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La possibilité d’une pareille constatation a été miée, même par ceux qui reconnaissent, cependant, qu'il est ordinairement possible de distinguer les cas dans lesquels le dos est dirigé à gauche de ceux où il regarde à droite; on a dit que, quand on prétendait reconnaître les positions postérieures, on se fondait surtout sur les probabilités, mais que rien dans les résultats stéthoscopiques n’établissait une:

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différence. 1] suffit de jeter un coup d'œil sur la figure 10 pour voir combien cette objection a peu de fondements; et d’ailleurs, on convient qu'on peut trouver une distinction entre les positions dans lesquelles le dos est en avant et à gauche , et celles dans lesquelles il est dans le point diamétralement opposé , à droite, et on ne veut pas admettre qu’il soit tout aussi simple de trouver des caractères spéciaux pour les positions obliques, antérieure et postérieure, d’un même côté? Mais y a-t-il donc beaucoup plus lon d’une éminence iléo-pectinée à l’autre, que de l’une de ces saillies à la symphyse sacro-iliaque qui lui correspond? Non, certainement ; et, si on admet la possibilité du diagnostic dans l’un des cas, je ne vois pas pourquoi on la repousserait dans l'autre. Pour lever toute incertitude à cet égard, Je conseille aux personnes qui douteraient de répéter l'expérience suivante : que dans une position occipito -sacro -iliaque droite, bien positivement reconnue par le toucher, on constate, au début du travail, le siége des battements du cœur avec leur summum d'intensité ; qu un peu plus tard , lorsque avec le doigt on s’est assuré que le mouvement de rotation s’est accompli, on renouvelle l’examen stéthoscopique, et il sera facile de vérifier que le bruit type a suivi le mouvement du fœtus et s'est porté beaucoup plus en avant, d'abord, dans la direction d’une ligne qui, partant de la cavité cotyloïde droite, monterait vers l’ombilic et, un peu plus tard, jusque sur la région médiane, au niveau de la symphyse pubienne. Mais, il y a plus, l’expérience peut se compléter encore dans la circonstance exceptionnelle que voici. On avait, jusque dans ces derniers temps, admis sans restriction les idées de Baudelocque sur le mouvement de rotation de la tête , et on le considérait comme se passant exclusivement sur la portion cervicale du rachis, sans que le tronc le suivit. Depuis que M. le professeur Gerdy a démon-

tré qu’on avait mal interprété ce phénomène, et que la rotation s’appliquait au fœtus tout entier , on a complétement abandonné la première explication pour adopter la seconde. Tout en reconnaissant que celle-ci est vraie, pour le plus grand nombre des cas , je dois dire qu'on rencontre encore assez souvent des exceptions, et que la tête tourne alors dans le bassin, le tronc conservant ses rapports primitifs, ou à très-peu de chose près. L’auscultation, qui, dans dans ces circonstances, paraîtra en désaccord avec le toucher, peut cependant, seule , donner connaissance d'une semblable torsion, dont la réalité deviendra évidente un peu plus tard, au moment de l'expulsion. Ce n’est pas sur des vues & priori, destinées à faire prévaloir telle ou telle théorie, que je me suis fondé pour émettre les considérations qui précèdent ; elles sont la conséquence rigoureuse de nombreuses observations dont il m'a paru utile de rapporter ici les résultats.

Après ce que je viens de dire du diagnostic des deux positions précédentes , il serait superflu de s'étendre longuement sur l’occipito-cotyloïdienne droite et l’occipito-sacroiliaque gauche. Je me contenterai d’énoncer que, dans la première, c’est sur le trajet d’une ligne qui, partant de l’'éminence iléo-pectinée droite,se porte à l’ombilic, qu'existe le sammum d'intensité ; tandis qu’on le trouve dans la direction d’une ligne qui, partant de la symphyse sacroiliaque gauche, se rend à la même cicatrice, dans la seconde.

Dans les présentations de l'extrémité pelvienne, le diagnostic de la position n’est pas plus difficile à établir. La double pulsation avec toute son énergie, rencontrée à gauche, au-dessus de la ligne horizontale, caractérisera une position sacro-iliaque gauche (fig. 6) ; constatée à droite dans un point qui peut varier, elle indiquera une position sacro-ilia-

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que droite (fig. 11). Dans les deux cas, les variétés antérieure et postérieure se distingueront par le siége différent du

summum d'intensité. Ilen sera, du reste, à cet égard, comme pour les positions de la tête.

Ai-je besoin d'ajouter que si, pendant la grossesse ou au début du travail , le sacrum ou l’occiput , dans une présentation du pelvis ou du sommet, correspondait directement en avant, ce serait sur le trajet de la ligne médiane, tantôt au-dessous , tantôt au-dessus de la ligne horizontale, qu'on trouverait le double battement type ? Si ce rapport de l'enfant est rare dans les deux conditions que j'ai suppo-

sées, il n’en sera pas de même à une époque plus avancée , les lois qui régissent l'expulsion du fœtus ayant presque constamment pour résultat de le produire.

J'ai montré plus haut, à l’occasion des présentations, comment , à l'aide d’une ligne menée horizontalement vers le milieu de la hauteur de l'utérus , on établissait un point de démarcation entre les différentes présentations. Pour donner un guide aussi sûr, relativement aux positions, il suffit par la pensée de tirer une seconde ligne verticale qui, partant du sommet de cet organe, tombe sur le pubis en coupant la première à angle droit. Toutes les parties du globe utérin

Fig. 12,

B en et a mm mo

accessibles au stéthoscope se trouveront, de la sorte, divisées en quatre régions , deux supérieures et deux inférieures. On peut voir sur la figure 12, qui représente l'utérus

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d’une femme enceinte se dessinant à travers les parois abdominales , le trajet des deux lignes dont il a été question. La ligne ponctuée À conduit à l’origine de la ligne verticalef celle qui part du point B donne la direction de la ligne qui est transversale. Il est bon de remarquer que le lieu d'intersection se trouve au-dessous de l’ombilic , et quoiqw’il soit ici placé sur la ligne médiane, il ne faut pas oublier qu'on pourrait le trouver soit à gauche, soit à droite, et plus souvent dans cette dernière direction, à cause de la fréquence plus grande de l’obliquité utérine droite. Ceci prouve encore une fois combien a été grande l'erreur de ceux qui, confondant l'abdomen avec l’atérus, ont complétement négligé le dernier pour ne s'occuper que du premier.

Lorsque la contraction du cœur, avec les caractères dont J'ai déjà si souvent parlé , existera dans la région inférieure gauche, il s'agira d’une présentation de la tête, et le dos sera tourné vers le côté gauche ; lorsqu'elle sera perçue dans la région inférieure droite, la présentation sera la;ymême , mais le plan postérieur du fœtus regardera à droite ; quand, au contraire, elle se fera entendre dans la région Supérieure gauche, on saura que l'extrémité pelvienne est la partie la plus déclive et que le dos est à gauche; perçue sur la région supérieure droite, elle indiquera que la même extrémité correspond au détroit abdominal, mais que le dos de l'enfant est dirigé à droite. Quant aux variétés de chacune de ces positions fondamentales, je ne puis rien ajouter à ce que j'en ai déjà dit.

En parlant des présentations du tronc, j'ai reconnu que le diagnostic n’était possible que pour celles dans lesquelles la région dorsale du fœtus était en avant. La figure 8 nous a fait voir les particularités se rattachant alors aux doubles pulsations ; tout ce qu’on peut dire, par conséquent, relativement aux positions se réduit à ceci : le sammum d'in-

tensité existera dans le quart inférieur gauche, dans les positions céphalo-iliaques gauches de l'épaule droite: on le trouvera dans le quart inférieur droit, dans les positions céphalo-iliaques droites de l'épaule gauche. J’ai insisté ailleurs sur les raisons qui rendront les deux autres positions difficiles à reconnaitre.

Les résultats que je viens de passer en revue sont certainement la conséquence toute naturelle des notions préliminaires dont je les ai fait précéder ; mais, pour leur donner toute la valeur désirable, il fallait les soumettre au creuset de l'expérience ; car, pour moi, les faits parlent encore plus haut que le raisonnement , quelque logique qu’il soit. Voici l'analyse d’un grand nombre de recherches entreprises dans lé seul but d'éclairer expérimentalement cette question. Je puis affirmer que j'y ai apporté un esprit dégagé de toute idée préconçue, et que mon unique désir à été d'arriver à la découverte de la vérité. J’ai déjà publié, dans ma thèse inaugurale , une partie des résultats que j'ai obtenus, je vais les reproduire ici; je ferai connaître ensuite üne nouvelle série d'observations recueillies dans le même esprit.

J'ai éloigné tous les faits dans lesquels l'exploration n’avait pu êtré faite d’une manière complète ; car j'ai la conviction que c’est parce qu'ils procèdent souvent avec trop de précipitation , que certains observateurs, que j'ai vus à l’œuvre, n'arrivent à recueillir que des données incertaines ou trompeuses ; j'ai toujours exploré toute la partie de l’utérus qui est accessible, et on sait qu’elle constitue la presque totalité de l’organe; mon examen à toujours été répété plusieurs fois dans le cours d’une séance, et il m'est souvent arrivé de le renouveler, chez la même femme, à quelques jours d'intervalle; je dirai, en passant, qe j'ai presque con-

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Stamment pu m'assurer de la stabilité des premiers rapports constatés.

C'est en procédant ainsi que j'avais réuni 262 observations, dans lesquelles, mé fondant exclusivement sur les données st éthoscopiqués, j'avais cru pouvoir établir le diagnostic de la présentation et de la position. Pour en vérifier l'exactitude , il suffisait de pratiquer lé toucher, surtout au moment de l'accouchement , et c'est ce que je fis pour le plus grand nombre des cas; lorsque j'en fus empêché, j'eus recours aux bulletins, où tous les détails étaient enregistrés avec la plus grande exactitude.

Voici maintenant cé qui résulte du dépouillement de mes observations, ainsi complétées par l'examen direct. 247 fois j'avais inscrit, en me fondant sur le siége du summum d’intensité, présentation de l'extrémité céphalique, et, dans tous les cas, le toucher et l'accouchement justifièrent ce diagnostic. 9 fois j'avais cru pouvoir prédire une présentation du pelvis; sur ce nombre, une seule erreur fut commise : cé fut une des régions du tronc qui s'offrit à l'entrée du bassin. La présentation de l'épaule avait été notée 6 fois s et ce fut elle que le toucher fit reconnaitre sur 5 femmes au moment du travail ; sur la sixième, qui n’était grosse que de six mois et demi, la tête s'engagea la premiére dés le début de l'accouchement.

Les résultats ne furent pas moins satisfaisants sous le rapport de la position. 186 fois j'avais inscrit position occipitoiliaque gauche antérieure. Cela fut vrai pour 181 cas ; mais il y eut 2 positions de la face mento-iliaque droite postérieuré, et 5 dans lesquelles la tête se dégagea en seconde position du sommet. Le siége de la bosse sanguine prouva que cette dernière position avait dû exister depuis le début du travail.

J'avais annoncé 58 fois que le dos et l'occiput étaient tournés en arrière et à droite : il en fut ainsi dans 56 cas. Dans 2,

la tête sortit en première position ; à l'exception de 3, toutes ces secondes positions postérieures se transformèrent en secondes antérieures. Toutes les fois qu'il me fut possible d’ausculter aux différentes époques du travail , je pus saisir la progression de la tête et du tronc dont la région dorsale se portait en avant. J'avais diagnostiqué, dans 1 cas, une position occipito-iliaque gauche postérieure , et dans 2, une position occipito-cotyloïdienne droite. Le toucher fit reconnaitre que telle était, en effet, la situation de la tête à l'entrée du bassin.

Sur les 9 présentations de l'extrémité pelvienne , je n'avais indiqué dans mes notes que la direction de la région dorsale vers l’une ou l'autre moitié latérale du bassin, et j'avais consigné que, 6 fois, le dos devait être tourné à gauche et, 3 fois, à droite. Le toucher pendant le travail, et l'examen attentif de la sortie de l'enfant, ne démentirent mes prévisions que dans le seul cas dont j'ai parlé, et dans lequel l'erreur porta et sur la présentation et sur la position.

Assez constamment , dans les grossesses doubles, il m'avait été possible d'annoncer la position de l’un des enfants , et dans 2? cas, celle des deux jumeaux.

Enfin, sur les 6 présentations de l'épaule dont il a été question , 4 fois la tête avait été indiquée vers la fosse iliaque gauche et elle y était, en effet, 3 fois ; le 4° cas est celui dans lequel la tête s’engagea. 2 fois j'avais cru reconnaître qu’elle correspondait à la fosse iliaque droite, et c'est ce qui fut observé. L'énergie des doubles pulsations était telle dans 3 cas, que je pus, avec raison, affirmer que la région dorsale regardait en avant. Je commis une erreur dans un 4°, dans lequel les résultats stéthoscopiques paraissaient les mêmes. |

Depuis que j'ai fait connaître ces premières recherches , j'ai poursuivi ce genre d’expérimentation ; c'est surtout pen-

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dant que j'étais chef de clinique de la Faculté que j'ai recueilli la plupart des faits dont je vais parler. Un certain nombre, cependant, appartient à ma pratique particulière ; mais J'ai suivi pour tous la marche que j'ai déjà fait connaitre, c'est-à-dire que, mettant d’abord de côté tous les autres modes d'investigation, je n'ai fait intervenir que l’auseultation , pour en vérifier ensuite les résultats pendant l’accouchement. Cette seconde série d'observations comprend 260 cas que je crois utile de diviser en deux catégories, l’une se rapportant à desfemmes ayant dépassé le septième mois de la grossesse et parvenues plus ou moins près de leur terme, quelquefois même en travail , mais chez lesquelles l'intégrité de l'œuf était encore complète, l’autre à des femmes presque toutes à leur terme, et chez lesquelles le liquide amniotique s'était toujours écoulé en plus ou moins grande quantité.

Première catégorie. — Elle se compose de 100 observations, qui se divisent de la manière suivante sous le rapport des présentations : 91 fois l'auscultation seule m'avait fait diagnostiquer une présentation de l'extrémité céphalique ; le toucher, et, plus tard, la manière dont le fœtus fut expulsé, confirmèérent ce résultat dans 99 cas. Chez 1 femme seulement, mes prévisions furent décues , l'enfant s'engagea par le siége, et je dois avouer que les caractères stéthoscopiques paraissaient aussi tranchés que pour jes autres.

Dans 7 cas, j'avais inscrit sur mes notes une présentation de l'extrémité pelvienne, et dans tous l’accouchement prouva que je ne m'étais pas trompé.

Sur 2 femmes chez lesquelles j'avais rencontré tout ce que J'ai dit plus haut appartenir aux présentations de l'épaule , J'ai eu à enregistrer { erreur, l’un des enfants s'engagea par la tête.

Voici maintenant jes résultats que j'ai notés au point de vue de la position : sur les 91 cas que j'avais cru reconnaitre

342 TRAIÎTÉ

comme appartenant aux présentations de la tête, j'avais an noncé 70 positions occipito-cotyloïdiennes gauches, et c’est, en effet, ce qui fut constaté 68 fois. Dans un cas, l'enfant sengagea en position occipito-cotyloïdienne droite, dans un second , en position occipito-sacro-iliaque gauche, et ces deux erreurs ne purent être attribuées à quelques-unes de ces conditions exceptionnelles dont j'ai parlé, et qui nuisent au succès de l'exploration stéthoscopique. Le saummum d'’intensité des doubles pulsations indiqua 20 positions occipitosacro-iliaques droites , et 19 fois on put s'assurer de la réalité de ce rapport. Dans la 20°, l'erreur porta non-seulement sur la position, mais, ainsi que je l’ai déjà mentionné, sur la présentation.’ L'enfant pénétra dans le bassin, par le siége , en position sacro-pubienne. Enfin , dans 1 cas, j'avais diagnostiqué une position occipito-cotyloïdienne droite antérieure , et ce fut, en effet, ce qui arriva.

Pour les 7 présentations du pelvis, j'avais inscrit 3 positions sacro-cotyloïdiennes gauches , 4 positions sacro-postérieures droites, et 1 sacro-pubienne. Tous ces diagnostics furent confirmés , si ce n’est dans une des positions sacropostérieures droites, qu’on reconnut, au début du travail et avant l’engagemeut de la partie, être une position sacro-cotyloïdienne droite.

La présentation de l'épaule pour laquelle je ne m'étais pas trompé s'engagea en position céphalo-iliaque gauche. Comme le sammum d'intensité existait très-manifestement au niveau de la fosse iliaque de ce côté, j'avais annoncé ure première position de l'épaule droite, et c’est ce qui fut vérifié plus tard. Quant à l’autre présentation qui n’exista pas au moment du travail, j'avais annoncé une position céphaloiliaque droite de l'épaule gauche.

Seconde catégorie. — Celle-ci comprend 160 cas qui m'ont conduit aux résultats suivants, quant aux présenta-

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tions : 145 fois l’auscultation indiqua une présentation de la tête, et ce fut, en effet, cette extrémité qui fut reconnue, sans que j'aie eu à noter une seule exception. Dans ce nombre existèrent deux présentations de la face que le stéthoscope ne nous permit pas de reconnaitre. J'avais annoncé 11 présentations du pelvis, et ce fut lui que je trouvai engagé dans 10 cas. Dans le onzième, il n’en fut pas ainsi : c'était la tête qui existait au-dessus du détroit abdominal assez fortement rétréci; #4 cas avaient été signalés par moi comme devant appartenir à des présentations du tronc, et 4 fois l'événement justifia mon diagnostic. L'une de ces observations a été recueillie à la clinique d’accouchements de la Faculté. Elle est si remarquable par la valeur qu'elle donne à l’auscultation, et par les conditions dans lesquelles elle a été prise, que je ne puis m'empêcher de la rapporter, ici, en quelques mots.

A une époque où M. Dubois, s'étant absenté de Paris, était remplacé, à la Clinique, par M. A. Danyau , une femme fut apportée de la ville, en travail déjà depuis quelque temps, et chez laquelle ce médecin put facilement apprécier par le toucher, non-seulement une présentation de l’épaule, mais encore les rapports de la tête avec le bassin , et ceux du plan postérieur avec la paroi abdominale. Cet examen avait été renouvelé plusieurs fois par lui et par quelques autres personnes, lorsque j'entrai dans la salle d’accouchements, ignorant entièrement ce qui s’y passait. M. Danyau, à qui j'avais fait part de mes recherches sur l’ausculiation obstétricale , m'engagea, sans dire un mot qui pût me mettre sur la voie, à ausculter cette femme et à porter mon diagnostic sur la présentation. Je procédai à l'examen avec tout le soin convenable, et sans toucher le ventre autrement qu'avec le stéthoscope. Les bruits du cœur s’entendaient avec une énergie et une clarté toute particulière au - dessus de

laine gauche, et se portaient ensuite transversalement à droite, en S’affaiblissant d’une manière sensible. Leur propagation verticalement en haut se faisait dans une très-pe= tite étendue, et bientôt on ne distinguait plus rien dans la moitié supérieure de l'utérus. Fort de ce résultat, qui me parut concluant, J’annonçai sans hésiter que nous avions affaire à une présentation du tronc , et, précisant davantage, Je dis que la tête correspondait au côté gauche du bassin, et que le dos était dirigé en avant. J'appris, alors seulement , que le toucher avait conduit à la même appréciation, et il me fut facile , en le pratiquant moi-même, de constater qu’elle était fondée.

On va voir que le diagnostic des positions ne fut pas beaucoup moins heureux. Les résultats de l’auscultation me conduisirent 112 fois à admettre le rapport suivant : occiput et dos dirigés en avant et à gauche, et c'était en effet ce qui avait lieu ; 1 fois, je notai que le dos correspondait à la symphyse sacro-iliaque gauche : le toucher fit constater cette position et permit de suivre le mouvement de rotation qui porta plus tard le tronc en avant. Dans 28 cas, j'avais annoncé que le dos était en arrière et à droite, et c’est ce que firent reconnaître la direction de la fontanelle postérieure et celle de la suture sagittale sur 27 femmes. Une fois, au contraire, je m’assurai que l’occiput était dirigé en avant et à droite. J'avais trouvé dans quatre circonstances le saummum d'intensité en avant et à droite, et je m'étais cru autorisé à diagnostiquer des positions occipito-cotyloïdiennes droites. Je reconnus dans un cas, par l'examen direct, que je m'étais trompé : la tête de l'enfant était en première position. Pour les trois autres, les rapports étaient bien ceux que j'avais prévus.

Les positions relatives aux présentations du pelvis se trouvent ainsi réparties : 6 fois j'avais indiqué le dos en arrière et à droite, et cela fut vrai dans 5 cas. Le sixième est celui

dont j'ai parlé à propos des présentations : on se rappelle qu'une erreur fut commise sur ce point , et que, quand on examina , On trouva la tête au détroit supérieur. 4 fois j'avais reconnu des positions sacro-cotyloïdiennes gauches: constamment l'événement justifia mes prévisions. Je ne fus pas moins heureux pour une position que j'avais dit devoir être une sacro-iliaque gauche postérieure.

Quant aux présentations du tronc, j'ai déjà fait connaitre que j'avais distingué une position céphalo-iliaque gauche de l'épaule droite. Je suis parvenu, avec le même succès, à préciser les rapports de l'enfant dans une position analogue à la précédente, et dans une autre de l'épaule gauche dans laquelle la tête correspondait à la fosse iliaque droite. Dans le quatrième fait, qui donna un résultat satisfaisant au point de vue de la présentation , une erreur fut commise relativement à la position. J'avais cru à une position céphalo-iliaque gauche de l'épaule droite, et ce fut une première position de l'épaule gauche. ;

Les recherches entreprises par M. Carrière sont loin d’être défavorables aux résultats que je viens de faire connaître. Voici, en effet, le résumé des observations qu'il a faites à cet égard ; je cite textuellement le passage desa thèse : «Sur 57 cas où j'ai noté, pendant le travail, le point précis qui correspondait aux pulsations fœtales, j'ai trouvé 32 fois ce phénomène à gauche et en bas; 23 fois à droite et en bas ; 3 fois à gauche et en haut: et le fœtus s’est présenté 54 fois par l'extrémité céphalique, dont 32 fois en première position du crâne, et 22 fois en quatrième réduite en deuxième, et 2 fois par le pelvis en première position des fesses. » Le troisième fait, relatif à une présentation des fesses, parut un instant en contradiction avec les données fournies par l’auscultation, et semblait devoir renverser toutes les idées admises sur la possibilité de reconnaitre les positions d’après le

siége des pulsations fœtales; mais bientôt tout s'expliqua , et le dénoûment fournit, c'est encore M. Carrière qui parle , «une des preuvesles plus incontestables du rapport constant du siége des pulsations avec la région dorsale de l'enfant.» Cette observation me parait, comme à son auteur, trop intéressante pour que je ne la rapporte pas ici.

«Barbe Braun, âgée de vingt-cinqans. petite, blonde, assez délicate, entra à la Clinique le 20 avril 1838, enceinte pour la troisième fois et à la fin du septième mois. Le 27 avril, on l'examine , eton note : obliquité latérale droite, mouvements du fœtus à droite et au fond ; l’auscultation ne fournit aucun résultat, la femme étant debout. Mais lorsqu'elle est couchée, on perçoit les pulsations fœtales et le bruit de soufflet audessus et à gauche de l'ombilic; segment inférieur vide, pas de parties du fœtus accessibles. Le 24 juin, le travail se déclare; l'utérus forme une large bosse à droite et en haut. Pulsations fœtales au-dessus et à gauche de lombilic, vers le fond de la matrice : on les perçoit bien distinctement et dans une assez grande étendue. Bruit de souffle un peu au-dessous; il est sec, bref et s’interrompt pendant la contraction. En pratiquant le toucher, on trouve à l'orifice utérin une anse du cordon ombilieal , ainsi que les pieds du fœtus dont les talons sont tournés à droite. Cette dernière circonstance parait très-extraordinaire au professeur ainsi qu'aux élèves qui assistent à l'accouchement, car elle indique une deuxième position de l'extrémité inférieure, et les pulsations fætales continuent à se faire entendre à gauche et au fond. On cherche à expliquer ce fait en disant que les bruits sont transmis par le côté droit du fœtus. L’auscultation de l’anse du cordon prolabée ne fait entendre aucun bruit de souffle. Diminution des pulsations fœtales. M. Stoltz se décide à l'extraction du fœtus par les pieds. En introduisant la main, il trouve la tête dans la fosse iliaque gauche,

D'AUSCULTATION GBSTÉTRICA LE. 347

en même temps que les pieds sont à l’orifice et même déjà dans le vagin. L'enfant était donc ployé en double sur son plan antérieur, de sorte qu’il présentait le dos en haut et à gauche, tandis que les pieds et la tête se trouvaient en bas et presque ensemble à l’orifice utérin.

En parlant du mémoire de MM. Devilliers fils et Chailly, j'ai déjà dit que ces auteurs, tout en soulevant plusieurs objections contre l'application de l’auscultation que je viens d'étudier, avaient cependant donné des chiffres qui étaient loin de s'élever contre elle. C’est ainsi que sur 137 présentations de la tête annoncées d'après les résultats stéthoscopiques , ils ne se sont trompés que 4 fois seulement. Sur 6 présentations du siége , 4 ont été reconnues. Ils ont été beaucoup, moins heureux, il est vrai, à l’occasion des positions, et surtout quand ils ont voulu distinguer les variétés antérieures des postérieures; mais j'ai démontré combien est défectueuse la marche qu'ils ont suivie dans leurs expériences ; et je ne doute pas qu'il ne faille chercher dans cette circonstance l'explication d’une grande partie de leurs insuccès. Ainsi, faire passer la ligne horizontale par la cicatrice ombilicale, au lieu de la placer à une hauteur différente, selon le développement de l'utérus ; c’est certainement s'exposer à prendre une présentation du siége pour une présentation de la tête ; c'est oublier que l'ombilic n’occupe pas la même hauteur chez les différents individus, même quand l'utérus n’a subi aucun développement. Ainsi, abaisser perpendiculairement sur la première une seconde ligne qui corresponde à la région médiane du corps, c’est diviser l'abdomen , et non l'utérus, en quatre régions, dont quelques-unes pourront ne correspondre qu'à des anses intestinales , surtout dans certaines obliquités de l'utérus; c’est s’exposer, enfin, à prendre une première position pour une seconde. J'appelle de nouveau leur attention sur ce point

intéressant de l’auscultation appliquée à l’obstétrique, et je suis convaincu qu'avec le temps, et en ne négligeant aucune des précautions que J'ai recommandées , ils verront les cas défavorables diminuer dans une très-grande proportion.

Je ne pense pas que le conseil qu’ils ont donné de contrôler les résultats de l’auscultation par le palper, l’'inspection du ventre, le siége et la nature des mouvements actifs de l’enfant, conduise à quelque chose de meilleur. J'avais espéré moi-même , à une autre époque , qu'il.en serait ainsi, et toutes mes observations recueillies à la clinique , en 1836 et 1837, contiennent des indications relatives à ces différents points ; mais je ne tardai pas à reconnaitre que si elles avaient quelquefois une certaine valeur.elles étaient beaucoup plus souvent en contradiction avec les faits. Mon but d’ailleurs n’a pas été d’opposer les uns aux autres ces divers modes d'exploration ; j'ai voulu surtout juger la valeur absolue de l'examen stéthoscopique , et il résulte, je crois, de ce qui précède, qu’elle mérite bien quelque attention.

E. J’aleur des modifications que subissent les doubles pulsations pendant le travail de l'accouchement. — J'ai déjà parlé des troubles divers qu'on pouvait observer dans la circulation fœtale pendant le cours de la grossesse, et j'ai cherché à faire voir jusqu’à quel point on pouvait Îles consulter avec fruit, pour apprécier l’état de santé ou de maladie, de force ou de faiblesse de l'enfant. Nous avons vu que les excitations de nature diverse qui arrivent, soit directement , soit indirectement, jusqu'à lui, agissent presque constamment , en augmentant la fréquence des pulsations de son cœur, et que cette accélération, ordinairement passagère, peut être portée fort loin sans compromettre nécessairement la vie. Quant aux maladies dont il peut être atteint pendant la vie intra-utérine, nul doute

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qu'elles ne se traduisent par des changements survenus dans la circulation ; nul doute aussi que, si un jour on parvient à établir le diagnostic de ces altérations , on ne la doive à l’auscultation ; mais, il faut en convenir, c’est là un point entièrement neuf qui demande de longues et de minutieuses recherches, et celles-ci ne peuvent être utilement entreprises que par les hommes qui se trouvent à la tête des grands établissements spéciaux. Dans les quelques cas rares que j'ai pu observer, c'est d’abord une accélération irrégulière qui s’est manifestée ; puis, dans la dernière période, lorsque la mort était imminente, les doubles pulsations se sont ralenties et en même temps affaiblies , de telle sorte que, dans certaines circonstances, j'ai pu suivre toutes les phases d'une agonie plus ou moins longue.

Mais il est une autre mode de souffrance compromettant aussi la vie de l’enfant encore renfermé dans l'utérus, et dont la fréquence est autrement grande que celle des maladies que je viens de mentionner : je veux parler de l’état que produit un obstacle qui trouble mécaniquement la circulation utérine ou fœtale, ombilicale ou placentaire, quelle qu’en soit d’ailleurs la cause première , et qu'il est si commun d'observer pendant l'accouchement qui se prolonge au delà de ses limites ordinaires.

Aux variations survenues dans la force et la fréquence des battements du cœur, ne sera-t-il pas possible, s'était demandé M. de Kergaradec, de juger de l'état de santé ou de maladie du fœtus ? J’ai déjà dit qu’on avait peu fait depuis cet auteur, pour résoudre la partie de la question qui se rattache à la grossesse; nous allons voir qu'on est arrivé à des résultats plus positifs pendant l'accouchement. Le mémoire de M. Bodson , dont j'ai donné le résumé dans la première partie de cet ouvrage, a pour but de met-

tre en relief les avantages qu’on peut puiser, sous ce faps port, dans ce nouveau mode d'investigation.

Tout en admettant que les faits sur lesquels cet auteur s'est fondé ne sont ni assez nombreux ni peut-être assez précis, nous allons voir qu’on a eu tort de repousser ses conclusions , car elles exprimaient un fait vrai et d’une immense utilité pratique. Personne, cependant , ne s’est plus efforcé d'en atténuer l'importance que M. le professeur P. Dubois, et, pour les combattre , il a invoqué le raisonnement et l'expérience. L'autorité de son nom a entrainé la plupart des observateurs qui sont venus après lui, et tous ont reproduit les mêmes arguments. Examinons donc cette question avec tout l'intérêt qu'elle mérite et avec une complète indépendance; c’est Le seul moyen d'arriver à la vérité.

Établissons d’abord nettement ce qu'il s'agit de démontrer. Lorsque pendant le travail de l'accouchement la vie de l’enfant est sérieusement compromise, lorsqu'il y a danger pour lui à voir se prolonger des conditions qui lui sont souvent funestes , est-il possible de mesurer en quelque sorte, par l’état des doubles battements de $on cœur, la gravité de ce danger ? La question de l'intervention de l’art est secondaire , et sera la conséquence toute nécessaire de la solution que nous aurons donnée à la première.

J'ai déjà dit que M. Dubois ne contestait pas d’une maniére absolue les propositions de M. Bodson; j'ai méme réproduit un fait, consigné dans son rapport, qui les confirme ; seulement il le considère que comme une exception rare, et si, dans cette circonstance, les altérations graduelles de la circulation fœtale l'ont rendu , comme il le dit luimême , spectateur de l’agonie de l’enfant, les choses ne sauraient se passer ainsi, selon lui, dans la plupart des cas. Il est entré, à cet égard, dans des considérations importantes, pour démontrer que, pendant la vie intra-utérine, la cir-

D'AUSCULTATION OËSTETRICALE. 351

éulation du fœtus était indépendante de toute influence cérébrale , et, comme preuve, il rappelle qu’on voit les fœtus anencéphales, ou ceux dont le cerveau a été profondément altéré par une accumulation de liquide, se développer et vivre régulièrement jusque très-près du terme, mais périr au moment de la naissance, ou très-peu de temps après, parce que d’autres fonctions, telles que la digestion et la respiration, qui sont sous la dépendance des parties centrales du système nerveux, ne peuvent se mettre en jeu.

Il compare aux lésions primordiales , dont je viens de parler, celle qu'éprouve le cerveau d’un enfant pendant le cours d’un travail long et pénible , ainsi l'accumulation d’un sang n'ayant pas les qualités stimulantes nécessaires, la distension des vaisseaux de l’encéphale, des épanchements sanguins , etc., seraient des lésions sans influence sur la cireulation, et ne compromettraient que les fonctions qui se mettent en jeu au moment où la vie nouvelle va s'établir. Aussi ne veut-il pas qu'on cherche dans le pouls fœtal , qui laisserait souvent dans une sécurité trompeuse, des motifs pour hâter la terminaison de l'accouchement, ou pour en abandonner le soin à la nature.

Un semblable raisonnement serait parfaitement fondé, si la comparaison qui lui sert de base était exacte sous tous les rapports; mais il ne me semble pas qu'il en soit ainsi. En effet, peut-on, sans forcer l’analogie, comparer des lésions qui commencent dans les premiers temps de la période embryonnairé, qui se développent lentement et qui n’atteignent qu’un seul organe , avec celles qui , mettant un temps trèscourt à se produire, laissent des traces non-seulement sur le cerveau , mais sur presque tous les tissus de l’économie ? Pour mon compte,je ne le pense pas; car, comment apissent les causes qui peuvent mettre en danger la vie de l’enfant pendant l'accouchement ? Presque toujours par le même

352 TRAÎTÉ

mécanisme, c’est-à-dire en faisant perdre au sang les qualités qui sont indispensables au maintien de la vie fœtale. La compression du cordon, celle du placenta , les contractions irrégulières et comme tétaniques de l'utérus , conduisent , en définitive , à des résultats identiques. Or, du sang qui n’a pu se vivifier par son contact avec le même liquide appartenant à la mère, et qui a dù retourner dans les organes dépourvu des éléments réparateurs nécessaires et contenant encore des principes délétères qui devaient être éliminés , est capable de produire des effets généraux bien différents de ceux dont le point de départ serait uniquement dans le cerveau. C’est une espèce d’asphyxie due au transport du sang, qu’on peut appeler veineux, dans des organes qu'il est incapable d’exciter et de faire vivre. Le cœur, un des premiers , en reçoit la fâcheuse influence. Les modifications observées dans ses contractions trouvent une explication toute naturelle dans cette circonstance, à laquelle se joint d’ailleurs la souffrance de tous les autres points de l'économie ; et, s’il est vrai que, pour l'enfant encore enfermé dans la cavité utérine, la circulation soit la ve, doit-on s'étonner que des troubles comme ceux auxquels je fais allusion se révèlent par certains changements apportés dans la circulation intra-utérine? N'est-ce pas d’ailleurs dans la constatation de semblables désordres, après la naissance, qu'on cherche à s’éclairer sur l’état général de l’organisme en proie à quelque souffrance? Seulement , je le dis par avance , une grande différence existe : tandis que les maladies qui surviennent chez l’homme ou chez l'enfant ont pour résultat d'accélérer la circulation, c’est un ralentissement qu’on observe, en général, quand quelque souffrance de la nature de celle dont j'ai parlé plus haut menace les jours du fœtus, pendant la parturition.

Examinons maintenant les faits sur lesquels M. le profes-

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALF. 353

seur P. Dubois s’est appuyé pour formuler les conclusions que j'ai fait connaître.

Après avoir constaté sur une femme, dont le travail, se prolongeant inutilement , compromettait la vie, que les doubles battements du cœur fœtal étaient forts et réguliers, il jugea nécessaire de terminer l'accouchement par une application de forceps. La tête, profondément engagée dans le bassin, fut facilement saisie et promptement extraite sans effort. Il fut surpris cependant de la lenteur et de la difficulté avec laquelle s’établirent les mouvements respiratoires.

Quelques jours après, une circonstance analogue se présenta. Rassuré par l’éntécrité et l'énergie de la circulation, il attendait à voir naître un enfant plein de force et de vie; il naquit cependant dans des conditions très-fàcheuses, et son état donna les plus vives inquiétudes.

Un peu plus tard, le travail s'étant longtemps prolongé

Sans résultat chez une femme soumise à son observation , et la tête, profondément engagée dans le bassin , offrant une tuméfaction considérable, il se disposait à terminer l’accouchement par une application de forceps, lorsque les douleurs, se ranimant d'elles-mêmes, expulsèrent le fœtus assez rapidement. Au moment où il se disposait à intervenir, le stéthoscope lui avait permis de reconnaître distinctement les pulsations du cœur, et celles-ci avaient paru offrir le degré ordinaire de force et de fréquence. Cependant, il ne se manifesta qu’une ou deux inspirations faibles et incomplètes, au moment de la naissance, et, malgré tout ce qui fut fait, on ne parvint pas à ranimer cet enfant , qui, un quart d'heure après, ne donnait plus aucun signe de ve.

L'autopsie démontra que l'appareil vasculaire cérébral

contenait une énorme quantité de sang. Les poumons et le

364 TRATÉ foie , surtout, étaient également le siége d'une congestioti sanguine considérable.

Le lendemain du jour où le fait que je viens de rappeler avait été soumis à son observation, il vit , à la salle des accouchements de la Maternité, une femme qui se trouvait dans les conditions suivantes. Je cite textuellement : «La rupture prématurée des membranes, l'écoulement presque total du liquide amniotique, et une extrême rigidité de lorifice utérin, avaient inévitablement compromis , déjà, le sort du fœtus, en prolongeant une compression d'autant plus nuisible qu’elle était presque immédiate. La tête pénétra cependant dans l’excavation , et se rapprocha bientôt de la vulve. Les contractions utérines se rapprochant alors, nous eùmes recours au forceps. Après avoir entendu et fait entendre à plusieurs assistants les battements du cœur érès-distincts, mais un peu plus précipités qu’ils ne le sont en général, les branches de l'instrument ayant par leur présence ranimé les douleurs utérines, nous nous contentàmes d'exercer quelques tractions fort légères; de minute en minute, nous appliquâmes le stéthoscope pour reconnaitre si les battements du cœur s’affaiblissaient ; nous les entendimes clairement jusqu'au moment où la tête franchit la valve; la section du cordon fut immédiatement suivie de deux jets de sang qui annonçaient encore l'impulsion du cœur ; aucun effort d'inspiration n'eut lieu cependant; les battements du cœur et ceux de la racine du cordon ombilical se firent remarquer pendant dix ou douze minutes, et s'éteignirent sraduellement. »

L'examen du cadavre fit reconnaître les mêmes lésions que dans le cas précédemment cité.

Je ferai d’abord remarquer que, sur ces quatre femmes, il en est deux chez lesquelles l'art a dù intervenir par üne application de forceps ; et, quoïque cette opération ait été

D'AUSCULTATION OÉSTÉTRICALE, 358 lite par ün homme dont personné nie connaît plus qüe moi la prudence et l'häbileté, je dois dire que je regarde cés deux observations comme pérdant, par ce fait seul, une grande partie dé leur valèur. Le forceps, méme en admettant qu'il soit convenablement manié et qu’il ne rencontre aucune difficulté sérieuse, entraine des conséquences trés-variables , selon les individus. S'il est des enfants dont on peut longtemps et assez fortement comprimer la tête sans qu’il en résulte rien de fâcheux, il en est d’autres chez lesquels les tractions où les compressions les plus modérées compromettent immédiatement la vie, ou font naître des conditions qui ne permettent pas l’établissement de fonctions indispensables ; et il n'est pas nécessaire, pour que cela S'observe, que les contractions utérines se soient excreéés depuis longtemps. On le remarque tout aussi bien dans les cas où le travail à duré à peine quelques heures, et lorsque l'intérêt seul de là mère a réclamé la terminaison artificielle de l'acéouche: ment.

Tous ces faits d’ailleurs manquent de certains détails qui me paraissent indispensables quand on veut àppréciér avec rigueur les troubles qui peuvent survenir dans la cireulation f@tale. On n'a pas dit, par exemple, combien de fois les doubles pulsations se renouvelaient dans l’éspace d’une miaute ; si on les avait comptées à üne époque où le travail ne pouvait pas les avoir encore modifiées ; si elles offraient où non des irrégularités, etc. Il ne suffit pas, en effet, d’écouter une où deux fois, et d'entendre distinctément aveë plus où moins de force les doubles pulsations , pour qu’on Soit autorisé à les régarder commé normales. Tel rhythme, qui doit étre considéré comme physiologique pour un enfant, constitué un état inquiétant pour ün autre individu. C'ést en comparant avec soi cé qu’on observe peñdant le travail à cé qu'on avait déjà constaté lorsqué aucun trouble

ne pouvait encore s'être manifesté dans la circulation fœtale, qu’on peut arriver à quelque chose de positif.

Pour M. Carrière, il n’est pas douteux qu’un état de souffrance de l'enfant ne soit indiqué pendant l'accouchement par les différentes modifications qui ont été signalées par les auteurs , et celles-ci sont surtout la faiblesse et le ralentissement , ou bien la fréquence excessive des doubles pulsations ; l'inégalité, l’irrégularité de leur rhythme; l’absence du deuxième temps ; enfin, la cessation complète de ce phénomène , et la lenteur de sa réapparition quand la douleur a cessé. Il pense même qu’on peut y puiser des données suffisantes, pour juger non-seulement l’état actuel, mais encore pour faire pressentir une mort plus ou moins prochaine , si on ne se hâte d'intervenir. L’utilité de l’auseultation, employée dans ce but, ne lui paraît pas contestable ; seulement il n'admet pas, et en cela je suis parfaitement de son avis, qu’elle puisse conduire à la détermination exacte de l’aptitude plus ou moins grande qu'offre le fœtus pour vivre de la vie extra-utérine. En effet, dit-il, le stéthoscope peut bien nous faire voir que l'enfant est en danger de perdre l’existence dont il jouit dans le sein de sa mère, puisque la circulation constitue presque à elle seule cette vie intra-utérine ; mais il ne peut nous donner la certitude que cet être continuera à vivre, ou devra nécessairement succomber quand il sera séparé de sa mére. Comme preuve de ce fait, il cite le cas d’une femme qui accoucha d’un enfant acranien, qui offrit, pendant le travail et la grossesse, des doubles pulsations aussi fortes et aussi régulières que de coutume.

J'ai déjà dit que j'étais loin de contester l'insuffisance de l'auscultation quand il s’agit d’une pareille appréciation. Je sais que, pour l'enfant renfermé dans le sein de sa mère, la circulation constitue la seule fonction nécessaire à son développement ; que les centres nerveux et les principaux or-

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE, 357 ganes de la respiration peuvent s’altérer et se détruire, sans que cela nuise beaucoup à la nutrition générale, jusqu'au moment où cessent les connexions qui unissent l'euf à l'utérus. On comprend aussi comment alors la vie doit s’éteindre, soit parce que le cerveau ne peut pas présider aux phénomènes mécaniques de la respiration, soit parce que ceux-ci, S'établissant, sont impuissants à faire pénétrer de l'air dans le tissu pulmonaire profondément altéré. J'ai rencontré deux fois les poumons indurés dans toute leur étendue et parsemés d’une multitude de petits abcès, que quelques personnes ont cru à tort être des tubercules ramollis. Les enfants qui les présentaient étaient parfaitement développés; ils se livrèrent, au moment de la naissance, à des efforts d’inspirations qui demeurèrent impuissants, et la circulation s'éteignit au bout de quelques minutes.

Mais heureusement ces cas, ainsi que ceux qui consistent dans des altérations profondes de l’encéphale , constituent des exceptions fort rares; et d’ailleurs ce n’est pas à ce point de vue qu'il faut placer la question, véritablement pratique, de l'application de l’auscultation, qui nous occcupe. La proposition que nous avons à examiner est la suivante : Est-il possible , en constatant avec tout le soin nécessaire les modifications que diverses circonstances peuvent apporter dans la circulation fœtale, de reconnaitre avec certitude les cas -où l'intérêt de l'enfant exige que l’art intervienne, et ceux __ oùil est permis de laisser le travail se prolonger sans compromettre sa vie? Je vais chercher à démontrer que cette appréciation est chose facile, ainsi que le font pressentir les considérations physiologiques précédemment émises. II me suffira pour cela de prouver que les faits sont en parfaite harmonie avec la théorie. Quant aux déductions pratiques, elles seront la conséquence toute naturelle de ce qui va suivre.

Les changements que peut subir la cireulation fœtale pendant le cours du travail sont variables. Ils peuvent porter

sur la fréquence, la force, la régularité, la disparition de

l’un des temps ou de tous les deux. Tous n’ont pas la même signification , pris séparément. La réunion de quelques-uns d'entre eux, la manière dont ils se succèdent , augmentent leur valeur respective.

J'ai déjà eu occasion de m'expliquer sur la fréquence normale des doubles pulsations, et d'établir que, pendant la grossesse, avant le développement des contractions utérines, on pouvait en fixer le maximum à 160, et le minimum à 120. D'un autre côté, J'ai dit qu'il n’était pas impossible, pendant le travail de l'accouchement, de voir cette dernière limite descendre jusqu'à {00, ou la première s'élever jusqu'à dépasser le nombre 200, par exemple, sans que les jours de l'enfant soient sérieusement menacés. [1 ne faudra pas oublier non plus que, même dans les cas où les choses se passent très-régulièrement, les contractions utérines exercent une certaine influence dont la manifestation est passagère comme la cause qui lui donne naissance ; mais, lorsque, après avoir constaté pendant quelque temps une fréquence ne dépassant pas les limites que je viens d’assigner à l’état normal, on verra le nombre des doubles pulsations décroitre d’une manière progressive; lorsque cette décroissance sera évidente dans l'intervalle qui sépare les douleurs , le doute ne sera plus permis. Ün danger sérieux, incessant, menacera la vie du produit de la conception. Get état de choses coïneidera presque toujours avec quelque circonstance qui donnera, ordinairement, l'explication de ce qui se passe. Dans eertains cas, néanmoins, il pourra se montrer pendant l’accouchement le plus simple et de nature, en apparence, à inspirer la plus grande sécurité. De là, la nécessité de faire intervenir l’auscultation comme méthode générale pendant le travail

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 359

de l'accouchement , d’une part, pour être à même de saisir les modifications possibles après avoir apprécié l’état normal, et, en second lieu, pour ne pas se laisser devancer par un danger qui peut surgir sans que rien d’insolite dans les phénomènes de la parturition soit capable de le dévoiler. Cette diminution dans le nombre des pulsations fœtales ne se fait pas toujours d’une manière régulière. Après l'avoir observée pendant quelque temps, alors qu’elle n’est pas encore portée très-loin, on peut voir le rhythme normal se reproduire, pour disparaitre bientôt après, si la condition qui compromet la vie de l’enfant persiste, ou pour durer jusqu’à la fin, si cette dernière n’a eu qu’une influence passagère.

Il est infiniment rare que la diminution dans le nombre des doubles pulsations atteigne un certain degré, sans qu’en même temps on observe un affaiblissement plus ou moins marqué dans l'intensité qui leur appartient; mais, pour bien apprécier ce dernier caractère, il ne faut pas oublier combien de circonstances différentes pourraient en imposer sous ce rapport. Queiqu'il faille tenir compte des différences individuelles, on peut admettre qu’elles ne sont jamais assez tranchées pour faire naïtre quelque incertitude sérieuse. IH est bien entendu que je compare des enfants du même âge, et que je les suppose arrivés à leur développement à peu près complet. Il n’en serait certainement pas de même si l'examen était fait superficiellement, ou si, n'explorant qu’un seul point du globe utérin, on tombait sur une région trèséloignée du cœur fœtal. Le bruit, alors, pourrait être transmis avec un tel degré d’affaiblissement, qu’il en imposât à une personne peu habituée, et qu'il fit croire à un état de souffrance qui n’existerait pas. Il suffit, du reste, de signaler cette cause d'erreur nour qu'elle soit facilement évitée. La diminution dans l'intensité suit assez exactement la diminution dans le nombre. Jf n’est pas rare, cependant, de voir les

doubles pulsations, déjà beaucoup moins nombreuses, conserver toute leur énergie primitive, et en acquérir même une plus grande, au moins dans certains instants, comme si l’action du cœur, menacée de s’éteindre, redoublait d'efforts pour résister à la mort qui menace. C’est surtout au début de la contraction utérine, ou quelques secondes après qu’elle a cessé de se produire, qu’on peut observer ce surcroît d'énergie, qui est bientôt remplacé par un affaiblissement de plus en plus marqué.

Les deux bruits qui constituent la double pulsation n’ayant pas une égale intensité, il n’est pas étonnant que celui qui est normalement plus faible soit aussi celui sur lequel la diminution dans la force s’observe tout d’abord. Celle-ci peut même aller jusqu’à faire disparaitre entièrement le second temps. Ce résultat extrême ne s’observe, toutefois, qu’à une époque où, déjà, la vie de l'enfant court les plus grands dangers, et alors que le cœur se contracte à peine 15 ou 20 fois par minute.

Une intensité plus grande que d'habitude constitue un caractère de fort peu d'importance, quand il s’agit de connaître si la vie est compromise. Lorsqu'on l’observe en même temps qu'une fréquence normale, ou bien elle indique que l'enfant est vigoureux, ou bien que son cœur est très-favorablement placé derrière des parois peu épaisses, et sans qu'une quantité appréciable de liquide l’en sépare.

Lorsque cette intensité coïncide avec un ralentissement déjà marqué, et qu’elle reparaît à de courts intervalles, avant et après les contractions utérines, elle ajoute encore à la gravité du pronostic, en ce sens qu’elle est l'expression d’une souffrance profonde de l’économie contre laquelle le cœur réagit en vain pendant quelque temps.

Les irrégularités propres aux pulsations fœtales, pendant le cours d'un travail qui devient dangereux pour l'enfant,

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. . D sont relatives à la fréquence ou à l'intensité, et je viens de dire comment ces deux caractères peuvent être modifiés. Je me bornerai done à rappeler seulement qu’il ne faut pas oublier combien les contractions du cœur offrent de variations sous ce double rapport, soit pendant la grossesse, soit pendant le travail de l'accouchement, sans que pour cela on soit autorisé à soupconner quelque état grave ; mais ces irrégularités, qu'on peut appeler physiologiques, se distinguent sans peine de celles qui révèlent un état fâcheux qui menace la vie. En effet, tandis que les premières sont passagères et qu’elles portent principalement sur la fréquence qui s'exagère, les secondes se renouvellent incessamment, font des progrès croissants, consistent surtout dans une diminution de fréquence, et s'accompagnent toujours d’un affaiblissement marqué dans l'intensité.

En dernière analyse, lorsque, pendant le travail, on reconnaît, en comptant avec soin, que la fréquence des doubles pulsations diminue à mesure que les contractions se succèdent ; lorsqu’en même temps il n’est pas douteux que l’intensité des bruits va s’affaiblissant dans une proportion à peu près égale, on peut, sans crainte de se tromper, admettre que la vie intra-utérine est compromise , et se fonder hardiment sur ces caractères pour décider s’il convient de terminer l'accouchement. Tout en reconnaissant que, dans quelques circonstances , l'intensité de la circulation ne peut nous donner l'assurance que les conditions nécessaires à l'établissement de la vie nouvelle existent, je crois ces cas si rares qu’ils diminuent à peine la valeur de l’examen stéthoscopique , qui a permis de voir naître et se développer les modifications profondes dont je viens de parler.

Quoique j'aie donné le nombre 100 comme indiquant la limite au delà de laquelle les doubles pulsations ne pouvaient pas descendre sans inconvénient, on comprend qu'il n’y à

rien d'absolument rigoureux dans cette fixation, et que le péril, par exemple, peut déjà se révéler avant que les choses en soient arrivées à ce point. C’est en renouvelant fréquemment l'examen, et en tenant compte des différences observées chaque fois, qu’on peut donner au pronostic un degré de certitude qu’il ne saurait avoir sans cela. Enfin , je dois ajouter qu'il n’est pas impossible de voir le pouls fœtal tomber au-dessous du chiffre précédemment indiqué, ne plus battre que 90 et même 80 fois; il pourrait se faire que, même alors, il fût permis de temporiser. On devra souvent se guider sur la marche plus où moins rapide des modifications observées ; car on remarque parfois des temps d'arrêt dont la durée peut être suffisante pour qu'on confie à la nature l’expulsion du produit de la conception.

. Lorsque l’art n'ayant pu intervenir, la mort du fæœtus doit avoir lieu dans la cavité utérine, on peut souvent, comme on l’a dit, assister à lagonie dont la durée, en général assez longue, peut toutefois ne se prolonger que pendant quelques minutes. Quoi qu’il en soit, les pulsations, s'affaiblissant de plus en plus, diminuent aussi de nombre ; bientôt on n’en compte plus que 50, puis 49, puis 30, puis 20, puis 8 ou 10 seulement dans le cours d’une minute. Souvent, à ce dernier terme , un seul bruit se fait entendre, et c’est le premier de ceux qui caractérisent les doubles battements; le second n'est pas perçu, soit parce qu’il n’existe plus, soit parce qu’il est considérablement affaibli. Enfin, les bruits du cœur se réduisent à 4 ou à pulsations simples, et le phénomène ne tarde pas à disparaitre entièrement. On le voit, quoique l'enfant soit encore renfermé dans le sein de sa mère, les changements qui s’opèrent dans sa circulation sont les mêmes que ceux qu’on a souvent occasion d'observer au moment de la naissance, quant à la suite d'un

travaï difficile, la circulation est le seul des actes importants de la vie qui s’accomplisse.

Ces faits une fois établis , il me reste à montrer dans combien de circonstances on peut avantageusement consulter l’état de la circulation intra-utérine, pendant les accouchements en apparence les plus simples, et qui semblent réunir les conditions les plus favorables pour une heureuse terminaison. Il n’est pas très-rare de voir l'enfant succomber sans qu'on puisse arriver à l'explication satisfaisante de ce fâcheux événement. Il est naturel de penser, toutefois, qu’elle se trouve souvent, soit dans une compression du cordon placé entre l'utérus et un point saillant du fœtus, soit dans une compression du placenta s’effectuant par le même mécanisme. Rien dans les phénomènes du travail, si on en excepte, toutefois, l'écoulement d’une certaine quantité de méconium , ne peut donner l'éveil; encore cette dernière circonstance manque-t-elle souvent pañce que l’orifice utérin est exactement bouché par la tête, et d’ailleurs elle ne se manifeste, en général, qu'à une époque où il est déjà trop tard pour copjurer le danger. L’auscultation seule peut faire sortir d’une sécurité dangereuse, et indiquer la nécessité d'une application de forceps, qu’on devra toujours préférer, dans ces circonstances , à l'emploi du seigle ergoté, dont l’action sur l'utérus ne pourrait qu'ajouier à la gravité de l’état qui compromet la vie de l'enfant.

J'ai eu occasion d'intervenir six fois dans des cas de ce genre, et toujours les enfants vinrent au monde affaiblis et exigeant l'emploi de différents moyens pour être ranimés. Il n'est pas douteux pour moi qu'ils n'eussent succombé, si, négligearft l’auseultation , et ne consultant que le temps qui s'était écoulé depuis l'invasion des premières douleurs , javais ignoré l'état de la circulation fœtale.

Mais c’est particulièrement chez les femmes dont le travail

se prolonge au delà de ses limites ordinaires , que la vie de l'enfant peut être compromise , et qu'on est appelé à décider s’il faut faire quelque chose dans son intérêt. Je mets de côté, et à dessein , les indications que fournit quelquefois l'état de la mère ; il est bien entendu qu’il faut en tenir le plus #rand compte, soit qu’elles concordent avec celles venant de l'enfant, soit que, seules, elles réclament l'intervention de l'art. Rien n’est difficile et embarrassant dans la pratique comme de décider les limites au delà desquelles la prolongation du travail peut avoir des inconvénients pour le produit de la conception. Le temps plus ou moins long pendant lequel les contractions utéripes se sont exercées , constitue un élément de diagnostic dont la valeur est très- variable; c’est ainsi, par exemple, que le travail peut durer vingt-quatre, trente-six , quarante-huit heures, etc., même beaucoup plus sans compromettre la vie de l’enfant, à la condition que les membranes seront restées intactes , et que la présence d'une assez grande quantité de liquide n'aura pas permis que de profondes modifications s’effectuassent dans la circulation utérine ou dans la circulation utéro-fætale ; on peut voir, dans ces conditions , la santé de la mère s’altérer profondément , et exiger qu’on se mette en mesure de hâter sa délivrance. Le plus ordinairement, toutefois, c’est dans la dernière période , alors que la tête, déjà profondément engagée depuis quelque temps, appuie sur le périnée, qu’on peut concevoir des craintes; et dans ce cas encore, il est impossible, par les moyens ordinaires, d'arriver à autre chose qu'à des probabilités: ni la diminution dans la force des mouvements actifs, ni même l’écoulement du méconium , comme nous le verrons bientôt, ne peuvent conduire à la certitude. Si, dans ces circonstances, les troubles observés du côté de la mère précédaient toujours ceux qui menacent l'existence de l'enfant , le doute dans lequel on peut rester relativement

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 365

à ce dernier, serait beaucoup moins fâcheux, puisque lintervention de l’art, quel que fût le motif qui l’eût dictée, lui serait profitable ; mais il n’en est pas ainsi le plus souvent : en général, la santé du fœtus résiste beaucoup moins longtemps que celle de la mère; cela est vrai, surtout pour les cas où la rigidité du périnée est la cause principale des difficultés que ne peuvent vaincre des contractions utérines énergiques et souvent répétées, un peu moins peut-être, lorsque la durée exagérée du travail reconnaît pour cause principale l'insuffisance de l’action de la matrice. L'observation attentive de tout ce qui se passe du côté de la circulation fœtale, donnera la mesure du temps qu'il est encore permis d'attendre, ou indiquera s’il faut agir immédiatement ; et tantôt on sera conduit à extraire le fœtus quoique quelques heures, à peine, se soient écoulées depuis la rupture des membranes, tantôt, au contraire, à le laisser dans l'utérus beaucoup plus longtemps qu'on ne croit, en général, prudent de le faire. Avant d’avoir adopté l’auscultation comme un mode d'investigation devant être appliqué dans tous les cas, J'avais vu plusieurs fois, à la suite d’accouchements faciles et de courte durée, des enfants forts et bien constitués naître morts, et j'avais vainement cherché l'explication de ce fâcheux résultat; mais il m'avait paru incontestable que, si on avait pu saisir l'instant où la cause qui avait compromis la vie avait commencé son action, ileût été possible d’y soustraire l'enfant dans un certain nombre de cas. Depuis que j'ai mieux compris et mieux étudié les avantages de l’auscultation , les faits malheureux que je viens de signaler se sont beaucoup moins souvent reproduits, et, pour mon compte, il n'est pas douteux qu'il ne faille attribuer ces résultats avantageux à une intervention opportune dont il n'aurait pas été possible, dans l'immense majorité des cas, de comprendre la nécessité, si on se füt privé des données stéthoscopiques. C’est à application du

366 TRATÉ

Forceps que j'ai eu recours dans plus de treñité és de cette espèce, et j'ai, éertainement, vu pratiquer cette opération ün égal nombre de fois par différents praticiens , et en particuculier par M. P. Dubois qui, depuis quelques années , paraît avoir modifié sa première manière de voir sur l'application stéthoscopique que je défends en ce moment. Pour ce qui me concerne, je n'ai eu qu'à me louer d’avoir agi, et il n'a paru que l'intervention avait eu des conséquences tout aussi favorables dans la pratique des autres. Presque tous les enfants extraits offraient des traces des dangers qu'ils avaient couru dans l'utérus. Quelques-uns naquirent morts ou ne purent ètre ranimés , €t ce résultat S'expliqua, pour les uns, par les difficultés de l'opération elle - même, pour les autres, parce qu'on avait attendu trop longtemps, et que des altérations organiques très-profondes avaient eu le temps de se produire.

Les difficultés de la parturition ne dépendent, dans certaines circonstances , ni de la résistance exagérée du périnée, ni de la faiblesse des contractions utérines, elles trouvént leur explication dans une disproportion existant entre le corps qui doit être expulsé et le canal osseux qui doit livrér passage, et les plus sérieuses, sans aucun doute , sont celles qui sont la conséquence d’un vice de conformation du bassin. C'est aussi pour les cas de cette dernière espèce que l’homme de l’art est appelé à résoudre les questions les plus délicates. S'il est appelé pendant la grossesse où péndant le travail, à une époque où la vie de l'enfant ne peut pas avoir sotffert Sa position séra moins embarrassante, car, une fois le rétfeciéseritérit convenablement dbpiécié, il ne lui restera plus qu’à décidér à quel moyen il convient de recourir, dans l'espèce : l'accouchement prématuré artificiel, l'opération de la symphise : Fhystérotomie abdominale , là perforation du crâne, la ééphalôtripsie, êtc., pourront se

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 367 présenter tour à tour à lui, et, en se laissant guider par les idées qui sont adoptées aujourd’hui par les bons esprits, il optera , selon le cas, pour l’une ou l’autre de ces opérations, et l’auscultation lui sera encore utile dans le choix qu'il est appelé à faire , en lui indiquant si le fœtus est mort ou vivant. Si, au contraire, on ne le fait intervenir qu'à une époque déjà avancée du travail, la première question à résoudre, après s'être assuré de la persistance de la circulation intra-utérine, c’est de savoir si la vie de l'enfant est déjà compromise et jusqu'à quel degré. De l’éclaircissèment de ce fait dépendra souvent la détermination à laquelle on s'arrêtera ; c'est ainsi, par exemple, qu’on n’exposera pas la mère aux dangers de l'opération césarienne lorsque la circulation fatale annoncera déjà de profondes altérations, et qu'on se décidera, en toute sécurité de conscience, à pratiquer sur l'enfant les mutilations qui pourront rendre son extraction possible par les voies ordinaires, en laissant à la femme de nombreuses chances de salut. Je pourrais citer plusieurs faits qui prouvent que c’est dans l’auscultation qu’on a cherché une règle de conduite pour les cas que j'ai cités et pour ceux auxquels je fais allusion; mais il me paraît suffisant d’avoir rappelé ces notions générales, pour faire sentir toute l'importance qui s'attache à l'examen stéthoscopique employé à ce point dé vue.

Quand le travail se prolonge au delà de ses limites ordinairés, et qu'on croit urgent de hâter la terminaison de l’accouchement , on à quelquefois à décider s’il est préférable d'augmenter l'énergie des contractions utérines en administrant du seigle ergoté, ou de les remplacer par une extraction mécanique quand elles sont évidemment impuissantes , qué cette impuissance tienne à leur faiblesse ou à une résistance exagérée. Quoiqu'il soit généralement reconnu aujourd'hui que l'emploi de ce médicament ne convient que

pour les cas où un obstacle peu considérable se présente , et où les contractions qu'on va produire n'auront à s'exercer que pendant un temps peu long , je ne pense pas qu'on ait suffisamment apprécié toutes les conditions qui doivent le faire exclure. On n'est ordinairement appelé à prendre une décision qu'à une époque où, le travail s'étant prolongé, il est possible qu'il ait déjà agi d’une manière fâcheuse sur le produit de la conception; intervenir alors par un moyen quiexagère la contraction utérine et dont l’action spéciale est de la rendre permanente avec des exacerbations comme tétaniques , ce serait augmenter le danger en faisant naître dans la circulation utérine des troubles encore plus profonds, qui ne tarderaient pas à devenir funestes pour l’enfant par un mécanisme que j'ai déjà eu occasion de rappeler; la conclusion, on le comprend, c’est que dans les cas qui semblent le mieux indiquer l'emploi du seigle ergoté, il n’est prudent d'y recourir qu'après s'être bien assuré de l'état de la circulation fœtale. S'il résultait de l'examen qu’elle a déjà subi quelque influence fâcheuse, il serait très-formellement indiqué de renoncer à ce moyen. Le forceps , qui, dans les cas simples et entre des mains habiles, est ordinairement inoffensif, devrait toujours avoir la préférence ; quelques minutes suffisent avec lui pour extraire l'enfant; un temps beaucoup plus long est presque toujours nécessaire , quand dés contractions utérines sollicitées doivent l’expulser. Plu sieurs fois, pour mon compte, j'ai eu à regretter d’avoir préféré ce dernier moyen, et j'ai vu naître des enfants morts ou tellement faibles, qu'il fut impossible de les ranimer. C'était, ilest vrai, à une époque où je n'avais pas encore appris à accorder aux recherches stéthoscopiques toute l'importance qu'elles méritent ; depuis que je me suis imposé uneinvestigation plus minutieuse sous ce rapport, et que je cherche dans ses résultats une règle de conduite, j'ai vu beaucoup diminuer

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 369

ces cas malheureux. Je regarde done comme une obligation de ne jamais administrer la poudre d’ergot, sans s'être préalablement assuré que le cœur fœtal se contracte avec une lorce et une régularité normales. Mais ce n’est pas tout, j'admets des cas, quoique peu nombreux , où il soit indiqué de recourir à ce médicament ; il faudra, si on ne veut pas s'exposer à de cruelles déceptions, examiner fréquemment avec le stéthoscope, à partir de l'instant où il a été adminis. tré, et se tenir prêt à employer le forceps , dès que la circulationintra-utérine présentera quelques-uns des caractères dont j'ai parlé. de pourrais rappeler ici plusieurs faits dans lesquels j'ai tenu une semblable conduite, et j'aila conviction d'avoir, de la sorte, soustrait plusieurs enfants à une mort certaine.

Mais il est.encore une autre circonstance qui prouve jusqu'à l'évidence avec quelle utilité on peut consulter l'état de la circulation fœtale, je veux parler de certaines procidences du cordon ombilical. Cette complication , on le sait , n'a de gravité directe que pour l'enfant; mais elle peut aggraver un peu l'état de la mère, à cause des Opérations qui deviennent quelquefois indispensables : aussi, l'auscultation sera-t-elle d’un grand secours, puisque, d’une part, en permettant de reconnaître l'instant où une compression dangereuse se produit, elle indiquera l'urgence d’une intervention active, et, d’une autre, en rassurant sur la vie de l'enfant | alors que d’autres circonstances sont de nature à inspirer des craintes , elle permettra d’épargner à la mère des opérations qui ne sont pas toujours inoffensives. Quelques explications feront facilement saisir toute ma pensée.

Quand le cordon s’est engagé à travers l'orifice utérin au devant de la partie qui se présente , il ne s'établit pas tou- Jours une compression nuisible, et il n’est même pas sans exemple de voir cet état persister jusqu’à la fin du travail ,

et l'enfant naître sans que rien puisse faire soupéonnet qu'il ait couru quelque danger. Les pulsations qu'on peut observer dans la portion de la tige vasculaire qui fait procidence, et qui correspondent aux contractions du ventricule gauche, ne donnent pas toujours des notions parfaitement exactes sur l'état de la circulation cardiaque ; elles ne peuvent éclairer que sur un point qui n'est pas le plus important, je veux parler de la régularité ou de l’irrégularité ; mais ; par leur force ou leur faiblesse, elles ne donnent pas la mesure de l'intensité des doubles pulsations ; elles ne permettent pas, non plus, d'apprécier la manière d'être de chacun des bruits qui constituent ces dernières; elles n’ont de valeur que lorsque l'obstacle apporté à la circulation est considérable, et qu’elles sont devenues faibles, lentes et irrégulières : de là, quand on doit porter un jugement , la nécessité de ne plus se contenter de l'exploration avec le doigt. L'examen des pulsations fœtales est indispensable si on veut arriver à quelque chose de positif; leur intégrité apprendra qu’on n’a rien à craindre d’une circonstance qui entraîne ordinairement des dangers sérieux , et qu’on peut, jusqu'à nouvel ordre, rester simple spectateur; certaines modifications , primitivement ou consécutivement observées, établiront l'existence d’un danger, et feront songer aux moyens de le conjurer; parmi ces moyens ; le seul qui soit applicable lorsque le trävail est encore peu avancé consiste dans la réintroduction du cordon dans la cavité utérine ; au-dessus de la partie qui est engagée. Les différents instruments qui ont été imaginés à cet effet témoignent des difficultés de cette petite opération en apparence si simple. On est cépendant assez heureux dans certaines circonstances pour atteindre le but désiré et voir l'anse prolabée définitivement fixée dans la cavité utérine; mais on aurait grandement tort si on se tenait pour satisfait après avoir obtenu ce premier

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 371

résultat. Deux circonstances peuvent faire que le péril n'ait pas cessé; dans certains cas ; quoique le cordon ne soit plus comprimé, le trouble apporté à la circulation fœtale à été suffisamment profond ou à duré assez longtemps pour que la vie inträ-utérine ne soit plus possible, l'influence facheuse qu'elle a déjà subie tend sans cesse à faire dés progres , ét se terminerait bientôt par la mort si on ne plaçait promptement le fœtus dans les conditions de la vie extérieure. Dans d’autres circonstances, le refoulement dt cordon n'a pas fait cesser la compression : seulement , celle: ci s'exerce dans une région plus élevée où il peut être impossible de la constater directement; c’est par l’auscultation seulement qu’il sera permis, dans ces différents cas , d'acquérir des notions exactes sur la vie de l’enfant , et quoique lé col ne soit pas aussi complétement dilaté ni aussi complétement dilatable qu'on devrait le désirer si rien ne pressait , on sera autorisé à terminér l'accouchement soit par la ver- Sion , soit par le forceps, et à employer pour l’uné ou l’autré de ces deux opérations un peu plus de violence qu'il n’en faut mettre dans les cas ordinaires. Il n'y à dans cé conseil rien qui puisse surprendre ; la vie d’un enfant excuse biet les quelques dangers auxquels on expose la mère. L'intérét est-il plus grand quand on lui fait courir les chances d’une opération césarienne ?

De tous les phénomènes par lesquels se manifestent les divers états de souffrance d’un enfant encore renfermé dan les organes maternels , il n’en est certainement pas qui aient une signification plus positive, après les modifications dé à circulation, que l’écoulément du méconium , ét cependant On pourrait être quelquefois induit en erreur en accordant trop d'importance à ce caractère. En effet, il peut arriver que la condition défavorable qui a menacé Ja vié, ayañt cessé spontanément, ou par le fait de l'intervention de l'art,

la circulation ayant repris toute sa force et toute sa régula rité, de l’eau teinte de méconium n’en continue pas moins à s’écouler, et si on négligeait les recherches stéthoscopiques pour s’en rapporter à cette circonstance ou à quelques autres, on agirait alors qu’il n'y a rien à faire. J'ai recueilli trois observations qui viennent à l'appui de cette proposition; je me contenterai d’en rappeler brièvement une seule.

Dans le courant du mois de décembre de l’année dernière , on réclama mes soins pour une dame qui était parvenue au terme d’une troisième grossesse, et qui souffrait depuis trois heures lorsque j'arrivai près d’elle. A mon premier examen, je constatai une dilatation dont le diamètre avait environ 4 à 5 centimètres. Les membranes étaient intactes, et une poche arrondie , assez considérable , se formait pendant les contractions ; quoique la tête fût élevée, il me fut assez facile , en explorant dans l'intervalle des douleurs, de reconnaître la fontanelle postérieure et la suture sagittale. Il s'agissait d’une position occipito-cotyloïdienne gauche , que l’auscultation m'avait déjà annoncée ; je ne remarquai rien d’ailleurs qui pût mettre sur la voie de l'accident qui se manifesta plus tard.

Deux heures après, la dilatation étant un peu plus grande, les membranes se rompirent sous l'influence d’une contraction. Il s’écoula avec bruit une assez grande quantité de liquide amniotique , n’offrant, dans sa couleur ni dans sa consistance , rien de ce qu’on observe quand il contient du méconium. Une nouvelle investigation, à laquelle je me livrai peu de temps après , me fit reconnaître qu’une anse assez considérable du cordon avait glissé au devant de la tête, qui s'était peu engagée. L’auscultation m’ayant rassuré sur l’état de l'enfant , j'attendis. Au bout d’une heure, je remarquai que la fréquence des doubles pulsations diminuait; je n'en comptai plus que 138 par minute, au lieu de 146 qui exis-

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 313 tait dans le principe. Trois quarts d'heure après, elles étaient descendues à 110, et leur force me parut notablement diminuée. Dès ce moment, la petite quantité de liquide qui s’écoulait au début et à la fin de chaque contraction prit une teinte jaune-verdâtre de plus en plus caractérisée, Je fis alors quelques tentatives pour remonter le cordon, et après quelques essais faits avec la main et restés infructueux, j'employai l'instrument en baleine de M. le docteur Schæller, et J'obtins un succès complet. La tête pénétra plus profondément et boucha toutes les issues ; dès ce moment, l'examen stéthoscopique fut renouvelé toutes les huit ou dix minutes, et je pus suivre pas à pas le retour des doubles battements à leur état normal : je les vis monter à 120, puis à 126, puis à 130, puis à 144, et leur intensité augmenta dans la même proportion ; cependant l'écoulement du méconium ne discontinua pas jusqu'au moment de l’accouchement, qui se fit quinze heures après l'invasion des premières douleurs. L’enfant, du sexe masculin, respira et cria immédiatement après la naissance ; tout son corps offrait une teinte jaunâtre produite par le méconium.

Nul doute que , sans les lumières fournies par l’auscultation , je ne me fusse empressé d'intervenir ; mais, je le demande, en m'abstenant, n’ai-je pas tenu une conduite beaucoup plus raisonnable? et n'est-ce pas celle qu'il faudra toujours imiter en pareil cas ?

Il me serait facile de m’étendre encore sur d’autres applications pratiques , qu’on peut déduire des modifications que subissent quelquefois les pulsations fœtales pendant le cours du travail ; mais, je crois en avoir dit assez pour montrer tout l'intérêt qui se rattache à cette question, et pour que chacun soit en mesure de tenir compte de celles que je passe à dessein sous silence.

Des nombreux détails dans lesquels je suis entré, en tra-

374 TRAITÉE çant l’histoire des battements du cœur fœtal, je crois qu'on peut tirer les conclusions suivantes :

1° La découverte de ce phénomène stéthoscopique a précédé celle du souffle utérin , et c'est à M. Mayor qu'on la doit,

2° Quoiqu'il n’y ait jamais eu contestation sur son siége , et qu'à ce titre la dénomination soit indifférente , peut-être

cependant serait-il préférable d'adopter celle de doubles

battements du cœur de l'enfant.

3° Comparable , jusqu’à un certain point, au tic tac d’une montre, il est constitué par deux battements parfaitement distincts et, en général, sans mélange d'aucun souffle.

4° I n’est pas impossible cependant qu'un bruit de souffle ou de frottement le complique ; mais ces faits doivent être considérés comme de rares exceptions, ne pouvant faire préjuger l’état de santé ou de maladie de l'enfant.

5° Ge n'est pas seulement à quatre mois et demi, comme on l’admet généralement , qu'on commence à percevoir les doubles battements; il est très-commun de les entendre à quatre mois; on y parvient quelquefois à trois mois et deint,et même avant. J'ai cité des faits qui prouvent d’une manière non douteuse que Je les ai distingués à la fin du troisième mois et de la onzième semaine.

6° L'absence des pulsations f: tales est un fait exceptionnel dans les trois derniers mois de la grossesse, à moins que le fœtus n'ait cessé de vivre. Sur 906 femmes examinées à cette époque, il n’a manqué que huit fois.

7° Le pont de l'utérus sur lequel on les perçoit varie, selon l’époque de la grossesse , et surtout selon la situation du fœtus.

8° La région qui correspond au cœur est celle qui les

transmet avec la plus grande énergie; mais en partant de.

ce centre , elles peuvent s'étendre dans une étendue plus où

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 375

moins grande , et exister quelquefois avec une intensité variable sur toutes les parties du globe utérin accessibles au stéthoscope.

9% Dans l'état normal , leur fréquence est toujours supérieure à celle de la circulation maternelle.

10° Cette fréquence est à peu près la même aux différentes époques de la grossesse, et il est contraire aux faits d'admettre qu’elle aille en diminuant à mesure qu'on se rapproche de la fin du neuvième mois.

11° Les contractions utérines ont une influence manifeste, mais ordinairement passagère, sur les doubles pulsations.

12° L’intensité de ces dernières est d'autant plus grande que la grossesse est plus avancée ; mais il faut tenir compte des différences individuelles et de quelques autres circonstances qui pourraient en imposer à cet égard.

13° Les émotions morales ressenties par la mère sont sans influence directe sur la vie du fœtus.

14° Les troubles de la circulation maternelle n’agissent que consécutivement sur la circulation fœtale.

15° Il me paraît impossible de confondre les doubles battements avec aucun des autres bruits qui peuvent se faire entendre dans la cavité abdominale. | :

16° Leur constatation donne la certitude non-seulement de l'existence de la grossesse , mais encore de la vie du produit de la conception. |

17° On peut souvent les apprécier à une époque où toutes les autres modifications ne conduisent qu'à des probabilités.

18° Leur absence, plusieurs fois constatée par un observateur suffisamment expérimenté, ne trompera presque jamais, et, dans tous les cas, elle a une valeur bien supérieure à le de tous les autres signes qu'on regarde comme annonçant la mort du fœtus.

19° Deux doubles pulsations bien distinctes et non isochrones conduiront avec certitude au diagnostic des grossesses gémellaires.

20° Si elles existaient au nombre de trois, et si elles avaient chacune leur rhythme particulier, on prévoit la possibilité de reconnaître les grossesses triples.

21° La constatation d’une circulation fœtale, en même temps qu'on s’est assuré que l’utérus ne peut pas contenir le produit de la conception , mettrait sur la voie d’une grossesse extra-utérine. Jusqu'à présent, l’occasion ne s’est pas offerte de vérifier ce que la théorie enseigne à cet égard.

22 Il est incontestable qu’on peut , dans l'immense majorité des cas, pourvu que la grossesse soit suffisamment avancée , apprécier avec rigueur par quelle région l'enfant correspond au détroit abdominal.

23° Le résultat est tout aussi favorable quand on consulte les doubles battements pour reconnaître les rapports précis des diverses parties de l’enfant soit avec l'entrée du bassin, soit avec les parois utérines.

24° Il ne suffit pas pour cela de s'assurer de l'existence des doubles battements dans un point quelconque de lutérus; l'exploration doit être générale, car il faut qu'un examen comparatif conduise à ce que J ai appelé le summum d'intensité.

25° Pour que le diagnostic, fondé sur les résultats stéthoscopiques , ait toute la valeur désirable , il convient que l'examen soit fait ou renouvelé au moment où on est appelé à se prononcer; car, quoique cela soit rare, il n’est pas impossible que , par ses propres mouvements , le fœtus déjà très-développé, modifie sa position et même sa présentation.

26° De même que, pour apprécier la marche du travail, il est nécessaire de pratiquer de temps en temps le toucher

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 317 vaginal ; de même, et plus encore, il est indispensable dans l'intérêt de l'enfant, d'étudier, à de courts intervalles, l'état de sa circulation.

27° Les modifications, qui peuvent se produire dans les doubles pulsations , doivent être suivies avec soin: car elles ne peuvent pas dépasser certaines limites sans que la vie du fœtus soit compromise.

28° Ces modifications peuvent n'être que passagères, et alors , ou bien elles ont suffi pour produire une influence fâcheuse sur la vie intra-utérine , et la naissance seule peut y soustraire l’enfant ; ou bien elles ont créé un danger passager comme elles , et, dans ce cas, l'intervention de l'art devient inutile.

29° Quoi qu'il en soit , rien ne peut mieux faire apprécier ces diverses conditions , que l'état de la circulation fœtale.

30° Les changements, qui indiquent un état véritablement sérieux, consistent surtout dans l’affaiblissement | l'irrégularité et la diminution dans le nombre.

31° L'excessive accélération, qu’on observe dans quelques cas rares , n'a pas, il s’en faut , la même signification ; on a vu le nombre des doubles pulsations s'élever jusqu’à 200, et même davantage , dans le cours d’une minute , et l'enfant naitre vivant.

32° On comprend toute la valeur de pareils faits, quand le choix d’une opération est devenu nécessaire et qu’on veut le fonder sur l'intérêt combiné de la mère et de l'enfant.

33° En dernière analyse, autant nous avons vu le souffle utérin peu fécond en applications pratiques , autant l'étude des bruits du cœur s’est montrée à nous avec des avantages incontestables , et dans l’état actuel de la science, nul autre mode d'investigation ne saurait remplacer.

3° Du bruit de souffle fœtal.

C'est à M. E. Kennedy qu'on doit la découverte de ce nouveau phénomène, qu'il a désigné sous le nom de son ombilical, et qu'il attribue à une compression du cordon et au passage du sang à travers un rétrécissement artériel. Après avoir établi que cette tige vasculaire est le siége de pulsations isochrones aux contractions du cœur fœtal, il rappelle que, dans quelques cas, lorsque les parois utérines et abdominales étaient extrêmement minces, il a pu distinouer, à travers , le cordon ombilical qu'il sentait très-distinctement rouler sous le doigt, et dont les pulsations s’affaiblissaient et disparaissaient même sous l'influence d’une pression un peu forte. A cette occasion, il dit qu’il n'est pas douteux pour lui que, dans de pareilles conditions , une pression, comme celle que pourrait produire le bord saillant d’une table, pourvu qu’elle fût assez longtemps continuée , ne pût faire périr l'enfant. L'explication du bruit de souffle qui se méle quelquefois aux pulsations du cordon, l'embarrassa d'abord , et il crut pendant quelque temps, en se fondant sur deux observations, qu! fallait le chercher dans le fait d’une hémorrhagie coexistante ; mais il revint plus tard de cette première manière de voir, car l'expérience lui prouva que le phénomène pouvait exister indépendamment sur toute hémorrhagie, et qu'on le produisait d’ailleurs artificiellement en faisant subir au cordon une compression convenable. Cependant , tout en adnettant cette explication pour les cas les plus communs, il se demande si, pour ceux qui sont compliqués d'hémorrhagie, il ne serait pas possible de faire intervenir une action spasmodique des vaisseaux , capable de diminuer leur calibre. Cette interprétation ne lui parait pas trop invraisemblable,

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 379

et il cherche encore à l’appuyer, en se fondant sur les recherches de Hunter, Lobstein et Osiander.

Voici quelques-uns des faits observés par M. E. Kennedy, et qu'il a rapportés comme confirmation de ce qui précède.

Le 16 novembre 1829, il vit, avec un de ses confrères, la nommée Anna B..,, âgée de vingt-six ans, primipare et en travail depuis vingt-quatre heures. L'auscultation ayant été pratiquée, dans le but de s'assurer de l’état de l'enfant , on trouva les battements de son cœur au-dessus du pubis et un peu à gauche, avec les caractères ordinaires et sans mélange d'aucun bruit de souffle. Sur un point un peu plus élevé, entre la branche gauche du pubis et l'ombilic, on remarquait un battement accompagné de souffle , parfaitement isochrone aux pulsations du cœur fœtal. Là aussi on pouvait distinguer, à travers les parois utérines et abdominales, le cordon qui était comme roulé sur lui - même. Le souffle utérin, que l’auteur désigne sous le nom de souffle placentaire , existait vers le bord supérieur de la matrice et un peu à gauche. On s'assura de son isochronisme avec le pouls de la mère. Cette femme accoucha deux heures après. Immédiatement après la naissance de l'enfant, on auscuita son cœur, dans lequel ne se produisait aucun souffle.

Sur une dame qui était très-avancée dans sa grossesse, et dont le ventre était souple et mince, il fut facile de reconnaitre par le palper les membres de l'enfant. À peu près à égale distance du pubis et de lombilic, on aperçut le cordon qui se dessinait par une saillie, et qui roulait sous le doigt en offrant des pulsations. I paraissait maintenu contre la surface de lutérus, et comme suspendu sur un membre de l'enfant. Les battements se renouvelaient 140 fois par minute, juste dans la même proportion que les

380 TRAITÉE doubles pulsations qu'on rencontrait dans la fosse iliaque gauche, et qui se propageaient en s’affaiblissant vers le point correspondant à droite. Le souffle placentaire fut constaté sur le côté droit, s'étendant depuis le fond de l'utérus jusqu’à la région du col , et donnant 80 pulsations par minute, comme le pouls de la mère. Le cordon paraissait si superficiellement placé, qu’il était facile d'en saisir les battements avec le stéthoscope. Il n'était même pas impossible, en mettant toute l'attention nécessaire, de les sentir avec les doigts. Après avoir fixé le cordon contre un membre de lenfant , au moyen de l'index et du pouce de la main gauche, M. E. Kennedy lui fit subir, avec l’index de la main droite, une légère pression, et tenant en même temps l'extrémité du stéthoscope appliquée sur la partie du cordon voisine du placenta , il put reconnaître que la pulsation qui,avant cette épreuve, s'était montrée très-claire et très-distincte, s'était changée en un bruit de souffle, qui disparaissait, en augmentant la pression, pour reparaitre dès qu'on la diminuait. Appliquant alors le stéthoscope sur le point qui correspondait au cœur de l'enfant, et renouvelant l'expérience dont je viens de parler pour le cordon, il vit d'abord les doubles battements devenir difficiles, puis saccadés et peu distincts, et bientôt, il crut prudent de ne pas continuer plus longtemps : lorsque le cordon cessa d’être comprimé ils reprirent leur régularité primitive, mais parurent devenir un peu plus fréquents. La même expérience n'apporta aucune modification dans le souffle utérin. La nommée B. P., âgée de vingt-cinq ans , entra à l'hôpital d’accouchements le 15 octobre 1839. Elle accouchait pour la seconde fois : le col de l’utérus était déjà un peu dilaté, et quoique les membranes fussent intactes, il était facile de reconnaitre une présentation de la tête. Le souffle ntérin , se renouvelant 90 fois par minute , existait à gauche

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 3$t

et en arrière; le cœur de l'enfant battait 135 fois pendant le même espace de temps et sur le même côté du ventre; deux pouces au-dessus de la branche horizontale gauche du pubis, se faisait entendre un autre bruit de souffle très-manifeste , et d’une fréquence égale à celle des doubles pulsations dont il était parfaitement distinct. Une pression avec le doigt, sur le point où existait la pulsation avec souffle, faisait disparaître ce dernier caractère. Tous ces résultats furent constatés par les docteurs Cumming et Darley. Cette femme accoucha quelques heures après d’un enfant vivant, et la sage-femme qui assista au travail remarqua que le cordon formait un circulaire à l’entour du corps.

De pareilles observations ne peuvent laisser aucun doute; elles ont été prises avec tant de soin, et renferment des détails si circonstanciés qu'elles prouvent incontestablement, d'une part, que, dans certaines conditions, les pulsations du cordon peuvent être transmises à travers les parois utérines et abdominales , et, en second lieu, qu’elles s’accompagnent quelquefois d’un souffle très-manifeste.

M. Naegele , en étudiant quelques années après le même phénomène , n’a fait que confirmer les opinions que je viens de faire connaître, et c’est à tort qu’on le regarde comme ayant le premier attiré l'attention sur ce point. Suivant cet habile observateur, le bruit dont il s’agit est constitué par une pulsation simple, sans isochronisme avec le souffle utérin, et résulte de l’entortillement du cordon autour du cou du fœtus , ou d’une compression produite entre son dos et les parois utérines. Suivant lui encore, il n’existerait que dans une étendue de quelques pouces seulement , et il aurait une situation variable, selon que le fœtus se présente par la tête ou par l'extrémité pelvienne. Dans le premier cas, on le trouverait sur la partie inférieure du ventre, et dans le second, au niveau de l’un des points du segment supérieur de luté-

382 FRAITÉ | rus; ilaugmenterait d'intensité après l’écoûlémeñt du liquidé amniotique , et s’abaisserdit dans le bassin en proportion de l'engagement du fœtus. La torsion plus ou moins grande des artères du cordon sur elles-mêmes aurait aussi une influence sur sa force.

Dans les cas rares où le bruit ne fat pas entendu quoique le cordon entourât le cou, M. H.-F. Naegelé rémarqua que les artères ne s’enroulaient pas sur la veine ombilicale, et, à cette occasion, il s'est demandé si cet enroulément n'était pas nécessaire pour la production du phénomène. Plusieurs fois, après l'expulsion de l'enfant , et avant la section du cordon, il s’est assuré, avec le stéthoscope, que cette tige vasculairé ne faisait entendre qu'un léger choc sans souffle.

Dans son mémoire de 1833, M. P. Dubois signale un cas dans lequel il avait perçu un bruit de souffle tout à fait indépendant de la circulation maternelle, et qu’il rapporte au

cœur du fœtus. Dans le travail de M. Lovati, que j'ai déjà eu.

occasion de citer, la disposition du cordon autour du cou du fœtus, ou sa compression entre le dos de celui-ci et les parois utérines, avaient été indiquées comme pouvant donner lieu à un bruit capable d’être confondu avec les doubles pulsations fœtales ; il ne dit pas cependant qué ce bruit fût simple ou uni à un souffle. (

Nous avons vu que, de son côté , M. Carrière avait étudié la question , mais que les faits qui s'étaient offerts à lui n’élaient pas entièrement favorables à l'explication donnée par M. E. Kennedy et reproduite plus tard par M. H.-F. Naegele. Sur dix ou douze cas dans lesquels le cordon s’éenroulait une où plusieurs fois autour du cou de l'enfant, il n’a rien con staté pendant la grossesse qui püt être rapporté au bruit où au souffle ombilical ; deux fois seulement , il a noté dans ses observations «pulsations fœtales soufflées au premier temps, et s'étendant à une grande surface. » D’autres fois, il a ren-

contré des pulsations évidemment simples et soufflées, mais il a pu se convaincre en les suivant avec soin qu'elles se confondaient insensiblement avec les véritables pulsations dicrotes du fœtus, et qu'en partant de celles-ci on pouvait trèsbien suivre , à l'aide du stéthoscope, l'affaiblissement sraduel de l’un des deux temps qui bientôt cessait complétement d'être perceptible. Ces cas, ajoute M. Carrière , avaient surtout rapport à ces variétés de position du fœtus , dans lesquelles son dos est presque directement tourné en avant. et danslesquelles, par conséquent, les pulsations fœtales se perçoivent jusque sur la ligne blanche et même au delà; il lui est rarement arrivé alors de trouver le cordon entourant le cou de l'enfant. Enfin , et tout en ne jugeant pas définitivement la question, il insiste sur l'impossibilité dans laquelle il a été de faire naître une pulsation soufflée en pressant, avec le stéthoscope, sur le cordon conservant encore ses rapports avec la mère et le fœtus , immédiatement après la naissance. Quant à moi, voici cemment, en 1839, je m'exprimais sur ce nouveau bruit de souffle : «IL est certain que, dans quelques cas qui m'ont paru fort rares, puisque je n’en ai rencontré que trois , etque M. Dubois n’en avait observé qu'un seul , on entend un bruit de souffle tout à fait semblable à celui qui se perçoit dans certaines maladies du cœur; mais je l'ai toujours vu se lier au premier choc et devenir d'autant plus fort qu'on se rapprochait davantage du point de départ des battements du cœur avec lesquels il nr'a paru constamment se confondre. Rien, dans les faits qui m'appartiennent, n’a pu faire soupçonner une compression, méme légère, du cordon. Je dirai enfin que j'ai vu accoucher les trois femmes auxquelles jai fait allusion , et qu’en auscultant les enfants immédiatement après la naissance, j'ai retrouvé, chez un, le souffle constaté pendant la vie intrautérine, Il n'existait plus deux jours après.» Cette dernière

preuve me parut concluante et me fit adopter l'explication de M. P. Dubois, qui en plaçait le point de départ dans le le cœur fœtal.

Depuis cette époque, de nouvelles recherches m'ont forcé à modifier cette manière de voir, et je suis obligé d’admettre aujourd’hui que si quelquefois un souffle peut se joindre à l’un des bruits qui résultent de la contraction du cœur de l'enfant, il est incontestable que, plus souvent encore, une pulsation avec souffle part de l’un des points du cordon ombilical.

Sur-300 femmes examinées avec soin dans le bat de résoudre quelques-unes des questions qui nous ont occupé jusqu’à cemoment, j'ai rencontré 1 1 fois seulement un bruit de souffle parfaitement distinct du souffle utérin et de tous ceux qui peuvent se produire dans un point du système circulatoire maternel. Dans? cas, comme dans ceux que j'avais observés dans mes premières recherches, j'ai constaté que le phénomène se confondait, sans aucune distinction possible, avec le second temps des doubles pulsations fœtales. Il s’agissait, dans ces deux circonstances , de femmes en travail et chez lesquelles les membranes étaient rompues. Les enfants se présentérent en première position antérieure , et naquirent sans que le cordon entourût le cou. On put, à mesure qu'ils s'engageaient dans le bassin , constater que le souffle descendait avec le cœur vers le détroit abdominal. La région précordiale fut auscultée avec soin immédiatement après la naissance, et Je trouvai, chez ces deux enfants, un souffle assez prononcé accompagnant le second temps ; il me parut exactement limité à l'organe central de la circulation , et ce fut en vain que je le recherchai du côté de l'aorte ascendante ou des carotides primitives. Dix heures après, il s'était beaucoup affaibli, et le lendemain il avait entièrement disparu. Ces deux enfants étaient forts et bien constitués, et apparte-

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 385

naient à des mères qui étaient dans d'excellentes conditions.

Dans 9 cas, les choses m'ont paru se passer différemment, et j'ai dù me rendre à l'évidence. Le souffle fœtal occupait un point de l'utérus tout à fait distinct de celui où siégeaient les battements du cœur qui étaient purs et sans mélange d'aucun souffle, 5 de ces enfants vinrent au monde portant autour du cou un ou plusieurs circulaires du cordon. Chez un sixième, cette tige vasculaire entourait la partie inférieure du thorax. Rien.de semblable n'existait sur les trois autres. Tous naquirent vivants ; et sur aucun il ne fut constaté de souffle dans la région du cœur immédiatement après la naissance.

J'ajouterai maintenant que, sur plus de vingt femmes chez lesquelles rien n'avait été noté pendant la grossesse qui pût être rapporté au bruit dont il est ici question, j'ai constaté, au moment de l'expulsion des fœtus, un, deux, et quelquefois trois circulaires du cordon à l'entour du cou. Aussi ne puis-je partager entièrement l'opinion de M. Naegele fils sur la fréquence de la coïncidence qu’il dit exister entre le son ombilical et l’entortillement du cordon autour d’une partie fœtale.

J'ai égalèment rencontré un certain nombre de fois des pulsations simples beaucoup plus fréquentes que le pouls de la mère, et existant, d’une manière bien positive, en même temps que les doubles pulsations fœtales, avec lesquelles elles étaient parfaitement isochrones. Aueun souffle ne les accompagnait ; elles ont coïncidé rarement avec un entortillement du cordon. 11 me parait impossible d’en placer le siége ailleurs que dans les artères ombilicales, et on peut comprendre facilement leur manifestation en admettant qu'une portion de la tige vasculaire qui unit le fœtus au placenta se trouve quelquefois placée au devant de la ré-

386 TRAÎTÉ

sion du fœtus qui correspond au point de l'utérus que l’on explore; il me semble tout naturel d'admettre, dans ce cas, que la pression exercée avec le stéthoscope n’est pas étrangère à la production du phénomène. D'un autre côté , je suis très-disposé à penser que c’est à des cas de ce genre qu’il faut rapporter Ce qu'a dit M. H.-F. Naegele à propos des doubles pulsations, à savoir, que, dans quelques eirconstances , sans sortir de l'état physiologique, les contractions du cœur fœtal ne transmettaient qu'un bruit simple. J'ai déjà contesté cette proposition en me fondant sur un grand nombre d'observations.

Je n'ai jamais rencontré le souffle fœtal qu'à une époque très-avancée de la grossesse, soit qu'il partit du cœur ou de quelque autre partie du système circulatoire. Îlen a toujours été de même pour les cas où j'ai observé une pulsation simple.

Les avantages de ce nouveau phénomène stéthoscopique, au point de vue pratique , ‘sont assez restreints. En effet, on n'a pas encore signalé qu’on l’eût observé sans constater en même temps les doubles pulsations; et, dans Îles cas où il existait, on ne l'a vu paraître que tardivement, à une époque où déjà , depuis longtemps, le cœur se faisait entendre.

Je crois avoir prouvé qu'il fallait regarder comme des exceptions très-rares les cas où on ne percevait pas les doubles pulsations, lorsque la grossesse était suffisamment avancée. Au contraire, on cherchera vainement chez la plupart des femmes, soit la pulsation simple, soit la pulsation avec souffle, partant du cordon ombilical.

Si l'un de ces deux derniers bruits existait, on pourrait soupconner un entortillement du cordon ou une compression

de cette tige; mais à la naissance On verra souvent manquer

la première de ces deux conditions, et le plus ordinairement

PE

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE, 387

il sera impossible de rien constater qui mette sur la trace de la seconde. ,;

La pulsation sans souffle trouve son explication dans l'impulsion communiquée au San{ par la contraction du ventricule gauche, et exige sans doute, pour étre entendue , que le cordon corresponde au plan postérieur du fœtus , dirigé lui-même vers la partie antérieure de l'utérus.

La pulsation avec souffle, quand elle se produit au dehors du cœur fætal, résulte, selon toutes les probabilités, d’une certaine compression que subit le cordon, que cette compres- Sion soit exercée par quelque partie du fœtus lui-même, où qu'accidentellement, on la fasse naître en parcourant avec le stéthoscope certains points du globe utérin.

C'est surtout sous le rapport du diagnostic différentiel qu'il importe d’être prévenu de la possibilité de percevoir, dans quelques cas, le bruit que j'ai désigné sous le nom de souffle fœtal. Les caractères que j'ai indiqués ailleurs, pour ne pas confondre les bruits du cœur de l'enfant avec ceux du Cœur maternel, sont ceux qui serviront, encore ici. à faire éviter une erreur.

Je crois inutile de m’étendre plus longtemps sur ce phénomène dont l'importance pratique n’est pas comparable à celle des doubles pulsations , et qui n'offre d’ailleurs aucun avantage qu'on ne retrouve dans ces dernières.

4° Des bruits qui sont la conséquence des Mouvements netifs du fœtus.

L'idée de reconnaitre le bruit qui résulte des mouvements actifs de l'enfant contenu dans la cavité utérine, est la plus ancienne des applications de Fauscultation, tentées sur la femme enceinte. 1} paraît que c'est en cherchant à l'a Pprécier, que M. Mayor, de Genève, découvrit les doubles battements.

De son côté, M. Lejumeau de Kergaradec nous apprend, d’une manière très-positive, que Sa première investigation avait été dirigée dans l'espoir d'entendre le flot résultant de l’agitation du liquide amniotique. Quoi qu'il en soit , il parait que l’attention de ces deux médecins fut détournée de son but primitif, et complétement absorbée par les autres phénomènes importants qu'ils nous ont fait connaître. Quelques années plus tard, M. Nauche , réalisant une idée de Maigrier, fit exécuter son métroscope , dont un des prin cipaux avantages devait être de faire apprécier les mouvements actifs du fœtus, comme de petites saccades plus où moins précipitées, dès le troisième mois de la grossesse, bien avant que la mère les senle elle-même et que le toucher fasse reconnaitre le battement. C'est, du reste, tout ce que cet auteur nous apprend de l'application de l’auscultation à la recherche de ce phénomène. Hohl a simplement noté un bruit sec et court, qu'il rapporte à l'agitation du liquide amniotique produite par les mouvements brusques de l'enfant. M. H.-F. Naegele, qui s’en occupe à peine, déclare cependant que le bruit de ces mouvements se fait entendre avant que la mère ait la conscience des déplacements de son enfant. Enfin, M. Carrière a consacré quelques lignes seulement à l'étude de cette question. Le plus souvent , Selon lui, «c'est un bruit sourd qui accompagne un choc assez brusque, et qui a quelque analogie avec celui qu'on développe en frappant avec un corps Mousse et arrondi contre une pièce d’étoffe fortement tendue ; d’autres fois , c'est une sorte de frôlement indéfinissable uni à un mouvement perceptible au toucher, et souvent méme à la vue. Ce dernier est ordinairement produit par le frottement d’une ou de plusieurs parties du fœtus contre les parois de la matrice , ou même par son déplacement en masse ; aussi n'est-il pas rare, lorsqu'on l'observe, de trouver immédiatement après

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 389

un changement notable dans la position. L'autre espèce de bruit , celui qui s'accompagne d’une sensation de choc, reconnait ordinairement pour cause la percussion exercée par les extrémités du fœtus contre les parois de l'organe qui le renferme ; on le rencontre le plus souvent dans le côté opposé à celui où l’on percoit les pulsations fœtales. Presque toutes les fois que l’on pratique l’auseultation , on a occasion d’observer l’un et l’autre de ces phénomènes , surtout si on est obligé d'appuyer un peu fortement le stéthoscope sur le ventre de la femme que l’on explore, ou de faire changer la position de celle-ci. Ils offrent quelques différences, suivant qu'on les perçoit à une époque plus ou moins avancée de la gestation.» Puis il ajoute que ces bruits n'ont pas une grande importance pratique, puisque leur présence n’ajoute rien à la certitude des autres phénomènes stéthoscopiques, et que , d’un autre côté, ils n’ont pas plus de valeur que les mouvements dont ils ne sont que les résultats.

On peut juger par les quelques lignes qui précèdent, et qui résument à peu près tout ce qu’on a dit sur les bruits qui résultent des mouvement actifs du fœtus , du peu d’importance qu'attachent à ces phénomènes stéthoscopiques les hommes qui ont cependant le mieux étudié lauscultation obstétricale. Il m'a paru toutefois que leur étude avait plus d'intérêt qu'on ne l'avait généralement admis, et c’est ce que je vais m'efforcer de démontrer en m’appuyant exclusivement sur des observations qui me sont personnelles.

Personne ne refuse aux mouvements actifs une grande valeur dans le diagnostic de la grossesse ; mais on se contente très-généralement, pour ne pas dire toujours, des renseignements fournis par les femmes; or, s’il est vrai que, dans la majorité des cas, leurs sensations, sous ce rapport, ne soient point trompeuses, il est incontestable aussi que plusieurs circonstances peuvent en imposer. Qui ne sait,

390 TRAÎTÉ

par exemple, avec quelle facilité les femmes, se laissant entrainer par leur imagination ou leurs désirs, affirment sentir les mouvements d’un enfant alors même qu'il n'y a pas grossesse? C’est surtout entre trente et quarante ans, chez celles qui n’ont jamais été mères et dont le ventre se développe accidentellement, qu’on observe de semblables illusions. D'un autre côté, quoiqu'il y ait réellement grossesse , que le produit de la conception soit vivant et qu'il se développe régulièrement, on voit quelquefois les femmes ne pas avoir la conscience des déplacements qui se produisent, et se fonder sur ce résultat négatif pour éloigner toute idée de conception, ou pour redouter la mort de l'enfant. J'ai déjà eu occasion de rappeler, dans une autre partie de cet ouvrage , l'observation d’une femme enceinte qui, atteinte d'une affection de la moelle épinière avec paraplégie, n'eut pas la moindre conscience des mouvements actifs de son enfant pendant toute la durée de la grossesse. Ils étaient tellement forts cependant dans les derniers mois, qu'ils déformaient, à chaque instant, d'une manière très-remarquable , le globe utérin, et cette pauvre mère cherchait souvent à se dédommager, par la vue, de la perte d’une sensation dont elle avait pu goûter le charme dans le cours de gestations antérieures, alors qu’elle n'était pas encore malade. |

Mais ces déformations, se dessinant à travers les parois abdominales, supposent des mouvements considérables et une grossesse déjà assez avancée, circonstances qui diminuent beaucoup l'intérêt de leur constatation, puisque alors, presque toujours, les moyens ordinaires d'investigation ont levé toute incertitude. On ne les constate jamais dans la première moitié de la gestation, c'est-à-dire pendant cette période où le diagnostic positif est souvent difficile.

On ne saurait nier que la plupart des femmes enceintes

D’'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. À 391

n'aient la conscience des mouvements de leurs enfants ; mais l’époque à laquelle la sensation est perçue pour la première fois est extrêmement variable : c’est, dans quelques cas ares, à la fin de la treizième semaine, un peu plus souvent à la fin du quatrième mois, et plus communément à quatre mois et demi. Les femmes délicates, nerveuses et irritables, comme le dit M. le professeur Velpeau, l'éprouvent plus tôt et plus vivement que celles dont la sensibilité est moins exquise. J'ai cru remarquer aussi que l'état d’embonpoint un peu exagéré nuisait à sa perception ; ce qui se comprend, du reste , si on admet, et cela n’est pas douteux pour moi, que c’est dans les parois abdominales, et non dans les parois utérines, qu'est le siége de cette sensation. Le fait de la femme paraplégique, dont j'ai parlé, ne laisse aucun doute à cet égard ; je pourrai d’ailleurs appuyer cette opinion sur l'anatomie et la physiologie. Ainsi on peut regarder comme démontré, que les femmes ne sentent pas remuer, le plus ordinairement, avant quatre mois et demi, et j'ajoute qu'à cette époque, et même pendant un ou deux mois encore, la sensation peut être obscure et incertaine.

L'homme de l'art puisera dans l'examen du ventre, et dans le palper en particulier, des notions dont la valeur sera beaucoup plus grande ; avec un peu d'expérience, il ne se laissera induire en erreur ni par les contractions des muscles abdominaux, ni par les déplacements des anses intestinales. Mais ce mode d'investigation n'aura de succès que dans les trois ou quatre derniers mois de la grossesse. Le développement peu considérable de l’utérus, la petitesse de l’enfant qui se meut dans une grande quantité de liquide, etc. empécheront qu'il soit fructueux avant cette époque.

Les bruits dus aux mouvements actifs de l'enfant, et qu'on peut recueillir avec le stéthoscope, sont aussi variables que ces mouvements eux-mêmes. Je vais d’abord

392 TRAYTÉ

les étudier dans les cinq premiers mois de la grossesse, car c’est surtout pendant cette période qu'ils peuvent offrir une grande utilité pratique. J’indiquerai ensuite les particularités qu'ils présentent dans les quatre derniers mois. Première période. — Des circonstances si diverses peuvent influer sur la transmission de ces bruits, qu'il est impossible d'arriver à quelque chose de très-rigoureux sur l'époque où on peut les apprécier pour la première fois. Il est plus que probable que le fœtus exécute des mouvements depuis quelque temps déjà , avant que l'observateur puisse en découvrir les traces. J'ai cherché à les apprécier sur douze femmes qui, d’après leur témoignage, étaient à la fin du troisième mois de leur grossesse et qui n'avaient pas dépassé la quatorzième semaine ; j'ai pu les entendre neuf fois , en renouvelant l'examen à différentes reprises , et en dirigeant le stéthoscope vers la cavité pelvienne, à travers les parois abdominales placées dans un relâchement aussi complet que possible. Toujours, dans ces circonstances, le bruit perçu m'a paru résulter d’un choc brusque et court, dû à un mouvement de totalité de l’enfant qui venait heurter

l'un des points de la surface de l'utérus. Je ne saurais, du :

reste, le comparer à rien qui puisse en donner une idée exacte : il faut l'avoir entendu pour en saisir les caractères; il ne ressemble à aucun des autres bruits qui peuvent se produire dans la cavité abdominale; sa force présente quelques légères variations qui s'expliquent par le développement plus ou moins prononcé de l'appareil museulaire , et plus souvent peut-être par le point variable sur lequel la percussion a été produite. Lorsque c’est vers le segment inférieur de l’utérus que le fœtus s'agite, le bruit plus sourd et plus lointain peut encore parvenir jusqu’à l'oreille; s’il s'élance , au contraire, vers la partie supérieure, le choc, se produisant en quelque sorte sous Le stéthoscope, est plus facilement et plus

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 393 nettement entendu. Ces mouvements et le bruit qui les accompagne n'ont rien de fixe dans leur retour : tantôt ils se répètent un certain nombre de fois dans un temps trèscourt , tantôt on les cherche vainement pendant longtemps ; mais On les provoque presque toujours en exerçant sur l’utérus, avec les mains ou le stéthoscope , des pressions qui semblent réveiller le fætus ou l'exciter d’une façon désagréable. Je n'ai jamais rien observé qui püt être rapporté à un déplacement partiel, comme la déflexion du bras ou l'extension brusque du membre inférieur. Ces mouvements doivent exister cependant ; mais ils sont sans doute si faibles, qu'ils ne peuvent encore se manifester par un bruit. Pour se faire une juste idée du phénomène stéthoscopique qui nous occupe , et se convaincre qu'il est le résultat d’un déplacement en masse exécuté par l'enfant , il suffit d’ausculter le fond de l'utérus pendant qu'avec le doigt introduit dans le vagin on cherche à obtenir la sensation du ballottement ; au moment où le corps flottant , après avoir été brusquement poussé de bas en haut, vient heurter l’un des points de la région supérieure de l'organe , on perçoit un bruit en tout semblable à celui que j'ai attribué aux mouvements volontaires.

Sur les trois femmes chez lesquelies l'auscultation ne me conduisit à aucun résultat, il en était une dont le produit de la conception avait cessé de vivre. Quant aux deux autres, rien ne put m'expliquer pourquoi le fœtus restait immobile, ou , en admettant qu'il exécutât des mouvements, pourquoi le bruit de ceux-ci ne se transmettait pas? il n’y avait ni accumulation extraordinaire de liquide amniotique , ni épanchement péritonéal, ni embonpoint insolite. Je suis trèsdisposé à admettre que ce fut là un effet du hasard , et si Je ne fus pas heureux dans mes investigations, je ne doute pas qu'en les multipliant encore, une occasion favorable se fût présentée.

C'est assez faire pressentir que j'accorde à ce bruit la plus grande valeur comme moyen conduisant avec certitude à la constatation de la grossesse ; son importance , d'ailleurs, est d'autant plus grande qu'il existe à une époque où tous les autres signes ne fournissent que des probabilités et où les battements du cœur ne sont pas encore perceptüibles dans la majorité des cas. Comme ces derniers , au reste, ils ne laissent aucun doute sur la vie de l'enfant : à cela se bornent, dans l’état actuel de la science, toutes les applications pratiques qui en découlent. de dois dire, en terminant, que ce phénomène a été beaucoup moins étudié que le soaffle utérin et les doubles pulsations fœtales; pour mon compte je ne m'en suis sérieusement occupé que depuis deux ans, et je reconnais que de nouvelles recherches sont nécessaires.

Seconde période. — Voici ce que jai rencontré chez les femmes qui étaient plus avancées dans leur grossesse , et surtout chez celles qui étaient assez près de leur terme. On sait qu'à cette époque les mouvements de totalité sont beaucoup plus difficiles, et que le fætus se meut surtout soit en déployant ses extrémités, soit en pivotant sur son grand diamètre. Le bruit qu'on perçoit, dans le premier cas, donne encore la sensation d’un choc brusque, mais il est plus fort et ordinairement plus sourd que celui que j'ai précédemment décrit ; on l’observe, le plus souvent , dans une région assez élevée de l'utérus, et presque toujours alors il est produit par le pied ou le genou. Ilest facile de comprendre toute-

fois qu'il soit dû, dans certaines circonstances, à l’un des

coudes ou à la main; mais, dans ce cas, il se manifeste sur un point plus rapproché du détroit abdominal, à moins qu’on n’ait à faire à une présentation du pelvis ou à celle de la région latérale du tronc. Souvent , alors ; il se produit en même temps une déformation plus ou moins marquée du globe utérin, et le stéthoscope, ainsi que la tête

de l'observateur, sont déplacés avec une force variable. Un fait digne de remarque, c’est que ces mouvements se répètent quelquefois avec une régularité parfaite, en laissant entre eux des intervalles égaux , de telle façon que, de prime abord , on pourrait croire à une pulsation artérielle; mais il suffit de les comparer au pouls de la mère pour reconnaitre qu'ils sont beaucoup moins fréquents, et que, par conséquent, ils sont, aussi, complétement étrangers à la circulation fœtale. Cette régularité, d’ailleurs, ne persiste qu’un temps très-court, et disparait, en général, à la suite d'un mouvement plus étendu. Je n'ai pas besoin de dire qu’ils sont passagers, qu'ils peuvent cesser pendant plusieurs heures et même pendant plusieurs jours. On sait par quels moyens On parvient souvent à les réveiller, quand leur absence trop longtemps prolongée à fait naître des inquiétudes sur la vie de l'enfant.

Le bruit qui se manifeste quand le fœtus exécute des mouvements de rotation sur son axe est tout à fait différent, et s'observe beaucoup plus rarement ; il donne alors la sensation d’un frottement étendu à une très-large surface, et se reproduit un petit nombre de fois pour disparaitre pendant un temps plus ou moins long, ou pour étre remplacé par celui dont je viens de parler. Il s'accompagne d’une déformation beaucoup moins évidente de l'utérus.

L'importance pratique de ces deux bruits est beaucoup moins grande que celle du premier qui nous a occupé : non pas qu'ils ne caractérisent aussi positivement la grossesse et la vie de l'enfant, mais parce qu’ils apparaissent à une époque où ordinairement le doute n’est plus possible sous ce double rapport.

Je n'ai plus que quelques mots à dire d’un autre mouvement qu'exécute l'enfant dans quelques circonstances rares, et du bruit qui en est la conséquence. Dans les derniers temps

396 TRAITÉ D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE.

de la grossesse, la tête exécute quelquefois , sur le segment inférieur de l'utérus, des mouvements de rotation de gauche à droite et de droite à gauche , qui sont, en général, extrémement pénibles pour la femme, qui en comprend, du reste, parfaitement le mécanisme. Ce déplacement , qui ne s'étend pas au delà de la portion cervicale du rachis; produit un bruit de frottement beaucoup plus limité que le précédent ; il semble que le fœtus le renouvelle avec une sorte de complaisance comme s’il était pour lui l’origine d’une sensation agréable. On peut l'observer aussi au début du travail, lorsque le crâne commence à s'engager dans le détroit abdominal, et il m'est arrivé, dans des cas de ce genre , de l’apprécier avec le doigt.