PRÉCAUTIONS PRELIMINAIRES

(I faut placer la femme dans la même position que pour la version ; faire soutenir les membres inférieurs par deux aides placés en dehors, et bien solidement maintenir le bassin, afin d'empêcher la malade de se livrer à des mouvements involontaires qui pourraient gêner l'opérateur. Le si doit déborder le bord du lit. Cette situation, indispensable quand la tête est très-élevée, et qu'il faut d'ailleurs donner a la femme toutes les fois que rien ne s'y oppose , n'est pas aussi nécessaire quand la tête est au détroit inférieur. On pourrait alors, en effet, si la femme était dans l'impossibilité de changer de position, la laisser couchée horizontalement dans son lit; mais il faudrait avoir la précaution de se servir de l'ancien forceps droit ou du petit forceps de Sinellie qui est très-court, et dont la courbure est très-peu marquée. Les Anglais placent la femme sur le côté gauchi1, position dans laquelle accouchent ordinairement les femmes anglaises , et rapprochent toutefois îe bassin plus près du bord du lit. Un aide placé du coté opposé du lit maintient la malade ; un autre aide supporte et soulève le genou et la cuisse droite. Quelle que soit la position donnée à la femme, un aide est spécialement chargé de préparer ei d'offrir a 1 accoucheur les branches à mesure qu'il les lui demande. *

Pour éviter à la femme la sensation désagréable que produit l'impression <\w froid, on;: l'habitude <le chauffei r instrument en le plongeant dans de l'eau chaude. Il faut prendre garde de l'y laisser séjourner trop longtemps, <-i H faut avoir soin de l'empoigner à pleine main pour s'assurei

qu'il n'esl pas capable de brûler ws parties de la vuîre. Puis on graisse avec du beurre, du cérat ou de L'huile, la

face externe àes cuillers, afin de rendre leur introduction

plus facile. Baudelocque a donné un précepte qu'ont suivi la plupart des accoucheurs qui lui ont succédé, et auquel il est bon de se conformer : c'est de montrer le forceps aux femmes , de leur expliquer à peu près son usage , son but et son mécanisme, de leur en faire comprendre 1 innocuité. Je n'en ai vu aucune, dit madame Lacbapelle, que cette démonstration ne tranquillise, et j'en rencontre souvent qui, à leur second accouchement, sollicitent l'application du forceps qui les a débarrassées au premier.

Tout étant préparé, il faut reconnaître avec le plus grand soin la position de la tête. Lors même qu'on l'aurait reconnue dès le début du travail, il faut confirmer son premier diagnostic par un examen nouveau ; car la tête peut avoir changé de position depuis le commencement du travail. Ce toucher servira à apprécier, aussi bien que possible, le volume de la tète , sa réductibilité et sa mollesse, la bonne ou la mauvaise conformation du bassin , le degré du rétrécissement, quand il en existe, etc. ; la dilatation ou la dilatabilité du col étant encore plus indispensable ici que pour la version , il faut bien s'assurer que cette condition existe. Puis on procédera enfin à l'introduction des branches.

MVTICLE II.

REGLES (, 1::\ÉR\LKS.

i° V instrument ne doit être appliqué qttê sur la tctc du fœtus, que celle-ci soil fléchie, ou étendue, c'est-à-dire, dans les présentations du sommet et de la face, ou bien que, restée seule après l'extraction du tronc, elle se présente par sa base. Quelques accoucheurs ont donné le conseil d'appliquer 1 instrument sur le bassin dans les pré-

yj\ m \i RIEM E PAR ! If.

sentations de l'extrémité pelvienne où il peut être urgent de terminer promptement l'accouchement. Mais les os du pelvis Ont trop peu de solidité, leurs articulations sont trop peu résistantes pour pouvoir supporter sans inconvénient la pression exercée par l'instrument II serait difficile d'ailleurs de saisir le siège dans la concavité des cuillers , sans que leur extrémité ne porte au-dessus des crêtes iliaques, sur les parois molles de l'abdomen , et sans qu'il en résulte une contusion plus ou moins grave pour les organes abdominaux. Les présentations du siège excluent donc l'emploi du forceps.

2° Il faut que les cuillers soient appliquées autant que possible sur les côtés de la tète , et de manière a ce que la concavité des bords soit dirigée vers le point de la tête quon veut ramener sous la symphyse des pubis. Ce précepte n'est pas toujours applicable, car nous verrons que, dans certains cas de positions transversales , il est impossible de s'y conformer, et qu'on est obligé de saisir la tête du front à l'occiput; mais ces exceptions sont rares, et on doit dans tous les cas s'efforcer de le suivre. Lorsque le forceps est ainsi appliqué, chaque cuiller porte sur les parties latérales; les bosses pariétales se trouvent logées dans l'ouverture des fenêtres, à l'endroit du plus grand écartement des branches, et le diamètre occipito-mentonnier suit à peu près une ligne tirée de l'extrémité des cuillers vers le pivot.

.V' La branche postérieure est celle qu'il faut, en général, introduire la première. C'est même la règle absolue que nous admettons en théorie, car c'est celle que nous considérons comme !<• plus souvent applicable. Mais il faut bien se rappeler qu'en pratique il n'y a pas de principe absolu, et que celui que nous posons souffre de trèsnombreuses exceptions. Si on voulait pourtant établir un

principe invariable , il faudrait dire : qu'il faut toujours

introduire la première celle qui doit présenter le plus de difficultés dans son application. C'est donc à l'habitude,

DL FORCEPS. -y>

au tact de l'accoucheur qu'il appartient .seulement de prononcer, au lit de la femme, sur la branche qu'il doit introduire la première. Il est impossible de prévoir dans un livre, ou de simuler même sur le mannequin, toutes les particularités qui peuvent influer sur ce choix. Cependant, quand la tête est élevée dans l'excavation, on aura plus d'avantage à introduire la branche antérieure la première.

4° La branche mâle se tient toujours de la main gauche, et s 'applique toujours sur le côté gauche du bassin ; la branche femelle se tient toujours de la main droite et s'applique toujours sur le côté droit du bassin.

5° La main opposée a celle qui tient la cuiller doit toujours être introduite avant elle pour la diriger. Lorsque la tête est au détroit inférieur, il suffit le plus souvent d'introduire deux ou trois doigts entre les côtés de la tête et les côtés du bassin; mais toutes les fois que la tête est élevée, la main tout entière doit être introduite dans le vagin, avec la précaution de placer l'extrémité des doigts entre la tête et le col, afin d'être bien sûr que la cuiller glissant sur la face palmaire de la main pénétrera dans la cavité utérine , et n'ira pas en dehors du col perforer le cul-de-sac du vagin et pénétrer jusque dans le péritoine. La face convexe des cuillers glisse sur la face palmaire, et le bord convexe sur le bord cubital de la main : en un mot, cette introduction préalable de la main a pour but de mettre la paroi vaginale à l'abri du contact de l'instrument.

6° Quel est le point du bassin sur lequel il faut d'abord introduire la cuiller ? Cette question est diversement résolue. Ainsi Baudelocque veut que dans presque tous les cas, on dirige de suite la cuiller sur le point où elle doit rester après la jonction des deux branches. Levret(M. Velpeau admet à peu près le précepte de Levret veut que les deux branches soient introduites sur le quart postérieur

du bassin ; qu'une d'elles, dans les positions diagonales

7^6 «ji v i un. mi. PARTIE.

soit laissée au-devani de la symphyse sacro-iliaque, mais que 1 autre soit ramenée en avant, derrière la cavité ooti loïde qui répond au côté antérieur de la tête, en lui faisant parcourir clairière en avant toute la moitié latérale du bassin. Enfin madame Laehapelle a proposé une méthode mixte, et qui tient un peu des deux procédés précédents. Les deux branches sont d'abord introduites au-devant du ligament sacro-sciatique; la branche qui doit rester en arrière est poussée directement au-devant de l'articulation sacro-iliaque ; mais celle qui doit être portée en avant est ramenée d'emblée derrière la cavité cotyloïde de la manière suivante : a J'insinue l'extrémité de la cuiller au devant du Ligament sacro-sciatique ; puis à mesure que j enfonce, j abaisse le crochet et je le ramène peu à peu entre les cuisses, jusqu'à l'incliner fort bas au-dessous du niveau le L'anus : par ce mouvement je fais décrire à l'extrémité le la cuiller un mouvement de spirale que les doigts introluits dans le vagin dirigent et perfectionnent. Ce mouvement porte la cuiller en même temps en avant et en haut; 1 lui fait cerner la tète par un trajet oblique que représenterait une ligne étendue du ligament sacro-sciatique à la branche horizontale du pubis, et tracée à L'intérieur du bassin. » C'est en définitive la manière de faire de M. P. Dubois, et celle qui nous parait la plus facile. 11 faut se rappeler toutelois qu'elle n'est applicable (pie lorsque la tète est déjà engagée dans l'excavation. Nous verrons plus loin, qu'au-dessus du détroit supérieur on applique les branches sur les côtés du bassin, sans s'inquiéter de la position de la tète. Enfin quelque* accoucheurs allemands veulent (pie, dans tous 1rs cas, les cuillers soient placées, sur Les CÔtés du bassin.

-" l.d seconde branche est toujours introduite au-dessm et en avant de la première; de sorte que, dans quelques

ras, la branche inàle se trouve au-dessus de la branche femeUe; il faut alors, pour articuler, décroiser lentement les branches, en faisant passer la femelle au-dessus de la mâle.

8" // ne faut jamais pousser les branches avec jorce. Les obstacles que l'on rencontre pendant leur introduction tiennent toujours à certains replis du cuir chevelu ou du vagin, dans lesquels 1 extrémité de la cuiller vient s'engager, ou bien à ce que la cuiller, mal dirigée, n'est plus poussée dans la direction de Taxe du bassin, et vient en heurter les parois. On les surmonte facilement en variant un peu la direction de l'instrument, en portant le manche vers l'une ou l'autre cuisse, en l'abaissant ou l'élevant un peu.

y° L'articulation est en général assez facile. Quelquefois pourtant le pivot ne correspond pas exactement à la mortaise , soit parce que les deux branches se sont renversées sur leur face externe, ou seulement une d'elles; soit parce que l'une est plus enfoncée que l'autre. Dans le premier cas, il faut , saisissant les manches à pleine main, redresser avec douceur les branches sur leur bord; dans le second, il faut retirer ou enfoncer l'une d'elles.

io° Il faut s'assurer que la tète est bien saisie, et qu'elle est seule saisie par V instrument. Il suffit, pour se convaincre qu'aucune partie des organes de la mère n'es! pincée entre la tête et le forceps , d'exercer, après l'articulation, une certaine pression sur l'extrémité des manches. Si la femme n'accuse pas de douleur, on peut continuer sans danger l'opération; dans le cas contraire, il faut désarticuler le forceps, et chercher à dégager avec le doigt la partie prise. Pour s'assurer que la tète est bien prise, il faut exercer sur le forceps quelques légères tractions sans trop serrer la tète ; on sent alors quelle tient fortement.

ii° Les tractions doivent être pratiquées dans la direction de Vaxe du bassin. Si la tète est au détroit supérieur, on tirera d'abord autant en bas et en arrière (pie possible : à mesure qu'elle descendra dans L'excavation on relèvera peu à peu les branches de L'instrument, de manière qu'au moment où elle arrive au détroit inférieur, il se trouve dirigé en avant el un peu en bas : puis Les tractions seront d'abord faites dans cette dernière direi

,20 ni ltrième partis.

tion ; mais pendant que la tête exécutera son mouvement d'extension, L'accoucheur relèvera 1 instrument au-devant de la symphyse, puis au-devant de l'abdomen, de telle sorte, enfin, qu'après le dégagement complet de la tète,

le forceps soit presque couché horizontalement sur le ventre de la femme.

Les tractions seront faites autant que possible pendant la douleur, et on engagera la femme à joindre La contraction des muscles abdominaux aux contractions de l'utérus et aux efforts de l'accoucheur. Lorsque la tète a franchi le détroit inférieur, qu'elle n'a plus à vaincre que la résistance des parties molles, et que la vulve est déjà largement entrouverte, il faut, en général, cesser toute traction , et confier aux efforts de la nature le reste du travail. La présence de la tête à la vulve, par les ténesmes qu'elle occasionne, déterminera sûrement des contractions suffisante. Contentez-vous alors de faciliter le mouvement d'extension en relevant, pendant les efforts de la mère, les brandies au-devant des pubis : la dilatation de la vulve étant ainsi lente et graduée, s'opérera sans déchirure, surtout si vous avez bien soin de soutenir ou , mieux encore, de faire soutenir le périnée parmi aide; et cette déchirure vous l'auriez difficilement évitée si vous aviez continué les tractions. Madame Lachapelle conseille même de retirer L'instrument. Je pense qu'il vaut mieux le laisser en place dans le double Intérêt de la femme et de L'accoucheur : dans 1 intérêt de la femme, car, dans certains cas, quelques tractions peuvent encore être nécessaires; dans L'intérêt de L'accoucheur, car il pourrait passer, aux veux de la femme

et des assistants, pour un maladroit qui a manqué l'opération, si, dans un but de prudence et pour ménager les

parties , il retirait L'instrument avant La complète sortie de la tête. Il faut clone le Laisser en place, mais ne pas tirer, et laisser la femme expulser à la fois et le forceps et la tête. Dans les cas difficiles, il faul sans doute tirer avec une ««■naine force, mais il faut se garder a vec soin d'imiter