LÉSIONS DES SÉCRÉTIONS ET DES EXCRÉTIONS

§ I. — Ptyalisme.

Le ptyalisme, ou salivation trop abondante, s'observe chez quelques femmes pendant la grossesse. Elle est ordinairement de peu de durée, et se prolonge rarement plus de deux mois : cependant M. Brachet a cité l'histoire d'une dame chez laquelle la salivation, commencée au deuxième mois, durait encore un mois après l'accouchement, et j'ai tout récemment observé un cas semblable chez la femme d'un de nos confrères. Elle se renouvelle quelquefois chez la même femme dans plusieurs grossesses successives. Je l'ai vue durer six à sept semaines à la première et à la seconde grossesse d'une dame qui, depuis, a eu un autre enfant sans accident semblable ; et M. Danyau fils parle d'une malade qui eut à sa première grossesse une salivation abondante jusqu'au sixième mois, salivation dont la durée et l'abondance augmentèrent pendant deux autres gestations.

Quelque considérable que soit la salivation, c'est plutôt une incommodité désagréable qu'une complication grave; elle n'a jamais sérieusement compromis la santé : pourtant les femmes sont tellement ennuyées par ce crachement continuel et par l'écoulement de salive qui, pendant la nuit, inonde parfois leur oreiller, qu'elles insistent souvent pour en être débarrassées. Heureusement que, dans la grande majorité des cas, le ptyalisme cesse de lui-même; car il ne faut pas accorder une trop grande confiance aux moyens proposés. Cependant on a employé avec avantage les infusions aromatiques, les gargarismes légèrement astringents. Comme Desormeaux, j'ai quelquefois diminué la salivation en engageant les malades à tenir habituellement dans la bouche un petit morceau de sucre candi. D'autres ont préconisé un morceau de gomme arabique, des fragments de glace. II faut connaître ces différents moyens, ne serait-ce que pour faire prendre patience, en variant la médication, et laisser arriver ainsi l'époque de la cessation spontanée des accidents.

Quelques auteurs ont paru redouter la suppression brusque d'une salivation abondante. On a cité deux faits dans lesquels une fois une apoplexie, une autre fois des élouffements violents, ont paru en être la conséquence. Je ne crois pas bien démontrée la relation de la causalité qu'on a cherché à établir, et je suis tenté de croire qu'ici, comme dans beaucoup d'autres circonstances, on a eu tort de conclure post hoc, ergo propter hoc.

§ II. — Excrétion urinaire.

La sécrétion rénale est rarement augmentée pendant la grossesse, et si quelques auteurs ont avancé le contraire, c'est qu'ils ont été trompés par les envies fréquentes d'uriner que les femmes éprouvent à certaines époques de la gestation. Ces besoins répétés tiennent à un véritable ténesme vésical causé par la

DES MALADIES DE LA FEMME ENCEINTE. Zi91

compression que la tumeur utérine exerce sur le corps et le col de la vessie. Ils se renouvellent toutes les heures, ou môme plus souvent, et sont satisfaits par l'émission de quelques gouttes de liquide.

La compression exercée par l'ulérus sur le col de la vessie est quelquefois assez grande pour gêner, rendre douloureuse et même impossible l'émission de l'urine. La difficulté d'uriner peut survenir dès le commencement de la grossesse, lorsque le bassin est très- vaste et permet à l'ulérus de séjourner longtemps dans l'excavation, ou à l'occasion des descentes de matrice, ou des déplacements de ce viscère connus sous le nom d'antéversion ou de rétroversion. Elle se montre plus fréquemment à la fin de la gestation, soit parce que l'utérus est poussé par la tête du fœtus qui se présente, s'engage de bonne heure dans le petit bassin, soit encore parce que l'utérus est fortement porté en avant. Dans ce dernier cas, le corps de la vessie est poussé en haut et en avant par l'utérus, et son col est pressé contre le bord supérieur de la symphyse pubienne. Lorsque l'antéversion de la matrice est très-prononcée, le corps de la vessie forme un angle avec le col, et quelquefois même il est plus bas ; de sorte que le cathétérisme est trèsdifficile. La difficulté d'uriner persiste, quoi que l'on fasse, jusqu'à l'accouchement. On peut seulement la rendre moins pénible par des bains, la position horizontale, et surtout en faisant usage d'un bandage qui maintienne la tumeur utérine dans une situation plus convenable.

Lorsqu'il y a rétention complète, la vessie, en se distendant, peut acquérir un volume assez considérable pour s'élever jusqu'à l'ombilic. La distension excessive de cet organe peut produire son inflammation et même sa rupture, surtout pendant les efforts du travail. Lorsque le col n'est pas complètement aplati par la compression, il peut en résulter une incontinence d'urine, et celle-ci s'écoule goutte à goutte; mais malheureusement cela n'est pas toujours possible, et il faut en venir au cathétérisme. J'ai déjà dit tout ce que cette opération offre dans ce cas de difficultés : quand elle est tout à fait impossible, on fait cesser les accidents en soulevant la matrice avec deux doigts introduits dans le vagin et en l'écartant de la symphyse des pubis. Quand cette impossibilité d'uriner persiste, on peut habituer la femme à se rendre elle-même ce service.

Quelquefois, dans les derniers mois de la gestation, les femmes ressentent, en urinant, une cuisson considérable, une douleur aussi vive que s'il existait une pierre dans la vessie. Ces accidents dépendent d'un vrai catarrhe du corps, ou du moins du col de cet organe ; les urines contiennent souvent, en effet, des flocons blanchâtres de matière purulente. Ces accidents réclament le traitement antiphlogistique général, les bains, les émollients locaux et les boissons mucilagineuses.

L'incontinence d'urine n'attaque en général les femmes que dans les trois derniers mois, et il n'y a de remède que dans l'accouchement. Toutefois elle se montre chez quelques femmes dès les premiers temps de la grossesse; elle tient évidemment alors à la compression que l'utérus, encore contenu dans l'excavation, exerce sur le col de la vessie, et elle persiste jusqu'au moment où s'opère l'ascension de l'utérus au-dessus du détroit supérieur. Si, après le cinquième

mois, l'incontinence persiste encore, on pourra employer avec avantage les in jections d'eaux thermales et les toniques à l'intérieur.

Si, le plus souvent, la quantité de l'urine n'est pas changée, celle-ci subit parfois, dans sa composition, des modifications qu'il est important de connaître.

Je ne reviendrai pas sur la pellicule particulière nommée kyestéine par M. Nauche, et dont nous avons précisé la cause et la valeur diagnostique, mais je dois signaler un fait fort remarquable : je veux parler de la quantité plus ou moins considérable d'albumine qu'on trouve dans l'urine de quelques femmes arrivées à une époque avancée. (Voyez Albuminurie.)

§ III. — Albuminurie, Tirémie.

C'est à M, Rayer, dont les belles et laborieuses recherches sur les maladies des reins ont tant éclairé la pathologie de cet organe, qu'il faut faire remonter l'honneur d'avoir fixé l'attention des médecins sur la présence de l'albumine dans l'urine des femmes enceintes. Le premier, dans son magnifique ouvrage^ il chercha à déterminer l'influence de cette altération dans la sécrétion des urines sur la santé de la mère et le développement régulier du fœtus. Plus tard vinrent les observations du docteur Lever, du docteur Cahen, qui publia sous les inspirations de son maître, M. Rayer, une bonne thèse sur ce sujet ; puis l'intéressant mémoire de MM. Devilliers et Regnauld, et enfin une autre thèse de M. Blot. Plus récemment deux mémoires de MM. Imbert-Gourbeyre et Bach, les recherches de Frerichs, Schott, Wieger, ont jeté quelque lumière sur ce point encore si obscur de pathologie puerpérale.

On sait que l'albuminurie est ordinairement le symptôme d'une maladie organique des reinsj qui se termine presque toujours parla mort. On comprend donc que, lorsque pendant la grossesse on constate cette altération de l'urine, on désire tout d'abord savoirs! elle est nécessairement liée à la même cause, ou si elle est tout simplement une des nombreuses modifications que la gestation détermine dans l'organisme. Dans le premier cas, en effet, c'est une affection trèsgrave qui doit éveiller toute la sollicitude du médecin; dans le second, ce n'est qu'un trouble fonctionnel momentané qui, très-probablement, cessera avec la cause qui l'a produit. Malheureusement, dans l'état actuel de la science, il est très-difficile de résoudre la question. D'un côté, en effet : 1° la diminution normale de l'albumine dans le sang des femmes enceintes, diminution qui, chez les albuminuriques, est beaucoup plus considérable, puisque MM. Devilliers et Regnauld l'ont vue descendre à 56,39, porterait à penser que, dans ces derniers cas, il n'y a qu'exagération du fait ordinaire, et que le sang se dépouillant, quelle qu'en soit la cause, d'une plus grande quantité d'albumine, celle-ci est évacuée par les uiines; 2° l'albuminurie de la grossesse ne s'accompagne pas, en général, des troubles fonctionnels et des symptômes auxquels elle donne lieu quand elle est liée à une maladie des reins ; et l'hydropisie elle-même, qui a été presque constamment observée dans ce dernier cas, n'existe pas quelquefois chez les femmes enceintes albuminuriques, comme l'ont observé deux fois

MM. Regnauld et Devilliers, comme je l'ai constaté moi-même,, et comme l'a constaté M. Blot vingt-trois fois sur quarante et une ; 3° enfin, dans la majorité des cas, elle guérit spontanément aussitôt que l'accouchement a mis fin à la grossesse qui lui a donné naissance; et quand on se rappelle la ténacité de la néphrite albumineuse, on a peine à comprendre cette disparition subite d'une maladie qui, en dehors de l'état puerpéral, a si souvent une terminaison funeste. D'un autre côté, pourtant, l'observation a démontré que, dans presque tous les cas où les femmes ont succombé aux convulsions qui trop souvent viennent compliquer l'albuminurie, les reins ont présenté les caractères anatomiques de la néphrite albumineuse, caractères dont les degrés plus ou moins avancés semblaient concorder avec l'ancienneté de la maladie et l'abondance de l'albumine rendue par les malades. J'ai eu bien des fois l'occasion de constater ce fait, et, craignant de mal interpréter les altérations que j'avais sous les yeux, j'ai presque toujours soumis les reins à l'examen de M. Rayer, qui y a reconnu le plus souvent le deuxième degré, quelquefois le troisième, une seule fois le quatrième. Pour le savant médecin de la Charité, si les caractères anatomo-pathologiques étaient en général ceux du second degré de la maladie, cela tenait à son peu d'ancienneté, mais n'en modifiait en rien la nature. Elle n'en serait pas moins la conséquence d'une hypérémie rénale qu'il suppose pouvoir tenir, dans un bon nombre de cas, à la compression que la tumeur utérine exercerait sur les veines rénales, et à l'obstacle au retour du sang veineux qui en résulterait. Si, dans les cas simples, elle disparaît en général assez promptement après Taccouchement, c'est que celui-ci fait probablement cesser aussi la congestion du rein qu'entretenait la grossesse. On voit donc que la question est loin d'être résolue, et tandis que, pour M. Blot, par exemple, l'albuminurie puerpérale est le plus souvent étrangère à la maladie de Bright, M. Bach, de Strasbourg (Mémoire couronné par l'Académie), croit pouvoir la rattacher seulement quelquefois à la néphrite albumineuse, et M. Imbert-Gourbeyre (Mémoire couronné par l'Académie) cherche à démontrer qu'elle est toujours le symptôme de la maladie de Bright. Ne serait-il pas possible d'éclaircir un peu cette question jusqu'à présent si obscure?

Dans l'étal de santé, l'urine ne contient pas d'albumine. Il en est de même chez la femme bien portante pendant l'état puerpéral. L'albuminurie indique donc toujours un état pathologique dont elle est le symptôme; car tout trouble fonctionnel, passager ou durable, suppose une altération momentanée ou prolongée dans les organes chargés d'accomplir la fonction. Rechercher quelles sont les causes de l'albuminurie, c'est rechercher quelles sont les affections générales ou locales qui peuvent la produire. Mais pour ne pas s'égarer dans ces recherches, il est très-important de déterminer à priori quels sont les organes auxquels est dévolu l'accomplissement de la sécrétion urinaire.

Le rein est considéré comme exclusivement chargé de ce rôle; aussi est-ce dans les lésions de cet organe qu'on a voulu trouver l'explication^matérielle de tous les troubles de la sécrétion. Or, comme l'a fait très-judicieusement remarquer M. Pidoux, la sécrétion urinaire n'est pas tout entière dans le rein, car elle existe

h9ll QUATRIÈME PARTIE.

avant que le rein soit formé (dans le liquide allantoïdien on a trouvé de l'acide urique et d'autres éléments de l'urine). Le travail d'assimilation, si actif chez le fœtus, ne se comprend qu'en supposant en même temps un travail de désassimilation. Le sang qui arrive à l'organe est déjà chargé des éléments du liquide urinaire, éléments dont il doit se débarrasser en le traversant. La fonction est déjà commencée dans tous les points de l'organisme par ce mélange d'éléments hétérogènes au liquide sanguin, mais c'est dans le rein qu'elle va se compléter en séparant tous ces éléments du sang qu'elle renvoie épuré. M. Pidoux a donc raison de dire que la sécrétion urinaire est une fonction générale et locale tout à la fois : générale, parce qu'elle commence partout, et locale, parce qu'elle se termine dans le rein. N'étudier que ce dernier organe quand on veut, en physiologie, se faire une idée de la fonction, c'est en négliger un élément important ; de même, en pathologie, vouloir trouver toujours dans les altérations rénales la cause des troubles subis par la sécrétion urinaire, c'est laisser de côté une foule d'autres altérations qui peuvent avoir une influence analogue.

Les éléments du sang que charrie l'artère rénale sont, dans l'état de santé, dans une proportion déterminée, et certains de ces éléments doivent être éliminés dans le rein. Or, il est facile de comprendre que si une altération dans la structure de cet organe peut modifier la quantité et la qualité des matières éliminées, une altération de liquide, telle, par exemple, que la diminution ou l'augmentation de ses parties solides ou liquides, peut aussi avoir le même résultat. La clinique et l'examen cadavérique viennent d'ailleurs à chaque instant à l'appui de cette idée; car si nous trouvons quelquefois dans le rein une lésion matérielle à laquelle nous rattachons l'albuminurie, nous sommes forcés de reconnaître que cette lésion manque bien souvent.

Dans l'état actuel de la science, l'albuminurie ne peut plus être regardée comme le symptôme d'une lésion unique; le passage de l'albumine dépend au contraire de causes très-différentes sur la nature desquelles les expériences des physiologistes ont jeté un grand jour. L'expérience capitale appartient à M. Claude Bernard : le savant physiologiste injecte dans les veines d'un animal une solution de blanc . d'œuf et voit apparaître aussitôt de l'albumine dans l'urine. 11 répète l'opération avec le sérum sanguin, et le même phénomène a lieu. On peut encore produire artificiellement l'cilbuminurie en nourrisant les animaux avec des aliments exclusivement alburaineux. Toutes ces expériences prouvent qu'un excès d'albumine dans le sang est toujours suivi d'albuminurie. Cet excès se retrouve en quelque sorte dans le sang des femmes enceintes, car on doit considérer non pas les proportions relatives de l'eau et des principes organiques, mais bien les rapports de ces derniers comparés entre eux. Or, dit M. Gubler, eu établissant cette comparaison, on trouve, en règle générale, une prédominance marquée de l'albumine relativement aux globules (voyez page J32). Suivant M. Gubler, la superalbuminose sanguine relative serait donc la cause déterminante habituelle de l'albuminurie. Pendant la grossesse, dit encore cet auteur, le sang de la mère doit fournir au fœtus les matériaux de la nutrition, mais seulement sous une forme soluble et diffusible, puisqu'il n'y a pas d'inosculation entre les vaisseaux maternels et fœtaux. Ce sont en conséquence les diverses modifications de l'albumine qui sont appelées à nourrir le nouvel être, et pendant ce temps-là l'organisme maternel doit pourvoir à une double dépense. Par une indigestion plus copieuse, par une économie plus stricte

des aliments protéiques ou bien par ces deux causes réunies, il faut qu'une plus grande quantité de ces matériaux se trouve à chaque instant disponible. Or, dans ce nouveau mode de fonctionnement, une économie mal réglée ou novice et s'essayant pour la première fois peut aller au delà du but, et l'albumine devenir excessive relativement aux besoins des deux organismes greffés l'un sur l'autre. L'albuminurie chez la femme enceinte implique, d'après cette manière de voir, une production excessive de substances albuminoïdes eu égard aux besoins des deux organismes. Mais tantôt c'est la mère qui fabrique trop^ tantôt c'est le fœtus qui ne consomme pas assez ; d'autres fois les deux circonstances concourent au même résultat. Si les enfants naissent avec les dimensions et le poids ordinaires^ on doit en conclure que l'albuminurie provenait du désordre de l'organisme maternel. Si une mère albuminurique donne le jour à un enfant exigu et malingre, il y a lieu d'accuser l'insuffisance de ce dernier d'avoir occasionné la superalbuminose sanguine et la filtration albumineuse par les urines. Ajoutons que l'expérience nous apprend que les enfants issus de mères albuminuriques restent souvent au-dessous de la moyenne pour le poids et le développement. Les remarques de MM. Danyau, Depaul et Blot mettent ce dernier fait hors de doute (Gubler.)

A côté de la superalbuminose dont nous venons de faire la part, nous devons placer Finfluence de la pression sanguine sur les parois des vaisseaux, qui n'est pas moins importante dans l'étiologie de l'albuminurie. En injectant dans le système circulatoire une assez grande quantité d'eau pour augmenter subitement la masse sanguine et déterminer une forte tension vasculaire, on voit en effet aussitôt l'albumine s'échapper par les reins. Une expérience plus décisive est encore fournie par la Hgature de la veine émulgente : l'arrêt subit de la circulation veineuse détermine de proche en proche la stase sanguine dans les capillaires, et l'albuminurie se produit. On obtient le même résultat en serrant progressivement la ligature de manière à n'interrompre entièrement le cours du sang veineux qu'au bout de plusieurs heures ou de quelques jours. Toutes les fois donc qu'une tumeur exercera sur la veine rénale ou la veine cave inférieure une compression suffisante pour ralentir et gêner la circulation en retour dans le rein, Turine pourra devenir albumineuse. Ainsi, dit M. Jaccoud, est déterminée dans la majorité des cas, l'albuminurie de la grossesse. Le plus souvent, en effet, ce phénomène ne se montre qu'à partir du sixième mois de la gestation (Rosenstein, Braun), et tout concourt alors à produire une gêne considéralDie dans la circulation abdominale ; celle du rein est entravée au même titre que celle du foie ou de la rate (Virchow), et la pression anormalement accrue dans les capillaires des touffes de Malpighi amène le passage de l'albumine dans l'urine. Cette manière de voir, qui est aujourd'hui universellement acceptée (Frerichs, Braun, Rosenstein, Wieger, Beckmann, Krassnig, Brown- Séquard), n'est point apphcable, cela va sans dire, à l'albuminurie qui survient exceptionnellement dans les quatre premiers mois de la grossesse. Il ne peut plus être question à cette époque de la gêne de la circulation dans les veines rénales, et le processus pathologiques est absolument différent (Jaccoud) .

La superalbuminose d'une part, un excès de pression dans les vaisseaux des reins d'autre part, nous expliquent l'albuminurie gravidique d'une manière satisfaisante. Faut-il en conclure que le rôle des reins est abolument nul dans la production de cette maladie? Évidemment non. L'albumine resterait indéfiniment emprisonnée dans les canaux circulatoires, si le rein ne se modifiait pas de manière à se laisser traverser parla substance protéique, c'est-à-dire s'il ne devenait le siège d'une congestion active et de certaines altérations parenchymateuses, fugaces, qui sont la condition instrumentale du phénomène. Sous l'influence de circonstances adjuvantes, telles que le froid, l'hypérémie des reins peut s'élever jusqu'au degré de la phlegmasie proprement dite, et former alors ce que M. Gubler a appelé une néphrite albumineuse secondaire. Le rein entretient alors l'albuminurie pour son propre compte.

Ce n'est pas tout. Le rein peut aussi être le siège du phénomène initial de l'albuminurie, qui reconnaîtrait alors pour cause une néphrite albumineuse iirimitive.

En résumé, l'albuminurie des femmes enceintes se produit sous l'influence de causes multiples, dont les principales nous paraissent provenir et se rattacher aux trois chefs suivants :

1° Superalbuminose ;

2° Excès de pression dans les vaisseaux du rein ;

3° Néphrite albumineuse tantôt primitive, tantôt secondaire.

Celte succession dans la marche des phénomènes pathologiques me paraît jeter une vive lumière sur l'étiologie et la nature de l'albuminurie puerpérale, et conciher dos opinions et des faits en apparence contradictoires. On va certainement trop loin en disant que toute albuminurie est liée pendant la grossesse à une néphrite granuleuse; on exagère aussi dans le camp opposé, quand on soutient qu'il n'existe que très-rarement un rapport entre l'urine albumineuse et la maladie décrite par Bright. Pour être vrai, à notre avis, il faut dire : la grossesse produit le plus souvent une modification notable dans la proportion relative des éléments du sang^ modification qui consiste surtout dans une diminution des principes solides avec prédominance relative de l'albumine.

Cette altération générale peut seule produire le passage de l'albumine ; mais quand elle est très-peu prononcée et insuffisante à causer elle-même l'albuminurie, elle peut être aidée dans son action par les congestions actives ou passives dont le rein peut être le siège pendant la grossesse, et surtout pendant l'accouchement. Ces simples hypérémies rénales, que l'on constate si souvent à l'autopsie, et qui sont en réalité le premier degré de la néphrite granuleuse, ne paraissent pas tenir à une autre cause. Ainsi s'expliqueraient l'influence si prononcée de la primiparité dans la production de l'albuminurie (la résistance des parois abdominales augmente beaucoup la pression supportée par les parties placées en arrière de l'utérus), et la rapidité avec laquelle souvent Talbumine disparaît après l'accouchement.

D'après la plupart des auteurs, la présence de l'albumine dans l'urine coïncide presque toujours avec un amoindrissement dans la quantité d'urée, qui décroîtrait même proportionnellement à l'abondance de l'urine. L'urée incomplètement éliminée par le rein s'accumulerait donc dans le sang. Nous examinerons cette question à la fin de cet article, sous le nom d'urémie (voy. Urémie).

Etudions maintenant les moyens à Faide desquels on peut reconnaître la présence de l'albumine dans l'urine et les troubles symptomatiques qui sont produits par l'albuminurie.

Quoi qu'on ait dit de l'aspect de l'urine albumineuse, de sa décoloration, des bulles spumeuses qui se forment à sa surface, l'albuminurie passerait souvent inaperçue si l'on ne prenait pas le soin d'examiner attentivement ce liquide à l'aide de procédés particuliers. Malgré le nombre des réactifs chimiques proposés pour cette analyse, il ne faut guère compter que sur l'emploi de la chaleur et de l'acide nitrique.

Voici le procédé le plus simple pour constater l'albumine : après avoir extrait l'urine par le cathétérisme pour éviter les inconvénients qui pourraient résulter de son mélange avec l'écoulement vaginal ou lochial; on verse le liquide dans un tube et on le soumet à l'action de la chaleur jusqu'à l'ébuUition. Dès qu'elle corn-

DES MALADIES DE LA FEMME ENCEINTE. Zl97

mence à bouillir, l'urine albumineuse se trouble et laisse précipiter un coagulum floconneux. 11 faut savoir cependant que ce coagulum n'est pas le signe certain de la présence de l'albumine, car une urine alcaline pourrait laisser précipiter des sels terreux. Une erreur inverse pourrait encore se produire : si des urines fortement alcalines et notablement albumineuses n'offrent qu'une minime proportion de phosphate terreux, elles ne se troubleront nullement par la chaleur. Dans tous les cas, il est donc indispensable d'essayer préalablement l'urine par le papier de tournesol et de l'aciduler, si elle est trouvée alcaline, avec une petite quantité d'acide nitrique ; après quoi on a recours à rébullition.

L'essai de l'urine par la chaleur est encore passible d'un autre reproche : les urines albumineuses et en même temps très-acides peuvent ne pas précipiter par la chaleur. Cette résistance à la coagulation dépendrait, d'après M. Gubler, de la présence de l'acide phosphorique. Dans ce cas une petite quantité d'acide nitrique, neutralisant l'influence de l'acide phosphorique, redonnerait à l'albumine la faculté de se coaguler par la chaleur. Au reste, une proportion d'acide plus considérable détermine directement la précipitation de l'albumine sans l'aide d'une température élevée.

Au lieu d'avoir recours à la chaleur on peut rechercher tout d'abord l'albumine dans l'urine en laissant tomber le long des parois du vase qui contient ce liquide, quelques gouttes d'acide azotique. L'acide coagule l'albumine, et bientôt on voit se former un précipité floconneux. Malheureusement cette expérience n'est pas décisive, car en opérant avec l'acide azotique sur une urine acide et refroidie^ on obtient souvent un précipité assez semblable à celui que donne l'albumine ; ce précipité n'est autre que de l'acide urique. On évitera cette méprise en faisant chauffer la liqueur troublée, laquelle, à mesure que s'élèvera la température, reprendra sa transparence en vertu de la solubilité plus grande de l'acide urique à chaud qu'à froid.

De toutes les considérations précédentes il résulte : 1° qu'on peut croire à la présence de l'albumine lorsqu'elle fait défaut; 2° qu'on peut la méconnaître là où elle existe. La recherche de l'albumine n'est pas aussi facile qu'on se l'imagine généralement. On fera donc bien, pour plus de sûreté, d'avoir successivement recours à l'examen par l'ébullition et par l'acide azotique. Toutes les diflicultés de cette analyse ont été d'ailleurs parfaitement étudiées par M. Gubler [Dictionnaire encyclopédique) f dont nous mentionnons le travail sans pouvoir entrer ici dans plus de détails.

Dans la maladie de Bright, l'urine présente encore d'autres altérations que son mélange avec une certaine quantité d'albumine. Ainsi, quand à une certaine période de la maladie on l'examine au microscope, on y trouve des corpuscules muqueux, des lamelles d'épithélium provenant de la vessie, des uretères et du bassinet, plus des produits de forme allongée, cylindrique, formés de fibrine amorphe, au milieu desquels on distingue des globules sanguins isolés ou disposés en groupes. Ils ont été nommés cylindres fibrineux, et ont été considérés par Frerichs comme des signes palhognonioniques de la maladie de Bright.

D'après quelques auteurs, les mêmes particularités se présenteraient dans l'urine des femmes enceintes albuminuriques ; suivant d'autres, au contraire, la présence des cylindres fibrineux serait assez rare dans ce dernier cas, et M. Blot a tout récemment examiné l'urine de trois éclamptiques sans les y rencontrer.

Je ne suis pas en mesure de me prononcer sur ce point. Mais il me paraît très-probable que cette différence dans les résultats tien: uniquement à ce que,

Zi98 QUATRIÈME PARTIE.

dans le premier cas, les reins étaient malades, tandis que, dans le second, l'albuminurie peu ancienne était liée seulement à une altération générale des liquides.

Après les signes fournis par l'examen des urines, le symptôme le plus fréquent de l'albuminurie, c'est l'infiltration générale ou anasarque, qu'il faut bien distinguer de l'œdème des membres inférieurs (voy. Hydropisie du tissu cellulaire). Celui-ci résulte, en effet, uniquement de la gêne mécanique apportée par la tumeur utérine à la circulation veineuse.

L'infiltration générale n'accompagne pas aussi constamment l'albuminurie que je l'avais cru. Pour fixer sa fréquence relative, il ne faut pas examiner seulement l'urine des femmes infiltrées, comme je le faisais autrefois, mais voir avec soin l'urine de toutes les femmes enceintes en général, comme l'a fait M. Blot. Il est facile alors de se convaincre que, parmi les albuminuriques, un grand nombre n'offrent aucune trace d'œdème. M. Blot, nous l'avons déjà dit, en a trouvé 23 sur 41.

Il n'est pas inutile de faire remarquer que cette absence d'infiltration se remarque souvent aussi dans la maladie de Bright ordinaire. D'après un relevé d'observations avec autopsie empruntées à divers auteurs, Frerichs a trouvé que, sur 220 cas de maladies de Bright, 175 s'accompagnaient d'œdème et 45 n'en présentaient pas.

A l'anasarque se joignent parfois quelques troubles de l'innervation. Nous disions dans l'une des éditions de cet ouvrage que l'albuminurie puerpérale ne donnait pas lieu, en général, aux symptômes qui accompagnent la maladie de Bright. Cela est vrai pour les cas légers, qui sont heureusement les plus communs ; mais la science a marché, et les recherches modernes ont prouvé du'un certain nombre d'affections de la femme enceinte, dont la nature et la cause nous étaient complètement inconnues, coïncident avec l'albuminurie, et très-probablement sont comme elle la conséquence de la désalbuminisation exagérée du sang. C'est ainsi que dans plusieurs cas d'amauroses survenues pendant a grossesse, MM. Simpson, Imbert-Gourbeyre et d'autres ont constaté la présence de l'albumine dans les urines. Il en a été de même dans quelques cas do céphalalgie opiniâtre, de douleurs lombaires ou pleurodyniques, de paralysies (hémiplégie ou paraplégie) (Robert Johns, Simpson, Imbert-Gourbeyre), de contractures, d'hémorrhagies (Blot), etc. (voyez Urémie et Paralysie) .

Or, il est important de remarquer, avec M. Imbert-Gourbeyre, que tous ces phénomènes se retrouvent dans la symptomatologie de la maladie de Bright, ce qui confirme le rapprochement que nous avons fait.

Aux symptômes que nous venons de rappeler nous pourrions ajouter les convulsions éclamptiques, qui sont heureusement assez rares et ne se montrent guère qu'à une période avancée de la maladie. Mais nous devons en traiter longuement plus tard (voyez Urémie et Éclampsie).

Il est fort difficile, pour ne pas dire impossible, de préciser l'époque à laquelle commence l'albuminurie j il faudrait pour cela examiner quotidiennement l'urine d'un grand nombre de femmes pendant toute la durée de la grossesse.

En général^ on ne l'a, jusqu'à présent, observée que pendant les derniers mois. Cependant M. Bach, de Strasbourg, dit l'avoir observée à six semaines chez une personne très-nerveuse. Je l'ai vue à quatre mois chez une primipare très-iii filtrée, qui accoucha à six mois d'un enfant mort-né, et qui dixhuit mois après donnait encore une urine légèrement albumineuse, bien que toute infiltration eût disparu depuis six mois. M. Cahen, dans sa ihèse^ cite trois observations recneillies au cinquième et au sixième mois, et M. Bach deux autres. Peut-être que, maintenant que l'attention est fixée sur ce point, ces faits se multiplieront davantage ; mais jusqu'à présent les faits observés se rapportent presque tous à la dernière période. Parfois enfin elle ne se montre qu'au moment de l'accouchement, sous l'influence des efforts du travail, efforts trèspropresà congestionner les reins.

Une fois commencée, l'albuminurie offre dans sa marche de grandes variétés: tantôt elle persiste sans interruption jusqu'au moment du travail, et augmente pendant sa durée; tantôt elle offre des oscillations nombreuses dans la quantité, et cesse même complètement pendant quelques jours, pour reparaître et cesser encore à des intervalles très-différents.

Quand elle a commencé pendant le travail ou peu de temps avant, elle disparaît souvent peu d'heures ou peu de jours après l'accouchement; mais il résulte des faits réunis par M. Imbert-Gourbeyre que cette prompte disparition n'est pas aussi fréquente que je l'avais pensé, et que le dit M. Blot: « S'il est des cas, dit M. Imbert-Gourbeyre (Mémoire cité), dans lesquels l'albumine disparaît rapidement, il en est quelques-uns dans lesquels elle persiste et passe à la maladie de Bright chronique et confirmée. » D'un tableau produit par cet auteur il résulte que, sur 65 cas d'albuminurie puerpérale non compliquée d'éclampsie, 21 malades sont mortes pendant la grossesse et les suites de couches, 6 du troisième au quatorzième mois après l'accouchement; 5 cas ont passé à l'état chronique, et ont pu être constatés deux, huit, dix, quatorze mois et sept ans après l'accouchement.

J'ai cité tout à l'heure un cas dans lequel l'albumine existait encore dix -huit mois après la délivrance.

Ces variations me paraissent tenir au degré plus ou moins prononcé de la maladie. Quand l'altération des liquides est peu prononcée, quand surtout elle date de peu de temps et qu'elle s'est produite à la fin de la grossesse ou seulement pendant le travail, quand enfin la congestion active ou passive des reins produite par la gêne de la circulation veineuse a contribué, pour une certaine part, à la production de l'albuminurie, on comprend qu'après l'accouchement, une des causes cessant, l'autre soit insuffisante à entretenir le trouble fonctionnel. Mais lorsque l'altération est plus prononcée, et surtout qu'elle date du milieu ou de la première moitié de la grossesse, elle peut alors continuer longtemps après l'accouchement. La néphrite granuleuse existe souvent dans ces derniers cas ; mais je suis très-disposé à croire que quelquefois l'altération du rein est nulle ou au moins très-légère, malgré la persistance de l'albuminurie.

Au point de vue du pronostic, la coexistence d'une altération rénale est des

plus importantes; malheureusement le diagnostic de cette lésion organique est pendant la vie des plus difficiles, puisque aucun des symptômes qu'elle produit n'est palhognomonique. Il résulte pourtant des recherches de M. Picard (Thèse, Strasbourg, 1856) que l'analyse du sang pourrait singulièrement élucider la question, car, dans les cas d'altération rénale, le sang contiendrait une quantité d'urée beaucoup plus grande que dans tous les autres cas d'albuminurie, et même cette quantité d'urée serait en proportion avec le degré plus ou moins avancé de l'altération rénale, une très-faible proportion d'urée dans le sang coïncidant en général avec une simple congestion des reins.

L'albuminurie a-t-elle une influence sur la marche de la grossesse, sur la ùa et le développement du fœtus? Suivant M. Blot, elle n'en aurait aucune; suivant MM. Cahen, Rayer etquelques autres, son influence serait des plus fâcheuses.

Je crois encore la première opinion très-exacte pour les cas légers, qui sont, je le répète, les plus coçimuns ; elle ne me paraît pas fondée pour ceux dans lesquels l'albuminurie se complique d'anasarque, et où elle survient avant la seconde moitié de la gestation. Je suis très-disposé à la considérer alors comme une cause fréquente d'avortement, d'accouchement prématuré et de mort du fœtus.

Nous avons déjà signalé, après M. Simpson et autres, la fréquence de l'albuminurie dans une foule d'alTections puerpérales, eï M. Blot la considère comme une cause d'hémorrhagie. C'est donc, au point de vue du pronostic, un phénomène qui doit toujours inspirer de vives inquiétudes. Comme signe diagnostique, il est certainement destiné à éclaircir la nature et l'éliologie d'une foule d'affections jusqu'ici bien difficiles à expliquer : aussi, dans les cas obscurs, est-il indispensable aujourd'hui d'examiner avec soin l'urine des femmes enceintes, même alors qu'il n'existe pas d'hydropisie. Peut-être parviendra -t-on à reconnaître que l'albuminurie est le point central vers lequel viennent converger une foule de maladies diverses, et ces recherches pourront éclairer leur thérapeutique encore si obscure.

Si nous sommes parvenu à faire comprendre que l'albuminurie puerpérale a sa cause principale dai)S une altération du sang, et que cette altération consiste principalement dans une diminution de ses éléments solides, nous n'aurons pas besoin d'insister beaucoup sur les avantages d'une médication réparatrice. A moins qu'il n'existe des symptômes bien évidents de pléthore générale ou de congestion rénale, la saignée sera plus nuisible qu'utile dans une maladie où l'appauvrissement de l'économie est si grand, et la médication tonique est celle qu'il faudra tout d'abord employer. Une bonne nourriture animale, aidée de la préparation ferrugineuse qui sera le plus facilement supportée par la malade, doit être évidemment la base du traitement. On y joindra utilement les préparations de quinquina et autres amers.

Urémie. — Nous venons de dire qu'à l'albuminurie se joignaient fréquemment des troubles nerveux de diverses natures (amaurose, paralysie, éclampsie), dont il est fort difficile d'expliquer la production d'une manière satisfaisante. On n'aura pas oublié cependant (voyez page 496 que les urines albumineuses contiennent peu

d'urée, et que cette substance, n'étant plus éliminée par les reins, doit s'accumuler dans le sang ; c'est dans ce fajt qu'on a cru trouver la cause des troubles nerveux dont il s'agit. L'urée produirait un empoisonnement particulier auquel on a donné le nom d'urémie. Nous croyons devoir indiquer ici les points principaux et les phases successives de la doctrine de l'urémie, tout en prévenant que cette doctrine soulève de nombreuses objections.

Wilson, le premier, et après lui Rayer attribuèrent les accidents nerveux de l'albuminurie à la présence de l'urée dans le sang. Acceptée d'abord sans contrôle, cette opinion fut bientôt battue en brèche. On cita des cas où une grande quantité d'urée existait dans le sang de l'homme sans être accompagnée d'aucun des symptômes dits urémiques. Enfin, M. Cl. Bernard, en expérimentant sur des animaux, en injectant de l'urée dans les veines, arrivait à cette conclusion : que l'urée est incapable de produire les accidents nerveux de l'albuminurie. L'opinion de Wilson était ruinée,

Frerichs sauva momentanément la doctrine de l'urémie en donnant une nouvelle interprétation des faits. Suivant cet auteur, l'urée est innocente par elle-même, mais le danger viendrait de ce qu'elle se décompose facilement dans le sang même, en donnant naissance à du carbonate d'ammoniaque qui serait un véritable poison. Frerichs institua des expériences qui semblèrent décisives : il injecte du carbonate d'ammoniaque dans les veines de chiens bien portants, et au bout d'un temps trèscourt l'air expiré contient du carbonate d'ammoniaque, et les animavx sont bientôt pris de convulsions et de coma. Les accidents ainsi artificiellement produits présentent une grande analogie avec l'éclampsie ; aussi la doctrine de Frerichs parut un moment solidement établie. Elle fut donc présentée sous un jour favorable dans une des éditions précédentes de ce livre ; depuis cette époque elle a perdu du terrain et ses partisans deviennent de jour en jour moins nombreux. Elle n'est pas, en effet, à l'abri de toute objection ; au milieu d'un grand nombre d'expériences qui vinrent infirmer celles de Frerichs, je citerai encore l'opinion de M. Cl. Bernard, qui est loin de lui être favorable. Le célèbre physiologiste admet que le carbonate d'ammoniaque existe presque toujours dans le sang de l'homme sain ou malade; les expériences qu'il entreprit lui prouvèrent en outre que le carbonate d'ammoniaque est loin de produire les phénomènes nerveux terribles qu'on lui a attribués. « Si le carbonate d'ammoniaque, dit le savant professeur, est in- » jecté en petite quantité, il ne produit rien. Lorsque nous l'avons injecté en pro-

> portion plus considérable dans le sang d'un chien, l'animal a poussé des cris et

> a été pris d'une agitation extrême qui a duré quelque temps ; néanmoins il est » revenu à la vie. » De ces expériences, M. Bernard conclut qu'on ne saurait expliquer l'éclampsie par le carbonate d'ammoniaque. C'est aussi la conclusion qui est formulée dans l'excellente thèse de concours de mon collègue le docteur Fournier, et je dirai avec lui que la doctrine de Frerichs, tout ingénieuse, toute savante qu'elle soit, ne résiste pas à un examen sévère. (Fournier, Thèse de concours pour l'agrégation, 1863.)

On ne saurait plus soutenir aujourd'hui que les accidents urémiques sont produits par la présence dans le sang d'un principe unique, urée ou carbonate d'ammoniaque. Mais, d'après Schottin, des substances encore mal connues, et désignées sous le nom vague de matières extractives, accompagneraient l'urée, resteraient dans le sang et y produiraient un empoisonnement que M. Gubler a proposé d'appeler urinémie. Cette dernière manière d'interpréter les faits se rapproche peut-être de la vérité, mais il est loin d'être démontré qu'elle la représente exactement.

Si l'on accepte comme vraie la doctrine de l'urémie ou de l'urinéraie, comment expliquer les troubles nerveux qu'elle produit ? Ici sa place ce qu'on a appelé les théories nerveuses de l'urémie. « Pour certains auteurs (Traube, M. Sée), les

3) phénomènes nerveux de l'urémie ne seraient pas sans analogie, au point de )) vue du mode intime de leur production, avec le processus pathologique que ï Kusmans, Tenner et d'autres assignent à l'épilepsiê. Sous l'influence de l'altéra- » tion du sang, il se produirait une excitation des nerfs vaso-moteurs et des artèi-es » cérébrales. Ces artères se contractant, il en résulterait, soit des convulsions par > olighémie du bulbe, soit du coma par olighémie de l'encéphale. » (Fournier, Thèse de concours.)

En définitive, les faits cliniques existent, et tous les médecins ont constaté la fréquence des troubles nerveux dans le cours d'une albuminurie. Comment les expliquer? Cette question paraît aujourd'hui insoluble, mais nous avons dû exposer l'état de la science. Si la doctrine de l'urémie est fausse et la doctrine de l'urinémie douteuse, on ne sera pas au dépourvu d'hypothèses plausibles pour expliquer les troubles du système nerveux qui compliquent l'albuminurie. D'autres modifications du sang, des altérations de nutrition du tissu nerveux (Gubler), l'hypérémie ou l'anémie encéphalique, les épanchements séreux à la surface ou dans les cavités de l'encéphale (Rilliet, Natalis Guillot), l'œdème de la substance du cerveau: voilà autant de circonstances propres à rendre compte des phénomènes convulsifs et des accidents connexes observés dans certaines formes d'albuminurie (Gubler).

Reste une autre difficulté : quels sont les troubles nerveux qu'on observe chez les albuminuriques ? Citons en première ligne la céphalalgie, les troubles de la vue et de l'ouïe, les vomissements, le coma et l'éclampsie. Jusqu'ici tout le monde est d'accord. Mais observe-t-on des paralysies telles que l'hémiplégie ou la paraplégie? Cette question est fort controversée : d'un côté, Churchill et Imbert-Gourbeyre admettent que chez les femmes albuminuriques les paralysies puerpérales ne sont pas rares, tandis que d'un autre côté presque tous les pathologistes, Addison, Sée, Lasègue, Fournier, Grisolle, font remarquer qu'il n'y a pas de paralysie au milieu des troul3les nerveux de l'albuminurie. Quand plus tard, en étudiant les paralysies puerpérales, nous ferons intervenir l'urémie dans leur étiologie, on n'oubliera pas que les avis sont partagés.

En résumé, on observe différents troubles nerveux chez les femmes albuminuriques ; pour expliquer leur pathogénie on a recours à la doctrine de l'urémie et de l'urinémie, qui est aujourd'hui fort ébi'anlée. Tout n'est qu'hypothèse dans ce sujet ; de nouvelles recherches sont indispensables pour fixer l'état de la science ; chaque fois donc que nous invoquons l'urémie pour l'explication d'un état pathologique quelconque, on saura que déjà nous avons fait des réserves sur ce point.

§ IV. — Hydropisies du tissu cellulaire.

Une indisposition assez fréquente, qui se lie assez souvent avec ce que les accoucheurs appellent la pléthore, dont elle serait même, suivant Chaussier, une variété (pléthore séreuse), c'est l'infiltration séreuse du tissu cellulaire. Cette infiltration débute par les pieds, puis elle s'étend jusqu'aux jambes, aux cuisses et aux parties génitales, et quelquefois, s'élevant au-dessus des membres abdominaux, envahit le tronc, la face, les membres supérieurs, et s'accompagne même d'épanchements dans les grandes cavités séreuses.

Ces hydropisies, sur lesquelles MM. Devilliers et Regnauld ont publié un mémoire intéressant, ont été divisées par eux en : 1° œdèmes simples; 2° œdèmes avec affection des organes centraux de la respiration et de la circulation; 3° œdèmes avec albuminurie.

Les œdèmes qui tiennent à des lésions des organes de la respiration augnien-

tent en général pendant la grossesse; mais cette augmentation tient surtout à l'influence fâcheuse que la gestation exerce sur les lésions organiques, et nous n'avons pas à en parler. Quant aux deux autres espèces, nous croyons, pour éviter des répétitions, devoir les ranger dans une même description ; car si elles ont quelques caractères spéciaux sur lesquels nous aurons à insister, elles se ressemblent en un grand nombre de points.

Les causes des infiltrations séreuses qui surviennent pendant la grossesse peuvent être divisées en causes générales et en causes locales. Au premier rang des causes générales, nous devons placer la diminution du chiffre de l'albumine, diminution constatée par tous les observateurs dans le sang des femmes enceintes : suivant M. Andral, en effet, cette altération particulière du sang est la seule qui entraîne nécessairement à sa suite l'hydropisie. Celle-ci est d'autant plus marquée, que l'altération était plus considérable, et alors elle se complique souvent d'albuminurie. L'hydroémie, ou pléthore séreuse, qui, chez certaines chlorotiques, produit aussi les œdèmes, peut avoir encore, pendant la grossesse, les mêmes résultats, et contribuer pour sa part à la production des infdtrations séreuses. Quand ces modifications générales de l'organisme sont peu considérables elles sont le plus souvent insuffisantes à la production de l'œdème, si le développement de la matrice ne venait y joindre son action toute locale.

La pression que la tumeur utérine exerce sur les parties voisines dès les premiers temps de la grossesse, la gêne qu'elle doit déterminer dans les fonctions des organes centraux de la circulation et de la respiration à une époque trèsavancée, alors que, s'élevant jusque dans la région épigastrique, elle refoule fortement le diaphragme et diminue ainsi la cavité thoracique, font assez comprendre, en effet, pourquoi l'œdème commence d'abord par les extrémités inférieures, et pourquoi il ne s'élève en général que beaucoup plus lard au tronc et aux membres thoraciques.

Marche et symptômes. — C'est en général dans les trois derniers mois de la grossesse que l'œdème commence à se manifester, surtout lorsqu'il paraît être simplement le résultat d'une gêne mécanique de la circulation. Mais lorsqu'il tient à une des causes générales citées plus haut, il peut commencer avec la grossesse, ou dès le troisième et le quatrième mois. Toutefois, comme l'hydroémie, la diminution de l'albumine du sang et l'albuminurie sont plus souvent observées dans la seconde moitié de la grossesse ; on conçoit que l'hydropisie à laquelle elles donnent lieu soit aussi plus fréquente vers le septième, le huitième ou le neuvième mois.

L'œdème de la grossesse affecte généralement une marche lente et chronique ; quelquefois pourtant il a pris en quelques semaines un grand accroissement. Quoi qu'il en soit, il débute le plus ordinairement par les extrémités inférieures, occupant tantôt une d'entre elles, tantôt les deux. D'abord il est borné aux pieds et au pourtour des malléoles; quelquefois même il ne s'étend pas plus loin que la partie inférieure des jambes, mais assez souvent il gagne les genoux, les cuisses, les parties génitales externes. Parfois il envahit les téguments de la partie inférieure du tronc, et dans quelques cas rares, enfin, qui le

plus souvent coïncident avec l'albuminurie, il s'élève jusqu'à la face et aux mains.

Dans les premiers temps, alors qu'il n'occupe que la partie inférieure des jambes, il disparaît pendant le repos horizontal de la nuit, et n'est bien marqué qu'à la fin de la journée. Mais quand la maladie est plus avancée, il persiste, quelle que soit la position prise par la malade ; et si la position horizontale semble diminuer Tenflure des jambes, c'est que l'infiltration s'est déplacée en partie et a gagné la partie inférieure du tronc.

Quant à la quantité de la sérosité infiltrée, elle varie beaucoup, depuis un léger empâtement jusqu'à ce gonflement énorme qui rend la station et la marche impossibles. Dans ce dernier cas, les parties affectées sont en général le siège de douleurs, de fourmillements, de picotements, parfois d'un sentiment de brûlure, de tension très-pénible.

Il est très-rare que l'œdème disparaisse avant l'accouchement; il augmente en général, au contraire, jusqu'au terme de la grossesse. Toutefois, ainsi que l'ont fait remarquer MM. Devilliers et Regnauld, il subit quelquefois de singulières oscillations. Ainsi il peut disparaître complètement pour ne plus se reproduire ou reparaître un peu plus tard; on le voit se déplacer et abandonner un membre pour se porter sur l'autre qu'il n'avait d'abord que faiblement affecté. Ces oscillations doivent sans doute être expliquées par l'influence des causes mécaniques dont Tactioii varie ou cesse suivant les changements de situation que présente l'utérus ^Devilliers et Regnauld) ; mais certainement elles peuvent tenir aussi aux variations que peut prèsent^f^r l'albuminurie, qui peut être suspendue pendant quelques jours pour reparaître ensuite, ainsi que j'en ai observé un exemple après l'accouchement.

Terminaisons. — Quelle qu'en soit la cause, l'hydropisie des femmes enceintes disparaît en général assez rapidement après l'accouchement; et chez les malades albuminuriques, la sécrétion d'albumine cesse souvent avec la même rapidité.

Pronostic. — Considérée isolément et en dehors des complications si fréquentes qu'elle entraîne à sa suite, ce ne serait qu'une indisposition plus ou moins pénible; mais pour se faire une idée exacte du pronostic, il est important de se rappeler qu'au dire de quelques auteurs, l'œdème paraît favoriser l'avortement et l'accouchement prématuré ; qu'il est presque toujours lié à l'éliologie de l'éclampsie, souvent au développement des fièvres puerpérales; que parfois enfin, après l'accouchement, la disparition du liquide infiltré a été suivie d'une congestion séreuse vers les centres nerveux ou les organes respiratoires, terminée souvent par la mort. Les faits rapportés par M. Lasserre ne me paraissent laisser aucun doute sur la vérité de cette dernière proposition. Il est important de se rappeler surtout que ces complications si graves, quoique possibles, à la suite de l'œdème simple, ont été plus spécialement observées chez les infiltrées albuminuriques, et que, par conséquent, la présence de l'albumine dans l'urine ajoute beaucoup à la gravité du pronostic. C'est dire assez l'intérêt qu'offre alors l'examen de l'urine.

Le traitement de l'hydropisie des femmes enceintes doit être dirigé dans le double but défaire cesser la cause organique sous l'influence de laquelle se produit si souvent l'œdème, et de faciliter la résorption des liquides épanchés. L'emploi des ferrugineux et d'un régime tonique me paraît devoir être avant tout conseillé dans une maladie souvent liée à l'iiydroémie. La présence d'une quantité notable d'albumine, en la supposant même due à une néphrite, n'est pas de nature à contre-indiquer ce traitement. Les antiphlogistiques conseillés par quelques auteurs me semblent devoir être ici plus nuisibles qu'utiles ; et à moins que la malade n'éprouve des douleurs lombaires très-vives ou qu'à l'infiltration générale ne se joignent de la dyspnée, des palpitations ou des étourdissements violents, et surtout des phénomènes évidents de congestion utérine qui pourraient faire craindre un avortement, je crois devoir proscrire la saignée. Encore, dans ces derniers cas, l'emploierai-je moins à titre d'antiphlogistique qu'à titre de révulsif, de calmant momentané, et n'en continuerai-je pas moins l'usage des ferrugineux.

Comme propres à faciliter la résorption des liquides infiltrés, il faut noter les laxatifs doux, les diurétiques, l'emploi des bains de vapeur si la malade les supporte sans menace de congestion cérébrale, les frictions sèches.

Si la distension et le volume des membres inférieurs sont tellement prononcés que la marche soit impossible, et que les femmes en souffrent cruellement, si les parties génitales sont énormément gonflées, on peut faciliter leur dégorgement en pratiquant quelques petites incisions, ou au moins un certain nombre de mouchetures avec la lancette ou avec une aiguille. Je me suis très-bien trouvé, dans plusieurs cas, de l'appUcation continuée, pendant plusieurs jours, de compresses imbibées d'eau froide et souvent renouvelées. Levret conseille l'application de vésicatoires entre la cuisse et la grande lèvre, aidée de légères mouchetures aux pieds; mais l'action des vésicatoires sur un membre fortement œdématié a parfois des inconvénients sérieux, et je crois prudent de s'en abstenir.

§ V. — De l'hydropisie ascite.

Nous avons déjà dit que l'hydropisie n'était pas toujours bornée au tissu cellulaire sous-cutané, et qu'il pouvait se faire pendant la grossesse des accumulations plus ou moins considérables de sérosité dans les grandes cavités. Dans l'intérieur du ventre, le siège de l'épanchement séreux peut varier : ainsi le liquide peut s'accumuler dans l'intérieur de l'amnios et constituer l'hydropisie amniotique; entre les membranes de l'œuf et la face interne des parois de la matrice, où se trouve celui qui constitue l'hydrorrhée; enfin, il se fait parfois dans la cavité péritonéale une véritable hydropisie ascite.

Chacune de ces formes de l'hydropisie peut exister séparément, ou deux d'entre elles peuvent se trouver réunies chez la même femme, comme cela arrive souvent pour l'ascite et l'hydramnios. Nous nous occuperons ici de l'hydropisie ascite.

C'est quelquefois dans la première moitié de la grossesse, et le plus ordinairement vers le cinquième ou le sixième mois, rarement plus tard, que commencent à se manifester les premiers symptômes de l'ascite. Lorsque Taccumulalion du liquide dans le péritoine a commencé de très-bonne heure, les progrès de la maladie sont quelquefois si rapides, qu'au cinquième mois le volume de l'abdomen est beaucoup plus considérable qu'au terme ordinaire de la gestation, et que, l'infiltration des membres inférieurs étant en général en rapport avec l'épanchement abdominal, les malades sont dans l'impossibilité de marcher et de vaquer à leurs occupations.

Bientôt l'ascite fait des progrès de plus en plus rapides ; la face est bouffie et livide; les parois abdominales, très-épaissies par l'infiltration, ajoutent encore au volume du ventre ; la peau qui les recouvre, quoique tendue et luisante, offre parfois un aspect luberculeux, comme l'éléphantiasis. L'ombilic forme habituellement une tumeur lisse, arrondie, translucide, ayant la forme et le volume d'un œuf de poule. A la base de cette tumeur, on peut sentir l'anneau ombilical assez fortement élargi pour n'y produire aucun rétrécissement circulaire.

Les grandes lèvres, participant à l'infiltration générale, sont énormément tuméfiées, et sont le siège d'une irritation douloureuse, résultant de leur froissement continuel et du passage de l'urine.

La peau des membres inférieurs est tellement tendue qu'elle menace, pour ainsi dire, de se crevasser sur plusieurs points; et celte tension excessive détermine des douleurs très-vives.

L'accumulation toujours croissante du liquide péritonéal ne tarde pas à rendre très-difficile l'accomplissement régulier des fonctions thoraciques; la dyspnée est extrême, la respiration très-courte, sifflante et très-douloureuse : la malade est obligée de rester assise nuit et jour, et, malgré cette position, l'hématose est tellemont incomplète, qu'à chaque instant elle semble menacée de suffocation, et éprouve des syncopes plus ou moins complètes. Une insomnie presque continuelle, une céphalalgie intense, une soif des plus vives, du dégoût pour les aliments, viennent encore aggraver cet état d'angoisse.

En percutant le ventre, on constate facilement une grande quantité d'eau épanchée dans sa cavité ; seulement la succussioii du liquide n'est pas égale partout. Suivant la remarque de Scarpa, elle est faible ou nulle dans l'hypogastre et vers les flancs, manifeste vers les hypochondres, très- prononcée, et pour ainsi dire à fleur de peau, dans l'hypochondre gauche, près du bord des cartilages des fausses côtes.

L'énorme distension des parois du ventre empêche souvent de sentir l'utérus et de déterminer d'une manière précise la hauteur à laquelle il s'élève. Les mouvements de l'enfant, en général très-obscurs, sont pourtant encore perçus par la femme.

Le pronostic de l'ascite compliquant la grossesse est d'autant plus grave qu'elle débute à une époque plus éloignée du terme de la gestation. Lorsqu'elle se manifeste seulement dans le dernier mois, il y a tout lieu d'espérer que,

malgré ses progrès rapides, l'accouchement y mettra un terme avant que la gravité des accidents compromette sérieusement la vie de la mère, et que» comme dans l'observation de M. Prestat, le peu d'ancienneté de l'épanchcment en rendra la résorption facile après la délivrance. Mais lorsque l'ascite débute dans la première moitié de la grossesse, il y a tout lieu de craindre, pour peu que sa marche soit rapide, qu'elle nécessite la paracentèse longtemps avant le neuvième mois. Inutile d'ajouter sans doute que le pronostic sera beaucoup plus grave encore, si, comme cela arrive malheureusement très-souvent, l'ascite coïncide avec l'hydropisie de l'amnios. Si par bonheur, dit Scarpa, il n'y a pas hydropisie utérine, la grossesse peut, après la paracentèse, continuer heureusement ses périodes ordinaires; mais, dans le cas contraire, il arrive presque toujours, après l'opération, que la matrice, excitée par consensus, se contracte, €t que l'accouchement a lieu.

Traitement. — Les saignées générales, les purgatifs et les diurétiques, employés dans le but de modérer la marche de la maladie, n'ont pas paru avoir d'influence sur ses progrès ultérieurs, et l'on comprend que leur usage trop prolongé pourrait être préjudiciable à la grossesse. C'est donc avec la plus grande réserve qu'il faut y avoir recours, et l'on doit y renoncer dès qu'on a constaté leur insuccès.

Lorsque la maladie est arrivée à ce degré qui compromet à chaque instant la vie de la malade, l'évacuation du liquide épanché est évidemment la seule ressource. Mais en quel point faut-il pratiquer la ponction ?

Le développement de l'utérus met évidemment dans l'impossibiUté de plonger le trocart au lieu dit d'élection dans l'ascite ordinaire. Scarpa, considérant que la fluctuation ou le choc du liquide étaient surtout manifestes dans l'hypochondre gauche, dont le gonflement proéminait davantage vers le bord des fausses côtes, enfonça l'instrument entre le sommet du côté externe du muscle droit et le bord des fausses côtes dans l'hypochondre gauche. La malade avorta deux jours après et guérit.

Georges Langstaff fit une incision à deux pouces au-dessous de l'ombilic, mit à découvert le péritoine, qu'il perça avec un trocart de moyenne grosseur, mais €n l'enfonçant très-peu, afin de ne pas blesser l'utérus. Il avait ainsi donné issue à dix pintes de liquide environ, lorsque le jet fut interrompu par l'utérus, qui vint se placer contre l'ouverture de la canule, et produisit une douleur telle, qu'on fut obligé de retirer l'instrument. Aucune pression ne pouvant être supportée par la malade, il introduisit par l'ouverture une sonde de gomme élastique de moyenne grosseur, et il l'enfonça entre le péritoine et la partie antérieure de l'utérus. Huit heures après l'opération, survint une péritonite ; trois jours après, la malade avorta; trois semaines plus tard, elle était rétablie. •

Enfin, Ollivier (d'Angers), dans un cas où l'ombilic formait une tumeur considérable, déterminée par la tension et le peu d'épaisseur de la peau de cette partie, se décida à employer simplement la lancette. Celle-ci fut enfoncée à la même profondeur et de la même manière que pour faire une saignée, à la partie moyenne et antérieure de la tumeur ombilicale, à la distance d'un demi-pouce

de la circonférence de l'anneau. L'eau jaillit aussitôt, et il en sortit immédiatement 8 kilogrammes.

Pendant douze jours, la sérosité continua de couler par la petite plaie, qui était hermétiquement fermée le treizième. La malade, qui avait été immédiatement soulagée, vit bientôt les accidents se renouveler avec l'accumulation nouvelle de la sérosité.

Vingt-huit jours après la première ponction, on fut obligé de la répéter : il s'écoula encore k kilogrammes de liquide, ce qui procura le même soulagement. Douze jours après, la femme accoucha naturellement d'un enfant faible, mais vivant. Quinze jours après, elle sortait guérie.

Ce procédé simple, qui consiste dans une petite moucheture faite avec la lancette, me paraît préférable à la ponction que Scarpa pratique dans l'hypochondre. Celte dernière peut exposer dans quelques cas à la lésion d'organes importants à ménager, et ne pourrait être préférée qu'autant qu^il existerait une hernie ombilicale ancienne, avec adhérence des intestins au sac herniaire. On pourra toujours s'assurer facilement de l'existence de cette complication, car les parois de la tumeur ombilicale sont tellement minces et transparentes, qu'en plaçant derrière elle une bougie, comme pour le diagnostic de l'hydrocèle, on constatera facilement l'opacité due à une exomphale.

Il est inutile de maintenir aucun corps étranger dans la petite ouverture, car l'écoulement de la sérosité en maintient les parois écartées^ et la densité et l'extrême amincissement des parois de la tumeur s'opposent à toute infiltration des parois du ventre. D'ailleurs l'observation de Langslafl" citée plus haut, un autre fait rappelé par M. Danyau, prouvent combien le maintien d'un corps étranger expose à la péritonite.

Lorsque la grossesse est peu avancée, la ponction est évidemment la seule ressource; mais quand les accidents déterminés par l'ascite ne deviennent compromettants pour la vie de la mère qu'au huitième ou au neuvième mois, est-il permis de songer à l'accouchement prématuré artificiel ?

Si l'hydropisie utérine, dont nous parlerons bientôt avec détail, vient compliquer l'ascite, et qu'on puisse juger que le volume très-exagéré de l'utérus a sa bonne part dans les souffrances éprouvées par la malade, je crois que la ponction ne sera pas suffisante, et que la provocation artificielle du travail peut être tentée avec avantage; mais, quoique fréquente, l'hydramnios n'est pas une complication constante, et l'ascite simple ne me paraît que très-exceptionnellement devoir nécessiter l'accouchement prématuré.

Dans le huitième, et surtout le neuvième mois, en effet, l'évacuation de la sérosité péritonéale produira un soulagement assez prolongé pour permettre à la femme d'arriver au terme régulier de la grossesse ; ou du moins il sera bien rarement nécessaire de revenir plus d'une fois à l'opération. C'est ce qui est arrivé à la malade d'Ollivier. Le seul reproche qu'on puisse faire à la ponction, c'est de n'être qu'un moyen palliatif, et d'épuiser les forces quand on est obligé de la répéter souvent. Mais si le soulagement qu'elle produit se prolonge assez pour qu'une ou deux ponctions permettent à la malade d'arriver sans trop de

souffrances à la fin du neuvième mois, je ne vois pas pourquoi on ne la préférerait pas à l'accouchement prématuré, qui place toujours l'enfant dans des conditions défavorables.

ARTICLE V

LÉSIONS DE l'innervation

§ I. — Eclampsie.

Par sa gravité et la nature des convulsions qu'elle engendre, l'éclampsie se place en tête des maladies des femmes. Elle éclate pendant la grossesse, au moment de l'accouchement et même après la délivrance; mais on l'observe surtout pendant le travail. Nous la décrirons donc avec les accidents de la dystocie (voy. Dystocie).

§ II. — Vertiges, éblouisseraents, lipothymies, syncopes.

Ces différents accidents reconnaissent des causes diverses. Le plus souvent ils paraissent dépendre d'une grande susceptibilité nerveuse, créée parla grossesse et exaltée par la chlorose ; plus rarement ils sont dus à la pléthore, et dans ce dernier cas la saignée devient par exception le meilleur moyen à employer. Quelquefois aussi les vertiges et les éblouissements accompagnent l'albuminurie et précèdent l'éclampsie (voy. Albuminurie et Eclampsie). Dans le plus grand nombre des cas, on ne constate ni pléthore, ni albuminurie, ni eclampsie, et les accidents qui nous occupent semblent uniquement produits par une perversion des fonctions du système nerveux, sans qu'il soit actuellement possible d'en donner une meilleure explication.

Ainsi les femmes nerveuses, délicates, sont exposées à tomber en syncope pour la plus légère cause, lorsqu'elles sont enceintes : une affection morale vive, la joie, la colère, quelquefois même une odeur un peu trop vive, la vue d'un objet ou d'une personne qui leur déplaît, suffisent pour donner lieu à cet accident. Gardien cite une femme chez laquelle les mouvements de l'enfant produisaient des évanouissements. J'ai donné des soins à une dame qui, pendant les deuxième, troisième et quatrième mois de sa grossesse, se trouvait mal trois ou quatre fois par semaine, sans qu'il ait été possible d'en trouver la cause. Ordinairement ces syncopes surviennent dans la station, et tout à coup la femme éprouve des bourdonnements d'oreilles, des vertiges, sa vue se trouble, ses jambes faiblissent, et à peine a-l-elle le temps de s'asseoir, qu'elle s'évanouit. Quelques-unes sont averties, cependant, par quelques bâillements et une sensation de chaleur vers la région précordiale. Bientôt les extrémités se refroidissent, la face pâlit et se couvre d'une sueur froide; les fonctions des sens et les facultés intellectuelles sont presque complètement abolies, le pouls et la respiration presque nuls. Il est très-rare qu'il y ait perte complète de la sensibilité et de l'intelligence. Pour ma part, je n'ai jamais vu de femme dans ce dernier état, et celles que j'ai questionnées avec soin m'ont presque toutes dit qu'elles avaient une idée confuse de ce qui se passait autour d'elles. Si donc il y a des

cas d'abolition complète des facultés, ils ne sont certainement pas aussi fréquents que les auteurs le disent.

Pendant la durée de la syncope on doit employer les moyens ordinaires, l'ammoniaque, l'acide acétique, l'eau froide, etc. Comme propres à la prévenir, on a conseillé les toniques unis aux antispasmodiques : ainsi Van Swieten vante beaucoup l'écorce d'orange avec la cannelle, ou bien l'écorce de citron et la cannelle à la dose de 8 à 12 grammes dans un kilogramme et demi de vin d'Espagne, mélange dont on prend trois ou quatre cuMleréespar jour (Van Swieten). Charabon dit avoir employé avec succès une infusion de sommités de fleurs de pêcher. Tous ces troubles nerveux sont d'ailleurs plus effrayants que graves. Nous n'avons jamais observé qu'ils aient mis la vie de la mère en péril ou compromis la marche régulière de la grossesse.

Les syncopes sont en général de courte durée, mais quelquefois pourtant elles se prolongent assez longtemps. Dans ce dernier cas, elles sont assez souvent accompagnées ou suivies de quelques phénomènes kystériques, sentiment d'oppression, douleur hypogastrique, constriction à la gorge, et enfin quelquefois de véritables convulsions hystériformes. Chez une jeune dame de la clientèle de M. Rayer, ces accidents se reproduisirent presque tous les soirs après le dîner pendant les trois derniers mois de la grossesse. Il n'en résulta aucun accident sérieux, si ce n'est, vers la fin du huitième mois, une menace d'accouchement prématuré, qu'éloignèrent une petite saignée et les lavements laudanisés.

§ III. — Névralgies diverses ; odontalgie.

On observe souvent pendant la grossesse différentes formes de céphalalgie et des migraines opiniâtres. D'autres névralgies peuvent se manifester avec leurs symptômes ordinaires ; leur siège est variable. La sensibilité de la peau est quelquefois augmentée au point que le contact le plus léger devient douloureux ; d'autres fois ce sont des chaleurs violentes vers les pieds et les mains, ou bien une sensation de froid que rien ne peut dissiper (Jacquemier), Les douleurs névralgiques occupent souvent les parois de l'abdomen, nous les étudierons plus loin dans un article spécial (voy. Douleurs abdominales).

L'odontalgie est l'une des névralgies qui affectent le plus fréquemment les femmes enceintes. La douleur occupe habituellement la mâchoire inférieure, tantôt d'un seul côté, tantôt des deux côtés à lafois. On observe ordinairement l'odontalgie pendant la première moitié delà grossesse ; elle débute assez souvent peu de temps après la conception, dont elle est quelquefois le premier signe. Elle cesse communément du quatrième au sixième mois.

Il n'est pas exact de dire que dans tous les cas d'odontalgie on ait affaire à une névralgie, car cette maladie est souvent produite par une carie dentaire. 11 est donc indispensable, au point de vue du traitement, de faire un diagnostic précis^ et de procéder à un examen très-attentif de la cavité buccale (Churchill) .

Mauriceau regardait les saignées comme le meilleur remède qu'on put employer contre les maux de dents des femmes grosses; mais, outre que ce moyen n'est pas très-sûr, on ne peut pas l'employer chez toutes. On conseille de tenir le ventre libre à l'aide de purgatifs doux administrés à des époques assez rapprochées. On emploie, comme moyens locaux, les gargarismes opiacés, les emplâtres d'opium, de jusquiame. On peut essayer de faire prendre à l'intérieur quelques-unes des répara-

tions recommandées contre les névralgies faciales, comme les pilules de cynoglosse ou les pilules de Méglin. Si les accès et les rémissions sont très-marqués, à plus forte raison s'il y a une vérritable intermittence on pourra espérer les meilleurs effets du sulfate de quinine. On ne doit avoir recours à des moyens actifs que lorsque la névralgie est très-douloureuse, qu'elle prive le malade de sommeil et qu'elle rend la mastication presque impossible, tant le contact des dents avec les corps étrangers est insupportable (Jacquemier). On a vu, dit Capuron, des maux de dents rébelles à toute espèce de remèdes disparaître d'eux-mêmes vers le troisième ou le quatrième mois de la grossesse.

Si les gencives étaient enflammées, on pourrait y appliquer une ou plusieurs sangsues. Quand l'odontalgie est produite par une carie dentaire, on essaye de faire disparaître cette douleur en employant les moyens usités en pareil cas ; le mieux serait de faire cautériser la dent malade. La plupart des auteurs pensent que pendant la grossesse l'avulsion d'une dent peut être suivie d'avortement; on fera donc bien de conseiller aux malades de ne pas se soumettre à l'opération.

§ IV. — Paralysies;

Les femmes enceintes n'échappent à aucune des causes qui peuvent produire la paralysie dans les conditions ordinaires ; elles y sont même plus prédisposées que les autres femmes de leur âge. C'est là un fait qui a été mis hors de doute par les recherches récentes de Fleetwood Churchill et d'Imbert-Gourbeyre.

Churchill a rassemblé 34 observations de paralysie, empruntées à divers auteurs ou recueillies par lui. Dans 22 de ces faits, l'attaque de paralysie survint pendant la grossesse ; dans les 1 2 autres cas, pendant ou après le travail. Quant au siège de ces paralysies, il a noté 1 7 cas d'hémiplégie complète et \ d'hémiplégie partielle, 4 de paraplégie dont 2 avec paralysie d'une seule jambe, 6 de paralysie faciale, 3 d'amaurose et 3 de surdité; mais dans quelques-uns de ces derniers cas, les paralysies locales étaient combinées avec une hémiplégie. De ces 34 cas, 4 ont été suivis de mort.

Sur les 22 cas dans lesquels la paralysie survint pendant la grossesse, Churchill compte 12 hémiplégies, 1 paraplégie, 4 paralysies faciales, 2 amauroses et 3 surdités. Quand on analyse ces observations on trouve qu'il n'existe aucune régularité relativement à l'époque de la grossesse à laquelle se montra la paralysie ; cependant c'est surtout dans les derniers mois que les femmes enceintes furent le plus exposées à cet accident. La plupart des malades guérirent avant ou après l'accouchement ; chez quelques-unes pourtant la maladie continua un temps plus ou moins long après la délivrance. Une seule femme succomba, et, dans ce cas, il est évident que la mort était due à une maladie du cerveau plus ancienne que la grossesse, plutôt qu'à la paralysie qui avait augmenté pendant la durée de celle-ci; de sorte que ce cas ne saurait infirmer le caractère relativement peu dangereux de ces attaques pendant la grossesse.

Il est souvent fort difficile de faire la part exacte" de l'influence que la grossesse exerce sur la production de la paralysie. En exposant brièvement l'état de la science, nous n'avons en vue que les paralysies gravidiques, aussi nous tâcherons de ne pas nous laisser entraîner dans le domaine général de la pathologie interne.

Les causes des paralysies puerpérales sont multiples ; notons d'abord l'apoplexie cérébrale qui n'est pas très-rare chez les femmes enceintes. Ménière a pu réunir, dans un excellent mémoire, plusieurs observations de ce genre, et plus tard, M. P. Dubois, étudiant cette question dans une leçon clinique, concluait que de nombreux exemples d'apoplexie cérébrale prouvent qu'il y a quelque rapport entre cet accident et le gravidisme. Comment faut-il expliquer cette relation? Invoque-

rons-nous la pléthore ou l'hypertrophie du cœur? On pourrait sans aucun doute défendre ces deux opinions; cependant M. Imbert-Gourbeyre pense que l'apoplexie dépend de l'albuminurie, qui est très-fréquente, comme on sait, pendant la grossesse. Il cite à l'appui de sa manière de voir plusieurs exemples de maladie de Bright terminée par hémorrhagie cérébrale, et rappelle que c'est là une complication qui n'est pas très-rare dans l'éclampsie. Des faits rigoureusement observés sont encore nécessaires pour juger délinilivement cette opinion.

Si l'on en croit Churchill et Imbert-Gourbeyre, l'urémie serait à elle seule la cause presque unique des paralysies puerpérales ; suivant eux, l'amaurose, la surdité, l'hémiplégie, ne reconnaîtraient presque jamais d'autre cause. Nous acceptons volontiers cette opinion pour l'amaurose et la surdité, mais nous ferons quelques réserves pour l'hémiplégie. La plupart des auteurs pensent en effet que l'urémie ne produit jamais ni l'hémiplégie ni la paraplégie (voy. Urémie). Quoi qu'il en soit, les paralysies dites urémiques accompagnent quelquefois une attaque d'éclampsie ou sont précédées par elle.

Après l'hémorrhagie cérébrale et l'urémie, il faut ranger au nombre des causes des paralysies puerpérales l'anémie, l'hystérie, une action réflexe dont le point de départ se trouverait dans l'utérus et retentirait sur la moelle, le rhumatisme, etc. Nous aurons l'occasion de revenir sur cette étiologie en étudiant les différentes espèces de paralysies.

Nous avons essayé de montrer que les causes des paralysies puerpérales sont nombreuses et variables; on comprendra par conséquent que le pronostic et le traitement doivent être modifiés suivant les cas. Pour se guider dans la médication à instituer on suivra donc les règles ordinaires de la pathologie.

'I" Amaurose. L'amaurose est fréquente dans l'albuminurie.

Elle varie en intensité, depuis l'amblyopie la plus légère jusqu'à la cécité la plus complète. Ce symptôme se rencontre ordinairement sur les deux yeux ; deux fois cependant, dit M. Imbert-Gourbeyre, je ne l'ai vu porter que sur un seul œil. Ordinairement fugace et temporaire, l'amaurose peut devenir quelquefois permanente et incurable. Elle peut être le symptôme initial qui attire l'attention du médecin sur l'existence possible d'une albuminurie ; elle a donc une valeur prodromique ou prémonitoire de la plus haute importance dans le diagnostic de l'éclampsie (voy. Éclampsie). Elle peut survenir avant, pendant et après l'accouchement, dans la suite des couches, et se reproduire dans plusieurs grossesses successives. Quand on examine les yeux avec l'ophthalmoscope, tantôt la rétine paraît saine, tantôt on y remarque une altération graisseuse ou quelque épanchement sanguin ; c'est là un renseignement dont on tiendra compte dans le pronostic à établir.

2" Surdité. La surdité puerpérale est plus rare que l'amaurose ; comme elle, elle est liée à l'albuminurie et produite par l'urémie. Cette surdité est habituellement incomplète ; elle est presque toujours précédée de bourdonnements d'oreilles. Comme l'amaurose, elle peut être intermittente, permanente, périodiqi'e, uni- ou bilatérale, se ponvertir en exaltation du sens de l'ouïe, se coiiibiner avec d'autres symptômes albuminuriques, ou exister seule, quoiqu'elle accompagne de préférence l'amaurose. Nous verrons plus loin (voy. Éclampsie) que les bourdonnements d'oreilles et la surdité précèdent et annoncent souvent l'éclampsie (Imbert- Gourbeyre).

3° Paralysies faciales. A côté de l'amaurose et de la surdité on peut placer la paralysie de la troisième et de la septième paire, mais elle est beaucoup plus rare.

i^ Hémiplégie . L'hémiplégie est fréquente pendant la grossesse ; M. Imbert-Gourbeyre en a réuni un grand nombre d'exemples dans son mémoire. Quelquefois elle est produite par une apoplexie cérébrale ; d'autres fois l'autopsie n'a montré au-

ciine lésion des centres nerveux, et dans de nombreux exemples la guérison rapide et définitive des malades semble indiquer qu'il n'y avait eu aucune lésion grave du cerveau ou de la moelle épinière. L'albuminurie seule et souvent l'éclampsie ont été observées avec l'hémiplégie; aussi M. Imbert-Gourbeyre n'hésite pas à dire que l'urémie est la cause ordinaire de celte paralysie. On sait que nous ne partageons pas complètement cette manière de voir (voy. Urémie).

L'hémiplégie peut dépendre quelquefois aussi de l'anémie. C'est à cette cause que se rattache l'observation suivante : Une jeune dame présenta dans les premiers mois de sa grossesse une hémiplégie incomplète qui fut caractérisée seulement par de la faiblesse et de l'engourdissement. Les accidents furent d'ailleurs de courte durée et bientôt la guérison fut complète. En l'absence de tout autre cause appréciable cette hémiplégie parut liée à un état chlorotique bien accusé.

Chez les femmes hystéinques les paralysies ne sont pas rares. Rien n'indique que les femmes enceintes soient privilégiées à cet égard; quand chez elles on observera quelques phénomènes propres à l'hystérie, il sera rationnel de rattacher la paralysie à la névrose préexistante. Chez quelques malades l'hystérie peut même apparaître pour la première fois pendant la grossesse et s'accompagner de paralysies diverses. Nous ferons cependant remarquer que l'hémiplégie est rare dans l'hystérie.

Enfin, quand aucune cause ne pourra être invoquée, nous dirons, pour cacher l'aveu de notre ignorance, que la paralysie est essentielle.

5° Paraplégie. Indépendamment des causes ordinaires de la paraplégie, indépendamment de toutes celles que nous avons énumérées plus haut, celle paralysie peut être produite par une pression mécanique de la tête du fœtus sur les nerfs de l'excavation, ou par action réflexe. La paraplégie par pression de la tête sur les nerfs doit être rare pendant la grossesse ; elle a plus souvent été observée pendant le travail et après l'accouchement, surtout quand ce dernier avait été laborieux, ou accompagné d'hémorrhagie ; nous n'y insisterons pas.

On admet, avons-nous dit, que la paraplégie peut être produite par action réflexe ; comment dans ce cas faut-il expliquer sa production? Gomment une excitation partielle de i'utérus peut-elle retentir sur la moelle et en suspendre les fonctions? Sans nous arrêter à toutes les théories émises par les physiologistes de notre temps, disons que, d'après M. Jaccoud, qui a fait un remarquable travail sur ce sujet, la paralysie se produit par épuisement du système nerveux; de nombreuses expériences faites sur les animaux tendent du moins à le prouver : « Une excita- » lion anormale continue est transmise à la moelle par les nerfs de l'utérus ; elle » épuise au bout d'un temps variable l'excitabilité propre de la région correspon- » dante de l'organe, et l'inertie de ces éléments nerveux, sous l'incitation encé- » phalique, interrompt les voies de la transmission motrice; la paralysie de toutes » les parties situées au-dessous des points affectés est la conséquence nécessaire de » cet état de choses.

» L'observation suivante d'Echeverria, que l'auteur, et d'autres après lui, ont » donnée comme type de la paraplégie dite réflexe, est, à mon sens, une dé- » monstralion péremptoire de la théorie que je viens de formuler; elle permet en » quelque sorte de toucher du doigt le mécanisme pathogénique de la paralysie. » Une femme qui avait fait trois fausses couches avait gardé à la suite de la der- » nière des douleurs vives dans la région hypogastrique, et une métrorrhagie peu » aljondante. Dix-sept jours après l'avortement, l'utérus fut trouvé en antéver- » sion ; il était mou et volumineux, dépassait la symphyse dans la hauteur d'un » pouce ; le col était sensible, tuméfié, il saignait facilement, le doigt pouvait y » pénétrer; la lèvre antérieure était recouverte d'une ulcération douloureuse d'un 0 ouge violacé.

» Après avoir constaté ces particularités, Echeverria, dans le double but d'ac-

» tiver le retrait de l'utérus et de hâter la cicati^isation de l'ulcère, a recours à 5> l'électricilé ; il place un des pôles de l'appareil sur le pubis, l'autre dans l'ori- » fice du col et fait passer un courant faible. Aussitôt éclatent des douleurs vio- » lentes dans la matrice, dans les lombes et dans les membres inférieurs, qui » sont agités de tremblements convulsifs ; on suspend immédiatement le passage » du courant, mais les convulsions sont remplacées par une paraplégie complète, » qui dure quatorze heures (Jaccoud). » Ne voit-on pas dans ce fait une excitation très-intense épuiser l'excitabilité de la moelle ? L'immobilité survint et persista jusqu'à ce qu'un repos suffisant eût rendu au centre nerveux les propriétés qu'il avait perdues.

Les causes de la paraplégie peuvent être multiples, combinées; l'observation suivante en est un exemple: Une jeune dame à tempérament lymphatique exagéré, primipare, présentant un œdème généralisé, eut un accouchement laborieux qui ne put être terminé que par une application du forceps. Le périnée fut largement déchiré et une hémorrhagie extrêmement abondante survint pendant la délivrance. Les suites de couches furent entravées par une double phlegmatia alba dolens, par un épanchement pleurétique et par une ascite. Je donnai des soins à cette malade, avec mon excellent ami le docteur Siredey, aujoui'd'hui médecin des hôpitaux, et nous nous assurâmes à plusieurs reprises que les urines ne contenaient pas d'albumine. Quand la convalescence fut complète, on s'aperçut en levant la malade qu'elle était paraplégique. Pendant plusieurs mois, il lui fut impossible de se tenir sur les jambes ; les mouvements devinrent cependant peu à peu plus étendus, et enfin la marche fut possible à l'aide d'une canne. Au milieu de cette amélioration, tout à coup la paraplégie redevint complète ; cette aggravation coïncidait avec le début d'une nouvelle grossesse, et pendant toute sa durée il n'y eut aucune amélioration. Pendant le travail, les membres furent agités par des mouvements étendus que la malade aurait été incapable d'exécuter volontairement; l'immobilité reparut après l'accouchement. Cette paraplégie persista plusieurs mois sans amélioration notable ; elle disparut enfin sous l'influence de la strychnine et de l'électricité, et la guérison est depuis longtemps complète. Dans cette observation, que je viens d'exposer sommairement, on est en droit de rapporter le début de la paralysie soit à 'la compression exercée par la tête du fœtus pendant le premier accouchement, soit à l'hémorrhagie qui compliqua la délivrance ; mais comment expliquer la recrudescence des accidents pendant la deuxième grossesse? On trouvera, je crois, l'étiologie de cette nouvelle phase de la maladie dans l'action réflexe.

§ V. — Troubles intellectuels; manie.

Les médecins qui accepteront le rapprochement que nous avons cherché à établir entre les troubles sympathiques de la grossesse et ceux qu'on observe chez les jeunes filles dont la menstruation est difficile et irrégulière (page 462), comprendront facilement les altérations fonctionnelles qu'on observe si souvent dans les facultés intellectuelles et sensoriales chez les femmes enceintes.

Les altérations préexistantes de certains organes des sens sont quelquefois fort heureusement modifiées par la surveillance d'une grossesse. Une jeune femme, qui depuis son enfance était obligée de porter des lunettes tant sa vue était mauvaise, vit tout à coup celle-ci s'améliorer aussitôt après le début de sa grossesse, et n'eut plus besoin de verres grossissants (Obs. de Saimat, cent. III, obs. 27).

D'autres fois on observe des troubles plus ou moins prononcés dans les

facultés affectives et intellectuelles. J'ai vu une jeune dame primipare chez laquelle l'amour qu'elle avait auparavant pour son mari avait fait place à une antipathie qu'elle avait beaucoup de peine à surmonter. Une autre jeune femme, arrivée au cinquième mois, prit tout à coup une telle aversion pour son appartement, qu'après bien des tentatives infructueuses, et malgré tous les efforts de sa raison, on fut obligé de la laisser à la campagne pendant tout le reste de sa grossesse.

Chez d'autres, on remarque une disposition toute particulière à la tristesse que Burns avait déjà indiquée, et que j'ai eu aussi deux fois l'occasion d'observer. Certaines femmes, d'une humeur habituellement très-gaie, deviennent tout à coup tristes et moroses ; elles refusent tous les plaisirs qui leur sont offerts ; elles ont continuellement la pensée qu'elles ne survivront pas à l'accouchement, et rien ne peut ébranler cette conviction. Une jeune dame américaine, qui m'avait été adressée par M. Rayer, m'offrit, pendant les six dernières semaines de sa grossesse, un exemple de mélancolie profonde. Bien qu'entourée de toute sa famille, elle se refusa constamment à jouir de tous les agréments de la capitale. Elle pleurait sans cesse sur sa fin inévitablement trèsprochaine, et exprimait à chaque instant le. chagrin de quitter tous ceux qu'elle aimait. L'accouchement fut très-heureux, et dès le lendemain la gaieté était revenue.

Les troubles de l'intelligence peuvent aHer jusqu'à la folie ; mais cette maladie est plus fréquente chez les nouvelles accouchées que chez les femmes enceintes. Marcé, dans un excellent livre qui nous servira de guide dans cet article, en résumant plusieurs statistiques, a trouvé que sur 310 cas de folie puerpérale, 27 se développèrent pendant la grossesse, 180 à la suite de l'accouchement et 103 pendant la lactation.

La folie des femmes enceintes peut débuter soit au moment de la conceptioa, soit pendant le cours de la grossesse. Sur 19 malades dont l'histoire a été rapportée par Marcé, huit fois la folie a co'incidé avec le moment de la conception; dans les onze autres cas, elle s'est développée dans le cours même de la grossesse, trois fois au troisième mois, une fois au quatrième mois, trois fois au sixième mois, deux fois au septième, deux fois à une époque qui n'a pu être précisée. De toutes les formes de folie observées, la mélancolie semble la plus fréquente. Il résulte de l'analyse des 19 observations citées plus haut que la terminaison de la folie est essentiellement variable. Sept fois l'accouchement fut le point de départ de la guérison; deux fois seulement elle eut lieu pendant le cours même de la grossesse; neuf fois la maladie resta incurable, ou ne dispai'ut que longtemps après la délivrance ; enfin, dans un cas, l'accouchement exaspéra le délire, et la mort survint rapidement. Le médecin devra donc se tenir dans une grande réserve quand il sera interrogé sur le pronostic à porter; on doit savoir aussi que lorsqu'une femme est devenue folle pendant qu'elle est enceinte, on est en droit de craindre une rechute à la grossesse suivante. Montgomery a vu une femme devenir aliénée dès le début de trois grossesses successives ; dans un autre cas la manie se reproduisit pendant huit grossesses et ne disparaissait qu'après la délivrance ; n:ais, par une bizarre anomalie, il arrive que des femmes ne deviennent folles qu'à 'une de leurs grossesses.

Jusqu'ici nous avons étudié l'influence de la grossesse comme cause produc-

trice de l'aliénation mentale, mais il est une proposition inverse qu'il n'est pas sans intérêt de discuter. Quelles sont les conséquences d'une grossesse, lorsqu'elle survient chez une femme précédemment aliénée? « La grossesse, l'accouy> chement, l'allaitement, dit Esquirol, sont des moyens dont la nature s'est » servie quelquefois pour terminer la folie ; je crois ces terminaisons rares. » Presque toujours, en effet, sous l'influence de la grossesse, l'aliénation mentale revêt une gravité extrême, soit par sa forme, soit par sa durée. On ne saurait donc trop s'élever contre la pratique des médecins qui conseillent une grossesse aux femmes aliénées.

Le travail de l'accouchement, surtout à sa dernière période, alors que les douleurs deviennent déchirantes, peut à lui seul troubler profondément l'intelligence. Tous les accoucheurs ont décrit l'agitation intellectuelle qui survient pendant l'accouchement ; mais dans quelques cas rares un véritable délire maniaque peut éclater. Aux exemples que nous avons déjà cités (page 285) nous ajouterons le fait suivant : A l'hôpital des Cliniques, vers la fin du travail, une femme fut tout à coup prise d'une hallucination complète : elle voyait se dresser près de son lit un fantôme qui venait l'injurier et qu'elle s'efforçait de chasser; le déhre dura à peine deux minutes; immédiatement après, l'intelligence était parfaitement saine. La folie transitoire, qui survient ainsi pendant le travail, est sans nul doute causée par un excès de douleur. Malgré sa gravité apparente, ce délire n'aura pas, en général, de suites sérieuses, si l'on a soin de prévenir par une surveillance attentive les actes fâcheux auxquels les malades peuvent être entraînées ; il cède spontanément et bien rarement il se transforme en manie de longue durée. Le rôle du médecin est facile à tracer : dans les cas ordinaires, on laissera faire la nature ; si le travail se prolonge, on termine l'accouchement par une application du forceps. Plus tard une émission sanguine, s'il existe des signes de pléthore, les antispasmodiques et une sage expectation viendront à bout d'un accident qui par lui-même n'offre rien de grave.

Nous ne terminerons pas ce sujet sans dire quelques mots de la folie des nouvelles accouchées et des nourrices, qu'on décrit habituellement sous le nom de folie puerpérale. Parmi les causes qui prédisposent à cette maladie il faut citer l'hérédité, les grossesses nombreuses, l'âge avancé des femmes en couches, les accès antérieurs de folie, l'éclampsie et le rétablissement de la menstruation ou retour de couches. Le plus souvent la folie se développe soit pendant les premiers jours qui suivent l'accouchement, soit à l'époque du retour de couches. Le début de la maladie est quelquefois subit, mais souvent il est précédé par une accélération du pouls, de la chaleur à la peau, de la sécheresse de la langue, de la soif, et de tout l'appareil symptomatique des pyrexies. Les différentes formes de l'aliénation mentale sont loin d'être ici également fréquentes. Au premier rang, il faut placer la manie, puis la mélancolie et la folie partielle.

La manie des nouvelles accouchées se termine parlaguérison, l'incurabihté, et, dans quelques cas rares, parla mort. La guérisoa est de toutes les terminaisons la plus fréquente ; elle représente environ les deux tiers du nombre total des malades. On cite des observations où la terminaison heureuse s'est opérée en moins de trois jours ; le plus souvent elle survient dans le premier mois qui a suivi le début de la maladie, d'autres fois dans les six premiers mois seulement; enfin elle peut se faire attendre un an, deux ans et plus. Le pronostic est encore plus favorable dans la mélancolie et la monomanie.

Beaucoup de médicaments ont été vantés contre la manie puerpérale ; les bains tièdes, quelques purgatifs et les narcotiques, tels sont les moyens les plus efficaces au début. Avant tout on devra faire surveiller les malades sans les perdre de vue un seul instant ; leurs enfants seront éloignés (Marcé).

ARTICLE VI

§ I. — Démangeaisons.

La peau est quelquefois chez les femmes enceintes le siège de démangeaisons très-vives, sans aucune lésion appréciable. M. Maslieurat-Lagémart a publié l'observation fort curieuse d'une dame qui, dans huit grossesses successives, éprouva des démangeaisons assez fortes pour déterminer des accouchements prématurés. Ces démangeaisons, qui quatre fois ont débuté au sixième mois, deux fois à huit mois et demi, deux fois dans le septième, se manifestaient presque instantanément sur toute l'étendue de la peau : les jambes, les cuisses, les parties génitales, tout le tronc, le cou, la face, le cuir chevelu, rien n'y fut soustrait, si ce n'est d'abord la paume des mains, qu'elles envahirent plus tard ; elles avaient une intensité telle, que la pauvre malade exerçait des frottements assez forts pour déchirer la peau. A peine accouchée, elle n'en ressentit plus la moindre atteinte. Pendant toute leur durée, la peau conserva toute sa transparence, sa couleur et sa blancheur naturelles. Les bains simples et alcalins, les frictions ammoniacales et camphrées sur la colonne vertébrale, les préparations d'opium, de bismuth, de valériane, de jusquiame, de belladone, la saignée, tout fut inutilement employé.

Dans trois cas de démangeaisons générales que j'ai eu l'occasion d'observer, elles ont cédé assez promptement aux bains alcalins (150 grammes de carbonate de potasse dans un grand bain).

§ II. —Taches pigmentaires ; pityriasis.

Pendant la grossesse, la peau présente souvent des taches jaunâtres connues sous le nom d'éphélides, de chloasma, de pityriasis versicolor. On leur donne vulgairement le nom de masque lorsqu'elles existent sur le front, les joues, le menton. Le visage est leur siège de prédilection, surtout au front : elles sont plus ou moins étendues, presque toujours symétriques; elles ne s'avancent jamais jusqu'à l'implantation des cheveux, dont elles sont toujours séparées par une bordure oià la peau reste saine. La lumière semble être l'une des conditions principales de leur développement, et l'ombre portée par les cheveux suffirait à les arrêter.

Suivant M. Hardy, médecin de l'hôpital Saint-Louis, ces taches sont de deux espèces différentes : les éphélides et le pityriasis.

Les éphélides ne font aucune saillie sur la peau et ne sont accompagnées ni de prurit, ni de desquamation ; on dii'ait presque, en les examinant, que le pigment a abandonné les parties saines pour venir s'accumuler là où elles existent, tant la peau semble décolorée auprès d'elles; elles sont, en effet, uniquement constituées par une accumulation de pigment dans un point circonscrit. Les éphélides se développent souvent chez les femmes au moment de la menstruation et surtout pendant la grossesse ; elles disparaissent habituellement après raccouchement, mais

il n'en est pas toujours ainsi, au grand désespoir des femmes qui en sont atteintes. Lorsqu'elles persistent, un traitement particulier, qui aura pour résultat d'enflammer légèrement la peau, est souvent suivi de succès, M. Hardy conseille des lotions répétées deux fois par jour avec la solution suivante :

Eau distillée 125 grammes.

Sublimé 50 centigrammes.

Sulfate de zinc 2 grammes.

Acétate de plomb 2 grammes.

Alcool, q. s. pour dissoudre le sublimé.

En cas d'insuccès, on peut conseiller avec avantage les douches sulfureuses, et particulièrement les eaux minérales de Luchon et de Baréges en douches locales sur les parties affectées.

Le pityriasis verslcolor, encore appelé crasse parasitaire, taches hépatiques, chloasma des femmes enceintes, se présente sous la forme de taches qui ressemblent beaucoup aux éphélides ; mais dans le pityriasis les taches sont légèrement saillantes au-dessus de la peau, et l'épiderme s'enlève sous forme de petites squames soit spontanément, soit à l'aide du grattage ; elles sont accompagnées constamment de démangeaisons qui sont d'ailleurs peu vives. Les caractères que nous venons d'indiquer suffiront pour faire distinguer le pityriasis versicolor des éphélides, dans lesquelles on ne trouve ni saillie, ni desquamation, ni prurit. Le pityriasis versicolor est une maladie parasitaire, et le microscope devient un nouveau moyen de diagnostic en montrant dans les squames quelques spores et de nombreuses ramifications.

Le pityriasis des femmes enceintes disparaît ordinairement après l'accouchement ; dans quelques cas seulement on le voit persister et offrir même une trèsgrande résistance aux moyens thérapeutiques (Hardy).

Le traitement est très-simple : les eaux sulfureuses sous forme de lotions et de douches, les pommades soufrées sufiisent souvent. On réussit également avec les otions de sublimé (voy. la formule plus haut). La pommade nitrique produit encore les mêmes résultats.

ARTICLE VII