Du détroit supérieur

Le détroit supérieur est formé en arrière par l'angle sacro-vertébral , le bord antérieur des ailerons du sacrum; en dehors, par Le rebord mousse qui termine inférieurement la fosse iliaque interne, et en avant il suit le bord supérieur des pubis, et se termine à la symphyse de ces os.

Le détroit abdominal a successivement été comparé à une ellipse, à un ovale, à un cœur de carte à jouer; on peut dire, avec Ghaussier, que sa figure est celle d'un trigône curviligne dont les angles auraient été arrondis , et dont la base serait en arrière et le sommet en avant,

Il constitue l'entrée du petit bassin , et par conséquent la première partie du canal étroit que le fœtus a à franchir: on conçoit tout le soin que les accoucheurs ont dû mettre à étudier cette ouverture osseuse. Aussi , bien préciser le degré d'inclinaison de son plan , de son axe, pour connaître la direction que devait suivre le fœtus en s' engageant dans la filière pelvienne, bien étudier ses dimensions pour savoir si elles s'accordent avec les dimensions du corps qui doit le franchir, tel est le but que tous les auteurs modernes ont , depuis Deventer, cherché à atteindre.

Le plan du détroit supérieur est dirigé obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. Mais les auteurs sont loin d'être d'accord sur le degré d'inclinaison de ce plan, c'està-dire , sur l'évaluation de l'angle que forme la ligne sacropubienne en se rencontrant avec une ligne horizontale tirée de la partie supérieure de la symphyse du pubis vers un des points de la face antérieure du sacrum. Tixé d'abord par T. J. Muller à 45 'i i; .{.V , cet angle a été successivement évalué de 35 -l Levivt , 7 5 l Camper), 55 1/ (Snxtorph ). Enfin, dans ces derniers temps, le professeur Vcgèle a cru, après un très-grand nombre de recherches , pouvoir le considérer comme un angle de 6o -l 1819 . Ou admet généralement aujourd'hui que le degré d'inclination

du plan du détroit supérieur est de 55 à 60 A pendant la station de la femme.

La direction du plan une fois bien connue , il est facile de connaître celle de son axe. Celui-ci étant une ligne qui tombe perpendiculairement sur le centre de ce plan , il est évident qu'il forme avec la verticale le même angle que le plan avec l'horizontale , et qu'il a par conséquent le même degré d'inclinaison. En un mot, l'axe du détroit supérieur est une ligne qui , partant à peu près de l'ombilic de la femme , passerait par le centre du détroit supérieur et viendrait tomber sur la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur du coccyx. Elle serait donc dirigée de haut en bas et d'avant en arrière.

Du reste , 1 inclinaison de ce plan varie suivant la position de la femme. Ainsi , elle est moindre quand la femme est couchée que quand elle est debout, quand elle se courbe fortement en avant, dans l'état de vacuité , que dans l'état de grossesse. A la fin de la gestation , surtout quand la femme, pour rétablir l'équilibre , porte le haut du corps en arrière, l'inclinaison augmente.

La figure que représente le pourtour du détroit supérieur n'étant pas un cercle parfait, les dimensions prises en des points différents sont inégales ; aussi les auteurs ont-ils admis plusieurs diamètres au détroit. On en compte trois principaux : i° un diamètre antéro-postérieur ou sacropubien , qui s'étend de l'angle sacro-vertébral à la partie .supérieure de la symphyse du pubis : il a de 11 centimètres à 1 1 centimètres et demi (0,1 1 à 0,1 i5)j 20 un diamètre transverse qui s'étend du milieu du rebord mousse qui termine la fosse iliaque d'un cote, au milieu du rebord mousse qui termine celle «lu coté opposé: il a 1 3 centimètres et demi (0,1 35); 3° un diamètre oblique qui s'étend de la partie antérieure de la symphyse sacro-iliaque à L'éminence ilio-pectinée du coté opposé : celui-ci a 1 -j. centimètres (0,12) et existe pour chaque côté. Enfin , M. Velpeau admet un quatrième diamètre qu'il appelle sacro-cotyloïdien , et qui s'étend du

promontoire à la partie postérieure de la cavité cotyloïde , et qui, d'après ses recherches, aurait ro centimètres à 10 centimètres et demi (0,10 à o,io5). La circonférence de ce détroit a de 34 à 43 centimètres (o,34 à o,43) de développement (*). Levret avait pensé qu'elle formait le quart de la hauteur de la femme : pour que ce rapprochement pût être admis, il faudrait que le développement du hassin fut toujours en rapport avec la taille de l'individu , et cela n'est pas exact.

§ 4. Du détroit inférieur.

Le détroit inférieur, détroit périnéal ou sommet du hassin, a une figure heaucoup plus irrégulière que celle du détroit supérieur. Sa circonférence offre , en effet , trois tubérosités ou saillies osseuses séparées par trois grandes échancrures. Si cependant, comme le conseille Chaussier, on applique sur cette ouverture une feuille de papier sur laquelle on en trace le contour avec un crayon, on distingue sa figure qui est celle d'un ovale dont la petite extrémité est en avant : la grosse, tournée en arrière, est interrompue par la saillie du coccyx. Cette saillie, disparaissant au moment du passage de la tête , ne doit être comptée pour rien dans l'accouchement; et le détroit peut être considéré comme assez régulièrement ovale.

Le contour du sommet du hassin est formé par la partie inférieure de la symphyse du pubis , la branche descendante de ces os , la branche ascendante de l'ischion et sa tubérosité, le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique, le bord et la pointe du coccyx. Il présente trois saillies triangulaires, les deux ischions sur les côtés, le cocevx en

(*) Je ne puis m'empécher d'expliquer une erreur que M. Yelpeau fait commettre à 95.. Burns, et qu'il ne s'explique pas, par défaut tle réflexion sans doute. L'auteur anglais donne 5 p. 1/4 à "> p. 1 2, et quelquefois G p. au diamètre transversal, et 3 p. à 5 p. 1/2 à l'oblique. Pour comprendre cela, il suffit de

se rappeler que le pouce anglais n'a (pie onze lignes du pouce français.

lO PREMIERE PARTIE.

arrière. Les deux premières sont fixes; la dernière , au contraire, est, comme nous venons de le dire, effacée au moment de l'accouchement. La mobilité de l'articulation sa-

cro-coccygienne permet au coccyx d'être repoussé en bas et en arrière par la tête du fœtus au moment où celle-ci franchit le détroit inférieur.

On y remarque encore trois échancrures : i° deux postérolatérales sont très- profondes , mais sont rendues très-superlicielles quand les ligaments sciatiques ont été conservés; i° une troisième antérieure dont le sommet correspond à la partie inférieure de la symphyse du pubis, la base à la ligne qui unit la partie antérieure des deux tubérosités de l'ischion. Les côtés sont formés par la branche isehio-pubienne. Elle a reçu le nom d'arcade du pubis. Les côtés de cette arcade sont déjetés en dehors, comme si, les os étant mous, un corps arrondi avait été expulsé avec force du bassin, en les poussant au-devant de lui. Cette disposition , plus marquée chez la femme que chez l'homme, favorise la sortie de la tête. Cette arcade est large de 9 centimètres à 9 centimètres et demi (0,09 à 0,09a) à sa base; elle n'offre que 3 centimètres et demi a 4 centimètres (o,o35 à 0,04) à son sommet; elle a environ de 5 à 6 centimètres et demi (o,o5 a o,o65) de hauteur.

Si on veut tenir compte des irrégularités qu'offre le détroit inférieur, l'aire de ce détroit ne serait pas un plan uniforme, car toutes les parties de son contour ne seraient pas sur le même niveau. Pour sortir de la difficulté où on se trouve alors pour fixer la direction du plan, il faut, à l'exemple de Dugès, reconnaître au détroit inférieur deux parties à peu près ('gales, l'une antérieure et, l'autre postérieure, réunies sur les tubérosités sciatiques, et offrant chacune un plan et un axe distincts. Mais cette manière de faire compliquant la question sans utilité, nous préférons considérer le plan terminal du pubis connue représenté parla ligne coccy-pubienne , faisant ainsi abstraction des saillies latérales.

La question étant réduite à ces termes : Quelle est la direction de la ligne qui s'étend de la pointe du coccyx à la partie inférieure delà symphyse du pubis ? les auteurs y répondront encore différemment.

Suivant la plupart des accoucheurs français, le plan du détroit inférieur est légèrement oblique de bas en haut et d'arrière en avant, de manière à se réunir avec celui du détroit supérieur, au-devant de la symphyse du pubis.

M. Nœgèle conclut de ses nombreuses recherches, que l'inclinaison du diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur est de 10 à 1 1 i|r, que la pointe du coccyx se trouve placée, terme moyen, i centimètre et demi à 2 centimètres (0,01 5 à 0,02) plus haut que le sommet de l'arcade du pubis, et que, par conséquent, la ligne coccy-pubienne est légèrement oblique de haut en bas et d'arrière en avant. \oici, du reste, le résultat de son travail. Sur cinq cents personnes bien conformées et de taille différente, il a trouvé chez quatre cent cinquante-quatre la pointe du coccvx plus élevée que la partie inférieure de la symphyse; chez vingtsix, elle était plus basse, et sur vingt, ces deux points étaient à la même hauteur.

M. Velpeau fait remarquer avec raison , suivant nous , qu'au moment de l'accouchement, seul instant après tout où il importe de se faire une idée de la direction de ce plan , la pointe du coccyx repoussée en bas et en arrière par le passage de la tête , se trouve au moins au niveau , si ce n est plus bas que la partie inférieure de la symphyse. L'assertion de M. Nœgèle, vraie quand on L'applique à la femme hors le moment de l'accouchement, ne l'est plus pendant la parturition; et il faut donc admettre alors que le plan du détroit inférieur est oblique de bas en haut et d'arrière en avant.

L'axe du détroit inférieur est représenté par une ligne qui, dirigée de haut en bas et d'arrière en avant, partirait de la première pièce du sacrum et viendrait couper à angle droit le milieu de l'espace bi - seiatique. Les ré-

li'-i PREMIERE PARTIE.

llexions que nous avons faites sur les variantes dans la direction du plan, s'appliquent évidemment à celle de l'axe. Ce dernier croise dans l'excavation Taxe du détroit supérieur, et forme avec lui un angle obtus dont le sinus est en avant.

Le détroit périnéal a des dimensions qu'il est très-important de connaître. On a distingué trois diamètres : i° un antéro-postérieur ou coccy-pubien se porte de la pointe du coccyx au sommet de l'arcade pubienne : il a 1 1 centimètres (0,11), mais, parla rétrocession du coccyx, peut acquérir, au moment du travail, \i centimètres (0,12); i° le diamètre transversal ou bi-ischiatique va d'une des tubérosités de l'ischion à l'autre, et a n centimètres (0,11); 3° le diamètre oblique se porte du point de réunion de la branche ascendante de l'ischion avec la branche descendante du pubis, au milieu du grand ligament sacro-sciatique, et a 11 centimètres (0,11); mais à cause de l'élasticité des ligaments, il peut acquérir, au moment du travail, 1 centimètre de plus.

Tous les diamètres du détroit inférieur ont 1 1 centimètres (0,1 1).

§ 5. De U excavation.

L'excavation est cet espace compris entre le détroit supérieur et l'inférieur. C'est dans cette cavité que la tète du fœtus exécute les principaux mouvements ; c'est donc à tort que jusqu'à ces derniers temps on en parlait à peine dans la plupart des livres classiques. 11 est très-important d'étudier ses dimensions, ainsi que la direction de son plan et de son axe.

Ses dimensions comprennent sa hauteur et sa largeur. 8a hauteur est de /\ centimètres (o,o4) en avant, 9 centimètres et demi (0,095) sur les cotés, 11 centimètres (0,11) en arrière, en tirant une ligne droite de L'angle saero-vei le bi al ;m sommet du coccyx, et 1 S centimètres et demi (o,ï35 , en suivant la courbure du sacrum.

I)L BASSIN. a3

Pour apprécier sa largeur dans les différents sens , on a, comme pour les détroits, indiqué trois diamètres. Ils sont tous pris au centre de l'excavation; ce sont : un diamètre antéro-postérieur qui a 12 à i3 centimètres (01?. à i3); un diamètre transversal qui a 12 centimètres (0,12); un diamètre oblique qui a également 12 centimètres (0,1 2). Ainsi tous les diamètres de l'excavation ont à peu près 12 centimètres.

Si le canal qui constitue l'excavation était droit, il suffirait, pour avoir le plan de cette cavité, de tirer une ligne dont les extrémités tomberaient perpendiculairement sur ses parois. Mais la courbure que présente la face antérieure du sacrum ne permet pas de représenter ainsi le plan de cette excavation. Pour se faire une idée des plans et de l'axe total du bassin, il faut évidemment tirer de chacun des points de cette courbe une ligne qui en partira à angle droit, et qui, allant tomber sur un des points de la face postérieure de la symphyse, représentera le plan du point de l'excavation où elle se trouvera. Toutes ces lignes représenteront tous les plans de l'excavation. Si, maintenant, sur chacune d'elles, nous abaissons une ligne perpendiculaire qui passera par sa partie moyenne , ces perpendiculaires nous représenteront les axes de chaque plan de l'excavation. Il sera facile de voir, après avoir fait cette double opération, que tous les axes se confondent, et que leur réunion forme une courbe dont la concavité regarde en avant, dont la convexité estparallèleà laface antérieure du sacrum, et dont les extrémités se confondent avec les axes des détroits supérieur et inférieur. Cette courbe représente trèsexactement l'axe total du bassin, c'est-à-dire, la ligne que le tœtus doit parcourir pour franchir 1 excavation pelvienne.

C'est peut-être à tort que nous avons considère comme simplement courbe la ligne qui représente Taxe total du petit bassin. Elle ne saurait, en effet, comme l'a très-bien observé M. Nœgèle, se composer de deux lignes droites . comme on l'a admis souvent , ni être un arc de cercle. En

effet, la face antérieure du corps des deux premières vertèbres du sacrum constitue une ligne droite, et la courbe sacrée ne comprend que les trois dernières; de sorte que la ligne centrale, qui lui est évidemment parallèle, sera composée dune ligue droite et dune courbe : droite pour la partie de l'excavation correspondant aux deux vertèbres supérieures; courbe dans l'espace formé en arrière par les trois dernières vertèbres sacrées, et en devant par la paroi pelvienne antérieure.

§ 6. Base du bassin.

La base du cône représenté par le bassin offre une circonférence tournée en liant et en avant. On y voit i°en arrière, une échancrure, au fond de laquelle se trouve la base du sacrum, et qui est comblée par les dernières vertèbres lombaires qu'on laisse ordinairement en place pour compléter la paroi postérieure du grand bassin, par les ligaments ilio-lombaires et le muscle carré des lombes ; i° en dehors, les deux tiers antérieurs de la crête iliaque qui fournissent des insertions aux muscles grand et petit oblique et transverse de l'abdomen; 3° en avant, les épines iliaques antérieures, supérieures et inférieures, la coulisse où passe la masse des muscles psoas et iliaques réunis, l'éminence ilio-pectinée , le bord supérieur de la branche borizontale du pubis, l'épine de cet os, et enfin le bord supérieur de la sympbyse.

§ y. Différences du bassin.

i° Suivant les sexes. Le bassin de L'homme, considéré dans son ensemble, est moins large, mais plus baut. Les os sont plus épais, les empreintes musculaires plus marquées. Le détroil supérieur plus rétréci a la figure d'un cœur de carte à jouer. L'excavation est moins large, mais plus haute, surtout en avant; ce (pli tienl à ee que la sympbyse pubienne

DU DASSIN

a plus de longueur. L'arcade des pubis est droite, non évasée en avant, et presque triangulaire; le coccyx se soude de bonne heure avec le sacrum, et les articulations du bassin s'ankylosent beaucoup plus tôt que chez la femme.

•i° Suivant les âges. A la naissance, le bassin est extrêmement étroit et allongé; l'excavation a la forme d'un cône, le détroit abdominal est fortement incliné en bas. Le sacrum est presque plat et tellement élevé, qu'une ligne horizontale, tirée de la partie supérieure des pubis , passerait audessous du coccyx; les os coxaux sont étroits, allongés, presque droits dans leur partie supérieure ; les crêtes iliaques cartilagineuses ne sont pas contournées. Il résulte de cette disposition, que le plus grand diamètre du bassin s'étend du pubis au sacrum. A mesure que la petite fille avance en âge, dit Burns, cette forme change par degrés. A neuf ans, le diamètre antéro-postérieur a 2 pouces 7/8, le transversal 2 pouces 68; à dix ans, le premier a 3 pouces 1/4, le second 3 pouces 5 lignes; à treize ans, le premier n'a pas changé, mais le second a 3 pouces 3/4; à quatorze ans, le diamètre sacro-pubien a 3 pouces 3/4, et le transverse 4 pouces; enfin , à dix-huit ans , le premier a 3 pouces 7/8 , le second 4 pouces 1/2. En tenant compte de la différence qui existe entre les mesures anglaises et les anciennes mesures françaises, et convertissant celles de Burns en mesures métriques , nous aurions : à neuf ans , pour le diamètre antéro-postérieur, 7 centimètres (0,07), le transversal, 7 centimètres (0,07); à dix ans, le premier a 8 centimètres (0,08), le second 8 centimètres et demi (0,08 5) ; à i3 ans, le premier n'a pas changé, mais le second a 9 centimètres et demi (0,095); «à quatorze ans, le diamètre sacro-pubien a 9 centimètres et demi (0,096), et le transverse 10 centimètres (0,10); enfin, à dix-huit ans, le premier a 9 centimètres et trois quarts (0,098), et le second onze centimètres et demi (0,1 15).

5 8. Usages du bassin.

Le bassin est la base du tronc ; il forme, dit Desormeaux, un anneau complet que Ion peut décomposer en deux cintres, dont le postérieur et supérieur reçoit tout le poids du corps, et l'antérieur et inférieur lui sert d'arc-boutant. Sur les parties latérales de ce cercle viennent s'attacher les deux membres inférieurs qui, dans la station, supportent tout le poids de la partie supérieure du tronc. Cet usage du bassin explique à l'accoucheur les formes vicieuses que prend cette cavité, lorsque l'ossification se fait trop lentement, ou lorsqu'une maladie altère et ramollit les os. Le bassin a encore pour usage de renfermer et protéger la vessie, le rectum et les vésicules séminales chez l'homme, l'utérus, les trompes utérines et les ovaires chez la femme. Dans la grossesse, il soutient l'utérus et lui donne une direction convenable; dans l'accouchement, il donne passage à l'enfant.