PONCTION

/ Procédé ordinaire

1 Procédé de Boyer. — Bistouri • ..

i ' { Aspiration a l aide

1 { d une ventouse.

1 Ponction au trocart simple. ! Procédé ordinaire

{ A ciel ouvert ou méthode sous- |

j cutanée. . ( Aspiration.

f Procédé de l’auteur. Ponction au trocart et cautérisation 1 actuelle du trajet avec ou sans aspiration.

La plupart de ces diverses méthodes et les procédés qui s’y rattachent ne sont pas sans avoir quelques inconvénients; en effet, la cautérisation actuelle étant à peu près délaissée pour la cautérisation potentielle de Récamier, on peut dire qu’elle exige un temps assez long et, à ce titre, est entachée d’une sérieuse défectuosité, car elle laisse le malade pendant dix k quinze jours sous la menace d’une rupture mortelle du kyste purulent.

L’incision expose peut-être trop à l’inflammation du péritoine et à l’épanchement du pus, sans compter que c’est une opération chirurgicale qui, sans être difficile par elle-même, ne manque pas d’être délicate, parce qu’elle expose k des lésions

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vasculaires et nécessite la division des tissus à une certaine profondeur quand le sujet a un peu d’embonpoint. Dutrouleau rapporte (p. 526) un fait de mort par péritonite, à la suite d’une incision d’abcès du foie. La modification de Cambay n’est qu un palliatif très aléatoire contre l’épanchement; celle de Horner est assez peu heureuse pour être délaissée aujourd’hui.

La ponction, de son côté, est incomparablement plus facile à pratiquer, car c’est une opération très simple, mais elle m’a semblé longtemps menacer très grandement le sujet des immenses dangers de répancliement dans le péritoine pendant l’opération par le procédé ordinaire ; après, si on a employé l’aspiration.

Comme la simplicité de la ponction au trocart m’avait séduit de prime abord, je cherchai le moyen de faire disparaître les chances d'épanchement du pus dans le péritoine, et j’y arrivai d’une façon très simple : en faisant chauffer à blanc un petit cautère actuel du diamètre du trocart et en le plongeant dans la canule pour l’y laisser éteindre quand le pus a cessé de s’écouler au dehors ; voici d'ailleurs la description du procédé.

Le malade étant placé dans le décubitus dorsal, le point où l’abcès est le plus facilement accessible étant déterminé, on plonge, par une pression continue et lente, un trocart garni de sa canule. Quand on est arrivé dans la poche, on retire le trocart, on laisse écouler le pus simplement au dehors ou on en provoque la sortie à l’aide d'une ventouse ou de l’aspirateur, et, quand le pus a cessé de couler, on introduit, à deux ou trois reprises, un morceau de fil de fer rougi à blanc dans la canule, afin de produire une escharification cylindrique par l’action conductrice de cette canule.

J’ai pratiqué un assez grand nombre de ces ponctions du foie avec cautérisation du trajet pour pouvoir affirmer l’innocuité

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de l’opération. J'ai, en outre, eu l’occasion de faire une autopsie qui m’a montré que, par cette cautérisation actuelle du trajet, on établit instantanément des adhérences très solides entre la surface du foie et la paroi abdominale, de sorte que je n’hésite pas à préconiser ce procédé de préférence aux autres dont je me suis occupé précédemment.

J’ai dit tantôt que la ponction m’a semblé longtemps exposée à des dangers d’épanchement; depuis j’ai été porté, par l’examen des faits, à penser que, dès que le pus s’approche de la périphérie du foie, il provoque une irritation dont la conséquence est l’adhérence de la glande à la paroi abdominale dans une assez grande étendue, de sorte que la cautérisation du trajet du trocart me paraît une précaution inutile dans nombre de cas, et je ne me suis décidé à la signaler que pour donner une sécurité de plus à celui de mes successeurs qui craindrait l’épanchement péritonéal.

Il ne suffit pas d’avoir énuméré les procédés d’ouverture des abcès du foie, il faut se demander surtout s’il est opportun, dans certains cas, d’intervenir chirurgicalement ou non. Eh bien, les auteurs qui se sont occupés de la pathologie exotique se rangent, sous ce rapport, en trois catégories. Les uns prétendent qu’il faut agir le plus souvent; les autres disent qu’il ne faut agir que dans quelques cas; les troisièmes conseillent de n’agir dans aucune circonstance; on comprendra facilement la perplexité du médecin qui débute en pareille occurrence.

Chaque partisan d’une des trois méthodes précitées s’appuie sur des raisons qu’il croit très valables et que nous allons énumérer.

A. Les partisans de l’abstention disent que : 1° le pus peut fuser dans le péritoine entre la plaie du foie et celle de la paroi abdominale, en cas d’opération; que l’air pénétrant dans le foyer rallume l’inflammation, provoque la décomposition pu-

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tricle du pus. La première de ces propositions est de peu de valeur, à mon avis, car j’ai constaté par l’examen de plus de cinq cents autopsies que, dans Pimmense majorité des cas, des adhérences existent de très bonne heure, de manière à empêcher cet épanchement. Mais la seconde proposition, la fâcheuse influence du contact de Pair sur le pus de l’abcès, est capitale, je crois, et capable de faire rejeter à elle seule toute intervention chirurgicale dans un très grand nombre de cas, le plus souvent même, si on ne peut lui opposer la méthode antiseptique.

B. Les partisans de l’opération disent que, si on laisse évoluer Pabcès sans y toucher : 1» l’abcès peut devenir de plus en plus gros dans quelques cas et finir par faire une véritable poche purulente; une sorte de kyste dans lequel tout le tissu hépatique s’est transformé en pus ; la rupture de Pabcès peut provoquer une péritonite mortelle ; 3» le pus peut aller vers le péricarde ou la plèvre; 4» le malade peut mourir d’épuisement par le fait d’une suppuration trop prolongée.

Je ne trouve pas ces raisons également puissantes, et après avoir étudié un nombre considérable d’abcès du foie, je suis arrivé à penser que les cas de leur première proposition sont souvent dévolus à une mort certaine quoi qu’on fasse.

La pénétration du pus dans le péritoine n’est pas toujours empêchée par l’opération; elle tient au siège de l’abcès, elle est Papanage de certains abcès de la face inférieure; or, dans cette catégorie, la suppuration est si profonde que non seulement l’opération est difficile, mais elle est même impossible dans plusieurs cas.

La migration vers le péricarde est si rare, celle vers la plèvre est si souvent favorable à cause de la possibilité d’une vomique, qu’il suffirait pour moi de voir un abcès se diriger de ce côté pour me décider à ne rien tenter par ailleurs.

Enfin, ajoutons ([ue si le malade peut succomber à une sup-

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puratioii close, ne mourra-t-il pas dix lois plus vile sous l’influence d’une suppuration altérée par le contact de l’air ?

C. Les partisans de la troisième opinion, tenant compte de toutes les objections, disent qu’il faut s’abstenir le plus souvent et céder à l’opération dans le cas d’indication absolue, c’est-àdire quand l’abcès vient amincir la paroi abdominale, de manière à faire craindre son ouverture spontanée. Je suis, pour ma part, de cet avis, qui est, il me semble, le plus prudent.

Murchinson [Leçons cliniques sur les Maladies du foiCy p. 196) pose les conclusions suivantes :

A. Dans tous les cas où il y a une tumeur fluctuante, opérez.

B. Dans les cas où existent les symptômes d’abcès du foie avec une tumeur distincte dépassant le contour normal du foie

^ ou produisant une voussure des côtes, quoiqu’il n’y ait pas de ' fluctuation, il sera bon d’opérer.

I C. Lorsque les symptômes d’abcès coexistent avec une aug- I mentation uniforme du volume du foie, mais sans tumeur ou ' voussure distincte, s’il y a œdème local ou effacement d’un es- I pace intercostal, ou douleur localisée en un endroit lorsqu’on ; y exerce une pression, ou lorsque le malade fait une large inspiration, il sera également bon d’opére. i D. S’il n’y a pas de signes locaux d’abcès, mais si les symptômes constitutionnels ne laissent que peu de doute sur son existenc et s’ils sont graves, on fera bien de pratiquer une ou plusieurs ponctions exploratrices avec l’aspiration. Même si ' on n’atteint pas l’abcès, la soustraction d’une petite quantité de ' sang du foie amène parfois un grand soulagement.

I E. Lorsque, par suite de la présence de l’ictère ou autres ; symptômes, on a lieu de craindre que les abcès ne soient nombreux, il vaudra mieux s’abstenir de toute opération.

; Je ne puis, pour ma part, partager toute l’opinion du savant

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médecin anglais, et, après longues méditations, j’en suis arrivé à penser que, dans les cas seulement où il y a tumeur fluctuante visible avec tendance à ramincissement de la paroi, il faut opérer, car, dans maintes et maintes circonstances, plus de vingt fois pom donner des chiffres, j'ai vu la suppuration se localiser, l’abcès diminuer et la guérison survenir après avoir menacé de perforer la paroi abdominale, et je n’ai pas vu dix cas bien avérés de guérison d’un abcès du foie opéré dans toute ma pratique médicale.

Quand l’abcès marche vers le péritoine, je ne vois pas l’indication de l’opération, car jusqu’au moment de l’épanchement, on peut espérer l’ouverture dans le tube digestif, qui est la terminaison favorable par excellence, alors que l’opération est si souvent suivie de mort. S’il marche vers la plèvre, le poumon, je ne suis pas d’avis d’intervenir, une vomique est très désirable dans la triste situation où se trouve le sujet. L’opération de l’empyème avec aspiration me semble, toute grave qu’elle est, moins grave que l’ouverture directe de l’abcès du foie.

Sans doute, si je pouvais savoir, en présence d’un abcès du foie, et cela d’une manière bien précise, que c’est un abcès simple, unique, je me déciderais facilement à l’opération, car je crois que c’est dans des cas pareils qu’on a obtenu des succès; mais combien de fois les foyers sont multiples! et le pus est tellement altéré du premier coup que l'opération n’a aucune chance de réussir.

Donc je ne considère l’évacuation du pus d’un abcès du foie comme indiquée, que lorsque l’abcès est bien tangible au toucher, qu’il ne paraît avoir aucune tendance à se vider soit dans les bronches, soit dans le tube digestif, et enfin quand l’état général est assez bon pour pouvoir espérer qu’il suffira au long et difficile travail de réparation qu’il faut qu’il fasse.

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Faut-il que le sujet ne soit pas dans un état fébrile pour que l’opération soit indiquée? On ne peut pas répondre par oui ou par non à cette question, mais il est très important cependant d’y répondre, et voici l’opinion à laquelle je suis arrivé ; un dysentérique est-il atteint d’une hépatite aiguë, et assiste-on à la formation rapide de son abcès ; l’état fébrile des premiers jours persiste, passe, sans transition bien apparente, de la fièvre de phlegmasie aiguë à la fièvre hectique ; il ne faut pas tenter l’opération, la mort devrait-elle approcher à grand pas, car il est grandement à croire que le sujet est atteint d’une suppuration multiple et mal délimitée du foie. Ce n’est pas un abcès circonscrit avec sa membrane pyogénique, mais plusieurs abcès séparés par une sorte de fonte putrilagineuse circonvoisine de l’organe hépatique, et, dans ce cas, l’opération n’atteindrait qu’une infime partie du mal ; elle serait inutile, étant tout à fait impuissante.

Au contraire, un individu a eu précédemment une hépatite qui a semblé disparaître très complètement, puis, après un temps long, plusieurs semaines, plusieurs mois écoulés sans fièvre et avec l’apparence d’une santé moyenne, les phénomènes d’un abcès du foie se sont montrés sans réaction fébrile. Ce n’est qu’ultérieurement que des symptômes de fièvre hectique se sont manifestés, d’abord très obscurément, puis s’accentuant peu à peu et d’une manière lente. Le médecin devra hésiter; il est possible que la fièvre actuelle soit une véritable fièvre hectique entretenue par la présence du pus et, dans ce cas, sublata causa tollitur effectus; mais il ne faut pas se dissimuler que la chance est très aléatoire. Si on veut toute mon opinion là-dessus, je dirai que, dans un pareil cas, j’opérerais en pensant cependant que la mort sera la terminaison de la maladie.

Si les phénomènes d'abcès du foie se manifestent sans

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fièvre, d’ane manière lente, insidieuse, et que la voussure du côté, la fluctuation soient, pour ainsi dire, les premiers et les seuls phénomènes, il y a des chances pour que l’abcès soit circonscrit, unique même parfois, et alors l’opération est tout à fait indiquée. Ne nous berçons pas d’un faux espoir cependant, car trop souvent, même alors qu’on emploie rigoureusement la méthode antiseptique, le sujet est condamné à une mort prochaine.

Il est peu de questions qui m’aient autant préoccupé que celle de l’ouverture de l’abcès du foie. Dans les premiers temps de ma pratique coloniale, je mettais une sorte d’empressement à diagnostiquer la suppuration hépatique, et, dès que les signes me paraissaient évidents, j’allais plonger le trocart dans le foie. J’ai plus d’une fois émerveillé ainsi plusieurs de mes aides, jeunes gens venant d’Europe, et qui, n'étant pas encore parfaitement prévenus de l’insidiosité de l’hépatite, ne soupçonnaient pas l’existence d’un abcès. J’ai plusieurs fois été béni par des malheureux qui voyaient sortir des flots de pus de leur côté et qui se croyaient guéris à mesure que cette pourriture s’évacuait. Hélas ! quel résultat final ai -je obtenu le plus souvent ? La mort, et rien de plus. J’ai vu les uns succomber au bout de quelques semaines; les autres durer deux et trois mois, et je crois que, dans ces cas, la mort est trop souvent la chose ordinaire.

Donc, après mûre réflexion, j’en suis arrivé à penser que l’opération doit être tentée sans hésitation quand on a affaire à un abcès évident sans fièvre; que l’hésitation est permise quand l’abcès, manifesté sourdement et sans fièvre, s’accompagne peu à peu d’une fièvre hectique ; que l’abstention est la règle dans le cas où l'abcès se forme étant précédé et accompagné sans interruption de fièvre. Dans le premier cas, on peut espérer la guérison, bien que la maladie soit très dangereuse et souvent

mortelle; dans le second cas, l’opération a seulement quelques chances de succès; dans le troisième, elle n’en a, je crois ; aucune.

Je suis assez pessimiste, on le voit, au sujet de l’ouverture des abcès du foie. J’ajouterai que je l’ai éé encore plus, heureusement j’ai eu connaissance et j’ai été témoin de faits qui m’ont fait changer d’avis et considérer l’opération pratiquée d’une certaine manière comme moins dangereuse qu’elle ne l’était quand on la faisait d’après les anciens errements. Je veux dire par là que l’application de la méthode dite antiseptique permet aujourd’hui d’évacuer les collections purulentes du foie, sans avoir autant et si souvent à craindre le terrible cortège d’accidents septicémiques qui se montraient presque fatalement jusque-là.

Un de mes jeunes camarades de la médecine navale, M. le D'’ Aymé, médecin de 1'’® classe qui a été opéré lui-même d’un abcès du foie à Shang-Haï par cette méthode antiseptique, a publié sur ce sujet un remarquable travail dans les Archives de médecine navale vais analyser en quelques mots son mémoire, dont le lecteur appréciera comme moi l’immense intérêt {Arch. de méd. nav., t. XXXIV, p. 525).

Sur vingt-trois abcès du foie opérés par le docteur Louis Stromeyer Lille à l’hôpital de Shang-Haï, vingt le furent par divers procédés, mais sans l’application de la méthode antiseptique, et tous les vingt furent suivis de mort; au contraire, trois furent opérés avec l’aide de cette méthode, et tous les trois guérirent; un quatrième opéré de la même manière peu après a guéri aussi ; un cinquième opéré par le D'' Mac-Léod, avec le secours de cette méthode antiseptique, est encore signalé par M. Aymé comme ayant guéri.

Le docteur Litle donne les indications suivantes touchant sa manière de faire.

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« L’opération doit être faite de bonne heure ; c’est ainsi que dès qu’on peut présumer fortement qu’il existe un abcès marchant vers une issue extérieure, il faut le chercher avec l’aiguille exploratrice. Aussitôt qu’on a trouvé le pus, on ouvre largement le foyer au bistouri, sans esssayer de le vider avec le trocart explorateur ; et l’opération est faite en prenant toutes les précautions de la méthode antiseptique de Lister.

« Le bistouri sera conduit sur un des côtés de l’aiguille aspiratrice, et l’incision, large de 5 à 6 c., devra comprendre toute la paroi thoracique parallèlement aux côtes si on opère dans un espace intercostal. L’abcès sera vidé aussi complètement que possible en exerçant de fortes pressions sur la face inférieure du foie à travers’les parois abdominales.

« La cavité de l’abcès sera ensuite lavée avec une solution ' phéniquée à 18 p. O/q, et le lavage sera continué jusqu’à ce que le liquide sorte limpide sans renfermer du pus, des grumeaux ou des lambeaux de tissu hépatique. Un tube plongeur du plus fort calibre sera alors introduit dans les parties les plus profondes de l’abcès et fixé au dehors par un fil de soie solide. La place et l’ouverture du drain seront recouvertes par la protective et par plusieurs doubles de tarlatane trempés dans la solution phéniquée à 5 p.O/'o* Le tout sera recouvert d’un pansement de Lister, assez large pour occuper la moitié du corps, et maintenu par une bande élastique qui fixera solidement le pansement par deux circulaires faites en haut et en bas sans gêner les mouvements de l’ampliation thoracique.

« Le pansement sera changé aussitôt qu’on remarquera que ses bords sont souillés par un liquide séreux ou séro-purulent. On prendra à chaque pansement toutes les précautions antiseptiques. Le pourtour de la plaie sera soigneusement lavé avec la solution phéniquée, et à chaque pansement le tube sera raccourci à mesure que la cavité diminue, de façon à amener

la cicatrisation à se produire du fond à la surface. » {Arch. de méd. nav., t. XXXIV, p. 331 ; indications du D*” Litle traduites par M. Aymé.)

Au moment où le présent livre allait être mis à l’impression, j’ai vu M. le D'’ Sollaud, médecin de l*"® classe de la marine, qui avait assisté à Shang-Haï à l’opération pratiquée sur M. Aymé, faire une ouverture d’abcès du foie à l’hôpital de la marine de Cherbourg, en l’entourant des précautions de la méthode de Lister; la guérison a été cette fois encore obtenue. Or, on le comprend, ces sept observations constituent une série trop grande pour qu’on puisse mettre le succès sur le compte d’un hasard heureux seulement. Aussi j’opérerai désormais résolument les abcès du foie de bonne heure dans les cas, bien entendu, que je viens de spécifier tantôt, en ayant soin de m’entourer des précautions antiseptiques en même temps que j’ouvrirai largement sur le foyer purulent ; j’espère qii’ici comme dans toute la chirurgie la méthode de Lister produira ses admirables résultats.

SOINS GÉNÉRAUX APPLICABLES AUX MALADES ET PLUS TARD AUX CONVALESCENTS DE FLUX DE VENTRE

La dysenterie n’étant pas une maladie zymotique, mais bien, au contraire, une phlegmasie qu’on peut appeler catarrhale dans l’immense majorité des cas, sinon toujours, ne réclame pas par elle-même une aération spéciale du malade quand il est isolé; mais les déjections qu’elle présente ne tarderaient pas à vicier l’atmosphère si on n’y prenait garde, et on sait même qu’elles ont pu devenir elles-mêmes une cause de gônèse indirecte de la maladie; de sorte qu’il faut, plus pour elle que pour la pneumonie, le rhumatisme, par exemple, mettre en œuvre ces soins de propreté et d’hygiène générale qui, s’ils ne guérissent pas à eux seuls, ont néanmoins une influence incon-

testable sur la simplicité et la curabilité de la maladie dans beaucoup de cas, sinon sur son extension épidémique.

Je n*ai pas besoin d’entrer dans les détails de ces soins de propreté et d’iiygiène, qui, en somme, ne présentent rien de spécial à la dysenterie ; mais cependant je dois rappeler que déjà Stoll recommandait de prendre garde aux refroidissements auxquels s’exposent les malades pendant qu’ils vont à la selle, La chose est importante, en effet, et je conseille aux praticiens de ne pas la négliger, car un refroidissement intempestif, plus facile à se produire ici que dans bien des cas, peut empêcher les bons effets de la médication et parfois tout remettre en question.

Si ces soins d’hygiène ont déjà leur grande utilité pendant révolution de la' maladie quand elle se présente à l’état aigu, à fortiori sont-ils importants dans les atteintes chroniques, et plus tard lorsque la maladie confirmée a cessé et que la convalescence et même la guérison l’ont remplacée. Il faut se souvenir que la dysenterie rechute ou récidive avec une facilité extrême, et que l’hygiène peut défendre dans une certaine limite les individus contre toutes les mauvaises chances qu’engendre une première atteinte.

Delioux, qui, je l’ai dit précédemment, avait eu plus souvent l’occasion de soigner des dysenteries chroniques que des atteintes aiguës, a apporté tout spécialement son soin à formuler combien on doit être précautionneux contre eux, et mieux vaut, je crois, rapporter textuellement la page de son livre que de l’analyser.

(( Les dysentériques devront toujours être tenus chaudement dans leur lit. A cet effet, un nombre suffisant de couvertures sera mis à leur disposition ; et si quelque sentiment de réfrigération persiste ou se manifeste de temps à autre, on recourrra aux moines, aux boules d’eau chaude, momentanément ou même d’une manière permanente.

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« On devra prendre ces précautions particulièrement pour les hommes qui rapportent en Europe des dysenteries contractées dans les pays chauds, qui reviennent frileux, et d’autant plus que la maladie elle-même semble avoir diminué en eux le principe calorifiant. Lorsqu’ils se lèvent et à mesure que la convalescence approche, les mêmes précautions sous d’autres formes seront prises contre les refroidissements extérieurs. La surface entière de la peau sera couverte de laine. Bas de laine, caleçon et gilet de flanelle, large ceinture d’un tissu analogue, il leur faut tout cela pour la saison froide ; la ceinture et le gilet tout au moins seront conservés pendant l’été. Dès qu’ils pourront sortir, la promenade leur fera le plus grand bien ; la marche donne du ton aux intestins et l’inaction favorise la diarrhée chez les anciens dysentériques ; mais ils devront choisir le temps et l’heure pour éviter les sorties trop matinales et plus encore la fraîcheur des soirées, profiter enfin du milieu de la journée et rechercher le soleil s’il n’est pas trop ardent ; l’insolation douce et modérée ranime la peau, qui a tant besoin de l’être chez eux, stimule les actions nutritives comme elle excite tout ce qui végète et tout ce qui vit ; or la guérison est au prix du triomphe définitif de la nutrition sur les lésions qui en détourneraient le cours régulier.

« Tout ce que les promenoirs des hôpitaux peuvent donner d’air et de soleil bénéficie sans doute aux malades et aux convalescents. Mais il vientun moment où l’on peut rendre plus d’ampleur aux mouvements, plus de liberté aux allures, et où la restauration physique doit se compléter parles satisfactions morales que réservent le pays et la famille. Alors si la sortie de l’hôpital n’a pas été trop hâtive, si le dysentérique est resté soumis à la sollicitude médicale aussi longtemps qu’elle l’a jugé nécessaire pour le fortifier contre les influences du dehors ; si plus tard il n’abuse pas de son indépendance en jouant une

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

guérison encore précaire contre un excès ou une débauche ; la combinaison des moyens hygiéniques avec les moyens moraux aura son plein effet, et la santé se consolidera dans l’existence calme et réglée du foyer.

« Telles sont les meilleures conditions dans lesquelles l’individu qui a contracté la dysenterie endémique répare ses forces et reprend vie. On comprend, sans que j’aie besoin d’y insister, les modifications secondaires qu’introduirait dans ces observations générales la considération d’une situation particulière créée par toute autre espèce de dysenterie ou ressortissant à des catégories de sujets différents de ceux auxquels j’ai fait allusion. Les mêmes moyens hygiéniques conviennent à tous ; quant aux moyens moraux, ceux qui n’ont point quitté l’abri du toit domestique ou qui y rentrent en mettant le pied sur le sol natal en jouissent immédiatement et dans une plus large mesure; avantage relatif toutefois, car, qu’on le sache bien, la discipline intelligente et les soins luxueux de l’hôpital ont parfois plus profité aux dysentériques que le régime souvent défectueux et repréhensible du domicile privé. » (Delioux, loc. cit., p. 486.)