V . SCAniiATlNE PUERPÉHA1.E. (SCARLATINA PUERPEnALlS

§ 51. Particularité de cette maladie.

La scarlatine puerpérale est une maladie parlicu-

lièrc, qu'il ne faut point confondre avec la scarlatine ordinaire. A l'exception de l'inflammation de la peau, l'autopsie n'a jusqu'ici démontré aucune lésion cou' staute.

La scarlatine puerpérale, c'est-à-dire l'exanthème propre aux femmes en couche, qui par sa forme a rapport à la scarlatine ordinaire, est une maladie particulière, que l'on n'avait pas jusqu'à présent suffisamment différentiée de la scarlatine ordinaire. Les considérations suivantes en montreront les caractères distinctifs : 1° La scarlatine puerpérale n'est poini l'effet delà contagion et ne la produit pas. 2° Elle |)araît quelques jours après. l'accouphement, ainsi qiie les autres affections puerpérales. 3° Souvent elle n'eçt accompagnée d'aucun symptôme essentiel de la muqueuse. 4° L'éruption a lieu sans ordre déterminé, c'est-à-dire que tantôt elle précède et tantôt elle suit l'apparition de la fièvre. Tantôt elle débute sur un pointde la surface cutanée, tantôt sur un autre. 5° La scarlatine puerpérale ne paraît souvent que dans quelques parties du corps, par exemple, sur les bras, sur les cuisses, etc. 6° Elle paraît et disparaît souvent plusieurs fois pendant sa durée. 7° Son apparition plus ou moins fréquente n'a aucun rapport avec l'apparition de la scarlatine ordinaire. Elle est donc une vraie maladie puerpérale^ et peut ajuste titre être rangée parmi ces dernières.

L'on ne connaît jusqu'ici aucun changement constant intérieur et primitif; des symptôjîies de péritonite ou de I)leurite, plus rarement desplénite et de méningite, se sont développés secondairement.

§ 52. Marche.

Trois ou quatre jours après l'accouchement, un violent frisson et la fièvre se font sentir. Le pouls est plein et fréquent; l'utérus est en même temps

Je siège de légères douleurs, qui ne tardent pas à disparaître. Le lendemain, l'on aperçoit la peau parsemée de taches d'un rouge pourpré. Les glandes du cou se tuméfient aussi quelquefois , et deviennent douloureuses ; souvent la scarlatine éclate sans la fièvre, qui ne paraît que plus tard, ou pas du tout.

Deux ou trois jours après l'enfantement", l'accouchée est saisie d'une lièvre intense, précédée d'un frisson violent. Le pouls a quelque chose de particulier qui le caractérise; il est très fréquent, plein et vibrant. La peau est sèche et brûlante; les malades éprouvent une grande chaleur et une soif ardente; le lait et les lochies sont dans leur état naturel . Si de légères douleurs se fon t sentir dans l'utérus, elles disparaissent ordinairement au moment de l'éruption de l'exanthème. Déjà, le lendemain de l'apparition de la fièvre, la peau, dans toute son étendue, est comme couverte d'une couleur pourpre. Au commencement, l'exanthème se montre sous la forme de taches rondes, rouges, de la grandeur d'une petite pièce de monnaie. Elles augmentent en nombre et en étendue, se réunissent, et tout le corps offre alors une surface rouge non interrompue. L'éruption n'observe aucun ordre, quant aux diverses parties du corps; mais elle éclate tantôt sur toute sa surface à-Ia-fois, tantôt elle ne se manifeste que successivement. La fièvre, dans quelques cas, ne diminue point; les glandes du cou se tuméfient el deviennent douloureuses. Quelquefois l'exanthème se rencontre sans la fièvre, qui ne se déclare que deux jours après l'éruption, ou même pas du tout. II arrive aussi souvent qu'avec une fièvre peu intense, il n'y a qu'une partie affectée de l'éruption, par exemple, les extrémités supérieures, ou bien un membre ou la poitrine, etc.

§ 55. Terminaison.

Deux ou trois jours après l'éruption, l'exanthème est dans toute sa force ; sa couleur est rouge obscure , souvent tirant sur le bleu ou sur le pâle. Du quatrième au sixième jour, la desquamation commence, et la convalescence suit bientôt ; il arrive cependant fréquemment qu'une splénite, une péritonite, une pleurite, l'anasarque lui succèdent. Souvent la desquamation n'a pas lieu , et la manie se déclare avec ou sans méningite.

Vers la fin du second ou du troisième jour , l'exanthème est dans tout son éclat, et, sous le rapport de la coloration, il est des plus intenses. Sa couleur passe souvent du rouge foncé au bleuâtre; dans quelques cas, elle est très pâle. Si la terminaison est favorable, la rougeur de la peau et la fièvre disparaissent vers le troisième ou quatrième jour ; la desquamaiion commence : elle est furfuracée chez les femmes blondes et d'une conslilution délicate -, d'autres fois l'épiderme se détache en écailles d'une étendue considérable. Il y a des cas où la desquamation seule établit la certitude du diagnostic, parce que la pâleur de l'exanthème empêchait de le reconnaître. La desquamation n'est cependant pas lou- • jours suivie delà guérison. Chez quelques puerpères, l'on voit, sans cause appréciable, se développer une péritonite, une splénite, l'anasarque, quelquefois même une pleurite, avec un épanchement abondant. Si la desquamation n'a pas lieu, ce qui arrive dans certains cas, la malade éprouve de violentes douleurs de tête. La fièvre continue, augmente même; le pouls devient petit, très fréquent , et lout-à-coup l'on voit paraître les symptômes de manie, qui est bientôt suivie d'une terminaison funeste de la maladie.

S 54. Pronostic et Traitement.

La scarlatine puerlîéralc n'est jamais sans danger. L'intensité de la lièvre, la couleur d'un rouge intense ou bleuâtre de l'exanthème , ne sont pas de mauvais signes ; mais les violentes douleurs de tête, la péritonite , la pleurite , la méningite emportent la plupart des malades. La manie amène certainement la mort. Au début , un traitement antipblogistique est le seul moyen indispensable; plus lard, les acides minéraux à l'intérieur et à l'extérieur cpnvienr nent seuls.

Quoique cette forme soit presque toujours bénigne, son apparilion inspire cependant de l'inquiétude, et l'on ne peut espérer de guérison qued'untrailementantiplilogistiquemis en usage à temps. Presque chaque cas demande la saignée, plusieurs exigent qu'elle soit répétée deux ou trois fois. En négligeant ce moyen on s'expose à voir périr la malade. Si l'activité sécrétoire de la peau est diminuée, si l'éruption se fait attendre, les lotions d'une eau acidulée à la température ordinaire produisent le meilleur effet. On les répète toutes les heures jusqu'à ce que la moiteur de la peau se prononce ; alors on peut les interromprejusqu'à ce que la peau devienne de nouveau sèche et brûlante. Ces lotions, avec l'emploi des acides minéraux à l'intérieur, sont les meilleurs remèdes pendant toute la durée de la maladie. Si la manie se prononce, il faut recourir à l'emploi des sangsues et des fomentations froides, quoiqu'alors tout soit déjàdevenu inutile. La péritonite et la pleurite offrent plus de chances de guérison avec l'emploi d'un traitement convenable.

VI, IMTIiAMMATlOIir DU PÉaiTOWE (PERITONITIS PUEtt*

PERALIS).

§ §5. Autopsie.

L'inflammation du péritoine nous montre une exsudation lymphatique, même purulente , mêlée de sérosité, dont la quantité détermine le degré de fluidité ou de solidité de l'exsudation. Le degré de consistance varie beaucoup, depuis le sérum mêlé de quelques flocons de lymphe, jusqu'aux; couches lymphatiques d'une solidité ligamenteuse. L'exsudation, d'une couleur sale, sanieuse, exhale souvent une odeur gangréneuse.

Comme l'inflammation des autres membranes séreuses, celle du péritoine produit uneexsudation lympalhique, même purulente, mêlée à une quantité de sérosité qui varie, de sorte que tantôt c'est le sérum, tantôt la lymphe qui forme la partie dominante. Dans le premier cas l'on rencontre souvent, dans la cavité abdominale et celle du bassin, plusieurs livres d'un fluide^trouble qui simule toutes les nuances de couleur depuis le jaune au rouge jaunâtre, et depuis le verdâlre au brun, et qui selon la quantité de lymphe qu'il contient est plus ou moins fluide. Si la lymphe prédomine, on la trouve entre les viscères abdominaux en quantité variable, d'un jaune citron ou paille; si elle est mêlée de sérum, elle est à demi-fluide et en flocons, ou d'un jaune rougeâlre si elle est mêlée de sang, ou enfin elle est purulente. Elle recouvre les viscères abdominaux et les fait adhérer ensemble, quoiqu'on puisse facilement la détacher par le raclage sous forme de bouillie; d'autre fois elle est plus consistante et s'enlève par larges lambeaux. Ainsi l'on peut ùiablir une série non inlerrom-

pue de variétés, depuis la sérosité niêlée à quelques jlocom de lymphe, jusqu'aux couches de lymphe solides et pseudo-membraneuses. Les particidarités de chaque variété dans celte série sont déterminées d'un côlé par la quantité et la qualité de l'épancliement; d'un autre par la durée et le caractère dilTérent de la maladie; enfin par la résorption plus ou moins avancée. L'épanchementexlialesouvent l'odeur de la gangrène; il est d'un aspect sale, sanieux, et ne contient que peu de flocons lymphatiques (péritonite puerpérale putride).

L'inflammation est ordinairement étendue à une vaste surface: ou elle envahit d'emblée tout cet espace, ou bien elle s'accroît graduellement. — Si le fluide épanché, plus séreux ou purulent , n'est pas circonscrit à certains points par l'adhésion des viscères abdominaux entre eux, on le trouve ordinairement dans les parties les plus déclives de l'abdomen et du bassin.

§ 56. Suite.

Le péritoine est ordinairement vivement injecté autour des parties génitales. La fréquence et l'intensité de ces injections sont en raison directe de la quantité du fluide épanché. Les membranes musculaire et muqueuse des intestins sont souvent tuméfiées ; la dernière même recouverte d'une exsudation plastique. L'inflammation ne se rencontre pas moins souvent dans l'épipioon et les vaisseaux lymphatiques lombaires.

Le péritoine est tacheté, tant sur sa feuille musculaire que dans ses divers prolongemens, par des injections Unes , semblables à des coups de pinceau, principalement la couciie périionéalede l'utérus, des ovaires, dos trompes et des circonvolutions intestinales qui plongent dans le bassin. Ces in-

jeciions sont disséminées ou confliientcs. Leur fréquence est en rapport avec la quantité, mais plus encore avec la qualité de l'épanchement, car dans l'exsudation lymphatique ou lymphatico-purulente elles sont beaucoup plus fréquentes que lorsque le fluide n'est mêlé qu'à quelques flocons lymphatiques. S'il y a de l'exsudation putride, les points injectés sont très rares. Souvent le volume des intestins est double ou triple de l'état normal. Cette distension se remarque surtout dans le colon, et moins souvent dans l'intestin grêle. Leur couche péritonéale présente les injections dont nous avons parlé.

Cette couche et la membrane musculaire des intestins, sont épaissies; la muqueuse est tuméfiée, infiltrée de sérosité, brillante, et quelquefois recouverte d'une lymphe plastique. On trouve dans divers points de l'épiploon, principalement au-dessus de l'utérus, des injections considérables, un épaississement produit par l'infiltration lymphatique, souvent même une liquéfaction complète de sa substance et la formation de nouveaux vaisseauxdans la fausse membrane. Les vaisssaux lymphatiques qui accompagnent la veine spermatique sont souvent enflammés et remplis d'un liquide purulent.

§ 57. Suite.

Si la quantité de l'épancliement est abondante , les intestins sont en partie comprimés , en partie extrêmement dilatés ; de sorte que le diaphragme et le foie sont refoulés très haut dans la poitrine. Souvent le foie et la rate deviennent plus petits par la compression , et portent des empreintes d'une profondeur considérable.

Si le bassin et la cavité abdominale sont entièrement remplis de liquide, les intestins sont comprimés et poussés en

par lie vers la région supérieure, parce qu'ils soniemiùremcni dilatés par des gaz. La voussuo du diapliragme est augmentée, le foie est refoulé en haut; de sorte que ces deux organes se trouvent quelquefois à la hauteur de la quatrième , de la troisième, et même de la seconde côte. Le foie et la rate peuvent être atrophiés par la pression continuelle qu'ils éprouvent, et recevoir desempreintes qui ont souvent la profondeur d'un pouce. C'est pour cela qu'on les a souvent prises pour des abcès.

§ 58. Suite.

L'épaiichement se trouve souvent circonscrit entre quelques-uns des viscères abdominaux. Sa qualité dépend de la durée de la maladie : plus celle-ci a été long^ue, plus la quantité du liquide et la cavité seront petites , plus la lymphe a de tendance à se solidifier, à se transformer eu fibrine.

Sil'épanchementest limité, on le trouve fréquemment entre les intestins et les autres viscères abdominaux, eileplus souvent dans une cavité fornée par les portions d'intestins le plus proches de l'utérus. La qualité du fluide épanché, ainsi quecelle des parois immédiates de la cavité, varie considérablement selon la durée de la maladie. Si elle a été courte (de 8 à 12 jours), l'épanchement est mêlé de beaucoup de lymphe déposée sur les parois de la cavité d'où l'on peut facilement la déiacher.La maladie a-t-elle duré plus long-temps, des semaines, des mois, par exemple la quantité du fluide est considérablement diminuée, la cavité s'est réirécie par des adhérences membraneuses qui se sont établies entre quelques-uns des organes qui avaient contribué d'abord à sa formation. Selon la durée, l'épanchement lymphatique se transforme en véritable fibrine, eu membranes séreuses ou

fibreuses , même on substance osseuse. Les enveloppes du foie et de la rate peuvent s'ossifier de celte manière. .

Chez quelques malades convalescentes de péritonite, mais atteintes d'une récidive à laquelle elles ont succombé, l'aulopsie démontre clairement des couches plastiques formées à dilïérentes époques. C'est ordinairement le-travail d'organisation de ces fausses membranes, qui étant troublé, détermine la récidive d'une violente péritonite.