CHAPITRE

des m mriu.s di ri ii m S

La rupture de L'utérus est un des plus graves accidents qui puissent arriver à la femme dans l'état puerpéral. Ans,-/ rare pendant les premiers mois de la grossesse, elle esl un peu plus fréquente dans la seconde1 moitié de la gestation; mais c'est surtout pendant la seconde période du travail qu'elle survient le plus souvent.

La rupture de l'utérus peut siéger sur le corps ou le col de l'organe. Lorsqu'elle affecte le col , il est bien important de distinguer «elle qui ne comprend que la portion sous-vaginale du col, de celle qui envabit la partie située

au-dessus de l'insertion du vagin. La première, en effet,

est aussi peu dangereuse qu'elle est fréquente ; elle s'opère presque à chaque aeeouchement au moment ou la tête franchit l'Orifice, et elle n'est jamais suivie d aeeidents La dernière offre, au contraire, les mêmes dangers, et a les mêmes conséquences que celles du corps. Aussi ne

ferons-nous que mentionner ici les déchirures bornées i

l'orifice, e! qui ne s étendent pas au delà de 1 insertion du vagîn. Tout <e que nous niions dire se rapporte exclusive-

DBS RUPTURES DÉ LUTBRUS. <)>-

meut aux ruptures du corps de l'utérus el de la portion sus-vaginale du col.

S i. Causes.

.1 Ml

le a a-

La rupture de l'utérus suppose toujours une distens de l'organe, et cette distension est le plus souvent du la grossesse. Par suite des modifications que subissent les pi rois utérines, elles sont ramollies; leur épaisseur est un peu diminuée; quoique plus souples, plus élastiques, et par conséquent plus propres à supporter une pression lente et graduée, car elles peuvent, grâce à leur souplesse, ployer sans se rompre, leur distension les rend pourtant moins aptes à supporter une violence brusque et énergique. Par cette distension et l'augmentation du volume a laquelle elle donne lieu , la grossesse force l'utérus à s'élever au-dessus du détroit supérieur. Dès lors il n'est plus protégé par les parois osseuses du bassin; il est plus exposé aux violences extérieures, à l'abri desquelles il était placé pendant L'état de vacuité : placé enfin immédiatement en contact avec les parois abdominales , il est soumis sans intermédiaire aux pressions inégales que peut, exercer sur lui la contraction brusque et irrégulière dont les muscles abdominaux sont le siège pendant les efforts violents.

La grossesse et les modifications qu'elle imprime à 1 "utérus sont donc des prédispositions essentielles, pour ainsi dire, aux ruptures utérines; mais, indépendamment de ces conditions qui existent chez toutes les femmes , il est une fonle de circonstances qui ont une action plus immédiate sur la production de cet accident , et que les auteurs ont designées sous le nom de causes prédisposantes et déterminantes.

i° (anses prédisposantes. Comme causes prédisposantes, nous devons noter tout ce qui peut augmenter la distension ou diminuer la résistance des parois utérines. A. I ne grande abondance du liquide amniotique, la présence de plusieurs enfants, etc. B. \ n amincissement extrême

0 'S <u n RlÈME f VK I ir.

dfs parois utérines qui se rencontre chez certaines femmes, sans qu'il soit possible de l'expliquer. C. L'affaiblissement des parois utérines , dépendant de causes qui ont agi à une époque plus ou moins antérieure, comme coups, chutes, etc. ; ces parois contuses, meurtries, s'enflamment, se ramollissent et s'ulcèrent; tantôt alors la rupture survient pendant la même grossesse, tantôt plusieurs grossesses peuvent se succéder sans accident, et la rupture survenir seulement à une grossesse subséquente. L'affaiblissement des parois peut encore être le résultat de ramollissements divers, désignés par M. Dezeimeris sous le nom de ramollissements atrophique , apoplectiforme, inflammatoire, par altération , et gangreneux. D. Toutes les altérations organiques, toutes les dégénérations de tissu dont l'utérus peut être le siège: ainsi les tumeurs squirreuses , fibreuses ou encéphaloïdes. Le ramollissement, l'ulcération de ces masses morbides , peuvent rendre plus faibles les points qu'elles occupent; le plus souvent, au contraire, elles augmentent l'épaisseur, et même la consistance du tissu utérin, mais n'en sont pas moins encore des causes prédisposantes aux ruptures , au moins pendant le travail de l'accouchement. Ces points, en effet, ne se contractant pas, tandis que tous les autres sont en contraction, la résistance qu'oppose la partie ait» ne est toute passive; quelle que soit son intensité, elle ne peut lutter contre les contractions de tout le reste de l'utérus, dont l'action, aidée de celles des parois abdominales, pèse, pour ainsi dire, de toute sa force sur la partie qui ne peut participer à cette action générale. C'est par le même mécanisme (pie les contractions irrégulières ou partielles, en laissant un des points des parois Utérines dans l'inertie, pendanl que tous les autres sont en contraction , peinent produire la rupture.

Pendant le travail, il faut ajouter tout ee qui peut ren die L'accouchement difficile, et nécessiter de la part de

l'organe des contractions très-énergiques et très-longtemps répétées. Sous ce rapport, les rétrécissements du bassin.

DES RU PT DR ES DE L UTERUS. f)MJ

les tumeurs qui obstruent l'excavation , les résistances offertes par le col, qu'elles soient dues à une agglutination des lèvres , à une dégénération de son tissu , à un état de spasme ou à une obliquité considérable; les positions vicieuses, ainsi que les vices de conformation du fœtus, peuvent devenir causes de rupture de l'utérus.

2° Causes déterminantes. Sous l'influence de l'une de ces prédispositions , une foule de causes peuvent déterminer la rupture ; et toutes ces causes peuvent être rangées sous deux chefs principaux : causes externes pu traumatiques, causes internes.

Ce n'est pas sans quelque hésitation qu'à propos de ruptures de l'utérus , je me décide à dire quelques mots des Lésions traumatiques auxquelles cet organe est exposé. A toutes les époques, en effet, l'utérus peut être atteint par un projectile lancé par la poudre à canon , par un instrument meurtrier, ou par la corne d'un animal furieux ; mais cependant il faut convenir que le volume de la matrice, considérablement augmenté pendant la grossesse , l'expose alors plus que jamais à ce genre de lésions : les conséquences et les indications sont d'ailleurs à peu près les mêmes ; et il faut bien ajouter enfin , que les manœuvres obstétricales mal dirigées ne produisent que trop souvent des perforations et des déchirures de l'utérus.

La matrice développée par le produit de la conception , est encore très-exposée à la compression ou à la contusion violente de ses parois. Cette compression peut être immédiate, c'est-à-dire, due à des causes extérieures, comme des coups ou des chutes sur l'abdomen , la pression de cette région par le reculement d'une voiture contre un mur, ou le passage de ses roues sur le ventre; elle peut être immédiate, c'est-à-dire, due à la contraction violente des muscles abdominaux. Les effets de la compression sont le plus souvent nuls, grâce à la mobilité de l'utérus, à la souplesse de ses parois, au point d'appui rjue celles-ci Lrouventdans les par-

oi vi R1EME PARTIE.

ties environnantes ; mais ils peuvent Cependant encore se taire sentir : ainsi on lit dans l'ancien journal de médecine , qu'une femme éprouva une rupture de l'utérus , au septième mois de sa grossesse, pour avoir été pressée entre une muraille et une voiture qui reculait. Comme nous l'avons déjà dit, la contusion des parois du ventre produit rarement une rupture immédiate; mais la meurtrissure et l'inflammation consécutive des parois utérines peuvent déterminer une ulcération, puis une perforation plus ou moins éloignée.

Les ruptures par compression immédiate, c'est-à-dire . dues à la contraction violente des muscles abdominaux , supposent presque toujours dans les parois de la matrice l'existence d'une des altérations que nous avons considérées plus haut comme causes prédisposantes. Elles succèdent le plus souvent aux accès de toux , à 1 éternuement, aux efforts de vomissements, à un accès de colère. Elles peuvent encore être occasionnées par un effort fait pour lever un fardeau, par le renversement forcé du tronc en arrière , (jui ne peut avoir lieu sans que les muscles droits de l'abdomen ne se rapprochent fortement de la colonne vertébrale, parla courbure du tronc en avant: tous mouvements dans lesquels la matrice se trouve fortement pressée entre les muscles abdominaux qui se contractent vigoureusement, et le plan postérieur du ventre. Sous 1 influence d'une de ces (anses, on a vu la rupture s* opérer à toutes les époques de la grossesse, depuis les premiers mois jusqu'à une époque voisine du ternie.

Les auteurs oui à tort considère la distension énorme de l'utérus connue pouvant , pendant la grossesse, occasionner la rupture ; cette distension, quelque considérable qu'elle soit, est une cause prédisposante , mais ne saurait par elle-même , ci sans l'existence préalable d'une altération organique, produire la rupture. Il en es1 de même des mouvements violents et couvulsifs du fœ lus. dont la lai

DES lil r l l III-1S LE l/lITÉlil S. ()5l

blesse est trop grande, et contre lesquels cl ailleurs la nia liice est suffisamment protégée par le liquide amniotique , cl la souplesse de .ses parois.

Pendant le travail , la contraction utérine est la cause déterminante la plus fréquente, et si , durant la grossesse, les parois utérines sont tout à lait passives, elles jouenl ici le principal rôle dans la production de la rupture utérine. Les mouvements violents du fœtus sont aussi étrangers à la rupture qui survient pendant le travail , qu'à celles qui sont produites pendant la grossesse; car, suivant 1 observation de M. Duparcque, si ce mouvement est opéré pendant le relâchement des parois, leur souplesse et leur extensibilité leur permettent de céder à cette violence ; si, au contraire, ce mouvement a lieu pendant la contraction , la résistance quelles présentent alors exigerait , pour être vaincue , une violence bien autrement forte que celle qui peut résulter d'un mouvement même convulsif du fœtus. La contraction est donc la seule cause déterminante ; mais pour qu'elle produise la rupture , il faut que son action soit favorisée par une des causes prédisposantes que nous avons indiquées, et dont il est facile de comprendre l'influence.

Pendant le travail, il ne faut pas oublier que souvent la rupture de la matrice a succédé aux manœuvres imprudentes pratiquées dans le but de terminer l'accouchement. Que de fois une application du forceps, une version, une extraction difficile du placenta, pratiquées par des mains inexpérimentées, ont-elles été suivies de la mort prompte des malades, mort que l'autopsie venait expliquer en faisant constater une déchirure de l'organe. Tous les auteurs contiennent des faits à l'appui de cette assertion. J'ai entendu dire a madame Legrand, sage-femme en chef de la .Maternité, que chaque année plusieurs femmes \enaienl mourir à l'hospice, victimes de pareilles tentatives faites en ville. J'ai vu un utérus dont le> deux tiers inférieurs el droits du corps avaienl été enlevés par le forceps céphaLn

tribe; j'ai constaté à L'autopsie qu'une perforation de La partie supérieure droite du corps avait été produite par les efforts qu'un médecin avait pratiqués pour décoller un placenta fortement adhérent. On ne saurait trop souvent citer de pareils faits, car ils sont bien propres à rendre prudents les jeunes gens qui commencent la pratique des accouchements, et à les convaincre qu'il ne suffit pas d'avoir vu deux ou trois accouchements pour être apte à pratiquer les manœuvres les plus difficiles de notre art.

§ 2. Symptômes.

Les signes de la rupture utérine sont assez faciles à constater. Le plus souvent, à la suite d'un effort violent, qui a nécessité une contraction très-énergique des muscles abdominaux, la déchirure se fait brusquement, et se manifeste par une douleur vive, intense, dans le lieu même où s'opère la crevasse, douleur que la femme exprime en poussant un cri perçant. Cette douleur vive, poignante, quelquefois, dit Desormeaux, comme angoissante, et semblable à une crampe (*), s'accompagne d'un bruit de déchirement ou de craquement, assez intense pour être perçu, dans certains cas, par les personnes qui se trouvent auprès de la malade. Cette douleur se change bientôt en une sensation d'engourdissement; elle est presque immédiatement suivie d'évanouissement. La malade pâlit , son pouls s'affaiblit, et «•lie tombe en syncope.

(•) Suivant M* Roberton , la rupture, par suite d'étrojte&se du bassin, est précédée de douleurs sous forme de crampe (crampy pain), el de sensibilité .1 l.i pression. Dans un point circonscrit de l'hypogaslre, cette crampy pain esl causée par la compression de l'utérus entre la trie du lotus el la saillir

ilu sacrum, ou de toute autre partie osseuse proéminente. I m- douleur de celle

nature existait à un haut degré cher une femme dont la lèvre antérieure du roi utérin, considérablement tuméfiée, était .Minée beaucoup pins bas que la lète. Le docteur Roberton lit cesser celle douleur, en faisant remonter, dans l'intervalle des contractions, la lèvre tuméfiée au dessous du rebord du bassin

DES RUPTURES Ut L UTERUS. 633

Ces premiers phénomènes sont les seuls qui se manifestent lorsque la grossesse est très-peu avancée , et l'utérus trop peu élevé pour être facilement accessible , ou bien lorsque L'œuf engagé dans la crevasse , l'a bouchée de manière à empêcher tout épanchement dans la cavité abdominale. Un calme trompeur peut succéder alors à ce premier orage, et les accidents ne se renouveler qu'après plusieurs heures, plusieurs jours même, seulement alors que l'utérus se contractant expulsera dans la cavité abdominale les parties qu'il renfermait ; mais dans le cas contraire, et surtout à une époque plus avancée, on peut facilement constater, par l'examen de la malade , le ramollissement et l'affaissement des parois hypogastriques : au lieu de sentir dans cette région la tumeur dure, globuleuse , arrondie , formée par l'utérus, on ne trouve plus que des parois abdominales souples, dépressibles, et plus profondément un globe utérin plus ou moins réduit et déjeté. La malade, qui, au moment de la rupture, ou peu de temps après, a senti une chaleur douce se répandre dans l'abdomen , perçoit des mouvements ou un poids insolite dans un point où elle ne les sentait pas auparavant. L'accoucheur luimême constate la présence de l'enfant dans un lieu où il ne devrait pas être, et distingue beaucoup plus facilement les mouvements, ou bien simplement les saillies qu'il offre. Les mouvements actifs du fœtus cessent bientôt de se faire sentir, mais leur disparition complète est ordinairement précédée d'une agitation inaccoutumée et presque convulsive. Un peu de sang s'écoule ordinairement par la vulve ; mais ce phénomène peut manquer, surtout pendant la grossesse des primipares, et, quand il existe, il est dû le plus souvent au décollement du placenta. Pendant le travail, les douleurs jusqu'alors, fortes et énergiques, cessent tout à coup.

Les signes fournis par le toucher sont les plus concluants. Pendant la grossesse, le doigt peut constater (|ue la matrice ,i changé de position , mais surtout a perdu le volume qu'elle

i)S.'i ni S.T&1BMI PAKTlli.

devrait avoir à L'époque à Laquelle la femme croit être arrivée. Il pourra quelquefois sentir une des parties du fœtus située en dehors de l'utérus, et déprimant la partie supérieure du vagin. Pendant le travail, on remarque que la poche des eaux s est tout à coup affaissée, quelle ne bombe plus à travers l'ouverture du col, sans que cependant il se soit écoulé aucun liquide par le vagin. La partie de l'enfant qui se présentait, et qui quelques instants auparavant était facilement accessible au doigt, a tout à coup remonte, et même disparu complètement; le col de l'utérus est revenu sur lui-même, et est beaucoup moins dilaté qu'auparavant. Si la main cherche à pénétrer dans la cavité utérine, elle trouve quelquefois cette cavité complètement oblitérée par le retrait de ses parois; d'autres lois elle y rencontre des intestins, ou seulement quelques parties du fœtus; elle découvre assez facilement alors le siège et l'étendue de la crevasse, et sent qu'elle pourrait pénétrer jusque dans la cavité abdominale.

Lorsque tous ces phénomènes se rencontrent, ils suffisent bien certainement pour reconnaître l'accident; nais il n'est pas toujours possible de les constater. Si le fœtus n'est pas déplacé, et reste après la rupture dans la cavité utérine, on conçoit que tous les signes fournis par le toucher vaginal et le palper abdominal manquent complètement. Le diagnostic est alors très-difficile, et l'autopsie vient seule, le plus souvent, éclairer sur la cause de la mort.

§ 3. Pronostic et (cnnittaisoit.

Le pronostic des ruptures utérines est excessivement fâcheux. Presque toujours mortelles pour le fœtus, elles exposent aussi la femme à une mort presque certaine. Toute lois, la gravite'' du pronostic varie suivant L'étendue de la léstOU, suivant son Siège, et suivant les phénomènes couse u utils auxquels elle donne lieu.

DES l.ll'lllKS DE l'utérus. 635

On a cité des cas clans lesquels le trouble profond produit dans l'organisme parla rupture et le passage du sang, des eaux du fœtus dans 1 abdomen, a causé la mort instantanée de la femme. Mais, le plus souvent, des phénomènes particuliers, symptômes des accidents consécutifs à la lésion première, précèdent la terminaison fatale. Celle-ci peut être le résultat de l'hémorragie , des inflammations et suppurations produites par le séjour longtemps prolongé d'un corps étranger dans la cavité péritonéale, ou des opérations nécessaires à son extraction.

A. Hémorragie. La perte est le plus fréquent et en même temps le plus promptement mortel de tous ces accidents. Elle a évidemment sa source dans les vaisseaux déchirés, surtout quand la rupture s'est opérée dans le point où était inséré le placenta; mais lorsque ce point d'insertion a été respecté, elle provient en grande partie des vaisseaux utéro-placentaires que le décollement du placenta a déchirés. Les bords de la rupture, quand celle-ci occupe un point éloigné du placenta, fournissent en général peu de sang. Ordinairement il ne s'en écoule qu'en faible quantité à l'extérieur ; il s'en épanche au contraire une grande quantité dans le ventre; et ce liquide, mêlé aux eaux amniotiques et au tronc du fœtus, passé en grande partie dans le péritoine, distend outre mesure l'abdomen. Cet épanchement n'est pas moins grand lorsque les eaux se sont écoulées et que reniant est situé dans la matrice de manière à ne pas pouvoir être expulsé. Les bords de la rupture ne pouvant alors être rapprochés par la contraction, les vaisseaux déchirés continuent à verser le sang à grand flot, jusqu'à ce que les parois du bas-ventre opposent à l'épanchement une résistance toujours trop tardive poui empêcher la mort Celle-ci peut ainsi survenir sans qu'aucun signe ait fait soupçonner la rupture. 11 peut arriver enfin, même lorsque l'accouchement est terminé sur-le-champ, cpie la contraction ne soit pas assez énergique pour oblitérer romplétemenl le calibre des vaisseaux, ei que l'hé

6<\6 QUATRIÈME l'AKTIE.

morragie continue assez longtemps pour tuer la femme. Toutefois, L'utérus peut se rompre sans que cet accident soit nécessairement suivi dune hémorragie grave. Souvent la rupture a lieu dans un point peu pourvu de vaisseaux : au voisinage du col, par exemple. D'autre part, il peut arriver que l'œuf restant intact après la rupture, la crevasse se trouve plus ou moins exactement comblée , soit par une des portions des membranes, une portion du placenta, ou une partie du fœtus. Les bords de la crevasse peuvent être resserrés sur le tronc de l'enfant en partie chassé dans le ventre, et la compression salutaire qui en résulte s'opposer à la continuation de l'hémorragie. Enfin , lorsque l'œuf entier est rapidement chassé à travers la crevasse jusque dans le péritoine, l'utérus se rétractant prompteinent empêche l'hémorragie, ou du moins la rend très-peu abondante, en opposant par cette rétraction une digue assez puissante à l'écoulement du sang.

13. Inflammation. Lorsque la femme ne succombe pas à la perte qui succède immédiatement à la rupture, la présence de corps étrangers dans le péritoine détermine une inflammation d'autant plus grave qu'ils sont plus volumineux. Lors même qu'on est parvenu à enlever par une voie quelconque le fœtus et le délivre, L'inflammation, bien que moins à craindre, peut encore résulter des opérations ou des efforts nécessaires à cette extraction, et se terminer promptement par la mort.

C. Passage et étranglement diai intestin a travers la rupture. On a vu une portion plus ou moins considérable de L'intestin faire hernie à travers la crevasse de L'utérus, et être étranglée par la rétraction de l'organe. Cet accident, qu'il serait impossible de soupçonner si le fœtus était encore renfermé dans la matrice, ou si celle-ci était complètement revenue SUT elle-même, pourrait cependant 1 être immédiatement après la délivrance. On conçoit du reste qu un pareil accident méconnu se termine infailliblement par la mort, comme dans l'observation citée par Percj et

DES RUPTURES Dl I. « PERDS. ().\~

reproduite par M. Deneux; aussi, toutes les fois qu'on

soupçonne une rupture de l'utérus, faut-il, immédiatement

après la délivrance, porter la main dans l'intérieur de l'organe, et, imitant la conduite de Rungïus, repousser les intestins, tenir la main dans la cavité utérine, jusqu'à ce que cet organe se soit assez rétracté , et la déchirure assez rétrécie pour empêcher que la hernie ne se reproduise.

D. Guèrison. Cependant quelques femmes ont échappé à tous ces dangers : quelques-unes ont même supporté la gastrotomie, et ont survécu aux accidents consécutifs; chez d'autres, le fœtus et les annexes complètement passés dans la cavité péritonéale , ont donné lieu à des accidents inflammatoires qui se sont peu à peu calmés. Il s'est formé, par suite de ces inflammations, des adhérences protectrices: le fœtus et les annexes se sont trouvés enfermés par un kyste pseudo-menihraneux qui les isolait des parties voisines : cellesci se sont habituées à ce nouveau voisinage, qui a persisté pendant un temps plus ou moins long, et quelquefois pendant toute la vie. Ce kyste, comme celui qui environne les restes des grossesses extra-utérines, peut devenir le sié^e d'un nouveau travail inflammatoire : ses parois contractent alors des adhérences avec les organes voisins, et l'on voit quelquefois, après de longues années, des ulcérations, des perforations faire communiquer la cavité du kyste avec la cavité de l'intestin, de la vessie, et les dernières pièces du squelette être expulsées par l'urètre, le rectum ou l'œsophage.

Lorsque, malgré la rupture, le fœtus est resté dans la cavité de l'utérus, et que les contractions ne l' expulsent pas immédiatement par les voies naturelles, les mêmes phénomènes peuvent plus tard se manifester. Le tissu utérin inflammé, ulcéré, contracte des adhérences avec les parois abdominales ou celles de quelque organe voisin, et les débris du fœtus sont expulsés à travers la paroi ulcérée et perforée, ou bien par les organes excréteurs.

QUATRIEME. FART1E.

§ 4- Anatomie pathologique.

Tous les points de l'utérus peuvent devenir le siège de ruptures. Il est cependant quelques parties qui en sont le plus souvent affectées: telles sont les parties inférieures, le fond, les côtés du corps , ou les parties supérieures ou sus-vaginales du col. Du reste, le siège de la rupture varie suivant la cause qui y a donné lieu, suivant aussi l'époque a laquelle elle survient. Pendant la grossesse, c'est toujours le corps de l'organe qui est rompu, et pendant le travail, au contraire, c'est vers le col ou la partie inférieure du corps, en général plus aminci et moins soutenu, qu'on rencontre ces solutions de continuité. Lorsque l'accident a été produit par une compression extérieure, Les parois éclatent et se déchirent en général vers les parties latérales; lorsqu'il a été la conséquence dune contusion , le point meurtri est ordinairement celui qui plus tard se déchire. Si la rupture a été précédée dune altération organique , c'est vers le point qui en était le siège qu'existe la déchirure. Les parois antérieures et postérieures, protégées par le plan antérieur et postérieur de L'abdomen, semblent devoir être complètement à L'abri de pareils accidents. Il n'en est pas cependant toujours ainsi, et les auteurs ont cité des faits qui prouvent la possibilité de semblable rupture. Suivant M. Roherton , lorsque la rupture est causée par l'etroitesse du bassin, elle peut occuper toutes les parties de l'utérus, mais plus souvent peut-être la partie postérieure et inférieure; ce qui s'explique, dit-il, par la pression que la saillie sacro-lombaire exerce sur cette région : quelquefois aussi elle survient dans la région inférieure et antérieure; elle est due alors aux projections osseuses situées .1

la face interne de la symphyse pubienne. Quant à la paroi antérieure et supérieure , c'est elle qui est le plus souvent

atteinte par les corps vulucrants, et sur elle que , presque exclusivement , on observe Les plaies.

DBS RUPTURES DB L'UTERUS. b.'xj

Rien n'est plus variable que l'étendue, la forme et la direction des ruptures utérines. Quelquefois ce n'esi qu'un petit trou capable d'admettre le doigt, d'autres Fois une

large déchirure qui s'étend dans les deux tiers du fond ou du pourtour du eol , ou qui occupe la presque totalité de l'organe. Elle peut offrir une direction longitudinale, transversale ou oblique, affecter une forme circulaire, connue cela arrive souvent au col, ou bien être en ligne droite ou en zi£za£. Si on examine les bords de la division , on voit qu'ils présentent rarement une coupe nette et bien régulière; mais le plus souvent on les trouve inégaux, comme hachés, contus, ecchymoses, dans une profondeur plus ou moins grande. Si la rupture a été la conséquence d'une altération organique, on retrouve dans le point qui en est le siège, les traces anatomiques des maladies antécédentes. Si la malade n'a succombé que plusieurs jours après l'accident , on constate à l'autopsie la présence des matières épanchées dans le péritoine, les marques non équivoques d'une inflammation violente de cette séreuse, et les bords de la crevasse utérine sont quelquefois alors rouges, livides, enflammés, quelquefois même gangrenés.

Les déchirures de la matrice n'entament pas toujours toute l'épaisseur de l'organe. Les tuniques qui entrent dans la composition de la paroi utérine ue jouissent pas de la même élasticité, de sorte que l'on conçoit facilement qu'elles puissent se rompre isolément. Fort souvent, par exemple, dit madame Lachapelle, une fissure de l'orifice propagée jusqu'au col et même jusqu'au corps de l'organe, a divise toute la couche musculaire en laissant intacte la membrane séreuse. C'est surtout sur les côtés, dit-elle, que j'ai observé de pareilles fissures, et c'était alors la duplicature du ligament large qui recouvrait la plaie et l'empêchait de pénétrer dans l'abdomen. M. Duparcque cite un cas absolument semblable. Dans quelques cas beaucoup plus rares, la paroi musculaire résiste, et la séreuse peritonéale cèi\e seule. La

maladie est alors tort difficile à reconnaître pendant la vie, car les phénomènes qui précèdent la mort sont ceux <le 1 hémorragie ou d'une péritonite violente ; mais à l'autopsie on trouve ordinairement une grande quantité de sang, et, en cherchant d'où il a pu provenir, on trouve sur la séreuse utérine une ou plusieurs fissures d'une étendue variable. Au cas cité par Ramshotham on peut maintenant en ajouter plusieurs autres récemment publiés; un des plus curieux est celui rapporté par Henri Partrid ;e {Arvh. de médec, t. ig), et dans lequel on trouva à l'autopsie, sur la face postérieure de lutérus, un grand nombre de déchirures dirigées transversalement, plus ou moins recourbées, variables pour la profondeur, et offrant depuis un jusqu'à cinq centimètres en longueur. In lambeau de péritoine complètement détaché pendait au dedans de l'abdomen , et laissait voir à nu le tissu charnu dont il avait été arraché.

§ 5. Traitement.

Les moyens proposés contre les ruptures de lutérus sont prophylactiques et curatifs. Les premiers ont pour but d'éloigner l'influence des causes que nous avons considérées comme prédisposantes ; et nous renvoyons pour celles dont il est possible de prévoir l'existence , telles que les obstacles divers à l'accouchement, à ce que nous en avons dit ailleurs; quant aux autres, comme il est le plus souvent impossible de les soupçonner, nous n'en (liions rien.

La rupture utérine n'est grave que par les conséquences fâcheuses dont elle est suivie; aussi n'est-ce pas contre elle, mais bien plutôt contre les accidents consécutifs, que les moyens de; traitement doivent cire dirigés. Le meilleur moyen de les prévenir est de faciliter la rétraction de l'utérus, d'extraire immédiatement le fœtUS et ses annexes;

))¥.* RUPTURES DE I. I I ER1 5, <>.j i

dai nous avons vu que celait surtoul L'hémorragie <-t les accidents inflammatoires qui succèdent au déplacement du fœtus et à son séjour dans le ventre, que nous devions particulièrement redouter.

Pour préciser les indications qui se présentent alors, nous supposerons la rupture pendant le travail, pendant les derniers mois de la grossesse, et pendant la première période de la gestation.

i° Pendant le travail. Ou bien Y enfant est reste en place, ou bien il a ete poussé hors de la cavité utérine.

A. Si l'enfant est reste en place. Son extraction par la version pelvienne ou l'application du forceps est évidemment la seule opération proposable. Dans le cas où un obstacle appartenant au bassin ou aux parties molles, s'opposerait à 1 extraction du fœtus par les voies naturelles, il faudrait évidemment pratiquer la gastrotomie s'il est vivant et bien viable; la cràniotomie s'il est mort, ou s il a dû souffrir beaucoup de la lenteur passée du travail.

13. L'enfant est passé en partie dans la cavité abdominale. Toutes les lois qu'une partie de l'enfant est encore renfermée dans l'utérus, l'autre étant engagée dans l'abdomen à travers la crevasse , on doit encore chercher à l'extraire par les voies naturelles, en agissant sur la partie qui est restée dans l'utérus ou qui est déjà engagée dans le col ou dans le vagin. Si la partie qui se présente était très-éloignée et que la main ou les instruments n eussent pas sur elle une prise suffisante, il faudrait aller, à travers la crevasse, chercher les pieds de L'enfant que l'on ramènerait dans le vagin. Le passage des eaux et dune partie du fœtus peut avoir déterminé la rétraction de la matrice, et les bords de la rupture, participant à cette rétraction, peuvent, se trouver resserrés sur le tronc de L'enfant et rendre le passage de la main impossible; on pourrait alors, à L'exemple de quelques accoucheurs, se servir de l'instrument tranchant et agrandir la plaie de L'utérus pour m* frayer un passage.

('.. L'enfant est tombé complètement dans la cavité abdo-

(>{ > Ql LTRIÈME PAR III.

minale. Si L'organe n'esl pas revenu sur Lui-même, si le col est suffisamment dilaté ou dilatable, si la rupture utérine est assez Large encore pour Laisser passer la main et le fœtus, conditions qui ne se rencontrent guère que quand la rupture s'esl laite au col de 1 utérus, on doit, connue dans le cas précédent, aller chercher les pieds jusque dans la cavité du ventre, les ramener par la crevasse, le col du vagin , et extraire le fœtus par les voies naturelles. Après cette extraction, la main serait introduite de nouveau dans la cavité utérine pour extraire le délivre, déterminer la rétraction de l'organe, et prévenir l'étranglement d'une anse intestinale, s'il en restait une portion engagée dans la crevasse.

Dans les cas ou une pareille manœuvre est impossible, on n'a de ressource que dans L'opération césarienne. ,i moins que, effrayé par les conséquences fâcheuses de cette opération, on n'aime mieux abandonner le fœtus dans la cavité péritonéale, et laisser courir à la femme tous les dangers auxquels l'expose une pareille détermination. La mort de l'enfant bien constatée, l'arrêt de l'hémorragie pourrait peut-être légitimer cette dernière façon d'agir, surtout si on n'arrivait auprès de la femme que quelques heures après l'accident ; elle ne sciait jamais excusable si le fœtus était vivant, cl si on n'avait pas la conviction que l'utérus, complètement rétracté, ait oblitéré les vaisseaux qui fournissaient le sang : la gastrotomie devrait être pratiquée sur-le-champ.

2° Pendant les derniers mois de la grossesse. L'extraction de L'œuf CS1 encore ici ce qu'il v a de plus sage à faire, l'.lle est même impérieusement indiquée quand I enfant est vivant et que la grossesse a dépassé le septième mois. La gastrotomie, la dilatation forcée du col, les débridements pratiqués sur le çol, sont alors les moyens proposés. L'opération césarienne sera pratiquée Lorsque le fœtus aura été deplac<:. S'il est resté dans lu cavité utérine, on cherchera a dilater artificiellement le col, ce qui sera souvent

> RUPTURES m L UTEIll s.

possible lorsque la femme sera près du terme, lorsque surtout elle aura déjà eu plusieurs enfants. On pourrai I encore

rendre plus facile l'introduction de la main , par des incisions pratiquées sur le pourtour du col. Mais ces tentatives doivent être laites ;ivee la plus grande prudence , et pour peu qu'elles offrent de difficultés et qu'elles nécessitent un temps très-long, il faut y renoncer et se frayer un passage a travers la paroi abdominale.

3" Pendant les premiers niais de la grossesse. La plupart de nos maîtres donnent le conseil d'abandonner, dans ce cas, la malade aux ressources de la nature, de s'abstenir de toute opération, et de se borner à combattre les accidents consécutifs. Or, dit M. Duparcque , trois nouvelles indications se présentent : i prévenir ou arrêter les trou. blés de l'innervation , en relevant le moral de la femme instinctivement frappée de craintes et d'inquiétudes, en administrant les antispasmodiques diffusibles par la bouche, la peau et les voies respiratoires ; 2° combattre ou prévenir 1 hémorragie par la compression abdominale, la compression de l'aorte, les réfrigérants, etc.; 3° prévenir et combattre 1 inflammation qui succède ordinairement aux déplacent nts e l'œuf, par l'emploi des antipblogistiques locaux et gé-

neraux.

DBS r.ii'i i RES ni v w;iv

Les parois du vagin peuvent se déchirer pendant l'ac couchement. Mais, à cause des différences qu'elles présen lent suivant le point du canal que ces ruptures occupent, on a 1 habitude d étudier séparément les déchirures de l'extrémité supérieure, de la partie moyenne et de l'extrémité inférieure.

Les deux dernières sont assez peu graves en srénéral mi du moins les dangers el les indications qu'elles présentent son! plutôt du ressort du chirurgien que de l'accou-

G/ii Ql v l RIÈME PARI If.

i heur proprement dit \ l'exception, en effet, du tlironibn.s de La vulve, qui peut, comme nous lavons vu (page 519), nécessiter pendant Le travail l'intervention de l'art, toutes les autres déchirures ne sont fâcheuses pour La femme qu'autant quelles L'exposent à des fistules vésico ou recto-vaginales. dont nous devons ne pas traite)- ici d'une manière spéciale. Au contraire, les déchirures qui occupent L'extrémité supérieure du cana Lvultc-utérin méritent de fixer un instant notre attention ; car elles peuvent, comme les ruptures delà partie inférieure de l'utérus, devenir causes de dystocie.

Les déchirures de la partie supérieure du vagin peinent être Le résultat de traction ou de pression directe. Les tractions exercées sur la partie supérieure du ^ u^in peuvent L'être par la contraction utérine, par le refoulement artificiel de la matrice ou de la partie de L'enfant qui se présente; enfin, par tout acte des parois abdominales ou tout mouvement du tronc ayant pour effet de redresser, de remonter la matrice. Voilà comment, suivant M. Duparcque, la contraction utérine peut seule produire une déchirure transversale du vagin. La tète de l'enfant étant bloquée sur le détroit supérieur ou plus ou moins engagée dans l'excavation , et ne pouvant pénétrer plus avant à (anse des résistances qu'elle rencontre, la matrice continuant de se contracter, se retire, pour ainsi direj, de l'enfant. Les bords de 1 o rifice, ai tires vers le fond de l'organe, remontent donc et abandonnent graduellement et quelquefois complètement

la tête engagée. Il eu résulte conséquemment que le vagin se trouvé soumis a une traction active, proportionnée à l'énergie des contractions utérines, et que, n'opposant qu'une résistance passive peu a peu affaiblie par la distension et la compression qu'il subit , il finit par céder en se rompant. fl est facile fie comprendre comment agissent, dans la production de ces déchirai es. les efforts que 1 on pratique quelquefois dans ta version pour refouler la partie qui se présent»-, «m pénétrer de vive force dans le col, et porter la

DBS RUPTURES DU VAGIN. 0-j ">

main jusqu'au fond de l'utérus. Du reste, une fois commencée, cette rupture transversale peut aller au point de séparer presqu'en entier L'utérus du vagin. Quant aux déchirures et perforations vaginales, résultats de pression directe, elles sont ordinairement le résultat d'une application du forceps mal laite, ou du séjour trop longtemps prolongé de la tête à la partie supérieure de l'excavation.

Les signes de cette rupture et les accidents auxquels elle donne lieu, sont les mêmes que ceux de la rupture utérine, seulement ils sont moins graves et moins intenses. La douleur est moins vive au moment où l'accident se manifeste; quelquefois même elle est confondue avec la douleur causée par la contraction, et on ne se doute de l'existence de la déchirure qu'en recherchant un peu plus tard quelle peut être la cause de l'arrêt du travail. Du reste, l'enfant peut encore ici conserver la place qu'il occupait, passer en parlie ou en totalité dans l'abdomen. Si la tête était déjà engagée dans l'excavation, et que la rupture ait lieu au point de jonction du vagin avec le col, ou seulement dans un point plus élevé (pie celui où se trouve la tête, le plus souvent il n'y a pas de déplacement. Toutefois, quand la déchirure est très-étendue, la tête peut rester lixée dans l'excavation; mais le tronc peut être repoussé dans la cavité du ventre par le retrait suhséquent de la matrice, dont l'orifice, n'étant plus retenu par les liens vaginaux, remonte et se retire vers le fond de l'organe, abandonnant ainsi le fœtus qu'il ne peut expulser. Quant au passage complet de l'enfant dans l'abdomen, il a rarement lieu, et il est toujours la conséquence du refoulement de la tête par les tentatives mal exécutées de délivrance. Dans tous les cas, ce passage, qu'il soit complet ou incomplet, a ordinairement lieu de manière (pie l'extrémité pelvienne s'engage la première dans la crevasse.

Le pronostic est beaucoup moins grave (pie celui des ruptures utérines. L'hémorragie et les inflammations consécutives sont en effet beaucoup moins a craindre; et, de

oi l i Rj

plus, il est toujours possible d'extraire le fœtus parles voies naturelles.

Cette extraction par le vagin est alors la seule indication <jni se prés< nte. Si la tête est restée en place, il faut appliquer le forceps. Si ce n'est pas elle qui .se présente, on ira chercher les pieds à travers la crevasse du vagin , que Ton agrandirait au besoin avec l'instrument, si elle n'était pas assez étendue ou si elle offrait quelque résistance. On ne doit avoir recours à l'opération césarienne, même quand le lœtns est passé tout entier dans la cavité peritonéale, qu'au. tant qu'un rétrécissement du bassin rend impossible le passage du fœtus par les voies naturelles.