C. Lestons des membres inférieurs

Les courbures que présentent si souvent les membres inférieurs ne diminuent pas également leur longueur, et cette brièveté inégale fait que la pression qu'ils exercent sur le fond des cavités cotyloïdes varie aussi, et peut par conséquent vicier le coté du bassin où elle est la plus forte. 11 est si vrai qu'alors la mauvaise conformation du pelvis tient à l'inégalité de longueur des membres inférieurs, que ceux-ci sont souvent courbés sans que le bassin soit vicié, lorsqu'ils conservent d'ailleurs la même longueur, et que , dans le cas d'inégalité de ces membres, il existe un rapport assez constant entre le sens de l'affaissement et le côté du membre le plus court.

On conçoit, du reste, que le raccourcissement d'un des membres inférieurs, qu'il soit le résultat d'une fracture, luxation, ou d'une atropine, peut produire le même résultat, surtout si ces accidents surviennent dans la première enfance, lorsque le bassin est encore loin d'avoir acquis son développement complet. Certains malades affectés de maladies chroniques à un des membres, et qui sont par suite dans l'obligation de ne marcher qu'avec des béquilles, et de transmettre tout le poids du corps au membre sain, courent le même danger. Toutefois, cette dernière circonstance n'a pas toujours sur le bassin cette fâcheuse influence. Ainsi Campbell dit avoir eu occasion d'examiner le cadavre d'une femme qui, depuis 1 Age de quatre ans, n'avait pu marcher qu'à L'aide d'une béquille, et cela par suite d'une maladie de L'extrémité inférieure droite : cette femme, morte quelque temps après ses couches, avait Le bassin parfaitement

conformé. (Campbell, page a49«

L'amputation de la cuisse chez une jeune 611e, el surtout

I>LS VICES DJB CONFORMATION DE BASSIN. 4y^

chez un enfant, est encore capable de vicier le bassin. Chez une femme âgée dé dix-huit ans, madame Lachapelle a vu le détroit supérieur réduit à la moitié de son étendue du côté droit seulement, et déjeté en totalité du côté oppose vers la cuisse gauche qui avait été amputée cpiatre ans auparavant On conçoit, en effet, qu'alors le membre artificiel ne prenant son point d appui que sur l'ischion, la cavité cotyloïde du côté sain continue seule à être comprimée par le poids du corps (*).

§ 3. Bassins viciés par étroitesse absolue.

Pour compléter ce que nous avons à dire sur les causes des vices de conformation du bassin , il nous reste à résumer les diverses opinions qui ont été émises sur l'origine des bassins viciés par étroitesse absolue.

Selon la plupart des auteurs, l'étroitesse absolue du bassin résulte d'un arrêt de développement, par suite duquel le bassin conserve, après la puberté, la plupart des caractères qu'il avait dans l'enfance, et se rapproche plus ou moins par sa forme de celui de l'homme. Mais, comme le fait remarquer M. Nœgèle , il faudrait, pour qu'il en fût ainsi , que le

(*) Suivant Campbell, la difformité du pelvis peut encore être causée par des contusions violentes reçues pendant l'enfance sur la région dorsale. J'en ai rencontré, dit-il, plusieurs exemples. Il y a quelques années, j'ai vu une malade qui , à l'âge de trois ans , reçut un coup violent sur la région lombaire; il existait chez elle une déformation telle du pelvis , que je crus convenable de pro\oquer l'accouchement à la fin du septième mois. La tète, malgré des douleurs très-énergiques, séjourna sept heures dans l'excavation : reniant fut pourtant expulsé. Il vécut huit jours , et succomba à des convulsions. A l'autopsie, on constata plusieurs fractures des os du crâne, et plusieurs ecchymoses sous-cutanées qui étaient évidemment le résultat des pressions qu'avait subies le foetus pendant le travail. [Campbeli., Introduction ta the study ofmidwtfery, page 248).

Cette observation est trop incomplète pour qu'elle suffise à justifier l'opinion de l'auteur. Le bassin est-il recllemeu! rétréci? La femme n'était-elle pas tachitique ? etc. , etc.

4y4 Ql.VIHIlMK PARTIE.

rapport des diamètres entre eux et la disposition de l'arcade pubienne fussent tels qu'on les observe ehez l'enfant ou chez l homme. .Mais c'est tout le contraire que présentent tous les bassins de cette espèce connus.

Ils 11 'offrent rien de commun non plus avec le bassin des ra< hitiques; et d ailleurs le reste du squelette n'a aucun des caractères qui appartiennent à cette maladie.

Le plus sage est certainement de dire, avec l'illustre professeur de Heidelberg , que nous n'avons aucune notion exacte sur les causes qui donnent lieu à létroitesse générale du bassin; que ces bassins semblent devoir être Considérés comme un jeu de la nature, tout aussi bien que les bassins trop grands, et de même que le défaut de proportion de la tète, qu'il n'est pas rare de voir trop grande ou trop petite, relativement au reste du corps.

INFLUENCE DES VICES DE CONFORMATION DU BASSIN SUR LA GROSSESSE ET l' ACCOUCHE MENT.

TSul doute que les vices de conformation ne puissent avoir une influence fâcheuse sur la marche de la grossesse. Nous ayons déjà dit à l'article Avortement, que lorsque le rétrécissement des détroits s'accompagne de l'agrandissement de L'excavation, l'utérus, trouvant dans la cavité du petit bassin un espace plus considérable qu'à l'ordinaire, pouvail y séjourner plus longtemps et s'y développer au delà du temps habituel ; et nous avons considéré cette circonstance comme une cause d 'avoi ■teineiit. par l'impossibilité où se trouvait plus tard l'ut* rus de s'élever au-dessus

du détroit supérieur. In traitant de la rétroversion de l'u-

térus , nous avons fait remarquer que ce déplacement de L'utérus était singulièrement favorisé par L'agrandissement de la concavité du sacrum.

Lorsque Le diamètre transversal du grand bassin est ré-

DES VICES de conformation du bassin. 47^

tréci par le redressement des crêtes iliaques, comme cela se rencontre dans les luxations congénitales doubles du fémur, le développement de l'utérus en est considérablement gêné pendant les derniers mois de la grossesse, et cette difficulté que la matrice ('prouve dans son développement, peut, suivant la remarque de M. Ant. Dubois, être une cause d'accouchement prématuré. Lorsque ce redressement n'existe que d'un coté, la gêne est moins considérable; mais on conçoit toutefois qu'elle peut contribuer à produire une obliquité considérable de l'utérus du coté opposé.

En général cependant, à l'exception de quelques incommodités qui tiennent certainement pi us à l'obliquité extraordinaire des plans du bassin qu'au rétrécissement de sa cavité, et sur lesquels nous reviendrons plus tard, les bassins trop étroits troublent rarement la marche de la grossesse. Ils ont une bien autre influence sur l'accouchement, et c'est d'elle surtout que nous allons parler.

La difficulté de l'accouchement sera, en général, d'autant plus grande, que le vice de conformation du bassin sera plus considérable. Cette proposition, vraie dans la plupart des cas, ne l'est pas cependant d'une manière absolue. Le degré de rétrécissement n'est pas, en effet, le seul point qui doive fixer l'attention de l'accoucheur. La position du fœtus, le volume de sa tête , la souplesse des os du crâne , l'énergie des contractions utérines, le relâchement plus ou moins marqué des symphyses pelviennes, sont autant de circonstances importantes dont il doit tenir grand compte. Telle femme, en effet, accouche heureusement et à terme, lorsque telle autre, dont le bassin offre les mêmes dimensions, exigera pour sa délivrance l'intervention de 1 art. La même femme peut s'être délivrée spontanément de son premier enfant, et présenter des difficultés telles à son second accouchement, que la mutilation du fœtus soit jugée le seul moyen de lui épargner une opération sanglante, sans qu'on puisse en conclure que son bassin se soit rétréci

4j6 QUATRIEME PARTIS.

entre les deux grossesses; car ces différences tiendront uniquement au volume plus considérable, à la réductibilité moins grande, à la mauvaise position de son second enfant, etc. Tous les accoucheurs ont observé des faits semblables. Une femme qui se présenta à la Clinique en i838 , et dont le bassin n'offrait que y centimètres (0,07) dans le diamètre sacro-pubien, accoucha en dix-huit heures d'un enfant vivant, à terme, et dont les dimensions étaient à peu près normales : la tête était à peine déformée. Baudelocque dit avoir vu, à l'amphithéâtre deSolayres, la tête d'un fœtus qui s'était allongée de manière que son grand diamètre avait près de 22 centimètres, et que le bi-pariétal s'était réduit à 6 ou 7 centimètres. Il parle d'un autre fait à peu près semblable, et dans ces deux cas la vie de l'enfant n'a pas été compromise un seul instant. La réductibilité de la tête est donc quelquefois excessive, et malheureusement il est presque impossible de l'apprécier d'une manière exacte.

A cette cause d'incertitude, dit madame Lachapelle, ajoutez que, chez certaines femmes, la mobilité des symphyses permet non pas un écartement général qui n'augmenterait que de fort peu l'aire du détroit et de presque rien tous les diamètres, mais bien un glissement mutuel des surfaces articulaires, un chevauchement des pubis tel, que l'un des os innommés s avance au niveau de l'angle sacro-vertébral, tandis que 1 autre recule plus ou moins. Il suit de ce mécanisme, (pie l'un des diamètres obliques du détroit supérieur, celui dans le sens duquel se place le grand diamètre de la tête, est notablement agrandi ; que le diamètre sacro-pubien se trouve aussi agrandi par l'avancement de l'un des os innommés. On conçoit enfin, continue L'habile sage-femme, que les dcwx os des hanches peuvent glisser simultanément en avant, de manière à agrandir davantage encore le diamètre; sacro-pubien.

La position du lotus est loin d'être indifférente dans la plupart des cas. Lorsque le sacrum, en se portant en avant,

est eu même temps déjeté (le cote, de manière à rétrécir

plus un des cotes du bassin que l'autre, qui ne prévoit que l'accouchement pourra s'effectuer spontanément, si la tête se présente de manière à offrir sa grosse extrémité occipitale au coté bien conformé, et qu'au contraire il deviendra impossible si l'occiput correspond au coté rétréci ?

Lorsque le rétrécissement est tel qu'il peut rigoureusement permettre l'accouchement spontané , une position défavorable du fœtus vient ajouter beaucoup aux difficultés que présente le bassin. Si , par exemple , au lieu de se présenter par le sommet, le fœtus s'offre au détroit supérieur par son extrémité pelvienne, on a à craindre l'arrêt de la tête au-dessus du détroit abdominal, après la sortie du tronc; la lenteur de son passage à travers le même détroit ne permet pas le plus souvent d'abandonner l'accouchement aux ressources de la nature, tant à cause des dangers que fait courir à l'enfant la compression du cordon ombilical , qu'à cause de la faiblesse des contractions de l'utérus qui , presque complètement désempli et revenu sur lui-même , ne conserve presque plus rien de ses facultés contractiles. ( Voyez Accouchement par Vexirémitê pelvienne. )

Enfin , il est à peine besoin d'ajouter que l'énergie des contractions utérines a, dans le résultat de l'accouchement, une part si grande qu'on ne saurait la méconnaître. Dans certains cas, par exemple, où le bassin peu rétréci rend encore possible la sortie de l'enfant par l'application du forceps , il est évident que des contractions fortes , fréquentes , rendront cet instrument inutile, et l'accouchement se terminera seul, dans un cas où l'accoucheur eût été obligé d'intervenir , si les douleurs eussent été trop faibles ou trop lentes.

Concluons donc qu'il est , dans la question qui nous occupe , une foule d'éléments qui peuvent influer sur le résultat, et que si le degré d'étroitesse du bassin est le point important à bien connaître , ce n'est pas cependant la seule donnée sur laquelle l'iiomme de l'art doive baser ses dé-

terminations. Malheureusement, si nous avons des moyens à peu près surs d'arriver à la connaissance exacte du degré du rétrécissement) il n'en est point de même pour le volume et la réductibilité de la tête fœtale, la mobilité et L'écartement possible des symphyses pelviennes ; il est impossible d'apprécier à l'avance toutes les ressources de l'organisme, de savoir jusqu'où pourront aller les efforts uh lins. De notre ignorance sur la plupart de ces points , naissent des incertitudes, des bésitations souvent fatales à la mère ou à l'enfant; incertitudes, hésitations dont ne se doutent pas les hommes qui n'ont pas approfondi toutes les difficultés de notre art, mais que comprennent très-bien les praticiens instruits et expérimentés qui ont eu de fréquentes occasions de prendre une décision et de prononcer dans une question dont la solution peut couler la vie à deux individus que nous avons mission de sauver.

Les réflexions qui précèdent feront assez comprendre , j'espère , que ce que nous allons dire de l'influence des vices de conformation du bassin sur l'accouchement , n'a rien d'absolu , mais s'applique seulement à la majorité des cas.

Sous le rapport des difficultés et des indications que présentent les vices de conformation , nous admettrons avec M. P. Dubois trois divisions principales. La première se compose des bassins dans lesquels le rétrécissement, en quelque point qu'il existe , laisse en ce point encore un vide de 9 centimètres et demi (o,Op5) au moins dans tous les sens.

La seconde comprend les bassins dans lesquels le rétrécissement ne laisse au point du canal qu'il occupe qu'uu passage dont L'un ou plusieurs ie$ diamètres auront 9 centimètres et demi (0,00,5) au plus et 7 centimètres (0,07) au moins.

Dans la troisième enfin , nous rangerons tous les cas dans Lesquels le rétrécissement sert tel que les dimen-

DES VICES DE CONFORMATION m BASSIN. 479

sions du vicie restant seront au-dessous de y centimètres (0,07).

A. Le bassin a au moins g centimètres et demi. L'accouchement, quoiqu'en général plus long-, plus difficile, et par cela même plus dangereux pour la mère et l'enfant, que l'accouchement naturel , peut cependant s'accomplir spontanément, et même, dans ta plupart des cas, cette expulsion spontanée doit être espérée.

'Toutefois les accidents qui résultent de ce premier degré de vice de conformation varient suivant le siège du rétrécissement. Ainsi , lorsque le détroit supérieur est le siège de la difformité, l'accouchement pourra en être retardé : la tête ne franchira que sous l'influence d'efforts trèsénergiques ; mais si les contractions se soutiennent , la parturition se terminera heureusement. Voici pourtant ce qui peut alors arriver : si , comme cela arrive parfois \yoyezj4nat. patfiol.), le diamètre correspondant du détroit inférieur est agrandi, la tête du fœtus ayant surmonté l'obstacle offert par le détroit supérieur, ne trouvera pas au détroit inférieur une résistance suffisante pour modérer la rapidité de sa descente , et pourra heurter violemment et déchirer le périnée.

Lorsque le détroit supérieur a conservé ses dimensions normales, l'inférieur étant seul rétréci , la tête descend assez rapidement dans l'excavation , mais ne franchit les dernières parties du canal qu'avec la plus grande difficulté. Les dimensions du détroit inférieur étant en général plus étroites que celles du détroit supérieur, il en résulte que le même degré de rétrécissement est ici beaucoup plus nuisible à l'accouchement, et nécessite plus souvent l'application du forceps (*).

(*) Ces différences dans le siège du rétrécissement doivent être connues , car elles feront éviter à l'accoucheur une erreur de diagnostic qu'alors il est assez facile de commettre. Dans le cas où le détroit supérieur est seul rétréci , la tète D'arrivé dans l'excavation qu'après des douleurs très-longtemps prolon-

4^<> QUATRIEME FAIVI1J.

Enfin , lorsque les deux détroits sont rétrécis au même degré, toutes les causes de difficultés dont nous venons de parler se trouvent reunies. La tète finit le plus souvent par franchir le détroit supérieur; mais, arrivée dans l'excavation, et ne pouvant avancer au delà, elle y demeure comme emboîtée, jusqu'à ce que les forces épuisées, ou seulement affaiblies, soient suffisamment réparées. Pendant ce temps, la tête, qui, pour franchir le détroit supérieur, avait été fortement comprimée , et dont les dimensions s'étaient réduites par le croisement des pariétaux, la tête , parvenue dans un espace plus large , reprend peu à peu son volume naturel à mesure qu'elle y séjourne davantage, s'éloigne d'autant de la forme quelle avait acquise dans le premier temps, et par conséquent rencontre au détroit inférieur des difficultés d'autant plus difficiles à vaincre, que les forces utérines sont déjà plus épuisées.

B. Le bassin a au moins 7 centimètres. Entre 8 centimètres et 9 centimètres et demi, l'expulsion spontanée du fœtus est encore rigoureusement possible ; en réfléchissant toutefois à la dimension du plus petit diamètre de la tète, qui à terme présente au moins 9 centimètres , on voit qu'il faut, pour qu'il s'opère, que les diamètres de la voûte du crâne présentent une grande réductibilité , que les contractions soient fortes et prolongées ; mais au-dessous de 8 centimètres, L'accouchement, dans l'immense majorité des cas, ne pourra se passer des secours de l'art qu'autant que les parties du fœtus seront ramollies par la putréfac-

gées, mais franchit presque immédiatement après le détroil inférieur. Le contraire arrive dans les cas ou ce détroit inférieur est seul rétréci. L'accoucheur

jugeant «le la durée probable du travail par sa durée passée, annonce que

L'accouchement se terminera plus tôt ou plus tard , suivant que la tète est ai

rivée plus ou moins rapidement dans IY\ca\alion : il se trompera presque toujours; car dans le premier cas h terminaison sera très-rapide, alors qu'il la rroyail encore très-éloignée ; dans le second , elle se fera attendre bien au di l;i du terme qu'il a\ail fixe.

DES VICES DB CONFORMATION 1)1' II \ i! ; N . (8 I

lion , ou ({ne vivant L'enfant n'aura pas acquis le développement qu'il présente au terme ordinaire de la grossesse.

C. Enfin le bassin a moins de 7 centimètres. Ce degré de rétrécissement rend physiquement impossible l'accouchement naturel et à terme. Une trop grande disproportion existe entre les dimensions du canal et celles du corps qui doit le traverser; et il ne reste plus à l'accoucheur qu'à augmenter celles-là ou à diminuer celles-ci , s'il n'aime mieux frayer une voie nouvelle et plus facile à l'enfant.

Indépendamment des difficultés que Les rétrécissements du bassin apportent à l'accomplissement des phénomènes mécaniques de l'accouchement, ils deviennent souvent pour la mère la cause d'accidents graves, et font courir au fœtus les plus grands dangers.

En mettant un obstacle invincible au passage de la tête , ils exposent la femme a la rupture de l'utérus et de la vessie, à l'inflammation consécutive de ces organes et du péritoine , et enfin à un état fébrile et advnamique assez grave par lui-même pour la faire périr avant l'accouchement. Cet état est la plus fréquente cause de la mort des femmes qui ne sont pas secourues : dans le cas où même L'accouchement est opéré spontanément ou artificiellement par la voie naturelle , la longueur du travail antécédent, la force avec laquelle la tête du fœtus presse sur toutes les parties molles des détroits et de l'excavation , exposent celles-ci à des contusions longtemps prolongées et suivies le plus souvent de la gangrène : de la les fistules utéro-vésicales, vésico-vaginales , etc., suivant le point qui a été le plus spécialement comprimé. L engagement forcé de la tête dans un bassin trop étroit détermine souvent l écartement des symphyses, d'où peuvent résulter, comme conséquences immédiates, des inflammations, des suppurations souvenl intarissables, et, comme conséquences éloignées, une grande mobilité dans Les articulations du bassin, la claudication , quelquefois même L'impossibilité de la marche ci de la station. Lachapelle.

4^2 oi vi RJBMB PAB in.

La lenteur du travail esl évidemment une cause de mort pour l enfant. La tête, dans le cas qui nous occupe, retenue au-dessus du détroit supérieur, ne s'oppose pas , en bouchant le col, à L'écoulement du liquide amniotique, de sorte que celui-ci s'écoule en totalité. Aussitôt après la rui ture des membranes, le fœtus reste donc soumis, sans intermédiaire de Liquide, à la pression des parois utérines contractées pendant tout le temps nécessaire à la terminaison du travail. Le cordon se trouve aussi très-souvent comprimé, soit dans la cavité de L'utérus entre la paroi de l organe et Le tronc du fœtus, soit plus tard dans 1 excavation où il aura glissé. Cette chute du cordon est ici sineu- Lièrement favorisée pas L'élévation de la tête. Cette tête elle même ayant à supporter tout l'effort des résistances offertes par le bassin, est exposée à des pressions inégales qui peu vent fracturer les os qui la protègent, blesser la matière cérébrale. Enfin, lorsque le fœtus se présente par L'extrémité pelvienne, les tractions violentes que Ton pratique quelquefois sur le tronc pour aider au dégagement de la tête, peu vent produire des luxations des vertèbres cervicales, des tiraillements de la moelle pronipteinent mortels.