ordinairement discrètes et en quantité variable ; cependant elles sont quelquefois si confluentes, qu'elles forment sur l'abdomen des plaques de la grandeur de la main, de sorte que l'individualité de chaque vésicule disparaît complètement. A ne considérer que la desquamation et la dessiccation de la peau, l'on serait porté à prendre l'éruption pour une affection lichénoïde, si une observation plus exacte ne détruisait tous les doutes à cet égard. En effet. Ton trouve au voisinage de ces plaques des vésicules isolées ; ailleurs elles sont très rapprochées; enfin, on les rencontre en groupes qui forment le passage intermédiaire à ces plaques, où l'on ne peut plus reconnaître le caractère élémentaire de la milliaire.

L'apparition de la milliaire n'est point un symptôme si funeste qu'on le prétend ordinairement; au contraire il est toutà-fait indifférent. Elle n'est jamais accompagnée ni d'aggravation ni d'amélioration dans l'état de la malade ; en un mot elle n'est jamais le présage sûr d'un changement marquant. Si la peau est humide, les fomentations émollientes la provoquent facilement. Les vésicules qui ne sont remp'iesque de sérum et que l'on rencontre souvent dans les maladies puerpérales, ne doivent pas être confondues avecla milliaire, ce sont de simples sudamina^

§ 77. Ancienneté de la maladie.

Les symptômes de là péritonite puerpérale, avant et après la mort, sont trop tranchés pour qu'ils n'aient pas été observés par les médecins de l'antiquité. Nous trouvons ces symptômes consignés dans les écrits de l'enfance de la médecine. Mais après que, d'un côté , l'on eût confondu toutes les maladies puerpérales sous le nom générique de fièvre puerpérale , et que , d'un autre , l'on eût considéré la péritonite comme la seule maladie puerpérale, il ne fut pas possible d'obtenir des auteurs un tableau ressemblant de la vraie péritonite puerpérale.

La péritonite puerpérale, déjà observée par les médecins de l'antiquité, fut regardée comme seule maladie puerpérale et considérée par quelques-uns comme synonyme de fièvre puerpérale. Les violentes douleurs qui se font sentir pendant la vie et la quantité de l'épanchement que l'on trouve après la mort étaient des phénomènes trop marquans pour ne pas attirer l'attention des médecins. Hippocrate fait souvent mention des maladies et des douleurs qui suivent l'accouchement. Dans son livre sur les maladies des femmes» il dit quelque part (4) que peu de temps après l'enfantement, l'abdomen devenait si sensible, qu'il ne pouvait supporter la pression la plus légère. Dans les temps plus modernes, Eduard Stroîher (2), qui inventa le nord de puerpe- RAL-FEVER, et SCS succcsseurs qui adoptèrent ce nom, ont aussi décrit quelques-uns des symptômes les plus saillans de la péritonite ; mais leur tableau est loin d'être complet.

(1) Alb. de Haller, Principes artis medicœ. Hippocrates, de morbis mu- LiERUM. Liber î, sectio 2.

^2) Criticon fehrium : or a criiical csscty on fevers. London, 17Î8, p.

§ 78. Ëliologie,

L'étiologie de la péritonite puerpérale est en grande partie celle des maladies puerpérales en gé*" néral. Cette affection puerpérale est une des plus fréquentes. La diminution dans la tension du péritoine utérin , celle des parties environnantes , le brusque changement dans la circulation du basventre paraissent prédisposer à cette maladie. Elle est souvent épidémique ou endémique. L'on ne connaît pas , à la vérité, les causes qui peuvent produire de telles pandémies; cependant le miasme puerpéral (^ 8) paraît favoriser leur développement d'une manière particulière.

La péritonite puerpérale est déterminée le plus souvent par un accouchement pénible, par une double parturition, un refroidissement, des affections morales, etc., enfin par des influences pandémiques. Il est impossible de préciser pour ces pandémies, comme pouf toutes les autres, jusqu'à quel point les constitutions médicales peuvent favoriser ou empêcher leur développement. Elles peuvent paraître avec les constitutions athmosphériques les plus différentes, accompagner d'autres épidémies, disparaître pendant leur cours, ou être remplacées par elles. /Vu reste, on ne peut contester que le miasme puerpéral n'ait une grande influence sur le développement de la péritonite puerpérale, car pendant les violentes pandémies de cette maladie l'on ne pouvait mettre un terme à son extension qu'en isolant les malades. La péritonite est la plus fréquente des maladies puerpérales; une raison de plus pour l'avoir considérée pendant long-temps comme la seule maladie de ce genre.

§ 79. Effet des influences pandcmiques sur la marche.

Les influences épidémiques et endémiques ne déterminent pas simplement le développement de la péritonite à l'exclusion des autres maladies puerpérales , mais elles déterminent encore le caractère de l'inflammation, sa marche et ses terminaisons. Ce fait remarquable est une preuve de plus que cette maladie ïi'est pas simplement sporadique, mais qu'elle peut encore être pandémique.

Une épidémie ou une endémie régnante ne produit pas seulement une périionile, mais elle peut encore imprimer un caractère particulier à sa marche, ses symptômes, ses métastases et ses terminaisons. Ce fait est remarquable non-seulement pour l'histoire des épidémies, mais il nous fournit en même temps une preuve que celte maladie peut avoir une cause et une marche toutes pandémiques. Y aurait-il quelqu'un d'assez obstiné pour attribuer au hasard cette singulière uniformité ? Dans une pandémie la péritonite prend un caractère tantôt inflammatoire, tantôt putride. La marche est rapidement funeste dans la plupart des cas, d'autres fois elle est lente et bénigne ; tantôt l'épanchement est séreux, tantôt lymphatique, d'autres fois sanieux. Une épidémie amène souvent l'inflammation des veines et du tissu cellulaire de l'utérus, des vaisseaux lymphatiques lombaires; dans une autre épidémie on ne verra aucun de ces phénomènes. Une épidémie ou endémie sera souvent accompagnée de pleurite dans les derniers jours, une autre ne le sera jamais ou fort rarement. La phlegmasie blanche est très fréquente à certaines époques ; dans d'autres temps on ne l'observe que rarement ou pas du tout. L'on peut se donner la peine d'expliquer ou (ce qui est plus facile) de nier l'existence de tous ces faits;

nous nous contentons de les citer comme des résultats de très nombreuses observations.

§ 80. Pronostic,

En général, le pronostic est fâcheux; il est cependant plus favorable que dans la phlébite. La fièvre violente, l'épanchement abondant amènent ordinairement une terminaison sinistre; ce que fait toujours la péritonite putride. Une douleur apyrétique est de meilleur augure que l'état opposé. La salivation est toujours un signe favorable; les métastases extérieures le sont ordinairement. Les métastases à l'intérieur sont le plus souvent funestes. Si le pouls se ralentit, c'est un signe de bon augure^ La fièvre continue est toujours suspecte. L'épanchement enkysté ne donne pas un pronostic absolument fâcheux , mais douteux ; sa quantité , sa qualité , la marche déterminent le résultat ultérieur,

La malade est toujours en grand danger, quoique la guérison s'opère ici plus souvent que dans la métro-phlébite. Si les accès sont vioîens, si Tépanchement plastique est copieux et rapide, le pronostic est ordinairement fâcheux, surtout dans la péritonite putride ; une grande quantité de sérosité épanchée ne doit faire porter qu'un pronostic douteux. Il devient plus favorable si la fièvre et la douleur cessent avec l'apparition de l'épanchement ; dans le cas contraire, il est ordinairement sinistre. Le cas le plus favorable est celui d'une fièvre sans douleur et suivie d'épanchement , qui amène lui-même la diminution ou la cessation de la fièvre. Si la fièvre, qui a précédé de plusieurs jours les symptômes locaux de la péritonite, vient à redoubler à l'apparition de celle-ci, le pronos-

tic est alors des plus funestes. La physionomie puerpérale, le froid des cxirémilés sont de très mauvais signes. Un vomissement de matières verdâtres ne laisse presque pas d'espoir; moins encore, s'il ressemble à du marc du café. Le vomissement des matières fécales est aussi rare qu'il est de mauvais augure. Une excrétion considérable d'urines sédimenteuses et une fièvre modérée sont des signes heureux. Les inflammations métastatiques internes amènent ordinairement la mort. L'érylhème métaslaiique est un bon signe. La salivation, la métastase séreuse sur les extrémités, Tanasarque apparaissent comme des avant-coureurs d'une guérison certaine; elle est moins sûre et moins fréquente à la suite de l'inflammation métastatique du tissu cellulaire des extrémités. Les perforations diverses sont la plupart mortelles. Une fièvre continue est toujours suspecte , que l'épanchement soit libre ou renfermé» On doit toujours craindre la transformation purulente de la lymphe, quand elle a séjourné long-temps dans l'abdomen.

§ SI. Traitement de la péritonite aiguë.

La péiitonite puerpérale exige un traitement anliphlogistique proportionné au degré de l'inflammation. Si au début elle ne prend point le caractère putride y et que la fièvre soit Uës forte , la saignée est indispensable ; il devient souvent nécessaire de la répéter. Les évacuations sanguines locales doivent être proportionnées à l'intensité et à l'étendue des douleurs. Les fomentations à la glace calment souvent très promptement la fièvre et les douleurs. Un des principaux moyens de diminuer la plasticité du sang 3 c'est l'emploi du mercure à haute

doses, à l'intérieur et à l'extérieur. La péritonite putride déjoue tout traitement.

La péritonite puerpérale avec affection cérébrale exige des fomentations à la glace, une dérivation sur le canal intestinal, au moyen de drastiques , souvent une déplétion sanguine générale ou locale. Si la manie paraît , elle exige le même traitement , mais à un degré beaucoup plus énergique.

Autant le traitement est inefficace dans la métro-phlébite, autant il se montre puissant contre la péritonite, pourvu qu'il soit convenable et dirigé à temps. L'on ne doit pas se contenter de calmer l'inflammation, il faut chercher à la réprimer, à l'anéantir. Si la fièvre est considérable, le pouls fort, une saignée abondante est indiquée , quoique l'on ne découvre encore aucune affection locale. Une saignée trop abondante ne nuira pas autant qu'une saignée omise : il est souvent nécessaire de la répéter deux ou trois fois. Si les douleurs sont très vives, il faut appliquer 20 à 30 sangsues, et les répéter au besoin. Après ces moyens , un des plus efficaces est l'application delà glace sur le ventre , qui ordinairement calme la fièvre, et souvent fait disparaître la douleur comme par enchantement. Il faut la continuer deux ou trois jours , et la renouveler fréquemment. L'on ne doit point craindre le déplacement de l'inflammation, ni la suppres ' sion des lochies. Ces applications obtiennent souvent un succès extraordinaire. Un des principaux agens thérapeutiques dont l'emploi ne doit jamais être négligé lorsque la maladie est intense, c'est le mercure à l'intérieur et à l'extérieur. L'on obtient souvent en quelques heures un succès éclatant du calomel à hautes doses, et d'une once d'onguent mercuriel 671 frictions sur le ventre et les cuisses. Si la diarrhée et la salivation surviennent, ce sont deux accidens dont le danger n'est pas comparable à celui que causerait l'affection qu'il

faut combattre. La résorption énergique qui s'opère dans l'organisme, et dont la salivation est une preuve, paraît exercer ici une influence des plus heureuses : la salivation annonce toujours , comme nous l'avons dit , une guérison certaine. Lorsque la péritonite est compliquée d'affection cérébrale, il faut faire des applications froides sur la tête, et administrer à l'intérieur le calomel avec le jalap. La saignée est indiquée par le degré de la fièvre et de la céphalalgie, si elle n'a pas déjà été nécessitée par la violence des symptômes locaux delà péritonite. A ce moyen il faut ajouter, dans les cas graves, un nombre suffisant de sangsues derrière les oreilles ou aux tempes.

§ 54. Traitement de la marche chronique et des

métastases.

Si répanchement est considérable et que la fièvre et la douleur disparaissent , la crème de tartre est le meilleur laxatif et le meilleur diurétique à employer. Si une diarrhée excessive survient, l'alun et le ratanhia sont les remèdes les plus sûrs. Si le vomissement de matières verdâtres s'établit , s'il y a des symptômes de ramollissement de l'estomac , il n'y a que peu à espérer de l'opium et des poudres effervescentes , et rien du tout de tous les autres remèdes. Si la résorption de î'épancbement est en train, le repos le plus parfait et la diète sont indispensables ; et tout est inutile, à l'exception des applications émollientes et de quelques petites doses de mercure. Les diverses métastases, et les autres variations de la marche , exigent un traitement sem--

-- Mo —

blafole, ou se moiitieiit rebelles à toute espèce de traitement.

Lorsqu'il n'a pas été possible d'arrêter l'exsudation , c'est la marche ultérieure de la maladie qui détermine la nature du traitement. La fièvre et la douleur ont-elles disparu insensiblement, l'épanchement est-il considérable, l'usage de la crème de tartre doit être continué pendant long-temps. Ce remède est souvent capable d'exciter la sécrétion des reins et du canal intestinal d'une manière convenable. Lorsqu'une diarrhée se manifeste avec amélioration, il faut l'empêcher de devenir excessive; car alors elle emporterait rapidement la malade : il faut chercher à l'arrêter aussitôt que possible. L'opium n'est ici d'aucune utilité; le quinquina augmente encore le flux intestinal , tandis que l'alun et îe ralanhia (1) ne laissent rien à désirer sous ce rapport. S'il existe encore des sympiômes d'inflammation, même après l'épanchement, la première indication à remplir est le traitement antiphlogistique général ou local , proportionné au degré de l'inflammation. Si un vomissement verdâtre ou noirâtre se manifeste , tout traitement rationnel cesse. Les poudres effervescentes, l'opium à haute dose combattent îe mieux ces symptômes. Souvent les malades ne supportent pas autre chose que du café à l'eau.

Lorsque la résorption marche, les malades doivent observer une diète assez sévère, et garder le lit. Le repos le plus parfait de corps et d'esprit est de toute nécessité, pour que

(1) Cette formule se recommande à l'attention des praticiens Rec. Aquae cinnamomi

— communis aa. une duas.

Aluminis

Extractl Ratanbise aa. drachmam.

Syrupi Menthae une très.

A prendre par cuillerée à bouche toutes les deux heures.

la guciison s'opère. Un refroidissement , un chagrin , un excès quelconque dans le régime peuvent subitement détruire toute espérance. Les stimulans et les fortifîans sont absolument nuisibles; tout au plus peut-on administrer le mercure à petite dose et localement, en continuant sans interruption les fomentations émollientes. La convalescence estelle bien établie, des alimens légers et bien choisis remplissent la première indication.

L'érythème métastatique n'exige aucun traitement spécial ; les œdèmes méîastatiques cèdent ordinairement à l'usage, de la erême de tartre. La métastase inflammatoire sur les extrémités inférieures demande des fomentations émollientes et le mercure à petite dose. Toutes les autres affections secondaires, par exemple les perforations des intestins, exigent divers trailemens sympîomatiques*, il ne faut d-u reste plus penser à la guérison dans de tels cas.

YÎL ïMFl.AMMATEOIff BES M:AMEÏ.I,1:S ( MxiSTllTlS PUER-

PERALIS).

i§ 85. Considératious générales.

Nous ne plaçons ici cette maladie que pour compléter l'ouvrage , puisqu'elle est une vraie maladie puerpérale. Nous nous contenterons de dire que, toute rare que soit cette inflammation, elle est ordinairement très opiniâtre, dure souvent cinq ou six semaines; et, dans bien des cas, ce n'est que par des moyens chirurgicaux que l'on parvient à combattre les suites fâcheuses qui en résultent. Il ne faut pas confondre avec l'inflammation une tuméfaction douloureuse, luisante des mamelles, et qui ne dépend que de la grande abondance du lait. Dans cette dernière , l'on ne remarquera pas la rougeur ni l'élévation de température considérable que l'on voit toujours dans la masiile. L'une cède à la sim-

pie évacuation du lait, moyen qui ne peut être employé dans l'autre. Les meilleurs préservatifs contre cette maladie sont : de garder une diète sévère, d'éviter avec soin tous les refroidissemens, et donner de bonne heure et à plusieurs reprises le sein à l'enfant. Si, malgré toutes ces précautions, i'inflammation éclate , le moyen le plus sûr de prévenir la suppuration qui s'établit ordinairement d'une manière si rapide, c'est l'application de fomentations à la glace sur la mamelle enflammée, au moins pendant vingt-quatre heures. 11 ne faut point redouter de les mettre en usage, et l'on s'étonnera de voir combien leur effet est prompt et bienfaisant.

§ 84. Appendice sur les altérations du sang dans les maladies puerpérales.

Nous n'avons nullement parlé dans ce traité des altérations que le sang subit dans les maladies puerpérales ; néanmoins nous sommes intimement convaincus qu'il doit éprouver des changemens variables , et sous le rapport de ses qualités physiques, et sous le rapport de sa composition chimique. Jusqu'ici nous n'avons pas élé assez heureux pour découvrir la nature de tous ces changemens éprouvés parle sang des accouchées à l'état de maladie.

Chez les femmes robustes et bien constituées , quand l'inflammation était intense et bien prononcée, nous avons toujours rencontré un caillot dense et résistant, dont la quantité l'emportait de beaucoup sur celle du sérum, qui présentait une teinte rougeâlre. Chez les individus, au contraire, à constitution frêle, et quand la maladie n'était que peu intense, la densité et le volume du caillot diminuaient en proportion directe; et quand f inflammation était de nature putride, le sang se montrait diffluant et sans coagulabilité.

La couenne (diie h iOYi inftam7natoire)se rencontrait souvent, mais n'éiait presque jamais en rapport ni avec l'intensité, ni avec l'espèce de la maladie puerpérale. En effet, la formation

de la couenne n'a lieu qu'autant que le sang met assez de temps à se coaguler pour que la lymphe, de beaucoup plus légère, vienne surnager et se superposer au caillot. Le sang, au contraire, se prend-il promplement au caillot, alors on ne trouve plus de couenne, mais l'intérieur du caillot est parcouru en divers sens par des rayons blancluilres provenant de la lymphe du sang.

Ainsi donc, dans l'étal puerpéral , le sang n'offre rien qui, sous le rapport de ses qualités physiques, ne se trouve dans les autres inflammations franches ou putrides.

Nous regrettons beaucoup que nos recherches ne nous aient conduit à aucun résultat certain sous le rapport des altérations chimiques qu'éprouve le sang dans les maladies puerpérales. Cette connaissance est d'autant plus difficile à obtenir, que la constitution du sang à l'état normal ne paraît pas encore invariablement établie.

Espérons qu'un avenir plus ou moins rapproché (1) nous révélera ces diverses altérations qui, dans notre conviction, sont encore négligées. On a jusqu'ici trop méconnu que le sang et les parties solides ne diffèrent que par la forme» Quod sanguis hodie , cras solidum esse potest.

(J) Nous sommes persuadé que les belles expériences de M. Magendie sont appelées à jeter un grand jour sur cette question, qu'il élucide dans ses intéressantes leçons, dont la publication doit être vivement désirée par le public médical, qui sait apprécier les bases scientifiques de la médecine.