DÉLIVRANCE

L'expulsion spontanée ou l'extraction du placenta présentent des phénomènes très-différents, suivant l'époque à laquelle survient l'avortement, et, sous ce rapport, il est important de distinguer l'avortement des deux premiers mois, du troisième et du quatrième, enfin du cinquième et du sixième mois. Dans le premier et le deuxième mois, l'œuf est le plus souvent expulsé en entier; dans les deux derniers, l'expulsion du délivre s'opère à peu près comme après l'accouchement à terme. 31ais il n'en est pas du tout de même dans le troisième et le quatrième mois. A cette époque, en effet, le placenta, déjà volumineux, a contracté des adhérences très-nombreuses etlrès-intimes avec la matrice ; celle-ci n'a pas encore acquis toute la contractilité de tissu dont elle jouit au terme de la grossesse. Aussi les contractions prématurées qui se manifestent, assez énergiques pour briser l'œuf, ne le sont point assez pour détruire les adhérences utero- placentaires. Sous l'influence de ces contractions, la poche amniotique,

pressée de toutes parts, se rompt au niveau du col, les eaux s'écoulent, le petit fœtus est expulsé, et le cordon ombilical très-grêle se rompt facilement ; il s'écoule en même temps une certaine quantité de sang liquide ou coagulé, et assez souvent le petit fœtus est perdu au milieu des caillots qui accompagnent sa sortie. L'utérus, désempli en partie, revient sur lui-même, le coi se resserre, les accidents se calment, et cependant le placenta et les membranes ne sont pas expulsés. Ils peuvent séjourner dans l'utérus pendant huit, dix, douze jours, et même plus longtemps. Le docteur Advena de Labischin a cité un cas dans lequel le délivre ne fut expulsé que trois mois après la fausse couche, survenue ellemême à cinq mois de grossesse {Journal de chinwgie, août 18/i3). L'occlusion complète du col rend évidemment l'introduction du doigt complètement impossible, et toute tentative faite dans ce but serait inutile. On peut bien essayer de solliciterdes contractions à l'aide du seigle ergolé; mais je n'ai jamais vu, dans ces circonstances, ce médicament avoir un résultat heureux. Attendre est donc la seule chose possible, en surveillant. Les accidents qui peuvent alors résulter de la rétention du placenta sont très-variables, et méritent d'être connus et étudiés avec soin.

1° Assez souvent les premiersjours qui suivent la fausse couche ne présentent rien de particulier. La santé générale est bonne ; la malade, se croyant complètement guérie, a repris peu à peu ses occupations habituelles, lorsque tout à coup, et sans cause connue, quelques douleurs intermittentes se font sentir dans le bas- ventre, et du sang s'écoule par la vulve. La malade néglige quelquefois ces premiers accidents ; mais ils persistent en augmentant dMntensité, et la forcent à leur prêter attention : c'est que le placenta, devenu corps étranger, irrite par sa présence les parois utérines, et sollicite enfin leur contraction. Celles-ci détruisent les adhérences utéro-placentaires, et le délivre, en grande partie décollé, est à peu près libre dans la cavité de la matrice. Ce décollement s'accompagne toujours d'une hémorrhagie qui peut devenir très-abondante. Le col de l'utérus se dilate avec peine pour laisser passer le corps étranger, de sorte que celui-ci, continuant à séjourner dans l'utérus, entretient l'hémorrhagie en irritant l'organe et en s'opposant à la rétraction complète de ses parois; de façon que si l'art n'intervient à propos, la vie peut êtremiseen danger par l'abondance de la perte. Ce qu'il y a de plus fâcheux, c'est que si le médecin n'a pas assisté à la fausse couche, s'il n'a pas examiné avec soin tous les caillots, les personnes qui se trouvaient présentes ne manquent pas de lui dire que le fœtus et le placenta ont été expulsés en même temps, et, s'il croit à leur récit, la cause de l'accident peut lui échapper. J'ai été plusieurs fois appelé pour des cas semblables, et toujours les personnes que je questionnais m'affirmaient que le délivre était sorti. Aussi l'accoucheur ne doit-il, dans ces cas, en croire que son propre examen. Il faut absolument toucher la femme: on trouve l'orifice de l'utérus légèrement entr'ouvert, et ordinairement une des portions du placenta pendante du col. Il suffit alors de saisir cette portion avec deux doigis, pour en opérer facilement l'extraction. Si l'index et le médius ne pouvaient être introduits dans le col, ou ne pouvaient saisir assez solidement le placenta, on pourrait employer

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la pince à faux germe de Levret, le crochet à délivrance de Dugès ('), ou la curette de M. Pajot. Parfois les adhérences du placenta sont encore si nombreuses, qu'il est impossible de les détruire et de l'extraire, même avec la pince de Levret. On peut alors, déprimant fortement l'iiypogastre, comme pour abaisser la matrice, introduire l'index de l'autre main dans sa cavité, et le faire glisser entre le placenta et la paroi utérine. Enfin, si l'on ne pouvait pas y parvenir, il faudrait appliquer le tampon et administrer le seigle ergoté. Il est bien rare que les deux moyens réunis n'arrêtent pas la perte et ne provoquent des contractions suffisantes pour expulser le délivre.

C'est là ce qu'il convient de faire quand l'hémorrhagie devient, soit par sa durée, soit par son abondance, compromettante; mais lorsqu'elle s'est arrêtée, lorsque surtout le placenta est en partie engagé dans l'orifice et semble par sa masse s'opposer à tout écoulement sanguin, il faut attendre et bien se garder de vouloir l'extraire immédiatement. L'engagement du placenta dans la cavité du col maintient celui-ci à un degré de dilatation propre à faciliter son expulsion complète, et, excitant d'ailleurs comme corps étranger la sensibilité de cette partie, excite aussi ou au moins entretient les contractions du fond de la matrice. Si l'on cherchait à tirer sur la partie engagée, on pourrait déchirer la masse placentaire au point où elle est serrée par l'orifice interne rétracté. Or, immédiatement après cette extraction partielle, le col reviendrait sur lui-même, l'orifice interne se fermerait plus ou moins complètement et rendrait impossible l'extraction de la portion du placenta située encore dans la cavité du corps de l'utérus.

2° Les choses ne se passent pas toujours aussi bien, et la rétention du délivre peut devenir la cause des accidents les plus graves. Quelquefois, en effet, le placenta, resté dans la cavité utérine, après avoir été décollé en partie ou en totalité, ne tarde pas à se décomposer comme s'il était exposé à l'air : les lochies deviennent fétides; les parois utérines, en contact avec des matières en putréfaction, en absorbent une partie; la fièvre se déclare, et avec elle tous les accidents de l'empoisonnement putride. Il est évident que, dans ces cas malheureux, il faudrait débarrasser l'utérus des matières putrides qui infectent toute l'économie; mais malheureusement le col, complètement revenu sur lui-même, rend impossible l'introduction du doigt. Souvent môme il est excessivement difficile de faire pénétrer l'extrémité d'une canule pour pousser des injections détersives dans la cavité de la matrice, et l'on en est réduit à attendre l'expulsion complote des matières sanieuses excessivement fétides qui résultent de la décomposition du placenta. En pareil cas, je n'ai qu'à me louer, dit M. Velpeau, du

(') C'est un crocliet mousse fait avec une anse de fil de fer ou d'argeut d'une ligne au plus de diamètre. Cette anse plus ou moins étroite suivant l'épaisseur qu'on veut donner au crochet, mais n'ayant jamais plus de Zt centimètres de largeur, est courbée vers son extrémité, sur cette largeur même, en forme de crochet plus ou moins ample suivant le besoin; le reste, faisant tige, reçoit aussi les inflexions nécessaires pour en faciliter l'introduction et l'action. Quelques doigts suffisent pour conduire l'instrument dans la matrice, où il saisira le corps mou dans sa concavité, et l'attirera lentement en dehors {Dict. de méd. et de chir. en 15 volumes).

seigle ergoté. C'est, en effet, un moyen auquel il faut avoir recours, mais sur lequel cependant il ne faut pas trop compter. Une dame de trente-cinq ans, chez laquelle j'avais soupçonné une grossesse, à laquelle pourtant elle ne voulut pas croire, fut prise, après deux mois et demi de suppression de règles, d'un écoulement qui fut d'abord regardé par elle comme un retour menstruel ; mais qui, à la suite d'une course en voiture, se convertit subitement en une perte des plus abondantes. Immédiatement appelé, je trouvai le col de l'utérus très-légèrement entr'ouvert; j'employai tous les moyens propres à arrêter la perte, et entre autres le seigle ergoté. L'hémorrhagie diminua peu à peu, et à dix heures du soir (six heures après l'invasion des accidents) elle avait complètement cessé. Pendant les cinq premiers jours, la malade alla très-bien. Le sixième, les lochies me parurent offrir un peu d'odeur, et, à trois heures de l'après-midi, survint un frisson violent qui dura une heure. A dater de ce moment, tous les phénomènes de résorption se déclarèrent. J'administrai immédiatement quarante grains de seigle, mais inutilement, rien ne fut expulsé; et malgré les soins éclairés de MM. Chomel et Moreau, qui furent plusieurs fois appelés en consultation, cette malheureuse dame succomba le dixième jour après le début des premiers accidents. A l'autopsie, nous trouvâmes le tissu de l'utérus ramolli, sa cavité remplie par le placenta putréfié et encore adhérent à la face interne de l'organe, dont nous ne l'avons pu séparer sans déchirer son propre tissu.

3° Après la mort du fœtus, il peut arriver encore que le placenta, conservant ses adhérences vasculaires avec la face interne de l'organe, continue à se développer : le cordon et le fœtus s'atrophient et finissent par être complètement détruits, ou bien l'œuf se rompt et le petit fœtus est expulsé, de manière qu'il no reste plus dans l'utérus que les enveloppes de l'œuf. Ces enveloppes peuvent subir des transformations diverses, et la plus commune est le produit morbide connu sous le nom demôle charnue. Depuis les recherches de M. Velpeau, il est généralement admis que ces môles qui sont expulsées de la cavité utérine sont les restes d'un produit de conception altéré.

4° Il est un mode de terminaison, enfin, que MM. Nœgele, Osiander, etc. , ont admis : je veux parler de la résorption du placenta retenu dans la cavité utérine. Bien que cette résorption du placenta ait été observée même après l'accouchement à terme, c'est surtout à des fausses couches que se rapportent la plupart des faits mentionnés (voy. i>e//f?w2ce).

ARTICLE V