BE LA VERSION CEPHALIQUE

La version céphalique est une opération dans laquelle on se propose de ramener le sommet de la tête au détroit supérieur. Cette opération a été conseillée dans des circonstances tout à fait opposées, et nous ne croyons pouvoir mieux faire, pour bien préciser les cas dans lesquels elle peut être pratiquée avec avantage, que de chercher à apprécier les divers conseils qui ont été donnés à ce sujet. Nous examinerons donc successivement lu version cépha-

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lique : i" dans les positions inclinées du sommet et de Ui face, qui, ne se réduisant pas sous l'influence des contractions utérines en positions franches, constituent un obstacle à l'accouchement spontané j a" dans les positions delà face; 3° dans les positions du tronc; 4° dans les positions du siège.

Dans les positions l'rrégu/ières du sommet et de la face. Nous avons vu, dans le chapitre précédent, ce qu'il convenait de faire lorsque cette irrégularité de présentation ne se corrigeait pas spontanément. L'opération que l'on pratique n'est pas, à proprement parler, une version; c'est un simple redressement par lequel on ne change pas mais on régularise la position primitive. Nous n'avons rien à ajouter aux indications que nous avons précisées.

Dans les présentations du tronc. Les présentations du tronc ne peuvent se terminer, comme on le sait, qu'à la condition qu'une des deux extrémités du grand diamètre du fœtus sera ramenée artificiellement au détroit supérieur. C'est dans ces cas surtout t|ue les partisans de la version céphalique ont cherché à motiver la préférence qu'ils lui accordaient sur la version pelvienne. Pour mettre de l'ordre dans notre appréciation, nous allons d'abord exposer les diverses circonstances dans lesquelles, une des régions du tronc se présentant, on a conseillé la version céphalique. Nous apprécierons beaucoup mieux ainsi les avantages et les inconvénients des deux versions.

La version céphalique a été conseillée :

1° Avant le travail;

2° Pendant le travail, avant la rupture des membranes;

3° Pendant le travail , après la rupture des membranes.

11 est souvent possible , dans les derniers temps de la grossesse, de reconnaître une position du tronc. La forme du ventre dont le plus grand diamètre est alors transversal, la tête du fœtus, qui, chez les femmes dont les parois abdominales sont peu épaisses, peu distendues et facilement dépressibles, se sent très-manifestement clans une des

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fosses iliaques, et qui, dans deux cas cites par Dugès et M. Velpeau , se sentait au-dessus des pubisj l'impossibilité où l'on est d'atteindre avec le doigt introduit dans le vagin la partie du fœtus qui se présente, toutes ces circonstances rendent le diagnostic de la position très-facile. Alors, pour peu que le fœtus soit mobile dans la cavité amniotique, il est très-possible de ramener la tête au détroit supérieur. Il suffit pour cela, après avoir corrigé l'obliquité utérine, si elle se rencontre, de relever avec une main le côté de l'utérus auquel correspond le siège de l'enfant , et de repousser avec l'autre main la tête dans la direction du détroit supérieur. Des manipulations extérieures sagement dirigées ont suffi assez souvent pour convertir la position du tronc. Le plus difficile, c'est de maintenir la tête ainsi réduite, car souvent, après la réduction, le fœtus reprend sa position primitive.

Si le travail est commencé, les membranes encore intactes, et qu'à l'aide deâ signes indiqués plus haut ou par le toucher on ait pu reconnaître une présentation du tronc, on peut, aux manipulations extérieures dont je viens de parler, joindre l'introduction de quelques doigts dans le col. Ces doigts refoulant en haut la partie accessible , la répulsion de la tête , opérée par l'autre main , en serait beaucoup plus facile. La rupture des membranes, pratiquée immédiatement après la réduction de la tête , per mettrait à l'utérus de se rétracter et de maintenir celle-ci au détroit supérieur-. Je ne vois aucun inconvénient à ces tentatives sagement faites, surtout si, dans le second cas , ces essais de version céphalique étaient tentés à une époque du travail où le col de l'utérus, suffisamment dilaté ou dilatable, permettrait, en cas de non-réussite, d'avoir recours à la version pelvienne.

Flamand ne bornait pas aux cas que nous venons d'indiquer, le précepte de ramener la tête dans les positions du tronc; il voulait que, même après la rupture des uienil)raiRs, l'écoulement du lif[uide amniotique, on prati(juàt la version

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céphalique. Il a même indiqué la manœuvre à faire dans chacune des présentations distinctes qu'il admettait sur les plans antérieur, postérieur et latéraux du fœtus. Nous croyons inutile de reproduire les longs détails dans lesquels il est entré (Journal complément, des sciences médicales); ils peuvent tous se résumer en celui-ci : saisir la partie qui se présente, la soulever au-dessus du détroit, la porter, autant que possible, du côté opposé à celui où se trouve la tête, et aller saisir celle-ci, si les efforts faits par l'autre main, à travers les parois abdominales, n'ont pas suffi pour la faire tomber dans l'excavation.

De l'aveu même de Flamand, cette manœuvre ne réussit guère que lorsque c'est une région du cou ou de la partie supérieure du thorax qui se présente. Quant à nous, nous la croyons difficile même dans ces cas; elle est pourtant rigoureusement possible, surtout s'il reste encore de l'eau dans l'utérus et si les contractions sont peu énergiques; mais longtemps après la rupture des membranes et l'écoulement complet du liquide amniotique, avec un resserrement énergique du viscère, nous n'hésitons pas même dans ces caSj et a fortiori dans celui où une région de la moitié inférieure du tronc se présentera au centre du détroit, à lui préférer la version pelvienne.

Un seul cas nous paraît devoir encourager à insister sur les efforts de version céphalique. C'est celui où une pi'ésentation du tronc coïnciderait avec un vice de conformation du bassin. Alors, en effet, dût-.on aller saisir la tête et la ramener de vive force au détroit supérieur, il vaudrait mieux exposer l'enfant aux dangers de cette manœuvre, la femme à l'irritation qui pourrait en résulter, que de tirer sur l'extrémité pelvienne, s'exposer à l'extension de la tête arrêtée au-dessus du détroit supérieur après la sortie du tronc, et à toutes les conséquences fâcheuses qui peuvent en résulter.

Lorsque la présentation du tronc se complique de la sortie du bras, la version céphalique, conseillée par Ruffius

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(humeri repellendi ut cadat caput), Rhodion, etc., me paraît devoir être complètement rejetée. La nécessité de la répulsion préalable du bras rendrait alors la version céphalique très-difficile, si déjà, comme nous l'avons dit précédemment, la rupture prématurée des membranes ne portait à la rejeter. Aussi, dans ces cas, la version pelvienne mê paraît être très^préférable.

Nous terminerons ce qui a trait à la version céphalique dans les présentations du tronc, en disant que toutes les fois qu'un accident (hémorragie, convulsion, etc.) viendra compliquer la présentation vicieuse, etque, par conséquent, il sera urgent de terminer promptement l'accouchement , il faudra préférer la version pelvienne, à l'aide de laquelle la femme sera beaucoup plus promptement délivrée. Nous préférons cette manière d'agir à ce que conseillent Flamand et ses élèves dans ces cas : en effet, la version céphalique, suivie de l'application des forceps , la tête étant au-dessus du détroit supérieur, nous paraît devoir être réservée alors pour les cas de vice de conformation du bassin. Enfin, la version céphalique étant surtout pratiquée dans l'intérêt de l'enfant, la mort ou la non-viabilité du fœtus nous paraissent devoir être une contre-indication formelle à cette opération.

Présentations de V extrémité pelvienne. « Tout par tisan que nous sommes de la version par la tête, dit Flamand, nous n'oserons pas cependant la proposer d'emblée dans ce cas , quoique nous y soyons disposé. Mais, d'après les suppositions suivantes, nous ne doutons pas que tout accoucheur sans prévention ne suive notre avis et ne tente cette opération.

« Si un fœtus monstrueux était privé des membres inférieurs, ou ne présentait que de petits moignons près des fesses, qui ne fourniraient point assez de prise aux mains de l'accoucheur pour tirer en dehors l'extrémité inférieure, et que la mobilité du fœtus laissât entrevoir la possibilité de faire descendre la tête, qui liésiterail à

tenter l'opération? » Pour nous, nous n'hésiterions pas à laisser l'accouchement se terminer seul. A quoi bon tirer sur l'extrémité pelvienne ? Les préceptes de madame Lachapelle, Desormeaux, Dubois, etc., ne nous ont-ils pas appris que toute traction sur l'extrémité pelvienne est plus nuisible qu'utile; et le plus grand nombre des inconvénients que Flamand et consorts reprochent à l'accouchement par le siège, et sur lesquels ils se fondent pqur conseiller la version céphalique , ne sont-ils pas la conséquence de ces tractions imprudentes ?

« Si une femme n'a que trois pouces trois lignes de diamètre sacro-pubien ; si elle a perdu plusieurs foetus venus par les fesses; si on est obligé de rompre les membranes, ou si, peu de temps après leur rupture, le foetus paraît assez mobile, toute tentative pour la version par la tête est de rigueur. «Nous pensons que, dans ce cas, on sei-ait autorisé à faire tentative avant la rupture des membranes; mais après l'écoulement des eaux, cette opération nous paraît devoir être, dans l'immense majorité des cas, impossible, et nous aimerions mieux les tractions bien ménagées sur le tronc, en faisant tous nos efforts pour maintenir la flexion de la tête au moment où celle-ci arriverait au détroit supérieur. Les observations de madame Lachapelle ( tome III ) motivent assez notre préférence.

En résumé , nous pensons que la version céphalique peut et doit être tentée : 1° dans les présentations irrégulières du sommet , et alors ce n'est , à proprement parler, qu'un simple redressement de la tête (page 683);

2° Dans certaines positions de la face que nous avons indiqviées avec soin (page 685);

3° Dans les présentations du tronc, avant le travail; pendant le travail, avant la rupture des membranes; pendant le travail, après la rupture des membranes, mais seulement dans le cas de vice de conformation du bassin.

4" Dans les présentations du siège , mais seulement avant

la rupture des membranes et quand il existe un vice de conformation... et alors même sera-t-elle le plus souvent impossible...

On voit que si nous n'adoptons pas les idées de Flamand , nous faisons cependant à la version céphalique une part beaucoup plus large que celle qui lui a été accordée par la plupart des accoucheurs français. C'est que nous pensons que laisser faire est, autant que possible, la conduite que doit tenir l'accoucheur, et que, dans les cas où la nature est impuissante, il doit seulement l'aider, et non la remplacer, joindre, mais non substituer ses efforts aux siens, et la laisser jouir de tous ses droits dès qu'elle peut se passer de son intervention.

ARTICLE II