TRAIT
toute erreur est à peu près impossible ; mais j'ai si souvent vu des élèves et des médecins qui, débutant dans ce genre de recherches , s'en laissaient imposer par l'un des bruits que je vais passer en revue, qu'il m'a paru indispensable de m'arrêter quelques instants sur les caractères qui les distinguent.
Je n'aurais pas hésité à déclarer que l'erreur était complètement impossible , si je n avais eu en vue un bruit de souffle qui offre tous les caractères du souffle utérin développé pendant la gestation , et qui , selon toutes les probabilités , se passe comme lui dans les parois utérines, sans qu'aucun produit de fécondation existe cependant dans l'économie. Devant revenir sur ce point , quand il s'agira d'apprécier la valeur du souffle utérin dans le diagnostic de la grossesse , je me contente de l'indiquer ici pour éviter des répétitions; mais je déclare d'avance que, dans certains cas, le phénomène est identique, et que se fonder exclusivement sur lui pour décider si la grossesse existe ou n'existe pas , c'est s'exposer à commettre de graves erreurs dont j'ai été témoin plusieurs fois.
Quoique j'aie combattu , et cela avec une entière conviction, l'opinion de ceux qui persistent à placer le souffle de la grossesse soit dans l'aorte , soit dans les artères placées à l'entrée du bassin , j'ai admis la possibilité de la formation d'un bruit de souffle dû à la compression de l'un de ces vaisseaux; j'en ai rencontré quelques exemples, et je suis même étonné qu'ils ne soient pas plus fréquents. Dans ces cas, le phénomène existe aussi sur l'un des côtés de l'utérus ; je ne l'ai jamais rencontré que d'un seul côté sur la même femme, et, en général, c'est sur celui qui correspond à l'inclinaison latérale de l'organe, quand elle existe. Il est, comme le véritable souffle utérin, parfaitement isochrone aux battements du cœur maternel, et comme lui, il en suit toutes les varia-
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lions; mais il offre un caractère constant qui permet aisément de ne pas le confondre , quand on porte à Texamen toute l'attention désirable. 11 ne sa^it plus d'un souffle sans pulsation; ce qui domine, au contraire , c'est la pulsation accompagnée d'un souffle plus ou moins intense ; mais je n'ai jamais vu celui-ci assez étendu pour rendre difficile la perception de la première. Ajoutez à cela que , tandis que la situation de la femme, et par suite, celle de la matrice, n'ont aucune influence sur le véritable souffle utérin , celui-ci, au contraire, est modifié, et on comprend même qu'il puisse disparaître.
Les cas qui démontrent jusqu'à l'évidence les propositions que j'émets sont ceux où le souffle utérin existe en même temps que la pulsation avec souffle due à l'une des artères placées derrière l'utérus. La comparaison est alors facile à établir; car le premier apparaît avec des caractères sur lesquels je me suis précédemment étendu et qui sont différents de ceux qui appartiennent à la seconde.
M'ayant pas pris des notes sur ce point , je ne saurais dire d'une manière rigoureuse dans quelle proportion ces pulsations avec souffle se rencontrent chez les femmes enceintes; mais je puis affirmer qu'on ne sera appelé à les constater que rarement : j'ai ausculté plus de trois mille femmes, et c'est à peine si je les ai trouvées trente ou quarante fois. On les observe plus souvent hors l'état de gestation , alors que des tumeurs de nature et d'origine différentes peuvent , par leur situation , comprimer quelque gros tronc artériel. Dans ces cas, il est encore beaucoup plus commun de ne percevoir qu'un choc sans souffle, communiqué par l'artère soumise à la compression. Il est souvent assez intense pour soulever la tète de l'observateur qui appuie sur le stéthoscope.
Il est un autre bruit de souffle, parfaitement isochrone au pouls de la mère , comme le précédent , et qui peut se faire
entendre jusque dans les régions les plus inférieures de l'utérus, quoique le lieu où il se produit en soit fort éloigné; je veux parler du souffle qui complique , dans quelques cas, Tun ou l'autre des deux bruits du cœur maternel, soit qu'il dépende d'une lésion organique, soit qu'il se produise en de hors de toute altération matérielle. Cette coïncidence est facile à comprendre dans le premier cas; son origine est beaucoup plus obscure dans le second, et cependant quelques observateurs ont noté qu'il était assez commun d'entendre un bruit de souffle dans la région précordiale des femmes enceintes ou nouvellement accouchées. Mon ancien collègue et ami M. le docteur Vigla, interne à l'hôpital de la Charité pend nt que la grippe sévissait à Paris, constata, en examinant plusieurs femmes enceintes que la maladie régnante avait conduites dans les salles de M. Rayer, l'existence d'un bruit de soufflet dans la région précordiale d'un assez grand nombre d'entre elles. Il pensa que la grossesse n'était pas étrangère à la production de ce phénomène, qui ne pouvait être rattaché à aucune maladie. Ce résultat fut communiqué par lui à la Société anatomique, et consigné dans l'un des procès-verbaux des premiers mois de l'année
Plus tard, M. Jacquemier, qui observait à la Maternité, fut frappé de cette coïncidence qui, d'après lui , n'avait pas non plus échappé à M. le professeur Moreau. J'ai indiqué dans la partie historique à quels résultats il fut conduit par les expériences comparatives qu'il entreprit dans le but d'éclairer cette question. Quant à moi, depuis que mon attention a été éveillée sur ce sujet, j'ai bien souvent cherché à en vérifier Texactitude; mais j'avoue que mes recherches n'ont pas été favorables i\ cette manière de voir. îl est bien entendu que, connue M. Jacquemier du reste, je n'entends parler que de feunnes chez lesquelles la ^jrossesse n'avait dé-
D AUSCULTATIOIV OKSTETUICALE. 203
veloppé que des modifications purement physiologiques; car je n'ignore pas que, dans certains cas, celles-ci peuvent, en s'exagérant , constituer de véritables états pathologiques sous l'influence desque's un bruit de souffle peut se produire dans divers points du système circulatoire. C'est sans doute en altérant le sang que la grossesse intervient comme cause déterminante. Sans vouloir m'étendre sur la question, d'ailleurs si intéressante, de la pathologie obstétricale, je dirai qu'on ne saurait comprendre autrement certaines infiltrations qui deviennent promptement générales à une époque peu avancée de la grossesse , et qui diffèrent sous tant de rapports de celles qui reconnaissent pour cause une action purement mécanique. Lorsque l'utérus est grandement développé , lorsque, par l'intermédiaire du foie, il répond au diaphragme, il est facile de comprendre la transmission des battements du cœur à tout le globe utérin; mais il n'en est pas de même lorsque, étant peu développé, on ne peut invoquer ce contact, comme cela se voit dans certaines grossesses peu avancées, et même, ainsi que j'ai pu le constater plusieurs fois, chez des femmes en état de vacuité, et dont la cavité abdominale, parfaitement libre, ne contenait ni liquide ni tumeurs. Alors, il faut bien en convenir, l'explication est difficile à donner, à moins d'admettre que les bruits du cœur sont transmis parles parois du ventre. Quoiqu'il en soit, l'existence de battements avec souffle en divers points de la cavité abdominale, ayant leur origine dans les contractions du cœur de la mère, est un fait incontestable. Mais peut-on les prendre pour le bruit auquel j'ai donné le nom de souffle utérin? Je ne le pense pas , pourvu qu'on ne perde pas de vue les considérai ions suivantes : c'est un battement ordinairemen! double et rarement compliqué d'un souffle ; tout battement est étranger au souffle utérin; c'est dans la matrice qu'il faut chercher la plus grande in-
tensité de ce dernier; car, se produisant dans cet organe, il ne peut aller qu'en s'affaiblissant à mesure qu'on s'éloigne, pour l'écouter, de son point d'origine. Au contraire, le battement simple ou double, mêlé de souffle, qui vient de îa région précordiale de la mère , ne saurait avoir conservé toute sa puissance, quand on l'examine loin de son point de départ ; mais à mesure qu'on remonte vers le thorax, on sent sa force augmenter jusqu'à ce qu enfin, étant parvenu au niveau du cœur, on reconnaît aisément que là existe le summum d'intensité.
Les doubles battements du cœur maternel, non compliqués de souffle, se transmettent aussi quelquefois jusqu'à l'utérus; nous verrons plus tard que certaines circonstances ont pu faire croire aux pulsations du cœur de l'enfant.
Est-il possible qu'on prenne le bruit qui résulte de la pénétration de l'air dans les vésicules pulmonaires pour le souffle utérin .? De prime abord, et surtout en y réfléchissant un peu, cela ne paraît pas admissible; plusieurs fois cependant j'ai été témoin d'une semblable méprise. 11 est vrai qu'il s'agissait d'élèves ou de médecins encore peu expérimentés. En admettant, ce qui est vrai dans quelques cas, que le bruit de la respiration se prolonge j usque dans la cavité abdominale, et qu'il ressemble beaucoup au souffle utérin, il suffira de constater qu'il n'est pas isochrone au pouls de la femme, mais qu'il correspond très-exactement à chaque dilatation du thorax ; de plus , comme dans le cas précédent, il devient d'autant plus fort qu'on rapproche le stéthoscope de la poitrine , tandis qu'en partant de cette cavité pour descendre à la surface de l'utérus , il perd de plus en plus de son intensité; en faisant cesser pourquelques instants tout effort d'inspiration, on peut le faire disparaître entièrement.
Les différents bruits que je viens de passer en revue ont leur point de départ en dehors de l'utérus , à une distance variable de cet organe. Il me reste à en indiquer deux au-
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très qui peuvent , à leur tour, jeter quelque confusion dans l'examen, et qui se produisent dans la cavité même de la matrice, très-près par conséquent de celui qui fait l'objet de notre étude; je veux parler du souffle ombilical et de celui qui a son siège dans le cœur de l'enfant : devant m'occuper ailleurs de ces deux bruits, je me contenterai de dire ici que tous les deux ont une vitesse beaucoup plus grande, et qu'en prenant le pouls de la mère pendant qu'on ausculte, il n'est pas possible de confondre ; et quand même on supposerait un de ces cas rares où, pour cause de maladie , le cœur maternel bat à peu près aussi vite que celui du fœtus, il est bien difficile d'admettre un isochronisme complet, et, en le supposant d'ailleurs, il serait très-facile de le faire cesser en donnant momentanément à la circulation de la mère une activité plus grande.
Les autres bruits qui peuvent se passer dans la cavité abdominale , tels que ceux produits par les déplacements de gaz , par les frottements de l'enfant à la surface interne de la matrice , peuvent rendre l'exploration difficile , mais sont incapables de faire naître le doute dans l'esprit d'un observateur qui a acquis quelque habitude dans ce genre de recherches.
Valeur du souffle utérin dans la pratique des accouchements.
On s'est fait une idée bien différente de la valeur du souffle utérin, selon qu'on a adopté telle ou telle théorie sur son siège et son mode de production. Il suffit, en effet, de lire tout ce qui a été écrit à cet égard pour se convaincre que la plupart des auteurs ont été entraînés par des idées préconçues, et qu'au lieu de chercher à légitimer leurs théories par des observations exactes et suffisamment nombreuses, ils ont d'abord admis des lois et n'ont plus paru préoccupés
que d'une idée, celle d'eu tirer des déductions pratiques, sans s'inquiéter si elles étaient d'accord avec les faits.
Nous allons voir qu'on a singulièrement exagéré les avantages de ce phénomène stéthoscopique. Jusqu'ici je me suis exclusivement occupé d'en tracer les caractères, pour qu'il devînt facile à chacun de le distinguer, et pour qu'il ne fût pas possible de le confondre avec d'autres bruits plus ou moins analogues. Je vais maintenant passer en revue chacune des applications pratiques qu'on a cru pouvoir en faire.
A. Comme signe de grossesse. — Ce bruit peut-il être considéré pour un signe certain de gestation? Si le nombre et l'autorité des noms suffisaient pour décider une pareille question, il n'est pas douteux qu'il ne fallût la résoudre par l'affirmative; car la plupart de ceux qui ont étudié la matière professent cette manière de voir, et comme elle a quelque chose de séduisant, elle a entraîné la majorité des praticiens ; mais si, tenant compte de faits nombreux et qui sont de nature à ne laisser aucun doute , on veut en déduire des conséquences rigoureuses, il devient incontestable que c'est par la négative qu'il faut répondre. Pour ma part , je n'hésite pas à le déclarer, non le souffle utérin n'est pas une preuve certaine de l'existence de la grossesse. Déjà M. de Kergaradec, qui n'était cependant pas disposé à diminuer l'importance de ce phénomène qu'il venait de découvrir, s'était tenu, ainsi que le prouve une note placée au bas de la page 29 de son mémoire , dans une prudente réserve. Je la transcris ici textuellement : «Lorsque la matrice devient le siège d'une mole ou qu'il s'y développe une production accidentelle quelconque , les vaisseaux utérins acquièrent un grand développement. Ceux qui se rendent au corps de nouvelle création sont quelquefois d'un calibre très-considérable. Il ne serait donc pas impossible que, dans ces différents cas,
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des battements simples avec sooffle vinssent à se faire entendre ; mais il est facile de voir que jamais, dans ces états pathologiques, des battements doubles ne seraient entendus. Ceci pourrait devenir encore un moyen de distinguer les fausses grossesses des véritables.» Plus tard, à Texemple de M. de Kergaradec , Desormeaux , se fondant aussi sur le simple raisonnement, exprima le même doute; toutefois ni l'un ni l'autre de ces deux auteurs ne paraissait avoir rencontré des faits capables de transformer leur présomption en certitude.
M. Orfila s'est également refusé à regarder le souffle utérin comme un signe certain de grossesse ( Traité de mëdeclne légale, p. 568, t.i, S*" édit. ), et à cette occasion il combat l'opinion contraire qu'il attribue à M. P. Dubois , mais il y a évidemment là une fausse interprétation. Je tiens positivement de ce dernier lui-même que telle n'a jamais été sa manière de voir, et l'on trouve dans le texte de son travail la preuve qu'au moment où il formulait ses conclusions, il comprenait la nécessité d'une restriction. Voici, en effet, la phrase qui les précède : « S'il nous était permis de regarder comme constants les résultats obtenus par nos expériences , voici les conclusions que nous pourrions rigoureusement déduire. « Dans un autre passage de son mémoire il avait déjà dit: «Il est évident que si la présence d'un produit de conception dans la cavité utérine peut seule déterminer le développement du tissu vasculaire de l'organe, les battements avec souffle sont un indice incontestable de grossesse.» M. Carrière, qui est partisan de cette dernière opinion, la prête aussi à M. P. Dubois; il va même jusqu'à lui faire nier que l'utérus puisse éprouver, de la part de causes étrangères à la grossesse, des modifications capables de produire le bruit de souffle. Je tenais à rectifier cette erreur, car M. Paul Dubois a toujours professé une opinion con-
traire, et il eût été singulier que ses leçons et ses écrits eussent été en désaccord sur ce point.
M. Jacquemier admet que le bruit de soufflet n'est pas très-rare dans le cas de tumeur dans la cavité abdominale. Il dit l'avoir rencontré quatre fois. Il ne donne aucun détail pour les trois premiers. Le quatrième est relatif à une dame qui était venue consulter madame Legrand, sage-femme en chef de la Maternité, et qui le présentait sur un des côtés du ventre, à un degré assez faible à la vérité, mais bien perceptible. « Cette femme, âgée de quarante ans, mariée, bien constituée, d'une conformation régulière, d'un embonpoint ordinaire , avait eu un enfant quatorze ou quinze ans auparavant. Depuis sept mois ses règles étaient supprimées , et depuis lors elle commença à s'apercevoir que son ventre se développait. Il continua à grossir d'une manière graduelle et si rapide , qu'il présentait , au moment où je l'ai vu , le volume et la forme du ventre d'une femme enceinte de sept mois. Elle se plaignait de pesanteur dans le bassin. Le toucher faisait d'abord éloigner l'idée d'une grossesse ordinaire ; le col était petit , fermé ; le corps de l'utérus se trouvait refoulé derrière le pubis , où il était comprimé et comme atrophié. La dureté uniforme de la tumeur excluait la présence d'un liquide : on pouvait à peine l'ébranler avec le doigt , soit par le vagin , soit par le rectum. On voit, ajoute l'auteur, un bruit de soufflet coïncidant avec une grosse tumeur comprimant l'utérus, qui ne pouvait pas avoir pris de développement lui-même. »
Cette observation, je l'avoue, ne me paraît pas très-concluante, car il est permis de douter que ce bruit de soufflet présentât bien les caractères du souffle utérin. Il ne faut pas perdre de vue l'opinion de M. Jacquemier sur ce dernier phénomène; nous avons vu qu'il le plaçait dans les artères situées derrière la matrice et qu'il le faisait dépendre de la
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compression exercée par ce dernier organe; or, je crois avoir démontré qu'il n'en est pas ainsi et que le bruit qui se produit alors est tout autre que celui que j'ai désigné sous le nom de souffle utérin.
Voici comment M. Stoltz formule son opinion :« Quoiqu'on ait assuré que le souffle doit toujours être reconnu lorsqu'il y a grossesse , il est bien certain qu'on peut l'entendre aussi dans des cas où la grossesse n'existe pas. On sait que dans certaines conditions, les gros vaisseaux, tout comme le cœur, peuvent être le siège d'un bruit de souffle; c'est même un argument qu'emploient ceux qui prétendent que, pendant la grossesse, ce bruit existe autre part que dans la matrice. Mais pour ne pas sortir de ce dernier organe, il est démontré pour moi qu'il peut s'y développer un bruit analogue , autant de fois que la substance utérine se ramifie par suite de la distension opérée par un corps qui en reçoit sa nourriture. Je l'ai observé et fait observer plusieurs fois très-distinctement sur une femme de quarante ans, qui porte dans la matrice une tumeur fibreuse , du volume de la tête d'un adulte. Le souffle est circonscrit chez cette malade, comme chez une femme enceinte, à la partie inférieure gauche du ventre, endroit unique où elle souffre habituellement.»
Les faits sur lesquels je m'appuie pour refuser au souffle utérin la valeur d'un signe certain sont nombreux et de nature, je pense , à ne laisser aucun doute; en 1829 j'en possédais déjà plus de dix. Depuis , j'en ai observé à peu près un nombre égal. Comme ils ont entre eux la plus grande analogie , il serait superflu de les mentionner tous. Je me contenterai d'en rapporter quelques-uns; on comprend, du reste , que le nombre soit insignifiant au point de vue qui nous occupe. Un seul fait , bien observé , aurait tout le poids nécessaire pour démontrer la valeur de l'opinion que je défends.
Première observation.— Vers la fin de Tannée 1836, une demoiselle de quarante-deux ans, qui n'avait jamais eu d'enfants , vint , du département de la Somme à Paris , pour consulter M. P. Dubois, sur une tumeur du bas-ventre, qu'elle disait porter depuis quelques mois seulement, qui avait troublé la régularité de l'écoulement menstruel et donné lieu à quelques pertes abondantes. Un examen attentif fit connaître une tumeur dure , lisse, piriforme , exactement placée sur la ligne médiane, occupant la moitié supérieure de l'excavation et dépassant de deux doigts le bord supérieur du pubis. La portion vaginale du col utérin n'avait subi aucune modification ; mais tout fit penser qu'il s'agissait d'un corps fibreux, probablement développé dans la cavité de l'organe , ou largement adhérent à Fun des points de sa surface externe. L'exploration stéthoscopique fit découvrir un bruit de souffle qui ne différait en rien de celui qui appartient à la grossesse. Cependant, toute idée de conception devait être éloignée, soit à cause des récits de la malade., soit à cause des résultats fournis par un examen minutieux.
Ce fait me semble concluant, à moins de supposer qu'on ait commis une erreur de diagnostic et qu'on ait méconnu une grossesse qui ne put être constatée plus tard, parce que la malade retourna dans son pays et qu'on la perdit de vue. Mais cette objection, qui pourrait se présenter à l'esprit de ceux qui auraient une autre théorie à défendre, perdra, j'espère, toute sa valeur à côté des deux observations suivantes.
Deuxième observation. — Madame C, âgée de trentehuit ans, fabricante de bourses , demeurant rue du Temple, n'' 26 , avait vu depuis plusieurs mois ses règles se changer en de véritables pertes, quelquefois très-abondantes. L'apparition d'une twmeur dans le bas- ventre, le développement des seins et quelques autres symptômes, hii firent croire à
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l'existence d'ime grossesse. Cependant, trouvant dans son état qnelque chose qui ne ressemblait pas à ce qu'elle avait éprouvé dans une première gestation, elle réclama les soins d'un praticien distingué de son quartier (M. le docteur Scellier); malgré qu'il eut reconnu un bruit de souffle Irèsmanifeste, ce médecin ne se crut pas suffisamment éclairé pour porter un diagnostic, et il voulut avoir Tavis de M. P. Dubois. Un premier examen de la tumeur et des autres circonstances qui se rattachent à son développement fit exclure l'idée d'une grossesse, quoiqu'un souffle tout à f^it analogue à celui qui appartient à cet état fût facilement perçu. Quelques jours après (15 juillet 1837), un second examen devait avoir lieu ; M. Dubois, qui savait que je m'occupais d'auscultation obstétricale, eut l'obligeance de me conduire chez cette dame et de me la faire examiner. Elle fut auscultée debout, assise, couchée sur le dos, appuyée sur les coudes et les genoux. Le souffle, dont Torigine était bien évidemment dans la tumeur, persista dans toutes ces positions. Les autres signes, tels qu'une certaine dilatation du col et un développement manifeste du segment inférieur de l'utérus, donnaient le plus grand poids à l'opinion des deux médecins consultants, qui ne doutèrent pas qu'ils avaient affaire à une tumeur fibreuse faisant corps avec l'utérus, et, selon toutes les probabilités, développée dans sa cavité. De mon côté, après un examen attentif, je me rangeai complètement à cette manière devoir.
Deux ans et demi après , je dus a l'obligeance de M. Scellier de revoir et d'examiner encore madame G. Des règles très-abondantes revenaient chaque mois avec beaucoup de régularité; la santé générale était bonne; la tumeur avait augmenté de volume et s'élevait jusqu'au niveau de l'ombilic. On entendait toujours , sur chacune de ses régions latérales, un bruit de souffle que rien n aurait pu faire distin-
guer de celui qui appartient à la grossesse. Le col de l'utérus était très-élevé, il était dur et légèrement entr'ouvert. Le corps de cet organe paraissait toujours fondu dans la tumeur qui se tenait au-dessus du détroit supérieur.
Troisième observation. — Dans le mois d'août de l'année 1838, pendant que j'étais interne de M. Serres , à l'hôpital de la Pitié, une femme de vingt -huit ans, mariée depuis trois ans, et n'ayant jamais eu d'enfants, fut admise dans la salle du Rosaire; les règles étaient supprimées depuis six mois, mais pendant ce temps , la malade avait éprouvé plusieurs fois des pertes sanguines dont quelques-unes avaient été assez abondantes. Elle avait offert la plupart des signes rationnels de la grossesse, et depuis quelque temps elle croyait sentir des mouvements dans son ventre. Cependant, l'exploration abdominale et le toucher vaginal firent voir qu'il s'agissait d'une production morbide, intimement unie à l'utérus, dont le col était un peu ramolli quoique long, et l'orifice externe assez entr'ouvert pour admettre l'extrémité du doigt. Un souffle, qu'on aurait pu prendre pour type des souffles utérins , se faisait entendre sur la tumeur ; il fut constaté plusieurs fois et dans toutes les positions que je fis prendre à la malade. Elle était à l'hôpital depuis quelques jours seulement, lorsqu'elle fut prise d'une péritonite des plus intenses à laquelle elle succomba très-rapidement.
L'autopsie démontra que la tumeur observée pendant la vie était due à l'utérus, assez uniformément distendu par un corps fibreux développé dans sa cavité, et ayant acquis le volume qui lui appartient au quatrième mois de la grossesse. Quoique les parois de la matrice fussent amincies, je trouvai aux vaisseaux qui s'y distribuaient, au moins le double du volume qu'ils offrent dans l'état ordinaire; plusieurs pénétraient dans la tumeur et avaient un calibre considérable.
Ces deux observations (et la dernière surtout qui a été
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suivie d'autopsie) ne démontrent-elles pas sans réplique qu'une tumeur capable de développer le système vasculnire utérin , à peu près à la manière de la grossesse , peut faire naître un bruit de souffle tout à fait semblable à celui qui appartient aussi à ce dernier état physiologique ? A quelles erreurs , à quelles conséquences fâcheuses ne serait-on pas conduit si , oubliant les faits de la nature de ceux que je viens de publier, on persistait à voir dans le bruit de soufflet, tel que je l'ai décrit, un témoignage incontestable de grossesse. De pareilles craintes , d'ailleurs, ne sont pas des chimères : les annales de la science ont déjà fait connaître à quelles funestes tentatives on pouvait être conduit en donnant à ce phénomène une valeur qu'il n'a certainement pas.
L'observation suivante, publiée dans la Lancette française (numéro du 8 mai 1834), ne me paraît pas avoir suffisamment fixé l'attention , quoiqu'elle ait été reproduite par quelques écrivains et que moi-même j'en aie parlé dans ma thèse. Elle est cependant de nature à faire naître de sérieuses réflexions , et à elle seule elle me paraît propre à dissiper l'incertitude qui pourrait rester encore dans l'esprit de quelques personnes. Cette raison m'engage à la rapporter dans tous ses détails.
Quatrième observation. — «Une femme de quarantesept ans , mariée depuis longtemps , n'ayant pas eu d'enfants , fut admise à l'hôpital Necker (service de M. Bricheteau ) dans le courant du mois de juin 1833. Elle n'avait pas eu ses règles depuis neuf mois , et croyait toucher au terme de sa grossesse. Elle racontait qu'au moment de la conception présumée , il s'était élevé entre elle et son mari une rixe violente. Elle avait , du reste, l'abdomen proéminent, comme une femme à la fin de sa grossesse , et éprouvait des douleurs qui semblaient annoncer un prochain accouchement. On sentait distinctement dans le flanc droit une tu-
meur inégale , qui avait la forme d'une tête d'çnfant d'un côté, et de l'autre offrait une saillie qu'on pouvait croire formée par le pied d'un fœtus. Cette tumeur se déplaçait au moyen de la pression, par un mouvement de totalité. La malade disait sentir distinctement les mouvements d'un enfant. Il y avait dans la tumeur un bruit de souffle bien manifeste , qu'on crut être le souffle placentaire.
a Dans une première tentative de toucher, on ne put trouver le col de l'utérus. Dans une seconde , faite le lendemain par Mo Baudelocque , l'orifice utérin fut rencontré sous le pubis , et n'offrait point de dilatation. Dans un troisième toucher, pratiqué simultanément par le rectum et le vagin , le même accoucheur constata l'existence d'une tumeur fluctuante qu'il put déplacer avec le doigt, et qui faisait manifestement corps avec la tumeur abdominale extérieure.
«Nonobstant l'emploi des bains, des cataplasmes, de la saignée, les souffrances de la malade devinrent si atroces, qu'elle demandait à grands crîs une opération pour extrair« l'enfant dont elle se disait enceinte. Les médecins de l'hôpital , et M. Baudelocque , ayant de nouveau examiné la malade le 6 juillet, pensèrent qu'il y avait une grossesse extra-utérine de l'ovaire droit, et qu'on ne pouvait apporter de soulagement à la patiente qu'en pratiquant une incision sur les parois du kyste , qu'on croyait contenir un fœtus.
«On demeura d'accord qu'une incision exploratrice par le vagin était le seul moyen qu'il convînt d'employer. Elle fut pratiquée par M. Laugier, en présence de MM. Dubois (d'Amiens ), Piedagnel, deux médecins étrangers, et d'un bon nombre d'élèves. Avant de s'y décider, on avait de nouveau bien constaté l'état de la malade et l'existence du bruit qui simulait, à s'y méprendre, le souffle placentaire. Les jours suivants, des symptômes de péritonite se manifestent; ils
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résistent à tous les moyens, et la malade succombe le sixième jour après l'opération.
« Autopsie. — La tumeur abdominale est très-affaissée et descendue dans le bassin; elle est inégale, multilobulée; sa partie gauche est piriforme et assez semblable à une matrice amplifiée : c'était effectivement cet organe, dans la cavité duquel s'était développée une tumeur de la grosseur d'une forte poire , de nature lardacée et un peu ramollie. Cette tumeur était recouverte par la matrice, qui semblait s'être laminée pour lui fournir une enveloppe ; elle était, d'ailleurs, en communication avec le vagin et le col utérin, qui était tellement aminci , qu'il formait une petite ouverture membraneuse de 2 lignes de diamètre seulement. La partie droite de la tumeur se composait de plusieurs lobes, dont la surface était inégale, raboteuse, ulcérée même, et recouverte çà et là de lambeaux membraniformes ; on y trouvait plusieurs dégénérations organiques, savoir : des tissus carcinomateux et encéphaîoïdes , séparés par des cloisons celluleuses , purulentes , ou de petits kystes remplis de sérosité brune et ichoreuse ; on ne trouva point des traces d'ovaire, qui avait été probablement envahi par les altérations indiquées. A la partie inférieure du bassin, en arrière, existait une autre tumeur de 2 ou 3 pouces de diamètre, contenant des kystes , dans l'un desquels avait pénétré l'incision pratiquée à la paroi postérieure du vagin. »
Il est fâcheux que l'observation que je viens de relater manque de certains détails qui auraient permis, peut-être , de décider à laquelle des deux tumeurs devait être rapporté le bruit de souffle. Nous ne savons pas, en effet, dans quelle région du ventre avait été constaté ce dernier phénomène ; on a également négligé d'indiquer dans quel état se trouvait l'appareil vasculaire de la matrice. Après ce que j'ai déjà dit précédemment , on comprend combien la solution de ces
questions eût été nécessaire pour décider s'il s'agissait d'un souffle en tout semblable à celui qui appartient à la grossesse, ou si on n'avait simplement affaire qu'à une pulsation avec souffle due à la compression d'une artère placée en dehors de l'utérus. Pour mon compte, en rapprochant ce fait de celui précédemment rapporté et observé à l'hôpital de la Pitié , je serais très-porté à supposer qu'il siégeait dans les parois utérines distendues par une tumeur, et dont les artères avaient dû subir de notables modifications; mais laissons là cette discussion, qui n'a, pour le moment, qu'un intérêt secondaire. Ce que j'ai surtout voulu mettre en relief, c'est que des hommes , d'ailleurs fort habiles , égarés par l'existence d'un phénomène auquel , avec presque tout le monde , ils étaient habitués à donner une valeur qui ne lui appartenait pas, se sont crus autorisés à recourir à une opération aussi grave que l'opération césarienne vaginale. Une pareille erreur trouve son explication dans l'état où se trouvait la science à l'époque où elle fut commise ; mais elle ne serait plus excusable aujourd'hui qu'on sait mieux à quoi s'en tenir sur la valeur du bruit de souffle; ce fait , d'ailleurs , n'est pas le seul qu'on puisse invoquer pour donner quelque poids à l'opinion que je cherche à faire prévaloir.
L'observation qui va suivre lui vient encore en aide. Quoiqu'il s'agisse d'une erreur de diagnostic beaucoup moins grave que dans la précédente, elle n'en est pas moins digne d'intérêt, puisque l'existence d'un souffle en tout pareil à celui qui appartient à la gestation a pu tromper un praticien d'un très-grand mérite.
Cinquième observation. — Une dame de trente-huit ans, petite et d'une constitution délicate , avait passé plusieurs années avec un premier mari sans devenir enceinte. Un second mariage, qui datait do trois ou quatre ans, ne paraissait pas devoir être plus heureux sous ce rapport,
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lorsque quelques troubles des fonctions digestives , et un certain développement du ventre, vinrent faire naitre des espérances. Elle recevait depuis quelque temps déjà , pour une affection des bronches, les soins de l'un des médecins les plus distingués et les plus consciencieux des hôpitaux de Paris. Consulté par la malade, qui désirait savoir si elle était réellement enceinte , quoique pour elle ce fût une chose à peu près certaine , il crut devoir rester longtemps dans le doute , car les règles , loin de cesser, revenaient avec régularité chaque mois à l'époque habituelle , et de plus , tous les quinze jours , elles étaient encore suivies , pendant quelques heures , d'un écoulement sanguin , qui , jusqu'alors, avait été fort modéré. Cependant, un jour qu'il se livrait à de nouvelles recherches dans le but d'éclairer la question, il entendit très-distinctement un bruit de soufflet dans la tumeur qui occupait la cavité abdominale , et dès ce moment , parfaitement convaincu , il déclara que la grossesse était certaine.
Je fus désigné pour accoucher cette dame, et lorsque je fus appelé près d'elle pour la première fois , elle se croyait à peu près à la fin du huitième mois. J'étais tellement convaincu de la réalité de la grossesse, que ce fut en quelque sorte pour la forme que j'adressai quelques-unes des questions qu'on fait en pareille circonstance. Cependant , quand j'appris l'âge de la malade , et surtout la persistance des règles, une certaine incertitude s'empara de mon esprit, et je demandai à faire un examen plus complet.
Le ventre était assez uniformément développé par une tumeur qui paraissait s'étendre à peu près également à droite et à gauche , et dont le fond dépassait de deux travers de doigt la cicatrice ombilicale. Cette tumeur était lisse et arrondie; mais je fus immédiatement frappé de sa dureté, qui contrastait singulièrement avec la souplesse et l'élasticité
qui appartient en général à l'utérus développé par un produit de conception. La peau du ventre ne présentait d'ailleurs ni vergetures, ni coloration plus ou moins marquée du pigmentum. Il me fut impossible, en promenant la main en différents sens , de reconnaître quelque saillie qui pût être rapportée à un fœtus.
Par le toucher vaginal, je constatai que la partie inférieure du corps de l'utérus s'était développée. Cependant le col était long, dur et ferme; il était assez élevé pour qu'il fallût un doigt exercé pour l'atteindre. Il fut facile de reconnaître que la partie de l'organe qui était explorée par cette voie se continuait avec la tumeur qui faisait saillie dans la cavité abdominale, soit que celle-ci fût développée dans la cavité de la matrice, soit qu'elle lui adhérât seulement par une large base. Du reste , aucune sensation de fluctuation ou de ballottement n'était perçue.
Aux doutes qu'avaient fait naître les premiers renseignements qui m'avaient été fournis par la malade , et dont j'ai parlé plus haut, succéda la certitude d'une erreur de diagnostic, et cette manière de voir ne pouvait être modifiée pour moi, qui connaissais les faits que je viens de relater et plusieurs autres analogues, par les résultats que j'obtins en pratiquant l'auscultation. Deux bruits seulement étaient transmis par les parois du ventre, l'un consistait en un battement simple , avec impulsion communiquée à la tumeur, et jusqu'à mon oreille par l'intermédiaire du stéthoscope ; il était facile de reconnaître qu'il était dû à l'aorte comprimée; il correspondait à la systole du cœur. Pour le percevoir clans toule sa force, c'est sur la région antérieure de l'abdomen qu'il fallait placer le stéthoscope. L'autre était un souffle sibilant , sans choc ni pulsation, parfaitement distinct et séparé du premier, existant sur la région latérale droite de la tumeur, à peu près au niveau de l'ombilic et ne
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s' irradiant que dans une étendue assez limitée; il offrait, en un mot, tous les caractères que présente assez souvent le souffle de la grossesse.
J'avoue que mon embarras fut grand quand il fallut faire connaître mon opinion à cette dame, dont le plus vif désir était de devenir mère , et dont j'allais détruire toutes les illusions. Toutefois , ne voulant rien précipiter, et l'affirmation de Fhonorable confrère qui m'avait précédé me faisant douter de moi-même, malgré l'évidence des faits, je demandai, avant de me prononcer définitivement, à renouveler mon investigation deux jours plus tard. Je n'ai pas besoin de dire que je la fis avec tout le soin que réclamait un pareil cas, et rien ne se présenta qui fiit de nature à changer ma première manière de voir. Ma déclaration ne fut pas trèsbien accueillie ; et je vis facilement qu'elle avait bien peu diminué des espérances qui s'accordaient si bien avec les désirs. Pour me convaincre, la malade me dit alors pour la première fois qu'elle ressentait, depuis plusieurs mois, des mouvements très-évidents dans le ventre , et elle m'engagea à m'en assurer moi-même. Mes recherches , à cet égard , eurent pour résultat la constatation de battements dus à l'aorte, et de quelques déplacements imprimés par des gaz à diverses anses intestinales. Il n'y avait pas autre chose.
L'événement prouva que je ne m'étais pas trompé. J'ai revu cette dame plusieurs fois, et un an après mon premier examen , j'ai pu m'assurer que les choses étaient à peu près dans le même état. La tumeur n'avait pas beaucoup augmenté; le bruit de souffle occupait la même place et présentait les mêmes caractères.
Mais les affections de la nature de celles dont je viens de parler ne sont pas les seules qui puissent donner naissance au phénomène stéthoscopique dont il s'agit. Les tumeurs qui se développent dans l'ovaire peuvent également le produire;
il est même probable qu'il en est d'autres, d'une origine encore différente, qui sont dans le même cas. La seule condition nécessaire , c'est un développement assez considérable de vaisseaux artériels en communication directe avec la circulation générale. Pour rester dans le vrai , disons cependant que ces derniers cas sont rares , et qu'il est bien plus commun de les voir coïncider avec de simples battements artériels, ou avec des battements avec souffle.
En voici cependant un exemple.
Sixième observation. — Vers le milieu de l'année 1839, une femme fut admise à la clinique d'accouchements. Avant de passer dans le service de M. P. Dubois , cette femme avait séjourné quelque temps à l'hospice de la Maternité , où j'avais reçu d'elle les renseignements suivants.
Elle avait cru éprouver onze mois auparavant les premiers symptômes d'une grossesse : une suppression de règles , des nausées, quelques vomissements, la confirmèrent dans cette opinion , quoiqu'elle vit bientôt l'écoulement menstruel reparaître aux époques ordinaires, mais en moindre quantité que d'habitude. Cependant , après neuf mois , elle crut éprouver les premières douleurs de l'enfantement ; elle se livra pendant longtemps à des efforts expulsifs qui n'eurent aucun résultat. Plusieurs médecins, parmi lesquels M. le professeur Yelpeau, furent appelés auprès de cette femme; ils la trouvèrent debout, appuyée sur les épaules de deux personnes, le corps à demi fléchi, comme pour expulser quelque chose. Le toucher fit bientôt reconnaître que l'utérus n'avait subi aucun développement, et tous les consultants pensèrent qu'il s'agissait d'une grossesse extra - utérine. Quelques-uns même proposèrent la gastrotomie; mais cette opinion ne prévalut pas.
Ce que je viens de raconter s'était passé depuis deux mois environ, lorsque la malade fut soumise à mon observation.
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La forme et la tension du ventre, dont le volume augmentait tous les jours, faisaient exclure, de prime abord, Tidée d'une grossesse ordinaire. On sentait dans Texcavation du bassin, derrière Futérus repoussé en avant, une tumeur dure, inégale, peu mobile. Un bruit de souffle pareil à celui de la grossesse existait de chaque côté du ventre.
Elle mourut quelque temps après à la Clinique, et l'on trouva dans le ventre un grand nombre de kystes d'un volume variable, renfermant, quelques-uns du pus, d'autres de la sérosité trouble. L'ovaire du côté gauche, dont il ne restait plus de traces, paraissait en avoir été le point de départ. Il en était de même d'une tumeur placée dans l'excavation et formée par un tissu dégénéré. Les dimensions de l'utérus n'avaient pas changé. Comme je n'assistais pas à l'autopsie, je ne puis dire si ces tumeurs contenaient des vaisseaux et dans quel état ils étaient.
Puisqu'il est bien démontré que le bruit de souffle ne peut être regardé comme un signe certain de grossesse, cherchons du moins à lui assigner sa valeur réelle. Pour y parvenir, il me semble indispeiisable de se placer à deux points de vue différents : ou bien il s'agit d'un de ces cas simples et réguliers dans lesquels tout s'accorde à faire supposer qu'un produit de conception est renfermé dans les organes de la génération , et alors le souffle, s'il existe, tout en donnant beaucoup de poids aux autres signes qui ont été observés , devient lui-même beaucoup plus concluant par sa coïncidence avec eux; de telle sorte qu'en général, dans la pratique, il suffit du concours de ces circonstances pour annoncer l'existence d'une grossesse : ou bien on se trouve en face d'un de ces cas bizarres dans lesquels le doute vient ordinairement à l'esprit, parce que si quelques-uns des phénomènes observés peuvent être rapportés à la gestation, d'autres, au contraire, semblent devoir la faire exclure.
Alors, si le souffle existe, on n'en peut rien conclure; il ne doit avoir aucune influence sur le jugement qui doit intervenir. Qu'on se prononce sans crainte contre l'existence de la grossesse, si on trouve dans les autres signes rationnels et sensibles des éléments suffisants pour fonder sa conviction. B. Pour la constatation de la mort du fœtus. — Si les développements dans lesquels je suis entré sont de nature à donner quelque valeur à l'opinion que j'ai cherché à faire prévaloir relativement au siège et à la cause du souffle utérin, j'aurai peu de chose à dire pour convaincre mes lecteurs de l'insuffisance de ce signe, quand il s'agit de déterminer si le fœtus a cessé de vivre; et cependant, combien les auteurs sont loin d'être d'accord à cet égard ! D'où vient donc cette divergence ? Il me parait facile de l'expliquer et de démontrer que l'erreur se trouve du côté de ceux qui ont préféré le raisonnement aux faits. Personne plus que M. Monod n'a insisté pour établir que le souffle qu'il appelle placentaire devait cesser avec la vie de l'enfant. Ce n'est pas certainement l'observation qui l'a conduit à cette croyance ; mais probablement le désir de faire prévaloir sa théorie sur le siège de ce phénomène. La vie du placenta, dit-il, est aussi étroitement liée à celle du fœtus que l'est celle du poumon , chez l'adulte , à la vie générale, et la mort de l'un doit nécessairement entraîner celle de l'autre. Si la seconde partie de cette proposition est incontestable, il n'en est pas de même de la première : qui ne sait, en effet, que le placenta peut continuer à s'accroître et même s'hypertrophiei* après la mort du fœtus ? N'est-il pas beaucoup plus rare de le voir s'atrophiei*? Je ne conteste pas que l'intégrité du placenta ne soit nécessaire au développement régulier de l'enfant, et que ses altérations ne deviennent très-souvent la cause de sa mort; mais il y a loin de ce fait, qiie personne ne saurait nier, à l'opinion que je combats. M. de Kergafadec â
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eu soin de se tenir dans une plus grande réserve, et cependant il avait vu au moins un cas qui atteste que le bruit de souffle peut exister malgré la mort du fœtus. Voici, en effet , ce que contient la troisième observation consignée dans son mémoire : «Dans le courant du mois de septembre 1821 , j'examinai avec M. le docteur Breheret , une autre femme dont la grossesse était près de son terme , mais qui, affectée d'une maladie très-grave, semblait n'avoir plus que quelques heures à vivre. Nous distinguâmes parfaitement les battements simples avec souffle; mais il nous fut impossible d'entendre ceux du fœtus. Deux jours après, cette malheureuse femme accoucha d'un enfant presque putréfié.» Personne n'ignore ce qu'on entend par un enfant putréfié ; et quoique, rigoureusement parlant, cette expression soit impropre , elle sert à caractériser un état qui ne peut exister que lorsque là cessation de la vie remonte à deux ou trois semaines. Au lieu de se rendre à l'évidence , M. Monod se contente de dire que le fait n'est pas assez circonstancié, qu'il lui semble impossible que les choses se soient passées comme les rapporte M. de Kergaradec, qui n'avait pas assisté à l'accouchement, et qu'en définitive , on n'en peut rien conclure. Si l'erreur dans laquelle est tombé M. Monod s'explique, jusqu'à un certain point, par la nouveauté du sujet, et par le petit nombre de recherches cliniques qui avaient été publiées à l'époque où. il écrivait, elle ne serait plus excusable aujourd'hui que la science a marché et que des faits sans nombre se sont placés au-dessus de tout raisonnement.
Dans le travail que j'ai si souvent eu occasion de citer, M. P. Dubois rappelle que parmi les femmes enceintes soumises à son examen , trois accouchèrent d'enfants putréfiés. Deux d'entre elles n'avaient été examinées que pendant le travail ; la troisième le fut pendant l'accomplissement dé cette fonction , et l'avait été pendant la grossesse; le souffle
Utérin fut entendu très-distinctement sur toutes, jusqu'à l'expulsion du fœtus. Il était même très-remarquable chez l'une d'elles.
De son côté, M. Jacquemier affirme l'avoir rencontré aussi souvent sur des femmes qu'il vit accoucher d'enfants putréfiés, que sur les autres. Quant à moi, c'est une vérité que déjà en 1839 j'ai cherché à mettre en évidence; à cette époque, je possédais trente-deux observations qui la confirmaient, et le hasard ne m'avait pas fait rencontrer un seul cas où, le fœtus étant mort, le souffle eût manqué. Il est bien entendu qu'il s'agissait de grossesses suffisamment avancées pour que le phénomène pût exister. Je comprenais, au reste, la possibilité de cette coïncidence , c'està-dire la mort du fœtus et de l'absence du souffle ; mais je ne l'avais pas observée; depuis, j'ai eu occasion de la constater deux fois seulement, sur plus de cent femmes qui portaient des enfants morts. Cette proportion est bien minime et ne diffère guère, comme on le voit, de ce qu'on observe quand les enfants sont vivants. Mais d'ailleurs, en y réfléchissant un peu, il est facile de comprendre que la mort du fœtus soit sans influence sur la production du souffle utérin. Les conditions anatomiques de l'utérus sont à peine modifiées par cette circonstance. En général, le volume de cet organe cesse de s'accroître, quelquefois il reste stationnaire, le plus souvent il diminue, mais dans une petite proportion. La circulation utéro-fœtale est seule enrayée ; celle qui a lieu dans ses parois conserve toute son énergie. Les femmes qui accouchent d'enfants morts sont tout aussi exposées que les autres à des hémorrhagies sérieuses.
Voici du reste deux faits que je prends au hasard au milieu d'un très-grand^nombre que je pourrais citer, ils n'ont pas besoin de commentaires.
Je fus chargé, il y a trois ans, d'accoucher la femme d'un
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de nos confrères de Paris ; cette jeune dame , qui en était à sa première grossesse, se croyait à terme; c'était aussi l'opinion de son mari, qui se fondait surtout sur la dernière apparition des règles. Cependant, lorsque je l'examinai pour la première fois, je fus frappé du volume peu considérable de l'utérus, dont le fond dépassait à peine l'ombilic, et je soupçonnai qu'il y avait eu erreur dans le calcul qu'on avait fait, ou bien qu'il s'agissait d'une grossesse dont la marche avait été enrayée depuis longtemps déjà par la mort du fœtus. Les nouveaux détails qui me furent donnés me firent admettre cette dernière ^supposition. Je recherchai vainement, à plusieurs reprises , les doubles battements ; mais j'entendis un bruit de souffle sur le côté droit de l'utérus qui était remarquable par sa force, et qui parfois devenait sibilant. Je fis part de mes craintes au mari, et l'événement ne tarda pas à les justifier. Au moment de la rupture des membranes, il s'écoula un liquide trouble et sanguinolent, et bientôt après fut expulsé un fœtus aplati, presque entièrement dépouillé de son épiderme, d'une mollesse extrême, avec disjonction complète dé tous les os du crâne, dans de telles conditions enfin, qu'il est inutile de rapporter plus en détail ici, mais qui permirent de faire remonter sa mort à deux ou trois mois. Sa longueur était celle qu'il offre, en général, à six mois ou six mois et demi.
Le placenta était le siège d'altérations profondes et anciennes. Nous y trouvâmes les traces de nombreuses hémorrliagies qui en avaient largement altéré la structure. La matière colorante du sang avait disparu en plusieurs points, et on voyait des plaques fibrineuses et jaunâtres dont la couleur et la consistance attestaient l'ancienneté des accidents.
La nommée C..., âgée de vingt-sept ans, d'une petite stature et offrant des traces non douteuses de rachitisme
surtout aux membres inférieurs, entra à la clinique cVaccouchements de la Faculté le 18 mars 1841 ; elle était alors enceinte pour la quatrième fois, et se croyait à la fin du septième mois. La dernière apparition des règles avait eu lieu, en effet, du 1^^ au 15 août précédent. Les deux premières grossesses n'avaient rien offert de particulier, et s'étaient terminées par la naissance d'enfants vivants; à la troisième, elle fit une fausse couche à six semaines, sans cause connue.
La femme C... nous assura qu'elle avait constamment souffert depuis le début de cette dernière grossesse, qu'elle éprouvait presque continuellement de la céphalalgie avec étourdissements et tiniements d'oreille, et qu'elle avait eu à diverses reprises des palpitations ; que depuis qu'elle était entrée dans le quatrième mois, elle avait souvent éprouvé des douleurs dans la région hypogasîrique et de la diarrhée. Les premiers mouvenienîs de Fenfant avaient été perçus à c[uatre mois et demi; mais ils avaient complètement cessé à six mois, à la suite de douleurs hypogastriques qui durèrent plusieurs jours. A cette époque aussi, le ventre aurait un peu diminué de volume. Les premières douleurs se déclarèrent le 18 mars, à six heures du matin ; à sept heures , elle fui sou mise à mon examen. Les doubles pulsations fœtales ne furent pas distinguées; mais il me fut facile d'enlendre, et de faire entendre à diverses personnes, deux bruits de souffie très-forts, l'un à gauche et Taulre à droite de l'utérus. Deux heures après, fut expulsé un petit fœtus qui se présentait par le pelvis,et qui offrait des altérations qu'on ne retrouve que dans Les cas où la mort remonte à un mois au moins. Voici, du reste, ce que je trouve dans mes notes sur ce placenta malade dont j'avais injecté la veine et les artères. Sa forme était à peu près ronde, et avait un grand diamètre de 4 pouces '^/4, et un autre un peu plus pelit de 4 pouces [/,. Il était lisse à la face fœtale, inégal et bosselé, au contraire, à
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ia face utérine, 11 avait de 6 à 9 lig^nes dVipaisseur dans les points bosselés, et de '2 à 4 lij^nes seulement dans les parties non altérées. A chaque bosselure correspondait un ca illot complètement décoloré dans la plus grande partie de son épaisseur, avec un point central, variable en grosseur, demi-liquide et noirâtre. Une seule bosselure, la plus considérab e de toutes, voisine du cordon, était due à une infiltrai ion sanguine sans épancliement circonscrit. Le sang, du resie, était décoloré. Il est facile de comprendre quel rapport existait entre ces altérations anciennes et la mort du fœtus.
Quelques auteurs ont pensé que le bruit de souffle continuait à se faire entendre après la mort de l'enfant, mais pendant quelque temps seulement, et en présentant de notables modifications, surtout sous le rapport de la force. C'est là l'opinion de Kennedy, adoptée par M. Carrière, qui trouve que M. Stoltz a parfaitement rendu compte du fait, en disant que les conditions organiques de sa production existent tant que Tœuf est dans la matrice , mais qu'il n'en est pas de même des causes physiologiques. Les faits nombreux dont j'ai parlé ne m'ont rien offert qui vînt à l'appui de cette manière de voir. J'ai déjà dit que la mort du fœtus ne faisait pas disparaître le souffle utérin, j'ajoute qu'elle n'a eu aucune influence appréciable sur sa force ou sur son tinîbre. 11 reste ce qu'il était avant cet accident.
G. Pour la constatation det^ maladies fœtales. — Puisque la mort du fœtus est incapable de modifier les caractères du souffle utérin, les maladies qui peuvent survenir pendant la vie intra-utérine ne sauraient avoir plus de puissance. De ce que l'intégrité du placenta est nécessaire au développement régulier de l'enfant, on n'est pais endroit de conclure que les lésions de celui-ci doivent réagir sur la manière d'être de cet organe. Mais d'ailleurs, en supposant qu'on voulut donner àcette hypothèse la valeur dun fait dé-
montré, j'ai surabondamment prouvé, je crois, que le placenta était tout à fait étranger à la production du souffle utérin, et l'opinion affirmative de quelques auteurs, au point de vue que j'examine , fait voir encore une fois à quelles erreurs peut entraîner une idée préconçue. Quant à moi, qui ai cru mieux faire en me préoccupant surtout des faits, j'en ai vu un certain nombre qui ont irrévocablement fixé mon opinion à cet égard.
En voici un que je me contente de citer : une femme qui avait été soumise presque tous les jours à un examen stéthoscopique minutieux, pendant le cours de son huitième mois, accoucha, au commencement 'du neuvième, d'un enfant mort depuis quelques jours seulement. Pendant tout le temps que durèrent mes recherches, le bruit de souffle fut constamment entendu; il était fort et prenait parfois un caractère de sibilance que nous savons pouvoir lui appartenir. Quelques jours avant l'accouchement de cette femme, je fus surpris de trouver les doubles pulsations fœtales, qui jusque-là avaient été fortes et régulières, plus lentes et plus faibles, et offrant quelques irrégularités dans leur rhythme. Ces modifications dans la circulation de l'enfant firent de tels progrès, que, huit jours après leur première constatation , les contractions du cœur disparurent complètement sous mon oreille , pendant que je faisais un dernier examen ; le hasard me permit ainsi d'assister à l'agonie et à la mort de cet enfant, qui fut expulsé six jours après. J'en fis l'examen avec grand soin, et je constatai dans chacun des poumons une multitude de petits abcès parfaitement circonscrits, que de prime abord on aurait pu prendre pour des tubercules ramollis. Le bruit de souffle n'avait pas varié un seul instant; il demeura tel que je l'ai décrit plus haut, jusqu'au moment où s'effectua l'accouchement de cette femme.
D. Pour apprécier le de^ré de force ou de faiblesse de
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l'enfant. — Un rapport direct existe ordinairement entre le volume du placenta et le développement du fœtus, et s'il était possible, par des caractères appartenant au souffle utérin , d'arriver à une évaluation approximative du premier, on pourrait, jusqu'à un certain point, jug^er du volume du second; mais tout ce qui précède prouve qu'il n'en est pas ainsi. M. Kennedy a donné le caractère de sibilance comme le signe certain d'une circulation placentaire parfaite. Pour mon compte, je ne saurais admettre une pareille proposition; je ne crois même pas, avec M. Carrière, qu'il soit la preuve d'une circulation utérine régulière. Que se passe-t-il, en effet, dans les cas où cette circulation est manifestement troublée, comme pendant les contractions de la matrice, par exemple.^ Le bruit s'affaiblit ordinairement en raison de leur intensité, et quelquefois il disparaît complètement; mais je n'ai pas remarqué qu'il devint plus particulièrement sibilant ; je l'ai constaté avec ce caractère dans un si grand nombre de cas, où tout se passait avec une régularité complète, qu'il ne me semble pas possible de tirer de sa force ou de sa faiblesse , de sa sibilance ou des autres nuances que nous connaissons, une indication de quelque valeur pour l'appréciation du développement de l'enfant.
E. Pour reconnaître les altérations du placenta. — Les lésions qui altèrent la structure du placenta et qui , par suite, en troublent les fond ions , sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le croit généralement. Quoiqu'elles soient de natures diverses, les plus communes, sans contredit, sont celles qui résultent de l'infiltration sanguine ou de la formation de collections de même espèce plus ou moins bien circonscrites; quand elles sont peu profondes et peu étendues, elles ont pour conséquence de troubler la circulation du fœtus, en privant ce dernier de la quantité de matériaux nutritifs nécessaire à son développement. Quand, au con-
traire , elles occupent une portion considérable de Torgane , elles déterminent la mort plus ou moins promptement, et par un mécanisme facile à comprendre. L'hisloire de ces maladies est loin d'être complète; c'est au point de vue de l'anatomie pathologique seulement qu'elle est un peu avancée. Ce qui importerait cependant , ce serait la connaissance de caractères à l'aide desquels on pourrait reconnaître l'invasion des altérations placentaires ; quelques personnes ont cru que l'auscultation obstétricale était destinée à combler cette lacune, mais malheureusement il n'en est pas ainsi, malgré la prétention contraire de plusieurs auteurs. Ainsi, pour Hohl, un souffle aigu et retentissant indiquerait une altération du placenta , caractérisée par de petits dépôts de phosphate calcaire. Une douleur brûlante, existant dans un point de l'utérus, coïncidant avec un souffle offrant quelque chose d'anormal, annoncerait une hypertrophie du même organe, ou une altération d'une autre nature. Je ne connais pas les faits qui ont servi de base à une semblable opinion, mais je puis affirmer que je n'en ai pas rencontré de pareils. J'ai sous les yeux, en ce moment, dix observations recueillies sur des femmes qui accouchèrent d'enfants morts, et chez lesquelles les placentas étaient plus ou moins profondément altérés. Dans toutes, l'auscultation avait été pratiquée à diverses époques, pendant la grossesse. Le bruit de souffle, qui fut toujours rencontré, n'offrit pas une seule fois quelque chose d'extraordinaire.
F. Pour reconnaître le point cV Insertion du placenta dans la cavité utérine. — Si le point de départ du souffle utérin était , comme cela a été admis par la plupart des auteurs, soit dans le placenta, soit dans le point de l'utérus qui correspond à cet organe, nul doute que sa situation ne permit de constater avec précision l'insertion du délivre à la matrice. L'utilité d'un semblable diaj',nostic est
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facile à concevoir, non pas pour les cas les plus communs où, cet organe s'insérant vers le fond de la cavité utérine, et raccouchement ne devant offrir rien de particulier, un simple intérêt de curiosité s'attache seulement à la connaissance de ces rapports, mais pour ceux dans lesquels, l'insertion se faisant sur le segment inférieur de la ma- * triée, on peut voir apparaître, à des époques variables de la grossesse, des hémorrhagies qui exigent souvent l'intervention de l'art. Ce n'est pas que les autres signes que possède la science ne conduisent ordinairement à la connaissance de ces rapports anormaux , mais ce n'est , il faut en convenir, qu'à une époque tardive , alors que les accidents ont éclaté , et il est incontestable que l'art serait beaucoup puissant, s'il n'avait seulement qu'à prévenir ces derniers. Mais ce n'est pas tout : quand on pratique l'opération césarienne, une des préoccupations sérieuses de l'opérateur résulte de la crainte qu'il a de rencontrer le placenta sous le bistouri qui vient d'inciser l'utérus. Le danger ne résulterait pas de la lésion de la masse placentaire elle-même, mais il existerait surtout, dans cette circonstance, que l'incision porterait sur le point de l'organe gestateur où la vascularité est la plus grande. Si l'auscultation donnait des notions exactes sur les rapports dont je m'occupe en ce moiiient, il serait ordinairement facile d'éviter les inconvénients qu'on redoute, en modifiant, selon les cas, la méthode opératoire. J'ai vu pratiquer sept fois l'opération dont je viens de parler; dans un cas , une hémorrhagie terrible faillit devenir fatale à la mère au moment où la paroi utérine fut divisée , et nous reconnûmes bientôt que l'incision avait porté sur une région qui correspondait au placenta. Si dans cette circonstance, en particulier, l'opérateur, se fondant sur les résultats de l'examen stéthoscopique , avait cru pouvoir déterminer les rapports du placenta par le siège du souffle , il se serait
complètement trompé : en effet, ce bruit avait été recherché plusieurs fois, et encore quelques instants avant l'opération, et toujours il avait été rencontré sur la région latérale droite et inférieure de la matrice , et c'est sur la ligne médiane qu'on pratiqua l'incision.
Je pourrais m'étendre sur les avantages qui résulteraient de la connaissance exacte du point d'insertion du placenta, quand il s'agit de pénétrer dans la cavité utérine et d'aller à la recherche de cet organe; mais à quoi bon insister plus longuement sur eux, personne ne les conteste; mais malheureusement, il est de toute évidence que l'auscultation est impuissante à nous en faire jouir. Je ne sais comment expliquer les faits avancés par MM. Ollivry, Gazenave, de Lens , Lacroix, Monod, Carrière , etc., qui assurent avoir eu occasion de constater le rapport que je conteste, par des observations directes, c'est-à-dire en introduisant la main dans l'utérus immédiatement après la sortie de l'enfant. Tout ce que je puis dire, c'est que les faits que j'ai observés de mon côté sont loin de venir à l'appui de l'opinion de ces auteurs. Obligé, dans plusieurs circonstances, de me servir de la main pour détruire des adhérences contre nature chez des femmes que j'avais auscultées pendant le travail , je pus toujours me convaincre que la masse placentaire existait vers le fond et la paroi antérieure de l'organe, tandis que le souffle avait été constaté dans la direction de l'un ou l'autre ligament large. Pendant plusieurs épidémies de fièvres puerpérales, qui, soit à la Clinique, soit à la Maternité, faisaient succomber les malades à une époque où les traces de l'insertion du placenta étaient encore apparentes, j'ai pu m'assurer , dans plus de cinquante cas, que le rapport en question ne pouvait être établi, et si , dans quelques circonstances rares, j'ai pu le constater, j'ai vu là un simple résultat du hasard. G. Pour apprécier la forme du i^dteau placentaire. —
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M. Carrière est le seul auteur, je pense, qui ait cru pouvoir arriver à un pareil résultat par l'examen stéthoscopique. Il rappelle, à Texemple de Levret, qu'il y a un rapport à peu près constant entre la forme du placenta et le lien de son implantation à l'utérus. Il a observé que toutes les fois qu'il constatait le bruit de souffle dans la partie inférieure de cet organe, immédiatement au-dessus des aines ou du pubis, l'implantation du cordon au placenta était , à très-peu de chose près, périphérique; que lorsque le phénomène existait plus haut, l'implantation du cordon se rapprochait de plus en plus du centre , et qu'enfin elle était tout à fait centrale, si le bruit avait occupé le fond de la matrice, ou le point correspondant à l'insertion de l'une ou l'autre trompe. Sur 26 cas dans lesquels le bruit de souffle avait été observé en bas, avant et pendant l'accouchement, il a noté 23 fois insertion non centrale ou périphérique du cordon. D'après le même observateur, ce résultat ne servirait pas seulement à satisfaire la curiosité du médecin, en lui donnant des notions exactes sur la forme du délivre, il aiderait encore à expliquer la plupart des procidences du cordon, dont l'insertion périphérique serait liée , d'une manière en quelque sorte inévitable, à la présence de la masse placentaire sur l'un des points du segment inférieur de l'utérus.
Je n'ai pas besoin de faire remarquer combien cette manière de voir est opposée à tout ce que j'ai dit du bruit de souffle, tel que je le comprends, et j'avoue que j'éprouve quelque embarras pour donner aux faits sur lesquels elle est fondée leur véritable interprétation. Sans révoquer en doute leur authenticité et tout en reconnaissant l'habileté de celui qui les a recueillies , je m'inscris contre les propositions générales qu on pourrait en faire découler. Pour cela je m'appuie sur ce que, le plus souvent, j'ai vu les placentas qui avaient été adhérents sur le col ou dans le voisi-
nage , présenter une insertion centrale du cordon , enfin sur toutes les raisons que j'ai eu si souvent occasion de rappeler dans ce qui précède, et qui, pour moi , démontrent jusqu'à Févidence qu'il n'y a pas un rapport nécessaire entre le point d'union du placenta et le lieu où se fait entendre le souffle utérin.
H. Pour le diagnostic des grossesses multiples. — Soutenir qu'on peut être instruit de l'existence d'une grossesse gémellaire par la constatation de deux bruits de soufflet, c'est, d'une part, raisonner, en admettant comme vrai un fait que je crois avoir démontré ne pas exister (je veux parler d'une relation nécessaire entre le souffle utérin et l'insertion du placenta), et, en second lieu, oublier que le plus ordinairement ,dans les grossesses uniques, on trouve deux souffles bien distincts. D'un autre côté, les partisans exclusifs de cette opinion, qui me paraît erronée, ne se sont pas souvenus suffisamments de la disposition de l'œuf dans les cas de grossesses doubles ; car, en admettant l'existence de deux placentas anatomiquement séparés, ils se sont mis en désaccord avec l'observation qui ne nous fait rencontrer, le plus souvent , qu'une seule masse placentaire , bien qu'on puisse la considérer, en général , comme représentant deux organes au point de vue physiologique. Cette circonstance n'avait pas échappé à M. Monod; mais pour être conséquent avec lui-même , et ne voulant pas diminuer l'importance du bruit de souffle, il s'efforce de trouver d'autres caractères qui puissent remplacer ceux qui précèdent et qu'il reconnaît insuffisants. «Il ne faut pas croire, dit-il, que dans les cas où les deux fœtus n'ont qu'un placenta commun , il n'y ait pas moyen de reconnaître , par l'auscultation de cet organe, l'existence des deux fœtus. A défaut de deux bruits placentaires, un seul bruit couvrant un espace plus grand que de coutume et présentant une intensité extraordinaire pour-
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rait faire présumer une double grossesse. Sa conclusion finale est celle-ci : le souffle placentaire peut donner des notions exactes sur les grossesses bipares. »
Quant à moi, je repousse de toutes mes forces une semblable prétention. Sur quatorze femmes grosses de deux enfants, et chez lesquelles j'ai eu occasion d'étudier le souffle utérin avec tout le soin désirable , je n'ai rien noté de particulier que je n'aie ordinairement rencontré dans les grossesses simples. L'observation de Laennec , celle de M. Lacroix , aussi bien que le cas de M. Monod , sont de nature à être interprétées bien différemment que ne l'ont fait leurs auteurs; mais je crois inutile de m'appesantirplus longuement sur une pareille question; les faits s'enchaînent, et ceux qui précèdent devaient faire pressentir la conclusion que je défends en ce moment comme étant l'expression de la vérité.
Pour ce qui concerne le diagnostic des grossesses triples, le souffle utérin ne saurait servir davantage à l'éclairer. Dans un cas d'accouchement de trois jumeaux, récemment pubhé par M. Naegele fils, et sur lequel je reviendrai en faisant l'histoire des battements du cœur fœtal , il a été noté que le souffle utérin n'était ni plus fort ni plus étendu que dans une grossesse ordinaire, et que rien ne pouvait faire soupçonner l'existence de trois placentas.
L Pour la détermination de la situation du fœtus dans la cavité utérine . — Hohl a cru qu'un rapport nécessaire devait exister entre l'insertion du placenta et la situation de l'enfani dans l'utérus. Il a admis que la région antérieure du fœtus regardait le placenta, et que, quand cet organe était à droite et en arrière , par exemple , la région dorsale devait être dirigée à gauche et en avant, et ainsi de suite pour les autres positions qu'on peut facilement se représenter. J'ai déjà prouvé qu'il était impossible d'arriver à
la détermination rigoureuse du point occupé par le délivre à la surface interne de la matrice. Mais, en supposant qu'il n'en fût pas ainsi , quelle confiance faudrait-il accorder à ce prétendu rapport de la région abdominale de l'enfant et de la masse placentaire? Aucune, selon moi; car ne sait-on pas que, le plus ordinairement, le cordon est assez long pour permettre des mouvements qui peuvent changer, et qui changent en effet quelquefois l'attitude du fœtus. Sur des femmes qui avaient succombé pendant la grossesse et dont j'ai fait l'autopsie, je n'ai rien trouvé de semblable. Ainsi les faits et le raisonnement contredisent complètement une pareille prétention.
Voici, en terminant, commentée crois pouvoir résumer l'histoire du phénomène stéthoscopique dont il vient d'être question.
1*^ La dénomination de souffle utérin est préférable à toutes celles qui ont été adoptées par divers auteurs.
2® Le souffle utérin ne ressemble pas aux autres bruits de soufflet qui peuvent se rencontrer sur le trajet des artères. Si , comme eux , il est isochrone aux contractions du ventricule gauche, il a des caractères qui lui sont propres.
3" Il est excessivement variable , quant à son timbre , sa persistance , le point de l'utérus où il existe , etc. etc.
4"" Des faits incontestables démontrent qu'il a pu être perçu au milieu de la onzième et même à la fin de la dixième semaine. En général, cependant, ce n'est qu'un peu plus tard qu'il peut être constaté.
^° Son intensité va croissant jusqu'à la fin du septième mois; à partir de cette époque, elle fait peu de progrès. Il faut tenir compte des différences individuelles.
6" Il se produit dans les artères utérines, et peut être entendu sur tous les points de l'organe gestateur accessibles à l'oreille ou au stéthoscope.
7° C'est dans la disposition particulière du système artériel utérin, et dans les modifications que lui font subir les mouvements actifs de l'enfant, qu'on trouve l'explication la plus satisfaisante de sa production, de ses irrégularités, de ses intermittences, de ses changements de place, etc.
8° C'est à tort que beaucoup de médecins le regardent comme un signe certain de grossesse. Pris isolément , il n'a pas beaucoup plus de valeur que les autres signes rationnels; joint à quelques autres , il leur donne de l'importance, en même temps qu'il en acquiert lui-même une très-grande.
9" 11 est incontestable, aujourd'hui, qu'un bruit en tout semblable peut apparaître alors que le développement de Futérus est dû à toute autre chose qu'au produit de conception.
10" La mort du fœtus ne lui imprime aucune modification appréciable; à plus forte raison, ne disparaît-il pas quand celle-ci survient. On ne peut donc le consulter avec fruit quand il s'agit de reconnaître si, dans le cours d'une grossesse , l'enfant a cessé de vivre.
ll°Il n'est pas modifié, ïion plus, par les maladies qui peuvent attaquer le fœtus pendant le cours de la vie intra-utérine , de sorte qu'on l'interrogerait en vain pour arriver à les reconnaître ou même à les soupçonner.
12° S'il est vrai qu'un rapport direct existe, en général, entre le volume du placenta et le développement de l'enfant, il n'est pas exact d'admettre, comme l'ont voulu quelques auteurs , qu'on puisse apprécier la force et le développement de celui-ci par l'intensité ou les autres caractères du bruit de souffle.
13" Puisqu'il est bien établi qu'aucun rapport nécessaire n'existe entre le souffle utérin et le placenta , il est facile de comprendre que les maladies de cet organe ne puissent se manifester par des modifications survenues dans ce bruit.
14" C'est polir la même raison que le souffle utériti est impuissant à nous donner des notions précises sur le lieu où le placenta s'insère dans la cavité utérine, et si le hasard a permis quelquefois de constater un rapport , des faits sans nombre ont démontré qu'il n'existait pas dans l'immense majorité des cas.
15° Prétendre qu'on puisse, à l'aide du même phénomène, apprécier la forme du gâteau placentaire, c'est émettre une opinion en contradiction formelle avec les faits ^ mais qui était, en quelque sorte, la conséquence forcée de l'erreur dans laquelle sont tombés les auteurs qui ont voulu que le souffle utérin fût nécessairement lié à la circulation du placenta.
IG'' C'est sans doute aussi parce qu'on a été entraîné par le désir de faire prévaloir une idée préconçue , qu'on a dit que le diagnostic des grossesses doubles serait éclairé par l'existence de plusieurs souffles. L'expérience enseigne que deux et même trois souffles bien distincts peuvent être rencontrés dans les grossesses simples, et l'anatomie nous fait voir qu'il n'y a, le plus ordinairement, dans les grossesses doubles , qu'une seule masse placentaire.
17"* Le souffle utérin n'est d'aucune utilité pour la détermination de la situation de l'enfant dans la matrice.
18° Enfin, comme conclusion finale, il résulte de tout ce qui précède que ce phénomène , au point de vue de ses applications pratiques , a une valeur fort restreinte.
s" Des battements du cœiii* foetal.
Après avoir étudié le souffle utérin , dont l'histoire s'est montrée à nous plutôt curieuse que féconde en applications pratiques, je vais m'occuper des battements du cœur fœtal , dont l'importance est autrement grande, quoiqu'elle ait été
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longtemps méconnue, et qu'elle soit encore aujourd'hui singulièrement restreinte par certains observateurs. Il est juste de reconnaître, cependant, que, depuis quelques années, on a plus généralement compris la valeur de l'auscultation appliquée à l'obstétrique , et qu'on a cherché , par la voie de l'expérience, à fixer le mérite de chacun des phénomènes qu'elle fait découvrir. J'ai la confiance que les recherches qui ont fait le sujet de mon premier travail , et les cours que depuis dix ans je n'ai cessé de faire sur ce sujet, n'ont pas été complètement inutiles pour faire atteindre ce résultat.
Il est aujourd'hui irrévocablement établi que M. Mayor fut le premier qui perçut les battements du cœur de l'enfant pendant le cours de la grossesse, et s'il ne donna pas à cette découverte toute l'extension dont elle était susceptible, il eut du moins le mérite d'y trouver un nouvean signe de grossesse, et un moyen de constater si l'enfant avait ou non cessé de vivre. Depuis cet observateur, l'origine de ce bruit n'a été et ne pouvait être l'objet d'un doute pour personne. 11 se produit dans le cœur du fœtus , et il reconnaît pour cause les mêmes conditions physiologiques qui président à sa formation chez l'adulte. Ce premier fait fondamental une fois bien établi, nous allons nous trouver dans des conditions beaucoup plus favorables que lorsqu'il s'est agi du souffle utérin, à l'égard duquel nons avons pu émettre seulement des théories plus ou moins probables, et les déductions pratiques auxquelles nous serons conduit emprunteront à cette circonstance un degré de certitude quelles ne sauraient avoir sans cela ; mais , avant d'étudier qu'elles sont les applications utiles qu'on peut faire de ce phénomène , soit pendant la grossesse , soit pendant le travail de l'enfantement, je vais d'abord le faire connaître dans sa manière d'être ordinaire, dans les nuances qu'il peut présenter, dans les modifications qu'il subit sous l'influence de certaines circon-
Stances, etc. ; je vais, en un mot, faire son histoire proprement dite.
Sfnonfmie. — Puisque tout le monde est d'accord sur le siège du bruit en question, il importe peu qu'on lui assigne telle ou telle dénomination. Aussi les auteurs ont-ils beaucoup varié à cet égard. M. Mayor l'a désigné sous le nom de doubles battements du cœur de ï enfant; M. de Kergaradec Ta décrit en se servant de désignations différentes , comme doubles pulsations , battements du cœur, pulsations fœtales. M. Stoltz a proposé, à cause de leur fréquence, le nom de pulsations redoublées; d'autres l'ont fait connaître sous les noms de bruit cardiaque , de pulsation dicrote, etc. Quant à moi, s'il fallait choisirau milieu de toutes ces dénominations , je préférerais celle de M. Mayor , quoiqu'elle ait le défaut d'être un peu longue , parce qu'elle est de nature à ne laisser aucune incertitude dans l'esprit , et que la précision dans le langage médical a bien son mérite. Je préviens toutefois le lecteur que je me servirai , dans ce qui va suivre , de plusieurs d'entre elles indistinctement.
Caractères propres . — Rien de plus facile à reconnaître, en général , que le bruit qui résulte des contractions du cœur fœtal. De toutes les comparaisons par lesquelles on a cherché à en donner une idée, le tic tac d'une montre enveloppée et placée un peu loin de l'oreille a réuni la plupart des suffrages. Certes, on ne saurait nier qu'il n'y ait quelque analogie ; mais il y a de bien grandes différences , et ce mode d'expérimentation n'est pas, selon moi, le plus favorable pour se préparer à l'étude du phénomène dont il s'agit. Je pense, avec M. Naegele fils , que la meilleure méthode, pour aplanir les difficultés que rencontrent ceux qui débutent dans ces sortes de recherches consiste à leur faire ausculter le cœur d'un ou de plusieurs nouveau-nés; car si Ton
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tient compte d'une intensité un peu plus considérable, qui dépend et de l'activité plus grande de la circulation , et de Fabsence d'une double couche de parties molles qui protège le fœtus pendant la grossesse , aucune différence ne saurait être constatée.
Deux bruits séparés par un très-court intervalle , mais parfaitement distincts l'un de l'autre , dans le plus grand nombre des cas , constituent ce phénomène stéthoscopique. Le premier est plus fort et plus sonore que le second , qui est quelquefois tellement faible, qu'il est à peine perceptible, mais que, cependant, je n'ai jamais vu disparaître entièrement, si ce n'est dans les cas où la vie de l'enfant était compromise. Telle n'est pas , on l'a vu, l'opinion de M. Naegele fils ; d'après lui , le second bruit, qui est ordinairement moins fort , pourrait s'affaiblir au point de ne pas être entendu , sans que pour cela on eût à craindre pour la vie fœtale.
L'intervalle qui sépare les doubles pulsations les unes des autres est généralement un peu plus grand que celui que j'ai dit exister entre le premier et le second bruit qui les constitue; mais on devine qu'il doit diminuer dans les cas où la circulation de l'enfant est très-active. Il est tellement court dans certaines circonstances, qu'il est difficile de compter avec assez de précision pour savoir combien les doubles pulsations se renouvellent de fois dans une minute; c'est surtout en pareil cas que le second bruit devient si faible, que l'on a beaucoup de peine à le distinguer ; on croirait entendre une ondulation très-rapide , et à moins d'apporter une grande attention, la sensation d'un double choc peut être méconnue; je crois cependant qu'on peut la percevoir dans les cas où la rapidité de la circulation est portée aussi loin que possible. J'ai pu m'assurer que deux bruits existaient dans un cas dont je rapporterai plus loin l'histoire, et dans lequel les doubles battements ne se renouvelaient
pas moins de 2i0 à 220 fois par minute. En auscultant le cœur d'un enfant quelques instants après sa naissance , on peut se convaincre que le premier bruit correspond trèsexactement à la pulsation des artères ombilicales, et par conséquent à la contraction ventriculaire. J'ai bien souvent répété cette expérience, indiquée aussi par M. Carrière, et toujours le résultat a été confirmatif de la proposition qui précède.
Les deux bruits qui constituent la double pulsation s'éloignent quelquefois des caractères qui viennent de leur être assignés. Au premier, peut se mêler une espèce de frottement d'une intensité variable; au second, peut se joindre un souffle tellement fort dans certaines circonstances, qu'il le fait, pour ainsi dire, disparaître en se substituant à lui. Lorsqu'il est moins fort et moins prolongé , il n'en masque qu'une partie. On a vainement cherché jusqu'à ce jour à donner une explication satisfaisante de ces curieuses modifications. Toutes celles qui ont été produites me paraissent insuffisantes ; je n'accepte même pas celle de M. Carrière, qui fait intervenir l'obstacle apporté à la circulation cardiaque , par la compression du cordon ombihcal, et qui pense que, la veine ombilicale apportant moins de sang aux cavités droites, tandis que , d'un autre côté , les cavités gauches se dégorgent plus difficilement , le sang de ces dernières reflue en partie par le trou de Botal , ou du moins met obstacle à l'afflux de celui qui doit passer de l'oreillette droite dans la gauche; il me paraît plus sage de reconnaître notre ignorance à cet égard. Je ne pourrais qu'émettre des hypothèses tant de fois reproduites à l'occasion des divers bruits qui peuvent exister, après la naissance, en différents points du système vasculaire . Mais il est une particularité beaucoup plus importante que je ne dois pas passer sous silence : c'est que jusqu'à ce jour, il n'est pas un seul fait qui prouve qu'il
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y ait le moindre rapport entre ces bruits de souffle ou de frottement et un état pathologique quelconque du fœtus; plusieurs, au contraire, démontrent la proposition inverse. Je me contente pour le moment de cette simple constatation , loccasion de revenir sur ces bruits qui se mêlent aux contractions du cœur fœtal devant se présenter plus tard, quand il sera question du souffle ombilical.
Époque de la grossesse à laquelle il est possible de les percevoir pour la première fois. — Si, comme nous le verrons bientôt, la constatation des battements du cœur de Tenfant est la preuve la plus irrécusable de son existence et de sa vie , on comprend tout l'intérêt qui se rattache à la détermination précise de l'époque où elles peuvent être entendues pour la première fois. Dans ce cas, «omme lorsqu'il s'est agi du souffle utérin, la question qu'il est utile et possible de décider,c'est de savoir, non pas à quelle époque les contractions du cœur fœtal s accompagnent de bruit, mais quand ce dernier est assez fort pour se propager jusqu'à l'oreille de l'expérimentateur, car il est incontestable que ces doubles battements existent bien avant qu'ils soient perçus , même par l'observateur le plus exercé. Il ne faut pas oublier, en effet , que, pour que leur audition soit possible , ils doivent avoir une énergie capable de leur faire traverser les couclies solides et liquides qui les séparent nécessairement de l'oreille ; mais, tout en se restreij-nant dans ces limites, je regarde comme tout à fait impossible d'établir une loi rigoureuse applicable à tous les cas. En admettant qu-e toutes les difficultés dont j'ai parlé ailleurs , et qui sont relatives à la fixation du point de départ et des différents termes de la grossesse , ne se présentassent pas ici avec toute leur force , il ne faudrait pas oublier non plus que les différentes évolutions qui se passent dans les organes embryonnaires n'ont pas une maridie uniforme qui permette , sous ce rapport , une
comparaison rigoureuse entre des individus différents. 11 est facile de concevoir, par exemple, que le cœur ait acquis dans un cas donné , et à une époque déterminée , un développement tel, que ses contractions s'exécutent avec un bruit capable de se propager au dehors, et que cela ne soit plus possible dans un autre cas où les conditions , sous le rapport de l'âge, sont les mêmes. Que de différences, d'ailleurs, résulteront de l'épaisseur variable des milieux qui doivent être traversés, de la situation de l'enfant, qui se modifie si facilement dans les premiers mois, de l'habileté plus ou moins grande de l'observateur, et de quelques autres circonstances qu'il est inutile de reproduire ici.
Les cas dans lesquels des recherches peuvent être favorablement dirigées dans ce sens sont rares , surtout dans la pratique des hôpitaux. Aussi la plupart des observateurs se sont-ils copiés à cet égard , et de l'opinion la plus généralement reçue, il semblerait résulter qu'on ne peut percevoir les doubles battements avant quatre mois et demi. Quelques praticiens ont cependant déclaré qu'il devait être bien difficile de les distinguer avant le sixième mois; il est vrai de dire aussi que d'autres ont beaucoup moins reculé la limite ; mais personne, que je sache, n'a entrepris de résoudre la question qui nous occupe à l'aide de faits entourés de toutes les garanties désirables. L'importance de la question m'avait engagé depuis longtemps à saisir toutes les occasions favorables ; j'ai pu réunir un certain nombre d'observations, qui, si elles n'établissent pas, d'une manière absolue, à quelle époque on peut entendre pour la première fois les battements du cœur fœtal, prouvent au moins que ces derniers peuvent être perçus beaucoup plus tôt qu'on ne l'avait admis jusqu'alors. Elles sont de nature à encourager des tentatives faites dans le même but, et je ne doute pas qu'on arrive souvent aux mêmes résultats que moi. Avant
d'aijscultatio\ obstétricale. 245
de faire connaître ces observations, voici d'autres faits qui sont moins rigoureux peut-être, mais qui ont aussi leur valeur; je les avais déjà consignés dans ma dissertation inaugurale.
Dans presque tous ces cas , le terme de la grossesse avait été apprécié par le phénomène le plus ordinairement consulté en pareille circonstance, faute de mieux ; je veux parler de la dernière apparition des règles : il est bien entendu que le calcul était toujours établi d'après les lois généralement adoptées aujourd'hui sous ce rapport.
Sur 73 femmes qui n'avaient pas dépassé la vingtième semaine, 11 étaient grosses de trois mois seulement; ces dernières furent examinées avec soin et à diverses reprises, sans qu'il me fût possible d'entendre les doubles pulsations. Déjà, à cette époque, j'avais une assez grande habitude de l'examen stéthoscopique, et je me crus autorisé à conclure de ces recherches négatives, que nul autre à ma place n'aurait été plus heureux. Après ce qui précède, j'ai à peine besoin de dire que, sur 5 qui n'avaientpas encore atteint la douzième semaine, le résultat, dans divers examens, fut complètement nul.
22 femmes étaient parvenues plus ou moins près du quatrième mois ; il y en eut 2 parmi elles qui purent me donner des renseignements précis sur l'époque de leur grossesse: elles étaient dans de telles conditions qu'aucun intérêt ne pouvait les engager à me tromper, et elles paraissaient avoir tenu note exacte de l'unique cohabitation qui les avait fécondées. Toutes deux étaient grosses de trois mois et demi, et chez elles , la double pulsation fœtale était distinctement entendue ; elle se renouvelait 142 fois dans le premier cas, et 148 dans le second. C'était sur le fond de l'utérus, en déprimant les parois abdominales , que devait porter le stéthoscope pour qu'on put la distinguer. L'une de ces deux femmes avait
fait une chute qui provoqua l'avortement ; l'examen du produit expulsé nous fournit une nouvelle preuve de la sincérité des renseignements qui nous avaient été donnés sur le terme de la grossesse.
12 fois, chez des femmes qui se disaient enceintes de quatre mois, je pus facilement compter les doubles battements; ils manquèrent dans 2 cas dans lesquels l'embonpoint était extrême, et enfin, dans 6 autres, cette absence reconnut pour cause la mort du fœtus ; 2 fois il fut impossible d'en assigner une.
Dans 36 cas dans lesquels, selon toutes les probabilités, la grossesse avait dépassé le quatrième mois, sans toutefois être au delà de la dix-neuvième semaine, la double pulsation fut entendue 25 fois ; elle manqua dans 7 cas, parce que l'enfant avait cessé de vivre dans la cavité utérine : 2 fois à cause de l'épaisseur des parois du ventre, selon toutes les probabilités, et dans 2 autres, parce que les femmes s'agitaient sans cesse, fatiguées qu'elles étaient par les douleurs d'un avortement qui menaçait.
Il résulte des faits qui précèdent, que les doubles battements n'ont pu être perçus avant trois mois et demi, quoique de nombreuses tentatives aient été faites avant cette époque; que je les ai trouvés dans une proportion beaucoup plus grande chez les femmes qui étaient parvenues à la fin du quatrième mois, et qu'enfin, dans les grossesses de quatre mois et demi , leur absence constitue des exceptions trèsrares.
Kn cherchant à démontrer que le souffle utérin peut également être apprécié à une époque très -peu avancée de la gestation, j'ai rapporté deux faits qui prouvent d'une manière non douteuse, l'un, que les battements du cœur de l'enfant se faisaient entendre déjà à la fin de la onzième semaine, l'autre , à la fin du troisième mois.
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Je fus consulté, il y a deux ans, par une jeune dame de dix-huit ans, qui s'était mariée le 28 juillet, et qui, habituellement bien réglée, avait vu pour la dernière fois le 18 du même mois, c'est-à-dire quelques jours avant son mariage. A la fin d'octobre, lorsque je fus appelé, tous les signes rationnels de la grossesse existaient depuis longtemps; il était facile de sentir à travers des parois abdominales, souples et minces, le globe utérin dépassant déjà le détroit supérieur. Comme cette dame manifestait une grande répugnance pour le toucher vaginal, je dus me contenter d'un examen stéthoscopique, et je le fis en m'entourant de toutes les précautions qu'un pareil cas réclamait. Mes premières recherches furent longtemps infructueuses ; cependant, je finis par constater les doubles pulsations. Elles étaient faibles et difficiles à entendre : je pus néanmoins les compter ; elles se renouvelaient 148 fois par minute. Le pouls de la mère battait à peine 80 fois. Le souffle utérin ne put être découvert. Un nouvel examen pratiqué huit jours après me conduisit à un résulta en tout semblable. Pour l'obtenir il fallut , comme la première fois, déprimer fortement les parois abdominales du côté de la cavité pelvienne. Cette grossesse suivit une marche très-régulière, et l'accouchement se fit naturellement à la fin du mois d'avril suivant.
Je ne sais ce qu'on pourrait objecter à une paieille observation, à moins qu'on ne fût tenté de faire remonter la conception à une époque antérieure au mariage. Mais, indépendamment de ce que la date de l'accouchement donne un démenti à une pareille supposition, je puis affirmer que toutes les autres considérations s'accordent pour la faire repousser sans arrière-pensée. Elle prouve encore une fois qu'il n'est pas impossible d'entendre les battements du cœur fœtal à la fin du troisième mois.
De ce fait et des deux autres que j'ai rappelés d'abord, je
n'entends pas conclure qu'on pourra toujours obtenir le même résultat; je suis même très-disposé à les regarder comme d'heureuses exceptions. Je regrette que des cas favorables ne se soient pas présentés en assez grand nombre, pour qu'il m'ait été possible d'établir dans quelle proportion il sera possible de l'atteindre; je n'ai pas tenu note exacte de ceux où je n'ai pas été aussi heureux, cependant je puis affirmer qu'il sont beaucoup plus nombreux que les autres.
A mesure que l'on s'éloigne de la fin du troisième mois, et surtout lorsque la fin du quatrième est arrivé, les cas où l'auscultation est inutilement pratiquée sont beaucoup plus rares. Toutefois, c'est à cette époque, comme quand il s'est agi de la précédente, que l'épaisseur exagérée des parois abdominales, la grande quantité du liquide amniotique, et aussi l'indocilité de certaines femmes, s'opposent à la perception d'un bruit qui , par lui-même , aurait une intensité suffisante pour parvenir jusqu'à l'oreille.
Madame T.., déjà mère de plusieurs enfants, eut ses règles du 10 au 15 avril; du 17 au 20 de ce même mois, elle cohabita avec son mari; à cette époque, celui-ci quitta Paris pour faire un voyage qui ne devait pas durer plus de quinze jours. A son retour, qui eut lieu dans les premiers jours de mai, il trouva sa femme retenue au lit, et offrant les premiers symptômes d'une fièvre typhoïde qui, quelques jours après , était on ne peut mieux caractérisée, et qui dura jusqu'au vingt-quatrième ou vingt-cinquième jour. La convalescence exigea un temps à peu près égal, et ce ne fut qu'après ce temps que de nouveaux rapports commencèrent à s'établir. Cependant, le V août suivant, les règles n'ayant pas encore reparu, je fus prié de voir cette dame, et de dire si ce relard, qu'on attribuait assez naturellement à la maladie sérieuse dont je viens de parler, n'exigeait pas l'emploi de
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quelques moyens propres à le faire cesser. Je dois avouer que je fus très-porté, dès l'abord, à exclure l'idée d'une grossesse antérieure à la fièvre typhoïde ; j'étais à peine disposé à l'admettre , en la faisant remonter aux nouveaux rapports qui suivirent la convalescence; mais, l'examen par le vagin m'ayant permis de constater un développement notable de l'utérus , je revins de ma première opinion , et je fus tout à fait convaincu , quand, après avoir à plusieurs reprises promené le stéthoscope sur la région inférieure du ventre, je découvris des battements doubles qui se répétaient 140 fois par minute, tandis que le pouls de la mère ne battait que 76 fois dans le même espace de temps; il me fut impossible d'entendre le souffle utérin. L'accouchement eut lieu le 19 janvier suivant ; l'enfant, parfaitement développé, ne paraissait pas avoir souffert pendant son séjour dans la cavité utérine.
Cette nouvelle observation , entourée de toutes les garanties que peuvent exiger les esprits les plus sévères, nous fait voir une grossesse de trois mois et demi à peine, dans laquelle le stéthoscope a fait entendre les battements du cœur fœtal. Je n'insisterai pas sur les avantages d'un pareil résultat, dans un cas où le doute était la conséquence presque forcée des conditions particulières dans lesquelles se trouvait cette dame ; j'aurai à revenir sur ce point en parlant des applications pratiques.
Une dame qui avait toujours été très-régulièrement réglée, et que j'avais assistée dans plusieurs accouchements, eut sa dernière époque du 28 décembre au ^janvier, et perdit la même quantité de sang que d'habitude. Des raisons particulières , et qu'il est inutile de retracer ici , empêchèrent qu'elle cohabitât avec son mari à partir du 10 de ce dernier mois , et de nouveaux rapports ne purent s'établir que le mois suivant , c'est-à-dire à une époque où déjà une pre-
mière suppression avait été constatée. Appelé à l'examiner dans les derniers jours d'avril , je mis à profit ce nouveau cas favorable à la solution de la question qui nous occupe en ce moment, et j e pus , la d isposition des parties étant on ne peut plus convenable, entendre avec une grande facilité les doubles pulsations fœtales : elles étaient si fortes et si distinctes , qu'il me parut évident qu'on les eût perçues bien avant , si l'occasion s'était offerte d'examiner plus tôt cette dame.
Je pourrais rapporter encore deux observations analogues à la précédente ; mais , après les premiers faits que j'ai fait connaître , est-il besoin d'insister longuement pour prouver que les doubles battements peuvent être reconnus à une époque très voisine de la fin du quatrième mois? Il est par trop évident que ce qui a été possible à trois mois et à trois mois et demi le sera à une époque plus avancée de la grossesse , pourvu toutefois qu'on se trouve dans les mêmes conditions favorables.
Ce n'est donc pas seulement , comme l'ont dit et comme le pensent la plupart des observateurs , à partir de la première moitié de la gestation que le stéthoscope peut conduire à la découverte des battements du cœur, et on aurait tort , pour défendre cette opinion , d'invoquer ce qu'a dit à cet égard M. le professeur P. Dubois; car, s'il est vrai qu'il ait déclaré , dans son travail de 1831 , n'avoir jamais entendu les doubles battements avant quatre mois et demi, il ne faut pas oublier qu'il ajoute que des occasions favorables d'explorer des femmes avant ce terme s'étaient rarement offertes à lui ; mais qu'à cette époque, il les a distingués si forts et si nets , qu'il a été surpris de ne pas avoir pu les entendre plus tôt. Je puis affirmer d'ailleurs que depuis il a été plus heureux. J'ai examiné avec lui une fennne qui n'était qu'à trois mois et demi de sa grossesse, et chez laquelle les battements du cœur fœtal étaient très-
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distinctement entendus ; je crois même être certain que depuis il les a perçus plusieurs fois dans des grossesses de quatre mois.
Jusqu'ici je ne me suis occupé que des résultats de l'auscultation pratiquée dans la première moitié de la grossesse ; il découle, je crois, des détails dans lesquels je suis entré, qu'on ne peut guère espérer que ce mode d'exploration soit fructueux avant la fin du troisième mois, et que même, pour qu'il en soit ainsi à cette époque , il faut le concours des circonstances les plus favorables ; mais qu'à mesure qu'on se rapproche de quatre mois et demi, les chances de succès augmentent dans une grande proportion.
Des observations nombreuses me permettent d'établir, d'une manière beaucoup plus rigoureuse , dans quelle proportion il est possible de s assurer de l'existence des doubles pulsations dans la dernière moitié delà gestation.
Disons d'abord, d'une manière générale, que, pendant cette période, les cas où ils ne peuvent être perçus lorsque le fœtus est vivant constituent des exceptions excessivement rares, et on devine que leur rareté est d'autant plus grande que les femmes sont plus près du ternie naturel.
M. P. Dubois a examiné 120 femmes pendant le travail de l'accouchement. Sur 65 chez lesquelles l'œuf était divisé et Feau écoulée en partie, il n'en est que deux sur lesquelles il ne lui ait pas été possible de reconnaître les doubles battements du cœur de l'enfant ; ces deux femmes sont accouchées d'enfants morts et qui présenlaientdes traces non équivoques d'une mort ancienne. Sur 55, le travail était moins avancé et l'œuf intact : le stéthoscope transmit parfaitement les doubles pulsations 51 fois; chez les quatre autres, l'auscultation fut complètement infructueuse, et cependant les enfants qui naquirent étaient vivants. Mais , ajoute M. Dubois ^ily a eu dans nos ej^pèriences une époque d'apprentissage, et
c'est à elle qu'appartiennent la plupart des cas dans lesquels nos investigations sont restées infructueuses.
Voici les résultats que j'avais obtenus moi-même dans mes premières recherches : sur 307 femmes qui étaient entre le cinquième mois et la fin du neuvième , j'ai entendu les pulsations fœtales 281 fois. Dans 20 cas, elles ne purent être constatées parce que l'enfant avait cessé de vivre. Les traces d'altération que présentèrent les produits expulsés attestèrent que, dans tous , la mort était antérieure à mon examen. Dans deux circonstances, leur absence, constatée vers le septième mois, dut être rapportée à l'existence d'une quantité assez considérable de sérosité dans la cavité péritonéale, et à une hydropisie de l'amnios. Dans un autre cas, les parois abdominales étaient recouvertes par une couche épaisse de tissu cellulaire adipeux. Dans les deux derniers, rien n'expliqua pour moi l'impossibilité dans laquelle je fus de les constater. Ces deux femmes étaient très-près de leur terme, et j'obtins toujours le même résultat , malgré des explorations souvent renouvelées.
Depuis, j'ai encore recherché, sur 300 femmes qui avaient dépassé la première moitié de la grossesse , dans quelle proportion il était possible de percevoir les doubles battements, et voici ce que j'ai obtenu. Sur 72 qui se trouvaient entre le commencement du sixième mois et la fin du septième, je les reconnus facilement 68 fois; ils manquèrent trois fois parce que l'enfant avait cessé de vivre , ainsi que l'événement le démontra plus tard. Dans un dernier cas, des difficultés assez grandes furent apportées à l'examen , qui fut cependant couronné de succès, à la quatrième exploration, par l'accumulation d'une énorme quantité d'eau dans l'amnios. Sur 86 qui étaient dans le courant du huitième mois, le bruit du cœur fut constamment entendu. Enfin, 142 femmes étaient dans le courant du neuvième mois , ou en tra-
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vail d'accouchement, et ce bruit ne manqua que 5 fois, et encore de ces cinq cas, faut-il en retrancher 3 qui appartiennent à des grossesses d'enfants morts. Lïnsuccès obtenu dans le quatrième se rapporte à une femme explorée pendant les douleurs et qui, par son indocilité, concourut certainement à rendre mes recherches inutiles. Enfin , le cinquième est relatif à une grossesse de huit mois et demi , dans laquelle je ne pus entendre ni le souffle utérin , ni les battements du cœur de l'enfant. Pour être vrai, cependant, je dois dire que ce dernier était très-petit et qu'il jouissait d'une grande mobilité.
A ces résultats qui donnent une si grande valeur à l'auscultation obstétricale, j'ajouterai ceux qni sont consignés dans la thèse de M. Jacquemier, où il est dit que sur 179 femmes, dans les trois derniers mois de la grossesse , les doubles battements ne manquèrent qu'une seule fois. Si maintenant nous réunissons tous les faits qui se rapportent aux trois derniers mois de la gestation , nous arriverons à cet important résultat, que, sur 906 femmes, le bruit du cœur fœtal n'a manqué que 8 fois , et encore quelques-uns de ces insuccès pourraient-ils être rapportés à autre chose qu'à l'impuissance de l'auscultation.
Régions de l'utérus où existent les doubles pulsations . — Ce bruit ayant son siège dans le cœur de l'enfant, et celuici jouissant, dans les premiers mois , d'une grande mobilité, on conçoit combien doit varier le point de l'utérus où il existe. Une autre raison , d'ailleurs, doit apporter de grandes différences sous ce rapport ; je veux parler de l'étendue plus ou moins grande dans laquelle le bruit peut se propager. On peut dire, d'une manière générale , que c'est dans la partie de l'organe qui correspond au cœur de l'enfant qu'il est perçu, et que de là , il peut s'irradier, en s'affaiblissant, dans une étendue de 2, 3 et 4 pouces carrés; il s'étend
encore davantage dans quelques grossesses à terme; il n'est même pas impossible qu'on le trouve sur tous les points du globe utérin qui sont accessibles au stéthoscope. A^oici cependant ce qu'on observe le plus communément à cet égard. Dans le principe, lorsqu'il commence à être entendu , c'est-à-dire à trois mois , trois mois et demi ou quatre mois , c'est par le fond de la matrice, qui commence à dépasser le détroit abdominal, et qui seul peut être exploré, qu'il est transmis. Le plus souvent alors , il n'est pas indifférent de déprimer cette région dans tel ou tel sens. Presque toujours il est nécessaire de faire agir le stéthoscope dans une direction verticale, c'est-à-dire parallèlement à l'axe de l'utérus. C'est dans ces conditions surtout qu'il importe de s'assurer que la vessie n'est pas distendue par l'urine; la présence de ce liquide pouvant nuire au succès de l'exploration de deux façons différentes : en augmentant l'épaisseur des parties que le bruit doit traverser pour arriver jusqu'à l'oreille, et en diminuant la souplesse de la région.
A mesure que l'utérus s'élève au-dessus du bassin , les considérations précédentes trouvent moins souvent leur application, et c'est, le plus souvent, sur l'une ou l'autre région latérale de l'organe qu'il faut s'attendre à trouver les doubles battements; on peut cependant aussi les constater sur la région médiane; mais il m'a semblé, d'après mes recherches , que cela arrivait beaucoup moins fréquemment qu'à une époque moins avancée. Il est facile , ce me semble, de trouver l'explication de cette différence dans les circonstances suivantes. Déjà, à cinq et six mois, le volume du fœtus est beaucoup plus considérable, et la quantité de liquide qui l'environne est proportionnellement moins grande; il en résulte plus de fixité dans les rapports et plus de facilité pour raetlre en contact les parois de l'organe et certaines régions de Tovoide fœtal. Or, nous étaWirons bientôt que celles-ci
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ne sont pas toutes également capables de transmettre les bruits du cœur.
Mais c'est surtout dans les trois derniers mois de la gestation que l'influence des conditions que je viens de rappeler devient évidente ; à tel point même, que si, par avance , on avait la connaissance exacte de la situation du fœtus , on pourrait, presque à coup sûr, en tenant compte toutefois de quelques autres influences, indiquer la région sur laquelle le stéthoscope devrait être porté. Ces résultats , que le raisonnement fait entrevoir, seront plus tard entièrement confirmés par les faits, et je ne crains pas de me tromper en annonçant , dès à présent , que , dans la grande majorité des cas, les doubles battements existeront sur le trajet d'une ligne qui , partant de l'épine antéro-supérieure gauche, irait aboutir à la cicatrice ombilicale ; que, beaucoup moins souvent, on les trouvera du côté opposé sur les points correspondants, et qu'enfin , beaucoup plus rarement encore , on les constatera au-dessus de l'ombilic , tantôt à gauche , tantôt à droite ; c'est à cette période aussi que , de leur point de départ, ils pourront s'étendre dans une étendue considérable, et que même, dans quelques cas, on ne trouvera pas un seul point de l'utérus oii ils ne soient perceptibles. Ce n'est pas ici le lieu d'examiner s'il est possible , lorsque les doubles battements s'étendent sur une très-large surface, de déterminer les rapports qui existent entre la région du cœur de l'enfant et l'utérus. Devant examiner en détail cette question lorsque je m'occuperai du diagnostic des présentations et positions, je me contenterai de dire , en ce moment, que la chose est facile pour ceux qui ont une habitude suffisante.
Quand l'utérus renferme plusieurs enfants, on comprend sans peine que le bruit du cœur de chacun d'eux occupe une place différente, et qu'on ne puisse placer l'oreille sur
un point quelconque de sa surface, sans rencontrer une double pulsation; je serai conduit, en parlant du diagnostic des grossesses multiples, à dire comment, dans ces cas , on peut distinguer qu'il y a plusieurs cœurs.
Fréquence des doubles battements. -- Il importe beaucoup plus qu'on ne pourrait le croire au premier abord d'être parfaitement fixé sur la fréquence normale de ce phénomène. On a lieu de s'étonner qu'une question si facile à résoudre par des faits ait pu faire naître des opinions contradictoires. C'est ainsi, par exemple , que M. le professeur Rouilla ud soutient encore aujourd'hui , malgré les travaux récents d'hommes spéciaux, que le nombre des pulsations fœtales est d'autant plus considérable qu'on s'éloigne davantage du terme de la gestation, et qu'ainsi commencerait déjà, pendant la vie intra-utérine, cettediminution dans le nombre des pulsations du cœur, qui s'observe dans les premières années qui suivent la naissance. On ne doit pas s'étonner que cette opinion ait fort peu de partisans, malgré l'autorité qui se rattache au nom de son auteur : c'est qu'en effet elle est en désaccord avec ce qu'ont observé les hommes qui se sont longuement occupés de la question. MM. P. Dubois, Naegele fils, Carrière, etc., se sont assurés que les choses ne se passaient pas ainsi ; j'ai moi-même, dans de nombreuses circonstances, pu constater combien était peu fondée la manière de voir de M. Bouillaud. Je suis convaincu que les faits qui ont été soumis à son observation n'ont pas été suffisamment nombreux, et que le hasard lui aura fait rencontrer des conditions exceplionnelles. L'observation d'une femme qui accoucha à sept mois, pendant le cours d'une violente pneumonie, et chez laquelle on constata que les battements du cœur fœtal se renouvelaient 170 fois par minute, rentre tout à fait dans cette catégorie, et on ne saurait rien conclure d'un ou même de plusieurs faits de ce
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genre. iVous verrons, en effet, qu'il n'est pas rare d'observer des accélérations passagères, dont la cause première nous échappe le plus souvent, et qui seraient de nature, si l'examen n'était pas assez fréquemment répété , à donner une fausse idée de la fréquence normale de la circulation fœtale.
Nous pouvons affirmer, dit M. P. Dubois , que depuis le terme du cinquième mois , époque à laquelle il nous a été possible de compter les battements du cœur, jusqu'à la fin de la gestation , le rhythme des doubles battements nous a paru parfaitement le même. Dans les faits que j'ai rapportés pour établir que ce bruit était perceptible à une époque beaucoup plus rapprochée de la conception, il en est deux pour lesquels la fréquence a été exactement notée. Il s'agissait, dans l'un , d'une grossesse de trois mois, et les doubles battements se renouvelaient 148 fois par minute; dans l'autre, d'une grossesse de trois mois et demi, le cœur fœtal battait 140 fois dans le même espace de temps. J'ai observé des cas beaucoup plus concluants encore; plusieurs fois, j'ai examiné les mêmes femmes aux différentes époques de la grossesse, et non-seulement je n'ai pas trouvé que les battements du cœur fœtal fussent plus fréquents dans les premiers mois, mais j'ai même noté souvent des résultats diamétralement opposés. Le plus ordinairement, cependant , le rhythme m'a paru le même , à part quelques très-légères différences qui rentrent dans les variations passagères qui ne sauraient constituer l'état normal. Se fondant sur quatre ou cinq faits pris sur des femmes grosses de six mois, et chez lesquelles les doubles battements étaient restés dans les limites de 120 à 130 par minute, M. Jacquemier est très-disposé à se rattacher à l'opinion que je défends. Cet auteur s'est également livré à une double série d'expériences dans le but de comparer la fréquence de la circulation de l'enfant pendant
qu'il est encore renfermé dans Tutérus , et immédiatement après la naissance. Le résultat a été la confirmation de Topinion généralement admise; c'est-à-dire que l'activité de la circulation commence à diminuer peu d'instants après l'établissement de la respiration. Il me paraît donc bien positivement démontré que le rhytlime des doubles battements est le même aux différentes époques de la grossesse. Il faut toutefois tenir compte des différences individuelles, aussi fréquentes que chez l'adulte. Ce premier point une fois établi , voyons ce qu'on observe le plus communément sous le rapport de la fréquence absolue des pulsations fœtales ; nous aurons aussi à déterminer les variations qu'elle peut présenter, soit en plus, soit en moins, sans cependant sortir de l'état normal. Les recherches de M. P Dubois l'ont conduit à établir que le nombre le plus commun était de 140 à 150 par minute. Le nombre 144 a été rencontré dans un trèsgrand nombre de cas. Sur 51 femmes, toutes dans le courant du neuvième mois, M. Jacqueraier a trouvé 108 pour le minimum de fréquence et 160 pour le maximum.
Dans 600 observations faites à différentes époques de la grossesse, sur des fœtus qu'il croyait dans un état physiologique, M. Naegele fils donne 90 et 180 comme les deux extrêmes obtenus, et 135 comme moyenne. 11 déclare toutefois que, le plus souvent, il a trouvé de 130 à 134 pulsations. En me fondant sur mes premières recherches, j'ai déjà fait remarquer dans ma thèse qu'il était excessivement rare que le nombre des doubles battements s'élevât jusqu a 180, et j'ai exprimé l'opinion qu'il me paraissait impossible qu'il descendit à 90, sans que la vie du foetus fût déjà menacée. Depuis cette époque, de nouvelles expériences mont permis de fixer d'une manière plus positive la question que j'étudie en ce moment; elles ont été faites sur des femmes en travail , et sur d'autres, en beaucoup plus grand nombiv.
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qui étaient plus ou moins près de leur terme, et qui avaient toutes dépassé le sixième mois. Il m'a paru nécessaire d'étudier séparément les résultats obtenus dans ces deux condi^ tions; car ils offrent quelques différences dont il est facile de se rendre compte.
220 femmes appartenant à la seconde catégorie, c'est-àdire parvenues à l'un des trois derniers mois de la p;rossesse, m'ont fourni les résultats suivants : pour le minimum des pulsations fœtales , 120, et pour le maximum, 160 ; mais c'est incontestablement entre les nombres 130 et 150, que doivent être rapportés les cas les plus nombreux. Les nombres 136, 140 et 144, sont ceux qu'on constate le plus fréquemment. Je n'ai rencontré que deux fois 160 doubles pulsations, et une fois seulement 120.
Sur 80 femmes examinées avec tout le soin nécessaire pendant le travail de l'accouchement, le minimum de l'état que j'appellerai physiologique ne m'a jamais paru pouvoir être placé au-dessous de 100; quant au maximum, on peut presque dire qu'il n'a pas de limites, puisque dans un cas, je lui ai vu atteindre le chiffre énorme de 210 doubles pulsations, et cependant l'enfant naquit vivant. Cette observation est trop curieuse sous ce rapport, pour que je n'en donne pas ici une courte analyse.
Une dame de vingt-cinq à vingt-six ans, petite et d'une constitution délicate, devint enceinte peu de temps après son mariage, et se porta assez bien pendant les premiers mois de sa grossesse ; mais vers l'époque de sept mois environ , elle commença à éprouver des accidents graves, quoique purement nerveux , du côté de la respiration; ces accidents consistaient en des accès de suffocation, qui d'abord éloignés, devinrent bientôt assez rapprochés pour se renouveler 8 à 10 fois dans les vingt-quatre heures. L'état de cette dame parut tellement grave, que M. Dubois, qui ét^it son
médecin, songea à provoquer raccouchement prématuré. La grossesse était alors parvenue à la fin du huitième mois. Au milieu d'hésitations bien naturelles en pareil cas, des contractions utérines se développèrent spontanément, et la nature , devançant l'art, se chargea, comme cela arrive si souvent dans de semblables circonstances, de l'expulsion du produit de la conception. Le travail fut long et pénible, et ce fut pendant sa durée qu'il me fut permis, à plusieurs reprises, d'explorer la circulation fœtale. J'ai déjà dit que les doubles battements se renouvelaient 210 fois par minute. Cette excessive fréquence, dont je'n'ai jamais saisi l'explication, était permanente. Elle fut constatée plusieurs fois par M. P. Dubois, par moi-même et par plusieurs autres personnes, pendant plus de vingt-quatre heures. Pour arriver à une évaluation exacte, il était nécessaire de s'exercer pendant quelque temps; encore la difficulté était-elle assez grande pour que je ne puisse garantir l'exactitude du chiffre 210, qu'à quelques pulsations près; mais je puis affirmer qu'elles dépassaient 200. L'enfant qui naquit ne paraissait pas malade, seulement il était encore plus faible et plus délicat, que ne le sont ordinairement les enfants du même terme, et il succomba quelques heures après sa naissance. Deux fois avant sa mort, je pus ausculter son cœur et compter encore 180 doubles pulsations. Ce rhythme si extraordinaire appartenait-il à cet enfant depuis que son cœur avait commencé à se contracter ? ou bien s'était-il produit sous l'influence de la maladie qui avait atteint la mère pendant la grossesse ? Est-ce au trouble apporté dans la circulation fœtale, par les contractions prématurées de l'utérus, qu'il faut le rapporter? Ce sont là des questions difficiles à résoudre. Toutefois , si j'avais à exprimer mon opinion, je serais disposé à accepter cette dernière explication ; on verra sur quelles raisons je me fonde.
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Pour les faits observés pendant le travail de Tenfantement, j'ai placé le minimum beaucoup plus bas que pour ceux qui sont relatifs à des femmes chez lesquelles l'utérus ne s'était pas encore contracté ; c'est qu'en effet, le fait seul des contractions utérines produit des modifications passagères, qui n'ont ordinairement aucune influence fâcheuse sur la vie du fœtus, et que pour ce motif on peut regarder comme rentrant dans l'ordre physiologique. La plus constante de ces modifications, c'est le ralentissement des doubles pulsations, précédé ou suivi, dans un assez grand nombre de cas, de leur accélération passagère. Ces variations momentanées ont été signalées par un grand nombre d'observateurs, depuis M. dé^Kergaradec à qui elles n'avaient pas échappé. On les rencontre rarement lorsque l'œuf n'est pas encore divisé, et cela se conçoit puisque tant que dure cette intégrité, la cir culation utérine est peu profondément troublée , et que le corps du fœtus est protégé par une couche épaisse de liquide. Quelquefois cependant l'action de l'utérus est suffisamment énergique , même dans cette période du travail , pour qu'on puisse observer les changements qui sont presque constants dans la seconde, et dont je vais indiquer les caractères.
Au moment ou la contraction commence , et avant qu'elle soit devenue douloureuse, on constate souvent une légère accélération de très-courte durée, à laquelle succède, dès que la contraction est plus énergique, un ralentissement qui varie beaucoup, mais qui , dans des conditions restant normales , ne fera jamais descendre les doubles pulsations audessous de 100. A peine la tension de l'utérus commencet-elle à céder, qu'on voit leur nombre augmenter, et quelques secondes après que la contraction a complètement disparu, elles ont repris leur rhythme ordinaire , après avoir offert encore pendant un instant très-court une fréquence un peu
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plus gratide. Ces chailgemeiits ne présentant que de très-légères différences, ordinairement en rapport aVee l'intensité de la contraction, reviennent à chaque douleur, jusqu'à ce qu'enfin l'enfant étant expulsé, on puisse constater que sa circulation a repris sa régularité habituelle.
Mais ce n'est pas seulement pendant le travail de l'accouchement qu'on observe quelques-unes de ces modifications, je me suis assuré plusieurs fois que les doubles battements s'accéléraient au moment où le fœtus venait d'exécuter quelque grand mouvement. J'ai constaté le même fait sur quelques enfants auxquels je faisais subir de grands déplacements, avec mes mains agissant à travers les parois abdominales. Il se produit aussi quelquefois sans que l'une ou l'autre des deux explications que je viens de donner puisse être invoquée, et il est bien probable que dans ces cas, il est dû à quelque excitation intérieure et passagère, dont le point de départ est dans le fœtus lui-même. Quoi qu'il en soit, l'accélération est toujours de courte durée dans ces diverses circonstances , et n'exerce aucune influence fâcheuse. On conçoit aussi qu'elle puisse succéder à une violence extérieure , exercée sur l'enfant à travers les parois utérines et abdominales; c'est ainsi certainement, que s'explique une des observations rapportées par Kennedy.
Intensité des doubles battements. — Nous avons vu que l'époque plus ou moins avancée de la grossesse n'exerçait aucune influence sur la fréquence de la circulation fœtale ; mais il n'en est pas de même quand il s'agit de son intensité ; il est incontestable que toutes les autres conditions étant égales, elle a une marche progressive depuis le moment de son apparition, jusqu'à celui où le fœtus peut se passer de ses connexions avec sa mère; j'ai souvent vérifié ce fait sur les mêmes femmes, auscultées à différentes époques delà grossesse; il m'a semblé toutefois que la différence était peu mar-
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quée à partir du neuvième mais. La comparaison qu'on peut établir entre les résultats obtenus sur des femmes parvenues à des termes différents, conduit à la même constatation. Il est cependant nécessaire de ne pas oublier que , chez le fœtus comme chez l'adulte, il est des différences individuelles, et que pour cette raison on pourra, dans certaines grossesses de six mois, par exemple, constater des battements aussi forts que ceux qu'on trouve dans d'autres qui sont déjà à la fin du huitième. Ces faits exceptionnels, qui sont bons à connaître, n'infirment en rien la règle générale précédemment établie.
On a même pensé que leur intensité était assez grande, dans quelques cas, pour qu'ils pussent être perçus par la mère elle-même. D'Outrepont dit avoir vu une femme, mère de cinq enfants, qui lui assura avoir entendu les battements de leur cœur à la fin de chacune de ses grossesses. Quoiqu'elle ait bien expliqué qu'il s'agissait d'une pulsation double, et qu'elle ait insisté sur d'autres détails que je passe sous silence, je suis peu disposé à admettre une semblable perception. Il me parait bien plus probable qu'il s'agissait des contractions de son propre cœur, ou de simples pulsations de l'aorte abdominale, transmises par l'utérus.
D'autres circonstances indépendantes du fœlus, font aussi varier la force avec laquelle les battements de son cœur nous sont transmis; je veux parler de la plus ou moins grande quantité du liquide amniotique, de l'épaisseur variable des parois abdominales, en un mot, de tout ce quipeutnous éloigner du point même où se produit le phénomène que nous étudions. C'est à ce titre qu'il faut tenir compte de l'attitude particulière que l'enfant affecte dans l'utérus, caria transmission du bruit sera d'autant plus complète , que certaines régions de son corps se trouveront en rapport avec les points de l'abdomen qui peuvent être soumis à l'examen stéthoscopique.
D'un autre côté, les contractions utérines, que nous avons vues avoir une action si manifeste sur la fréquence des doubles pulsations, exercent une influence sur la force avec laquelle celles-ci se produisent. Elles deviennent plus faibles à mesure que leur nombre diminue, pour reprendre leur intensité lorsque le rhythme normal tend à se reproduire ; cette intensité paraît même s'exagérer un peu pendant quelques secondes, après chaque contraction ; puis tout rentre dans Tordre jusqu'à l'apparition d'une nouvelle douleur, qui est accompagnée ou suivie par le même phénomène dont l'intensité est ordinairement en rapport avec Ténergie des contractions , mais qui semble aussi se rattacher , dans quelques cas , à une disposition particulière propre au fœtus, et dont la cause est difficile à déterminer.
En parlant de la fréquence des pulsations du cœur chez le fœtus , j'ai signalé certaines variations accidentelles qui consistent tantôt dans l'accélération , tantôt dans un ralentissement plus ou moins prononcé , et qui se développent hors le temps du travail sans paraître provoquées par quelque excitation extérieure. Des modifications analogues, portant surl'intensitédes pulsations, et survenantdans lesmêmes conditions , ont été signalées par plusieurs auteurs depuis M. de Kergaradec , qui les avait observées. J'ai bien souvent constaté dans mes recherches l'augmentation des bruits qui résultent des contractions du cœur; dans d'autres circonstances, au contraire, je les ai vus s'affaiblir à tel point, que la perception en était rendue difficile; mais toujours, dans les cas auxquels je fais allusion, ces changements étaient de très-courte durée. On ne pourrait pas non plus les attribuer à quelque déplacement brusque ou étendu de l'enfant; le stéthoscope, d'ailleurs, appuyait trop légèrement sur les parois abdominales pour qu'on pût trouver dans cette circonstance la cause d'une excitation passagère.
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Influence des impressions morales de la mère et des troubles de sa circulation sur la circulation fœtale. — L'examen de cette question a fixé l'attention de la plupart des médecins qui se sont occupés de l'auscultation obstétricale. Presque tous sont arrivés au même résultat, à savoir, qu'il y avait indépendance complète entre les deux circulations. Hohl est de tous les auteurs celui qui a le plus étudié ce sujet ; il a beaucoup varié ses expériences , en plaçant les femmes dans la plupart des conditions qui peuvent accélérer ou ralentir leur circulation , et en profitant des occasions qui lui étaient offertes par certains états pathologiques. C'est ainsi qu'il dit avoir pratiqué l'auscultation après avoir fait faire une marche rapide , dans le cours de plusieurs maladies , pendant certains accès fébriles , ou à la suite de vives commotions de l'âme; il a encore fait des recherches comparatives pendant le sommeil et pendant la veille , et toujours il a pu se convaincre que la circulation de l'enfant ne se ressentait en rien des désordres qu'on provoquait ou qui se développaient dans la circulation maternelle.
De son côté, M. Carrière nous apprend qu'il a répété une partie de ces expériences, et qu'il a obtenu des résultats semblables. Voici , du reste , ce qu'on lit à ce sujet dans son excellent travail.
«J'ai observé la même femme à différentes heures de la journée , avant et après le repas ; deux fois j'ai saisi l'occasion où une altercation assez vive avait assez troublé l'une des antagonistes pour faire monter son pouls à 95 et à 1 10 pulsations par minute; d'autres fois, après avoir exploré plusieurs femmes, et avoir noté le nombre des pulsations fœtales et la fréquence de leur propre pouls, je leur ai fait descendre et remonter deux étages en leur faisant porter un grand vase rempli d'eau, et en leur recommandant de met-
tre la plus grande vitesse possible dans leur retour ; puis je les ai de nouveau explorées avec les mêmes précautions. Dans tous les cas, je n'ai observé aucune modification sensible dans la fréquence des bruits du cœur du fœtus , quoique le pouls de la mère présentât des différences très-notables (110 au lieu de 70 et 75). Toutefois, après la dernière expérience que j'ai citée ,j'ai remarqué que les pulsations fœtales présentaient une sorte d'irrégularité qui n'existait pas auparavant. Elle consistait dans des alternatives d'accélérations et de ralentissements dans ces mêmes pulsations, dont le nombre total, dans l'espace d'une minute, n'était cependant pas augmenté. Cette circonstance peut très-bien s'expliquer par les mouvements brusques , l'espèce de ballottement qu'avait subi le fœtus pendant l'exercice violent auquel sa mère venait de se livrer. En conséquence , il est à peu près prouvé, pour moi, que les circulations, fœtale et maternelle, sont tout à fait indépendantes l'une de l'autre, du moins sous le rapport de la fréquence, de la force et du rhythme. »
M. E. Kennedy a cependant soutenu une opinion diamétralement opposée. Il dit avoir remarqué que la joie ou la crainte subite , quand elle avait influé sur la circulation de la mère , produisait un effet très-marqué , quoiqu'il ne fût pas toujours analogue , sur les pulsations fœtales , et qu'il en était de même des hémorrhagies et des saignées abondantes. Déjà , en rendant compte du travail de cet auteur dans la partie historique de cet ouvrage, j'ai rappelé deux faits qu'il invoque pour établir que l'accélération du pouls qui survenait chez la mère dans le cours de certaines maladies aiguës, se montrait aussi dans la circulation fœtale. Voici maintenant deux autres observations qu'il cite pour prouver l'influence d'une abondante saignée, ou d'une hémorrhagie utérine.
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Chez la femme atteinte de pleurésie , et dont il a été déjà question, le pouls battait 140 fois par minute, et le cœur fœtal 180. Une saignée ayant été jugée nécessaire, on voulut voir quelle influence elle aurait sur la circulation de Fenfant. Après qu'on eut retiré 18 onces de sang, le pouls de la mère, devenu plus faible, monta à 150; celui du fœtus, au contraire , descendit à ce même nombre, mais il conserva son intensité première. On laissa encore couler environ 2 onces de sang , et alors, quoiqu'il n'y eût pas de syncope , la circulation de la mère parut profondément modifiée. Le pouls s'éleva jusqu'à 170 , mais devint petit et très-dépressible. En même temps, les contractions du cœur de l'enfant , quoique parfaitement distinctes, ne se renouvelaient plus que 92 fois par minute. Quand les effets de la saignée eurent disparu , le pouls de la femme descendit à 130, et celui du fœtus monta à 135. Pendant une demi-heure, le nombre des battements de ce dernier varia entre 100 et 135 , puis tout battement cessa de se faire entendre. Quelques heures après, cette femme accoucha d'un enfant mort offrant une coloration livide de la peau, semblable à celle qu'on observe sur un individu noyé, ou mort par strangulation.
La nommée Marie Donelly entra à l'hôpital d'accouchements dans le courant de mars 1830. Elle était alors en travail d'accouchement, et perdait du sang depuis plusieurs heures ; M. E. Kennedy l'examina et constata que le coi de l'utérus était un peu dilaté, que la tête se présentait au détroit abdominal , et de plus qu'une portion du placenta, correspondant à la partie supérieure du col, était décollée, et que, par conséquent, c'était à cette circonstance qu'était due Thémorrhagie.
Le souffle utérin s'entendait sur le côté gauche de la matrice et s'étendait vers la région iliaque ; il se renouvelait 100 fois par minute. Les battements du cœur existaient au-dessous de
l'ombilic et on en comptait 108. Quoique la malade fût déjà très-affaiblie par cette perte sanguine , le travail n'était pas suffisamment avancé pour qu'il fût possible de tenter quelque chose. On constata de nouveau l'état de la circulation fœtale, et on ne trouva plus que 88 pulsations par minute; le cœur de la mère battait alors 110 fois. Pendant qu'on faisait ce dernier examen, la malade, aussi bien que l'observateur, reconnurent que l'enfant exécutait des mouvements brusques et violents. Ces mouvements se renouvelèrent quatre ou cinq fois dans un court espace de temps , puis ils cessèrent entièrement, et à partir de ce moment, malgré l'examen le plus attentif, il fut impossible de retrouver les pulsations fœtales. Quant au bruit de souffle , il existait toujours.
Je me contente , pour le moment , de donner ces faits sans aucun commentaire. Je reviendrai bientôt sur leur interprétation, celle du docteur E. Kennedy ne me paraissant pas rigoureuse. Pour mon compte je me range complètement à l'opinion générale qui admet que les deux circulations sont indépendantes, et voici sur quoi je me fonde.
Mais d'abord il convient de bien préciser la question : que faut-il entendre par l'indépendance qu'on dit exister entre les circulations maternelle et fœtale ? 11 ne peut être douteux pour personne, que la circulation de l'enfant ne soit, jusqu'à un certain point , influencée par les troubles survenus dans la circulation de la mère; contester un semblable résultat, ce serait se refuser à l'évidence et méconnaître des faits qui sont d'observation journalière ; ne voit-on pas trop souvent le seigle ergoté , intempestivement administré , faire périr les enfants, en produisant, dans la circulation utérine, des troubles beaucoup plus profonds et plus durables que ceux qui sont la conséquence des contractions utérines régulières? Les convulsions éclamptiques , qui ont ordinairement le
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même résultat défavorable sur le produit de la fécondation, n'agissent-elles pas par un mécanisme en tout semblable? Qui pourrait nier que la fièvre intense qui accompagne certaines affections inflammatoires, que les altérations du sang qui caractérisent quelques maladies, ne puissent réagir, après un temps plus ou moins long, sur la circulation fœtale? Je comprends également qu'une syncope qui survient pendant le cours de la grossesse (qu'elle reconnaisse pour cause une émotion morale ou une émission sanguine) puisse, en suspendant d'une manière plus ou moins complète la circulation utérine, faire succomber le fœtus, qui ne trouve plus dans le sang maternel certains éléments qui sont indispensables au maintien de sa vie. Mais puisque je viens de parler de la syncope qui peut survenir chez la femme enceinte , qu'on me permette de faire connaître le fait suivant qui est aussi eu rieux qu'il est instructif.
Une jeune femme, parvenue au sixième mois d'une seconde grossesse, et qui disait éprouver des étourdissements et une vive céphalalgie, me pria de lui faire une saignée. Me fondant sur ces renseignements et sur l'état du pouls, je crus reconnaître la nécessité d'une émission sanguine , et je la pratiquai après m'être assuré, par l'auscultation, que le fœtus était vivant. Après avoir retiré dix onces de sang , je me disposais à fermer la veine , lorsque survint une syncope assez complète, pour que pendant quelques instants la respiration et la circulation fussent complètement suspendues. Cette femme, qui était assise sur une chaise, fut placée dans une situation horizontale; les autres moyens usités en pareil cas furent également employés, mais il s'écoula près de trente minutes avant que la circulation eût repris son rhythme normal. A partir de cet instant , les mouvements actifs ne se firent plus sentir, et cinq semaines après elle accoucha d'un enfant mort et qui offrait de telles altérations, qu'il était
très-naturel de faire remonter ce résultat à l'époque de la saignée.
Cette même femme redevint enceinte Tannée suivante, et lorsque sa grossesse fut parvenue à la fin du sixième mois, elle réclama de nouveau une saignée , en alléguant , comme la première fois, des étourdissements et de la céphalalgie. L'émission sanguine, pratiquée dans les mêmes conditions, fut accompagnée des mêmes accidents; il survint une défaillance complète à la suite de laquelle les mouvements actifs du fœtus disparurent entièrement, et les battements du cœur, précédemment perçus, cessèrent de se faire entendre ; quelques semaines après cette femme vint à la Clinique et y accoucha d'un enfant mort.
Ce second résultat malheureux , survenu dans des circon-r stances analogues à celles qui avaient précédé le premier, me frappa vivement , et en prenant de nouvelles informations j'appris qu'un troisième fait, en tout semblable, avait précédé les deux que je viens de relater, et il me parut résulter, de quelques aveux que j'obtins, que cette femme, trompant ma bonne foi en simulant des incommodités qu'elle n'éprouvait pas, avait , dans un but coupable, réclamé l'emploi d'un moyen auquel elle attribuait la mort de son premier enfant.
Quoi qu'il en soit, ce fait et deux autres qui se sont offerts depuis à mon observation, me paraissent démontrer que, tout en admettant que la saignée, ainsi que le prouve l'expérience journalière , n'a, en général , aucune influence fâcheuse sur la marche de la grossesse, il n'en est pas moins vrai cependant qu'elle peut , dans certaines conditions, compromettre la vie du produit de la conception, et qu'il faut, en particulier, prendre toutes les précautions qui peuvent éloigner la syncope. Pour mon compte, depuis que ce cas malheureux m'a servi de leçon , je n'ouvre jamais la veine, chez une femme enceinte, sans avoir le soin de placer celle-ci
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clans une situation horizontale ; je fais en sorte, éjjalement, que la piqûre soit étroite pour que l'écoulement du sang se fasse lentement; l'expérience ayant appris qu'une soustraction trop rapide de liquide prédisposait singulièrement à la syncope.
J'admets donc que certains troubles de la circulation maternelle, et les émotions morales qui les produisent, puissent avoir une influence fâcheuse sur le fœtus, mais il y a loin de cette manière de voir à celle qui suppose une relation directe, instantanée, qui n'est justifiée ni par la disposition anatomique des parties, ni par l'observation rigoureuse. En effet, au point de vue anatomique, il y a indépendance complète; les dissections les plus minutieuses et les injections les plus fines ne laissent aucun doute. Le sang renfermé dans les vaisseaux utéro-placentaires ne passe pas directement et en nature dans les vaisseaux placentaires. Les extrémités capillaires de la veine ombilicale agissent probablement sur le sang maternel comme les radicules des plantes qui, plongeant dans la terre, y absorbent certains éléments nécessaires à leur développement.
11 en est de même du sang qui revient au placenta par les artères ombilicales. Les expériences de M. Magendie me semblent avoir démontré qu'il ne passe pas dans les vaisseaux utérins.
Si ces communications directes, entre l'utérus et le placenta , entre le placenta et l'utérus , existaient , comment comprendre les faits rapportés par divers auteurs , et desquels il résulte que , dans des cas où l'œuf humain a été expulsé en totalité, le fœtus a pu vivre pendant près d'un quart d'heure sans qu'il se fît aucun écoulement sanguin par la surface utérine du placenta? Ne sait-on pas d'ailleurs , aujourd'hui , que , quand une hémorrhagie utérine entraîne la mort soit du fœtus seul , soit de la mère et de l'enfant , celui-ci ne succombe pas à une perte sanguine , puisqu'à l'au-
topsie on trouve ses vaisseaux et ses tissus gorgés de sang? Les observations de Reuss, celles de Kennedy, ont mis ce fait hors de doute, et j'ai pu le vérifier moi-même dans plusieurs circonstances. Gomment expliquer encore qu'on ait pu, chez des femmes mortes depuis cinq , dix , quinze minutes et même plus , extraire, par l'opération césarienne, des enfants vivants ? Les observations de ce genre ne peuvent cependant être contestées. Je dois la suivante , qui est toute récente et qui n'a pas encore été publiée, à l'obligeance de M. G.-J. Campbell , ancien interne de la Maternité.
«La femme Catherine Guillemot, âgée de vingt-trois ans, se trouvait depuis un mois à l'infirmerie des femmes enceintes , où elle avait été saignée pour une bronchite simple, lorsque, le 4 décembre 1846 , vers neuf heures du soir, cette femme , après avoir manifesté tout d'un coup une sensation extraordinaire qu'elle venait d'éprouver dans l'abdomen, tomba subitement de la chaise où elle était tranquillement assise à travailler, et , après avoir respiré deux ou trois fois , à de longs intervalles , ne donna plus aucun signe de vie.
«Lorsque j'arrivai près d'elle (quatre minutes environ après le dernier soupir) , les membres étaient flasques et retombaient inertes. La peau avait perdu sa sensibilité ; elle était tiède encore, mais donnait au toucher la sensation pâteuse de ce qui n'est plus animé. La figure , d'une pâleur terreuse, ainsi que les lèvres , qui devenaient de plus en plus exsangues et froides, offraient les caractères non équivoques du faciès hippocratique. Plus de pouls. La main ne perçoit pas les mouvements du cœur. L'auscultation ne donne ni bruit respiratoire, ni battements du cœur maternel.
«Immédiatement après la mort de la mère, on avait constaté l'existence, dans l'utérus, d'un enfant vivant. On entendait parfaitement les battements du cœur fœtal, et trois minutes environ après le dernier signe de vie donné parla
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mère, on pouvait évaluer leur fréquence à 140 ou 120 par minute.
«Pendant que j'examinais la poitrine de la mère, ma main appuyée sur l'abdomen distendu par l'utérus , ressentit quelques mouvements actifs: c'était un choc assez fort, brusque et répété à de courts intervalles.
«L'auscultation, que je pratiquai moi-même six minutes environ après la mort de la mère , me fit reconnaître les bruits du cœur fœtal vers la fosse iliaque gauche ; ils étaient réguliers, assez forts , et j'ai la certitude , appuyée, du reste, par l'opinion de la personne qui les avait entendus la première fois , que ces battements ne dépassaient pas alors 100 pulsations par minute.
«Notre examen, qui fut fait à diverses reprises, constata d'une manière évidente la décroissance rapide, en nombre et en intensité , de ces battements du cœur fœtal ; car, huit ou neuf minutes après la mort de la femme , le cœur de l'enfant ne battait plus que 60 à 80 fois par minute.
«Ce fait de la diminution rapide des battements du cœur fœtal, ajouté au caractère brusque des mouvements actifs du fœtus (caractère pathognomonique, sans doute, d'une vitalité compromise), d'une part, d'autre part , une réunion imposante de signes plus que probables d'une mort certaine , ainsi que l'inutilité des secours que l'on prodiguait à cette pauvre femme , que l'on pouvait supposer dans un état de mort apparente, toutes ces raisons , que fortifiait le fait bien constaté de l'absence de tout commencement de travail , nous engagèrent à pratiquer l'opération césarienne, qui fut commencée dix minutes au moins après la mort de la mère: elle amena un enfant vivant , qui ne fit une première inspiration bien évidente qu'après 25 à 30 minutes d'insufflation , au moyen du tube laryngien. Cet enfant ne parvint à rendre quelques gémissements faibles que lorsqu'une grande quan-
tité de fluide amniotique eut reflué par la bouche, les fosses nasales et le tube lui-même. Il ne sortit d'un état de cyanose générale et d'insensibilité que lorsqu'on eut, à deux reprises , laissé couler une petite quantité de sang par deux sections faites, à un quart d'heure d'intervalle, sur l'extrémi lé fœtale du cordon. Il est aujourd'hui (23 janvier) âgé de cinquante jours, et se porte très-bien.»
Ou'observe-t-on encore dans le cours des affections aiguës qui ont pour résultat de beaucoup accélérer la circulation de la mère? le calme le plus parfait de la circulation fœtale, qui conserve les mêmes caractères qu'elle offrait avant l'invasion de la maladie. J'ai noté ce résultat, plus de vingt fois, dans des cas de rougeole, de variole ou de scarlatine , et à peu près un égal nombre de fois chez des femmes atteintes de pneumonie , de pleurésie ou de rhumatismes articulaires. J'ai même vu, dans plusieurs circonstances, le pouls de la mère dépasser de plusieurs pulsations celui de l'enfant ; j'ai répété les expériences de Ilohl, en produisant brusquement des émotions morales, ou en précipitant la circulation par une marche rapide, et je n'ai jamais pu saisir le moindre rapport. J'ai ausculté plusieurs femmes qui étaient en proie à des accès éclamptiques, et toujours j'ai constaté la même indépendance , à moins toutefois que les convulsions , ayar it mis en jeu la conctractilité de l'utérus , la circulation de cei organe n'eût déjà subi de profondes influences. Je dois faire observer cependant que , même en supposant l'absence de ces dernières conditions, l'éclampsie est peut-être, de toutes les maladies, celle qui peut avoir le plus prompte ment une influence fâcheuse sur la vie du fœtus; et c'est bien moins alors parles troubles apportés dans la circulation de la mère, que par ceux qui se passent dans sa respiration, et qui peuvent agir sur le fœtus en altérant les qualités du
D'AUSCI LTATION OBSTÉTRiCALi: . 275
liquide dans lequel il doit puiser les matériaux de son développement.
La même remarque s'applique, du reste, à plusieurs des affections thoraciques qui produisent de grandes perturbations dans la respiration ; c'est ainsi , par exemple , que peut s'expliquer l'une des observations du docteur Kennedy, et, chose assez singulière, c'est que, dans ces cas, les modifications de la circulation fœtale consistent surtout dans une accélération quelquefois considérable. J'ai déjà parlé d'un enfant placé dans ces conditions, et dont le cœur battait 210 fois par minute; nous avons également vu l'un de ceux que signale Kennedy offrir 180 doubles battements. Il m'a semblé, en effet , que les choses se passaient ordinairement ainsi dans les circonstances analogues ; au contraire , quand les troubles de la circulation fatale succèdent à certaines modifications produites dans la circulation utérine , ils sont surtout caractérisés par une diminution dans la fréquence.
Après tout ce qui précède , j'ai à peine besoin de dire que je suis loin d'admettre que les émotions morales^ qui agissent sur la mère, aient une action directe et spéciale sur le fœtus, indépendante de celle qu'on pourrait attribuer aux troubles de la circulation , et que nous avons vus n'exercer leur influence que consécutivement.
Une femme assez avancée dans sa grossesse, et chez laquelle on avait préalablement pratiqué l'auscultation, fut vivement effrayée par l'apparition d'un gros chien, qui, se plaçant debout, vint appuyer fortement ses deux pattes sur son abdomen. Auscultée de nouveau, presque aussitôt, on constata que les battements de son cœur s'étaient beaucoup accélérés, et que ceux de son enfant avaient également un peu augmenté de fréquence. De ce fait, on a cru pouvoir conclure qu'une vive émotion morale ressentie par la mère
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devait se communiquer instantanément à l'enfant, comme si une explication plus simple et beaucoup plus probable ne se présentait pas à l'esprit. N'est-il pas , en effet , plus raisonnable d'admettre que la percussion communiquée aux parois abdominales et utérines , s'est étendue jusqu'au fœtus et a produit sur lui une impression plus ou moins pénible ou douloureuse, qui s'est traduite par une accélération passagère des contractions de son cœur ? En admettant cette manière de voir qui me semble très-probable, on n'a pas besoin de faire intervenir une action mystérieuse, insaisissable , qui n'est en rapport ni avec les données anatomiques, ni avec les résultats des expériences qu'on peut répéter à chaque instant.
En résumant tout ce qui se rapporte à cette intéressante question, je pense qu'on peut regarder comme démontré, qu'il n'y a entre la circulation utérine et la circulation fœtale, aucun rapport direct; que les troubles de la première peuvent persister quelquefois assez longtemps sans réagir ni dans un sens analogue , ni dans un sens contraire sur la seconde; quç cependant, quand ces troubles sont de nature à produire dans les qualités du sang maternel des modifications profondes , quoique difficiles à saisir dans leurs caractères physiques, ils influent, après un temps variable, sur le fœtus, et cette influence se traduit de la part de ce dernier , dans le principe , par une augmentation dans le nombre des pulsations, et bientôt par une diminution ordinairement beaucoup plus fâcheuse , et qui peut aller jusqu'à la mort ; enfin, que les émotions morales proprement dites, ne peuvent agir sur l'enfant que consécutivement, et par l'intermédiaire du sang.
S'il était besoin d'une nouvelle preuve pour démontrer l'indépendance des deux circulations maternelle et fœtale, nous la trouverions encore dans les faits relatifs aux inhalations
d'auscultation oiîstétuicale. 277
éthérées, employées pendant la grossesse. L'introduction de cette substance dans l'économie, par la surface pulmonaire, a constamment produit une augmentation notable dans la fréquence et la force des battements du cœur de la mère, sans avoir , dans le plus grand nombre des cas , la plus légère influence sur la circulation fœtale. Quand celle-ci a paru modifiée , le changement a consisté dans une accélération modérée qu'on peut facilement comprendre , en se rappelant combien l'éther est une substance diffusible, dont quelquesuns des éléments doivent parvenir jusqu'au fœtus, et produire sur son organisme des modifications analogues à celles qu'on observe sur la mère ; il s'agit , dans ce cas , d'une excitation directe portée sur le fœtus en même temps que chez la mère , et dont la manière d'agir ne diffère pas, autant qu'on pourrait le croire de prime abord, de celle qui lui est quelquefois communiquée à travers les parois abdominales et utérines.
Diagnostic différentiel. — On peut admettre , en principe, que les doubles battements du cœur fœtal ont des caractères assez tranchés pour qu'il soit difficile de commettre une erreur à leur égard ; il est pourtant certains bruits qui, se produisant accidentellement, pourraient en imposer. Quoique ce que je viens de dire soit surtout applicable aux premiers mois de la grossesse , c'est-à-dire à cette époque où les pulsations du cœur, encore faibles, sont difficilement perçues, on peut rencontrer aussi la même difficulté dans les derniers mois , et même pendant le cours du travail.
Il n'est pas rare, dans les grossesses de quatre à six mois , que des pulsations appartenant à l'aorte ou à l'une des artères iliaques, se propagent à travers les parois utérines, jusqu'au point correspondant des parois abdominales; j'ai plusieurs fois, dans le cours de mes recherches, rencontré
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des cas de ce genre . et je conçois que , de prime abord , alors que Texamen est suyjerficiel, on puisse douter un instant , surtout si on est peu familiarisé avec l'auscultation obstétricale; je pourrais citer plusieurs faits dont j'ai été témoin, et qui confirment cette proposition. Ces deux bruits se distinguent cependant par des caractères bien tranchés, et il suffit que l'attention soit éveillée sur ce point, pour qu'une méprise devienne impossible. Les battements qui partent de l'une des artères abdominales , plus ou moins comprimée, sont simples, moins fréquents , dans la presque généralité des cas,que ceux qui se produisent dans le cncur de l'enfant, et disparaissent bientôt, comme les pulsations fœtales du reste, si on veut les poursuivre de la partie inférieure vers la partie supérieure, et se rapprocher du thorax. Mais en supposant qu'on voulût, avec quelques auteurs, reconnaître l'impossibilité de percevoir, dans certains cas, le second bruit qui caractérise les doubles pulsations ( résultat que je regarde comme contraire aux faits dans l'état normal), et qu'accidentellement la circulation maternelle se fût élevée , jusqu'à la fréquence qui constitue l'état physiologique pour le fœtus, l'erreur serait-elle inévitable? Non, sans doute , car il suffira de compter le pouls de la femme, et le fait seul de l'isochronisme, joint aux autres caractères, lèvera tous les doutes On pourrait encore tirer parti de l'indépendance que nous avons vu exister entre les deux circulations, et s'éclairer par les résultats obtenus , en troublant momentanément la circulation de la mère.
On conçoit que le diagnostic ne serait pas plus difficile, en admettant que la pulsation, au lieu de partir de l'uorte ou des artères iliaques, se produisit dans l'une des artères qui rampent dans l'épaisseur des parois utérines Quoique je n'aie jamais constaté un pareil résultat J'en comprends la possibilité ; car il n'est pas rare de rencon-
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(rer, sur le col en particulier, des pulsations artérielles très-fortes et très-faciles à constater.
On observe quelquefois dans les derniers temps de la gestation , et surtout pendant le travail de l'enfantement, des femmes dont les battements du cœur se propagent jusqu'à la région hypogastrique , et chez lesquelles cette circonstance peut devenir la cause d'une erreur, au moins momentanée. Je dois d'abord dire que cette particularité est assez rare , pour que je ne l'aie pas rencontrée plus de dix fois sur plusieurs centaines d'observations, très-rigoureusement recueillies. Cette rareté a peut-être lieu de surprendre , quand on songe aux nouveaux rapports qui s'établissent entre le fond de l'utérus et la base du thorax, et à l'énergie toute particulière que la présence du produit de la conception imprime alors à la circulation maternelle. Il est surtout difficile de comprendre pourquoi cette transmission s'opère dans certains cas , et pourquoi elle ne s'établit pas dans le plus grand nombre ? Pour mon compte , j'ai vainement cherché l'explication de ces différences, et je n'ai pu la trouver, ni dans l'intensité plus grande des battements du cœur, ni dans le développement exagéré du globe utérin , ni dans telle ou telle attitude de la femme. La trouverait-on dans les rapports qui peuvent s'établir entre le fœtus et la partie supérieure de la matrice , le corps de celui-ci recevant l'impulsion du cœur par l'une de ses extrémités, et la transmettant ensuite dans toute son étendue? C'est une hypothèse qui a quelque apparence de fondement, mais dont je n'ai pu vérifier la valeur par l'observatiim directe. Quoi qu'il en soit , le fait en lui-même est incontestable , et cette transmission anormale serait bien plus capable , que les battements de l'aorte et des artères iliaques, de faire commettre une erreur. En effet , le bruit se compose alors de deux battements, comme quand il s'agit des pul-
salions fœtales. Comme il s'est nécessairement affaibli en s'éloignant de son point de départ , il se rapproche encore davantage, par ses caractères généraux, de ces dernières. Si on se rappelle enfin que la circulation maternelle peut être accidentellement accélérée par quelque affection intercurrente , par le fait seul d'un travail pénible ou trop longtemps prolongé , et même par de simples émotions morales, on ne sera pas étonné qu'on se soit mépris dans quelques circonstances. Je me hâte d'ajouter toutefois que Terreur n'est pas inévitable , et qu'il suffit, pour s'en garantir, de ne jamais se prononcer sur l'existence des battements du cœur fœtal, sans les avoir comparés au pouls de la mère. Si le défaut de synchronisne est constaté , aucun doute ne peut subsister; si , au contraire , les deux battements étaient parfaitement isochromes, on aurait déjà les plus fortes présomptions , pour ne pas dire la certitude , que ceux qui sont perçus dans la cavité abdominale se rattachent à la circulation de la mère. Cependant , comme à la rigueur il ne serait pas impossible que le pouls maternel s'accélérât de manière à devenir, au moins momentanément , parfaitement isochrone à celui de l'enfant , il sera bon , dans la supposition d'une pareille coïncidence , de s'éloigner du centre, en poursuivant avec le stéthoscope les doubles battements qu'on y a d'abord observés , et de se rapprocher de la base du thorax. Si ces doubles battements appartiennent à un fœtus, on pourra s'en assurer malgré l'isochronisme supposé ; car alors , au lieu d'augmenter d'énergie à mesure qu'on se rapproche de la région précordiale de la mère, ils s'affaibliront, leur summum dintensité étant bien évidemment dans un point de la cavité utérine ; s'ils sont, au contraire, le résultat de la propagation des bruits du cœur maternel , on les constatera d'autant plus affaiblis qu'on les écoutera plus près de la région inférieure de
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l'utérus, et on pourra les suivre avec une intensité croissante jusqu'au thorax, où est leur point de départ. C'est encore dans des cas de ce genre qu'on pourrait mettre à profit l'indépendance que j'ai montré exister entre les deux circulations. Une émotion morale, provoquée subitement, pendant qu'avec l'oreille on perçoit le bruit qui part du ventre, et qu'avec la main on suit les changements du pouls de la mère, dissipera, si elle est suffisamment vive, toute incertitude. Si , par extraordinaire , un isochronisme parfait se rencontrait, il serait détruit par cette expérience ; rien au contraire ne sera changé , si un seul cœur existe.
Applications pratiques des doubles pulsations fœtales. — De toutes les questions qui se rattachent à l'auscultation obstétricale, il n'en est pas qui soit plus utile et plus intéressante que celle dont je vais ra'occuper maintenant. On va voir dans combien de circonstances on peut avantageusement , dans la pratique , consulter ce phénomène stéthoscopique. Autant , sous ce rapport , nous a paru minime l'importance du souffle utérin, autant est grande celle des pulsations fœtales , et, je n'hésite pas à le dire , il est tout aussi nécessaire, pendant le travail de l'accouchement, d'ausculter le cœur de l'enfant que de constater de temps en temps , par le toucher, les modifications que subit le segment inférieur de l'utérus. Ces deux modes d'investigation, qui dans beaucoup de cas peuvent se prêter un mutuel appui , doivent toujours être employés concurremment , car s'il est des circonstances où tous les deux peuvent conduire à des résultats identiques , il en est d'autres où chacune en fournit qui lui sont propres , et ce qui va suivre montrera que l'auscultation est loin de le céder au toucher quant à l'importance. Mon intention, du reste, n'est pas d'établir un parallèle entre la première et la seconde.
L'ordre à suivre dans Tétude des applications pratiques
qu'on peut faire de rauditioîi des battements du cœur fœtal , n a aucune importance réelle ; une division fondée sur les résultats obtenus pendant la grossesse ou pendant le travail de Taccouchement , n'offre pas les avantages, même sous le rapport de la clarté, qui semblent apparaître de prime abord. Elle aurait en outre l'inconvénient de nécessiter des répétitions qu'une autre marche me permettra d'éviter.
A. Application relative au diagnostic de la grossesse. — Pour bien apprécier la valeur des pulsations fœtales sous ce rapport , il convient de diviser en deux périodes la durée ordinaire de la gestation : l'une d'elles aura pour limites l'époque où les pulsations fœtales sont perçues pour la première fois, et la fin du cinquième mois; l'autre comprendra les quatre derniers mois.
Tout le monde sait combien il peut être difficile , pendant la première moitié de la grossesse , de constater avec certitude la présence d'un produit de conception dans la cavité utérine. La suppression des règles, le développement du globe utérin , la sensation de mouvements perçus par la mère, etc., constituent des caractères qui parlent en faveur de la probabilité d'une grossesse, mais qui sont incapables d'en donner la certitude ; de telle sorte que si l'homme de l'art avait à donner son opinion pour un cas de médecine légale relative à ce point, il devrait se tenir dans une prudente réserve.
Je ne pense pas que la percussion constitue un moyen plus sûr d'éclairer le diagnostic , et il me semble que les avantages de ce mode d'exploration ont été singulièrement exagérés dans un mémoire récemment publié dans l'Union médicale , par M. le professeur Piorry ; et d'abord qu'il me soit permis de dire que l'auteur se trompe lorsqu'il paraît croire que les accoucheurs négligent d'interroger la sonorité des parties dans les cas où ils cherchent à mesurer le
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développement du globe utérin ; ce reproche n'est pas fondé. Seulement ils ne le font qu à l'époque où l'utérus s'est mis en rapport avec les parois abdominales, ou, s'est suffisamment rapproché par son sommet du détroit supérieur, et tous, probablement avec moi, rejetteraient la percussion pratique sur la région pubienne. En admettant qu'on pût parfaitement apprécier les divers degrés de matité dus au développement de l'utérus, serait-il possible de distinguer celle qui dépend de la grossesse, de celle qui pourrait résulter d'une augmentation de volume tenant à un état inflammatoire chronique, ou de la présence d'une tumeur d'une tout autre nature? mais, d'ailleurs, pourra-t-on jamais proposer une semblable exploration comme méthode générale? Dans la pratique de la ville , M. Piorry trouverait peu de femmes disposées à se placer sur le bord d'un lit comme pour les opérations sérieuses de l'obstétrique et à se laisser percuter avec force la symphfse pubienne.
Il n'est pas jusqu'au ballottement, qui est cependant considéré par tout le monde comme un signe certain de grossesse , qui ne puisse induire en erreur, et voici dans quels cas. Je dois d'abord avouer qu'ils sont extrêmement rares, et que le plus ordinairement ia sensation du ballottement, bien nettement perçue par un doigt exercé, ne pent laisser aucun doute.
J'ai rencontré deux femmes chez lesquelles, en se fondant sur ce caractère, on aurait pu croire à l'existence d'une grossesse. La sensation trompeuse qu'on percevait était due à un déplacement particulier de l'utérus. Dans l'un des cas que j'ai observés à la clinique d'accouchements de la Faculté, et que j'ai pu faire constater à plusieurs médecins et à de nombreux élèves, la matrice, placée dans un état d'antéversion très-prononcé, et ayant cependant conservé une trèsgrande mobilité , se replaçait facilement dans une direction
verticale sous riufluence d'une petite impulsion brusque imprimée de bas en haut, avec le doigt, sur sa paroi antérieure, pour reprendre, quelques secondes après, sa situation primitive , l'organe décrivant ainsi des arcs de cercle, plus ou moins étendus, sur son diamètre transversal devenu à peu près fixe. Si, négligeant les renseignements donnés par la malade ou les caractères fournis par les autres modes d'investigation , j'avais conclu d'après la sensation perçue , une erreur aurait pu être commise.
Il en était de même dans le second cas , mais ici le déplacement était différent. L'utérus, courbé sur sa face antérieure à la manière d'une cornue , avait subi ce mode de déplacement qu'on désigne sous le nom d'antéflexion. Le col était à peu près à sa place ordinaire , mais l'organe en totalité jouissait d'une grande mobilité dans la direction verticale , et quand avec le doigt on venait à soulever la paroi antérieure incurvée, un mouvement d'ascension brusque se produisait, simulant très-exactement la sensation qui résulte du même mouvement communiqué à un fœtus nageant dans le liquide amniotique.
D'un autre côté, il est généralement admis, et avec raison, que le ballottement dû à un produit de conception dévelo{)pé dans l'utérus ne peut être perçu , dans la très-grande majorité des cas, qu'à la fin de la dix-huitième semaine et souvent beaucoup plus tard. Il est donc démontré que, dans l'état actuel de la science, les moyens ordinaires à l'aide desquels on peut constater l'existence d'une grossesse dans la première moitié de sa durée, ne peuvent conduire qu'à des probabilités plus ou moins grandes, et que le ballottement, qui en général est un moyen de diagnostic beaucoup plus sur, ne doit pas être considéré comme un signe toujours infaillible.
En est-il de même de Tauscultation appliquée au cœur
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fœtal? La réponse à cette question se trouve dans certains faits que j'ai déjà fait connaître , et qui nous ont prouvé , 1° que les doubles battements pouvaient être perçus dans quelques circonstances , à la fin du troisième mois ; '1^ que , dans les grossesses de quatre mois et demi , on devait considérer comme des exceptions fort rares les cas où ils n'étaient pas entendus; 3^ que ces exceptions étaient encore bien moins fréquentes, à mesure qu'on se rapprochait davantage de la fin du cinquième mois.
Nous avons vu, en effet, que, sur seize femmes parvenues à la fin de leur douzième semaine, le bruit du cœurfœlal put être reconnu douze fois; que sur vingt-neuf qui avaient dépassé le quatrième mois , sans que toutefois la dix-neuvième semaine fût écoulée, il en fut de même vingt-cinq fois.
Ainsi , non-seulement il est possible de percevoir les bruits du cœur à une époque oh tous les autres signes de la grossesse ne peuvent conduire qu'à des probabilités ; mais on peut espérer de les entendre sur un nombre déterminé de cas , dans une telle proportion, qu'on doive accorder à ce mode d'exploration une très-grande valeur.
Je pourrais maintenant rapporter bon nombre de faits qui établissent, qu'on a pu constater l'existence de certaines grossesses que des femmes avaient intérêt à dissimuler, ou qu'elles désiraient vivement connaître ; que , dans d'autres cas, il a été facile , en rendant la présence d'un produit de conception incontestable, de redresser un diagnostic sur sur lequel était fondée une thérapeutique au moins inutile, et souvent nuisible. Je me contenterai de citer succinctement un très-petit nombre de ceux que moi-même j'ai eu occasion d'observer.
Dans le courant de Tannée 1842, on me pria de donner mes soins à une jeune personne de dix-neuf ans , qui était indisposée depuis plusieurs semaines; j'appris qu'une sup-
pression de règles, qui durait depuis près de quatre mois, avait été le point de départ des accidents , peu graves d'ailleurs, qui étaient survenus, et pour lesquels on me consultait. Ceux-ci consistaient surtout en certains troubles des fonctions digestives qui , ne se rattachant à aucune lésion appréciable , me donnèrent l'idée d'une grossesse. Les questions que j'adressai dans ce sens , avec la plus grande réserve , reçurent une réponse négative et provoquèrent une telle indignation , que je me repentis un instant de les avoir faites. Cependant, ayant placé un stéthoscope sur le basventre dans un but que je ne fis pas connaître , je parvins, après quelques instants de recherches, à distinguer des pulsations doubles, très-distinctes et parfaitement indépendantes de la circulation de la malade. Dés ce moment le doute ne me fut plus permis, et, prenant à part la mère de cette jeune personne, je lui fis connaître le résultat de mon examen ; je fus aussi mal accueilli par la mère que je l'avais été par la fille , et , après m'avoir affirmé que la chose était impossible , elle alla jusqu'à me reprocher d'articuler aussi légèrement un fait aussi grave. J'eus beau répondre qu'il ne s'agissait plus d'un doute, mais d'un fait parfaitement conlirmé, je ne pus ébranler sa conviction, et je me retirai n'ayant pas laissé une bien grande opinion de mon savoir. Cependant , quelques mois plus tard, on me fit appeler de nouveau. Tous les signes d'une grossesse très-avancée existaient , des aveux avaient été faits ; on voulut bien revenir sur le jugement qu'on avait porté sur mon compte, et on me chargea de l'accouchement.
Au mois de janvier de l'année 1816, je fus consulté par une dame, déjà mère de plusieurs enfants , et qui, depuis près de trois mois , subissait un traitement pour une aiïection de l'utérus; on avait déjà pratiqué de nombreuses caulérisatioiis. Frappé du développement considérable du
d'auscultation OBSTETRICALE. 287
corps de la matrice dont le fond dépassait le pubis; apprenant d'ailleurs que Técoulement menstruel était suspendu depuis quatre mois, je tentai de résoudre [)ar l'auscultation une question insoluble par tous les autres moyens , et je découvris assez facilement les battements du cœur d'un fœtus ; j'annonçai une grossesse , qui se termina , en effet , très-heureusement quelques mois après.
Quoique la persistance des véritables règles soit un phénomène rare pendant la gestation, on a eu quelquefois occasion de l'observer, surtout pendant les premiers mois. J'en ai vu moi-même quelques exemples , et tout récemment ( février 1847) , une femme , couchée dans l'une des salles de la clinique d'accouchements, se trouvait dans cette condition. On devine facilement qu'un pareil état de choses soit de nature à faire méconnaître pendant longtemps l'existence d'un produit de conception, et que l'auscultation seule puisse éclairer le diagaostic. Je pourrais citer un cas de ce genre, où l'utérus développé avait été pris pour un corps fibreux, et dans lequel la perception de doubles pulsations vint révéler un état beaucoup moins fâcheux.
Les résultats favorables de l'auscultation s'obtiennent encore dans une proportion bien autrement grande dans le cours des quatre derniers mois de la gestation. îl résulte, en effet, des observations qui me sont propres et de celles qui appartiennent à quelques autres auteurs, que . sur 906 cas, les pulsations fœtales ont pu être entendues 898 fois, ou, en d'autres termes, qu'il a été impossible de les découvrir, une fois seulement sur 112 cas environ. Je le demande, quelle autre modification appartenant à la grossesse et la caractérisant avec la même certitude, pourrait être aussi fréquemment constatée? En est-il d'ailleurs pour laquelle l'investigation soit aussi simple, aussi commode et aussi peu désagréable pour les femmes ?
Si j'ajoute maintenant que , même pendant cette période avancée, on rencontre des femmes chezlesquellesla constatation de la grossesse, partons les autres moyens dont la science dispose, peut rester incertaine , ne devient-il pas de la dernière évidence que rien ne saurait remplacer l'auscultation, surtout si on songe aux applications relatives à la médecine légale, et aux cas assez nombreux dans lesquels les femmes ont intérêt à dissimuler leur position ?
B. application relative au diagnostic de la mort du fœtus. — En se plaçant à ce point de vue, il faut mettre de côtelés trois premiers mois de la grossesse, pendant lesquels l'auscultation est impuissante à saisir le bruit qui résulte des mouvements du cœur, et se souvenir que les cas où on ne peut l'entendre sont encore assez nombreux jusqu'à quatre mois. Mais dans la dernière moitié de la gestation , les conditions sont bien différentes ; le succès de Texamen stéthoscopique constitue la règle, et l'insuccès , ainsi que je l'ai démontré, doit être regardé comme une exception fort rare. Cependant, puisque l'exception peut exister, il devient impossible de donner à l'auscultation des bruits du cœur, quand on veut déterminer si le fœtus est mort ou vivant, une valeur absolue; mais on aurait tort de ne pas lui accorder une très-grande importance-, car elle conduit, dans l'immense majorité des cas, à des probabilités qui équivalent , pour ainsi dire , à la certitude , et elle permet , par conséquent, de résoudre des questions d'un haut intérêt pratique. Avant de nous occuper de ces points si dignes de fixer notre attention , il est bon de faire connaître par des chiffres à quel degré de précision on peut espérer de parvenir sous ce rapport.
J'établirai encore ici deux catégories : la première comprendra les faits se rapportant à des grossesses qui étaient arrivées entre la fin du troisième mois et la fin du cinquième.
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Dans la seconde, je m'occuperai de femmes qui avaient dépassé le cinquième mois et qui étaient plus ou moins près du terme de leur gestation.
Première catégorie. Elle se compose de 26 cas dans lesquels, des circonstances diverses ayant fait craindre la mort du fœlus, je recherchai avec le plus grand soin l'état des doubles pulsations sans parvenir à les entendre ; l'événement me fit voir que ce résultat négatif se rattachait, en effet, à la mort du produit de la conception dans 17 cas; dans les 9 autres, l'impossibilité où je fus de les percevoir dut être rapportée à quelque autre circonstance qu'il ne me fut pas toujours possible d'apprécier. Je ferai remarquer, cependant , que la plupart de ces insuccès s'appliquent à des grossesses qui n'avaient pas dépassé le quatrième mois ; deux seulement étaient au delà de quatre mois et demi. Pour les cas dans lesquels j'avais pu, dans un examen antérieur, percevoir le bruit du cœur fœtal , le résultat négatif obtenu postérieurement ne m'a jamais trompé. Toujours la mort de l'enfant a été démontrée ultérieurement.
Pour comprendre combien est grande l'utilité de l'auscultation à ce point de vue , il suffira de se rappeler combien se présentent fréquemment dans la pratique les cas oix la détermination de la vie ou delà mort du produit de la conception offre un vif intérêt. Tous les jours on rencontre des femmes qui , parvenues à cette période, éprouvent quelques-uns des accidents qui sont souvent le prélude d'une fausse couche , un écoulement sanguin, par exemple, accompagné de douleurs dans les reins ou dans la région hypogastrique , etc. etc. La question qui préoccupe alors , au point de vue du pronostic surtout, est la suivante : Le fœtus a-t-il cessé de vivre? ou bien l'accident dont il s'agit reconnait-il une autre cause , dont on pourra utilement combattre les effets par l'emploi convenable des moyens dont l'art dispose?
L'auscultation , secondée par l'examen des autres modifitions qui seront survenues dans l'état de la femme , permettra de donner au diagnostic une beaucoup plus grande précision. Je pourrais rapporter de nombreux laits qui viennent à l'appui de cette manière de voir.
Mais c'est surtout chez les femmes qui composent la seconde catégorie , que l'impossibilité de percevoir les bruits du cœur acquiert une grande valeur, et cette valeur est d'autant plus grande, qu'il est infiniment rare de ne pas les trouver quand le fœtus est vivant. Sur 67 cas qu'il m'a été donné d'observer soit à la clinique de la Faculté , soit à la Maternité , soit dans ma pratique particulière , dans lesquels, en me fondant surtout sur ce résultat négatif de l'auscultation, j'ai annoncé que l'enfant avait cessé de vivre, je n'ai eu à constater que trois erreurs; encore, l'une d'elles s'explique-t-elle par l'épaisseur considérable des parois abdominales, qui étaient surchargées de graisse. Je crois, du reste, devoir répéter ici que, pour qu'on puisse regarder l'examen comme concluant, il faut avoir une habitude suffisante de l'auscultation, et que ce mode d'exploration doit avoir été renouvelé plusieurs fois dans l'espace de deux ou trois jours. D'un autre côté, le résultat obtenu devra inspirer une confiance d'autant plus grande, que déjà , à une époque antérieure , on avait pu se livrer à un examen couronné de succès. Dans des circonstances de ce genre, l'impossibilité bien constatée de percevoir les doubles battements a la plus grande valeur; pour mon compte , je n'ai jamais eu à me repentir de lui avoir accordé une confiance absolue. Je n'ai en vue , en ce moment, que des femmes qui sont plus ou moins près du terme naturel de leur grossesse, mais chez lesquelles le travail de l'accouchement n'est pas encore commencé. En m'occupant plus tard des modifications qui peuvent survenir, pendant
raccomplissement de cette fonction , dans la circulation fœtale , j'aurai occasion de dire quelle valeur on doit accor-^ der à l'absence des doubles pulsations.
En ne sortant pas, comme je viens de le faire, d'une période qui a pour dernier terme le début du travail , on trouve encore de nombreuses occasions de tirer parti de Tauscultation. Il me suffira de rappeler quelques-unes des conditions qui se présentent communément dans la pratique, pour faire comprendre toute son importance.
Une femme grosse de six, sept, ou huit mois,cesse tout à coup sans cause appréciable, ou à la suite d'une violence extérieure, de sentir les mouvements du fœtus pendant un ou plusieurs jours, ainsi qu'il n est pas rare de l'observer; naturellement inquiète, elle va consulter son médecin, et lui demande la signification d'un pareil phénomène. Tous les autres modes d'investigation qui sont à la disposition de l'homme de l'art peuvent le laisser dans l'incertitude; l'examen stéthoscopique seul, si on accorde quelque valeur aux faits consignés plus haut, pourra l'éclairer d'une manière certaine. Cela ne peut être l'objet d'un doute pour les cas où les doubles battements seront perçus ; pour ceux où on obtiendra un résultat négatif, on devra , avec une confiance à peu près égale , se prononcer pour la mort de l'enfant. Il est bien évident qu'il sera utile de se tenir sur la réserve , toutes les fois qu'on rencontrera une des circonstances que j'ai signalées , dans le cours de cet ouvrage , comme pouvant influer sur les résultats de l'auscultation, envisagés d'une manière générale.
Une femme parvenue à une des époques que je viens d'indiquer n'a jamais senti , ou a senti d'une manière si faible et si douteuse les mouvements de son enfant, qu'elle peut avoir des craintes pour sa vie. Ces cas sont rares, il faut en convenir ; j 'ai cependant pu en observer plusieurs exemples, et
trouver dans Tau scultal ion un précieux moyen de diagnostic. J'ai recueilli l'observation d'une femme atteinte d'une affection profonde de la moelle épinière qui avait produit , depuis longtemps déjà, une paraplégie à peu près complète. A aucune époque de sa grossesse , elle n'éprouva de sensation qui pût être rapportée aux mouvements actifs du fœtus , mais l'auscultation faisait entendre les doubles pulsations avec une intensité que j'ai rarement eu occasion d'observer. Si dans une circonstance pareille l'enfant venait à succomber, l'examen stéthoscopique seul pourrait en donner la certitude.
Non-seulement on peut s'assurer de la vie ou de la mort du fœtus, pendant la période de la grossesse dont il est question ; mais il devient quelquefois possible de constater les modifications que subit sa circulation, dans les cas où son existence esfsérieusement menacée par une des maladies dont il est quelquefois atteint pendant la vie intra-utérine. Je me contente de signaler ce fait, devant revenir plus tard sur ces modifications , qui se produisent aussi , et beaucoup plus souvent pendant le travail de l'enfantement. Je les décrirai alors avec soin, car elles sont aussi intéressantes à connaître qu'utiles par les applications pratiques qui en découlent.
G. Application relative au diagnostic des grossesses doubles ou multiples. — L'idée de cette application est presque aussi ancienne que la découverte de l'auscultation obstétricale , car on la trouve formulée dans le mémoire de M. de Kergaradec, qui avait entrevu que la constatation de deux pulsations doubles dans des points différents du ventre, avec défaut d'isochronisme , servirait à faire reconnaître la présence de deux enfants. Ce n'était , il est vrai , qu'une simple conjecture que l'auteur n'avait pu soumettre au contrôle de l'expérience; mais depuis, des faits nombreux et parfaitement authentiques ont été [rapportés par
D'AUSCl]LTATlOi\ OBSTÉTRICALE. 293
d'autres expérimentateurs, et ne peuvent laisser le plus léger doute sur la possibilité de reconnaître , dans beaucoup de cas , l'existence d'une grossesse gémellaire. Un moyen qui permet d'établir avec certitude un semblable diagnostic n'est pas à dédaigner; car il est impossible d'arriver à rien d'aussi positif par la constatation des autres modifications qu'on rapporte généralement aux grossesses doubles. Quelle valeur attribuer, en effet, au volume exagéré du ventre , à la dépression longitudinale qui séparerait en deux le globe utérin , à l'impossibilité d'obtenir la sensation du ballottement, etc. ? D'un autre côté, on sait qu'il n'est pas indifférent d'être , ou de ne pas être fixé sur la présence d'un ou de plusieurs enftmts dans l'utérus, cette notion donne de la valeur au pronostic à porter sur l'issue probable de l'accouchement, et permet de mieux donner à la femme les soins que son état peut réclamer.
Aux faits de Laennec , de Carus , de M. Naegele père , de Newmau-Sherwood , de M. P. Dubois, aux quatre observations dont j'ai parlé moi-même en 1839, il m'eût été possible d'en joindre beaucoup d'autres. Je me contenterai de faire connaître celle qui appartient à Lovati,etles trois nouveaux cas que j'ai rencontrés depuis mon premier travail.
Le fait du professeur de Pavie se trouve consigné dans la Gazette médicale (janvier 1833). Des pulsations se faisaient entendre, d'une part, à gauche et au fond de la matrice, et , d'autre part, dans la fosse iliaque droite. Au moment de l'accouchement , on fut émerveillé de voir avec quelle précision le stéthoscope avait indiqué non-seulement le nombre, mais encore la position des fœtus; car l'un des deux présenta, au début du travail, les fesses en position sacro-postérieure gauche, et l'autre la tête en
deuxième position du crâne. M. Carrière, à qui j'emprunte cette citation , ne nous dit pas s'il est question dans l'observation de l'isochronisme des deux doubles pulsations , ou des différences qui existaient entre elles.
Vers la fin de l'année 1840, une femme, que j'avais vue l'année précédente à l'hospice de la Maternité où elle remplissait les fonctions d'infirmière , vint me consulter ; elle désirait surtout connaître le terme de sa grossesse, car il lui était impossible de fixer ce point d'après la dernière époque de ses règles dont elle avait perdu le souvenir. J'essayai de bien déterminer par la palpation du ventre le développement de l'utérus , ce qui fut rendu facile par la souplesse des parois abdominales. Il me sembla , par le résultat auquel je parvins , que j'avais affaire à une grossesse de sept mois et demi environ. Ensuite je pratiquai l'auscultation avec le plus grand soin. Après quelques recherches, il devint évident , pour moi , que deux jumeaux existaient dans la cavité utérine. En effet, un premier double battement se faisait entendre dans la fosse iliaque gauche, et de là s'irradiait en s' affaiblissant dans toutes les directions , mais dans une étendue peu grande , surtout en bas et transversalement ; elle s'étendait beaucoup plus loin en remontant vers la partie supérieure de la matrice. Une autre double pulsation était perçue à droite de l'utérus, et assez près du fond de l'organe; comme l'autre bruit, elle se propageait aussi en différents sens,mais c'était en descendant vers le col utérin qu'on pouvait la suivre le plus loin. Un intervalle assez considérable séparait ces deux bruits. Le premier se renouvelait 140 fois par minute, le second 154 fois. Le pouls de la mère donnait 84 pulsations pendant le même espace de temps. Après avoir vérifié ces résultats à plusieurs reprises , et m'étre ainsi assuré qu'on ne iwuvait pas attribuer à des variations momentanées, comme celles dont j'ai
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parlé à proj30S de la grossesse unique, les différences rhythmiques que j'observais , j'annonçai que deux enfants naîtraient , que l'un d'eux se présenterait par la tête, et l'autre par le pelvis; et , sur une note que je pris à cette occasion, j'inscrivis que le dos de l'enfant, qui se présentait par la tête regardait en avant et à gauche, et que la même région de celui dont le pelvis était en bas était tournée à droite et un peu en arrière. Cette femme accoucha un mois après, et mon diagnostic , quant à la grossesse gémellaire , se trouva pleinement justifié. N'ayant pas assisté moi-même cette femme , je ne puis dire si la position des fœtus fut conforme à ce que l'auscultation semblait indiquer , quoique cela ne soit pas douteux pour moi ; mais , ce que j'ai su très-positivement , c'est que l'un d'eux se présenta par la tête , et l'autre par le pelvis.
Trois années plus tard , une dame anglaise, qui habitait la rue Jacob, et qui était parvenue à la fin du huitième mois d'une première grossesse , réclama mes soins pour le moment de son accouchement. Comme elle se plaignit, à ma première visite, de moins sentir les mouvements de son enfant , je la priai de se coucher et pratiquai un examen stéthoscoplque complet , qui eut pour résultat de me faire constater la présence de deux fœtus dans la cavité utérine. J'entendis d'abord des pulsations doubles, très-fortes et très-distinctes, dans la fosse iliaque droite et en arrière dans la direction de la symphyse sacro-iliaque du même côté ; elles se propageaient en avant , mais en s'affaiblissant d'une manière sensible ; il en était de même dans la direction verticale. A différentes reprises j'en comptai 33 au quart de minute , ce qui donnait 132 pour 60 secondes. En portant le stéthoscope sur les autres points du globe utérin, je découvris bientôt , à gauche et en haut, au-dessus d'une ligne transversale, qui aurait partagé en deux le globe uté-
rin , un autre double battement , tout aussi facile à distinguer que le précédent, mais dont le timbre était plus sonore, et la fréquence plus grande ; il se renouvelait 36 fois au quart, ou 144 fois à la minute. Ce défaut de synchronisme fut plusieurs fois vérifié par moi pendant cette première séance , et quelques jours après à l'occasion d'un nouvel examen. Le cœur de cette dame battait de 80 à 84 fois par minute. Aucun doute ne pouvait être conservé. Je lui fis part du résultat de mon investigation , en prenant tous les ménagements possibles; car je savais qu'une pareille nouvelle , qui n'est pas agréable dans les conditions ordinaires, ne pouvait qu'ajouter à la position fâcheuse dans laquelle elle se trouvait. Malgré ma déclaration très-positive , je ne parvins pas à la convaincre entièrement , et jusqu'au dernier moment elle espéra que je m'étais trompé; elle se fondait surtout sur cette circonstance assez rare , et qu'il m'a paru intéressant de mentionner, à savoir qu'elle ne s'était exposée qu'une seule fois à devenir enceinte.
Trois semaines après, à la suite d'une promenade un peu longue , les douleurs de l'enfantement se déclarèrent. Appelé dès le début , je pus constater que le premier enfant se présentait par la tête, en position occipito sacro-iliaque droite qui se réduisit par les progrès du travail en position sacro-pubienne. Le second, qui naquit une heure après, s'engagea par le pelvis , en position sacro - cotyloïdienne gauche.
Dans le courant de décembre de l'année dernière , une femme , déjà mère de plusieurs enfants , était parvenue à la fin du huitième mois d'une nouvelle grossesse , lorsque , sans cause appréciable pour elle , elle fut prise d'une perte sanguine assez considérable. Appelé pour cet accident par la sage-femme qui lui donnait ses soins, je crus reconnaître que le placenta était inséré dans le voisinage de
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l'orifice. Le volume considérable du ventre m'ayant fait songer à la possibilité d'une grossesse gémellaire, je cherchai à éclaircir ce doute par l'auscultation. A gauche, et très-près du pubis , existait un double battement se renouvelant environ 150 fois par minute ; à droite, et sur un plan un peu plus élevé , mais toujours au-dessous d'une ligne horizontale , sur laquelle je reviendrai plus tard, s'entendaient d'autres pulsations doubles, plus fortes que les premières, mais que je trouvais moins fréquentes dans plusieurs examens successifs (de 140 à 144). Le pouls de la mère battait 90 fois. Je fis part à la sage-femme du résultat que je venais d'obtenir, et je prévins les personnes présentes que nous avions affaire à une grossesse de jumeaux. Quelque temps après, ayant dû rompre les membranes pour combattre l'hémorrhagie qui devenait inquiétante, je pus constater une présentation du sommet en position occipito-cotyloidienne gauche , et ce premier enfant ne tarda pas à être expulsé, selon le mécanisme ordinaire. Après avoir placé une ligature sur la portion du cordon qui tenait au placenta, je pratiquai de nouveau le toucher et je reconnus , à travers les membranes, que le détroit supérieur était occupé par la tête d'un second enfant qui se présentait en position occipito-cotyloïdienne droite. Comme la perte s'était arrêtée sous l'influence de la déplétion partielle de l'utérus, je crus prudent de ne rien faire pour réveiller les contractions qui s'étaient suspendues, et j'attendis ; après trois heures d'expectation, de nouvelles douleurs survinrent, je rompis alors la seconde poche, et une demi-heure après, cet enfant naquit, ayant avec le bassin les rapports que j'ai précédemment indiqués. Le bruit de soulfle occupait la partie supérieure et antérieure de l'utérus , et ne s'entendait dans aucun des points du segment inférieur de l'organe. Les deux placentas , réunis en une seule masse ,
n'avaient entre eux aucune communication vasculaire , ainsi que je m'en assurai par une double injection.
Fis- 4.
La figure 4 , qui s'applique d'une manière toute particulière à la première des observations qui m'appartiennent, est encore propre à donner une idée fort exacte des ressources qu'on peut trouver dans l'auscultation , pour le diagaostic des grossesses gémellaires , en général , quels que soient d'ailleurs les rapports des fœtus entre eux, ou avec la cavité utérine.
On voit dans la matrice , dont la face antérieure a été enlevée, ainsi que la partie correspondante des membranes, chacun des fœtus contenu dans sa poche spéciale^
d'auscultatioiv obstétricale. ^99
Celui qui avoisine le détroit supérieur par la tête a le dos dirigé en avant et à gauche. Le point noir B , qui correspond au cœur, indique le lieu où les doubles battements offrent leur plus grande énergie. Les trois lignes ponctuées qui en partent et qui vont progressivement en diminuant donnent l'idée des bruits du cœur se propageant en différentes directions, mais s'affaiblissant, et finissant par disparaître à mesure qu'on s'éloigne du point central. Celui des enfants dont l'extrémité pelvienne est en bas, et dont le dos regarde à droite et un peu en arrière , permet également de juger en quel lieu existera le summum d'intensité des battements de son cœur. Il me suffit, pour le moment, de faire remarquer que le point A qui le représente se trouve à une grande distance du point B , que le premier est trèsélevé relativement au second , que l'intervalle qui les sépare est assez considérable pour que le double battement qui se produit dans chacun d'eux soit parfaitement isolé , facile à circonscrire et à compter.
Les faits qui précèdent donnent la mesure très-rigoureuse de ce que peut l'auscultation pour le diagnostic des grossesses gémellaires, et les résultats qu'ils ont fournis sont entièrement d'accord avec ce que le raisonnement avait permis d'entrevoir.
Deux jumeaux qui se développent dans la cavité utérine ont des organes entièrement indépendants. La circulation de l'un d'eux peut être troublée, interrompue même, sans que cela influe nécessairement sur la circulation de l'autre. On voit assez souvent un des jumeaux cesser de vivre, sans que cela exerce une action fâcheuse sur le développement du second. Chacun puise dans le sang maternel les matériaux nécessaires à son accroissement, et cet accroissement est loin de se faire dans des proportions constantes et uniformes. Puisque les jumeaux présentent entre eux d'assez
grandes différences , quant à leur nutrition , il est presque impossible qu'il n'en soit pas de même relativement à la circulation. Tout le monde sait qu'il est presque constant de voir l'un d'eux naître beaucoup plus gros que l'autre , et alors, il est facile de comprendre que les contractions de chacun des cœurs aient un rhythme qui leur soit propre. Quand on examine un certain nombre de femmes dont la matrice ne renferme qu'un seul enfant , rien n'est rare , si même ces cas se présentent, comme de rencontrer deux doubles battements parfaitement semblables sous le rapport de la force, du rhythme , ou du timbre ; à plus forte raison cela doit-il s'offrir plus exceptionnellement encore dans les conditions toutes spéciales qui appartiennent à chacun des jumeaux.
Dans les cas assez nombreux qu'il m'a été donné d'observer, j'ai constamment pu m'assurer qu'une différence assez grande et très-facile à apprécier existait entre les deux circulations, surtout au point de vue de la fréquence; elle n'a jamais été au-dessous de 6 à 8 pulsations , et elle s'est élevée jusqu'à 15 ou 16; elle pourrait être encore beaucoup plus considérable, et je ne doute pas que des faits ultérieurs n'eu fournissent des exemples.
Dans ceux qui appartiennent à d'autres observateurs, je ne sache pas qu'on ait jamais noté une complète uniformité dans les deux circulations. Lorsque la fréquence a été rigoureusement indiquée , la différence s'est toujours manifestée par un chiffre assez élevé.
Cependant, par la pensée, du moins, on peut concevoir un cas dans lequel il y ait parfaite concordance sous tous les rapports ; aussi ne suffira-t-il pas , pour établir le diagnostic, que le double choc soit perçu, fort et distinct , sur deux régions éloignées l'une de l'autre , comme dans les points A et B de la figure 4.
d'auscultation obstétricale. 301
Ce caractère , dont se sont contentés certains expérimentateurs, ferait commettre de nombreuses erreurs; mais celles-ci ne seront plus possibles , si , à la suite de plusieurs examens consciencieusement faits, on constate, chaque fois, un défaut d'isochronisme incontestable. Il est bon toutefois d'être prévenu de quelques causes d'erreur , qu'il est toujours facile d'éviter en apportant à l'examen une attention suffisante , et en se souvenant de ce que j'ai dit à propos du diagnostic différentiel.
Je ne reviendrai pas sur les moyens de distinguer les doubles pulsations appartenant au cœur de la mère, et qui se propagent quelquefois jusque vers la région inférieure de l'utérus. Pour ce qui est des variations qu'on peut observer dans la circula^tion fœtale, elles sont passagères et peuvent laisser un long intervalle sans se reproduire ; et d'ailleurs, quand elles existent, on ne perçoit les bruits du cœur, forts et bien distincts, que dans un seul point fort limité, en général, et peu étendu.
La distance plus ou moins considérable qui sépare les deux bruits constitue à elle seule un caractère de très-peu de valeur ; il est même certains cas de grossesse gémellaire où des bruits doubles , parfaitement distincts , existent dans des points rapprochés , et alors , comme j'en ai rapporté un exemple , c'est en comptant avec grand soin qu'on parvient à porter un diagnostic certain. On devine , du reste , que c'est à la situation] des enfants dans la cavité utérine, qu'il faut demander l'explication de cette particularité , soit que tous les deux soient placés de manière à présenter l'extrémité pelvienne ou l'extrémité céphalique. Il en serait de même dans certains cas de monstruosité par accolement.
Il est cependant des circonstances qui sont de nature à rendre le diagnostic difficile, impossible même : ainsi, par
exemple, que les deux œufs soient placés l'un au-devant de l'autre , de manière que celui qui est en arrière soit plus ou moins couvert par l'antérieur, les bruits du cœur de Fenfant qui correspond à la région postérieure du bassin seront si faiblement perçus qu'ils ne feront rien soupçonner ; il pourrait même se faire qu'ils ne fussent pas transmis. Les mêmes difficultés se présenteront dans d'autres circonstances , et alors , tantôt elles seront dues à la présence d'une grande quantité de liquide , tantôt à quelqu'une des conditions dont j'ai parlé en signalant les obstacles qu'on peut rencontrer dans la recherche des doubles pulsations en général.
Quand, dans une grossesse double, l'un des enfants a cessé de vivre, l'auscultation, on le devine , est impuissante pour éclairer la question qui nous occupe. Un cas pourrait cependant se présenter où elle reprendrait toute sa valeur. Je suppose que chez une femme déjà soumise à l'examen stéthoscopique , et chez laquelle on s'était positivement assuré de l'existence de deux cœurs dans l'utérus, on ne retrouve plus qu une double pulsation , en faudrait-il conclure qu'on s'était trompé? Non, sans doute; ce résultat négatif serait bien plus naturellement attribué à la mort de l'un des produits de la conception , pourvu cependant qu'ont l'eût plusieurs fois vérifié avec tout le soin nécessaire.
Dans tout ce qui précède, je neme suis occupé que des grossesses doubles qui se rencontrent dans une assez grande proportion, puisque, d'après un relevé de madame Lachapelle, il s'en est présenté 444 sur 37, 441 femmes enceintes. Les grossesses triples sont infiniment plus rares ; car, sur le chiffre considérable que je viens de citer, le même auteur n'en a rencontré que cinq. Cette circonstance explique pourquoi l'auscultation n'a pas encore pu , depuis qu'on l'applique à la grossesse, éclairer leur diagnostic. Quant à moi, je n'ai ja-
mais été assez heureux pour rencontrer une femme dans de pareilles conditions. Je ne connais même qu'un seul observateur qui ait eu Toccasion d'étudier la question à ce point de vue. Voici l'unique fait que possède la science et que vient de publier M. Naegele fils , dans Medicinisclie Jnnalen, t. XI, c. 4, 1846, sous le titre de Résultats fournis par l'auscultation clans un cas d'accouchement de trois jumeaux.
Une femme de trente-deux ans , primipare , et parvenue au terme de sa grossesse, fut auscultée pendant le travail; on trouva distinctement, dans la région hypogastrique gauche, le battement double du cœur d'un fœtus, et un bruit de souffle simple du cordon , et dans la région hypogastrique droite , également deux autres battements doubles. Deux observateurs appliquèrent les téthoscope, l'un à droite , l'autre à gauche de la femme, et trouvèrent les battements du cœur du fœtus et du cordon ombilical plus fréquents à droite qu'à gauche (38 sur 36 par quart de minute). Plus tard, lorsque le fœtus droit fit plus de mouvements, on compta 40 pulsations poiii: le cœur et 36 pour le cordon : ainsi une différence de 16 pulsations par minute. Après l'accouchement d'un premier enfant par le forceps , on ausculta de nouveau , et on entendit encore distinctement les pulsations de deux cœurs, les unes dans l'hypochondre gauche , les autres dans la région ombilicale droite. La tête du fœtus qui se présentait à l'orifice était placée dans la seconde position ; donc , le bruit du cœur entendu à droite appartenait à ce fœtus , amené également par le forceps. Après la sortie de celui-ci , on entendit encore les pulsations d'un seul cœur qui appartenait au troisième fœtus , qui restait , et qui vint au monde sans le secours de l'art. Le diagnostic porté par l'accoucheur de Heidelberg sur la présence de plus d'un fœtus dans l'utérus était fondé sur l'audition
nette et distincte de deux battements doubles. Ce n'est qu'après la naissance d'un premier enfant, lorsqu'on entendit encore deux battements doubles bien tranchés , qu'on eut la certitude de l'existence de trois jumeaux. Les bruits du cœur du troisième f tus ne furent pas entendus dès le commencement du travail , probablement parce qu'il était placé en arrière vers le rachis de la femme , et que cette circonstance en avait affaibli le timbre , au point de le faire rapporter à l'un des jumeaux qui avaient été reconnus. Quant au souffle utérin , il n'était ni plus fort ni plus étendu que dans une grossesse ordinaire ; il ne pouvait pas faire soupçonner l'existence de trois placentas.
Ce cas , comme on a pu s'en convaincre , n'est pas tout à fait favorable à l'auscultation, puisqu'on a reconnu qu'on avait affaire à une grossesse triple seulement après la naissance d'un preniier enfant : il rentre dans les conditions des grossesses gémellaires dontje m'occupais précédemment. Il est à regretter qu'on n'ait pas compté le bruit de souffle simple qu'on rapporte au cordon ; en le comparant , sous le rapport de la fréquence , aux deux autres doubles pulsations, peutêtre aurait- il été possible de le rapporter à un troisième enfant. Il n'aurait pas été permis d'hésiter, si chacun de ces bruits avait offert un rhythme particulier, à .la condition toutefois qu'oQ eût bien positivement constaté qu'aucun d'eux ne pouvait être attribué à la circulation de la mère.
Quoi qu'il en soit, il serait difficile de ne pas admettre que des bruits aussi nombreux, se produisant dans un espace aussi limité, n'entraînent une certaine confusion, bien capable de nuire au succès de l'examen. Ajoutons, enfin, que l'un des enfants étant presque nécessairement placé derrière les deux autres, le bruit dû aux contractions de son cœur pourra ne pas se propager jusqu'à l'oreille de lobservateur.
Est-il besoin d'ajouter que , pour les cas où la matrice ren-
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fermerait un plus grand nombre de fœtus, et qu'on rencontre si rarement, l'auscultation ne serait probablement d'aucun secours ?
Je dois dire , en terminant , que , dans tout ce qui précède, je n'ai eu en vue que des femmes suffisamment avancées dans leur grossesse ou en travail d'enfantement , mais avant la rupture des membranes ; Tauscultation pratiquée après l'écoulement du liquide amniotique le serait dans des conditions beaucoup plus favorables encore, et conduirait plus souvent aux résultats que j'ai indiqués. Les chances de succès diminueront, au contraire, à mesure qu'on s'éloignera du terme de la gestation.
D. Application relative au diagnostic des grossesses extra-utérines.— On peut avancer que, relativement aux gestations normales, les grossesses extra- utérines ne se rencontrent pas très-fréquemment; d'un autre côté, il ne faut pas oublier que beaucoup d'entre elles ne sont constatées qu'au moment où elles ont un dénouement plus ou moins heureux, et que ce dénouement survient , en général , à une époque trop peu avancée pour qu'il soit possible de recueillir les phénomènes stéthoscopiques dont nous nous occupons. Toutes ces circonstances expliquent très-bien pourquoi , depuis qu'on fait intervenir l'auscultation dans la pratique des accouchements, on n'a pas encore eu l'occasion de l'appliquer avec fruit au diagnostic de ces gestations insolites. Ne pouvant donc me fonder sur l'expérience , puisque je n'ai pas été plus heureux que mes devanciers , je dois me borner à résoudre la question par le raisonnement.
Pour qu'on pût annoncer l'existence d'une grossesse extrautérine avecle secours du stéthoscope, il faudrait d'abord s'assurer, d'une manière certaine, de la présence d'un fœtus, et nous avons vu qu'il n'y avait pas de certitude, sous ce rapport, tant qu'on n'avait pas entendu les battements de son
cœur ; en second lieu, il faudrait avoir déterminé avec la même précision que l'utérus , siège habituel de la grossesse , ne renferme rien, ou que , s'il est un peu développé, son développement n'est pas en rapport avec celui que suppose un fœtus capable de transmettre les battements de son cœur. Sans la réunion de ces deux conditions , il est impossible de rien conclure, et il est malheureusement fort à craindre que les occasions entièrement favorables ne se présentent que bien rarement.
1^. Application relative au diagnostic des présentations et des positions de l'enfant. — M. de Kergaradec avait pressenti, en partie, du moins, les avantages de l'auscultation sous ce rapport ; mais , ainsi qu'il nous le dit lui-même, complètement étranger à la pratique des accouchements, il lui fut impossible de vérifier, par l'expérience, ce qu'il appelle ses conjectures , et il se contenta , sur ce point comme sur beaucoup d'autres , d'appeler l'attention des expérimentateurs plus heureusement placés. 11 avait cependant, luimême, dans un cas dont il donne la relation, pu déterminer avec exactitude la position d'un enfant encore caché dans le sein de sa mère; mais il reconnaissait que pour élucider une pareille question , il fallait de nombreuses observations recueillies avec tout le soin désirable , et une expérience bien autrement grande que la sienne.
Depuis cet habile observateur, l'auscultation obstétricale a fait de grands progrès, et ce qu'il donnait , à cette époque, comme un problème à résoudre, est devenu un fait irrévocablement démontré. Les incrédules tendent à diminuer chaque jour, et il est bien peu de médecins ayant suffisamment étudié le sujet qui ne reconnaissent, aujourd'hui, une valeur assez grande à ce mode d'exploration, pour le diagnostic de la présentation et de la position. La divergence d'opinions, pour les hommes dont la manière de voir a quel-
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que autorité, ne porte plus que sur la valeur absolue de la méthode.
Il serait oiseux de s'étendre longuement pour démontrer combien il peut être utile, dans la pratique des accouchements , d'être fixé sur la véritable situation du fœtus dans la cavité utérine. La connaissance de la présentation, et, dans beaucoup de cas, celle de la position, permettent d'entrevoir souvent un accouchement qui se terminera par les seules forces de la nature; mais les avantages de cette notion préliminaire sont encore bien plus tranchés dans les circonstances où l'intervention de l'art devient nécessaire, et pour juger du mérite de l'auscultation employée dans ce sens, il suffit d'examiner, premièrement, s'il est des conditions où les moyens généralement employés sont impuissants ; secondement, si, dans ces cas , on doit espérer de parvenir à un résultat plus positif en faisant intervenir le stéthoscope.
Nous allons voir, en étudiant la question, ce qu'il faut penser sous ce rapport. Ayant déjà reproduit dans la partie historique l'opinion des auteurs qui m'ont précédé , je ne dois pas y revenir avec détail ici; cependant il ne sera pas sans intérêt de rappeler les idées qui ont été professées, à cet égard, par les hommes qui ont invoqué leur expérience personnelle, et qui se sont montrés plus ou moins favorables à cette application de l'auscultation Lau a déclaré qu'on pouvait être conduit à la détermination de la position de l'enfant par la force et le siège des doubles pulsations , pourvu surtout qu'on explorât à une époque avancée de la grossesse. Ritgen a admis que les battements du cœur entendus ^ gauche et en bas indiquaient une première position, et une seconde, quand on les rencontrait à droite dans le point cor^ respondant. Kruhse leur accorde la même importance. Hohl s'est assuré qu'on pouvait reconnaître avec assez d'exactitude
les rapports du fœtus avec l'utérus, au point de vue delà position seulement; il lui paraît surtout facile de distinguer les cas dans lesquels le dos est tourné à droite, de ceux où il regarde à gauche. J'ai rappelé ailleurs que le siège du souffle utérin était considéré par lui comme pouvant conduire à la connaissance de la position de l'enfant. M. Stoltz a constaté que dans les présentations de la tête , on trouvait les doubles battements au-dessous de l'ombilic , que quand ils étaient à gauche , cela indiquait que le dos du fœtus était dirigé dans ce sens; qu'adroite, au contraire, ils annonçaient un rapport inverse. Il pense encore qu'en tenant compte de la grande fréquence de certaines positions, on pourra distinguer celles qui sont antérieures des postérieures. M. H.-F.Naegele, tout en admettant qu'on puisse apprécier si l'enfant correspond au détroit supérieur par l'une de ses extrémités , ne pense pas qu'on parvienne à distinguer la présentation de la tête de celle du pelyis ; mais il ne conteste pas la possibilité de reconnaître les différentes positions; il a même donné quelques caractères propres à établir le diagnostic des présentations du tronc. M. Carrière, de son côté , a reconnu qu'il était ordinairement permis de s'assurer si le dos du fœtus était dirigé à droite ou à gauche. Moi-même , après M. Carrière, j'ai étudié la question sur un très-grand nombre de femmes ; l'occasion de rappeler les résultats que j'ai obtenus se présentera bientôt , et on verra qu'ils ont été beaucoup plus favorables que ceux de mes devanciers. Les recherches de MM. Cazeaux , Devilliers fils et Chailly tendent à restreindre un peu l'importance de cette nouvelle application de l'auscultation, et cependant ces auteurs accordent qu'on peut souvent reconnaître la présentation de la tête ou celle de l'autre extrémité, et distinguer les positions latérales gauches des positions latérales droites.
Il ne faut pas avoir beaucoup vieilli dans la pratique des
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accoucliements pour que des cas assez nombreux aient été rencontrés, dans lesquels le loucher vaginal et la palpation du ventre n'ont pu éclairer d'une manière satisfaisante le diagnostic de la présentation; c'est surtout au commencement ou avant le travail, alors que les membranes ne sont pas encore rompues, et que la région du fœtus qui doit s'engager est maintenue élevée soit par un rétrécissement du bassin, soit par toute autre circonstance, que le doute et l'incertitude restent souvent dans l'esprit de l'observateur le plus expérimenté. Mais il ne faut pas oublier que la difficulté, quoique moins fréquente , peut se présenter aussi grande dans des circonstances qui sembleraient, au premier abord, devoir la faire disparaître : c'est ainsi que parfois la tête, ou toute autre partie du corps qui correspond au vide du bassin , devient le siège d'altérations si profondes , qu'elle perd tous les caractères qui servent , en général, à la faire reconnaître. Le doigt, quoiqu'il puisse facilement explorer la région de l'enfant qui est engagée, ne peut trouver que des parties devenues méconnaissables. J'irai même plus loin, et je dirai que, dans quelques cas, le doigt secondé par la vue ne conduit pas à des résultats plus satisfaisants.
Mais si l'impuissance que je viens de signaler pour la constatation de la présentation est vraie dans les circonstances précédemment indiquées , elle est beaucoup plus commune et plus évidente encore , quand il s'agit d'apprécier les rapports exacts de la tête ou de toute autre partie fœtale avec l'orifice utérin ou le cercle pelvien. Ici, en effet, les difficultés se multiplient, les différents points de repère qu'on a coutume de consulter s'altèrent et s'effacent avec une telle facilité , qu'à moins d'avoir suivi le travail depuis son début , on peut être dans le plus grand embarras , et tomber dans les plus singulières erreurs quand
on ne se tient pas dans une prudente réserve ; d'un autre côté , si la région de Fenfant qui correspond au bassin est très-élevée et très-mobile, le doigt, dans son investigation , rencontre des obstacles d'une autre nature , mais aussi embarrassants que les premiers , et souvent alors , il devient impossible de constater avec certitude la position de la partie qui s'engage ou qui est sur le point de s'engager dans le bassin. Je veux bien admettre que l'ignorance dans laquelle on se trouve n'a pas de conséquence bien fâcheuse pour les cas les plus ordinaires ; mais il ne saurait en être ainsi pour d'autres , encore assez fréquents , qui réclament quelque opération. Personne ne voudrait soutenir, je pense , qu'il est indifférent de savoir qu'un enfant , au lieu de se présenter par l'extrémité céphalique , s'engage par le pelvisou par l'une des régions latérales du thorax. En admettant qu'il s'agisse d'une présentation de la tête, la connaissance exacte de ses rapports peut être aussi d'une grande importance , soit qu'il faille recourir à la version ou à une application de forceps ; enfin , même pour les cas où il n'y a rien à faire , n'aura-t-on pas une sécurité beaucoup plus grande lorsqu'on saura que la femme à laquelle on donne des soins réunit , sous le rapport de la présentation et de la position , les conditions que l'expérience et le raisonnement enseignent être les plus favorables?
Avant de m'occuper de l'auscultation sous ce rapport , je ne puis m'empêcher de dire encore un mot du mémoire de M. Piorry. Ce travail , en effet , renferme des propositions qui me paraissent contestables. Qu'on puisse, par la plessimétrie, déterminer avec assez de précision la forme , la dimension et les principaux rapports de la partie de l'utérus qui dépasse le détroit abdominal , cela n'a jamais été contesté par personne ; mais qu'il soit possible, par ce mode d'exploration, d'apprécier avec rigueur les rapports des di-
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verses parties du fœtus , en un mot , de s'assurer de la présentation et de la position, c'est ce que, pour ma part, je ne saurais admettre. Je sais très-bien que le professeur dont je parle dit s être assuré de la possibilité de ce résultat sur plus de cinquante femmes , mais il n'entre dans aucun détail , et je dois avouer que j'aurais préféré à cette simple énonciation des observations circonstanciées dont chacun aurait pu apprécier la valeur. Le seul fait sur lequel il s'étend un peu longuement est relatif, non pas à une femme enceinte , mais à un œuf de trois à quatre mois récemment expulsé, et placé dans une bassine contenant de l'eau , le tout étant recouvert d'une serviette pliée en trentedeux et humectée. Il paraît que, dans ces circonstances, la percussion permit de distinguer avec facilité : 1" le placenta , 2° le liquide , 3° la tête du fœtus. Il ne m'appartient pas de contester de pareils résultats , que je n'ai pu vérifier par moi-même ; mais je me permettrai une simple observation, et je dirai qu'il n'y a aucune parité entre les conditions dans lesquelles on s'était placé et celles qu'on rencontre sur le ventre d'une femme enceinte. En terminant, du reste , M. Piorry convient qu'on pourrait être induit en erreur par la percussion , et prendre le siège du fœtus pour le placenta. Enfin, j'ajouterai que, désirant m'éclairer par ma propre expérience , j'ai soumis dix femmes qui étaient dans le courant de leur neuvième mois à l'examen plessimétrique,et que, malgré la plus grande attention et le plus vif désir d'arriver à la vérité, toutes mes tentatives ne m'ont conduit à rien de positif; je dirai même plus, c'est que je me suis bientôt aperçu que de semblables recherches n'étaient pas sans inconvénients pour les femmes , et que la percussion de l'utérus , pratiquée avec la force que recommande l'auteur du mémoire auquel je fais allusion , ne saurait être supportée par beaucoup d'entre elles.
Après avoir rappelé l'insuffisance des autres moyens , voyons quels sont les avantages de l'auscultation quand on la fait intervenir dans le même but. Qu'il me soit d'abord permis de faire remarquer combien ce mode d'exploration est d'une facile application; rien en lui n'est de nature à blesser la pudeur des femmes, et chacun sait qu'il n'en est pas de même quand il s'agit du toucher. Ce n'est pas , ainsi que j'ai déjà eu occasion de le dire , que je veuille opposer l'un à l'autre ces deux procédés ; il ne s'agit pas , en effet , de préférer l'un à l'exclusion de l'autre. En général, chacun a son application distincte, et, dans un certain nombre de cas seulement, l'un est appelé à suppléer l'autre devenu impuissant. D'ailleurs , en admettant , ce qui est loin d'être exact, que le toucher pût toujours être fructueusement employé , serait-ce une raison pour se priver d'un second moyen , surtout quand il est aussi simple et aussi inoffensif? Les détails dans lesquels je vais entrer prouveront, j'espère, ce qu'a d'utile et d'intéressant cette nouvelle application de la découverte de Laennec.
Pour être à même de bien apprécier les données que peut fournir l'auscultation du cœur fœtal encore enfermé dans l'utérus, il est nécessaire que je dise quelques mots de celles qu'on obtient quand on promène le stéthoscope sur les différents points du corps d'un enfant, immédiatement après sa naissance. La question dominante, en effet, au point de vue du diagnostic des positions et des présentations , est la suivante : en admettant que les bruits du cœur puissent être communiqués par diverses parties du fœtus , en est-il une qui les transmette toujours avec une force et une netteté particulières, de manière qu'on puisse à peu près constamment la reconnaître ?
J'ai soumis à l'auscultation vingt enfants qui venaient de naitre , et c'est toujours par la région précordiale que j'ai
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débuté ; c'est aussi sur cette partie de la poitrine, c'est-à-dire en avant et un peu à gauche , que j'ai le mieux entendu les bruits du cœur : ils y étaient toujours plus forts et plus sonores que partout ailleurs, et, indépendamment du choc qu'ils communiquaient à l'oreille , ils offraient dans leur timbre quelque chose de spécial, difficile à décrire, mais facile à reconnaître, et qui disparaissait à mesure qu'on s'éloignait de ce point central. J ai pu suivre le bruit de ces doubles battements, en haut, jusqu'à la partie supérieure de la région cervicale, en bas, jusqu'au-dessous de l'ombilic, et, dans quatre cas, jusqu'aux limites inférieures du thorax seulement ; mais toujours avec une diminution d'autant plus grande dans l'intensité du son, que je m'écartais davantage du cœur. Le stéthoscope placé sur la région dorsale , dans le point correspondant à ce dernier organe, permettait aussi de saisir avec facilité les doubles pulsations; mais déjà une petite différence pouvait être appréciée sous le rapport de l'intensité et de la netteté: l'épaisseur plus considérable du tissu pulmonaire, devenu perméable à l'air, ainsi que le bruit de la respiration, rendent suffisamment compte de cette circonstance. Du reste, comme dans la région sternale, le bruit se propageait , soit en haut, soit en bas, dans la même étendue et avec des modifications analogues. Le développement considérable du foie , à cette époque de la vie , explique son extension vers la cavité abdominale ; des conditions opposées font comprendre pourquoi , chez l'adulte , on ne peut pas le suivre aussi bas.
En fléchissant le bras sur la partie antérieure de la poitrine , et en plaçant le stéthoscope sur ce membre , j'ai toujours constaté une diminution dans l'intensité des bruits, qui était moindre alors que celle qui appartenait à la région dorsale. L'interposition de la cuisse sur le ventre produisit
le même résultat , et fit cesser souvent les doubles pulsations dans cette région. Dans aucun cas , je n'ai pu constater la transmission de ces bruits soit par les fesses , soit par la tète, et cependant, pour celle-ci, j'ai varié l'expérience en la fléchissant fortement sur le sternum ou en rétendant au contraire sur le rachis.
Ces résultats sont, avec de légères modifications dont la cause est facile à comprendre , ceux qu'on obtient chez les adultes ; mais ils doivent nécessairement varier pour le fœtus encore renfermé dans la cavité utérine. Les différences résultent de certaines conditions anatomiques qui lui sont propres, de son altitude, ou de la disposition des milieux dans lesquels il se trouve. Quelques courtes observations sur ces divers points feront facilement comprendre ce que doit rencontrer de spécial l'auscultation pratiquée dans ces circonstances. Ainsi , par exemple , le volume du thymus , la densité plus grande des poumons , l'épaisseur moins considérable de ces derniers organes, qui n'ont pas encore été dilatés par l'air, créent des conditions nouvelles qui doivent modifier les résultats stéthoscopiques. M. Carrière, qui a fait quelques expériences sur plusieurs fœtus immédiatement après leur expulsion, et avant que la respiration les eût placés dans des circonstances différentes de celles dans lesquelles ils se trouvent quand ils sont encore renfermés dans l'utérus, s'est assuré, en promenant le stéthoscope sur les différents points du corps , que le thorax , le cou et la colonne vertébrale jusqu'au sacrum , étaient les seuls points où l'on percevait distinctement les doubles pulsations; que c'était surtout par le dos et le côté gauche qu'elles se transmettaient avec le plus de force, et qu'on ne les entendait ni sur la tête ni sur les membres. De mon côté , j'ai pu vérifier l'exactitude de ces faits sur deux enfants chez lesquels la circulation continua encore quelques
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minutes après la naissance, quoique le tissu pulmonaire eût été tellement altéré dans toute son étendue par une inflammation suppurative, qu'il devint impossible à l'air de le pénétrer, malgré les efforts plusieurs fois réitérés des muscles inspirateurs.
De nouvelles raisons , tirées de l'attitude particulière au fœtus contenu dans la matrice, démontrent jusqu'à Févidence qu'il ne saurait en être autrement pendant la grossesse. La colonne vertébrale , assez fortement fléchie , peut être considérée comme un arc de cercle dont la convexité représente le dos et la concavité le plan antérieur. La partie convexe est un peu plus favorablement disposée pour s'accommoder à la surface interne de l'utérus, dont elle n'est séparée que par une couche peu épaisse de liquide, qu'il est toujours facile de faire disparaître par une pression convenablement dirigée , de telle sorte que le fœtus peut être considéré comme faisant corps avec l'organe qui le contient, aussi bien qu'avec les parois abdominales. Ce rapport , si utile pour la transmission du bruit, manque naturellement et ne saurait être établi artificiellement, lorsque c'est la région antérieure du fœtus , c'est-à-dire la partie concave , qui se trouve placée en regard du point que l'on ausculte. Sa conformation l'en éloigne nécessairement, et comme d'ailleurs se trouvent groupés au devant d'elle les membres thoraciques et pelviens , les bruits du cœur s'affaiblissent singulièrement en les traversant, à tel point même, qu'il est naturel de penser que c'est à cette circonstance qu'on doit , dans quelques cas rares , de ne pas les entendre. A tout cela , il faut encore ajouter que c'est dans le même point que se trouve accumulée la plus grande partie du liquide amniotique , dont la couche épaisse ne peut être que diminuée par la pression qu'il est permis d'exercer avec le stéthoscope.
Les régions latérales du tronc offrent une conformation qui leur permet de se mettre facilement en rapport avec l'utérus, et on conçoit qu'elles puissent assez bien transmettre les doubles pulsations , surtout dans leur partie supérieure. Il est incontestable cependant que cette transmission s'y fait avec moins de force que sur la région dorsale ; l'interposition du bras et les rapports du cœur rendent compte de cette différence.
Quant aux deux extrémités de l'ovoïde fœtal, elles se trouvent dans des conditions encore moins favorables qu'après la naissance, et nous les avons vues alors très-peu aptes à nous communiquer les bruits du cœur.
Des considérations qui précèdent, il résulte que, chez l'enfant qui vient de naître , la région du cœur est celle oii existent avec la plus grande énergie les doubles battements, que la partie antérieure de la poitrine les transmet avec un peu plus de force que la postérieure , qu'ils diminuent à mesure qu'on s'en éloigne pour se porter dans telle ou telle direction, qu'ils ne vont jamais jusqu'à l'extrémité céphalique et rarement jusqu'au pelvis. Nous avons vu que , pour le fœtus entouré de liquide et renfermé dans l'utérus, de nouvelles conditions existaient, qui rendaient la transmission plus facile et plus complète par la région dorsale que par toute autre partie; mais, dans tous ces cas, nous avons eu à constater un fait important , à savoir, que le bruit avait son maximum d'intensité dans un point trèscirconscrit, d'où il rayonnait en s'affaiblissant d'une manière très-sensible.
C'est sans doute parce qu'il a étudié la question sous un point de vue un peu différent , que M. P. Dubois a été conduit , dans son mémoire , à beaucoup restreindre la valeur de l'auscultation pour le diagnostic des présentations et des positions : en effet, il s'est appuyé surtout sur ce que les bruits
du cœur s'entendaient presque toujours dans un rayon de 3 ou 4 pouces, et quelquefois plus loin encore; sur ce qu'il n'était pas prouvé que ce fût le dos seul qui les transmit avec le plus de force , et sur ce qu'enfin il n'était pas impossible que d'autres parties moins éloignées du thorax le communiquassent avec une intensité à peu près égale , ou qu'il existât partout avec une telle faiblesse, qu'on ne pût en tirer aucun parti.
Quelques-unes de ces propositions ont déjà été combattues par M. Carrière. Pour lui, les questions capitales, celles qu'il faut résoudre avant toutes les autres, sont celles-ci : Est-il des parties de l'enfant exclusivement susceptibles de transmettre au dehors les bruits de son cœur, ou bien toutes peuvent-elles concourir indistinctement à cette transmission? Contrairement à la manière de voir du professeur de Paris , et en se fondant sur des expériences qui nous sont déjà connues , il se prononce pour la première.
Quant àmoi, je ne pense pas qu'il faille se placer à ce double point de vue seuieilient ; c'est dans les termes suivants qu'il faut poser le problème : En admettant que les doubles pulsations puissent être transmises par diverses régions du fœtus, en est-il une plus favorablement disposée que les autres pour nous les communiquer avec une force particulière ? Ne peut-on pas , dans l'immense majorité des cas , se mettre en rapport avec elle, en déprimant plus ou moins les parois abdominales et l'utérus? Après tout ce qui précède, on devine sans peine que ma réponse est affirmative. Les nouveaux développements auxquels je vais être conduit serviront encore à la justifier.
Mais avant d'aller plus loin , il importe que je fixe avec précision le terme de la grossesse où les données stéthoscopiques ont acquis un degré suffisant de stabilité, pour
offrir toute la valeur désirable. Il est évident , par exemple, que les grossesses de quelques mois doivent être complètement exclues : la position de l'utérus , qui ne peut être exploré que dans une trop faible étendue , les petites dimensions du fœtus, et son extrême mobilité augmentée encore par la quantité proportionnellement plus grande de l'eau de l'amnios, rendent une appréciation de ce genre presque impossible. Mais, à sept mois, les rapports sont déjà beaucoup moins variables ; le grand axe de l'enfant a dès lors des dimensions qui permettent rarement à l'une de ses extrémités de se mettre à la place de l'autre. Les mouvements dans le sens de cet axe sont un peu plus fréquents et plus faciles à comprendre, mais tous deviennent plus rares à mesure qu'on se rapproche du terme normal de la gestation , à tel point , qu'à huit mois ils peuvent être considérés comme des exceptions qu'on rencontre à peine.
Voici cependant une observation qui démontre que, chez une femme grosse de huit mois et demi , l'extrémité pelvienne a pris une première fois la place de la tête , et que celle-ci , à son tour, a remplacé la première sans que les contractions utérines aient concouru à cette double version spontanée.
Dans le courant de l'année 1837, je reconnus par l'auscultation que, chez une femme grosse de huit mois et demi, l'enfant se présentait par l'extrémité pelvienne. Après avoir porté ce diagnostic , je pratiquai le toucher, et je pus, en introduisant mon doigt dans un col souple et entr'ouvert, constater la présence des deux pieds. Je fis part de ce résultat à la sage-femme en chef de la maison , qui, le matin, sans que je le susse , avait examiné la même femme avec le doigt et constalé , au contraire , une présentation de la tête. Elle était si sûre du résultat de son examen, qu'elle ne douta pas un instant que je n'eusse commis une erreur. Sur ma
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 319
demande, elle se livra à une nouvelle investigation, et ne fut pas peu surprise de trouver, comme je le lui avais dit, les deux pieds au-dessus de l'orifice, et rien qui pût appartenir à la tête. M. P. Dubois, ainsi que M. Cazeaux, qui était alors chef de clinique , purent vérifier le même fait.
Quelque temps après, ainsi que j'en avais Thabitude pour toutes les autres, je voulus vérifier les résultats stéthoscopiques obtenus une première fois sur cette femme , et j'obtins des données tout à fait différentes; mais elles me parurent tellement positives , que , sans hésiter, j'annonçai une présentation de l'extrémité céphalique. Le toucher fit , en effet, reconnaître que le sommet correspondait au détroit supérieur; M. Dubois, madame Galle et M. Cazeaux , intervinrent de nouveau , et furent du même avis. L'accouchement eut lieu quelques jours après , et l'enfant s'engagea en première position du sommet.
11 faut avouer toutefois que les faits de la nature de celui qui précède sont infiniment rares , et on est certainement autorisé à regarder comme définitivement étabhe la présentation du fœtus qu'on a eu occasion de constater dans les deux derniers mois delà gestation; et d'ailleurs, en admettant que ces mutations spontanées fussent beaucoup plus fréquentes , qu'en pourrait-on conclure contre l'application de l'auscultation dont je m'occupe? Rien, si ce n'est qu'elle ne peut pas conduire à des résultats certains pour l'avenir, et qu'il est nécessaire de renouveler l'examen au moment où l'on a intérêt à être fixé sur la situation de l'enfant. Il est évident, d'un autre côté, que la stabilité de la présentation sera encore mieux établie chez les femmes qui seront en travail, et surtout après la rupture des membranes. Ceci est vrai particulièrement pour le sommet et l'extrémité pelvienne, un peu moins peut-être pour les présentations du tronc.
Relativement aux positions , il est rare que celle qu'on a été appelé à constater au début de travail soit celle qui existe vers la fin ou au moment du dégagement de la tête : ceci est la conséquence ordinaire de l'accomplissement des lois qui régissent Fexpulsion du produit de la conception; mais nous verrons que si l'examen stéthoscopique nous permet d'apprécier les premiers rapports , elle est tout aussi puissante pour nous faire reconnaître ceux qui s'établissent subsidiairement.
Étudions maintenant les applications qu'on peut faire des notions précédentes , et occupons-nous d'abord de ce qui concerne les présentations.
Le cœur de l'enfant , par la place qu'il occupe dans la cavité thoracique, est beaucoup plus rapproché de l'extrémité supérieure de la colonne vertébrale que de l'extrémité opposée. Il en résulte que, quand la première reposera sur un plan, cet organe correspondra à une certaine hauteur, et que celle-ci s'élèvera d'une manière notable, si c'est la seconde qu'on y place. En supposant le fœtus renfermé dans la cavité utérine, le point de l'abdomen où seront perçus les battements du cœur avec leur summum d'intensité devra être plus élevé, si c'est le siège qui correspond au détroit supérieur; il le sera beaucoup moins , au contraire , si c'est la tête qui se présente. Dans cette dernière supposition , la double pulsation, qui pourra se propager dans une étendue variable , ira en s'affaiblissant de bas en haut ; ce sera de haut en bas, au contraire , qu'on la sentira décroître dans la première. Dans ces deux cas , en la suivant dans une direction transversale , on s'assurera communément qu'elle occupe une étendue beaucoup moins grande , et qu'elle va diminuant d'intensité comme dans les autres directions. Ainsi on peut dire, d'une manière générale , que les doubles battements perçus dans un point voisin du détroit abdominal , avec la force qui les
^ d'auscultation obstétricale. 321
caractérise quand on les écoute au niveau de la région du thorax qui correspond au cœur, annoncent une présentation de la tête , pourvu que de ce point on puisse les suivre , s'affaiblissant, dans différentes directions , et surtout dans une étendue plus considérable de bas en haut. La fij^ure 5
Fis. 5.
reproduit très-exactement le cas auquel je fais allusion. Le point auquel conduit la ligne A donne l'idée de la région de l'utérus et des parois abdominales à laquelle doit correspondre le summum d'intensité des doubles pulsations, dans une présentation de l'extrémité céphalique. On peut facilement, par la pensée, se rendre compte de la différence que doit entraîner la position, et reporter à droite, par exemple , ce qui , dans ce cas , se trouve placé à gauche.
Ces mêmes battements constatés dans une région beaucoup plus élevée, comme l'indique le point A de la figure 6, et
Fis. 6.
se propageant en bas vers le bassin, beaucoup plus que dans les autres directions , ainsi que le montrent les points décroissants qui partent du cœur, annoncent une présentation de l'extrémité pelvienne.
Si, d'un autre côté, on réfléchit que , dans les présentations de la tête aussi bien que dans celles du pelvis , les rapports du fvitus sont tels , dans l'immense majorité des cas , que sa région dorsale correspond à une partie de l'utérus que l'oreille ou le stéthoscope peuvent facilement explorer, on voit qu'il sera facile presque toujours, si on admet ce que j Vi d'ii du su/nf ni f m d'intensité, de porter un dia-
^ d'auscultation obstétricale. 823
gnostic certain sous ce rapport. Les cas dans lesquels la région postérieure de l'enfant regarde en arrière, dans la direction de l'une ou l'autre symphyse sacro-iliaque, ne s'opposent pas au succès de l'examen ;il suffit alors de faire coucher la femme sur le côté opposé à celui qu'on explore, et de déprimer avec un peu plus de force les parois abdominales pour diminuer leur épaisseur, éloigner ou aplatir les anses intestinales qui se trouvent correspondre à cette région. Je conçois que quand on se contente d'explorer avec le stéthoscope, et surtout avec l'oreille, la région antérieure de l'utérus, on ne puisse apprécier les caractères qui seuls peuvent conduire au diagnostic différentiel. C'est par un examen comparatif complet qu'on peut arriver à quelque chose de positif. C'est, au reste, de cette manière qu'on procède tous les jours, quand on applique l'auscultation au diagnostic des maladies de poitrine. Un seul cas pourrait entraîner des difficultés dont on se rend parfaitement compte ; ce serait celui d'une position postérieure médiane, quelle que fût la présentation. Alors, en effet, le dos, tourjié directement en arrière, est inaccessible à nos moyens d'investigation , et les doubles battements ne peuvent être transmis que par le plan antérieur ou par les régions latérales , circonstance défavorable sur laquelle j'ai déjà insisté ; mais le rapport dont je viens de parler est si rare à rencontrer, si tant est qu'il existe, que des auteurs d'une expérience aussi grande que madame Lachapelle l'ont regardé comme impossible , et ne l'ont pas admis dans leurs nomenclatures. Si j'en ai tenu compte , c'est pour n'éluder aucune des objections qu'on pourrait adresser à l'auscultation, et reconnaître l'impuissance de ce moyen de diagnostic pour le cas que je viens de supposer, mais que je n'ai jamais eu occasion d'observer.
Je pense que ce serait aller trop loin que de demander à Tauscultation un moyen de distinguer les présentations de
la face de celles du sommet. Les premières , en effet , ne différent des secondes que parce que la tête , au lieu d'être
Fis. 7.
fléchie, est plus ou moins portée en arrière. Quant aux autres rapports du tronc, ils sont exactement les mêmes que dans les positions correspondantes du sommet: ainsi une position occipito-cotyloïdienne gauche représente une position fronto-cotyloïdienne du même côté. La tête seule est dans une situation différente ; le cœur a les mêmes relations avec les parois utérines , et le summum d'intensité de ses battements se rencontre là où il existe dans les présentations du sommet. Tous les autres caractères qui lui appartiennent sont identiques. La figure 7, comparée à la figure ô, fournit la preuve de ce que j'avance en ce moment. On voit, en effet , que la
d'auscultation obstétricale. 325
déflexion de la tête, qui maintient peut- être la face un peu plus élevée au-dessus du détroit supérieur, ne peut produire une différence appréciable dans la hauteur à laquelle on trouve le bruit du cœur avec sa plus grande énergie. La seule condition spéciale que j'ai pu noter, dans quelques présentations de la face déjà reconnues par le toucher, consiste dans un éloignement un peu plus considérable du dos du fœtus de la paroi correspondante de la matrice, et dans rinterposition d'une couche plus épaisse de liquide qui exige, pour qu'on la fasse disparaître, une pression plus forte exercée avec le stéthoscope. Ce sont là, on le comprend, des différences si peu tranchées , qu'on ne peut s'en servir pour étabhr un diagnostic différentiel.
Mais, lorsque Tune des régions latérales du tronc correspondra au détroit abdominal, sera-t-il possible de s'en assurer par l'auscultation.^ Je suis le seul, encore aujourd'hui, à défendre une pareille opinion, mais je me fonde sur l'observation et le raisonnement. Voyons d'abord où nous conduitla théorie; j'indiquerai plus tard les faits qui la confirment. Dans les présentations de l'épaule , les rapports de l'enfant avec l'utérus et le bassin sont les suivants : tantôt la région dorsale regarde en avant, comme dans la première position de l'épaule droite et la seconde de l'épaule gauche; tantôt, au contraire, elle est tournée en arrière, comme dans la première de l'épaule gauche et la seconde de Tépaule droite. Dans le premier cas, tout est favorablement disposé pour que le summum d'intensité soit facilement reconnu , et il existera sur la partie antérieure du segment inférieur de l'utérus, comme dans les présentations de la tête. Mais ce qui établira une différence d'autant plus tranchée que la position sera plus transversale , c'est que le bruit, au lieu de se porter en diminuant vers le fond de la matrice , s'étendra , au contraire, dans une direction à peu près horizontale,
TKAITE
d'une fosse iliaque à l'autre , par exemple , et manquera dans une grande partie de la région supérieure de l'organe. La figure 8 et les lignes coupées qui partent de son point A
Fig. 8.
reproduisent ce qui se passe dans les circonstances auxquelles je fais allusion.
Il ne saurait en être de même dans le second cas ; car, alors, les bruits du cœur, quoique facilement perçus, en général, ne parviendrontjusqu a l'oreille de l'observateur qu'avec les caractères qu'on leur trouve quand ils se propagent à travers des parties plus ou moins épaisses , et qu'il devient impossible d'apprécier ce qui constitue leur summum d'intensité. Comme dans la condition précédente, ils manqueront dans le segment supérieur de l'utérus, et s'étendront surtout dans une direction transversale; mais ils paraîtront si faibles et si lointains partout où on les rencontrera, qu'il ne sera plus permis d'arriver à une conclusion rigoureuse, et je ne
d'auscultation obstétricale. 327
doute pas qu'on ne se trompât souvent si on accordait, dans
ce cas, une confiance entière aux deux caractères précédents.
La figure 9, sur laquelle aucun point et aucune ligne n'ont
Fis. 9.
été tracés à dessein , a pour but de mettre en évidence ce que j'avance en ce moment. Les membres supérieurs , placés au devant du thorax, éloignent , quoique l'on fasse, le stéthoscope de la région précordiale , et un fœtus affectant de tels rapports ne peut communiquer que des bruits affaiblis, et n'offrant pas les caractères que je regarde comme indispensables pour une appréciation rigoureuse.
Dans tout ce qui précède , j'ai eu constamment en vue des femmes dans le cours du huitième , du neuvième mois de leur grossesse ou au début du travail , mais avant la rupture des membranes. L'écoulement du liquide amniotique, en fixant définitivement les présentations , et en établissant des rapports plus intimes entre le fœtus et les parois utérines,
augmente encore la valeur des données fournies par l'auscultation; je n'ignore pas que la partie qui se présente, même pendant la grossesse, peut être à une hauteur variable chez les différentes femmes. Mais je ne puis admettre que cette circonstance, qui, dans tous les cas, serait favorable quand il s'agit d'une présentation de la tète plus profondément engagée que d'habitude, devienne une cause d'erreur dans d'autres conditions : jamais, par exemple, dans une présentation du siège, ou ne trouvera le summum d'intensité dans le point où il existe pour les présentations du sommet , à moins de supposer que les membres inférieurs aient déjà franchi la vulve; dans aucun cas, non plus, de présentation de la tête, celle- ci ne sera maintenue assez éloignée de l'entrée du bassin , pour que le cœur affecte , relativement à la matrice , les rapports que nous avons vu s'établir dans les présentations du pelvis.
Il est encore un argument qui a été mis en avant par les personnes qui ont combattu les propositions que je défends , et qu'on a fait valoir pour affaiblir la valeur de l'auscultation dans ses applications au diagnostic des présentations et des positions, c'est celui sur lequel ont le plus insisté MM. Devilliers fils et Chailly. Les présentations et les positions ne se voient pas toutes , a-t-on dit , avec une égale fréquence , et , quelques-unes se rencontrant dans l'immense majorité des cas , on insinue que le diagnostic fondé sur cette simple probabilité a presque autant de valeur que celui auquel on serait conduit par les seules données stéthoscopiques, et que certainement même on est entraîné, malgré soi, par cette considération. Mais on a oublié , sans doute, d'examiner cette objection sous toutes ses faces : si on l'avait poussée jusqu'à ses limites les plus naturelles, il n'eût pas été difficile de reconnaître que , loin de diminuer le mérite de l'auscultation, elle concourait à le mettre en évidence ;
D'AUSCUtTATION OBSTÉTRICALE. 329
car comment supposer que , pour les présentations les plus fréquentes , on soit plutôt dirigé par les probabilités que par les résultats stéthoscopiques, lorsqu'on voit les présentations beaucoup plus rares ne pas échapper à ce mode d'investigation. Pour celles-ci, on en conviendra, l'argument perd non-seulement de sa force , mais vient encore en aide au procédé que je soutiens.
Si maintenant, pour résumer tout ce qui précède , on veut rattacher à une règle générale le diagnostic différentiel des trois présentations dont je viens de m'occuper, on pourra , comme je l'avais déjà fait en 1839 , et bien avant dans mes cours , supposer une ligne qui , se portant horizontalement, divisera le globe utérin en deux moitiés à peu près égales , et on sera fondé à reconnaître une présentation de l'extrémité céphalique toutes les fois qu'on constatera les battements du cœur avec leur plus grande intensité, et avec ce timbre particulier qui leur appartient lorsqu'on les entend au niveau de leur point de départ, au-dessous de la ligne transversale dont je viens de parler, en rapport , par conséquent, avec le segment inférieur de l'utérus , et j'ajoute , à la condition que de ce point central , on pourra les suivre verticalement , en haut, dans une étendue considérable; il sera permis d'annoncer une présentation de l'extrémité pelvienne, lorsque le summum d'intensité existera au-dessusde la ligne indiquée, et que le bruit se propagera en décroissant, verticalement en bas, jusqu'au voisinage du détroit supérieur. L'engagement variable de l'extrémité pelvienne , une élévation insolite de l'extrémité opposée , pourront rapprocher le cœur de la limite horizontale que j'ai tracée , mais n'empêcheront jamais de reconnaître les différences dont je viens de parler, à moins, par exemple, que, pour l'extrémité pelvienne, on ne supposât une partie considérable de l'enfant au dehors des organes de la génération. Dans les cas où
le fœtus se présentera à l'entrée du bassin par l'une de ses régions latérales , et de telle façon que son plan postérieur soit dirigé en avant , on s'en assurera, parce que le summum de la double pulsation existera en bas , au-dessous de la ligne horizontale, comme dans une présentation de la tête , et que de ce point central le bruit s'étendra transversalement vers l'une ou l'autre fosse iliaque , tandis qu'il manquera complètement dans le segment supérieur de l'organe, occupé en grande partie par ies membres abdominaux.
Sous le rapport des positions, l'auscultation ne devait pas conduire à des résultats moins satisfaisants; ce cerait cependant exagérer sa valeur que de lui demander la connaissance mathématique des rapports du fœtus soit avec l'utérus , soit avec l'ouverture supérieure du bassin. Des données aussi multipliées et aussi positives seraient d'ailleurs inutiles. On sait aujourd'hui avec quel avantage on a pu simplifier les anciennes nomenclatures , décourageantes par le nombre des divisions et des subdivisions , et leur en substituer une dont la simplicité , mille fois préférable , n'exclut cependant rien de ce que démontre l'observation , qui permet d'étudier les lois que suit la nature dans les divers cas , et de formuler celles qui doivent guider Taccoucheur chaque fois qu'il intervient.
Ce qui importe en effet , et ce qui peut devenir souvent d'une grande utilité , c'est de connaître les rapports de l'une des régions du tronc ( de la région dorsale , par exemple ) avec la moitié droite ou gauche du bassin de la mère ; car cette notion , une fois la présentation connue, sera suffisante pour donner une idée générale de tous les autres rapports du fœtus. Je ne puis pas m'étendre longuement sur les différences qu'ils présentent dans les diverses positions.
Supposons d'abord le cas le plus commun, une première position de la tête , c'est-à-dire celle dans laquelle le dos de
d'ausculïatioiv obstétricale. 331
l'enfant regarde l'un des points de la moitié latérale gauche du détroit supérieur. Tout le monde sait que , dans cette condition, il est presque constant de rencontrer le dos dirigé obliquement en avant , les apophyses épineuses correspondant à Féminence iléo-pectinée. Le cœur se trouvera nécessairement sur le trajet d'une ligne oblique qui , partant de cette saillie , irait se rendre à la cicatrice ombilicale , et ce sera dans un point de son étendue qu'on constatera le summum d'intensité. (Voir la figure 5.)
Les résultats seront bien différents dans la position occipito-latérale droite. Depuis les travaux de MM. Naegele père et P. Dubois, chacun a pu s'assurer, par son expérience personnelle , que , dans cette position , la région médiane du dos regardait le plus souvent, non pas Téminence iléopectinée droite , mais la symphyse sacro-iliaque du même côté ; ce qui n empêchait pas qu'au moment de se dégager, l'occiput correspondît au pubis, comme si, dans le début, il eût été plus antérieur. Aussi doit-on s'attendre à ne pas trouver le summum d'intensité sur le trajet de la ligne correspondante à celle dont il a été question pour la position précédente; c'est plus en arrière qu'il faut le chercher, dans le voisinage du bord du muscle carré des lombes. J'ai déjà dit qu'on y parvenait avec facilité en inclinant la femme sur le côté opposé , et en déprimant avec plus de force les parties interposées.
Il est facile de comprendre que, si Fexamen était fait lorsque le fœtus a déjà exécuté, en partie, le mouvement de rotation, le bruit type existerait sur le trajet d'une ligne qui , partant de l'extrémité du diamètre transversal , se prolongerait verticalement en haut. Il suffit de suivre avec soin toutes les périodes du travail et de renouveler suffisamment l'exploration stéthoscopique pour apprécier toutes ces différences.
La figure 10, dans laquelle le bassin et l'utérus sont vus par derrière pour bien faire saisir les rapports qui caractérisent cette position, indique avec exactitude sur quel point de Torgane gestateur doit se trouver le double battement avec sa plus grande énergie.
Fig. 10.
La possibilité d'une pareille constatation a été niée , même par ceux qui reconnaissent, cependant, qu'il est ordinairement possible de distinguer les cas dans lesquels le dos est dirigea gauche de ceux où il regarde à droite; on a dit que, quand on prétendait reconnaître les positions postérieures, on se fondait surtout sur les probabilités, mais que rien dans les résultats sléthoscopiques n'établissait une
d'auscultation obstétricale. 333
différence. Il suffit de jeter un coup d'œil sur la figure 10 pour voir combien cette objection a peu de fondements; et d'ailleurs , on convient qu'on peut trouver une distinction entre les positions dans lesquelles le dos est en avant et à gauche , et celles dans lesquelles il est dans le point diamétralement opposé , à droite , et on ne veut pas admettre qu'il soit tout aussi simple de trouver des caractères spéciaux pour les positions obliques, antérieure et postérieure , d'un même côté? Mais y a-t-il donc beaucoup plus loin d'une éminence iléo-pectinée à l'autre, que de l'une de ces saillies à la symphyse sacro-iliaque qui lui correspond? JNon, certainement ; et , si on admet la possibilité du diagnostic dans l'un des cas, je ne vois pas pourquoi on la repousserait dans l'autre. Pour lever toute incertitude à cet égard, je conseille aux personnes qui douteraient de répéter l'expérience suivante: que dans une position occipito -sacro -iliaque droite , bien positivement reconnue par le toucher, on constate, au début du travail, le siège des battements du cœur avec leur summum d'intensité ; qu'un peu plus tard , lorsque avec le doigt on s'est assuré que le mouvement de rotation s'est accompli , on renouvelle l'examen stéthoscopique, et il sera facile de vérifier que le bruit type a suivi le mouvement du fœtus et s'est porté beaucoup plus en avant , d'abord, dans la direction d'une ligne qui, partant de la cavité cotyloïde droite , monterait vers l'ombilic et , un peu plus tard, jusque sur la région médiane, au niveau de la symphyse pubienne. Mais , il y a plus , l'expérience peut se compléter encore dans la circonstance exceptionnelle que voici. On avait, jusque dans ces derniers temps, admis sans restriction les idées de Baudelocquc sur le mouvement de rotation de la tête , et on le considérait comme se passant exclusivement sur la portion cervicale du rachis, sans que le tronc le suivît. Depuis que M. le professeur Gerdy a démon-
tré qu'on avait mal interprété ce phénomène , et que la rotation s'appliquait au fœtus tout entier , on a complètement abandonné la première explication pour adopter la seconde. Tout en reconnaissant que celle-ci est vraie , pour le plus grand nombre des cas , je dois dire qu on rencontre encore assez souvent des exceptions , et que la tête tourne alors dans le bassin, le tronc conservant ses rapports primitifs, ou à très-peu de chose près. L'auscultation, qui, dans dans ces circonstances, paraîtra en désaccord avec le toucher, peut cependant, seule , donner connaissance d'une semblable torsion, dont la réalité deviendra évidente un peu plus tard, au moment de l'expulsion. Ce n'est pas sur des vues a priori, destinées à faire prévaloir telle ou telle théorie, que je me suis fondé pour émettre les considérations qui précèdent; elles sont la conséquence rigoureuse de nombreuses observations dont il m'a paru utile de rapporter ici les résultats.
Après ce que je viens de dire du diagnostic des deux positions précédentes , il serait superflu de s'étendre longuement sur l'occipito-cotyloïdienne droite et l'occipito-sacroiliaque gauche. Je me contenterai d'énoncer que, dans la première , c'est sur le trajet d'une ligne qui, partant de l'éminence iléopectinée droite, se porte à l'ombilic, qu'existe le summum d'intensité ; tandis qu'on le trouve dans la direction d'une ligne qui , partant de la symphyse sacroiliaque gauche, se rend à la même cicatrice, dans la seconde.
Dans les présentations de l'extrémité pelvienne, le diagnostic de la position n'est pas plus difficile à établir. La double pulsation avec toute son énergie , rencontrée à gauche, au-dessus de la ligne horizontale, caractérisera une position sacro-iliaque gauche (fig. 6) ; constatée adroite dans un point qui peut varier, elle indiquera une position sacro-ilia-
d'auscultation obstétricale. 335
que droite (fi g. 11). Dans les deux cas, les variétés antérieure et postérieure se distingueront par le siège différent du
Fis. 11.
summum d'intensité. lien sera, du reste, à cet égard, comme pour les positions de la tête.
Ai je besoin d'ajouter que si, pendant la grossesse ou au début du travail , le sacrum ou l'occiput , dans une présentation du pelvis ou du sommet, correspondait directement en avant, ce serait sur le trajet de la ligne médiane, tantôt au-dessous , tantôt au-dessus de la ligne horizontale, qu'on trouverait le double battement type ? Si ce rapport de l'enfant est rare dans les deux conditions que j'ai suppo-
sées, il n'en sera pas de même à une époque plus avancée , les lois qui régissent l'expulsion du fœtus ayant presque constamment pour résultat de le produire.
J'ai montré plus haut, à l'occasion des présentations, comment , à Faide d'une ligne menée horizontalement vers le milieu de la hauteur de l'utérus , on établissait un point de démarcation entre les différentes présentations. Pour donner un guide aussi sûr, relativement aux positions, il suffit par la pensée de tirer une seconde ligne verticale qui, partant du sommet de cet organe, tombe sur le pubis en coupant la première à angle droit. Toutes les parties du globe utérin
Fig. 12.
accessibles au stéthoscope se trouveront, de la sorte, divisées en quatre régions , deux supérieures et deux inférieures. On peut voir sur la figure 12 , qui représente l'utérus
d'auscultation obstétricale. 337
d^une femme enceinte se dessinant à travers les parois abdominales , le trajet des deux lignes dont il a été question. La ligne ponctuée A conduit à l'origine de la ligne verticale!; celle qui part du point B donne la direction de la ligne qui est transversale. Il est bon de remarquer que le lieu d'intersection se trouve au-dessous de l'ombilic , et quoiqu'il soit ici placé sur la ligne médiane, il ne faut pas oublier qu'on pourrait le trouver soit à gauche, soit à droite, et plus souvent dans cette dernière direction, à cause de la fréquence plus grande de l'obliquité utérine droite. Ceci prouve encore une fois combien a été grande l'erreur de ceux qui , confondant l'abdomen avec l'utérus, ont complètement négligé le dernier pour ne s'occuper que du premier.
Lorsque la contraction du cœur, avec les caractères dont j'ai déjà si souvent parlé , existera dans la région inférieure gauche, il s'agira d'une présentation de la tête, et le dos sera tourné vers le côté gauche; lorsqu'elle sera perçue dans la région inférieure droite , la présentation sera la^jmême , mais le plan postérieur du fœtus regardera à droite ; quand, au contraire , elle se fera entendre dans la région supérieure gauche , on saura que l'extrémité pelvienne est la partie la plus déclive et que le dos est à gauche ; perçue sur la région supérieure droite , elle indiquera que la même extrémité correspond au détroit abdominal , mais que le dos de l'enfant est dirigé à droite. Quant aux variétés de chacune de ces positions fondamentales, je ne puis rien ajouter à ce que j'en ai déjà dit.
En parlant des présentations du tronc, j'ai reconnu que le diagnostic n'était possible que pour celles dans lesquelles la région dorsale du fœtus était en avant. La figure 8 nous a fait voir les particularités se rattachant alors aux doubles pulsations ; tout ce qu'on peut dire , par conséquent , relativement aux positions se réduit à ceci : le summum d'in-
ténsité existera dans le quart inférieur gauche , dans les positions céphalo-iliaques gauches de l'épaule droite; on le trouvera dans le quart inférieur droit, dans les positions céphalo-iliaques droites de l'épaule gauche. J'ai insisté ailleurs sur les raisons qui rendront les deux autres positions difficiles à reconnaître.
Les résultats que je viens de passer en revue sont certainement la conséquence toute naturelle des notions préliminaires dont je les ai fait précéder ; mais , pour leur donner toute la valeur désirable, il fallait les soumettre au creuset de l'expérience; car, pour moi, les faits parlent encore plus haut que le raisonnement , quelque logique qu'il soit. Yoici l'analyse d'un grand nombre de recherches entreprises dans le seul but d'éclairer expérimentalement cette question. Je puis affirmer que j'y ai apporté un esprit dégagé de toute idée préconçue , et que mon unique désir a été d'arriver à la découverte de la vérité. J'ai déjà publié, dans ma thèse inaugurale, une partie des résultats que j'ai obtenus, je vais les reproduire ici; je ferai connaître ensuite une nouvelle série d'observations recueillies dans le même esprit.
J'ai éloigné tous les faits dans lesquels l'exploration n'avait pu être faite d'une manière complète ; car j'ai la conviction que c'estparce qu'ils procèdent souvent avec trop de précipitation, que certains observateurs, que j'ai vus à l'œuvre, n'arrivent à recueillir que des données incertaines ou trompeuses ; j ai toujours exploré toute la partie de l'utérus qui est accessible, et on sait qu'elle constitue la presque totalité de l'organe ; mon examen a toujours été répété plusieurs fois dans le cours d'une séance, et il m'est souvent arrivé de le renouveler, chez la même femme, à quelques jours d'intervalle; je dirai, en passant, que j'ai presque con-
D'ArsdLtTATlO]^ OBSTÉÏ'ïllCÀtîi;.
stamment pu m'assiirer de la stabilité des premiers rapports constatés.
C'est en procédant ainsi que j'avais réuni 262 observations, dans lesquelles, me fondant exclusivement sur les données stéthoscopiques, j'avais cru pouvoir établir le diagnostic de la présentation et de la position. Pour en vérifier l'exactitude , il suffisait de pratiquer le toucher, surtout au moment de Taccouchement , et c'est ce que je fis pour le plus grand nombre des cas; lorsque j'en fus empêché, j'eus recours aux bulletins, où tous les détails étaient enregistrés avec la plus grande exactitude.
Yoici maintenant ce qui résulte du dépouillement de mes observations, ainsi complétées par l'examen direct. 247 fois j'avais inscrit , en me fondant sur le siège du summum d'intensité, présentation de Fexlrémité céphalique, et, dans tous les cas, le toucher et l'accouchement justifièrent ce diagnostic. 9 fois j'avais cru pouvoir prédire une présentation du pelvis ; sur ce nombre , une seule erreur fut commise : ce fut une des régions du tronc qui s'offrit à l'entrée du bassin. La présentation de l'épaule avait été notée 6 fois , et ce fut elle que le toucher fit reconnaître sur 5 femmes au moment du travail ; sur la sixième , qui n'était grosse que de six mois et demi , la tête s'engagea la première dès le début de l'accouchement.
Les résultats ne furent pas moins satisfaisants sous le rapport de la position. 186 fois j'avais inscrit position occipitoiliaque gauche antérieure. Cela fut vrai pour 181 cas ; mais il y eut 2 positions de la face mento-iliaque droite postérieure, et 3 dans lesquelles la tête se dégagea en seconde position du sommet. Le siège de la bosse sanguine prouva que cette dernière position avait dû exister depuis le début du travail.
J'avais annoncé ô8 fois que le dos et l'occiput étaient tournés en arrière et à droite : il en fut ainsi dans 56 cas. Dans 2,
la tête sortit en première position ; à l'exception de 3 , toutes ces secondes positions postérieures se transformèrent en secondes antérieures. Toutes les fois qu'il me fut possible d'ausculter aux différentes époques du travail , je pus saisir la progression de la tête et du tronc dont la région dorsale se portait en avant. J'avais diagnostiqué , dans 1 cas , une position occipito- iliaque gauche postérieure , et dans 2, une position occipito-cotyloïdienne droite. Le toucher fit reconnaître que telle était, en effet, la situation de la tête à l'entrée du bassin.
Sur les 9 présentations de l'extrémité pelvienne , je n'avais indiqué dans mes notes que la direction de la région dorsale vers l'une ou l'autre moitié latérale du bassin, et j'avais consigné que, 6 fois, le dos devait être tourné à gauche et, 3 fois, à droite. Le toucher pendant le travail, et l'examen attentif de la sortie de l'enfant, ne démentirent mes prévisions que dans le seul cas dont j'ai parlé , et dans lequel l'erreur porta et sur la présentation et sur la position.
Assez constamment , dans les grossesses doubles , il m'avait été possible d'annoncer la position de l'un des enfants , et dans 2 cas, celle des deux jumeaux.
Enfin, sur les 6 présentations de l'épaule dont il a été question , 4 fois la tête avait été indiquée vers la fosse iliaque gauche , et elle y était , en effet, 3 fois ; le 4^ cas est celui dans lequel la tête s'engagea. 2 fois j'avais cru reconnaître qu'elle correspondait à la fosse iliaque droite , et c'est ce qui fut observé. L'énergie des doubles pulsations était telle dans 3 cas, que je pus, avec raison, affirmer que la région dorsale regardait en avant. Je commis une erreur dans un 4^, dans lequel les résultats stéthoscopiques paraissaient les mêmes.
Depuis que j'ai fait connaître ces premières recherches , j'ai poursuivi ce genre d'expérimentation ; c'est surtout pen-
d'auscultation obstétricale. 341
dant que j'étais chef de clinique de la Faculté que j'ai recueilli la plupart des faits dont je vais parler. Un certain nombre, cependant, appartient à ma pratique particulière; maisj'ai suivi pour tous la marche que j'ai déjà fait connaître, c'est-à-dire que, mettant d'abord de côté tous les autres modes d'investigation, je n'ai fait intervenir que l'auscultation , pour en vérifier ensuite les résultats pendant l'accouchement. Cette seconde série d'observations comprend 260 casque je crois utile de diviser en deux catégories. l'une se rapportant à des femmes ayant dépassé le septième mois de la grossesse et parvenues plus ou moins près de leur terme , quelquefois même en travail , mais chez lesquelles l'intégrité de l'œuf était encore complète, l'autre à des femmes presque toutes à leur terme, et chez lesquelles le liquide amniotique s'était toujours écoulé en plus ou moins grande quantité.
Première catégorie. — Elle se compose de 1 00 observations, qui se divisent de la manière suivante sous le rapport des présentations : 91 fois l'auscultation seule m'avait fait diagnostiquer une présentation de l'extrémité céplialique; le toucher, et, plus tard^ la manière dont le fœtus fut expulsé, confirmèrent ce résultat dans 90 cas. Chez 1 femme seulement, mes prévisions furent déçues , l'enfant s'engagea par le siège, et je dois avouer que les caractères sléthoscopiques paraissaient aussi tranchés que pour les autres.
Dans 7 cas , j'avais inscrit sur mes notes une présentation de l'extrémité pelvienne, et dans tous l'accouchement prouva que je ne m'étais pas trompé.
Sur 2 femmes chez lesquelles j'avais rencontré tout ce que J'ai dit plus haut appartenir aux présentations de l'épaule , j'ai eu à enregistrer 1 erreur, l'un des enfants s'engagea par la tête.
Voici maintenant les résultats que j'ai notés au point de vue de la position : sur les 9! cas que j'avais cru reconnaître
comme appartenant aux présentations de la tête , j'avais annoncé 70 positions occipito-cotyloïdiennes gauches, et c'est, en effet, ce qui fut constaté 68 fois. Dans un cas, l'enfant s'engagea en position occipito-cotyloidienne droite, dans un second, en position occipito sacro-iliaque gauche, et ces deux erreurs ne purent être attribuées à quelques-unes de ces conditions exceplionnelies dont j'ai parlé, et qui nuisent au succès de l'exploration stélhoscopique. Le summum d'intensité des doubles pulsations indiqua 20 positions occipitosacro-iliaques droites , et 19 fois on put s'assurer de la réalité de ce rapport. Dans la 20^, l'erreur porta non-seulement sur la position , mais , ainsi que je Tai déjà mentionné , sur la présentation. L'enfant pénétra dans le bassin , par le siège , en position sacro-pubienne. Enfin , dans 1 cas , j'avais diagnostiqué une position occipito-cotyloidienne droite antérieure , et ce fut , en effet, ce qui arriva.
Pour les 7 présentations du pelvis, j'avais inscrit 3 positions sacro-cotyloidieraies gauches , 4 positions sacro-postérieures droites, et 1 sacro-pubienne. Tous ces diagnostics furent confirmés , si ce n'est dans une des positions sacropostérieures droites , qu'on reconnut, au début du travail et avant l'engagement de la partie, être une position sacro-cotyloïdienne droite.
La présentation de l'épaule pour laquelle je ne m'étais pas trompé s'engagea en position céphalo-iliaque gauche. Comme le summum d'intensité existait très-manifestement au niveau de la fosse iliaque de ce côté, j'avais annoncé une première position de l'épaule droite, et c'est ce qui fut vérifié plus tard. Quant à l'autre présentation qui n'exista pas au moment du travail , j'avais annoncé une position céplialojliaque droite de l'épaule gauche.
Seconde caté^oiîe. — Celle-ci comprend 160 cas qui m'ont conduit aux résultats suivants, quant aux présenta-
d'auscultation obstétricale. 343
tioiis : 145 fois rausciiltation indiqua une présentation de la tête, et ce fut, en effet, cette extrémité qui fut reconnue, sans que j'aie eu à noter une seule exception. Dans ce nombre existèrent deux présentations de la face que le stéthoscope ne nous permit pas de reconnaître. J'avais annoncé 11 présentations du pelvis, et ce fut lui que je trouvai engagé dans 10 cas. Dans le onzième, il n'en fut pas ainsi : c'était la tète qui existait au-dessus du détroit abdominal assez fortement rétréci; 4 cas avaient été signalés par moi comme devant appartenir à des présentations du tronc, et 4 fois l'événement justifia mon diagnostic. L'une de ces observations a été recueillie à la clinique d'accouchements de la FacuUé. Elle est si remarquable par la valeur qu'elle donne à l'auscultation, et par les conditions dans lesquelles elle a été prise, que je ne puis m'empêcher de la rapporter, ici , en quelques mots.
A une époque où M. Dubois, s'étant absenté de Paris , était remplacé , à la Clinique , par M. A. Danyau , une femme fut apportée de la ville, en travail déjà depuis quelque temps, et chez laquelle ce médecin put facilement apprécier par le toucher, non-seulement une présentation de l'épaule, mais encore les rapports de la tête avec le bassin , et ceux du plan postérieur avec la paroi abdominale. Cet examen avait été renouvelé plusieurs fois par lui et par quelques autres personnes, lorsque j'entrai dans la salle d'accouchements, ignorant entièrement ce qui s'y passait. M. Danyau , à qui j'avais fait part de mes recherches sur l'auscullation obstétricale, m'engagea, sans dire un mot qui pût me mettre sur la voie, à ausculter cette femme et à porter mon diagnostic sur la présentation. Je procédai à l'examen avec tout le soin convenable, et sans toucher le ventre autrement qu'avec le stéthoscope. Les bruits du cœur s'entendaient avec une énergie et une clarté toute particulière au - dessus de
l'aine gauche , et se portaient ensuite transversalement à droite, en s'affaiblissant d'une manière sensible. Leur propagation verticalement en haut se faisait dans une très-petite étendue, et bientôt on ne distinguait plus rien dans la moitié supérieure de l'utérus. Fort de ce résultat, qui me parut concluant, j'annonçai sans hésiter que nous avions affaire à une présentation du tronc , et, précisant davantage, je dis que la tête correspondait au côté gauche du bassin, et que le dos était dirigé en avant. J'appris, alors seulement , que le toucher avait conduit à la même appréciation, et il me fut facile, en le pratiquant moi-même, de constater qu'elle était fondée.
On va voir que le diagnostic des positions ne fut pas beaucoup moins heureux. Les résultats de l'auscultation me conduisirent 112 fois à admettre le rapport suivant : occiput et dos dirigés en avant et à gauche , et c'était en effet ce qui avait lieu; 1 fois, je notai que le dos correspondait à la symphyse sacro-iliaque gauche : le toucher fit constater cette position et permit de suivre le mouvement de rotation qui porta plus tard le tronc en avant. Dans 28 cas, j'avais annoncé que le dos était en arrière et à droite, et c'est ce que firent reconnaître la direction de la fontanelle postérieure et celle de la suture sagittale sur 27 femmes. Une fois, au contraire, je m'assurai que l'occiput était dirigé en avant et à droite. J'avais trouvé dans quatre circonstances le summum d'intensité en avant et à droite, et je m'étais cru autorisé à diagnostiquer des positions occipito-cotyloïdiennes droites. Je reconnus dans un cas, par l'examen direct, que je m'étais trompé : la tête de l'enfant était en première position. Pour les trois autres , les rapports étaient bien ceux que j'avais prévus.
Les positions relatives aux présentations du pelvis se trouvent ainsi réparties : 6 fois j'avais indiqué le dos en arrière et à droite, et cela fut vrai dans ô cas. Le sixième est celui
d'auscultation OBSTÉTIUCALE. 345
dont j'ai parlé à propos des présentations : on se rappelle qu'une erreur fut commise sur ce point, et que, quand on examina, on trouva la tête au détroit supérieur. 4 fois j'avais reconnu des positions sacro-cotyloïdiennes gauches; constamment l'événement justifia mes prévisions. Je ne fus pas moins heureux pour une position que j'avais dit devoir être une sacro-iliaque gauche postérieure.
Quant aux présentations du tronc, j'ai déjà fait connaître que j'avais distingué une position céphalo-iliaque gauche de l'épaule droite. Je suis parvenu, avec le même succès, à préciser les rapports de l'enfant dans une position analogue à la précédente , et dans une autre de l'épaule gauche dans laquelle la tête correspondait à la fosse iliaque droite. Dans le quatrième fait, qui donna un résultat satisfaisant au point de vue de la présentation, une erreur fut commise relativement à la position. J'avais cru à une position céphalo-iliaque gauche de l'épaule droite, et ce fut une première position de l'épaule gauche.
Les recherches entreprises par M. Carrière sont loin d'être défavorables aux résultats que je viens de faire connaître. Voici, en effet, le résumé des observations qu'il a faites à cet égard ; je cite textuellement le passage desa thèse : «Sur ô7 cas où j'ai noté, pendant le travail, le point précis qui correspondait aux pulsations fœtales , j'ai trouvé 32 fois ce phénomène à gauche et en bas ; 23 fois à droite et en bas ; 3 fois à gauche et en haut ; et le fœtus s'est présenté ô4 fois par l'extrémité céphalique, dont 32 fois en première position du crâne , et 22 fois en quatrième réduite en deuxième, et 2 fois par le pelvis en première position des fesses. »Le troisième fait , relatif à une présentation des fesses , parut un instant en contradiction avec les données fournies par l'auscultation, et semblait devoir renverser toutes les idées admises sur la possibilité de reconnaître les positions d'après le
346 TftAITÉ
siège des pulsations fœtales; mais bientôt tout s'expliqua, et ledénoûraent fournit, c'est encore M. Carrière qui parle , «une des preuves les plus incontestables du rapport constant du siège des pulsations avec la région dorsale de l'enfant. » Cette observation me paraît, comme à son auteur, trop intéressante pour que je ne la rapporte pas ici.
«Barbe BraLm,âgée de viogt-cinqans. petite, blonde, assez délicate, entra à la Clinique le 20 avril 1838, enceinte pour la troisième fois et à la fin du septième mois. Le 27 avril, on l'examine , et on note : obliquité latérale droite, mouvements du fœtus à droite cl au fond ; l'auscultation ne fournit aucun résultat, la femme é(ant debout. Mais lorsqu'elle est couchée, on perçoit les pulsations fœtales et le bruit de soufflet audessus et à gauche de l'ombilic; segment inférieur vide, pas de parties du fœtus accessibles. Le 24 juin, le travail se déclare; l'utérus forme une large bosse à droite et en haut. Pulsations fœtales au-dessus et à gauche de l'ombilic, vers le fond de la matrice : on les perçoit bien distinctement et dans une assez grande étendue. Bruit de souffle un peu au-dessous; il est sec, bref et s'interrompt pendant la contraction. En pratiquant le toucher, on trouve à l'orifice utérin une anse du cordon ombilical, ain^i que les pieds du fœtus dont les talons sont tournés à droite. Cette dernière circonstance paraît très-extraordinaire au professeur ainsi qu'aux élèves qui assist^'Ut à l'accouchement, ( ar elle indique une deuxième position de l'extrémité inférieure, et les pulsations fœtales continuent à se faire entendre à gauche et au fond. On cherche à expliquer ce fait en disant que les bruits sont transmis par le côté droit du fœtus. L'auscultation de l'anse du cordon prolabée ne fait entendre aucun bruit de souffle. Diminution des pulsations fœtales. M. Stoltz se décide a l'extraction du iœtus par les pieds. En introduisant la main, il trouve la tète dans la fosse iliaqne gauche,
D'AUSCULTATIOIV OBSTÉTRICALE. 347
en même temps que les pieds sont à Torifice et même déjà dans le vagin. L'enfant était donc ployé en double sur son plan antérieur, de sorte qu'il présentait le dos en haut et à gauche, tandis que les pieds et la tête se trouvaient en bas et presque ensemble à l'orifice utérin.
En parlant du mémoire de MM. Devilliers fils et Chailly, j'ai déjà dit que ces auteurs, tout en soulevant plusieurs objections contre l'application de Tauscultation nue je viens d'étudier, avaient cependant donné des chiffres qui étaient loin de s'élever contre elle. C'est ainsi que sur 137 présentations de la tête annoncées d'après les résultats stélhoscopiques , ils ne se sont trompés que 4 fois seulement. Sur 6 présentations du siège , 4 ont été reconnues. Ils ont été beaucoup, moins heureux, il est vrai , à l'occasion des positions, et surtout quand ils ont voulu distinguer les variétés antérieures des postérieures ; mais j'ai démontré combien est défectueuse la marche qu'ils ont suivie dans leurs expériences; et je ne doute pas qu'il ne faille chercher dans cette circonstance l'explication d'une grande partie de leurs insuccès. Ainsi, faire passer la ligne horizontale par la cicatrice ombilicale, au lieu de la placer à une hauteur différente, selon le développensent de l'utérus; c'est certainement s'exposer à prendre une présentation du siège pour une présentation de la tête ; c'c-;t oublier qi;e Fumbilic n'occupe pas la même hauteur chez les différents individus, même quand l'utérus n'a subi aucun développement. Ainsi, abaisser perpendiculairement sur la première une seconde ligne qui corresponde à la région médiane du corps , c'est diviser l'abdomen, et non l'utérus, en quatre régions, dont quelques-unes pourront ne correspondre qu'à des anses intestinales , surtout dans certaines obliquités de l'utérus; c'est s'exposer, enfin, à prendre une première position pour une seconde. J'appelle de nouveau leur attention sur ce point
intéressant de l'auscultation appliquée à l'obstétrique, et je suis convaincu qu'avec le temps , et en ne négligeant aucune des précautions que j'ai recommandées, ils verront les cas défavorables diminuer dans une très- grande proportion.
Je ne pense pas que le conseil qu'ils ont donné de contrôler les résultats de l'auscultation par le palper, l'inspection du ventre, le siège et la nature des mouvements actifs de l'enfant, conduise à quelque chose de meilleur. J'avais espéré moi-même , à une autre époque , qu'il en serait ainsi, et toutes mes observations recueillies à la clinique , en 1836 et 1837 , contiennent des indications relatives à ces différents points ; mais je ne tardai pas à reconnaître que si elles avaient quelquefois une certaine valeur, elles étaient beaucoup plus souvent en contradiction avec les faits. Mon but d'ailleurs n'a pas été d'opposer les uns aux autres ces divers modes d'exploration ; j'ai voulu surtout juger la valeur absolue de l'examen stéthoscopique , et il résulte , je crois , de ce qui précède , qu'elle mérite bien quelque attention.
E. Valeur des modifications que subissent les doubles pulsations pendant le travail de l accouche ment. — J'ai déjà parlé des troubles divers qu'on pouvait observer dans la circulation fœtale pendant le cours de la grossesse, et j'ai cherché à faire voir jusqu'à quel point on pouvait les consulter avec fruit , pour apprécier l'état de santé ou de maladie, de force ou de faiblesse de l'enfant. Nous avons vu que les excitations de nature diverse qui arrivent, soit directement, soit indirectement, jusqu'à lui, agissent presque constamment , en augmentant la fréquence des pulsations de son cœur, et que cette accélération, ordinairement passagère , peut être portée fort loin sans compromettre nécessairement la vie. Quant aux maladies dont il peut être atteint pendant la vie intra-utérine , nul doute
d'auscultatioiv obstétricale. 349
qu'elles ne se traduisent par des changements survenus dans la circulation ; nul doute aussi que , si un jour on parvient à établir le diagnostic de ces altérations , on ne la doive à l'auscultation; mais, il faut en convenir, c'est là un point entièrement neuf qui demande de longues et de minutieuses recherches, et celles-ci ne peuvent être utilement entreprises que par les hommes qui se trouvent à la tête des grands établissements spéciaux. Dans les quelques cas rares que j'ai pu observer, c'est d'abord une accélération irrégulière qui s'est manifestée; puis, dans la dernière période, lorsque la mort était imminente, les doubles pulsations se sont ralenties et en même temps affaiblies , de telle sorte que , dans certaines circonstances , j'ai pu suivre toutes les phases d'une agonie plus ou moins longue.
Mais il est une autre mode de souffrance compromettant aussi la vie de l'enfant encore renfermé dans l'utérus, et dont la fréquence est autrement grande que celle des maladies que je viens de mentionner : je veux parler de l'état que produit un obstacle qui trouble mécaniquement la circulation utérine ou fœtale, ombilicale ou placentaire, quelle qu'en soit d'ailleurs la cause première , et qu'il est si commun d'observer pendant l'accouchement qui se prolonge au delà de ses limites ordinaires.
Aux variations survenues dans la force et la fréquence des battements du cœur, ne sera-t-il pas possible, s'était demandé M. de Kergaradec, de juger de l'état de santé ou de maladie du fœtus? J'ai déjà dit qu'on avait peu fait depuis cet auteur, pour résoudre la partie de la question qui se rattache à la grossesse ; nous allons voir qu'on est arrivé à des résultats plus positifs pendant l'accouchement. Le mémoire de M. Bodson , dont j'ai donné le résumé dans la première partie de cet ouvrage, a pour but de met-
â5d îîiÀité
tre en relief îes avantages qu'on peut puiser, soits ce î*ap^ port, dans ce nouveau mode d'investigation.
Tout en admettant que les faits sur lesquels cet auteur s'est fondé ne sont ni assez nombreux ni peut-être assez précis , nous allons voir qu'on a eu tort de repousser ses conclusions , car elles exprimaient un fait vrai et d'une immense utilité pratique. Personne, cependant, ne s'est plus efforcé d'en atténuer l'importance que M. le professeur P. Dubois, et , pour les combattre , il a invoqué le raisonnement et l'expérience. L'autorité de son nom a entraîné la plupart des observateurs qui sont venus après lui , et tous ont reproduit les mêmes arguments. Examinons donc cette question avec tout l'intérêt qu'elle mérite et avec une complète indépendance ; c'est le seul moyen d'arriver à la vérité.
Établissons d'abord nettement ce qu'il s'agit de démontrer. Lorsque pendant le travail de l'accouchement la vie de l'enfant est sérieusement compromise , lorsqu'il y a danger pour lui à voir se prolonger des conditions qui lui sont souvent funestes , est-il possible de mesurer en quelque sorte, par l'état des doubles battements de son cœur, la gravité de ce danger? La question de l'intervention de l'art est secondaire , et sera la conséquence toute nécessaire de la solution que nous aurons donnée à la première.
J'ai déjà dit que M. Dubois ne contestait pas d'une manière absolue les propositions de M. Bodson; j'ai même reproduit un fait , consigné dans son rapport , qui les confirme ; seulement il le considère que comme une exception rare, et si, dans cette circonstance , les altérations graduelles de la circulation fœtale l'ont rendu , comme il le dit luimême , spectateur de l'agonie de l'enfant, les choses ne sauraient se passer ainsi , selon lui, dans la plupart des cas. Il est entré, à cet égard, dans des considérations importantes, pour démontrer que, pendant la vie intra-utérine, la cir-
d'AuscîiltAtioii^ oèstétricàlè. iiéi
culation du fœtus était indépendante de toute influence cérébrale , et , comme preuve , il rappelle qu'on voit les fœtus anencépliales , ou ceux dont le cerveau a été profondément altéré par une accumulation de liquide , se développer et vivre régulièrement jusque très-près du terme, mais périr au moment de la naissance, ou très-peu de temps après, parce que d'autres fonctions, telles que la digestion et la respiration , qui sont sous la dépendance des parties centrales du système nerveux , ne peuvent se mettre en jeu.
ïl compare aux lésions primordiales , dont je viens de parler, celle qu'éprouve le cerveau d'un enfant pendant le cours d'un travail long et pénible , ainsi l'accumulation d'un sang n'ayant pas les qualités stimulantes nécessaires, la distension des vaisseaux de l'encéphale, des épanchements sanguins, etc., seraient des lésions sans influence sur la circulation , et ne compromettraient que les fonctions qui se mettent en jeu au moment où la vie nouvelle va s'établir. Aussi ne veut-il pas c[u'on cherche dans le pouls fœtal , qui laisserait souvent dans une sécurité trompeuse , des motifs pour hâter la terminaison de l'accouchement , ou pour en abandonner le soin à la nature.
Un semblable raisonnement serait parfaitement fondé, si la comparaison qui lui sert de base était exacte sous tous les rapports; mais il ne me semble pas qu'il en soit ainsi. En effet , peut-on , sans forcer l'analogie , comparer des lésions qui commencent dans les premiers temps de la période embryonnaire, qui se développent lentement et qui n'atteignent qu'un seul organe , avec celles qui , mettant un temps trèscourt à se produire, laissent des traces non-seulement sur le cerveau , mais sur presque tous les tissus de l'économie ? Pour mon compte, je ne le pense pas; car, comment agissent les causes qui peuvent mettre en danger la vie de l'enfant pendant l'accouchement? Presque toujours par le même
mécanisme , c'est-à-dire en faisant perdre au sang les qualités qui sont indispensables au maintien de la vie fœtale. La compression du cordon , celle du placenta , les contractions irrégulières et comme tétaniques de l'utérus , conduisent , en définitive , à des résultats identiques. Or, du sang qui n'a pu se vivifier par son contact avec le même liquide appartenant à la mère , et qui a dû retourner dans les organes dépourvu des éléments réparateurs nécessaires et contenant encore des principes délétères qui devaient être éliminés , est capable de produire des effets généraux bien différents de ceux dont le point de départ serait uniquement dans le cerveau. C'est une espèce d'asphyxie due au transport du sang, qu'on peut appeler veineux, dans des organes qu'il est incapable d'exciter et de faire vivre. Le cœur, un des premiers , en reçoit la fâcheuse influence. Les modifications observées dans ses contractions trouvent une explication toute naturelle dans cette circonstance , à laquelle se joint d'ailleurs la souffrance de tous les autres points de l'économie ; et, s'il est vrai que , pour l'enfant encore enfermé dans la cavité utérine, la circulation soit la vte, doit-on s'étonner que des troubles comme ceux auxquels je fais allusion se révèlent par certains changements apportés dans la circulation intra-utérine? N'est-ce pas d'ailleurs dans la constatation de semblables désordres, après la naissance, qu'on cherche à s'éclairer sur l'état général de l'organisme en proie à quelque souffrance? Seulement, je le dis par avance , une grande différence existe : tandis que les maladies qui surviennent chez l'homme ou chez l'enfant ont pour résultat d'accélérer la circulation, c'est un ralentissement qu'on observe, en général, quand quelque souffrance de la nature de celle dont j'ai parlé plus haut menace les jours du fœtus , pendant la parturition.
Examinons maintenant les faits sur lesquels M. le profes-
D' AUSCULTATION OBSTETRICALE. 353
seur p. Dubois s'est appuyé pour formuler ies conclusions que j'ai fait connaître.
Après avoir constaté sur une femme, dont le travail, se prolongeant inutilement, compromettait la vie, que les doubles battements du cœur fœtal étaient /br/^ et réguliers, il jugea nécessaire de terminer l'accouchement par une application de forceps. La tête, profondément engagée dans le bassin, fut facilement saisie et promptement extraite sans effort. Il fut surpris cependant de la lenteur et de la difficulté avec laquelle s'établirent les mouvements respiratoires.
Quelques jours après , une circonstance analogue se présenta. Rassuré par V intégrité et V énergie de la circulation, il s'attendait à voir naître un enfant plein de force et de vie; il naquit cependant dans des conditions très-fâcheuses , et son état donna les plus vives inquiétudes.
Un peu plus tard , le travail s'étant longtemps prolongé sans résultat chez une femme soumise à son observation , et la tête , profondément engagée dans le bassin , offrant une tuméfaction considérable, il se disposait à terminer l'accouchement par une application de forceps , lorsque les douleurs, se ranimant d'elles-mêmes, expulsèrent le fœtus assez rapidement. Au moment où il se disposait à intervenir, le stéthoscope lui avait permis de reconnaître distinctement les pulsations du cœur, et celles-ci avaient paru offrir le degré ordinaire de force et de fréquence. Cependant, il ne se manifesta qu'une ou deux inspirations faibles et incomplètes, au moment de la naissance, et, malgré tout ce qui fut fait , on ne parvint pas à ranimer cet enfant , qui, un quart d'heure après, ne donnait plus aucun signe de vie.
L'autopsie démontra que l'appareil vasculaire cérébral contenait une énorme quantité de sang. Les poumons et le
354 taMé
foie, surtout, étaient égalemerit lé siège d'une congestion sanguine considérable.
Le lendemain du jour où le fait que je viens de rappeler avait été soumis à son observation , il vit , à la salle des accouchements de la Maternité , une femme qui se trouvait dans les conditions suivantes. Je cite textuellement : «La rupture prématurée des membranes, l'écoulement presque total du liquide amniotique, et une extrême rigidité de Forifice utérin, avaient inévitablement compromis , déjà, le sort du fœtus, en prolongeant une compression d'autant plus nuisible qu'elle était presque immédiate. La tête pénétra cependant dans l'excavation , et se rapprocha bientôt de la vulve. Les contractions utérines se rapprochant alors , nous eûmes recours au forceps. Après avoir entendu et fait entendre à plusieurs assistants les battements du cœur très -distincts, mais un peu plus précipités qu'ils ne le sont en général, les branches de l'instrument ayant par leur présence ranimé les douleurs utérines , nous nous contentâmes d'exercer quelques tractions fort légères; de minute en minute, nous appliquâmes le stéthoscope pour reconnaître sî lès batteinents du cœur s'affaiblissaient; nous les entendîmes clairement jusqu'au moment où la tête franchit la vulve ; là section du cordon fut immédiatement Suivie de deux jets de sang qui annonçaient encore l'impulsion du cœur ; aucun effort d'inspiration n'eut lieu cependant; lés battements du cœur et ceux de la racine du cordon ombilical se firent Remarquer pendant dix où douze minutes, et s'éteignirent graduellement. »
L'examen du cadavre fit reconnaître les mêmes lésions que dans le Cas précédemment cité.
Je ferai d'abord remarquer que, sur ces quatre femmes, il étl est deux chez lesquelles l'art a dû intervenir par une application de forceps ; et , quoique cette opération ait été
^ DAUSCULTATfôpf ëBSTETRlCAtE. ^56
faite jjatï" un hoiïirîie ddttt {ièr^drifië ne connaît plus que moi la prudence et Fhabileté , je dois dire que je regarde ces deux observations comme perdant, par ce fait seul, une grande partie de leur valeur. Le forceps, même en admettant qu'il soit convenablement manié et qu'il ne rencontre aucune difficulté sérieuse, entraine des ôonséquences très-variables, selon les individus. S'il est des enfants dont on peut longtemps et assez fortement comprimer la tête sans qu'il en résulte rien de fâcheux, il en est d'autres chez lesquels les tractions ou les compressions les plus modérées compromettent immédiatement la vie , ou font naître des conditions qui ne permettent pas l'établissement de fonctions indispensables; et il n'est pas nécessaire , pour que cela s'observe , que les contractions utérines se soient exercées depuis longtemps. On le remarque tout aussi bien dans les cas où le travail a duré à peine quelques heures, et lorsque l'intérêt seul de là mère a réclamé la terminaison artificielle de l'aCcOuchenient.
Tous ces faits d'ailleurs manquent de certains détails qui me paraissent indispensables quand on veut apprécier avec rigueur les troubles qui peuvent survenir dans la circulation fœtale. On n'a pas dit, par exemple, combien de fois les doubles pulsations se renouvelaient dans l'espace d'une minute; si on les avait comptées à une époque où le travail ne pouvait pas les avoir encore modifiées; si elles offraient ou non des irrégularités, etc. Il ne suffit pas, en effet, d'écouter une ou deux fois, et d'entendre distinctement avec plus ou moins de force les doubles pulsations , pour qu'on soit autorisé à les regarder comme normales. Tel rhythme, qui doit être considéré comme physiologique pour Un enfant , constitue un état inquiétant pour uii autre individu. C'est en comparant avec soin ce qu'oli otserve pendant le ti^s^^àfî a ce qu'on avait déjàf constaté lorsque aucun trotiblé
ne pouvait encore s'être manifesté dans la circulation fœtale, qu'on peut arriver à quelque chose de positif.
Pour M. Carrière, il n'est pas douteux qu'un état de souffrance de l'enfant ne soit indiqué pendant l'accouchement par les différentes modifications qui ont été signalées par les auteurs , et celles-ci sont surtout la faiblesse et le ralentissement , ou bien la fréquence excessive des doubles pulsations ; l'inégalité , l'irrégularité de leur rhythme ; l'absence du deuxième temps; enfin, la cessation complète de ce phénomène, et la lenteur de sa réapparition quand la douleur a cessé. Il pense même qu'on peut y puiser des données suffisantes , pour juger non-seulement l'état actuel , mais encore pour faire pressentir une mort plus ou moins prochaine , si on ne se hâte d'intervenir. L'utilité de l'auscultation , employée dans ce but , ne lui parait pas contestable ; seulement il n'admet pas , et en cela je suis parfaitement de son avis , qu'elle puisse conduire à la détermination exacte de l'aptitude plus ou moins grande qu'offre le fœtus pour vivre de la vie extra-utérine. En effet , dit-il , le stéthoscope peut bien nous faire voir que l'enfant est en danger de perdre l'existence dont il jouit dans le sein de sa mère , puisque la circulation constitue presque à elle seule cette vie intra-utérine ; mais il ne peut nous donner la certitude que cet être continuera à vivre, ou devra nécessairement succomber quand il sera séparé de sa mère. Comme preuve de ce fait, il cite le cas d'une femme qui accoucha d'un enfant acranien, qui offrit , pendant le travail et la grossesse , des doubles pulsations aussi fortes et aussi régulières que de coutume.
J'ai déjà dit que j'étais loin de contester l'insuffisance de l'auscultation quand il s'agit d'une pareille appréciation. Je sais que, pour l'enfant renfermé dans le sein de sa mère, la circulation constitue la seule fonction nécessaire à son développement; que les centres nerveux et les principaux or-
d'auscultation OBSTÉTlllCALE. 357
ganes de la respiration peuvent s'altérer et se détruire, sans que cela nuise beaucoup à la nutrition générale, jusqu'au moment oii cessent les connexions qui unissent Ttcuf à l'utérus. On comprend aussi comment alors la vie doit s'éteindre, soit parce que le cerveau ne peut pas présider aux phénomènes mécaniques de la respiration, soit parce que ceux-ci , s'établissant , sont impuissants à faire pénétrer de Fair dans le tissu pulmonaire profondément altéré. J'ai rencontré deux fois les poumons indurés dans toute leur étendue et parsemés d'une multitude de petits abcès, que quelques personnes ont cru à tort être des tubercules ramollis. Les enfants qui les présentaient étaient parfaitement développés; ils se livrèrent, au moment de la naissance, à des efforts d'inspirations qui demeurèrent impuissants, et la circulation s'éteignit au bout de quelques minutes.
Mais heureusement ces cas, ainsi que ceux qui consistent dans des altérations profondes de l'encéphale , constituent des exceptions fort rares; et d'ailleurs ce n'est pas à ce point de vue qu'il faut placer la question, véritablement pratique, de l'apphcation de l'auscultation, qui nous occcupe. La proposition que nous avons à examiner est la suivante : Est- il possible , en constatant avec tout le soin nécessaire les modifications que diverses circonstances peuvent apporter dans la circulation fœtale , de reconnaître avec certitude les cas où l'intérêt de l'enfant exige que l'art intervienne, et ceux oii il est permis de laisser le travail se prolonger sans compromettre sa vie? Je vais chercher à démontrer que cette appréciation est chose facile, ainsi que le font pressentir les considérations physiologiques précédemment émises. Il me suffira pour cela de prouver que les faits sont en parfaite harmonie avec la théorie. Quant aux déductions pratiques , elles seront la conséquence toute naturelle de ce qui va suivre.
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Les changements que peut subir la circulation fœtale pendant le cours du travail sont variables. ïls peuvent porter sur la fréquence, la force, la régularité, la disparition de Tun des temps ou de tous les deux. Tous n'ont pas. la même significatio|i , pris séparément. La réunion de quelques-uns d'entre eux, la manière dont ils se succèdent, augmentent leur valeur respective.
J'ai déjà eu occasion de m'expliquer sur la fréquence normale des doubles pulsations , et d'établir que , pendant la grossesse, avant le développement des contractions utérines , on pouvait en fixer le maximum à 160, et le minimum à 120. D'un autre côté, j'ai dit qu'il n'était pas impossible, pendant le travail de l'accouchement, de voir cette dernière limite descendre jusqu'à 100, ou la première s'élever jusqu à dépasser le nombre 200, par exemple , sans que les jours de l'enfant soient sérieusement menacés. Il ne faudra pas oublier non plus que, même dans les cas où les choses se passent très-régulièrement , les contractions utérines exercent une certaine influence dont la manifestation est passagère comme la cause qui lui donne naissance; mais, lorsque, après avoir constaté pendant quelque temps une fréquence ne dépassant pas les limites que je viens d'assigner à l'état normal , on verra le nombre des doubles pulsations décroître d'une manière progressive; lorsque cette décroissance sera évidente dans l'intervalle qui sépare les douleurs, le doute ne serapluspermis. Un danger sérieux, incessant, menacera la vie du produit de la conception. Cet état de choses coïncidera presque toujours avec quelque circonstance qui donnera, ordinairement, l'explication de ce qui se passe. Dans certains cas, néanmoins, il pourra se montrer pendant l'accouchement le plus simple et de nature, en apparence, à inspirer la plus grande sécurité. De là, la nécessité de faire intervenir l'auscullation comme méthode générale pendant le travail
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de raccouchemeijt , d'une part, pour être à même de saisir les modifications possibles après avoir apprécié l'état normal, et, (BU second lieu , pour ne pas se laisser rlevancer par un danger qui peut surgir sans que rien d'insolite dans les phénomènes de la parturition soit capable de le dévoiler. Cette diminution dans le nombre des pulsations fœtales ne se fait pas toujours d'une manière régulière. Après Tavoir observée pendant quelque temps, alors qu'elle n'est pas encore portée très-loin, on peut voir le rhythme normal se reproduire, pour disparaître bientôt après, si la condition qui compromet la vie de l'enfant persiste, ou pour dqrer jusqu'à la fin, si cette dernière n a eu qu'une influence passagère.
Il est infiniment rare que la diminution dans le nombre des doubles pulsations atteigne un certain degré, sans qu'en même temps on observe un affaiblissement plus pu moins marqué dans l'intensité qui leur appartient; mais, pour bien apprécier ce dernier caractère, il ne faut pas oublier combien de circonstances différentes pourraient en imposer sous ce rapport. Quoiqu'il faille tenir compte des différences individuelles, on peut admettre qu'elles ne sont jamais assez tranchées pour faire naître quelque incertitude sérieuse. Il est bien entendu que je compare des enfants du même âge, et que je les suppose arrivés à leur développement à peu près complet.. Il n'en serait certainement pas de même si l'examen était fait superficiellement, ou si, nexploranl qu'un seul point du globe utérin, on tombait sur une région trèséloignéedu cœurfœtal. Le bruit, alors, pourrait être transmis avec un tel degré d'affaibhssement, qu'il en imposât à une personne peu habituée , et qu'il fît croire à un état de souffrance qui n'existerait pas. 11 suffit, du reste, de signaler cette cause d'erreur pour qu'elle soit facilement évitée. La diminution dans l'intensité suit assez exactement la diminution cla^s le nombre. Il n'est pas rare, cependant, de voir les
doubles pulsations , déjà beaucoup moins nombreuses , conserver toute leur énergie primitive, et en acquérir même une plus grande, au moins dans certains instants, comme si l'action du cœur, menacée de s'éteindre, redoublait d'efforts pour résister à la mort qui menace. C'est surtout au début de la contraction utérine, ou quelques secondes après qu'elle a cessé de se produire , qu'on peut observer ce surcroît d'énergie , qui est bientôt remplacé par un affaiblissement de plus en plus marqué.
Les deux bruits qui constituent la double pulsation n'ayant pas une égale intensité , il n'est pas étonnant que celui qui est normalement plus faible soit aussi celui sur lequel la diminution dans la force s'observe tout d'abord. Celle-ci peut même aller jusqu'à faire disparaître entièrement le second temps. Ce résultat extrême ne s'observe, toutefois, qu'à une époque où, déjà, la vie de l'enfant court les plus grands dangers, et alors que le cœur se contracte à peine 15 ou 20 fois par minute.
Une intensité plus grande que d'habitude constitue un caractère de fort peu d'importance, quand il s'agit de connaître si la vie est compromise. Lorsqu'on l'observe en même temps qu'une fréquence normale, ou bien elle indique que l'enfant est vigoureux , ou bien que son cœur est très-favorablement placé derrière des parois peu épaisses, et sans qu'une quantité appréciable de liquide l'en sépare.
Lorsque cette intensité coïncide avec un ralentissement déjà marqué, et qu'elle reparaît à de courts intervalles, avant et après les contractions utérines, elle ajoute encore à la gravité du pronostic, en ce sens qu'elle est l'expression d'une souffrance profonde de l'économie contre laquelle le cœur réagit en vain pendant quelque temps.
Les irrégularités propres aux pulsations fœtales, pendant le cours d'un travail qui devient dangereux pour Tenfaut,
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sont relatives à la fréquence ou à Tintensité, et je viens de dire comment ces deux caractères peuvent être modifiés. Je me bornerai donc à rappeler seulement qu'il ne faut pas oublier combien les contractions du cœur offrent de variations sous ce double rapport, soit pendant la grossesse, soit pendant le travail de l'accouchement, sans que pour cela on soit autorisé à soupçonner quelque état grave ; mais ces irrégularités, qu'on peut appeler physiologiques, se distinguent sans peine de celles qui révèlent un état fâcheux qui menace la vie. En effet , tandis que les premières sont passagères et qu'elles portent principalement sur la fréquence qui s'exagère , les secondes se renouvellent incessamment, font des progrès croissants, consistent surtout dans une diminution de fréquence, et s'accompagnent toujours d'un affaiblissement marqué dans l'intensité.
En dernière analyse , lorsque , pendant le travail , on reconnaît, en comptant avec soin, que la fréquence des doubles pulsations diminue à mesure que les contractions se succèdent ; lorsqu'en même temps il n'est pas douteux que l'intensité des bruits va s'affaiblissant dans une proportion à peu près égale, on peut, sans crainte de se tromper, admettre que la vie intra-utérine est compromise , et se fonder hardiment sur ces caractères pour décider s'il convient de terminer l'accouchement. Tout en reconnaissant que , dans quelques circonstances , l'intensité de la circulation ne peut nous donner l'assurance que les conditions nécessaires à l'établissement de la vie nouvelle existent , je crois ces cas si rares qu'ils diminuent à peine la valeur de l'examen stéthoscopique , qui a permis de voir naître et se développer les modifications profondes dont je viens de parler.
Quoique j'aie donné le nombre 100 comme indiquant la limite au delà de laquelle les doubles pulsations ne pouvaient pas descendre sans inconvénient, on comprend qu'il n'y a
rien d'absolument rjgoureux dans cette fixation, et que le péril , par exemple , peut déjà se révéler avant que les choses en soient arrivées à ce point. C'est en renouvelant fréquemipent Fexaraen, et en tenant compte des différences observées chaque fois , qu'on peut donner au pronostic un degré de certitude qu'il ne saurait avoir sans cela. Enfin , je dois ajouter qu'il n'est pas impossible de voir le pouls fœtal tomber au-dessous du chiffre précédemment indiqué , ne plus battre que 90 et même 80 fois; il pourrait se faire que, même alors, il fut permis de temporiser. On devra souvent se guider sur la marche plus ou moins rapide des modifications observées; car on remarque parfois des temps d'arrêt dont la durée peut être suffisante pour qu'on confie à la nature l'expulsion du produit de la conception.
Lorsque l'art n'ayant pu intervenir, la mort du fœtus doit avoir lieu dans la cavité utérine, on peut souvent, comme on l'a dit, assister à l'agonie dont la durée, en général assez longue , peut toutefois ne se prolonger que pendant quelques minutes. Quoi qu'il en soit , les pulsations , s'af faiblissant de plus en plus, diminuent aussi de nombre; bientôt on n'en compte plus que ôO, puis lO, puis 30, puis 20, puis 8 ou 10 seulement dans le cours d'une minute. Souvent, à ce dernier terme, un seul bruit se fait entendre, et c'est le premier de ceux qui caractérisent les doubles battements; le second n'est pas perçu, soit parce qu'il n'existe plus, soit parce qu'il est considérablement affaibli. Enfin, les bruits du cœur se réduisent à 4 ou 5 pulsations simples, et le phénomène ne tarde pas à disparaître entièrement. On le voit, quoique l'enfant soit encore renfermé dans le sein de sa mère, les changements qui s'opèrent dans sa circulation sont les mêmes que ceux qu'on a souvent occasion d'observer au moment de la najssauce, quant à la suite d'un
D'AUSCULÏATipW OBSÏÉTKICALE. 363
travail difficile, la circulation est le seul des actes importants de la vie qui s'accomplisse.
Ces faits une fois établis , il me reste à montrer dans combien de circonstances on peut avantageusement consulter l'état de la circulation intra-utérine, pendant les accouchements en apparence les plus simples, et qui semblent réunir les conditions les plus favorables pour une heureuse terminaison. Il n'est pas très-rare de voir l'enfant succomber sans qu'on puisse arriver à l'explication satisfaisante de ce fâcheux événement. Il est naturel de penser, toutefois, qu'elle se trouve souvent, soit dans une compression du cordon placé entre l'utérus et un point saillant du fœtus , soit dans une compression du placenta s'effectuant par le même mécanisme. Rien dans les phénomènes du travail, si on en excepte, toutefois, l'écoulement d'une certaine quantité de méconium , ne peut donner l'éveil; encore cette dernière circonstance raanque-t-elle souvent pafce que l'orifice utérin est exactement bouché par la tête , et d'ailleurs elle ne se manifeste, en général , qu'à une époque où il est déjà trop tard pour coujurerle danger. L'auscultation seule peut faire sorlird'une sécurité dangereuse, et indiquer la nécessité d'une application de forceps, qu'on devra toujours préférer, dans ces circonstances , à l'emploi clu seigle ergoté , dont l'action sur l'utérus ne pourrait qu'ajouter à la gravité de l'état qui compromet la vie de TenFant.
J'ai eu occasion d'intervenir six fois dans des cas de ce genre, et toujours les enfants vinrent au monde affaiblis et exigeant l'emploi de diFférents moyens pour êîre ranimés. Jl n'est pas douteux pour moi qu'ils n'eussent succombé , si , négligeant l'auscultation , et ne consultant que le temps qui s'était écoulé depuis linvasion des premières douleurs , j'avais ignoré l'état de la circulation fœtale.
Mais c'est particulièrement chez les femmes dont le travail
se prolonge au delà de ses limites ordinaires , que la vie de Tenfant peut être compromise , et qu'on est appelé à décider s'il faut faire quelque chose dans son intérêt. Je mets de côté , et à dessein , les indications que fournit quelquefois l'état de la mère ; il est bien entendu qu'il faut en tenir le plus grand compte , soit qu'elles concordent avec celles venant de l'enfant, soit que, seules, elles réclament l'intervention de l'art. Rien n'est difficile et embarrassant dans la pratique comme de décider les limites au delà desquelles la prolongation du travail peut avoir des inconvénients pour le produit de la conception. Le temps plus ou moins long pendant lequel les contractions utérines se sont exercées , constitue un élément de diagnostic dont la valeur est très- variable; c'est ainsi , par exemple , que le travail peut durer vingt-quatre, trente-six , quarante-huit heures, etc., même beaucoup plus sans compromettre la vie de l'enfant, à la condition que les membranes seront restées intactes , et que la présence d'une assez grande quantité de liquide n'aura pas permis que de profondes modifications s'effectuassent dans la circulation utérine ou dans la circulation utéro-fœtale ; on peut voir, dans ces conditions , la santé de la mère s'altérer profondément , et exiger qu'on se mette en mesure de hâter sa délivrance. Le plus ordinairement, toutefois, c'est dans la dernière période , alors que la tête , déjà profondément engagée depuis quelque temps, appuie sur le périnée, qu'on peut concevoir des craintes; et dans ce cas encore, il est impossible, par les moyens ordinaires, d'arriver à autre chose qu'à des probabilités; ni la diminution dans la force des mouvements actifs, ni même l'écoulement du méconium , comme nous le verrons bientôt, ne peuvent conduire à la certitude. Si, dans ces circonstances, les troubles observés du côté de la mère précédaient toujours ceux qui menacent l'existence de l'enfant , le doute dans lequel on peut rester relativement
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à ce dernier, serait beaucoup moins fâcheux, puisque l'intervention de l'art, quelque fût le motif qui l'eût dictée, lui serait profitable ; mais il n'en est pas ainsi le plus souvent : en général, la santé du fœtus résiste beaucoup moins longtemps que celle de la mère; cela est vrai , surtout pour les cas où la rigidité du périnée est la cause principale des difficultés que ne peuvent vaincre des contractions utérines énergiques et souvent répétées, un peu moins peut-être, lorsque la durée exagérée du travail reconnaît pour cause principale l'insuffisance de l'action de la matrice. L'observation attentive de tout ce qui se passe du côté de la circulation fœtale, donnera la mesure du temps qu'il est encore permis d'attendre, ou indiquera s'il faut agir immédiatement ; et tantôt on sera conduit à extraire le fœtus quoique quelques heures , à peine , se soient écoulées depuis la rupture des membranes, tantôt, au contraire , à le laisser dans l'utérus beaucoup plus longtemps qu'on ne croit , en général , prudent de le faire. Avant d'avoir adopté l'auscultation comme un mode d'investigation devant être appliqué dans tous les cas, j'avais vu plusieurs fois, à la suite d'accouchements faciles et de courte durée, des enfants forts et bien constitués naître morts , et j'avais vainement cherché l'explication de ce fâcheux résultat ; mais il m'avait paru incontestable que , si on avait pu saisir l'instant où la cause qui avait compromis la vie avait commencé son action, il eût été possible d'y soustraire l'enfant dans un certain nombre de cas. Depuis que j'ai mieux compris et mieux étudié les avantages de l'auscultation , les faits malheureux que je viens de signaler se sont beaucoup moins souvent reproduits , et , pour mon compte , il n'est pas douteux qu'il ne faille attribuer ces résultats avantageux à une intervention opportune dont il n'aurait pas été possible , dans l'immense majorité des cas, de comprendre la nécessité, si on se fût privé des données stéthoscopiques. C'est à l'application du
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forceps que j ai eu recours dans plus de trente cas de cette espèce, et j'ai, certainement, vu pratiquer Cette opération un égal nombre de fois par différents praticiens , et en particuculier par M. P. Dubois qui , depuis quelques années , paraît avoir modifié sa première manière de voir sur l'application stéthoscopique que je défends en ce moment. Pour ce qui me concerne, je n'ai eu quà me louer d'avoir agi, et îl m'a paru que l'intervention avait eu des conséquences tout aussi favorables dans la pratique des autres. Presque tous les enfants extraits offraient des traces des dangers qu'ils avaient couru dans l'utérus. Quelques-uns naquirent morts ou ne purent être ranimés , et ce résultat s'expliqua, pour les uns , par les difficultés de l'opération elle-même, pour les autres , parce qu'on avait attendu trop longtemps , et que des altérations organiques très-profondes avaient eu le temps de se produire.
Les difficultés de la parturition ne dépendent , dans certaines circonstances , ni de la résistance exagérée du périnée, ni de la faiblesse des contractions utérines , elles trouvent leur explication dans une disproportion existant entre le corps qui doit être expulsé et le canal osseux qui doit livrer passage, et les plus sérieuses , sans aucun doute , sont celles qui sont la conséquence d'un vice de conformation du bassin. C'est aussi pour les cas de cette dernièi-e espèce que l'homme de l'art est appelé à résoudre les questions les plus délicates. S'il est appelé pendant la grossesse Ou pendant le travail, à une époque où la vie de l'enfant ne peut pas avoir souffert , sa position sera moinS embarrassante , car, une fois le rétrécissement convenablement apprécié, il ne lui restera plus qu'à décider à quel moyen il convient de recourir, dans l'espèce : l'accouchement prématuré artificiel , l'opération de la symphise, l'hystérotomie abdominale , là perf(watîon du crâlie, la céphalhtripsie , ,ctc., pourront sé
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présenter tour à tour à lui , et, en se laissant guider par les idées qui sont adoptées aujourd'hui par les bons esprits , il optera , selon le cas, pour l'une ou l'autre de ces opérations, et l'auscultation lui sera encore utile dans le choix qu'il est appelé à faire , en lui indiquant si le fœtus est mort ou vivant. Si , au contraire , on ne le fait intervenir qu'à une époque déjà avancée du travail , la première question à résoudre , après s'être assuré de la persistance de la circulation intra-iîtérine , c'est de savoir si la vie de l'enfant est déjà compromise et jusqu'à quel degré. De l'éclaircissement de ce fait dépendra souvent la détermination à laquelle on s'arrêtera ; c'est ainsi , par exemple , qu'on n'exposera pas ïâ mère aux dangers de l'opération césarienne lorsque la circulation fatale annoncera déjà de profondes altérations , et qu'on se décidera, en toute sécurité de conscience, à pratiquer sur l'enfant les mutilations qui pourront rendre son extraction possible par les voies ordinaires, en laissant à la femme de nombreuses chances de salut. Je pourrais citer plusieurs faits qui prouvent que c'est dans l'auscultation qu'on a cherché une règle de conduite pour les cas que j'ai cités et pour ceux auxquels je fais allusion; mais il me paraît suffisant d'avoir rappelé ces notions générales, pour faire sentir toute l'importance qui s'attache à l'examen stéthoscopique employé à ce point de vue.
Quand le travail se prolonge au delà de ses limites ordinaires , et qu'on croit urgent de hâter la terminaison de l'accouchement , on a quelquefois à décider s'il est préférable d'augmenter l'énergie des contractions utérines en administrant du seigle ergoté , ou de les remplacer par une extraction mécanique quand elles sont évidemment impuissantes , que cette impuissance tienne à leur faiblesse ou à une résistance exagérée. Quoiqu'il soit généralement reconnu aujourd'hui que l'emploi de ce médicament ne convient que
pour les cas où un obstacle peu considérable se présente , et où les contractions qu'on va produire n'auront à s'exercer que pendant un temps peu long , je ne pense pas qu'on ait suffisamment apprécié toutes les conditions qui doivent le faire exclure. On n'est ordinairement appelé à prendre une décision qu'à une époque où, le travail s'étant prolongé, il est possible qu'il ait déjà agi d'une manière fâcheuse sur le produit de la conception; intervenir alors par un moyen qui exagère la contraction utérine et dont l'action spéciale est de la rendre permanente avec des exacerbations comme tétaniques , ce serait augmenter le danger en faisant naître dans la circulation utérine des troubles encore plus profonds, qui ne tarderaient pas à devenir funestes pour l'enfant par un mécanisme que j'ai déjà eu occasion de rappeler; la conclusion, on le comprend, c'est que dans les cas qui semblent le mieux indiquer l'emploi du seigle ergoté, il n'est prudent d'y recourir qu'après s'être bien assuré de l'état de la circulation fœtale. S'il résultait de l'examen qu'elle a déjà subi quelque influence fâcheuse , il serait très -formellement indiqué de renoncer à ce moyen. Le forceps , qui , dans les cas simples et entre des mains habiles, est ordinairement inoffensif, devrait toujours avoir la préférence; quelques minutes suffisent avec lui pour extraire l'enfant ; un temps beaucoup plus long est presque toujours nécessaire , quand des contractions utérines sollicitées doivent l'expulser. Plusieurs fois , pour mon compte , j'ai eu à regretter d'avoir préféré ce dernier moyen, et j'ai vu naître des enfants morts ou tellement faibles , qu'il fut impossible de les ranimer. C'était, il est vrai, à une époque où je n'avais pas encore appris à accorder aux recherches stéthoscopiques toute l'importance qu'elles méritent; depuis que je me suis imposé une investigation plus minutieuse sous ce rapport , et que je cherche dans ses résultats une règle de conduite,j'ai vu beaucoup diminuer
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ces cas malheureux. Je re^rde donc comme une obligation de ne jamais administrer la poudre d'ergot , sans s'être préalablement assuré que le cœur fœtal se contracte avec une force et une régularité normales. Mais ce n'est pas tout , j'admets des cas, quoique peu nombreux, où il soit indiqué de recourir à ce médicament ; il faudra , si on ne veut pas s'exposer à de cruelles déceptions , examiner fréquemment avec le stéthoscope , à partir de l'instant où il a été administré , et se tenir prêt à employer le forceps , dès que la circulation intra-utérine présentera quelques-uns des caractères dont j'ai parlé. Je pourrais rappeler ici plusieurs faits dans lesquels j'ai tenu une semblable conduite, et j'ai la conviction d'avoir, de la sorte , soustrait plusieurs enfants à une mort certaine.
Mais il est encore une autre circonstance qui prouve jusqu'à l'évidence avec quelle utilité on peut consulter l'état de la circulation fœtale, je veux parler de certaines procidences du cordon ombilical. Cette complication , on le sait , n'a de gravité directe que pour l'enfant; mais elle peut aggraver un peu l'état de la mère , à cause des opérations qui deviennent quelquefois indispensables : aussi , l'auscultation sera-t-elle d'un grand secours, puisque, d'une part, en permettant de reconnaître l'instant où une compression dangereuse se produit, elle indiquera l'urgence d'une intervention active , et , d'une autre, en rassurant sur la vie de l'enfant , alors que d'autres circonstances sont de nature à inspirer des craintes , elle permettra d'épargner à la mère des opérations qui ne sont pas toujours inoffensives. Quelques explications feront facilement saisir toute ma pensée.
Quand le cordon s'est engagé à travers l'orifice utérin au devant de la partie qui se présente , il ne s'établit pas toujours une compression nuisible , et il n'est même pas sans exemple de voir cet état persister jusqu'à la fin du travail ,
et Tenfant naître sans que rien puisse faire soupçonner qu1i ait couru quelque danger. Les pulsations qu'on peut observer clans !a portion de la tige vasculaire qui fait procidence, et qui correspondent aux contractions du ventricule gauche, ne donnent pas toujours des notions parfaitement exactes sur Tétat de la circulation cardiaque ; elles ne peuvent éclairer que sur un point qui n'est pas le plus important, je veux parler de la régularité ou de l'irrégularité ; mais , par leur force ou leur faiblesse, elies ne donnent pas la mesure de rintensité des doubles pulsations ; elles ne permettent pas, non plus, d'apprécier la manière d'être de chacun des bruits qui constituent ces dernières ; elles n'ont de valeur que lorsque l'obstacle apporté à la circulation est considérable, et qu'elles sont devenues faibles, lentes et irrégulières: de là, quand on doit porter un jugement . la nécessité de ne plus se contenter de l'exploration avec le doigt. L'examen des pulsations fœtales est indispensable si on veut arriver à quelque chose de positif; leur intégrité apprendra qu'on n'a rien à craindre d'une circonstance qui entraine ordinairement des dangers sérieux , et qu'on peut , jusqu'à nouvel ordre , rester simple spectateur ; certaines modifications, primitivement ou consécutivement observées, établiront l'existence d'un danger, et feront songer aux moyens de le conjurer ; parmi ces moyens , le seul qui soit applicable lorsque le travail est encore peu avancé consiste dans la réintroduction du cordon dans la cavité utérine , au-dessus de la partie qui est engagée. Les différents instruments qui ont été imaginés à cet effet témoignent des difficultés de cette petite opération en apparence si simple. On est cependant assez heureux dans certaines circonstances pour atteindre le but désiré et voir Tanse prolabée définitivement fixée dans la cavité utérine; mais on aurait grandement tort si on se tenait pour satisfait après avoir obtenu ce premier
D^AUSCULTATtON aBSÏETÏViCALÈ. S^i
résultât. Deux circonstances peuvent faire que le péril n'ait pas cessé; dans certains cas , quoique le cordon ne soit plus comprimé, le trouble apporté à la circulation fœtale a été suffisamment profond ou a duré assez longtemps pour que la vie intra-utérine ne soit plus possible, l'influence fâcheuse qu'elle a déjà subie tend sans cesse à faire des progrès , et se terminerait bientôt par la mort si on ne plaçait promptement le fœtus dans les conditions de la vie extérieure. Dans d'autres circonstances , le refoulement dtt cordon n a pas fait cesser la compression ; seulement , celleci s'exerce dans une région plus élevée oii il peut être impossible de la constater directement; c'est par l'auscultation seulement qu'il sera permis , dans ces différents cas , d'acquérir des notions exactes sur la vie de l'enfant , et quoique le col ne soit pas aussi complètement dilaté ni aussi complètement dilatable qu'on devrait le désirer si rien ne pressait, on sera autorisé à terminer Faccoucliement soit par la version, soit par le forceps, et à employer pour l'une ou l'autre de ces deux opérations un peu plus de violence qu'il n'en faut mettre dans les cas ordinaires. Il n'y a dans ce conseil rien qui puisse surprendre ; la vie d'un enfant excuse bie» les quelques dangers auxquels on expose la mère. L'intérêt est-il plus grand quand on lui fait courir les chances d'une opération césarienne ?
De tous les phénomènes par lesquels se manifestent les divers états de souffrance d'un enfant encore renfermé dans les organes maternels , il n'en est certainement pas qui aient une signification plus positive, après les modifications de la; circulation, que l'écoulement du méconium , et cependant on pourrait être quelquefois induit en erreur en accordant trop d'importance à ce caractère. En effet, il peut arriver que la condition défavorable qui a menacé la vie , ayant cessé spontanément, ou par le fait de l'intervention de l'art,
la circulation ayant repris toute sa force et toute sa régularité, de l'eau teinte de méconium n'en continue pas moins à s'écouler, et si on négligeait les recherches stéthoscopiques pour s'en rapporter à cette circonstance ou à quelques autres, on agirait alors qu'il n'y a rien à faire. J'ai recueilli trois observations qui viennent à l'appui de cette proposition; je me contenterai d'en rappeler brièvement une seule.
Dans le courant du mois de décembre de l'année dernière , on réclama mes soins pour une dame qui était parvenue au terme d'une troisième grossesse, et qui souffrait depuis trois heures lorsque j'arrivai près d'elle. A mon premier examen, je constatai une dilatation dont le diamètre avait environ 4 à 5 centimètres. Les membranes étaient intactes , et une poche arrondie , assez considérable , se formait pendant les contractions ; quoique la tête fût élevée , il me fut assez facile , en explorant dans l'intervalle des douleurs , de reconnaître la fontanelle postérieure et la suture sagittale. Il s'agissait d'une position occipito-cotyloïdienne gauche , que l'auscultation m'avait déjà annoncée ; je ne remarquai rien d'ailleurs qui pût mettre sur la voie de l'accident qui se manifesta plus tard.
Deux heures après, la dilatation étant un peu plus grande, les membranes se rompirent sous l'influence d'une contraction. Il s'écoula avec bruit une assez grande quantité de liquide amniotique, n'offrant, dans sa couleur ni dans sa consistance , rien de ce qu'on observe quand il contient du méconium. Une nouvelle investigation, à laquelle je me livrai peu de temps après , me fit reconnaître qu'une anse assez considérable du cordon avait glissé au devant de la tête, qui s'était peu engagée. L'auscultation m'ayant rassuré sur l'état de l'enfant , j'attendis. Au bout d'une heure , je remarquai que la fréquence des doubles pulsations diminuait ; je n'en comptai plus que 138 par minute, au lieu de 146 qui exis-
D'AUSGULTAT10I\ OBSÏÉTUICVLE. 373
tait dans le principe. Trois quarts dlieure après, elles étaient descendues à 110, et leur force me parut notablement diminuée. Dès ce moment, la petite quantité de liquide qui s'écoulait au début et à la fin de chaque contraction prit une teinte jaune-verdâtre de plus en plus caractérisée. Je fis alors quelques tentatives pour remonter le cordon , et après quelques essais faits avec la main et restés infructueux, j'employai l'instrument en baleine de M. le docteur Schœller, et j'obtins un succès complet. La tète pénétra plus profondément et boucha toutes les issues ; dès ce moment , Texamen stéthoscopique fut renouvelé toutes les huit ou dix minutes, et je pus suivre pas à pas le retour des doubles battements à leur état normal : je les vis monter à 120, puis à 126, puis à 130, puis à 144, et leur intensité augmenta dans la même proportion ; cependant l'écoulement du méconium ne discontinua pas jusqu'au moment de l'accouchement, qui se fit quinze heures après l'invasion des premières douleurs. L'enfant , du sexe masculin , respira et cria immédiatement après la naissance ; tout son corps offrait une teinte jaunâtre produite par le méconium.
Nul doute que , sans les lumières fournies par l'auscultation , je ne me fusse empressé d'intervenir ; mais , je le demande, en m'abstenant, n'ai-je pas tenu une conduite beaucoup plus raisonnable? et n'est-ce pas celle qu'il faudra toujours imiter en pareil cas?
Il me serait facile de m'étendre encore sur d'autres applications pratiques, qu'on peut déduire des modifications que subissent quelquefois les pulsations fœtales pendant le cours du travail ; mais , je crois en avoir dit assez pour montrer tout l'intérêt qui se rattache à cette question, et pour que chacun soit en mesure de tenir compte de celles que je passe à dessein sous silence.
Des nombreux détails dans lesquels je suis entré, en tra-
çant Thistoire des battements du cœur fœtal, je crois qu'on peut tirer les conclusions suivantes :
P La découverte de ce pliénoraène stéthoscopique a précédé celle du souffle utérin , et c'est à M. Mayor qu'on la doit.
2° Quoiqu'il n'y ait jamais eu contestation sur son siège , et qu'à ce titre la dénomination soit indifférente , peut-être cependant serait-il préférable d'adopter celle de doubles battements du cœur de l'en fant.
3° Comparable jusqu'à un certain point, au tic tac d'une montre, il est constitué par deux battements parfaitement distincts et , en général , sans mélange d'aucun souffle.
4"* Il n'est pas impossible cependant qu'un bruit de souffle ou de frottement le complique ; mais ces faits doivent être considérés comme de rares exceptions, ne pouvant faire préjuger l'état de santé ou de maladie de l'enfant.
ô" Ce n'est pas seulement à quatre mois et demi, comme on l'admet généralement , qu'on commence à percevoir les doubles battements; il est très-commun de les entendre à quatre mois; on y parvient quelquefois à trois mois et demi , et même avant. J'ai cité des faits qui prouvent d'une manière non douteuse que je les ai distingués à la fin du troisième mois et de la onzième semaine.
6" L'absence des pulsations f i taies est un fait exceptionnel dans les trois derniers mois de la grossesse , à moins que le fœtus n'ait cessé de vivre. Sur 906 femmes examinées à cette époque, il n'a manqué que huit fois.
7° Le point de l'utérus sur lequel on les perçoit varie, selon l'époque de la grossesse , et surtout selon la situation du fœtus.
8° La région qui correspond au cœur est celle qui les transmet avec la plus grande énergie; mais en partant de ce centre , elles peuvent s'étendre dans une étendue plus ou
d'auscultation obstétricale. 375
moins grande , et exister quelquefois avec une intensité variable sur toutes les parties du globe utérin accessibles au stéthoscope.
9° D;ms Tétat normal , leur fréquence est toujours supérieure à celle de la circulation maternelle.
10*^ Cette fréquence est à peu près la même aux différentes époques de la grossesse , et il est contraire aux faits d'admettre qu'elle aille en diminuant à mesure qu'on se rapproche de la fin du neuvième mois.
11*^ Les contractions utérines ont une influence manifeste, mais ordinairement passagère, sur les doubles pulsations.
12*" L'intensité de ces dernières est d'autant plus grande que la grossesse est plus avancée ; mais il faut tenir compte des différences individuelles et de quelques autres circonstances qui pourraient en imposer à cet égard.
13° Les émotions morales ressenties par la mère sont sans influence directe sur la vie du fœtus.
14" Les troubles de la circulation maternelle n'agissent que consécutivement sur la circulation fœtale.
lo"* Il me paraît impossible de confondre les doubles battements avec aucun des autres bruits qui peuvent se faire entendre dans la cavité abdominale.
16" Leur constatation donne la certitude non-seulement de l'existence de la grossesse , mais encore de la vie du produit de la conception.
17° On peut souvent les apprécier à une époque où toutes les autres modifications ne conduisent qu'à des probabilités.
18" Leur absence , plusieurs fois constatée par un observateur suffisamment expérimenté, ne trompera presque janîais , et , dans tous les cas , elle a une valeur bien supérieure à celle de tous les autres signes qu'on rep;arde comme annonçant la mort du fœtus.
19** Deux doubles pulsations bien distinctes et non isochrones conduiront avec certitude au diagnostic des grossesses gémellaires.
20° Si elles existaient au nombre de trois , et si elles avaient chacune leur rhythme particulier, on prévoit la possibilité de reconnaître les grossesses triples.
21° La constatation d'une circulation fœtale, en même temps qu'on s'est assuré que l'utérus ne peut pas contenir le produit de la conception , mettrait sur la voie d'une grossesse extra- utérine. Jusqu'à présent, l'occasionne s'est pas offerte de vérifier ce que la théorie enseigne à cet égard.
22° Il est incontestable qu'on peut , dans l'immense majorité des cas , pourvu que la grossesse soit suffisamment avancée , apprécier avec rigueur par quelle région l'enfant correspond au détroit abdominal.
23° Le résultat est tout aussi favorable quand on consulte les doubles battements pour reconnaître les rapports précis des diverses parties de l'enfant soit avec l'entrée du bassin, soit avec les parois utérines.
24° Il ne suffit pas pour cela de s'assurer de l'existence des doubles battements dans un point quelconque de l'utérus; l'exploration doit être générale, car il faut qu'un examen comparatif conduise à ce que j'ai appelé le summum d'intensité.
2ô° Pour que le diagnostic, fondé sur les résultats stéthoscopiques, ait toute la valeur désirable, il convient que l'examen soit fait ou renouvelé au moment où on est appelé à se prononcer; car, quoique cela soit rare, il n'est pas impossible que , par ses propres mouvements , le fœtus déjà très-développé , modifie sa position et même sa présentation.
26° De même que, pour apprécier la marche du travail, il est nécessaire de pratiquer de temps en temps le toucher
d'au se LLT Allô I\ OBSTÉTRICALE. 377
vaginal; de même, et plus encore, il est indispensable dans l'intérêt de l'enfant, d'étudier, à de courts intervalles, Fétat de sa circulation.
27° Les modifications , qui peuvent se produire dans les doubles pulsations , doivent être suivies avec soin; car elles ne peuvent pas dépasser certaines limites sans que la vie du fœtus soit compromise.
28° Ces modifications peuvent n'être que passagères, et alors , ou bien elles ont suffi pour produire une influence fâcheuse sur la vie intra-utérine , et la naissance seule peut y soustraire l'enfant ; ou bien elles ont créé un danger passager comme elles, et, dans ce cas, rinter\'^tion de Tart devient inutile.
29" Quoi qu'il en soit , rien ne peut mieux faire apprécier ces diverses conditions , que l'état de la circulation fœtale.
30° Les changements , qui indiquent un état véritablement sérieux , consistent surtout dans l'affaiblissement ^ l'irrégularité et la diminution dans le nombre.
31° L'excessive accélération, qu'on observe dans quelques cas rares , n'a pas , il s'en faut , la même signification ; on a vu le nombre des doubles pulsations s'élever jusqu'à 200, et même davantage , dans le cours d'une minute , et l'enfant naître vivant.
32° On comprend toute la valeur de pareils faits, quand le choix d'une opération est devenu nécessaire et qu'on veut le fonder sur l'intérêt combiné de la mère et de l'enfant.
33*" En dernière analyse , autant nous avons vu le souffle utérin peu fécond en applications pratiques, autant l'étude des bruits du cœur s'est montrée à nous avec des avantages incontestables , et dans l'état actuel de la science, nul autre mode d'investigation ne saurait remplacer.
S^ I^u bruit de souffle fœtal.
C'est à M. E. Kennedy qu'on doit la découverte de ce nouveau phénomène , qu'il a désigné sous le nom de son ombilical, et qu'il attribue à une compression du cordon et au passage du sang à travers un rétrécissement artériel. Après avoir établi que cette tige vasculaire est le siège de pulsations isochrones aux contractions du cœur fœtal , il rappelle que, dans quelques cas, lorsque les parois utérines et abdominales étaient extrêmement minces, il a pu distinguer, à travers , le cordon ombilical qu'il sentait très-distinctement rouler sous le doigt, et dont les pulsations s'affaiblissaient et disparaissaient même sous l'influence d'une pression un peu forte. A cette occasion, il dit qu'il n'est pas douteux pour lui que , dans de pareilles conditions, une pression, comme celle que pourrait produire le bord saillant d'une table , pourvu qu'elle fût assez longtemps continuée , ne pût faire périr l'enfant. L'explication du bruit de souffle qui se mêle quelquefois aux pulsations du cordon, l'embarrassa d'abord , et il crut pendant quelque temps, en se fondant sur deux observations, qu iî fallait le chercher dans le fait d'une hémorrhagie coexistante ; mais il revint plus tard de cette première manière de voir, car l'expérience lui prouva que le phénomène pouvait exister indépendamment sur toute hémorrhagie, et qu'on le produisait d'ailleurs artificiellement en faisant subir au cordon une compression convenable Cependant , tout en admettant cette explication pour les cas les plus communs, il se demande si , pour ceux qui sont compliqués d'hémorrhagie, il ne serait pas possible de faire intervenir une action spasmodique des vaisseaux , capable de diminuer leur calibre. Cette interprétation ne lui paraît pas trop invraisemblable,
d'auscultation obstétricale. 379
et il cherche encore à l'appuyer, en se fondant sur les recherches de Hunter, Lobstein et Osiander.
Voici quelques-uns des faits observés par M. E. Kennedy, et qu'il a rapportés comme confirmation de ce qui précède.
Le 16 novembre 1829, il vit, avec un de ses confrères, la nommée Anna B..,, âgée de vingt-six ans , primipare et en travail depuis vingt-quatre heures. L'auscultation ayant été pratiquée, dans le but de s'assurer de l'état de l'enfant, on trouva les battements de son cœur au-dessus du pubis et un peu à gauche, avec les caractères ordinaires et sans mélange d'aucun bruit de souffle. Sur un point un peu plus élevé, entre la branche gauche du pubis et l'ombilic, on remarquait un battement accompagné de souffle , parfaitement isochrone aux pulsations du cœur fœtal. Là aussi on pouvait distinguer, à travers les parois utérines et abdominales , le cordon qui était comme roulé sur lui - même. Le souffle utérin , que l'auteur désigne sous le nom de souffle placentaire , existait vers le bord supérieur de la matrice et un peu à gauche. On s'assura de son isochronisme avec le pouls de la mère. Cette femme accoucha deux heures après. Immédiatement après la naissance de l'enfant, on ausculta son cœur, dans lequel ne se produisait aucun souffle.
Sur une dame qui était très-avancae dans sa grossesse, et dont le ventre était souple et mince, il fut facile de reconnaître par le palper les membres de l'enfant. A peu près à égale distance du pubis et de l'ombilic , ou aperçut le cordon qui se dessinait par une saillie, et qui roulait sous le doigt en offrant des pulsations. Il paraissait maintenu contre la surface de l'utérus, et comme suspendu sur un membre de l'enfant. Les battements se renouvelaient 140 fois par minute, juste dans la même proportion que les
doubles pulsations qu'on rencontrait dans la fosse iliaque gauche, et qui se propageaient en s'affaiblissant vers le point correspondant à droite. Le souffle placentaire fut constaté sur le côté droit , s'étendant depuis le fond de l'utérus jusqu'à la région du col , et donnant 80 pulsations par minute, comme le pouls de la mère. Le cordon paraissait si superficiellement placé, qu'il était facile d'en saisir les battements avec le stéthoscope. Il n'était même pas impossible, en mettant toute l'attention nécessaire, de les sentir avec les doigts. Après avoir fixé le cordon contre un membre de l'enfant , au moyen de l'index et du pouce de la main gauche, M. E. Kennedy lui fit subir, avec l'index de la main droite , une légère pression , et tenant en même temps l'extrémité du stéthoscope appliquée sur la partie du cordon voisine du placenta , il put reconnaître que la pulsation qui, avant cette épreuve, s'était montrée très -claire et très -distincte, s'était changée en un bruit de souffle, qui disparaissait, en augmentant la pression, pour reparaître dès qu'on la diminuait. Appliquant alors le stéthoscope sur le point qui correspondait au cœur de l'enfant, et renouvelant l'expérience dont je viens de parler pour le cordon, il vit d abord les doubles battements devenir difficiles, puis saccadés et peu distincts , et bientôt , il crut prudent de ne pas continuer plus longtemps : lorsque le cordon cessa d'être comprimé ils reprirent leur régularité primitive , mais parurent devenir un peu plus fréquents. La même expérience n'apporta aucune modification dans le souffle utérin. La nommée B. P., âgée de vingt-cinq ans , entra à l'hôpital d'accouchements le 15 octobre 1839. Elle accouchait pour la seconde fois : le col de l'utérus était déjà un peu dilaté, et quoique les membranes fussent intactes, il était facile de reconnaître une présentation de la tête. Le souffle utérin , se renouvelant 90 fois par minute , existait à gauche
D'AUSCULTATIOiX OBSTÉTRIC/VLE. 381
et en arrière; le cœur de l'enfant battait 135 fois pendant le même espace de temps et sur le même côté du ventre ; deux pouces au-dessus de la branche horizontale gauche du pubis, se faisait entendre un autre bruit de souffle très-manifeste , et d'une fréquence égale à celle des doubles pulsations dont il était parfaitement distinct. Une pression avec le doigt , sur le point où existait la pulsation avec souffle , faisait disparaître ce dernier caractère. Tous ces résultats furent constatés par les docteurs Cumming et Darley. Cette femme accoucha quelques heures après d'un enfant vivant, et la sage-femme qui assista au travail remarqua que le cordon formait un circulaire à Tentour du corps.
De pareilles observations ne peuvent laisser aucun doute ; elles ont été prises avec tant de soin, et renferment des détails si circonstanciés qu'elles prouvent incontestablement , d'une part, que, dans certaines conditions, les pulsations du cordon peuvent être transmises à travers les parois utérines et abdominales , et . en second lieu , qu'elles s'accompagnent quelquefois d'un souffle très-manifeste.
M. Naegele , en étudiant quelques années après le même phénomène , n'a fait que confirmer les opinions que je viens de faire connaître , et c'est à tort qu'on le regarde comme ayant le premier attiré l'attention sur ce point. Suivant cet habile observateur, le bruit dont il s'agit est constitué par une pulsation simple, sans isochronismeavec le souffle utérin, et résulte de l'entortillement du cordon autour du cou du fœtus , ou d'une compression produite entre son dos et les parois utérines. Suivant lui encore , il n'existerait que dans une étendue de quelques pouces seulement , et il aurait une situation variable, selon que le fœtus se présente par la tête ou par l'extrémité pelvienne. Dans le premier cas, on le trouverait sur la partie inférieure du ventre, et dans le second, au niveau de l'un des points du segment supérieur de Futé-
rus; il augmenterait d'intensité après récoulement du liquide" amniotique , et s'abaisserait dans le bassin en proportion de rengagement du fœtus. La torsion plus ou moins grande des artères du cordon sur elles-mêmes aurait aussi une influence sur sa force.
Dans les cas rares où le bruit ne fut pas entendu quoique le cordon entourât le cou, M. H.-F. Naegele remarqua que les artères ne s'enroulaient pas sur la veine ombilicale, et, à cette occasion, il s'est demandé si cet enroulement n'était pas nécessaire pour la production du phénomène. Plusieurs fois, après l'expulsion de Tenfant , et avant la section du cordon , il s'est assuré , avec le stéthoscope , que cette tige vaseulaire ne faisait entendre qu'un léger choc sans souffle.
Dans son mémoire de 1833 , M. P. Dubois signale un cas dans lequel il avait perçu un bruit de souffle tout à fait indépendant de la circulation maternelle, et qu'il rapporte au cœur du fœtus. Dans le travail de M. Lovati , que j'ai déjà eu occasion de citer, la disposition du cordon autour du cou du fœtus, ou sa compression entre le dos de celui-ci et les parois utérines, avaient été indiquées comme pouvant donner lieu à un bruit capable d'être confondu avec les doubles pulsations fœtales ; il ne dit pas cependant que ce bruit fût simple ou uni à un souffle.
Nous avons vu que , de son côté , M. Carrière avait étudié la question , mais que les faits qui s'étaient offerts à lui n'étaient pas entièrement favorables à l'explication donnée par M. E. Kennedy et reproduite plus tard par M. H.-F. Naegele. Sur dix ou douze cas dans lesquels le cordon s'enroulait une ou plusieurs fois autour du cou de l'enfant , il n'a rien constaté pendant la grossesse qui pût être rapporté au bruit ou au souffle ombilical ; deux fois seulement , il a noté dans ses observations «pulsations fœtales soufflées au premier temps, et s'étendant à une grande surface. » D'autres fois, il a ren-
t)^4tJSCT tTAtîOlV OèsTÉTUlO/itÈ.
contré des pulsations évidemment simples et soufflées, mais lia pu se convaincre en les suivant avec soin qu'elles se confondaient insensiblement avec les véritables pulsations dicrotes du fœtus, et qu'en partant de celles-ci on pouvait trèsbien suivre , à l'aide du stéthoscope , Taffaiblissement graduel de l'un des deux temps qui bientôt cessait complètement d'être perceptible. Ces cas , ajoute M. Carrière , avaient surtout rapport à ces variétés de position du fœtus , dans lesquelles son dos est presque directement tourné en avant, et dans lesquelles, par conséquent, les pulsations fœtales se perçoivent jusque sur la ligne blanche et même au delà; il lui est rarement arrivé alors de trouver le cordon entourant le cou de l'enfant. Enfin , et tout en ne jugeant pas définitivement la question, il insiste sur l'impossibilité dans laquelle il a été de faire naître une pulsation soufflée en pressant, avec le stéthoscope, sur le cordon conservant encore ses rapports avec la mère et le fœtus , immédiatement après la naissance. Quant à moi, voici comment, en 1839, je m'exprimais sur ce nouveau bruit de souffle : «Il est certain que , dans quelques cas qui m'ont paru fort rares , puisque je n'en ai rencontré que trois , et que M. Dubois n'en avait observé qu'un seul , on entend un bruit de souffle tout à fait semblable à celui qui se perçoit dans certaines maladies du cœur; mais je l'ai toujours vu se lier au premier choc et devenir d'autant plus fort qu'on se rapprochait davantage du point de départ des battements du cœur avec lesquels il m'a paru constamment se confondre. Rien, dans les faits qui m'appartiennent, n'a pu faire soupçonner une compression , même légère, du cordon. Je dirai enfin que j'ai vu accoucher les trois femmes auxquelles j'ai fait allusion , et qu'en auscultant les enfants immédiatement après la naissance, j'ai retrouvé , chez un , le souffle constaté pendant la vie intrautérine. Il n'existait plus deux jours après. » Cette dernière
preuve me parut concluanle et me fit adopter Texplication de M. P. Dubois, qui en plaçait le point de départ dans le le cœur fœtal.
Depuis cette époque , de nouvelles recherches m'ont forcé à modifier cette manière de voir, et je suis obligé d'admettre aujourd'hui que si quelquefois un souffle peut se joindre à Tun des bruits qui résultent de la contraction du cœur de l'enfant, il est incontestable que, plus souvent encore, une pulsation avec souffle part de l'un des points du cordon ombilical.
Sur 300 femmes examinées avec soin dans le bat de résoudre quelques-unes des questions qui nous ont occupé jusqu'à ce moment, j'ai rencontré 11 fois seulement un bruit de souffle parfaitement distinct du souffle utérin et de tous ceux qui peuvent se produire dans un point du système circulatoire maternel. Dans 2 cas , comme dans ceux que j'avais observés dans mes premières recherches, j'ai constaté que le phénomène se confondait, sans aucune distinction possible, avec le second temps des doubles pulsations fœtales. Il s'agissait , dans ces deux circonstances , de femmes en travail et chez lesquelles les membranes étaient rompues. Les enfants se présentèrent en première position antérieure , et naquirent sans que le cordon entourât le cou. On put, à mesure qu'ils s'engageaient dans le bassin , constater que le souffle descendait avec le cœur vers le détroit abdominal. La région précordiale fut auscultée avec soin immédiatement après la naissance, et je trouvai, chez ces deux enfants, un souffle assez prononcé accompagnant le second temps ; il me parut exactement limité à l'organe central de la circulation , et ce fut en vain que je le recherchai du côté de l'aorte ascendante ou des carotides primitives. Dix heures après , il s'était beaucoup affaibli, et le lendemain il avait entièrement disparu. Ces deux enfants étaient forts et bien constitués, et apparte-
D'AUSCULTATION OUSTÉTIVICALE. 385
ïiaienr à des mères qui étaient dans d'excellentes conditions.
Dans 9 cas , les choses m'ont paru se passer différemment, et j'ai dû me rendre à l'évidence. Le souffle fœtal occupait un point de l'utérus tout à fait distinct de celui oi:i siégeaient les battements du cœur qui étaient purs et sans mélange d'aucun souffle. 5 de ces enfants vinrent au monde portant autour du cou un ou plusieurs circulaires du cordon. Chez un sixième , cette tige vasculaire entourait la partie inférieure du thorax. Rien de semblable n'existait sur les trois autres. Tous naquirent vivants ; et sur aucun il ne fut constaté de souffle dans la région du cœur immédiatement après la naissance.
J'ajouterai maintenant que, sur plus de vingt femmes chez lesquelles rien n'avait été noté pendant la grossesse qui pût être rapporté au bruit dont il est ici question, j'ai constaté, au moment de l'expulsion des fœtus, un, deux, et quelquefois trois circulaires du cordon à l'entour du cou. Aussi ne puis-je partager entièrement l'opinion de M. Naegele fils sur la fréquence de la coïncidence qu'il dit exister entre le son ombilical et l'entortillement du cordon autour d'une partie fœtale.
J'ai également rencontré un certain nombre de fois des pulsations simples beaucoup plus fréquentes que le pouls de la mère, et existant , d'une manière bien positive, en même temps que les doubles pulsations fœtales, avec lesquelles elles étaient parfaitement isochrones. Aucun souffle ne les accompagnait ; elles ont coïncidé rarement avec un entortillement du cordon. 11 me parait impossible d'en placer le siège ailleurs que dans les artères ombilicales, et on peut comprendre facilement leur manifestation en admettant qu'une portion de la tige vasculaire qui unit le fœtus au placenta se trouve quelquefois placée au devant de la ré-
386 TUAITÉ
gioii du fœtus qui correspond au point de Futérus que l'on explore; il me semble tout naturel d'admettre, dans ce cas, que la pression exercée avec le stéthoscope n'est pas étrangère à la production du phénomène. D'un autre côté , je suis très-disposé à penser que c'est à des cas de ce genre qu'il faut rapporter ce qu'a dit M. H. -F. Naegele à propos des doubles pulsations, à savoir, que, dans quelques circonstances , sans sortir de l'état physiologique , les contractions du cœur fœtal ne transmettaient qu'un bruit simple. J'ai déjà contesté cette proposition en me fondant sur un grand nombre d'observations.
Je n'ai jamais rencontré le souffle fœtal qu'à une époque très-avancée de la grossesse, soit qu'il partît du cœur ou de quelque autre partie du système circulatoire, lien a toujours été de même pour les cas où j'ai observé une pulsation simple.
Les avantages de ce nouveau phénomène stéthoscopique , au point de vue pratique , sont assez restreints. En effet , on n'a pas encore signalé qu'on l'eût observé sans constater en même temps les doubles pulsations; et, dans les cas où il existait, on ne l'a vu paraître que tardivement, à une époque où déjà, depuis longtemps, le cœur se faisait entendre.
Je crois avoir prouvé qu'il fallait regarder comme des exceptions très-rares les cas où on ne percevait pas les doubles pulsations, lorsque la grossesse était suffisamment avancée. Au contraire, on cherchera vainement chez la plupart des femmes, soit la pulsation simple, soit la pulsation avec souffle , partant du cordon ombilical.
Si l'un de ces deux derniers bruits existait, on pourrait soupçonner un entortillement du cordon ou une compression de cette lige ; mais à la naissance on verra souvent manquer la première de ces deux conditions, et le plus ordinairement
D^AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 387
il sera impossible de rien constater qui mette sur la trace de la seconde.
La pulsation sans souffle trouve son explication dans Timpulsion communiquée au sang par la contraction du ventricule gauche, et exige sans doute, pour être entendue, que le cordon corresponde au plan postérieur du fœtus , dirigé lui-même vers la partie antérieure de l'utérus.
La pulsation avec souffle, quand elle se produit au dehors du cœur fœtal, résulte, selon toutes les probabilités, d'une certaine compression que subit le cordon, que cette compression soit exercée par quelque partie du fœtus lui-même, ou qu'accidentellement, on la fasse naître en parcourant avec le stéthoscope certains points du globe utérin.
C'est surtout sous le rapport du diagnostic différentiel qu'il importe d'être prévenu de la possibilité de percevoir, dans quelques cas , le bruit que j'ai désigné sous le nom de souffle fœtal. Les caractères que j'ai indicfués ailleurs , pour ne pas confondre les bruits du cœur de Tenfant avec ceux du cœur maternel , sont ceux qui serviront , encore ici , à faire éviter une erreur.
Je crois inutile de m'étendre plus longtemps sur ce phénomène dont l'importance pratique n'est pas comparable à celle des doubles pulsations , et qui n'offre d'ailleurs aucun avantage qu'on ne retrouve dans ces dernières.
4^' l$em liFtaits q«aî sont la coEis@q«Beiaee des
L'idée de reconnaître le bruit qui résulte des mouvements actifs de l'enfant contenu dans la cavité utérine, est la plus ancienne des applications de l'auscultation, tentées sur la femme enceinte. Il parait que c est en cherchant à l'apprécier, que M.Mayor, de Genève, découvrit les doubles battements.
De son côté, M. Lejumeau deKergaradec nous apprend, d'une manière très-positive , que sa première investigation avait été dirigée dans l'espoir d'entendre le flot résultant de l'agitation du liquide amniotique. Quoi qu'il en soit, il paraît que l'attention de ces deux médecins fut détournée de son but primitif, et complètement absorbée par les autres phénomènes importants qu'ils nous ont fait connaître.
Quelques années plus tard , M. Nauctie , réalisant une idée de Maigrier, fit exécuter son métroscope , dont un des prin cipaux avantages devait être de faire apprécier les mouvements actifs du fœtus , comme de petites saccades plus ou moins précipitées, dès le troisième mois de la grossesse, bien avant que la mère les sente elle-même et que le toucher fasse reconnaître le battement. C'est, du reste, tout ce que cet auteur nous apprend de l'application de l'auscultation à la recherche de ce phénomène. Hohl a simplement noté un bruit sec et court , qu'il rapporte à l'agitation du liquide amniotique produite par les mouvements brusques de l'enfant. M. H. -F. Naegele, qui s'en occupe à peine, déclare cependant que le bruit de ces mouvements se fait entendre avant que la mère ait la conscience des déplacements de son enfant. Enfin, M. Carrière a consacré quelques lignes seulement à l'étude de cette question. Le plus souvent , selon lui, «c'est un bruit sourd qui accompagne un choc assez brusque , et qui a quelque analogie avec celui qu'on développe en frappant avec un corps mousse et arrondi contre une pièce d'étoffe fortement tendue ; d'autres fois , c'est une sorte de frôlement indéfinissable uni à un mouvement perceptible au toucher, et souvent même à la vue. Ce dernier est ordinairement produit par le frottement d'une ou de plusieurs parties du fœtus contre les parois de la matrice, ou même par son déplacement en masse ; aussi n'est-il pas rare, lorsqu'on l'observe, de trouver immédiatement après
d'auscultation obstétricale. 389
un changement notable dans la position. L'autre espèce de bruit , celui qui s'accompagne d'une sensation de choc , reconnaît ordinairement pour cause la percussion exercée par les extrémités du fœtus contre les parois de l'organe qui le renferme; on le rencontre le plus souvent dans le côté opposé à celui où l'on perçoit les pulsations fœtales. Presque toutes les fois que l'on pratique l'auscultation , on a occasion d'observer l'un et l'autre de ces phénomènes , surtout si on est obligé d'appuyer un peu fortement le stéthoscope sur le ventre de la femme que l'on explore, ou de faire changer la position de celle-ci. Ils offrent quelques différences, suivant qu'on les perçoit à une époque plus ou moins avancée de la gestation.» Puis il ajoute que ces bruits n'ont pas une grande importance pratique, puisque leur présence n'ajoute rien à la certitude des autres phénomènes stéthoscopiques, et que , d'un autre côté , ils n'ont pas plus de valeur que les mouvements dont ils ne sont que les résultats.
On peut juger par les quelques lignes qui précèdent, et qui résument à peu près tout ce qu'on a dit sur les bruits qui résultent des mouvement actifs du fœtus , du peu d'importance qu'attachent à ces phénomènes stéthoscopiques les hommes qui ont cependant le mieux étudié l'auscultation obstétricale. Il m'a paru toutefois que leur étude avait plus d'intérêt qu'on ne l'avait généralement admis, et c'est ce que je vais m'efforcer de démontrer en m'appuyant exclusivement sur des observations qui me sont personnelles.
Personne ne refuse aux mouvements actifs une grande valeur dans le diagnostic de la grossesse ; mais on se contente très-généralement, pour ne pas dire toujours, des renseignements fournis par les femmes; or, s'il est vrai que, dans la majorité des cas, leurs sensations, sous ce rapport, ne soient point trompeuses , il est incontestable aussi que plusieurs circonstances peuvent en imposer. Qui ne sait,
par exemple, avec quelle facilité les femmes, se laissant entraîner par leur imagination ou leurs désirs, affirment sentir les mouvements d'un enfant alors même qu'il n'y a pas grossesse? C'est surtout entre trente et quarante ans, chez celles qui n'ont jamais été mères et dont le ventre se développe accidentellement, qu'on observe de semblables illusions. D'un autre côté, quoiqu'il y ait réellement grossesse , que le produit de la conception soit vivant et qu'il se développe régulièrement, on voit quelquefois les femmes ne pas avoir la conscience des déplacem.ents qui se produisent , et se fonder sur ce résultat négatif pour éloigner toute idée de conception, ou pour redouter la mort de l'enfant. J'ai déjà eu occasion de rappeler, dans une autre partie de cet ouvrage , l'observation d'une femme enceinte qui, atteinte d'une affection de la moelle épinière avec paraplégie , n'eut pas la moindre conscience des mouvements actifs de son enfant pendant toute la durée de la grossesse. Ils étaient tellement forts, cependant dans les derniers mois, qu'ils déformaieni , à chaque instant, d'une manière trèsremarquable , le globe utérin , et cette pauvre mère cherchait souvent à se dédommager, par la vue, de la perte d'une sensation dont elle avait pu goûter le charme dans le cours de gestations antérieures, alors qu'elle n'était pas encore malade.
Mais ces déformations, se dessinant â travers les parois abdominales, supposent des mouvements considérables et une grossesse déjà assez avancée, circonstances qui diminuent beaucoup l'intérêt de leur constatation, puisque alors, presque toujours, les moyens ordinaires d'investigation ont levé toute inceriltudc. On ne les consSate jamais dans la première moitié de la gestation, c'est-à-dire pendant cette période où le diagnostic positif est souvent difficile.
Ou ne saurait nier que la plupart des femmes enceintes
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n'aient la conscience des mouvements de leurs enfants ; mais l'époque à laquelle la sensation est perçue pour la première fois est extrêmement variable : c'est, dans quelques cas rares, à la fin de la treizième semaine, un peu plus souvent à la fin du quatrième mois , et plus communément à quatre mois et demi. Les femmes délicates, nerveuses et irritables, comme le dit M. le professeur Veipeau, l'éprouvent plus tôt et plus vivement que celles dont la sensibilité est moins exquise. J'ai cru remarquer aussi que l'état d'embonpoint un peu exagéré nuisait à sa perception ; ce qui se comprend, du reste , si on admet , et cela n'est pas douteux pour moi , que c'est dans les parois abdominales, et non dans les parois utérines, qu'est le siège de cette sensation. Le fait de la femme paraplégique, dont j'ai parlé, ne laisse aucun doute à cet égard ; je pourrai d'ailleurs appuyer cette opinion sur Tanatomie et la physiologie. Ainsi on peut regarder comme démontré, que les femmes ne sentent pas remuer, le plus ordinairement, avant quatre mois et demi, et j'ajoute qu'à cette époque , et même pendant un ou deux mois encore, la sensation peut être obscure et incertaine.
L'homme de l'art puisera dans l'examen du ventre, et dans le palper en particulier, des notions dont la valeur sera beaucoup plus grande; avec un peu d'expérience, il ne se laissera induire en erreur ni par les contractions des muscles abdominaux, ni par les déplacements des anses intestinales. Mais ce mode d'investigation n'aura de succès que dans les trois ou quatre derniers mois de la grossesse. Le développement peu considérable de l'utérus, la petitesse de l'enfant qui se meut dans une grande quantité de liquide , etc., empêcheront qu'il soit fructueux avant cette époque.
Les bruits dus aux mouvements actifs de l'enfant, et qu'on peut recueillir avec le stéthoscope, sont aussi variables que ces mouvements eux-mêmes. Je vais d'abord
les étudier dans les cinq premiers mois de la grossesse, car c'est surtout pendant cette période qu'ils peuvent offrir une grande utilité pratique. J'indiquerai ensuite les particularités qu'ils présentent dans les quatre derniers mois.
Première période. — Des circonstances si diverses peuvent influer sur la transmission de ces bruits, qu'il est impossible d'arriver à quelque chose de très-rigoureux sur l'époque où on peut les apprécier pour la première fois. 11 est plus que probable que le fœtus exécute des mouvements depuis quelque temps déjà , avant que l'observateur puisse en découvrir les traces. J'ai cherché à les apprécier sur douze femmes qui, d'après leur témoignage, étaient à la fin du troisième mois de leur grossesse et qui n'avaient pas dépassé la quatorzième semaine ; j'ai pu les entendre neuf fois , en renouvelant l'examen à différentes reprises , et en dirigeant le stéthoscope vers la cavité pelvienne, à travers les parois abdominales placées dans un relâchement aussi complet que possible. Toujours, dans ces circonstances, le bruit perçu m'a paru résulter d'un choc brusque et court, dû à un mouvement de totalité de l'enfant qui venait heurter l'un des points de la surface de l'utérus. Je ne saurais, du reste, le comparer à rien qui puisse en donner une idée exacte : il faut l'avoir entendu pour en saisir les caractères; il ne ressemble à aucun des autres bruits qui peuvent se produire dans la cavité abdominale; sa force présente quelques légères variations qui s'expliquent par le développement plus ou moins prononcé de l'appareil musculaire , et plus souvent peut-être par le point variable sur lequel la percussion a été produite. Lorsque c'est vers le segment inférieur de l'utérus que le fœtus s'agite, le bruit pins sourd et plus lointain peut encore parvenir jusqu'à l'oreille; s'il s'élance , au contraire, vers la partie supérieure, le choc , se produisant en quelque sorte sous le stéthoscope, est plus i^cilement et plus
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nettement entendu. Ces mouvements et le bruit qui les accompagne n'ont rien de fixe dans leur retour : tantôt ils se répètent un certain nombre de fois dans un temps trèscourt , tantôt on les cherche vainement pendant longtemps ; mais on les provoque presque toujours en exerçant sur Tu térus, avec les mains ou le stéthoscope , des pressions qui semblent réveiller le fœtus ou Texciler d'une façon désagréable. Je n'ai jamais rien observé qui pût être rapporté à un déplacement partiel , comme la déflexion du bras ou l'extension brusque du membre inférieur. Ces mouvements doivent exister cependant ; mais ils sont sans doute si faibles, qu'ils ne peuvent encore se manifester par un bruit. Pour se faire une juste idée du phénomène stéthoscopique qui nous occupe , et se convaincre qu'il est le résultat d'un déplacement en masse exécuté par l'enfant , il suffit d'ausculter le fond de l'utérus pendant qu'avec le doigt introduit dans le vagin on cherche à obtenir la sensation du ballottement ; au moment où le corps flottant , après avoir été brusquement poussé de bas en haut, vient heurter l'un des points de la région supérieure de l'organe , on perçoit un bruit en tout semblable à celui que j'ai attribué aux mouvements volontaires.
Sur les trois femmes chez lesquelles l'auscultation ne me conduisit à aucun résultat, il en était une dont le produit de la conception avait cessé de vivre. Quant aux deux autres , rien ne put m'expliquer pourquoi le fœtus restait immobile, ou , en admettant qu'il exécutât des mouvements, pourquoi le bruit de ceux-ci ne se transmettait pas? il n'y avait ni accumulation extraordinaire de liquide amniotique , ni épanchement péritonéal , ni embonpoint insolite. Je suis trèsdisposé à admettre que ce fut là un effet du hasard , et si je ne fus pas heureux dans mes investigations, je ne doute pas qu'en les multipliant encore, une occasion favorable se fût présentée.
C'est assez faire pressentir que j'accorde à ce bruit la plus grande valeur comme moyen conduisant avec certitude à la constatation de la grossesse ; son importance , d'ailleurs , est d'autant plus grande qu'il existe à une époque où tous les autres signes ne fournissent que des probabilités et où les battements du cœur ne sont pas encore perceptibles dans ia majorité des cas. Commue ces derniers , au reste, ils ne laissent aucun doute sur la vie de FcnCant : à cela se bornent, dans l'état actuel de la science, toutes les applications pratiques qui en découlent. Je dois dire , en terminant, que ce phénomène a été b: aocoup moins étudié que k souffle utérin et les doubles ps^lsaHons fœtales; pour inon compte je ne m'en suis sérieusement occupé que depuis deux ans, et je reconnais que de nouvelles recherches sont nécessaires.
Seconde période. — Voici ce que j'ai rencontré chez les femmes qui étaient plus avancées dans leur grossesse, et surtout chez celles qui étaient assez près de leur terme. On sait qu'à cette époque les mouvements de totalité sont beaucoup plus difficiles , et que le ffHus se meut surtout soit en déployant ses extrémités, soit en pivotant sur son grand diamètre. Le bruit qu'on perçoit, dans le premier cas, donne encore la sensation d'un choc brusque, iL.sis il est plus fort et ordinairement plus sourd que celui quej'ai précédemment décrit ; on l'observe , le plus souvent , dans une région assez élevée de l'utérus, et presque toujours alors il est produit par le pied ou le genou. Il est facile de comprendre toutefois qu'il soit dû, dans certaines circonstances, à l'un des coudes ou à la main; mais , dans ce cas , il se manifeste sur un point plus rapproché du détroit abdominal, à moins qu'on n'ait à faire à une présentation du pelvis ou à celle de la région latérale du tronc. Souvent , alors, il se produit en même temps une déformation plus ou moins marquée du globe utérin, et le stéthoscope, ainsi que la tète
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de l'observateur, sont déplacés avec une force variable. Un fait digne de remarque , c'est que ces mouvements se répètent quelquefois avec une régularité parfaite, en laissant entre eux des intervalles égaux , de telle façim que, de prime abord , on pourrait croire à une pulsation artérielle ; mais il suffit de les comparer au pouls de la mère pour reconnaître qu'ils sont beaucoup moins fréquents, et que, par conséquent, ils sont, aussi, complètement étrangers à la circulation foetale. Cette régularité, d'ailleurs, ne persiste qu'un temps très-court, et disparaît, en général, à la suite d'un mouvement plus étendu. Je nai pas besoin de dire qu'ils sont passagers, qu'ils peuvent cesser pendant plusieurs heures et même pendant plusieurs jours. On sait par quels moyens on parvient souvent à les réveiller, quand leur absence trop longtemps prolongée a fait naître des inquiétudes sur la vie de Tenfant.
Le bruit qui se manifeste quand le fœtus exécute des mouvements de rotation sur son axe est tout à fait différent, et s'observe beaucoup plus rarement ; il donne alors la sensation d'un frottement étendu à une très-large surface, et se reproduit un petit nombre de fois pour disparaîire pendant un temps plus ou moins long , ou pour être remplacé par celui dont je viens de parler. Il s'accompagne d'une déformation beaucoup m'oins évidente de Tutprus.
L'importance pratique de ces deux bruits est beaucoup moins grande que celle du premier qui nous a occupé: non pas qu'ils ne caractérisent aussi positivement la grossesse et la vie de l'enfant, mais parce qu'ils apparaissent ;5 une époque où ordinairement le doute n'est plus possible sous ce double rapport.
Je n'ai plus que quelques mots à dire d'un autre mouvement qu'exécute l'enfant dans quelques circonstances rares, et du bruit qui en est la conséquence. Dans les derniers temps
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de la grossesse, la tête exécute quelquefois , sur le segment inférieur de l'utérus, des mouvements de rotation de gauche à droite et de droite à gauche , qui sont , en général, extrêmement pénibles pour la femme, qui en comprend, du reste, parfaitement le mécanisme. Ce déplacement , qui ne s'étend pas au delà de la portion cervicale du rachis, produit un bruit de frottement beaucoup plus limité que le précédent ; il semble que le fœtus le renouvelle avec une sorte de complaisance comme s'il était pour lui l'origine d'une sensation agréable. On peut l'observer aussi au début du travail, lorsque le crâne commence à s'engager dans le détroit abdominal, et il m'est arrivé, dans des cas de ce genre , de l'apprécier avec le doigt.
