C1NQU1KM1 PARTIS

au moment où on retirera la vessie, et qu'il faudra toujours en venir au resserrement de l'utérus.

3° Dans un eus désespère, 31. Deneux eut 1 heureuse idée (I appliquer l'une contre l'autre les parois de la matrice à

I aide d'une serviette pliée en plusieurs doubles, appliquée sur l'hvpogastre, et maintenue par un bandage de corps serré. Ce moyen suspendit complètement l'écoulement du sang. Baudelocque. Ce moyen, dont 31. Baudelocque l'ait honneur à 31. Deneux, avait été conseillé depuis longtemps, surtout par les accoucheurs anglais. C'est à tort que quelques accoucheurs ont blâmé ce procédé : il peut certainement être utile dans un cas désespéré. En disant que, d'après la disposition du plan postérieur du tronc, le contact des parois de l'utérus ne peut avoir lieu que sur le point qui correspond à l'angle sacro-vertébral , madame Boivin a évidemment confondu le squelette décharné avec le squelette pourvu de parties molles.

4° M. d'Ornellas a soutenu récemment une thèse sur la compression de l'aorte, employée dans les pertes utérines.

II cite plusieurs observations à l'appui. 31. Baudelocque luimême m'a assuré avoir plusieurs fois réussi à arrêter des pertes qui paraissaient devoir se terminer prompteinenl par la mort. Ce médecin, qui, avec le docteur Tréhan,se disputent l'honneur d'avoir le premier fait revivre la compression de l'aorte, paraît compter beaucoup sur l'efficacité de ce moyen, In très-grand nombre de faits militent aujourd'hui en faveur de sou opinion. A oilà comme 31. Bande locque neveu conseille de faire cette compression: Faites fléchir les parties supérieures et inférieures de la femme sur le bassin; déprime/, avec les quatre derniers doigts de l'une des mains, la paroi abdominale immédiatement audessus du fond de la matrice; VOUS seule/, alors les pulsations

de l'aorte avec plus de facilité que Ton \w sent celles de la radiale. La durée de la compression peut être fort considérable siius (pie la femme <'n éprouve aucune espèce d m ronvénient, M. Baudelocque dit l'avoii pratiquée pendant

DE LA DÉLIVRANCE. Si)

plus de quatre heures. Cette compression n'est d'ailleurs considérée, par son auteur lui-même, que comme un moyen

de gagner du temps. 11 administre presque aussitôt la po tion ergotée, dont l'action détermine bientôt la contraction utérine. La compression de l'aorte, conseillée depuis longtemps, avait été généralement proscrite, parce que les procédés étaient essentiellement mauvais. Les uns voulaient la comprimer à travers la paroi du ventre et la double paroi utérine; les autres introduisaient la main dans la cavité de 1 utérus même, et comprimaient le vaisseau à travers la paroi postérieure de l'organe. Ces deux derniers procédés, qui s'opposent au resserrement de l'utérus, doivent être rejetés. 5° Le seigle ergotez, été conseillé, ainsi que nous l'avons déjà dit, comme un des moyens propres à prévenir l'hémorragie chez les femmes qui , par leur constitution et leurs antécédents, semblent en être inévitablement menacées. C'est encore un moyen auquel il faut avoir recours dans le traitement curatif. Malheureusement le temps nécessaire pour se le procurer, et pour que son action se fasse sentir, est toujours trop considérable pour qu'on puisse l'administrer assez promptement (*); et on conçoit que dans une hémorragie grave, dans un cas d'inertie complète, par exemple, la malade succomberait infailliblement avant qu'on puisse rien espérer de l'ergot. C'est alors qu'il serait très-utile de comprimer l'aorte en attendant. Mais, à l'exception de ces cas foudroyants , où quelques minutes décident de la vie, le seigle ergoté doit être employé, e! le sera presque toujours avec succès.

Les hémorragies utérines ont, chez quelques femmes, une tendance marquée à récidiver. Aussi, dès qu'elle a eu lieu, qu'elle paraisse ou non définitivement arrêtée, il faut donner quelques grammes de cette substance. Dans le pre-

(') Les accoucheurs, et -m tout ceux des campagnes, doivent toujours prendre la précaution d'avoir avec eux un peu de teigle ergote m gra 'i^.

8 1 \ CINQl il ..M I. PAB I IF.

mier cas, il n'en peut résulter aucun inconvénient; dans le second, on préviendra le retour de L'inertie, même légère , et cela n'est pas indifférent pour une femme qui , déjà épuisée, peut succomber à une nouvelle perte, quelque peu abondante quelle soit.

6° Les auteurs anglais (Burns, Bigeschi) conseillent l'opium à hautes doses, comme moyen préventif et cura! il dans les cas de pertes par inertie. Ils citent quelques faits à l'appui de cette opinion; mais je ne les crois nullement concluants; car, dans tous les cas cités, ils ont ajouté à l'opium l'emploi des moyens généraux que nous avons indiqués comme propres à faire cesser l'hémorragie. Je ne conçois pas du reste L'influence que pourrait avoir l'opium administré seul sur le resserrement de l'utérus, qui est ici le seul espoir de salut.

y° La transfusion , tant vantée par quelques auteurs anglais, entre les mains desquels elle paraît avoir réussi un bon nombre de fois, n'a pas eu, en France, les mêmes succès. C'est un moyen extrême qu'on pourrait cependant employer dans quelques cas désespérés , mais sur lequel il ne faut pas trop compter: car la gravité de la perte, la faiblesse excessive de la malade et la lenteur de l'opération, la rendent le plus souvent inutile, sans compter encore les accidents nerveux et inflammatoires, la phlébite, qui suivent souvent l'opération. Je l'ai vu pratiquer une fois a L'Hôtel-Dieu sans aucun avantage. Dans quelques-uns des cas relatés, il a suffi le plus souvent d'une très-faible quantité de sang (jo à ioo grammes' pour amener une amélioration notable. Dans d'autres il a été nécessaire d'en injecter jusqu'à trois cents, et même quatre cents grammes

8° L'inertie de l'utérus , et L'hémorragie qui en est la conséquence, surviennent souvent avant la délivrance*; et la rétention du placenta présente ici quelques indications particulières qu'il est important de préciser. Lorsqu'une hémorragie a lieu, il y a évidemment une portion plus ou moins considérable du placenta détachée; quelquefois

DE LA DKl.lN li AM I «S I .')

même le placenta est complètement séparé de la paroi utérine, et est libre et flottant dans la cavité de L'organe. Or, les conseils donnés dans cette circonstance par les auteurs

sont très-variables : les uns veulent qu'on s'occupe d'abord d'extraire de la cavité utérine le placenta et les caillots qu'il peut contenir; les autres prescrivent de remédier d'abord a l'inertie de 1 utérus, qui seule est la cause de l'accident Nous n'hésitons pas à accepter ce dernier avis. Si, en effet, le placenta est partiellement décollé, il est évident qu'en achevant son décollement on augmente les sources d'hémorragie; même lorsqu'il est complètement libre, en vidant la cavité de l'utérus, on procure au sang qui s'épanche un espace plus grand , et dans l'un et l'autre cas on facilite l'hémorragie. Aussi regardons-nous comme une règle absolue de n'opérer cette extraction, et surtout de n'achever le décollement, que lorsque, après avoir agacé, irrité l'organe avec la main, on a déterminé son resserrement, sa contraction, de manière à ce qu'il chasse, pour ainsi dire, au dehors la main , les caillots et l' arrière-faix,

Si l'adhérence du placenta était trop difficile à détruire, on pourrait employer les injections dans la veine ombilicale dont nous avons parlé dans ie chapitre précédent.

Lorsque, par l'emploi des moyens dont nous venons de parler, on a été assez heureux pour se rendre maître de l'hémorragie , il faut rester auprès de la malade pendant plusieurs heures, surveiller attentivement l'écoulement qui se fait par la vulve, placer la main sur 1 hvpogastre , afin de s assurer que le globe utérin n'augmente pas de volume. 11 faut prendre La précaution d'appliquer sur le ventre des linges plus ou moins épais imbibés de vinaigre, d alcool et même d'eau froide, et de les soutenir par un bandage de corps modérément serré; puis recommander Le silence le plus absolu, entretenir un demi-jour autour de la malade. On lui fera donner quelques Légers cordiaux, bouillon, vin sucré , etc., etc.

8 1 6 ÇITTQl IBMB PARTIS.

Lorsqu'une femme a eu une hémorragie abondante, ('litest naturellement portée au sommeil. Quelques personnes eulent alors l'empêcher de dormir, craignant que , pen-

nl ce sommeil, la perte se renouvelle à l'insu de la malade. Il ne faut pas s opposer à ce repos, qui répare les forces épuisées; mais il ne faut pas quitter la femme, et surveiller très-attentivement le pouls, l'utérus et l'écoulé-

aa

ment vajnnal.

Pour compléter ce que j'avais à dire de l'hémorragie dont les femmes peuvent être affectées après l'accouchement, il me reste à dire quelques mots de deux causes d'hémorragie dont je n'ai pas encore parlé.

Hémorragie active. Sous ce nom, madame Lacliapelle a décrit une perte qui survient à une époque plus ou moins éloignée de la parturition , et qui, suivant elle, est produite sous l'influence d un molimen hœmorhragicum -particulier. Ce molimen a quelquefois produit la perte même sans inertie. Nous avons vu, dit-elle, une femme périr sept, à huit jours après l'accouchement, d'une abondante perte de sang séreux qui transsudait de toutes parts de la surface utero vaginale, et qui pénétrait par imbibition le tampon le plus serré. La matrice était molle, mais non distendue par le sang. J'ai vu deux fois, dit M. Velpeau, l'hémorragie se manifester après la délivrance, quoique la matrice fut, depuis quatre et même sept heures, revenue sur elle-même et contractée. C'est d'ailleurs un accident qui n'est pas raie, ajoute le; même auteur, après les premières vingt-quatre heures.

Ce molimen hémorragique est souvent déterminé par la

rétention d'une portion du placent;! ou Ar quelques caillots

volumineux dont la présence irrite les parois utérines et v détermine une fluxion sanguine considérable.

Dans ce dernier cas , [extraction du corps étranger lait

ordinairement cesser les accidents j dans le premier, il est évident (pic les révulsifs, les applications froides, la saignée

DE LA DÉLIVRANCE. 8lJ

du bras même, doivent [être employés. La diète, le repos absolu, la position horizontale, seront ici d'un grand secours.

Hémorragie par le cordon ombilical. Dans les accouchements de jumeaux, il peut se faire une hémorragie, après la naissance du premier enfant, par l'extrémité placentaire du cordon que l'on vient de couper. Bien qu'il n'existe habituellement entre les deux placentas aucune communication vasculaire, le contraire a été constaté trop souvent, pour qu'on puisse aujourd'hui mettre le fait en doute. Aussi, tous les accoucheurs l' admettent-ils. Mais on trouve aussi dans Méry, Baudelocque, Solayrès, des faits qui prouvent que, même dans un cas de grossesse simple, il peut se faire, après la section du cordon, une hémorragie suffisante pour compromettre la vie de la mère , et que la veine ombilicale est seule la source de cette perte. Quant à la perte qui survient par l'extrémité placentaire du cordon, hors le cas de jumeaux, je puis assurer, dit M. Chevreul, l'avoir observée chez trois femmes que j'avais accouchées avec le forceps. J'avais coupé le cordon avec précipitation sans y faire aucune ligature. Pendant que je donnais aux enfants les soins que leur état réclamait, le sang continua de couler avec une abondance extrême par la portion qui tenait au placenta. J'employai tous les moyens d'irritation conseillés en pareil cas pour faire contracter la matrice ; je fus obligé pour arrêter la perte de lier le cordon. La délivrance s'opéra peu de temps après, et ne fut suivie d'aucun accident. M. Guillemot a récemment eu occasion d'observer un fait à peu près semblable.

Si nous nous rappelons le mode de connexion vasculaire que nous avons étudié dans le placenta, il nous sera certainement impossible de comprendre comment le sang de la mère peut passer en nature dans les ramifications de la veine ombilicale, et s'écouler ainsi en grande abondance. Mais doit-on rejeter les faits avancés par des hommes instruits et de bonne foi , par cela seul qu'on ne peut pas

8l8 ( i\Oi n:\ir. PARTIE.

les expliquer? Je ne le pense pas : il suffit d'ailleurs, pom rendre le fait tics-simple, de supposer quelque anomalie vasculaire qui rendrait facile l'intelligence de ces cas exceptionnels. Je considère donc cette hémorragie par l'extrémité placentaire du cordon comme possible; car je ne puis complètement récuser des témoignages aussi imposants que ceux que je viens de citer. Il est évident que la ligature du cordon est la seule ressource de l'art dans ces circonstances.

S il. Du renversement de V utérus.

Le renversement de l'utérus est un accident dans lequel le fond de l'organe , fortement déprimé , est plus ou moins renversé dans l'intérieur de sa cavité, et quelquefois même a traversé le col pour pendre dans le vagin ou à l'extérieur de la vulve.

Le renversement delà matrice présente plusieurs nuances depuis la simple dépression jusqu'au renversement complel dans lequel la face interne est devenue face externe, et vice versa. On en admet trois degrés principaux : le premier est une simple dépression du fond qui s'approche du col sans s'y engager ; le second est le renversement incomplet qui a lieu lorsque le fond s'engage dans L'orifice et fait saillie dans le vagin; le troisième est le renversement complet dans lequel l'utérus est entièrement retourné el Se montre à la vulve ou même a l'extérieur.

i° La dépression peut commencer par le fond de I utérus, <-t alors la portion déprimée forme une espèce de cul-de lampe au-dessus du pubis, dont les bords sont plus élevés du côté du pubis (pie du coté du sacrum. Elle peut commencer par les parois j et lorsque c'est l'antérieure qui se déprime, le bord postérieur est bien plus élevé que l'anté

rieur. Si le contraire a lieu, c'est la paroi postérieure qui

. est affaissée : enfin, l'espèce de cul-de-lampe que forme

la matrice renversée est très-incliné d'une fosse iliaque a

1 autre, si c'est un des côté* qui S enfonce. Si le placenta

DE LA DELIVRANCE. 8i()

h e.^i pas détache et que Ton exerce quelques tractions sut le cordon ombilical, on augmente la dépression. Enfin, le doifft introduit dans l' orifice sent le fond de la matrice ;• un centimètre plus ou moins de profondeur.

i° Lorsque le renversement est incomplet, on reconnaît, en touchant la femme , une tumeur deini-spliérique , plus ou moins volumineuse suivant que le placenta est décollé ou encore adhérent à la matrice : cette tumeur est entourée à sa partie supérieure par le col de la matrice, comme par un bourrelet. En palpant la région hypogastrique , on n'y sent pas la tumeur formée habituellement par le globe utérin, on 11 y découvre qu'une dépression plus ou moins profonde.

3° Enfin, dans le renversement complet, la tumeur peut remplir le vagin sans franchir la vulve, ou pendre entre les cuisses de la femme. Dans le premier cas, toute la cavité vaginale est occupée par une tumeur volumineuse, dont il est très-difficile d'atteindre la partie supérieure ; dans le second, qui est le plus grave de tous, la cavité pelvienne est complètement vide , et la main n'y peut rien sentir ; on trouve entre les cuisses de la malade une tumeur considérable à laquelle adhère encore en totalité ou en partie le placenta. Le sommet de cette tumeur remonte dans le vagin, ou est simplement caché par les lèvres de la vulve. Le vagin a été entraîné par l'utérus déplacé; il est aussi renversé en grande partie ; de sorte que la tumeur est alors d'une longueur considérable. Rigoureusement parlant, ditBurns, on ne peut dire que l'inversion soit complète; dans la plupart des cas, en effet, les lèvres de l'orifice sont pendantes, et L'inversion se termine à la partie intérieure du col. Quelques auteurs prétendenl cependant que les lèvres peuvent être complètement renversées.

Le renversement de la matrice esl toujours accompagné de phénomènes généraux d'autant plus graves qu'il est lui-même plus considérable. La malade éprouve une douleur plus ou moins vive, accompagnée d' efforts pour uriner et pour aller a la garde-robe . efforts qui suffisent

quelquefois pour rendre complète une inversion qui tans eux n'eût été qu'incomplète. La douleur devient très-intense. La malade, effrayée, pâlit, tombe en syncope; le pouls est faible , quelquefois même imperceptible. Si an moment où l'accident arrive, le placenta est en partie décollé, il y a une hémorragie très-abondante ; si, au contraire, toutes les adhérences du placenta sont intactes, il n'y a point de perte : celle-ci ne commence qu'avec le décollement du délivre et augmente à mesure qu'il s'achève. Lorsque alors l'inertie complique le renversement, comme cela arrive malheureusement le plus souvent, l'hémorragie est foudroyante, et ne peut être modérée que par la rétraction de l'utérus.

L'inversion de l'utérus est le plus souvent le résultat de tractions imprudentes faites trop tôt sur le cordon ombilical , dans le but d'opérer la délivrance avant le complet décollement du placenta. Elle peut aussi être le résultat d'un accouchement trop rapide, surtout si la femme est débout au moment où l'expulsion brusque du fœtus a lieu; Car si le cordon ombilical est court ou entortillé autour du tronc de l'enfant, le fond de l'utérus peut être entraîné par les tiraillements du cordon, et se renverser. Enfin, après l'accouchement, il peut arriver que l'utérus étant momentanément dans l'inertie, la pression exercée sur son fond par la masse intestinale ne le déprime comme le fond d'une bouteille. Ce renversement se redresse ordinairement de luimême par la seule contraction de l'organe; mais si l'on tire sur le cordon avant de s'être aperçu de la dépression, on peut l'augmenter beaucoup, et la convertir en renversement incomplet (*).

(*) Bien que !<• n»- m'occupe ici du renversement (!<• l'utérus <|iu' relativemeul aux difficultés dont il peut compliquer la délivrance , je ne puis m'empéchei de rappeler l'exemple fort curieux, raconté par Knè à l'ancienne Société de médecine, d'une femme qui rut un renversement complet de l'utérus , seule

Lorsque la simple dépression a lieu après L'accouchement,

on ne peut guère s'en apercevoir que lorsque le placenta est décollé , et que ce décollement produit une hémorragie. Il faut réduire aussitôt qu'on s'en aperçoit. On fera l'abord coucher la femme sur le dos , les fesses et le ventre

us élevés que la poitrine , les cuisses et les jambes fléhies et un peu écartées, et la tète légèrement penchée sur la poitrine. Puis on introduit la main dans la matrice, et on en repousse doucement le fond avec les doigts.

M. Chevreul résume très-bien les indications que présentent, relativement à la délivrance, les renversements incomplet et complet. Je ne crois pouvoir mieux faire que de transcrire ici ce qu il dit à ce sujet. Le renversement incomplet se réduit facilement lorsqu'on s'en aperçoit peu de temps après qu'il a eu lieu. Mais alors le placenta peut être entièrement séparé de la matrice, ne l'être qu'en partie, ou être encore complètement adhérent.

Si le placenta est séparé en entier, l'hémorragie est trèsabondante. Il faut se hâter de remédier à l'accident : pour cela, la femme étant dans une position convenable, on in troduit la main dans le vagin, on embrasse avec les doigt* la partie de la matrice qui est renversée, et on la repousse en faisant rentrer le premier ce qui est sorti le dernier. Si le placenta est en partie décollé, et que le reste soit peu adhérent, il faut achever son décollement en passant ses doigts entre lui et la paroi utérine, et réduire ensuite comme dans le premier cas. Si enfin le placenta est encore attaché en entier à la matrice, on replacera le tout ensemble, et

nit'iii douze jouis après l'accouchement , I la suite d'efforts violents pour aller à la selle, ('.était, constaté par Baudelocque, qui fut appelé en consultation , ne laisse |>a> le moindre doute sur la possibilité d'un pareil accident, quelque extraordinaire qu'il paraisse. Je rappellerai, enfin, qu'il résulte des observa lions de Sabatier, que ce renversement peut avoir lieu non-seulemenl lorsqu'un polype déprimé entraine par ion poids le fond de la matrice, mais encore dans l'étal complet de \<v uilé.

ti-2'j < IWQ1 IBM! r LB l IF..

l'on attendra I expulsion spontanée du délivre, ou bien on

le séparera avee la main.

Il arrive quelquefois, lorsque le renversement a eu lieu depuis plusieurs heures, que la portion de la matrice sortie se trouve comme étranglée par L'orifice qui s'oppose puissamment à sa réduction. 11 n'est pas prudent; de faire

alors des efforts très-violents pour réduire la matrice, vu (pi ils peuvent causer des accidents graves. 11 faut avoir recours aux saignées, aux bains emollients , avee fomentations à la pommade, ou à 1 extrait de belladone, aux opiacés j enfin à tous les moyens propres à calmer la constriction du col et a modérer la violence des accidents inflammatoires. Après ces précautions , on pourra revenu aux tentatives de réduction. Mais dans quelques cas elles seront encore sans résultat, et la malade est alors condamnée à garder toute sa vie cette dégoûtante infirmité (*).

Si le renversement est complet, et que le placenta soil décollé, il faut appliquer d'abord un linge fin et sec sur la tumeur, renfoncer ensuite dans son milieu avec les doigts reunis en forme de cône, afin de faire repasser peu à peu le fond et le corps du viscère à travers son orifice, et le retourner ainsi dans sa position primitive. La matrice réduite, on ote le linge qu'on y avait appliqué. Si le placenta est partiellement décollé, on achève son décollement, et on le conduit comme nous venons de l'indiquer. Enfin , m le placenta est complètement adhérent, ou au moins dans la plus grande partie, il faut <vvsa\cr de réduire le tout

(*; La réduction spontanée d'une matrice complètement renversée depuis un espace «le temps très-long, est prouvée par deux exemples cités, l'un, paj M. Delabarre (ce, de dur.). Tanin! par Baudelocque, M. Daillies, dans

on excellent* thèse, cherche a expliquer celte réduction par la tonicité de* trompes, des ligaments ronds et des ligaments larges, qui, fortement tiraillés aumoment de l'accident , doivent nécessairement, an bout d'un certain temps,

i ^ nii -m eux-mêmes, réagir ainsi siu la partie qui 1rs entraîne, s'efforce!

i< l.i relev< i et la ramené] peu à peu à ».i position primitive

ensemble, en s'y prenant comme dans le premier cas, excepté qu'il ne faut pas appliquer de linge. Mais si l'orifice de la matrice n'était pas assez dilaté pour laisser passer la matrice avec le placenta, il faudrait d'abord le séparer de la matrice et réduire le plus promptement possible.

Dans quelque degré de renversement que ce soit, il tant toujours , après la réduction, tenir la main dans la matrice pendant quelque temps, pour empêcher qu'elle ne se renverse de nouveau , et solliciter sa rétraction; s'il y avait inertie, il faudrait la combattre par les moyens appropriés.

Le renversement de la matrice a de la tendance à se renouveler, lorsqu'il a déjà eu lieu à un premier accouchement. Il faut donc éviter, chez les femmes qui ont déjà offert cet accident, de pratiquer des tractions sur le cordon ombilical pour extraire le placenta. Plusieurs praticiens se sont bien trouvés , dans ces cas , d'introduire la main dans l'utérus , afin d'agir directement sur le placenta luimême.

On doit aussi recommander à ces femmes de rester couchées longtemps après la délivrance , et prévenir, par des laxatifs doux , tout effort violent pour aller à la garderobe.

Pour ce qui a trait aux convulsions et rupture de la matrice , voyez les articles spéciaux. ( Djstocie accidentelle. '