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En général , le pronostic d'une hémorragie est toujours fâcheux. Dans un seul cas, peut-être, la perte qui survient chez une femme enceinte est avantageuse. C'est lorsque cette femme, étant fatiguée par tous les symptômes d'une pléthore générale ou locale, il survient une perte peu abondante qui la débarrasse du surplus qui causait tous ces accidents: mais, connue on n'est pas toujours le maître de modeler à son gré une perte déjà commencée, il vaudrait mieux (pie des saignées révulsives vinssent a la fois soulager la femme et prévenir la ménorragie.

La gravité du pronostic dépend beaucoup de l'époque a laquelle survient l'hémorragie, et de son abondance. Dans

DE L'HÉMORRAGIE PUERPERALE. 5jJ

tous les cas, elle est d'autant plus fâcheuse pour la mère et pour L'enfant, que le sang s'écoule en plus grande quantité. Mais, toutes choses étant égales d'ailleurs , la vie de l'enfant sera plus gravement compromise, si l'hémorragie survient à une époque plus rapprochée de la conception; celle de la mère, au contraire, sera d'autant plus en danger, qu'elle aura lieu a un terme plus rapproché de l'accouchement.

Pendant le travail de l'enfantement, cet accident sera plus grave et pour la mère et pour l'enfant, quand il arrivera à une époque plus éloignée du moment où doit s'opérer l'expulsion du fœtus; il sera plus grave chez une primipare que chez une femme qui a déjà eu des enfants. On conçoit, en effet, que si la perte survient dès le début d\\ travail, longtemps avant la dilatation complète du col, avant que les parties extérieures de la génération soient convenablement préparées pour le passage libre et facile du fœtus, les moyens convenables et propres à terminer l'accouchement seront d'une application beaucoup plus difficile, plus longue, et que, par conséquent, il pourra s'écouler une plus grande quantité de sang.

Relativement à la cause qui produit l'hémorragie , celle qui est due à l'implantation du placenta sur le col est la plus grave de toutes. Grave pour la mère, parce qu'elle se renouvelle plusieurs fois pendant les derniers mois de la grossesse, avec une abondance de plus en plus grande; et parce que, se reproduisant toujours pendant le travail, elle nécessite le plus souvent l'intervention de l'art : grave pour le fœtus, car cette intervention n'est pas sans danger pour lui , et l'interruption de la circulation utéro-placentaire, résultant du décollement du placenta, l'expose à une asphyxie rapidement mortelle * . Enfin, lorsque le placenta sera inséré cen-

• i, lu tua m» tut alors par asphyxie, ei non par hémorragie, comme on l <» «lit el comme on l'a répété tout récemment dans le livre de M. Gendrin. I e

r>7^ QUATRIÈME PARTIE.

tire pour centre sur le col, il est évident que l'hémorragie devra être beaucoup plus abondante que clans le cas où il n'es» en contact avec l'orifice que par un des points de sa circonférence * ; si le placenta est situé seulement au voisinage du col, la perte pourra ne pas se montrer pendant le travail, bien quelle ait eu lieu plusieurs fois pendant les derniers temps de la grossesse.

L'hémorragie interne est, en général, plus fâcheuse que l'externe, parce que, passant le plus souvent inaperçue à son début, elle peut, dans le commencement de la grossesse, tuer le fœtus, et, à une époque plus avancée, compromettre la vie de la mère, avant d'avoir donné lieu à quelque symptôme qui puisse faire reconnaître son existence d'une manière certaine, de sorte qu'il est souvent trop tard pour y remédier quand on s'en aperçoit.

Lorsque le sang s'accumule dans la cavité utérine, cette accumulation ne peut avoir lieu sans décoller une nouvelle

foetus ne peut perdre du sang qu'autant que la cause de l'hémorragie est une lésion des vaisseaux ombilicaux. Dans le cas de décollement simple de la face Utérine du placenta , le fœtus ne meurt que parce que la circulation étant interrompue dans les vaisseaux utéro-plaeentaires , la respiration fœtale ne peut plus s'opérer (voyez Fonctions du fœtus] ; le sang , renfermé dans les vaisseaux ombilicaux , ne peut plus se mettre en contact médiat avec le sang maternel ; dès lors le fœlUS se trouve placé dans la position d'un adulte privé d'air respirable ; il doit, comme lui, mourir par asphyxie. L'autopsie permet, en effet, de. constater, dans ces cas, les caractères anatomo-patbologiques de l'asphyxie.

(*) Lorsque le placenta est inséré centre pour centre , la dilatation graduelle du col peut opérer son décollement complet longtemps avant l'expulsion du fœtus. Cet accident qui , on le conçoit , peut avoir les .suites lefl plus graves , est arrive sans qu'il en résulte cependant une hémorragie très-abondante. Chapman raconte un fait dans lequel le placenta fut ainsi expulse quatre heures avant le fœtUS. l'erfect cite un cas à peu prés semblable. Je fus consulté, dit

Merriman, pour une femme récemment accouchée et affectée d'une lièvre puer

pérale. L'aCCOUCheur me. raconta que le placenta avait été chasse au dehors

plusieurs heures avanl la naissance de reniant , qu'on n'avait employé aucun moyen pour terminer l'accouchement, suivant le conseil d'un autre coafrère

qui avait jugé convenable de se conlier complètement à la nature. Dans un cas semblable , ajoute Vieil iman , serait il toujours prudent de repousser l'intcrven lion de l'art ' [Synopsis.)

DE L HEMORRAGIE PUERPERALE. .>~»,

portion du placenta, et ce décollemeut secondaire devient une nouvelle cause de rupture vasculaire qui, par conséquent, augmente les chances de perte. En supposant quel hémorragie s'arrête, soit spontanément, soit sous l'influence des moyens employés, il n'en reste pas moins dans l'utérus un caillot plus ou moins volumineux, véritahle corps étranger dont la présence irritera les parois utérines, y excitera des contractions prématurées, une fluxion sanguine plus considérable, et pourra devenir la cause d'une perte nouvelle.

Enfin, pendant le travail, l'hémorragie interne sera moins à craindre avant qu'après la rupture des membranes. Dans le premier cas, en effet, l'utérus, déjà distendu par le liquide amniotique, prêtera moins facilement à une nouvelle distension, et s'opposera à un épanchement considérable du sang : de plus, l'intégrité des membranes permettra de pratiquer leur rupture artificielle, qui, par la rétraction salutaire dont elle est suivie, est une des ressources les plus précieuses de l'art dans ces cas malheureux. Il est inutile de dire qu'elle nous manque quand leseauxse sont écoulées prématurément.

Ce n'est pas tout pour la femme d'échapper au danger qui la menace pendant la durée de l'hémorragie , et il ne faut pas croire que sa constitution et sa santé ne soient, et pour longtemps, fortement ébranlées par ces graves accidents. Lorsqu'en effet les malades ont le bonheur de ne pas y succomber , elles languissent ordinairement trèslongtemps : elles sont tourmentées par des maux de tète habituels ; la digestion est pénible , la vue et l'ouïe sont faibles (*) ; il existe souvent des douleurs vagues dans les membres, des tremblements , etc. L'affaiblissement dans lequel ces pertes jettent les femmes se fait souvent ressentir chez le fœtus, quand elles ont eu lieu pendant la grossesse, et celui-ci est ordinairement, au moment de sa naissance,

(*) Dans un cas rapporté par [ngleby, la malade devint subitement avetigte. Elle resta cinq jours sans pouvoir rien distinguer. La vision ne fut rétablie qu'au bout de six mois.

ï8o QUATRIEME PARTIE.

petit et faible. Le travail de l'accouchement est ordinaire menl languissant, les douleurs sont courtes et rares, et 1 inertie de L'utérus est une conséquence de la faiblesse générale. Pendant les suites de couches, les femmes qui ont été affectées d'hémorragies abondantes sont beaucoup plus prédisposées que toutes les autres aux inflammations aiguës, ei surtout à la péritonite : et ces inflammations ont une marche d'autant plus rapidement funeste alors, que L'état général de la malade ne permet pas de leur opposer le traitement antiphlogistique.

La céphalalgie, notée par tous les observateurs, et que j'ai eu moi-même souvent occasion de constater, ne disparaît, en général, qu'au bout d'un temps très-long, et lorsque la réparation du sang et le rétablissement i\cs forces ont eu lieu. M. Baudelocque croit avoir remarqué que la douleur a surtout son siège à la partie postérieure de la tête. Leroux attribuait cette céphalalgie à la diminution de la quantité du sang renfermé dans les vaisseaux , à L'affaissement de ces mêmes vaisseaux, qui en est la conséquence immédiate. J'aimerais mieux L'expliquer, avec M. Baudelocque, par l'influence que la perte doit exerce] >ui le système nerveux.

La mort du fœtus n'est pas une conséquence nécessaire de l'hémorragie; quand celle-ci est peu abondante, la grossesse n'en continue pas moins son cours. On a même vu Le sang couler au point d'inspirer de justes craintes pour la vie de la mère, et L'avortement ne pas avoir lieu.

Gomment s'arrête alors L'hémorragie ? Le mode de terminaison varie un peu, suivant la cause qui avait donne heu a L'accident Lorsque la perte a été précédée d'une pléthore, dune congestion utérine, il peut arriver que

l'écoulement de sang qui a lieu lasse cesser cet ct;tt de congestion, et remédie lui-même aux accidents. Il eu doit être presque toujours ainsi , Lorsque la perte a été le résultai d une exhalation sanguine. Lorsquil y a eu cre vasse d'un des vaisseaux utero -placentaires, on conçoit que

de l'hémorragie puerpérale.

1 écoulement faisant cesser I état de distension de ces vais

seaux, ceux-ci se laissent facilement aplatir et déprimei par la double pression de l'œuf et de la matrice, et que dès lors l'hémorragie s'arrête. Lorsque le placenta a été décolle seulement dans une petite partie de son étendue, L'hémorragie ne peut cesser que par la formation d'un caillot qui , placé entre l'utérus et le placenta , met lui-même obstacle à l'issue ultérieure du sang. Pendant que le sang s'efforce de glisser vers le col , dit M. Velpeau, un point plus ou moins étendu de la niasse placentaire s'en imbibe : un premier caillot se forme, puis un second, puis un troisième, et les dernières couches sont bientôt assez épaisses et assez nombreuses, si l'énergie de la fluxion hémorragique se ralentit , pour exercer une pression qui aide à retenir le sang dans les vaisseaux. Tous les tubes vasculaires correspondants au point où s'est formé ce caillot deviennent inutiles à la circulation utéro-placentaire, qui ne peut plus évidemment s'opérer que par ceux qui n'ont pas été déchirés.

Les auteurs du Dictionnaire de médecine ( &T%. Hémorra gie utérine) paraissent admettre, d'après une observation citée par Woortwyk , que la portion du placenta décollée peut contracter de nouvelles adhérences avec la paroi de l'utérus. D'après ce que nous venons de dire sur la formation du caillot dont la présence met fin aux accidents, il est impossible d'admettre que ce recollement puisse avoir lieu sans 1 intermédiaire d'un caillot fibrineux qui rend évidemment impossible le rétablissement des rapports cil culatoires. 11 est d'ailleurs facile de s'en convaincre au moment de 1 accouchement; car, en examinant alors la sur face utérine du placenta , on peut y remarquer une ou plusieurs plaques fibri rieuses dune largeur variable, et d'une dégénération variable aussi , suivant l'époque à laquelle s'est fait le décollement \ souvent aussi <>n trouve la portion du placenta qui avait été détachée, atrophiée, privée de

mus, en un mot,' un état de flétrissure complète de toute

l épaisseur des cotylédons placentaires correspondants.

TRAITE M EN i

Le traitement des hémorragies peut être divisé en traitement préservatif et traitement curatii. Les moyens prophylactiques sont aussi nombreux que les causes prédisposantes ; ils consistent à prévenir l'action de ces causes, et ce serait nous obliger à des répétitions que vouloir en faire l'histoire. Ils rentrent tous d'ailleurs dans les moyens hygiéniques et la thérapeutique générale de la grossesse. Nous ne nous y arrêterons pas davantage.

Mais , soit que , malgré tous les moyens employés à la prévenir, l'hémorragie se manifeste, soit qu'elle survienne sous l'influence de causes qu'on ne pouvait prévoir, que faut-il faire pour la combattre ? La fréquence de cet accident , sa gravité dans certains cas , ont, de tout temps, éveille I attention des médecins. Pour faciliter 1 étude des nombreux moyens proposés contre l'hémorragie, nous les diviserons en moyens généraux et moyens spéciaux. Les premiers, applicables dans tous les cas, sont à peu près ton jours les mêmes; les seconds varient suivant que la perte survient pendant la grossesse ou pendant le travail, suivant L'abondance ou le peu de gravité de la perte.

S i. Moyens thérapeutiques généraux.

Toutes les fois qu'on csi appelé auprès d'une femme enceinte affectée de perte, il faut prendre certaines précautions que nous allons d abord indiquer.

On donnera à la femme une position horizontale , en ayant .soin d'élever un peu plus le bassin que le reste du tronc. On la couchera , autant que possible, surun matelas

DE 1, HEMORRAGIE PUERPERALE. )S^

de crm un peu dur, on enlèvera tout lit de plume. Ce lit sera placé dans une chambre vaste et bien aérée, et de manière à ce qu'on puisse facilement circuler autour. En été, on pourra même arroser la chambre. La malade sera médiocrement couverte. Il est avantageux d'entretenir dans la chambre un peu d obscurité. On doit recommander aux personnes chargées du service de le faire sans bruit, et de garder le plus grand silence; on doit chercher à rassurer la femme sur son état, à éloigner d'elle tout chagrin et toute contrariété , car le calme de lame n'est pas moins essentiel que le repos de corps , surtout quand la perte a été déterminée par des passions violentes ou par des affections morales vives.

Les boissons froides légèrement acidulées avec le sirop de limon, de vinaigre, de groseille, ou bien avec les sucs de citron, d'orange, sont celles qui conviennent. On doit éviter à la femme les efforts qu'elle pourrait faire en allant à la garderobe, parce qu'ils augmenteraient la perte, en lui tenant le ventre libre par des lavements , ou par des laxatifs doux, si les lavements ne suffisaient pas pour remédier à la constipation. Pour peu que la femme eût quelque difficulté à uriner, il faudrait aussi avoir soin de vider la vessie en pratiquant le cathétérisme.

S 2. Moyens thérapeutiques spéciaux.

Ils varient, avons-nous dit, suivant l'abondance ou le peu de gravité de l'écoulement, et suivant que la perte se montre pendant la grossesse ou pendant le travail. Nous les examinerons d abord pendant la grossesse.

A. Hémorragie légère pendant les trois derniers mois de la grossesse.

Si la perte a été précédée des phénomènes généraux de pléthore \ si surtout, au moment où on examine la femme, on trouve le pouls plein , fort et développé, la face colorée, etc.; en un mot, si l'hémorragie paraît due et entn

tenue par le trop-plein ou par 1 action morbide des vaisseaux, il faut avoir recours à la saignée du bras qui agira à la lois connue révulsif et comme antiphlogistique. Toutefois, c'est un moyen qui est conseillé seulement dans le cas où le travail n'est pas encore commencé , et où l'hémorragie est peu considérable et dure depuis peu de temps. Elle doit être proscrite dans les circonstances opposées, ainsi que dans les cas où la perte n'est point évidemment liée à la plétbore.

Lorsque l'hémorragie est peu abondante , et lorsque, par conséquent, on doit avoir l'espérance de voir la grossesse continuer son cours , il faut administrer les opiacés. Ils peuvent être donnés par la bouche ; mais il vaut beaucoup mieux, en général , les administrer en lavement, à la dose de vingt à quarante et soixante gouttes de laudanum de Sydenham dans une petite quantité de véhicule , et à une heure au plus d'intervalle. Une longue expérience, dit Burns, me permet de recommander ce moyen dans tous les cas où la saignée n'est pas praticable.

Enfin , on tiendra la femme à la diète pendant les premières vingt-quatre heures.

Tels sont les moyens à employer dans les cas d'hémorragies qui surviennent dans les trois derniers mois de la grossesse, lorsque la perte est peu abondante. Ils devront être continués jusqu'à ce qu'elle ait complètement cessé.

Après la cessation complète des accidents , la malade devra prendre les plus grandes précautions pour éviter une récidive. Elle devra garderie lit pendant une huitaine de jours au moins, manger peu , et des aliments peu succulents, surtout si L'hémorragie a pu être attribuée à la pléthore , etc.

B. Hémorragie grave pendant les trois derniers mois de ht grossesse.

Lorsque L'hémorragie es! plus grave, les moyens que

nous devons employer sont aussi plus actifs. \u\ moyens

DE L HEMORRAGIE PUERPERALE.

déjà proposés, excepté la saignée que nous avons dit devoir être rejetée dans les cas de perte abondante , on joindra : i° l'application de compresses trempées dans un liquide très-froid sur la partie supérieure des cuisses, l'hypogastre, les reins. Dans un cas, M. Gendrin a donné avec succès un lavement opiacé à la température de la glace fondante ; lorsque la chaleur est très-forte, on pourra également éponger avec de l'eau froide les jambes, les bras et même le tronc. L'action du froid cependant ne doit pas être employée sans discernement. En général, il ne faut pas la prolonger trop longtemps. Si l'application du froid est utile au début de l'accident, lorsque les phénomènes de congestion locale sont manifestes , elle serait certainement nuisible si l'hémorragie , très-abondante et trop longtemps prolongée, avait déjà affaibli la malade, et que l'on pût craindre que les forces ne s'affaiblissent trop vite, et que la malade ne tombât dans un état de prostration complète. Lorsque la peau est froide, le pouls petit et faible, il faut ne pas employer ou suspendre les réfrigérants.

2° Dans ce dernier cas, si la perte continuait et si l'état de prostration de la femme augmentait, il faudrait avoir recours aux révulsifs appliqués aux parties supérieures. J'ai vu , dit M. Baudelocque , un bain de mains très-chaud suspendre presque instantanément une hémorragie trèsabondante.

C'est à titre de révulsifs que, depuis Hippocrate, on a conseillé de poser des ventouses sur ou sous les mamelles et entre les deux épaules. M. Velpeau recommande d'appliquer un sinapisme à la partie supérieure du dos: ce moyen paraît lui avoir réussi dans un très-grand nombre de cas, et à toutes les périodes de la grossesse; cependant, dit-il lui-même, il serait peu sage de compter sur lui pour faire cesser une hémorragie déjà grave et inquiétante. C'est toutefois un auxiliaire qu'il ne faudrait pas négliger, car il ne peul avoir aucun résultat fâcheux : mais il n'en est pas (le même, a mon avis, des révulsifs appliqués sur les mamelles, car il n'est

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pas certain qu ils ne puissent pas être nuisibles. Plusieurs auteurs, en effet, s 'appuyant sur la sympathie même qui existe entre l'utérus et les mamelles, ont prétendu que tout stimulant appliqué sur celles-ci réveille l'action de celui-là, <i tend, par conséquent, à renouveler ou à augmenter l'hémorragie.

3° Si les moyens précédemment conseillés pour arrêter la perte ne suffisent pas, on donnera le seigle ergoté à la dose de deux grammes, en trois doses, à dix minutes d'intervalle. Le seigle ergoté , recommandé dans ces cas par J\l. P. Dubois, lui paraît devoir produire une action seulement hémostatique. Si Ion objecte, dit-il, que ce médicament pourra donner lieu à des contractions utérines et provoquer 1 accouchement prématuré, nous répondrons que, jusqu'à ce moment, aucun fait bien probant ne démontre que le seigle ergoté ait la vertu de provoquer des contractions utérines. Il les accroît quand elles existent déjà, ou les ranime quand elles viennent de s'éteindre; mais il ne les fait pas naître quand l'utérus est dans un calme complet. D'une autre part, lors même qu'il aurait cette vertu , ce ne serait pas un motif d'exclusion , car il ne faut pas oublier qu'il s'agit ici d'arrêter un accident grave qui ne peut persister sans préjudice pour L'enfant et pour la mère , et qu'il ne reste plus de ressource que dans l'application du tampon, laquelle exposera beaucoup plus encore que le seigle ergoté à la chance d'un accouchement avant terme. [Journ. de nu cl. et de ehir. pratiques, i 836.)

4° Malgré L'emploi des réfrigérants, du seigle ergoté, la perte continue, la femme pâlit, se décolore, le pouls est petit, filiforme, la malade éprouve des vertiges, etc. , et la violence des accidents menace a la lois les jours de la mère et de l'enfant. L'accoucheur, dans ces cas graves, n'a plus qu'à choisir entre L'application du tampon ci la provocation de L'accouchement par la rupture! des membranes.

\. 'Tamponnement, lui parlant de la terminaison naturelle des hémorragies qui surviennent pendant la grossesse, nous

DE L HÉMORRAGIE PUERPERALE. ~)Hj

avons dit que la cessation de la perte avait lieu par suite de la formation de caillots qui, s'appliquant sur l'orifice des vaisseaux, peut-être même se continuant dans ces orifices, s'opposaient à 1 issue ultérieure du sang. C'est dans la formation de ces caillots salutaires qu'on doit placer son espoir, tant qu'on peut croire conserver l'enfant. C'est dans ce but que les anciens employaient les injections astringentes, et surtout des pessaires formés avec des étoupes de linge, trempés dans ces liqueurs. Mais ils ne comptaient pas seulement sur la vertu coagulante et astrictive de ces substances, ils comptaient aussi sur leur effet mécanique pour retenir le sang. C'est aussi dans ce but qu'en 1776 Leroux, de Dijon, proposa son tampon. Ce moyen, dit-il, est des plus simples, il consiste à opposer une digue k l'écoulement du sang par le secours de plusieurs lambeaux de linge ou d'étoupes, imbibés de vinaigre pur, dont on remplit le vagin. Je pense, dit Desormeaux, qu'il vaut mieux porter d'abord jusqu'au fond du vagin le milieu d'un linge fin assez grand, et remplir ensuite l'espèce de sac formé par ce linge avec des morceaux de charpie, d'étoupes ou autres substances mollettes qu'on pourra se procurer. M. Moreau rejette ce procédé, parce que, dit-il, il est difficile, douloureux, et qu'il sera presque impossible de ne pas laisser un certain intervalle entre le tampon et le col. Ce professeur conseille de varier le mode d'application du tampon suivant les cas. Ainsi, si le col est peu dilaté, il conseille de prendre une bande à saignée, serrée, bien cousue, et terminée en cône; de porter dans le col même de l'utérus l'extrémité conique de la bande, et de la maintenir avec le doigt. Lorsque la dilatation est un peu plus avancée , il emploie un citron, il enlève l'écorce qui recouvre une de ses extrémités , et le porte dans le col de la matrice qu'il oblitère par sa masse et qu'il irrite par le suc dont il est imbibé. Enfin, quand le col est extrêmement dilaté, il conseille débourrer le vagin avec des linges trempés dans du vinaigre , cl de maintenir le tout avec un sous-cuisse. Leroux avait aussi l'habitude d'imbiber

588 ni LTRIÈMS PARI M

le tampon de vinaigre. Desormeaux considère les asti îngents comme inutiles. C'esl uniquement, dit-il, sur l'action me canique du tampon qu'il faul compter, et non pas sur l'irritation que son contact et celui des acides, dont quelques personnes L'imbibent, peuvent produire sur la paroi de la matrice. On serait bien heureux, en effet, si le tampon n'agissait jamais qu'en s' opposant à l'issue du sang et en déterminant sa coagulation, car, en arrêtant l'hémorragie, on pourrait conserver beaucoup plus souvent qu'on ne le fait la vie du fœtus; mais malheureusement il a aussi une autre action. Le pi us souvent il irrite l'organe par sa présence, et en foirant le sang à se coaguler dans la cavité utérine, il y renfei nie un caillot plus ou moins volumineux qui ajoute encore à L'irritation qu'il produit lui-même : bientôt les contractions se manifestent, et le plus souvent la matrice chasse au dehors [e tampon, le sang, et le fœtus. C'est même là, pour le dire en passant, le reproche le plus sérieux qu'on ait fait à L'application du tampon, reproche qu'il mérite souvent, mais surtout quand on l'imbibe de vinaigre.

Le tampon est après tout un moyen qu'on aurait tort de bannir de la pratique : et nous ne saurions mieux faire pour préciser les cas dans lesquels il peut être utile, que de citer un extrait du mémoire (pie Gardien a publié dans le neuvième volume du journal Leroux, 13oyer, Corvisard. Le tampon peut être appliqué : i° pour arrêter une hémorragie qui dépendrait d'une rupture d'une varice au col de la matrice ou dans l'intérieur du vagin; a0 dans le cas de déchirure opérée à l'orifice de la matrice pendant le travail, el, quand il y a inertie, on doit le porter alors jusque SUT le lieu déchiré j 3° dans le cas d'insertion centre pour centre du placent.» sur le col : le sang , retenu par le tampon, forme Un caillot qui est resserre entre lui et le placenta. La partie séreuse en esl exprimée, el il se forme unecon < rétion qui contracte des adhérences et suspend l'écoulement jusqu'à ee que la rupture de quelques autres vaisseaux renouvelle L'hémorragie. Cependant, si les vraies douleurs

DE L HÉMORRAGIE PUERPÉRALE. 58g

se manifestaient, son emploi serait à peu près inutile, et quelquefois nuisible, en augmentant comme irritant les contractions de la matrice. Il n'y a pas à craindre, dans ce cas, L'hémorragie interne, car, quoique nous en ayons cité quelques exemples, ils sont tellement rares, qu'ils ne peuvent pas balancer tons les avantages du tampon. Son emploi, d'ailleurs, ne dispense pas de surveiller attentivement la malade; 4° Ie tampon convient encore dans les pertes qui accompagnent les avortements survenant dans les trois premiers mois, soit avant, soit après la délivrance. Avant, en effet, la méthode de Puzos pourrait rendre la délivrance impossible, ou au moins très-difficile ; après, on n'aurait pas à craindre l'hémorragie interne , nous avons déjà dit pourquoi ; 5° il peut convenir dans les cas où la dilatation du col est impossible ou nulle, et qu'il est par conséquent impossible d'aller percer les membranes ; 6° enfin, dans le cas où, après avoir percé les membranes, la perte continue, et qu'il est impossible de pratiquer l'accouchement forcé, comme Lamotte et Smellie en citent des exemples. Toutefois, son emploi doit alors être surveillé avec la plus grande attention; car l'utérus, dans lequel, à la suite de l'écoulement des eaux, il s'est fait un vidé, est susceptible de se laisser distendre, et une hémorragie interne peut survenir, auquel cas il faudrait pratiquer l'accouchement forcé.

Mais il faudra rejeter le tampon lorsque : i° on pourra espérer de prévenir lavortement. Leroux lui-même, avant d'en venir à ce moyen, mettait en usage les moyens ordinaires. Le tampon , en effet, en retenant dans la matrice le sang qui devait s'écouler, distend cet organe en formant un caillot qui peut augmenter le décollement des membranes et du placenta. Ce caillot peut aussi, par sa présence, irriter la matrice et en solliciter les contractions; 2° lorsque, comme nous l'avons déjà dit, le placenta étant Inséré sur le col, le travail esi commencé.

I). Rupture d<>s membranes. Lorsque l'hémorragie est abondante, et qu elle est survenue dans les derniers mois

5y<) Q1 V I l.IJMl. l'ARTIE.

de la grossesse, el surtout qu'il y a déjà un eominencemeut de travail, la rupture des membranes doit, en général, être préférée à l'application du tampon. Alors, en effet, la vie du fœtus nous est presque aussi précieuse que celle de la mère, et nous devons nous hâter de le soustraire au danger qui le menace. C'est le but que se proposaient les anciena en pratiquant l'accouchement forcé. Mais Puzos proposa un procédé qui réunit les avantages de l'accouchement naturel à ceux de l'accouchement forcé. Pour cet effet, il faut, dit-il, introduire un ou plusieurs doigts dans l'orifice, avec lesquels on travaille à l'écarter par degrés de force proportionnée à la résistance : cet écartement gradué, interrompu de temps en temps par des repos, fait naître des douleurs ; la matrice se contracte, et pendant sa contraction les membranes sont tendues ets'engagent un peu à la partie supérieure du col ; l'attention alors doit être d'ouvrir celles-ci le plus tôt que l'on peut, pour procurer l'écoulement des eaux. Il faut avoir soin, surtout quand c'est la tête qui se présente , de soulever cette partie avec le doigt pendant quelques instants, afin de permettre au liquide de s'écouler. Le résultat qu'on se propose d'obtenir est facile à saisir, c'est de provoquer l'écoulement des eaux, de réveiller, par cette évacuation, la contractante de tissu de l'utérus, et de solliciter sa rétraction, grâce à laquelle les vaisseaux situés dans l'épaisseur de ses parois éprouvent des modifications favorables à l'arrêt de l'hémorragie. De plus, il est incontestable que, lorsque la matrice sera serrée par sa rétraction sur le tronc du fœtus, quelques parties de celui-ci, fortement appliquées sur les vaisseaux ouverts qui fournissent le sang, pourront suspendre la perte par cette compression. Cette méthode, adoptée par Rygby, en Angleterre, a été hautement blâmée par sou compatriote Duncan Steward, qui cherche à défendre sou opinion par les observations suivantes : en rompant les membranes avant que 1 Utérus soil dilate, on retarde l'expulsion de L'enfant plutôt qu'on ne l'accélère; <»u n'est nullement sur, el Pexpérience le dé-

DE L HEMORRAGIE PUERPERALE. >()I

montre, que ce moyen arrêtera l'hémorragie; on s'ôte souvent la chance de sauver la vie de la mère et de l'enfant en rendant la version beaucoup plus difficile, si plus tard cette ope ration devient nécessaire.

Malgré ces objections, qui n'ont pas, après tout, une grande valeur, la rupture des membranes n'en est pas moins adoptée aujourd'hui par la plupart de nos maîtres dans presque tous les cas de perte abondante survenant à une époque avancée de la grossesse. Presque tous, cependant, veulent, pour la pratiquer, qu'il y ait un commencement de travail manifesté par des contractions utérines évidentes ; mais, comme le fait remarquer M. P. Dubois, il importe de ne pas oublier que, quand une perte considérable a lieu, les contractions utérines sont souvent faibles, et que le travail peut être déclaré sans que les douleurs en aient manifestement signalé le début : d'un autre côté, l'écoulement d'une quantité abondante de sang et la sortie de caillots volumineux relâchent et dilatent l'orifice de l'utérus; et ces circonstances, jointes sans doute à quelques contractions utérines qui ne sont pas douloureuses, peuvent dilater le col sans que la malade en ait la conscience, et sans qu'on puisse le soupçonner. Ce phénomène n'est pas rare, surtout dans les cas d'hémorragie et chez les femmes qui ont eu déjà des enfants. Aussi, quel que soit, du reste, l'état du corps de l'utérus, doit-on s'assurer avec soin de l'état du col. Le plus souvent, dans les cas de perte abondante, on le trouvera assez entrouvert pour permettre au moins l'introduction du doigt : on sentira alors les membranes bomber par intervalle , et cette saillie des membranes est une preuve certaine que la matrice commence à se contracter. Or, la rupture des membranes pourra alors être pratiquée avec le plus grand avantage. Cette opération n'exclut pas d'ailleurs l'emploi des excitants propres à solliciter les contractions. Des frictions abdominales devront être pratiquées ; le doigt, introduit dans le col, devra, avant d'opérer cette rupture, agacer, ir-

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riter cette partie; il sera même très-prudent, mais seule ment lorsqu'il est ramolli et paraît devoir offrir très-peu de résistance, d'administrer à la femme deux ou trois doses de seigle ergoté.

Lorsque la perte est produite par l'insertion du placenta sur le col , la plupart des accoucheurs conseillent l'application du tampon. M. P. Dubois professe qu'alors la conduite à suivre varie suivant le degré de cette insertion; que, lorsqu'elle a lieu centre pour centre, c'est-à-dire, lorsque le placenta couvre toute la partie supérieure de l'orifice, que les membranes sont inaccessibles, ou qu'on ne pourrait arriver jusqu'à elles qu'en décollant un des points de la circonférence du placenta encore adhérente, on ait recours au tampon \ mais, lorsque le placenta n'est inséré que par un de ses bords, et à plus forte raison sur un point voisin , il conseille encore, dans ces cas, la rupture artificielle des membranes, convaincu qu'après l'écoulement des eaux, la tête du fœtus venant s'appliquer sur la partie du placent;! décollée, viendra mettre fin, par cette compression, à l'écoulement de sang.

Dans ces derniers temps, M. Gendrin a eu l'idée d'appliquer la méthode de PllZOS même au cas où le placenta correspondait, par son centre, au col de l'utérus. Déjà Rygby, dans un fait à peu pics semblable, avait juge convenable de traverser avec le doigt le centre du placenta , et <l an iver ainsi jusque dans la cavité amniotique. Voici, i\\\ reste, les observations de M. Gendrin à ce sujet. Les auteurs, ditil, ont conseillé de provoquer alors le travail de 1 accouchement par des manœuvres directes qui consistent à forcer la dilatation , et a arriver dans la matrice au travers même du placenta, ou en renversant cet organe sur un des cotés du onl. Ces manœuvres sont très-difficiles , très-longues, et si le sang continue ;i s'écouler, la femme, déjà affaiblie, peu! perdre ses dernières forces. Nous conseillons le

procédé suivant , qui a le grand avantage de maintenir, autant que possible, les rapports du placenta avec I utérus. Il

DE L UKMOHKAGIK PUERPERALE. j>g3

consiste à évacuer les eaux par une ponction pratiquée lu

travers du placenta appliqué sur le col, à l'aide d'une sonde de femme que l'on dirige sur le doigt dans le col et à travers le placenta jusque dans les membranes. Dans deux cas où il a employé ce procédé, l'hémorragie a cessé immédiatement : c'est donc un moyen à utiliser lorsque l'abondance de l'hémorragie nécessite la méthode de Puzos, et que la présence du placenta, par son centre sur le ieol, est le seul obstacle à l'emploi de cette méthode.

Hémorragie interne. Dans les pertes internes assez graves pour compromettre la vie de la femme, on ne peut espérer se rendre maître du sang qu'en vidant la matrice, et cela en terminant l'accouchement. Mais deux états différents peuvent alors se rencontrer : ou bien le travail n'est pas commencé, le col est complètement fermé, les bords en sont durs et épais; ou bien, au contraire, il y a des douleurs, le col est ramolli, plus ou moins entrouvert. Dans ce dernier cas, l'indication est précise : rompre les membranes en employant tous les moyens propres à accélérer les contractions (frictions, titillations du col, seigle ergoté), surveiller avec soin le corps de l'utérus après cette rupture; telle est la conduite h suivre si la dilatation du col est seulement peu avancée : si, au contraire, le col est dilaté ou dilatable, terminer de suite l'accouchement par la version ou l'application du forceps, suivant les circonstances (voyez Version et application du forceps).

Mais lorsque l'accident survient à une époque encore un peu éloignée du terme de la grossesse, surtout chez une primipare, l'oblitération complète du col peut mettre un obstacle insurmontable à l'introduction du plus petit instrument. Dans ces cas graves, après avoir inutilement employé les moyens propres à modérer l'epanchement de sang, les irritations portées sur le corps et le col dans le but de déterminer les contractions, il faudra bien, si la femme s'affaiblit de plus en plus et menace de succomber.

avoir recours à l'introduction forcée de la main. Le plus souvent de légers efforts suffiront pour vaincre les résistances; car ou conçoit bien difficilement qu'il se lasse dans l'utérus un épanchement considérable, sans qu'il en résulte le développement de quelques contractions, ou au moins un affaiblissement marqué dans la résistance du col. Mais si malheureusement cette résistance ne pouvait être vaincue, je crois qu'on devrait employer les incisions multiples pratiquées sur le col. On pourrait peut-être, si les accidents n'étaient pas aussi pressants , avoir recours à la compression abdominale, qui aurait pour but d'empêcher la matrice de se laisser distendre outre mesure. C est un procédé qui paraît avoir réussi assez souvent pour qu'on doive le recommander en pareille occasion.