CAUSES

Relativement aux causes qui le déterminent, l'avortement peut être distingué en spontané et en accidentel. On a admis encore l'avortement provoqué, qui peut être le résultat de manœuvres criminelles ou de moyens employés par l'homme de l'art dans un but louable ; nous conserverons cette division au point de vue de l'étiologie.

DE l'avortement. 57j

^ ï. — Causes de l'avorteraent spontané.

Les causes de l'avortement spontané peuvent provenir : 1 ° du père ; 2° de la santé générale et de l'habitude de la mère ; 3° de l'état de la matrice et de ses annexes; 4° des maladies de l'œuf; 5° des maladies du fœtus.

1" Causes 'provenant du 'père. Tout d'abord, dit M. Ferdut, il ne semble pas que, dans son rôle éphémère, l'homme puisse être la cause d'une fausse couche qui aura lieu seulement dans deux ou trois mois; le fait est pourtant exact. La preuve de cette proposition est fournie par des femmes qui avortent à toutes leurs grossesses pendant un premier mariage et qui, devenues veuves, puis mariées de nouveau, mènent heureusement à terme plusieurs autres grossesses.

Le père peut être la cause de l'avortement de deux manières : par sa constitution et par ses états morbides. Les hommes trop vieux ou trop jeunes fécondent un germe qui arriverait, dit-on, rarement à terme ; il en serait de même des individus dont la constitution est épuisée par la débauche et les excès de tout genre. M. Devilliers, dans son article du nouveau Dictionnaire, croit cependant qu'il ne faut accepter qu'avec réserve l'influence possible du père sur la production de l'avortement. Nous ferons remarquer, dit cet auteur, que la faculté procréatrice est complètement distincte de celle du développement. En effet, si un homme placé dans les conditions que nous venons d'indiquer a pu féconder une femme robuste et bien portante, une fois l'influx générateur apporté par l'homme, l'évolution du produit restera désormais presque tout entière sous l'influence du degré de vitalité de la femme; il est donc probable que l'influence du père, comme cause d'avortement, est au moins très-restreinte (Devilliers). — On comprend aussi que les maladies du père puissent, dans une certaine mesure, se transmettre au fœtus et produire l'avortement; de tous ces états morbides, la syphilis est celle qui exerce sur la durée de la grossesse l'influence la plus fâcheuse ; encore devronsnous rappeler que tous les auteurs ne sont pas d'accord à ce sujet. Nous croyons cependant être dans le vrai en disant que, dans quelques cas, ce n'est pas la mère, mais bien le père, qu'on devrait soumettre à un traitement prophylactique.

2° État général de la mère. — Les femmes d'une constitution pléthorique, abondamment réglées, sont très-exposées à l'avortement pendant les premiers mois de la grossesse ; et nous avons déjà parlé de ce molimen hémorrhagique qui se renouvelle chez elles à chaque époque menstruelle : les femmes nerveuses, très -irritables, qui sont vivement affectées par les impressions morales, comme la colère, le chagrin, etc., les femmes qui ont une vie sédentaire, qui sont continuellement renfermées dans un comptoir, ou bien celles dont la vie est oisive, désœuvrée, et qui ne s'occupent que de lectures frivoles, de bals ou <le soirées, avortent aussi très-souvent.

Les conditions atmosphériques au milieu desquelles vivent les femmes ne sont certainement pas étrangères à la production de l'avortement. C'est à cette cause en effet que l'on peut rapporter ces avortemenls épidermiques que la plupart des auteurs ont eu occasion d'observer. Les pays de montagnes, oii l'air est vif, sont considérés comme y donnant lieu. Au rapport de Saucerotte, les femmes habitant le sommet des Vosges sont très-exposées à avorter, et, pour se mettre à l'abri de cet accident, elles descendent dans la plaine.

Les maladies aiguës, surtout les fièvres éruptives et à leur tête la petite

vérole (voy. Maladies de la g^^ossesse), qui peuvent survenir pendant la grossesse, les affections abdominales et thoraciques, les maladies aiguës de la peau, produisent très-souvent l'avortement. La syphilis, dont la mère peut être infectée, a la plus fâcheuse influence sur la marche de la grossesse, et le traitement mercuriel même ne met pas toujours à l'abri de l'avortement. Bien plus, suivant quelques auteurs, l'administration du mercure ajouterait aux chances de mort du fœtus. Celte dernière opinion est rejetée par la plupart des syphilographes modernes, et presque tous considèrent le traitement antivénérien, commencé vers le début de la grossesse, comme le meilleur moyen de prévenir l'avortement. Les faits assez nombreux que nous avons observés ont modifié sur ce point notre opinion, et nous croyons prudent de faire commencer le traitement le plus tôt possible.

Souvent, en effet, malgré l'existence d'une syphilis constitutionnelle, la mère, soumise à un traitement convenable et assez longtemps prolongé, a vu sa grossesse se continuer jusqu'à terme, et son enfant échapper à l'infection qui lui semblait fatalement dévolue (Dunal).

Suivant l'auteur que nous venons de citer, l'âge de la syphilis aurait ici une grande importance. « Il résulte, dit-il, de nos nombreuses observations que la syphilis, dès son début, n'est point ordinairement dangereuse pour le produit de la conception, mais qu'arrivée à une époque plus avancée de son évolution, elle entraîne les plus grands dangers. » Rappelons encore que l'intoxication saturnine peut amener l'avortement, ainsi que le démontrent les recherches du docteur Paul.

Les maladies convulsives peuvent causer la fausse couche, soit en provoquant des contractions utérines, soit en tuant directement Tenfant (voy. Éclampsié).

3° Maladies de la matrice et de ses annexes. — Les causes dépendantes de l'utérus se rapportent à un état particulier de l'organe, ou à une certaine manière d'être de toute la constitution, dont l'influence se porte sur la matrice. Ainsi on a cité, comme causes d'avortement, la trop grande rigidité des fibres utérines et la résistance qu'elles opposent à se laisser dilater, la contractilité et la sensibilité trop grandes de cet organe, la faiblesse et la laxilé trop grande du col utérin. J'admets bien volontiers que, chez certaines femmes, la sensibilité excessive de la fibre utérine lui permette difficilement de supporter sans réagir les modifications si étranges qu'elle doit subir pendant la grossesse; mais j'avoue ne pas comprendre aussi bien l'espèce de lutte que quelques auteurs ont semblé vouloir établir entre la résistance des parois utérines et la force expansive de l'œuf. Que peut, en effet, un ovule de quelques millimètres de dia. mèlre sur les épaisses parois de la matrice ? quelle action pourrait-il avoir sur le col utérin qui pût expliquer l'influence qu'on a prêtée à cette prétendue laxilé du col sur la fréquence des avortemeuts? L'œuf et l'utérus se développent simultanément, mais chacun par une force qui lui est propre. Non, si l'avortement est plus fréquent chez les primipares, quand elles se sont mariées trop jeunes ou dans un âge trop avancé, si certaines femmes avortent à toutes leurs

grossesses à peu près à la même époque, ce n'est pas à la résistance trop grande du corps ou à la laxité externe du col qu'il faut l'attribuer. Ces avortements répétés, quand ils ne sont pas la conséquence du molimen hémorrhagique dont nous avons déjà parlé, s'expliquent bien plus naturellement par une irritabilité excessive de la matrice. L'organe a pour ainsi dire besoin de s'habituer à ses nouvelles fonctions ; et la preuve, c'est que, chez beaucoup de femmes, les avortements se reproduisent, mais chaque fois à des époques un peu plus avancées; puis enfin elles finissent, à leur quatrième ou cinquième grossesse, par arriver jusqu'à terme. Ces congestions utérines que la périodicité menstruelle produit si souvent chez les femmes pléthoriques, un excès de sensibilité et d'irritabilité chez les femmes nerveuses, sont pour moi les deux seules causes prédisposantes appartenant en propre à l'uiérus. Elles ne sont, comme on le voit, que des exagérations de l'état physiologique. Quand, sous l'influence de l'une ou de l'autre, les avortements se répèlent souvent, ils ont reçu le nom de périodiques.

Indépendamment de ces deux circonstances, il est évident que nous devons tenir compte de toutes les maladies de la matrice, soit aiguës, soit chroniques, dont il est facile de saisir le mode d'action : ainsi les tumeurs de diverse nature qui peuvent se développer dans l'épaisseur des parois ou contracter des adhérences avec elles, les corps étrangers développés dans sa cavité, les ulcérations syphilitiques ou autres que l'on observe si souvent sur le col, sont autant de causes prédisposantes qui peuvent la gêner et s'opposer à son libre développement; enfin, comme agissant de la même manière,, notons les déplacements de la matrice, tels que prolapsus, obliquités latérales, antéversion et rétroversion.

Du côté des annexes, toutes les maladies chroniques auxquelles elles sont sujettes, adhérences, déformations, déplacements, dégénérescences diverses ; les altérations organiques de la trompe; les productions fibreuses, polypeuses ou autres, siégeant dans le tissu même de la matrice ou les parties environnantes; les adhérences contre nature des ligaments larges ou ligaments ronds, des trompes ou des ovaires; en un mot, tout ce qui peut gêner le développement facile et complet de la matrice doit être regardé comme pouvant produire l'avortement. (Madame Boivin, Recherches sur une cause peu connue d'avortement. )

Enfin, l'inflammation des organes voisins, surtout de la vessie, du rectum, etc., peut, par l'excitation qu'elle communique à la matrice, provoquer des contractions. L'existence de tumeurs volumineuses dans l'abdomen doit gêner évidemment le développement de l'utérus. La compression que certaines femmes exercent sur le bas-ventre au moyen de corsets peut produire le même efi'et. Suivant Peu, il faut ajouter à ces causes de gêne l'étroitesse considérable du grand bassin qui s'oppose à la distension de la matrice, et quelquefois à son élévation au-dessus du détroit supérieur, surtout quand l'étroitesse du détroit supérieur coïncide avec des dimensions régulière* ou môme exagérées de l'excavation.

U° Maladies de l'œuf. — Toutes les maladies de l'œuf peuvent produire l'avortement; nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons déjà dit (voy. Maladies de l'œuf), il nous suffira de rappeler ici que les plus importantes de ces maladies sont l'hydropisie de l'amnios, l'hydrorrhée, la môle hydatiforme, l'apoplexie placentaire et l'altération fibro-graisseuse du placenta.

J'ai peine à croire que l'inserlion du placenta sur le col puisse produire l'avortement. Je pense que les observations citées à l'appui de cette opinion ont été mal interprétées. On a considéré comme cause de l'avortement, dans ces cas, l'insertion du placenta sur le col, quand certainement cette insertion n'était qu'une simple coïncidence.

M. d'Outrepont a décrit, comme pouvant causer la mort du fœtus, un état de torsion du cordon ombilical sur lui-même. L'état de compression qui en résulte peut, dit-il, empêcher la circulation. Dans tous les cas où il a eu l'occasion de l'observer, les fœtus étaient morts depuis longtemps.

Le cordon ombilical peut-il, lorsqu'il est trop court, tirailler et décoller le placenta, ou bien se rompre? Aux faits rapportés par Mauriceau, Stein, etc., M. Guillemot ajoute le fait suivant: Le fœtus avait trois mois, le cordon ombilical était fortement tendu et même à moitié rompu à son origine au nombril : il entourait le cou par deux circulaires, et la pression qu'il exerçait sur cette partie était telle, qu'il y a laissé des marques profondes. La circulation, dit M. Guillemot, a dû être interrompue dans le cordon par la tension et la compression qu'il supportait, et l'étranglement du cou de l'enfant n'a pas dû non plus être étranger à sa mort. M. Deneux a cité un cas de rupture de la veine ombilicale et d'épanchement de sang dans le tissu même du cordon ; il trouva un caillot qui avait le volume d'une petite noix, et qui, par la compression qu'il déterminait, avait interrompu la circulation dans les vaisseaux ombilicaux.

Enfin les maladies des membranes, de la vésicule ombilicale, sont encore une cause fréquente de l'avortement, surtout dans les premiers temps de la vie embryonnaire. Sur plus de deux cents produits qui n'avaient pas dépassé le troisième mois, M. Velpeau a pu voir le plus souvent une altération de quelquesunes des parties de l'œuf.

5° Maladies et mort du fœtus. — Le fœtus peut être arrêté dans son développement par des circonstances qui, le plus souvent, nous échappent. Il peut être affecté, dans le sein de la mère, de toutes les maladies aiguës qui l'assiègent parfois après sa naissance; or, toutes ces maladies, qui ne sont pas toujours fatales à l'enfant nouveau-né, sont d'autant plus funestes au fœtus intra-utérin, qu'elles surviennent à une époque plus rapprochée de celle de la féigpndation .(voy. Maladies du fœtus). ^

Il faut ajouter, comme cause dépendant du fœtys, la présence de plusieurs enfants. Nous avons déjà vu, en effet, que la distension excessive produite par la grossesse gémellaire peut souvent provoquer des contractions prématurées. Il est rare cependant qu'avant le sixième mois le développement de la matrice soit assez considérable pour produire un pareil accident. Cela n'arrive guère

qu'à ane époque plus avancée, et ce dernier cas n'appartient plus à l'avortement.

Les maladies des parents peuvent faire sentir leur influence sur le fœtus. Ainsi un sperme vicié dans sa nature communique au nouvel être un principe de vie qui ne tarde pas à s'éteindre. M. Guillemot attribue à cette cause les nombreux avortemenls d'une jeune dame qui le consultait. Son mari, quoique d'un âge mûr, portait tous les caractères de la caducité. Devenue veuve, elle se remaria ; elle devint plusieurs fois enceinte, et toutes ses grossesses se terminèrent heureusement.

La mère elle-même peut transmettre à son enfant les maladies dont elle est affectée. Rien n'est si commun que de voir des enfants présenter, quelques semaines après leur naissance, des traces évidentes de vérole qu'ils ont reçue de leur mère pendant la vie intra-utérine, et l'on comprend dès lors que cette infection héréditaire puisse tuer le fœtus encore renfermé dans le sein de la mère.

La petite vérole se transmet quelquefois de la mère au fœtus, dont elle cause la mort, et, chose remarquable, plusieurs faits semblent prouver qu'assez souvent l'infection n'a lieu qu'après la guérison de la mère (voyez ZiZi^). Dans quelques cas le corps de la mère n'est que le conducteur du principe contagieux de la petite vérole. Nous pouvons ajouter ici quelques exemples à ceux que nous avons déjà cités (page kUk). Il y a quelques années que, dans le service du professeur Fouquier, une femme déjà vaccinée accoucha d'un enfant mort et varioleux. L'illustre Mauriceau raconte enfm qu'une mère, pendant les derniers jours de sa grossesse, eut la douleur de perdre de la petite vérole l'aîné de ses trois fils, auquel, malgré son état, elle ne cessa de prodiguer les soins les plus alTectueux; lorsqu'elle accoucha, le lendemain de la mort de son fils aîné, l'enfant nouveau-né portait cinq ou six grains de petite vérole.

En résumé, toutes les maladies du fœtus peuvent être suivies d'avortement ; la mort le produit fatalement.

§ n. — Causes de l'avortement accidentel.

Outre les causes que nous venons d'énumérer, causes que la plupart des auteurs appellent causes prédisposantes, et qu'il serait peut-être plus convenable de nommer causes à action lente, il en est d^autres que l'on pourrait appeler causes accidentelles. Ce sont celles qui, venues du dehors, fout sentir leur influence beaucoup plus promptement. Or, ces dernières sont très-nombreuses, et, en lisant les observations publiées, on voit que les auleurs ont considéré comme causes de l'avortement toutes les commotions physiques et morales que la femme peut éprouver. Dans la plupart des faits cités, il est facile de se convaincre que les observateurs ont attaché beaucoup trop d'importance à ces causes occasionnelles dans la production de l'avortement. Le plus souvent, en effet, il aurait eu lieu sans elles, peut-être seulement un peu plus tard; mais, en fait, c'est à l'action lente et graduée de la cause prédisposante qu'il

faut attribuer l'expulsion du fœtus. Cependant il est quelques-unes de ces causes dont l'influence est irrécusable. Ainsi les chutes, les fatigues excessives, le coït trop répété et les contusions violentes ont, dans certains cas, produit instantanément une perte qui a été suivie de l'avorlement. Les chutes et les contusions peuvent, du reste, agir de deux manières : soit en contondant, en irritant violemment les organes de la mère, soit en blessant le fœtus et en produisant sa mort. Ce dernier fait a été nié par quelques auteurs. Aux faits que la science possède je pourrais joindre le suivant, qui m'est propre: Une jeune femme, enceinte de six mois, marchant à tâtons dans sa chambre, se heurte violemment le ventre contre une table; dans la nuit, les mouvements de l'enfant sont tout à coup tumultueux, puis ils diminuent, et le lendemain ils ne se faisaient plus sentir. Deux jours après, elle accoucha d'un enfant mort qui présentait, sur la face postérieure du dos, une ecchymose large comme la paume de la main.

Burdach parle d'une femme qui, au sixième mois de sa grossesse, avait reçu un coup sur le bas-ventre, et qui accoucha d'un enfant dont les os de l'avant bras et de la jambe avaient été fracturés, et s'étaient soudés sous un angle aigu. La trépidation qui résulte d'un long voyage en chemin de fer ou d'un travail prolongé avec une machine à coudre peut encore produire l'avortement.

Je n'énumérerai pas les autres causes si nombreuses considérées comme causes occasionnelles. Mais pour faire comprendre combien leur importance a été exagérée, je ferai remarquer que si certaines femmes, prédisposées par leur constitution à l'avortement, avortent par suite d'une légère frayeur, de l'odeur d'une bougie mal éteinte ou de la plus petite commotion, il en est d'autres, au contraire, qui éprouvent les peines morales les plus vives, les secousses physiques les plus violentes, sans qu'il en résulte aucun accident ; rien ne serait plus facile que de citer des exemples nombreux qui prouveraient cette proposition. J'ai eu l'occasion d'observer à l'Hôtel-Dieu, quand j'y étais interne du service des femmes en couches, une jeune fdie enceinte de cinq mois, qui, désespérée de l'abandon de son amant, s'était jetée dans la Seine du haut du Pont-Neuf: à la suite d'une commotion aussi violente, la grossesse n'en continua pas moins son cours. M. Gendrin parle d'une jeune dame qui, étant dans un cabriolet, fut lancée jusqu'au delà de la tête du cheval qui s'abattit dans sa course. Cette dame, enceinte de cinq mois, n'en arriva pas moins sans accident au terme régulier. J'ai observé un autre fait absolument semblable chez la femme d'un notaire des environs de Paris. Je fus consulté (septembre 1845) par une jeune dame évidemment enceinte de cinq à six mois, et chez laquelle son médecin avait soupçonné un engorgement inflammatoire du corps de la matrice ; pendant le troisième et quatrième mois, ce collègue crut devoir appliquer deux fois quinze sangsues sur le col même de l'utérus. Non-seulement cette application n'a été suivie d'aucun accident, mais la malade a paru débarrassée des embarras et de la douleur qu'elle éprouvait dans le basventre. Est-il besoin de rappeler enfin toutes les manœuvres, tous les médica-

ments violents que certaines mallieureuses emploient inutilement pour se faire avorter?

§ III. — Causes de l'avortement provoqué.

Le troisième ordre de causes qu'il nous reste à examiner, ce sont les moyens abortifs. Ils doivent être distingués suivant le but qu'on se propose. Ou bien, en eiïet, il s'agit, en provoquant l'avorlement de soustraire la femme auv dangers qui la menacent, ainsi qne son enfant, si celui-ci se développe jusqu'à terme ; nous traiterons des moyens à employer dans ces cas, lorsque nous parlerons des indications que présentent les vices de conformation de la mère Ou bien^ contrairement à toutes les lois de la morale, il s'agit de détruire un fœtus dans le sein de la mère, dans le but unique de faire disparaître les traces d'une grossesse illégitime, et nous n'avons rien à dire des moyens que des mains criminelles mettent alors en usage; ils ne sont que trop connus.

ARTICLE II

SYMPTÔMES DE l'AVORTEMENT

Les signes de l'avortement varient suivant l'époque à laquelle il a lieu, et suivant aussi la cause qui le produit. Lorsqu'il arrive dans les premiers jours de la grossesse, il est ordinairement accompagné de peu de phénomènes remarquables. En général, même, il est si peu douloureux, que les femmes n'éprouvent guère que ce qu'elles ressentent quand la menstruation est difficile. Les premières contractions suffisent à opérer le décollement complet de l'œuf, dont les adhérences sont encore bien faibles ; celui-ci sort en entier ou en lambeaux : enveloppé presque toujours par du sang liquide ou à demi coagulé, il est pris pour un caillot, et passe le plus souvent inaperçu; de sorte que la plupart des femmes croient n'avoir éprouvé qu'un léger retard dans leurs règles, suivi d'une menstruation un peu plus difficile et abondante.

A une époque beaucoup plus avancée de la grossesse, les symptômes soLt beaucoup plus tranchés, mais ils varient suivant la cause qui produit l'avortement. Ainsi, quand l'avortement est la conséquence du mauvais état de la nùre, de maladies chroniques, ou de causes qui ont agi lentement en altérant les organes génitaux, l'œuf et les membranes, on observe ordinairement les sym ptômes suivants : frissons suivis de chaleur, inappétence, nausées, soif, lassitudes spontanées, palpitations, refroidissement des extrémités, pâleur, tristesse, abattement; tuméfaction et lividité des paupières, perte de l'éclat des yeux; sentiment de faiblesse dans le ventre, de froid vers le pubis, de pesanteur vers l'anus et la vulve; douleur dans les lombes, ténesme vésical, envies fréquentes et illusoires d'uriner; affaiblissement et flaccidité des mamelles, qui laissent quelquefois échapper de la sérosité. Ces phénomènes peuvent être considérés comme précurseurs de l'avortement. Quand ils ont duré pendant uv. certain

temps, les douleurs des lombes deviennent de plus en plus vives; elles se propagent dans le ventre, sont séparées par de courts intervalles, revêtent enfin tous les caractères des contractions utérines. Pendant ces douleurs, si l'utérus est assez élevé pour qu'il soit facilement accessible, on le sent se durcir manifestement; en même temps un écoulement sanieux, puis sanguinolent, a lieu par le vagin^ et enfin il s'écoule du sang liquide ou grumeleux. Si l'on touche la femme, on sent alors que le col commence à s'entr'ouvrir ; la dilatation devient de plus en plus considérable à mesure que les douleurs deviennent plus fréquentes ; les membranes commencent à proéminer, puis s'engagent, se rompent; l'eau de l'amnios s'écoule; le fœtus et le placenta sont successivement expulsés. Ordinairement, dans ces cas où la cause a agi lentement, soit qu'elle dépende des maladies de la femme ou des maladies de l'œuf, la mort du fœtus avait précédé le travail, ou du moins survient dès les premières douleurs.

L'avortement qui a lieu par l'effet de causes occasionnelles violentes a ordinairement une autre marche. Ainsi quelquefois l'expulsion de l'œuf suit de trèsprès le moment de l'accident. Une femme glisse eu descendant un escalier et tombe violemment sur le siège; elle se relève et ses vêtements sont inondés de sang; un œuf de six semaines a été expulsé avec une assez grande quantité de sang liquide. Cela peut avoir lieu surtout dans le commencement de la grossesse. A une époque plus avancée, il s'écoule toujours un certain intervalle entre le moment où la cause a agi et celui où s'accomplit l'avortement. Alors les phénomènes qu'on observe varient suivant que la cause a influencé les organes de la mère, ou directement atteint le fœtus. Dans le premier cas, la femme éprouve, au moment où l'accident arrive, une vive douleur, soit dans les reins, soit dans un point de l'abdomen. Au bout de quelques jours, pendant lesquels cette douleur a diminué ou même a cessé complètement, elle se réveille très-violente, est presque immédiatement accompagnée de douleurs et de contractions utérines, d'une légère dilatation du col de l'utérus, de l'écoulement d'une sérosité d'abord roussâtre, puis sanguinolente, puis de sang pur. Enfin, si le travail continue, l'expulsion du fœtus a lieu comme à l'ordinaire; souvent alors il est expulsé vivant.

Dans presque tous les cas, son expulsion se fait avec une grande lenteur, et la marche du travail est loin d'offrir la régularité d'un accouchement 'a terme. La résistance qu'offrent, à cette époque de la grossesse, la longueur et la dureté du col, explique assez l'extrême lenteur de sa dilatation, et même alors que celle-ci est suffisante, les forces contractiles de l'utérus sont encore si peu énergiques, que l'œuf peut rester plusieurs jours engagé dans l'orifice, et faire même saillie à la partie supérieure du vagin, avant d'être complètement chassé à l'extérieur.

Lorsque la cause a directement agi sur le fœtus, soit mécaniquement, comme un choc ou une secousse violente, soit physiologiquement, en détruisant une partie plus ou moins considérable de ses connexions vasculaires avec l'utérus, les choses ne se passent pas de la même manière, et les phénomènes qui

DE l'avortement. 579

annoncent la mort du produit sont les premiers qui se manifestent. La femme, après quelques heures nécessaires pour dissiper les craintes et l'agitation causées parla commotion qu'elle a éprouvée, ne ressent aucune douleur, aucune gêne ; tout se calme, tout semble rentrer dans l'ordre; mais, au bout de quelques jours, quelquefois même seulement après huit à dix jours, les mouvements du fœtus, qui avaient conservé leur force et leur fréquence habituelles, s'affaiblissent, se font sentir à des intervalles plus éloignés, puis cessent complètement d'être perçus. A dater de ce moment disparaissent comme par enchantement les malaises, les troubles digestifs que la femme ressentait depuis le commencement de la grossesse ; le gonflement des mamelles et les picotements dont elles étaient le siège diminuent ou cessent complètement. La fausse couche est dès lors inévitable. Le fœtus, corps étranger dans la cavité utérine, irrite bientôt les parois de l'organe ; celui-ci se contracte, et l'avortement s'accomplit. Le terme de l'expulsion est ordinairement de huit à neuf jours après l'accident. L'avortement se fait alors d'une manière plus régulière, parce que la matrice a eu le temps de se préparer à cette expulsion. Cependant ce terme n'a rien de fixe. 11 n'est pas rare que le fœtus mort séjourne dans l'utérus pendant un temps plus considérable, quinze jours, trois semaines, un mois, par exemple. J'ai vu à la Clinique une femme chez laquelle la mort du fœtus était bien constatée, et qui n'avorta que six semaines après. On cite même des cas où l'embryon est resté dans la matrice jusqu'au neuvième mois. Le développement des contractions est sollicité par le trouble que cet état de mort apporte par degrés dans la circulation placentaire. Souvent, en effet, la quantité du sang qui arrive dans le placenta diminue petit à petit, et finit par être presque nulle; mais il n'en est pas toujours ainsi, et, la circulation continuant, il arrive que le placenta s'accroît, prend même un volume double de celui d'un fœtus à terme et présente après son expulsion la même intégrité. Enfin, dans d'autres cas, dit M. Guillemot, le placenta s'entretient et se développe, mais en contractant des formes insolites et une structure singulière, et en conservant une cavité dans laquelle se retrouvent à peine quelques débris du fœtus.

Lorsqu'il s'écoule ainsi un long temps entre le moment où le fœtus a succombé et celui de son expulsion, l'hémorrhagie est, en général, moins à craindre que si l'expulsion prématurée avait eu lieu immédiatement. Le plus souvent même il s'écoule moins de sang dans ces avorteraents que dans les accouchements qui surviennent naturellement après les grossesses les plus heureuses. Cela dépend probablement de ce que la mort du fœtus ayant fait diminuer l'activité de la circulation utérine, et surtout celle des vaisseaux utéro-placentaires, ces derniers sont oblitérés en grande partie, et fournissent très-peu de sang au moiïient où s'opère la séparation du placenta.

Nous avons vu (page 567) que ces phénomènes éprouvés par la femme après la mort du fœtus sont fort singuliers; mais l'avortement n'a pas toujoui-s lieu immédiatement, et ce n'est qu'après un temps variable, quelquefois prolongé, que le travail se déclare. L'enfant qui est expulsé dans ces circonstances présente un état particulier de macération sans traces de putréfaction.

Mais il n'en est pas de même lorsque, le fœtus étant mort, ses membranes se rompent et que l'expulsion tarde à se faire ; alors, par suite du contact du fœtus avec l'air extérieur, il s'opère une rapide putréfaction. Une fièvre grave, caractérisée par les symptômes d'une véritable infection, se développe ; il s'écoule par les parties génitales un liquide fétide et noirâtre qui entraîne des lambeaux putréfiés ; et si les contractions utérines ne viennent débarrasser promptement l'organisme de ce foyer d'infection, la malade peut succomber très-rapidement.

Dans l'avortement déterminé par l'existence de deux fœtus, presque toujours les jumeaux sont expulsés simultanément ; cependant nous avons vu {G?'Ossesse composée) qu'après l'expulsion d'un des jumeaux l'autre continue quelquefois de se développer.

L'hémorrhagie est l'un des symptômes et des accidents les plus ordinaires de l'avortement. Elle peut précéder, accompagner et suivre l'expulsion du fœtus. C'est un phénomène tellement fréquent que la plupart Ides auteurs en ont fait la maladie principale. Il est bien vrai que dans quelques cas c'est elle qui est la cause de l'avortement ; mais souvent elle n'en est que la conséquence; quelquefois même l'avortement a lieu sans qu'il y ait hémorrhagie considérable.

Ce dernier fait est rare, surtout dans les avortements qui surviennent avant la fin du quatrième mois. Presque toujours alors un écoulement de sang plus ou moins abondant se manifeste dès les premières douleurs expulsives, et persiste jusqu'à la déplétion complète de l'utérus. Rien de semblable, comme on le sait, n'a lieu dans l'accouchement à terme. Cette différence a été très-bien expliquée par M. Jacquemier. Il faut remarquer qu'à la fin de la grossesse le placenta, pour se prêter à l'aniplialion de la matrice jusqu'à son plus grand développement, s'est étalé en quelque sorte de son centre à sa circonférence, de manière que ses différents lobes laissent entre eux un espace assez considérable (*). Il en résulte que dans certaines limites les contractions de l'utérus sont sans effet pour le décoller, car le placenta se prête merveilleusement au resserrement de l'organe, jusqu'à ce qu'il soit arrivé lui-même à son point de repos ; mais sa grande souplesse lui permet de se réduire encore pour suivre l'utérus avant de commencer à se détacher, et ce n'est enfin que lorsque la presque totalité du fœtus est expulsée que s'opère son décollement. Avant le quatrième mois^ le placenta est loin d'offrir les mêmes conditions. L'épaisseur de la membrane caduque utéro-placentaire, la quantité considérable de matière plastique interposée entre ses lobes, lui donnent une densité beaucoup plus grande. Il ne peut se prêter que dans des limites fort étroites, soit à une distension un peu brusque, soit à son resserrement vers son centre. De là la facilité de son décollement dès les premières contractions, de là la rupture d'un

(1) Pour être convaincu de la réalité de cet efiet, il suffit d'avoir vu sur quelques utérus développés et non revenus sur eux-mêmes le placenta encore adhérent, ou seulement la surface qu'il occupait (celle-ci est près d'un tiers plus grande que la surface du placenta qui la recouvre). (Jacquemier.)

DE L'AVORTEMENT. 58t

certain nombre de vaisseaux, et l'hémorrhagie incessante pendant toute la durée du travail.

ARTICLE III